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Le traitement de la leucémie à grands lymphocytes granuleux (LGL) reste difficile du fait de l'efficacité insuffisante des immunosuppresseurs conventionnels. Les premières expériences d'utilisation des inhibiteurs de JAK, principalement le ruxolitinib, semblent prometteuses. Nous rapportons une patiente de 85 ans traitée par méthotrexate et prednisone pour une leucémie à LGL-T associée à une polyarthrite, un vitiligo et une neutropénie récidivante sévère. La ciclosporine est le cyclophosphamide oral avait été essayés précédemment avec une efficacité incomplète et transitoire, qui ne permettait pas de se passer de l'administration de filgrastim à la demande. Lors d'une nouvelle hospitalisation pour neutropénie fébrile imputable à une pneumonie, l'agranulocytose persistait après 14 jours de traitement par filgrastim, ayant motivé introduction de tofacitinib. À 10 jours du début du traitement, une polynucléose massive à 98 G/l est survenue, compliquée par un syndrome de Sweet. Le syndrome inflammatoire biologique et les arthrites ont régressé concomitamment. La signature interféron était négative avant introduction du traitement, alors que l'interleukine (IL)-6 était très élevé et s'est secondairement normalisée sous traitement. Une réponse clinique cutanéoarticulaire et hématologique perdure à 24 mois de l'introduction du tofacitinib associé à la régression de la population de LGL en cytométrie en flux. Ce cas est le deuxième rapporté de l'usage du tofacitinib pour une leucémie à LGL-T réfractaire, ayant ici permis d'obtenir une réponse clinique et cytologique complète. Il lance un signal de pharmacovigilance quant au risque de syndrome de Sweet lors de l'association d'un inhibiteur de JAK et du GCSF. Ces données soutiennent la contribution des voies JAK/STAT et de l'IL-6 à la pathogénie des manifestations associées à la leucémie à LGL-T et donc l'intérêt croissant pour un ciblage de ces voies. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) représentent un groupe rare de maladies dont l’atteinte cutanée est fréquente. Quelques observations rapportent l’association de ces vascularites avec des dermatoses neutrophiliques. Dans cette série, nous rapportons les caractéristiques de patients ayant développé les deux maladies. Patients et méthodes Par le biais d’un appel à observations envoyé aux membres de la Société nationale française de médecine interne (SNFMI) et du Groupe français d’étude des vascularites (GFEV), nous avons rétrospectivement sélectionné les patients ayant développé de manière concomitante une vascularite associée aux ANCA et une dermatose neutrophilique. Nous avons également recensé tous les cas publiés, décrivant avec suffisamment de détails les caractéristiques des patients. Résultats Dix-sept patients ont été identifiés, parmi lesquels 12 avaient une granulomatose avec polyangéite (GPA), 4 avaient une polyangéite microscopique (PAM) et un avait une granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA). Huit patients, tous avec une GPA, ont développé un pyoderma gangrenosum. Un syndrome de Sweet survenait chez 6 patients (4 avec une PAM, 1 avec une GPA et 1 avec une GEPA). Un erythema elevatum diutinum était observé chez les 3 derniers patients (2 avec une GPA et 1 avec une PAM). La revue de littérature identifiait 33 autres patients, dont 26 avaient une GPA. L’analyse conjointe de nos 17 patients et des 33 patients de la revue de littérature montrait que le pyoderma gangrenosum était la dermatose neutrophilique la plus fréquemment rapportée (33/50 cas, 66 %) et était associée à la GPA chez 29 (89 %) patients. Le traitement reposait en première intention sur les corticostéroïdes, associés à un immunosuppresseur dans la plupart des cas. L’évolution était favorable chez tous les patients et 15 rechutaient. Les patients ayant rechuté avaient plus fréquemment des manifestations ORL (12/15 [80 %] versus 15/35 [43 %] ; p = 0,03). Conclusion Notre étude suggère l’existence d’une association plus fréquente de la granulomatose avec polyangéite et du pyoderma gangrenosum. Les dermatoses neutrophiliques devraient être considérées comme une des manifestations cutanées rares pouvant survenir au cours des vascularites associées aux ANCA. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le myélome multiple est fréquemment responsable d’une atteinte rénale, dont le mécanisme peut être divers. Parmi ceux-ci, la glomérulonéphrite à dépôts isolés de C3 (GP-C3) est secondaire à une dysrégulation de la voie alterne du complément (AP). Cette dysrégulation peut être liée à un auto-anticorps anti-facteur H (FH), une activité cofacteur du facteur I et est un inhibiteur compétitif pour la liaison du C3b avec le facteur B. Observation Une patiente de 68 ans était hospitalisée pour un acrosyndrome vasculaire douloureux. Ses antécédents comprenaient un diabète de type II, une hypertension artérielle et une dyslipidémie. Depuis 8 mois, elle avait une anémie normocytaire arégénérative et une détérioration progressive de sa fonction rénale (créatininémie passant de 113 à 247 μmol/L et hémoglobinémie de 9,2 à 7,6 g/dL). L’examen était sans particularité, en dehors de l’acrosyndrome. L’électrophorèse des protéines plasmatiques, confirmée par l’immunofixation, révélait une immunoglobuline monoclonale G kappa (IgG κ) à 10,4 g/L. Le myélogramme confirmait le diagnostic de myélome à caryotype normal, avec 15 % de cellules plasmocytaires dystrophiques. Il n’existait pas d’hypercalcémie ni de lésions ostéolytiques. La protéinurie était non sélective à 2 g/jour, avec des traces d’IgG κ. La biopsie rénale était en faveur d’une GP-C3. Les taux de C3, C4, CH50, facteurs H et I, CD46 étaient normaux, mais il existait une augmentation des taux du facteur Bb et du C5b-9 soluble. Il n’était pas retrouvé de C3nef et le Western Blot du CHFR1 était normal. Des auto-anticorps anti-FH étaient mis en évidence (950 UA/mL, N < 100). Une chimiothérapie par bortézomib, cyclophosphamide et dexaméthasone était débutée. Au 11 e jour de son 4 e cycle de chimiothérapie, on notait une aggravation de sa fonction rénale (créatininémie passant de 194 à 423 μmol/L), de son anémie (6,6 g/dL) et de son acrosyndrome, devenant plus douloureux avec l’apparition de nécroses du 2 e orteil gauche et du 1 er et 3 e orteils droits. Les perfusions d’iloprost étaient sans efficacité et mal tolérées. Une épuration extra-rénale était débutée. Il n’était pas retrouvé d’arguments cliniques ni paracliniques en faveur d’une coagulation intravasculaire disséminée, d’une maladie systémique, d’une maladie des emboles de cholestérol, d’une cryoglobulinémie, d’une atteinte des gros vaisseaux, d’une thrombophilie, d’un autre cancer ou hémopathie ou d’une cardiopathie emboligène. Une biopsie cutanée mettait en évidence un thrombus fibrinoïde d’un capillaire superficiel dermique, sans vascularite associée. L’hyperactivation de l’AP était considérée comme responsable des lésions glomérulaires et vasculaires, motivant l’introduction de 5 cures d’éculizumab. L’évolution était rapidement favorable, avec une amélioration de l’acrosyndrome après 1 cure, une disparition des lésions nécrotiques après 3 cures et un sevrage de la dialyse après 5 cures. À 18 mois de l’arrêt de l’éculizumab, la créatininémie est à 115 μmol/L, le myélome était en réponse complète, le taux d’auto-anticorps anti-FH indétectable, le taux de C5b-9 soluble est revenu dans les valeurs normales et l’acrosyndrome n’a pas récidivé. Discussion L’originalité de ce cas est liée à l’association d’une GP-C3 avec des ischémies digitales sans stigmate de microangiopathie thrombotique, liée à des auto-anticorps anti-FH. La chimiothérapie du myélome n’a pas permis d’améliorer les différentes atteintes malgré une réponse hématologique, alors que le blocage de l’AP a permis une amélioration rapide des lésions ischémiques et rénales. Le FH a un effet inhibiteur sur l’activation du facteur XII, comparable à celui de β2-GP1. Des anticorps anti-FH ont ainsi été détectés dans le syndrome des antiphospholipides. Le FH possède aussi une activité réductase du facteur von Willebrand sur les multimères de haut poids moléculaire. Ces multimères pourraient favoriser des thromboses microvasculaires. L’éculizumab a été utilisé avec succès dans les GP-C3, particulièrement en cas de progression rapide avec des dépôts glomérulaires importants de C5b-9, ainsi que dans des cas de gangrènes ischémiques distales associées à des auto-anticorps anti-FH, mais uniquement au cours de SHU atypiques. Conclusion Une dysrégulation de l’AP peut être suspectée en cas d’angiopathie distale sans étiologie retrouvée, particulièrement en cas d’association avec une gammapathie monoclonale. Dans ce cas, l’éculizumab, en association avec le traitement étiologique de la dyscrasie plasmocytaire, peut trouver sa place pour contrôler de façon plus rapide les manifestations thrombotiques et rénales liées aux anticorps anti-FH. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie auto-immune protéiforme dont la physiopathologie, partiellement comprise, implique des facteurs génétiques et épigénétiques. La description d'un nombre croissant d'anomalies génétiques responsables de lupus monogéniques permet une meilleure compréhension de cette maladie [1]. L'haploinsuffisance en A20 (HA20) est une maladie auto-inflammatoire monogénique liée à une mutation du gène TNFAIP3 d'expression phénotypique principalement inflammatoire mais aussi auto-immune. Actuellement, 177 patients sont décrits dans la littérature, incluant des patients avec un diagnostic de lupus [2]. Cette revue a pour objectif de colliger l'ensemble des patients avec un diagnostic de LES et d'HA20 (LES-HA20). Suivant les recommandations PRISMA 2020, nous avons systématiquement analysé tous les articles publiés en anglais, espagnol et français jusqu'en février 2024 et concernant les patients LES-HA20. Parmi les 177 patients HA20 rapportés dans la littérature, un diagnostic de LES avait été retenu avant ou lors du diagnostic d'HA20 pour 16 d'entre eux (9,0 %). Les critères de classification SLICC 2012 et EULAR/ACR 2019 étaient positifs dans 92,9 % des cas. Ils présentaient généralement une atteinte multisystémique : cutanée (81,3 %) spécifique (31,3 %) ou non (62,5 %), articulaire (56,3 %), rénale (56,3 %), neuropsychiatrique (31,3 %), oculaire (25,0 %), gastro-intestinale (18,8 %), pulmonaire (18,8 %), cardiaque (12,5 %) et/ou des séreuses (12,5 %). Des cytopénies et un syndrome inflammatoire biologique étaient présents respectivement chez 75,0 % et 25,0 % de ces patients. Parmi les patients pour lesquels l'immunologie était connue (n = 14), tous avaient des anticorps anti-nucléaires, 10 des anti-ADNn (71,4 %) et 11 des anti-ECT (78,6 %). Les conséquences de l'impact du variant TNFAIP3 sur la protéine A20 étaient disponibles pour tous les patients sauf un (n = 15) : le domaine OTU N-terminal, un domaine à doigt de zinc (ZF) et une région reliant deux domaines ZF étaient impactés dans respectivement 53,3 % (n = 8), 26,7 % (n = 4) et 20,0 % (n = 3) des cas. Il n'a pas été trouvé de différences significatives de phénotype entre ces différents sous-groupes de patients. Enfin, les données thérapeutiques étaient disponibles pour 13 patients : tous avaient reçu des corticoïdes, 92,3 % un immunosuppresseur et 61,5 % de l'hydroxychloroquine. Seize patients LES-HA20 ont été identifiés parmi les 177 patients HA20 rapportés dans la littérature, rendant peu probable une association fortuite. De plus, plusieurs éléments suggèrent que cette situation est sûrement sous-diagnostiquée. Premièrement, l'HA20 est une maladie rare. Ensuite, parmi les patients HA20, huit patients supplémentaires répondaient aux critères de classification SLICC 2012, dont sept répondants également aux critères de ACR/EULAR 2019. Enfin, le polymorphisme de TNFAIP3 a été associé à la survenue du LES bien avant la première description de l'HA20 [1]. À l'instar des patients avec un LES sans HA20 (LES-non HA20), les patients LES-HA20 présentaient généralement une atteinte multisystémique et protéiforme, principalement cutanée, articulaire et rénale. Néanmoins, les patients LES-HA20 présentaient des différences notables avec ceux sans HA20 : prépondérance des lésions de lupus cutané chronique parmi les manifestations cutanées spécifiques, plus grande prévalence de l'hyperthermie, des ulcères bucco-génitaux, des manifestations neuropsychiatriques, des cytopénies auto-immunes et du syndrome inflammatoire biologique ainsi que des symptômes ophtalmologiques et digestives ou antécédents familiaux auto-immuns/inflammatoires [3]. Cette revue systématique souligne la nécessité de séquencer TNFAIP3 chez les patients lupiques associant une maladie d'apparition précoce, des antécédents familiaux de maladie auto-immune/inflammatoire et certains symptômes compatibles avec le spectre de la maladie de Behçet tels que l'aphtose buccale ou bipolaire. Reconnaître les patients HA20-SLE pourrait améliorer notre compréhension du lupus et amener à de meilleures stratégies thérapeutiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le traitement d’induction des néphropathies lupiques prolifératives repose sur le mycophénolate mofétil ou le cyclophosphamide, une prodrogue métabolisée principalement par les cytochromes CYP2C19 et CYP2B6, et par les glutathion S-transférases (GSTs). Patients et méthodes Étude rétrospective multicentrique chez 70 patients atteints de néphrites lupiques prolifératives de classe III ou IV traitées en première poussée par cyclophosphamide. Les objectifs principaux étaient d’étudier le rôle des polymorphismes génétiques des CYP2C19*2, CYP2C19*3, CYP2C19*17, CYP2B6*5 et CYP2B6*6, GSTM1, GSTP1 et GSTT1 (impliqués dans le métabolisme du cyclophosphamide) dans l’obtention d’une réponse au cyclophosphamide et la survenue d’effets secondaires. Résultats Soixante-dix patients (âge moyen 41,1 ± 9,51 ans, 84 % de femmes, 77 % de caucasiens) ont été inclus. Le taux moyen de DFG (MDRD) en mL/min/1,73m 2 était de 66,64 ± 32,99 [18–187]. Les néphropathies lupiques étaient des classes III dans 20 % et des classes IV dans 80 % des cas. Le taux de réponse globale après 12 mois de traitement était de 79 %. Après un suivi médian de 10,28 ans, 57,1 % des patients ont présenté une rechute et 47,8 % des patients avaient une insuffisance rénale chronique à l’issu du suivi (DFG, MDRD, < 90 mL/min/1,73m 2 ). Aucun polymorphisme des cytochromes P 450 n’avait d’impact sur la survenue d’effets secondaires ou la réponse au cyclophosphamide. Les patients ayant un variant déficitaire du GSTP1 avaient un taux de réponse plus faible que les patients sauvages : 73,3 % contre 91,2 % ; p < 0,05 en analyse multivariée. La survenue d’effets secondaires était plus fréquentes chez les patients GSTM1 mutés : 75 % contre 25 % ; p < 0,05. Conclusion Les polymorphismes des GSTP1 et GSTM1 sembleraient avoir un impact sur, respectivement, l’obtention d’une réponse et la survenue d’effets secondaires chez des patients atteints de néphrites traités en première poussée par cyclophosphamide. Le faible effectif de la série et son caractère rétrospectif nous incitent à la prudence dans l’interprétation des données et nécessitent une validation sur une cohorte prospective d’effectif supérieur. Si les résultats ultérieurs confirment un impact des polymorphismes génétiques des GSTs, un génotypage préalable pourrait être proposé et permettrait de déterminer une stratégie thérapeutique d’induction personnalisée, garant du meilleur rapport efficacité/toxicité. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'efficacité et la tolérance de l'anakinra (ANK) dans l'artérite à cellules géantes (ACG) a été rapportée dans des séries de quelques cas. Une validation dans une étude méthodologiquement plus robuste est nécessaire. Nous avons mené une étude de phase III (NCT02902731 ; étude GiANT), prospective, multicentrique, randomisée, en double aveugle et controlée contre placebo (PBO), sur une durée de 52 semaines. Les patients avec une ACG étaient randomisés selon un rapport 1 :1 dans le bras ANK ou dans le bras PBO. De l'inclusion jusqu'à la semaine 16 (S16), les patients dans le bras ANK recevaient une injection quotidienne d'ANK 100 mg en sous-cutanée (SC), tandis que les patients dans l'autre bras recevaient un PBO. Dans les deux bras, le schéma de décroissance des glucocorticoïdes (GC) était le même et un arrêt définitif était planifié à S52. Les objectifs de l'étude étaient les taux de rechute à S16, S26 et S52, ainsi que le respect du schéma de décroissance et sevrage des GC. Il était prévu d'inclure 70 patients. L'étude a été prématurément interrompue lors de la pandémie de SARS-Cov2. Nous présentons tout de même les résultats des 30 patients inclus. Cinq centres ont participé à l'étude, permettant d'inclure 30 patients avec un nouveau diagnostic d'ACG. La randomisation a réparti les patients de la manière suivante : 17 dans le groupe ANK et 13 dans le groupe PBO. Les caractéristiques des patients au diagnostic n'étaient pas différentes dans les deux groupes. Durant les 16 premières semaines, le taux de rechute était de 12 % (n = 2) dans le groupe ANK et 23 % (n = 3) dans le groupe PBO (p = 0,63). A la S26, un total de 12 (40 %) patients avait rechuté, 8 (47 %) et 4 (31 %) dans les groupes ANK et PBO, respectivement (p = 0,47). A la S52, le taux de rechute (au total 50 %) n'était pas différent dans les deux groupes (ANK : 53 % vs. PBO : 46 %, p = 1). Deux patients dans chaque groupe parvenaient à arrêter les GC à S52. Sept effets indésirables sérieux étaient rapportés chez 5 patients, dont 4 ayant reçu de l'ANK. Bien que prématurément interrompue, cette étude ne permet pas de démontrer que l'adjonction de 4 mois d'anakinra à la corticothérapie initiale introduite dans l'ACG permette de réduire le risque de rechute ou l'exposition aux glucocorticoïdes. Le faible effectif et le design choisi sont des limites à prendre en considération. Néanmoins, cette étude ne plaide pas en faveur de l'utilisation de l'anakinra dans l'artérite à cellules géantes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les vascularites associées aux ANCA (VAA) touchent principalement les vaisseaux de petits calibres. Leurs manifestations cliniques sont polymorphes et bien connues, touchant particulièrement le tractus respiratoires et les reins. Les VAA sont une cause exceptionnelle d'anévrisme de petite ou grande taille. Nous présentons ici les caractéristiques phénotypiques des patients atteints de VAA associée à la présence d'anévrismes. Nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique et une revue systématique de la littérature. Les patients inclus présentaient une AAV associée à la présence d'un ou plusieurs anévrisme(s). Nous avons recueilli les données cliniques, biologiques et les différents traitements reçus pour la vascularite à ANCA, ainsi que les caractéristiques des anévrismes au moment du diagnostic de la VAA et au cours du suivi de ces patients. Parmi les 51 patients inclus, l'âge médian des patients au moment du diagnostic de VAA était de 55 ans avec une majorité d'hommes (71 %). La vascularite la plus représentée était la granulomatose avec polyangéite chez 34 patients (67 %). Un total de 92 anévrismes, dont 74 % touchaient les artères de moyens calibres, notamment les artères rénales. Le diagnostic d'anévrisme était concomitant ou postérieur à celui de l'AAV sauf chez 2 patients. La taille médiane des anévrismes était de 1 cm avec un maximum de 5 cm, sans différence de taille entre les types de VAA. La majorité d'entre eux (78 %) touchaient des vaisseaux de taille moyenne, notamment les artères rénales. Vingt-deux patients ont développé une rupture anévrismale au cours du suivi, dont 91 % avaient une atteinte des vaisseaux de taille moyenne. Les patients présentant une rupture anévrismale présentaient significativement plus d'infiltrats pulmonaires et des taux de créatinine plus élevés que les patients sans rupture. Il n'a pas été retrouvé d'association entre le traitement instauré et la rupture. Dix patients sont décédés au cours du suivi, 3 par rupture anévrismale. Les patients atteints de VAA associée à la présence d'anévrisme semblent présenter une atteinte plus sévère de leur VAA au moment du diagnostic mais ont également une mortalité élevée. Les vaisseaux touchés sont des vaisseaux de taille moyenne, dont 39 % atteignent les artères rénales. Près de la moitié des patients ont eu une rupture au cours du suivi, dont la majorité concerne des artères de taille moyenne. En raison de leur mortalité accrue, la description clinique et l'étude de leur réponse au traitement seraient importantes pour mieux cibler ces patients. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Dans les vascularites à ANCA, la myéloperoxydase (MPO) joue un rôle majeur dans la perte de la tolérance immunologique aboutissant à une destruction tissulaire. La céruléoplasmine est une protéine dotée de capacités antioxydantes et antiprotéase, et inhibe également l'activité de la MPO. Il n'existe, à ce jour, aucune donnée sur l'impact du taux de céruléoplasmine au diagnostic des vascularites à ANCA. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact pronostique du taux de céruléoplasmine au diagnostic des patients atteints de granulomatose avec polyangéite ou de polyangéite microscopique. Nous avons mené une étude rétrospective unicentrique au CHU de Caen. Tous les patients consécutifs diagnostiqués entre 2010 et 2021 et ayant un sérum en thèque disponible ont été inclus. Les données ont été recueillies grâce au dossier médical informatisé. La céruléoplasmine a été mesurée par néphélométrie standard (valeurs normales 0,15–0,50 g/L). Les patients dans chaque sous-groupe (cohorte entière, polyangéite microscopique, vascularites avec anticorps anti-MPO) ont été répartis en deux groupes selon la médiane du taux de céruléoplasmine. Les courbes de survies ont été estimées avec la méthode de Kaplan–Meier et la différence intergroupe a été évaluée avec le test du log-rank. Cette étude a été validée par le Comité d'éthique du CHU de Caen (no 1947). Quatre-vingt-douze patients ont été inclus, 46 (50 %) granulomatoses avec polyangéite (41 patients antiprotéinase 3 et 5 anti-MPO) et 46 (50 %) polyangéites microscopiques (45 anti-MPO et 1 antiprotéinase 3). La médiane de céruléoplasmine était de 0,44 g/L. dans la cohorte globale. Aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes (p > 0,05) concernant le phénotype clinique. Nous avons observé 9 (19,6 %) décès dans le groupe céruléoplasmine basse et 5 (10,9 %) dans le groupe céruléoplasmine haute (p = 0,39). Les rechutes de vascularite sont survenues respectivement chez 10/46 patients (22 %) et chez 11/46 patients (24 %) (p = 1), l'insuffisance rénale aboutissant à la dialyse et/ou la transplantation rénale chez 6/46 patients (13 %) et chez 8/46 patients (17 %) (p = 0,77), respectivement. Concernant la survie, aucune différence significative n'a été retrouvée (p = 0,07). Les mêmes analyses ont été réalisées dans les groupes céruléoplasmine basse et haute dans le sous-groupe des patients atteints de polyangéite microscopique (n = 46), et aucune différence n'a été retrouvée. Cependant, dans le sous-groupe anti-MPO, la survie était moins bonne dans le groupe céruléoplasmine basse (p = 0,03). Le taux de céruléoplasmine au diagnostic semble être associé à un impact pronostique chez les patients atteints de vascularite à ANCA anti-MPO positif. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le développement des inhibiteurs de Tumor Necrosis Factor (TNF) a permis d'améliorer la prise en charge et la qualité de vie de patients atteints de nombreuses maladies auto-immunes et inflammatoires. Avec leur utilisation croissante, des réactions paradoxales ont été décrites. Parmi celles-ci, l'apparition d'une sarcoïdose est l'une des plus fréquentes, mais reste peu décrite car rapportées dans de rares séries de cas. Le but de cette étude est la description des aspects cliniques des sarcoïdoses induites sous anti-TNF et les différences selon l'anti-TNF incriminé. La base de données de pharmacovigilance française a été utilisée afin de collecter les données sur les sarcoïdoses induites sous anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab et étanercept) déclarées jusqu'en 2020. Les patients ayant un antécédent de sarcoïdose connue avant traitement par anti-TNF ont été exclus. Les analyses statistiques ont été menées en utilisant le test de Mann-Whitney pour les données quantitatives et le test de Fisher pour les données qualitatives. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Dans cette étude, nous décrivons 31 cas issus de la base de données de pharmacovigilance française, dont 12 femmes (38,7 %). Les principales indications de traitement anti-TNF étaient la spondylarthrite ankylosante (58 %), le psoriasis (19,3 %) ou la polyarthrite rhumatoïde (16,1 %). L'âge médian d'apparition de la sarcoïdose induite sous anti-TNF était de 54 [43,5 ; 61,5] ans et le temps médian d'apparition de la maladie après introduction d'un anti-TNF était de 24 [1 ; 84] mois. Ces réactions paradoxales étaient le plus souvent observées sous étanercept (n = 21, 67,8 %). Les atteintes cliniques les plus fréquentes étaient l'atteinte ganglionnaire (n = 27, 87,1 %) et l'atteinte pulmonaire (n = 16, 51,6 %). L'anti-TNF était stoppé chez 26 patients et un autre traitement était introduit dans 19 cas (90,5 %), le plus souvent une corticothérapie (n = 13, 68,4 %), parfois en association avec du méthotrexate (n = 3, 15,8 %). Parmi les cas ayant des données suffisantes pour une analyse de leur évolution (n = 14), celle-ci était favorable dans 11 cas (78,6 %). Pour tous ces patients, l'anti-TNF était arrêté. Aucune différence significative n'a été observée entre les anticorps monoclonaux et les protéines de fusion concernant la présentation clinique, le temps médian d'apparition de la sarcoïdose induite par anti-TNF ni dans l'évolution. Il s'agit de la deuxième série de cas la plus importante de la littérature à propos des sarcoïdoses induites par anti-TNF. Cette réaction paradoxale est le plus souvent rencontrée lors d'un traitement par étanercept, bien qu'aucune différence statistiquement significative n'ait pu être mise en évidence entre anticorps monoclonaux et protéines de fusion. Le TNF jouant un rôle central dans la formation du granulome de la sarcoïdose, un blocage atténué de la voie du TNF par l'étanercept pourrait expliquer ces réactions paradoxales. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'hypotension intracrânienne spontanée (HIS), cause rare de céphalées, peut être idiopathique ou secondaire, notamment au lupus systémique (LS) au cours duquel elle reste exceptionnellement évoquée ou documentée. Une patiente de 36 ans était hospitalisée pour céphalées orthostatiques, nausées et vomissements récurrents. La découverte d'un syndrome néphrotique conduisait au diagnostic de LS avec néphropathie lupique (classe IV-G-(A)). Une IRM cérébrale montrait des signes d'hypotension intracrânienne avec ptôse amygdalienne et un hypersignal pariétal gauche, conduisant au diagnostic de neurolupus avec HIS. Un traitement par prednisone, cyclophosphamide, puis mycophénolate mofétil permettait une rapide réponse complète des manifestations systémiques, rénales et neurologiques, incluant les signes iconographiques d'hypotension intracrânienne. Les céphalées sont fréquentes et souvent inexpliquées au cours du LS. Leur caractère orthostatique doit, le cas échéant, faire évoquer une HIS et faire réaliser une IRM cérébrale, même en l'absence d'autres signes neurologiques. Spontaneous intracranial hypotension (SIH), a rare cause of headache, may be idiopathic or secondary, in particular to Systemic Lupus Erythematosus (SLE) where it remains exceptionally evoked or documented. A 36-year-old woman presented with postural headache, recurrent nausea and vomiting. The discovery of a nephrotic syndrome led to the diagnosis of SLE with lupus nephropathy (class IV-G-(A)). A brain MRI showed signs of intracranial hypotension with tonsil ptosis and a left parietal hypersignal, and leading to a diagnosis of neurolupus with SIH. Treatment with prednisone, cyclophosphamide, and then mycophenolate mofetil allowed a rapid complete response of all systemic, renal and neurological manifestations, including the iconographic signs of intracranial hypotension. Headaches are frequent and often unexplained during SLE. Their orthostatic character should, if appropriate, suggests a SIH and lead to perform a brain MRI, even in the absence of other neurological signs. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le syndrome périodique associé aux mutations du récepteur du facteur de nécrose tumorale de type 1 (TRAPS) est une maladie auto-inflammatoire autosomique dominante rare associée à des mutations du gène du récepteur de type 1 du TNF (TNFRSF1A). Elle se caractérise par des douleurs abdominales fébriles récurrentes relativement longues accompagnées d'arthromyalgies. Le principal diagnostic différentiel est la fièvre méditerranéenne familiale (FMF). Étude observationnelle rétrospective sur les patients d'origine Méditerranéenne suivis pour TRAPS et inclus dans la cohorte observationnelle « Juvenile Inflammatory Rheumatism » (JIR) L'âge du début des symptômes, l'âge du diagnostic, le nombre d'années d'errance et les traitements reçus ont été recueillis pour chaque cas index. Neuf patients issus de 6 familles ont été inclus ; un diagnostic moléculaire avait confirmé le TRAPS chez tous. L'âge médian au diagnostic était de 26 ans, le nombre moyen d'année d'errance était de 17 ans. Le diagnostic de FMF avait été porté en premier lieu chez tous les patients. L'amylose AA a révélé le TRAPS chez 2 patients. La colchicine a été débutée sans aucune efficacité dans tous les cas. Cinq patients ont été traités par une biothérapie inhibant l'interleukine-1 avec une efficacité de 100 %. Chez un patient d'origine méditerranéenne présentant des douleurs abdominales fébriles récurrentes plus ou moins compliquées d'amylose AA, le premier diagnostic à évoquer est la FMF. Des poussées longues, une transmission d'allure dominante, un parent non méditerranéen, et l'inefficacité de la colchicine doivent faire évoquer le TRAPS. Tumor Necrosis Factor Type 1 Receptor Associated Periodic Syndrome (TRAPS) is a rare autosomal dominant autosomal autoinflammatory disease associated with mutations in the TNF type 1 receptor gene (TNFRSF1A). It is characterized by relatively long recurrent febrile seizures with an average duration of 7 days accompanied by arthralgia, myalgia, and usually a rash. In a patient of Mediterranean origin with recurrent fever, familial Mediterranean fever is the first diagnosis to be suspected by argument of frequency. A retrospective observational study was conducted on patients from Mediterranean origin followed for TRAPS and included in the "Juvenile Inflammatory Rheumatism" (JIR) observational cohort in the national French autoinflammatory center. The age of onset of symptoms, age of diagnosis, number of years of wandering and treatments received were collected for each index case. Nine patients from 6 families of Mediterranean origin were included. A molecular diagnosis confirmed TRAPS in all patients. The median age at diagnosis was 26 years, the mean number of years of wandering was 17 years. The diagnosis of FMF was made first in all patients. AA amyloidosis revealed TRAPS in 2 patients. Colchicine was started without any efficacy in all cases. Five patients were treated with interleukin-1 inhibitory biotherapy with 100% efficacy. In a patient of Mediterranean origin presenting with recurrent febrile abdominal pain of AA amyloidosis, the first diagnosis to be suspected is FMF. Long relapses, dominant transmission, a non-Mediterranean relative, and the ineffectiveness of colchicine should evoke TRAPS. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Il n'existe pas ou peu de données de vraie vie sur les rechutes dans l'artérite à cellules géantes (ACG). En particulier, la sévérité des rechutes est souvent peu décrite. Une méta-analyse estimait que les rechutes graves concernaient 3,3 % des patients avec une ACG [1]. La crainte des rechutes graves, parce qu'elles peuvent entraîner des complications mettant en jeu un pronostic fonctionnel voire vital, fait souvent discuter un allongement des traitements. L'objectif de cette étude de vraie vie était d'analyser une à une toutes les rechutes observées dans une cohorte de patients consécutifs suivis pour une ACG. Adaptée de la définition de l'European League Against Rheumatisms (EULAR), nous avons particulièrement analysé les rechutes sévères. À partir d'une base de données monocentrique de 530 patients lors de cette étude, nous avons analysé en détail les 242 (45,7 %) patients ayant expérimenté au moins une rechute. Chaque rechute a été revue afin d'identifier sa nature, sa sévérité, son délai de survenue, et le traitement reçu alors. Les examens paracliniques réalisés à la rechute ainsi que les traitements prodigués étaient colligés. La rechute était définie par la survenue chez un patient préalablement en rémission d'un symptôme attribuable à l'ACG associé à un syndrome inflammatoire biologique. Une augmentation isolée des paramètres inflammatoires biologiques était considérée comme une rechute si le médecin en charge du patient la considérait comme telle et modifiait en conséquent le traitement. Nous avons considéré comme sévères les évènements cliniques suivants : survenue d'un évènement ischémique (dont ophtalmologique et neurologique) en lien avec l'ACG, survenue d'une complication aortique non connue antérieurement (nouvelle dilatation aortique, dissection aortique) ou survenue d'une sténose vasculaire en lien avec l'ACG. Parce que l'EULAR l'avait inclue dans la définition, nous avons colligé les récidives de claudication de mâchoire lors du suivi. Néanmoins, nous n'avons pas inclus cette donnée dans l'analyse prédictive (régression logistique) de rechute sévère. Les 242 patients totalisaient 464 rechutes, dont 31 (6,7 %) étaient considérées comme sévères. En excluant les 17 récidives de claudications de mâchoire, le taux descendait à 14 (soit 3 % des rechutes). Ces rechutes sévères correspondaient à 6 nouvelles ou aggravations de sténoses vasculaires responsables de claudication de membre, 3 épisodes ophtalmologiques (1 amaurose transitoire et 2 NOIA dont le caractère artéritique restait douteux), 3 complications aortiques, un accident vasculaire cérébral et une ischémie mésentérique. Pour chaque évènement clinique, l'ACG était retenue comme imputable mais il existait à chaque fois un facteur confondant, en particulier l'athérosclérose. Ces rechutes sévères survenaient alors qu'une corticothérapie étaient en cours chez 80 % des patients à une dose de 15 [1–40] mg/j. En analyse multivariée, l'existence d'une claudication de membre (OR à 20,4, IC95 % [5,14–80,4], p < 0,0001) était significativement prédictive d'une rechute sévère. À l'inverse, les formes céphaliques d'ACG (OR à 0,14 [1,04–0,53]) étaient significativement protectrices des rechutes sévères. Cette étude de vraie vie a permis d'estimer que les rechutes sévères, c'est-à-dire conduisant à une augmentation potentielle de la morbi-mortalité, concerneraient environ 3 % des rechutes d'ACG. Chaque rechute sévère dans cette étude pouvait faire également discuter le rôle confondant ou participant de l'athérosclérose. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La vascularite dite double-positive anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) et anti-membrane basale glomérulaire (anti-MBG) est une entité rare de vascularites systémiques cumulant la présence d'ANCA et d'anticorps anti-MBG. L'agrégation progressive des données cliniques et thérapeutiques montre l'intérêt de rechercher et différencier cette entité des deux vascularites respectivement associées à la présence isolée de chacun de ces deux anticorps. En effet, la vascularite double-positive ANCA et anti-MBG semble associer les caractéristiques, d'une part de la démographie et de l'extension clinique extra-rénale et pulmonaire des vascularites à ANCA, et d'autre part de l'histologie et du pronostic rénal sévère des vascularites anti-MBG, cette dernière atteinte étant la seule constamment observée. Cette mise au point a pour objectif de décrire les caractéristiques épidémiologiques, clinico-biologiques, histologiques et pronostiques de cette entité, et ce à la lumière de la littérature récente et des changements thérapeutiques en cours dans les deux vascularites éponymes. Double-positive vasculitis with anti-polynuclear cytoplasm (ANCA) and anti-glomerular basement membrane (GBM) antibodies is a rare entity of systemic vasculitis defined by the presence of ANCA and anti-GBM antibodies. The gradual accumulation of clinical and therapeutic data shows the usefulness of identifying and differentiating this entity from the two vasculitis respectively associated with the isolated presence of each of these two antibodies. Indeed, the double-positive ANCA and anti-GBM vasculitis appears to associate the characteristics of the demography and the extra-renal and pulmonary involvement of the ANCA-associated vasculitis on the one hand, and of the histological type and severe renal prognosis of the anti-MBG vasculitis on the other hand, with the renal involvement which is the only involvement consistently observed in double-positive vasculitis. The aim of this focus is to describe the epidemiological, clinico-biological, histological and prognostic characteristics of this entity, in light of recent literature and ongoing therapeutic changes in the two eponymous vasculitis. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) est défini par une combinaison de thromboses artérielles et/ou veineuses, de complications obstétricales (3 fausses couches spontanées successives, mort fœtale à partir de 10 semaines d’aménorrhée [SA] ou accouchement avant 34 SA du fait d’une insuffisance placentaire) et d’anticorps antiphospholipides persistants. À notre connaissance, il n’y a pas de large étude décrivant les morts fœtales in utero (MFIU) dans ce contexte ou analysant le devenir de ces patientes. Patients et méthodes Nous avons analysé rétrospectivement l’histoire et les données cliniques de patientes suivies dans 4 hôpitaux universitaires français pour un SAPL (critères de Sydney) et ayant présenté une MFIU à 10 SA, ou plus, entre 2000 et 2016. Suivant les critères de classification, les patientes étaient exclues si la MFIU pouvait être expliquée par une complication fœtale ou obstétricale sans lien avec le SAPL. Les patientes étaient incluses à condition d’avoir eu un test antiphospholipides positif à 2 reprises à au moins 12 semaines d’intervalle et à moins de 5 ans de l’évènement obstétrical. Résultats Au total, 65 patientes ont été incluses. Leur âge médian à la MFIU était de 29 ans (Écart interquartile [EIQ] : 26–33). Avant la MFIU, 11 patientes (17 %) avaient déjà eu une naissance vivante et 38 étaient nulligestes (58 %). Le SAPL était déjà documenté chez 11 patientes (17 %) et un lupus systémique (LES) diagnostiqué chez 9 patientes (14 %). Il y avait une prévalence élevée de profils triple positifs (35 %), soit positif pour l’anticoagulant circulant, l’anticardiolipine et l’antiB2-GP1 et 72 % de positivité pour l’anticoagulant circulant. Pendant la grossesse menant à la MFIU index, les traitement reçus étaient de l’aspirine à faible dose ( n = 7), de l’héparine de bas poids moléculaire ( n = 3) ou une combinaison des 2 ( n = 6). La MFIU survenait à un terme médian de 24 SA (EIQ : 18–27). Elle était associée dans 16 cas à des complications obstétricales maternelles, à savoir une pré-éclampsie ( n = 12), un Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count (HELLP) syndrome ( n = 6) et/ou un hématome rétroplacentaire ( n = 5) et dans 25 cas à un retard de croissance intra-utérin (RCIU) (50 % sur 50 données disponibles). Il n’y a pas eu de mortalité maternelle. Des infarctus placentaires ont été retrouvés dans 28 des 38 examens anatomopathologiques disponibles (74 %). Pour la grossesse faisant suite à la MFIU, 35 des 45 patientes (78 %) recevant un traitement (aspirine ou héparine de bas poids moléculaire avant 12 SA) ont obtenu une naissance vivante contre seulement 2 des 10 patientes (20 %) n’ayant reçu aucun traitement. En incluant un suivi médian de 4 ans (EIQ : 2–9), 28 patientes (43 %) avaient présenté au moins une thrombose, dont la moitié avant la MFIU index et 29 % avaient un diagnostic de LES. Au total, 54 patientes (83 %) ont eu au moins une naissance vivante. L’âge médian au dernier suivi des femmes sans enfant était de 33 ans (EIQ : 30–45), suggérant potentiellement plus de naissances vivantes à venir. Conclusion La MFIU était principalement inaugurale, et, est généralement non associée aux complications obstétricales maternelles. Nous avons, en revanche, retrouvé un RCIU dans 50 % des cas pour lesquels les données étaient disponibles. Il y avait présence d’une biologie antiphospholipides robuste et d’un nombre significatif de LES et de thrombose. Néanmoins, la majorité de ces patientes ont réussi à avoir une naissance vivante sous traitement. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Si les glucocorticoïdes (GC) sont pour le moment indispensables au traitement de l'artérite à cellules géantes (ACG), de nombreuses études, dont certaines très récentes, montrent que la tolérance au long cours restent une préoccupation majeure, comme en témoigne d'ailleurs l'évolution progressive des recommandations préconisant le recours plus précoce aux traitements d'épargne cortisonique. Des études de registres ont montré que la dose cumulée de cortisone avait un rôle direct sur le nombre et l'importance des effets indésirables attribués au médicament. À ce jour, grâce à de nombreuses études de cohortes, nous avons une bonne estimation des durées de traitement chez les patients atteints d'ACG mais très peu de données existent sur les doses cumulées de cortisone. Dans ce travail, nous avons donc évalué l'impact des doses cumulées individuellement calculées chez des patients consécutivement suivis pour une ACG. Dans cette étude rétrospective monocentrique ont été inclus tous les patients diagnostiqués et suivis dans un service de médecine interne entre 2013 et 2018. Ces patients ont été retrouvés grâce à une base de données locale recensant tous les patients diagnostiqués et suivis pour une ACG depuis 2000. Nous avons limité à 2018 la sélection des patients pour avoir un suivi d'au moins deux ans après le diagnostic (chez les patients encore vivants). Un total de 149 patients a été identifié mais 10 patients ont été exclus pour des durées de suivi insuffisantes ou en raison d'un manque de données longitudinales. Chez les 139 patients restants, les doses cumulées de cortisone ont été individuellement calculées en se basant sur les données du dossier médical et des ordonnances. Grâce à un suivi régulier dans le service, les données de tolérance étaient colligées, en particulier la survenue d'évènements cardiovasculaires (arythmie, insuffisance cardiaque, HTA, coronaropathie, accidents cérébrovasculaires), digestifs (ulcères, hémorragie), neuropsychiatriques (insomnie, irritabilité, décompensation psychiatrique), ostéomusculaires (fracture ostéoporotique, amyotrophie), gériatriques (chutes, perte d'autonomie), cutanées (fragilité, hématomes), ophtalmologiques (cataracte, glaucome), métaboliques (diabète, prise de poids) ou infectieux. La dose cumulée médiane avoisinant les 9 grammes, nous avons comparé les données de tolérance en fonction du dépassement ou non de cette dose. Nous avons également évalué les données de tolérance en fonction des durées de traitement : < 20 mois, entre 20 et 40 mois, > 40 mois. Les 139 patients ont été suivis en médiane 35 (2–111) mois dans le service. Aux dernières nouvelles, la dose cumulée était de 9184 (1170–26 460) mg. Au total, 97 patients ont arrêté leur traitement. En comparant les 65 patients avec une dose cumulée de cortisone < 9 grammes versus les 74 patients avec une dose > 9 grammes, la survenue d'évènements cardiovasculaires (p = 0,01), de fractures ostéoporotiques (p = 0,004), de cataracte (p = 0,03), de prise de poids (p = 0,04), et d'infections (p = 0,01) était significativement plus fréquente chez les patients ayant reçu plus de 9 grammes. Lorsqu'étaient analysées les durées de traitement, la survenue d'une cataracte (p = 0,01), la prise de poids (p = 0,03), les infections (p = 0,048) dont les récurrences zostériennes (p = 0,003) augmentaient graduellement avec les durées de traitement. Les 37 patients ayant reçu un immunosuppresseur de manière concomitante à la cortisone n'avaient pas des taux significativement différents d'effets indésirables, en dehors de la survenue d'une arythmie cardiaque observée davantage chez les patients avec un immunosuppresseur (p = 0,004). Enfin, les délais de détection des effets indésirables attribués à la cortisone étaient différents. Les décompensations diabétiques, les infections graves, les troubles neuropsychiatriques survenaient essentiellement en début de traitement dans les premiers mois, tandis que les complications cardiovasculaires, digestives et gériatriques survenaient plutôt après 18 mois de suivi. Cette étude permet d'avoir une estimation dans une pratique de vraie-vie des doses cumulées de cortisone délivrées chez les patients suivis pour une ACG. D'importantes comorbidités attribuables à la cortisone ont été détectées, essentiellement chez les patients recevant les doses cumulées les plus importantes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Alors que la myocardite est un facteur de mauvais pronostic bien décrit des vascularites à ANCA, les atteintes valvulaires sont peu connues. Cette étude vise à décrire la présentation clinique, la prise en charge et l'évolution des endocardites non infectieuses associées aux vascularites à ANCA (VAA). Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique, dans des centres affiliés au Groupe Français d'Étude des Vascularites (GFEV), incluant des patients atteints de granulomatose avec polyangéite (GPA), de polyangéite microscopique (PAM) ou de granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) présentant une endocardite non infectieuse associée à la VAA. Une revue systématique a ensuite été réalisée via MEDLINE jusqu'en septembre 2020. La cohorte rétrospective comprenait 11 patients : 10 (91 %) atteints de GPA et un (9 %) de PAM. Le tableau clinique incluait une insuffisance valvulaire aiguë (n = 7, 64 %), une insuffisance cardiaque (n = 3, 27 %), une dyspnée (n = 3, 27 %) ou aucun symptôme (n = 2, 18 %). La valve aortique était la plus fréquemment touchée (n = 8) et des végétations étaient retrouvées chez 4 patients. Une chirurgie cardiaque de remplacement valvulaire avait dû être réalisée chez 6 patients (55 %). Aucun décès lié à l'endocardite n'était rapporté. La revue systématique identifiait 42 patients provenant de 40 références. La GPA était la vascularite la plus fréquemment rapportée (n = 30, 71 %). Des végétations étaient visibles dans 50 % des cas (n = 21). Les valves aortiques (n = 26, 62 %) et mitrales (n = 21, 50 %) étaient principalement impliquées. Un remplacement valvulaire était nécessaire dans 20 cas (48 %) et 5 patients (13 %) étaient décédés des suites de l'atteinte endocarditique. L'endocardite est une présentation rare et méconnue des vascularites à ANCA. Elle peut entraîner une insuffisance valvulaire aiguë et nécessiter une chirurgie cardiaque de remplacement valvulaire urgente. Cette étude vise à familiariser les internistes à cette atteinte rare et soulève la question de la place de l'échocardiographie transthoracique dans l'évaluation initiale et le suivi des VAA. Un diagnostic plus précoce pourrait permettre un traitement immunosuppresseur spécifique plus rapide sans recours à la chirurgie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'utilisation d'un immunosuppresseur dans l'artérite à cellules géantes (ACG) est devenue plus fréquente sur les dernières années, en particulier en raison d'une volonté de réduire la durée d'exposition aux glucocorticoïdes (GC). Historiquement, le méthotrexate (MTX) a été utilisé pendant des décennies à la fois en prévention de la rechute (en particulier chez les patients corticodépendants) et comme traitement d'épargne, principalement en cas d'effets indésirables liés à l'utilisation prolongée des GC. Pourtant, peu d'études valident cette attitude puisque les 3 essais prospectifs, datant du début des années 2000, apportent des résultats contradictoires. D'autre part, peu d'études de vie réelle existent. Ainsi, des données actualisées sur l'utilisation du MTX sont nécessaires pour déterminer sa place dans l'arsenal thérapeutique de l'ACG. Dans cette étude monocentrique, tous les patients ayant une ACG et ayant reçu du MTX dans le cadre de leur maladie entre 2000 et maintenant ont été inclus. Rétrospectivement, 60 patients avec une ACG ont reçu du MTX, mais des données complètes longitudinales n'étaient disponibles que pour 49 patients, constituant ainsi l'échantillon de cette étude. Ont été analysées : (1) les indications d'introduction du MTX ainsi que ses modalités d'utilisation, (2) la gestion des GC avant, pendant et après l'utilisation du MTX (en particulier les doses cumulées de GC), (3) l'évolution de l'ACG pendant et après l'utilisation du MTX (en particulier une analyse des rechutes), et (4) les raisons d'arrêt du MTX et les données de tolérance. Les 49 patients recevaient du MTX en raison de rechutes multiples chez 27 (55 %), en vue d'une épargne en GC chez 15 (31 %) ou en raison de la sévérité de l'ACG chez 7 (14 %). Le traitement était introduit au diagnostic d'ACG chez 6 (12 %) et après 14 [1–75] mois chez les 43 (88 %) autres. À noter que les MTX était pris par voie orale chez 82 % des patients et que la dose utilisée chez tous les patients était en médiane à 0,22 mg/kg/semaine. Un arrêt définitif des GC sous MTX était possible chez 24 (49 %) patients. En termes de doses cumulées, les patients recevaient 7,24 [0,9–66,4] grammes de GC à partir du moment où le MTX était introduit (avec une dose médiane totale de 14,7 [1,05–69,4] grammes). Au moins une rechute survenait sous MTX chez 51 % des patients, et 18 (44 %) des 41 patients qui avaient stoppé le MTX rechutaient par la suite. Les causes d'arrêt du MTX chez les 41 patients étaient : un succès clinique chez 13 (32 %), un échec du traitement chez 12 (30 %), un effet secondaire chez 15 (36 %) et une cause inconnue chez 1 (2 %). En analyse de sous-groupes : – parmi les 27 patients qui recevaient le MTX en raison de rechutes multiples, 25 ont pu l'arrêter, et 14 (56 %) d'entre eux ont rechuté par la suite ; – parmi les 15 patients qui recevaient le MTX pour faire de l'épargne en GC (4 au diagnostic d'ACG, 11 au cours du suivi), une dose de 6,1 [2,2–26] grammes de GC était cumulée aux dernières nouvelles une fois le MTX introduit, et 9 (60 %) des 15 patients parvenaient à interrompre définitivement les GC. Cette étude de vraie vie, rapportant essentiellement des patients ayant reçu du MTX avant 2017 (publication de l'essai Giacta) met en exergue plusieurs éléments sur nos pratiques : – nous n'avons pas noté d'effet bénéfique en termes d'épargne en GC puisque les doses cumulées restaient importantes après l'introduction du MTX. Cela vient principalement du fait que le traitement d'épargne était introduit souvent tardivement chez des patients ayant déjà cumulé d'importantes doses et, d'autre part, que l'objectif du clinicien était surtout de baisser la dose journalière de GC sans pour autant aller au sevrage ; – nous avons noté un bénéfice modeste en termes de rechute puisqu'entre 40 et 50 % des patients rechutaient pendant ou après le méthotrexate ; – finalement, seul un tiers des patients arrêtaient le MTX pour un succès clinique alors que les deux autres tiers l'arrêtaient pour un échec ou une mauvaise tolérance. Cette étude monocentrique rapporte des résultats mitigés sur l'utilisation du MTX dans l'ACG en condition de prescription réelle. Cependant, ces résultats sont à pondérer par une gestion non optimale des GC ce qui souligne l'intérêt d'une nouvelle évaluation avec les modalités actuelles de prescription où la volonté d'un sevrage en GC plus précoce est souvent de mise. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Démontrer que l'addition d'un bêtabloquant (BB) au traitement conventionnel peut réduire le risque de dilatation aortique dans l'artérite à cellules géantes (ACG) associée à une aortite. Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective incluant 65 patients consécutifs présentant une ACG avec aortite et ayant tous bénéficié d'un suivi morphologique aortique durant leurs suivis. L'impact des facteurs de risque et/ou d'événements cardiovasculaires antérieurs sur la prescription de BB et sur le risque de nouvelle dilatation aortique a été analysé à l'aide d'un score pondéré (8 points maximum) compris entre 0 (c'est-à-dire 0/8 facteurs et événements cardiovasculaires) et 1 (c'est-à-dire 8/8). Parmi les 65 patients présentant une ACG avec aortite, 15 (23 %) prenaient des BB avant le diagnostic de l'ACG et ont continué à les prendre par la suite. Le score vasculaire était significativement plus élevé chez les patients ayant reçu des BB (0,25 [0,125–0,625] contre 0,125 [–0,625] chez les patients sans BB, p < 0,0001). Le suivi médian était de 91 [25–163] mois chez les patients atteints d'ACG prenant des BB et de 61 [14–248] mois chez les patients ne prenant pas de BB (p = 0,13). Aucun des patients sous BB n'a développé de nouvelle dilatation aortique, alors que 15 (15/50 ; 30 %) des patients ne prenant pas de BB en ont développé une (p = 0,01), détectée dans un délai médian de 38 [6–120] mois après la première imagerie. Les taux d'autres événements cardiovasculaires pendant le suivi ne différaient pas entre les groupes (p = 1). Cette étude est la première à suggérer que les BB en plus de thérapeutiques conventionnelles chez les patients atteints d'ACG avec aortite peuvent contribuer à prévenir le risque de dilatation aortique au cours du suivi. Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour confirmer ces résultats. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'utilisation d'un traitement d'entretien après induction de la rémission a permis de diminuer les rechutes et la mortalité des vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Les trois essais thérapeutiques MAINRITSAN ont placé le rituximab en traitement d'entretien de référence. Néanmoins, l'étude du suivi à long-terme de ces essais est nécessaire pour préciser le risque de rechutes tardives ainsi que les modalités d'administration et la durée optimales du rituximab. Les essais randomisés contrôlés MAINRITSAN ont comparé successivement le rituximab administré à doses fixes de 500 mg à J0, J14, M6, M12 et M18, à l'azathioprine (MAINRITSAN1); le rituximab administré à doses fixes de 500 mg à J0, J14, M6, M12 et M18 (bras systématique) à une administration « à la demande » c'est-à-dire lors de la réascension du titre d'ANCA et/ou réapparition de lymphocytes B CD19+ circulants (bras à la demande) (MAINRITSAN2); et le rituximab administré pendant 18 mois à un traitement prolongé avec des perfusions de 500 mg tous les 6 mois de RTX pendant 18 mois supplémentaires (MAINRITSAN3). L'ensemble des patients inclus dans ces essais ont été suivis prospectivement jusqu'en décembre 2020 et leurs données ont été poolées pour analyser les rechutes et évènements indésirables. Les données des trois essais ont été ajustées sur les variables identifiées comme associées à la rechute, afin rendre comparable les données issues de ces études. Deux cent soixante-dix-sept patients ont été analysés avec un suivi médian de 73 [51-115] mois. Deux cent-trois patients avaient une granulomatose avec polyangéite (GPA) (73,3 %), 196 (70,8 %) une vascularite nouvellement diagnostiquée, et 255 (92,0 %) des ANCA positifs, principalement anti-PR3 (n = 170, 61,3 %). Les facteurs associés à une augmentation du risque de rechute étaient la présence d'une atteinte ORL (hazard ratio 1,84; IC 95 % 1,22-2,77), l'inclusion sur rechute et non à la première poussée de la maladie (hazard ratio 1,64; IC 95 % 1,04-2,58), et une fonction rénale plus élevée (hazard ratio 1,12; IC 95 % 1,05-1,19). Après ajustement sur les caractéristiques des patients, le rituximab restait supérieur à l'azathioprine pour la prévention des rechutes à la fois globales (majeures et/ou mineures) et majeures (hazard ratio 0,29; IC 95 % 0,17-0,50 et 0,40; IC 95 % 0,22-0,71, respectivement). En revanche, l'administration du rituximab à la demande était associée à un risque accru de rechutes majeures par rapport à une administration systématique (HR 3,00; IC 95 % 1,44-6,27). Enfin, la prolongation du traitement par rituximab à 36 mois n'était pas associée à une diminution du risque de rechute globale ni majeure comparativement à l'administration systématique de rituximab pendant 18 mois sur cette actualisation de suivi prolongé (HR 0,77; IC 95 % 0,47-1,26 et 1,16; IC 95 % 0,63-2,15, respectivement). L'analyse de suivi à long terme de MAINRITSAN3 prenant en compte le bras de MAINRITSAN2 antérieurement reçu confirmait le risque accru de rechute chez les patients traités par RTX à la demande avec une moindre survie sans rechute majeure des patients traités par rituximab à la demande puis placebo par rapport aux patients traités par rituximab systématique puis placebo d'une part, et rituximab à la demande puis rituximab d'autre part, (survie sans rechute majeure 50 % (32-78), 92 % (82-100) et 93 % (80-100), respectivement). Soixante-huit patients présentaient des infections graves au cours du suivi (24,5 %), sans augmentation de ce taux avec la prolongation du traitement (hazard ratio 1,14; IC 95 % 0,59-2,23). Le rituximab est efficace dans la prévention des rechutes dans les vascularites associées aux ANCA, notamment avec une administration systématique tous les 6 mois pour une durée de 18 mois, et ce sans augmentation du risque d'infection grave. L'administration à la demande guidée par le taux d'ANCA et/ou de lymphocytes B CD19+ est associée à une augmentation du risque de rechute majeure. Enfin, la prolongation du traitement de 36 mois ne semblait pas associée à une diminution du risque de rechute comparativement l'administration systématique de rituximab pendant 18 mois après un suivi plus prolongé. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La survenue d'une dilatation aortique est une complication connue et peu fréquente de l'artérite à cellules géantes (ACG), notamment chez les patients ayant une atteinte inflammatoire des gros vaisseaux. Celle-ci est associée à un risque accru de dissection aortique, responsable d'une importante mortalité dans la maladie. À ce jour, peu de données existent sur les facteurs associés au risque de progression d'une dilatation aortique. Cette étude de vraie vie a analysé le suivi évolutif de ces patients dans le cadre de soins courants. Un des objectifs était d'identifier les facteurs associés à une progression de la dilatation. Dans une base de données recensant tous les patients diagnostiqués avec une ACG dans un service de Médecine Interne depuis 2000, nous avons rétrospectivement sélectionné 34 patients chez qui une dilatation de l'aorte a été détectée. En fonction des données de suivi, nous avons distingué trois profils évolutifs. Les patients ayant une progression rapide de la dilatation (PR ; vitesse de progression du diamètre aortique ≥5 mm/an ou ≥1 cm/2 ans) ; les patients avec une progression lente (PL, vitesse de progression du diamètre aortique >1 mm au cours de leur suivi) et les patients non-progresseurs (NP, dilatation stable au cours du temps). Les 3 groupes ont été comparés. Les modalités de suivi et évolution des patients étaient colligées. Un modèle à risque proportionnel de Cox a été utilisé pour évaluer les facteurs associés à une progression rapide des dilatations aortiques. Toutes les variables avec un p < 0,2 dans l'analyse univariée ont été inclues dans le modèle multivarié. La signification statistique est définie pour p < 0,05. Parmi les 34 patients, il y avait 6 PR, 11 PL et 17 NP. Les patients PR étaient plus âgés (p = 0,003), et avaient davantage une maladie athéromateuse carotidienne (p = 0,02) ou cérébrovasculaire (p = 0,03). Aucune différence n'était mise en évidence concernant la présentation initiale de l'ACG, son traitement ou le recours aux immunosuppresseurs. Il n'a pas été retrouvé de lien entre l'atteinte inflammatoire des gros vaisseaux et la vitesse de progression de la DA, bien que l'ensemble des patients PR avaient une aortite. Il existait une grande hétérogénéité concernant le suivi des dilatations aortiques, tant sur le rythme que sur la méthode d'imagerie. 65 % des patients bénéficiaient d'une surveillance morphologique régulière allant de 6 à 36 mois. Les patients ont bénéficié d'une surveillance équivalente à 1,19 imagerie/année [0,35–6,06]. Six patients avaient une indication chirurgicale. Huit patients ont fait une complication cardio-vasculaire, dont 3 une dissection aortique1 PR, 2PL). Neuf décès étaient colligés, 3 dans chaque groupes, mais deux seulement étaient imputés à la dilatation aortique. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs d'une progression rapide étaient un âge >75 ans (Hasard ratio : 25 [rang : 5,70–985]), l'existence de > 2 facteurs de risque cardio-vasculaires (HR = 13,5 [1,55–403,8]) et une perte de poids initiale (HR = 11,76 [1,30–388]). Cette étude de vraie vie souligne trois points importants : – D'abord, en l'absence de recommandations préconisant les modalités de suivis des patients avec une dilatation aortique, une grande hétérogénéité de pratique, même à l'échelle monocentrique, a été observée. – Avec toutes les précautions qu'une telle étude de faible envergure impose, il semble que ce soit davantage l'âge et les comorbidités cardiovasculaires qui soient associées à la progression rapide d'une dilatation que les caractéristiques propres de l'ACG ou son traitement. Cependant, le manque de puissance n'a pas permis d'identifier l'aortite comme un facteur de progression rapide, bien que tous les patients PR en aient une. – En terme d'évolution, notre étude n'a pas montré finalement de surmortalité chez les patients PR. Cette étude ouvre la voie à un questionnement de pratiques sur l'intérêt et les modalités de suivi des dilatations aortiques détectées chez les patients avec une ACG. Le manque de puissance lié au petit effectif invite à des études à plus large échelle, dores et déjà planifiées. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'analyse du suivi à long terme des trois essais thérapeutiques MAINRITSAN ont confirmé l'efficacité du rituximab (RTX) dans la prévention des rechutes dans les vascularites associées aux ANCA (VAA), notamment avec une administration systématique tous les 6 mois pour une durée de 18 mois. L'administration à la demande était quant à elle associée à une augmentation du risque de rechute majeure. Enfin, la prolongation du traitement de 36 mois ne semblait pas associée à une diminution du risque de rechute comparativement l'administration systématique de RTX pendant 18 mois après un suivi plus prolongé. La prolongation du traitement par RTX à l'issue des 18 premiers mois de traitement d'entretien peut cependant être nécessaire chez certains patients, mais nécessite de mettre en balance le risque infectieux. Dans cette étude, nous avons voulu analyser la performance de modèles de prédiction du risque de rechute et d'infection précédemment décrits, pour aider à guider la prise de décision concernant la prolongation du traitement d'entretien par RTX. Les essais MAINRITSAN ont comparé le RTX administré tous les 6 mois à doses fixes de 500 mg à l'azathioprine (MAINRITSAN1) ; le RTX administré tous les 6 mois à doses fixes de 500 mg (bras systématique) à une administration « à la demande » lors de la réascension du titre d'ANCA et/ou réapparition de lymphocytes B CD19+ circulants (bras à la demande) (MAINRITSAN2) ; et le RTX administré pendant 18 mois à un traitement prolongé avec des perfusions tous les 6 mois pendant 18 mois supplémentaires (MAINRITSAN3). Les données des patients inclus dans ces essais ont été poolées pour analyser les rechutes et évènements indésirables. Les données des essais ont été ajustées sur les variables identifiées comme associées à la rechute, afin rendre comparable les données issues de ces études. L'objectif de ce travail était de réaliser la validation externe de modèles de prédiction du risque de rechute et d'infection rapportés par McClure et al. Les patients inclus dans l'essai MAINRITSAN3 et randomisés dans le bras prolongation du RTX étaient censurés à l'inclusion dans l'essai. Le critère principal d'efficacité était le délai entre la fin du RTX et la première rechute. Le critère principal de sécurité était le délai entre la fin du RTX et la première infection sévère. Deux cent dix-sept patients traités par rituximab pendant 18 mois ont été inclus dans cette analyse, 56 patients de l'essai MAINRITSAN1 et 161 de l'essai MAINRITSAN2. Le suivi médian à partir de la dernière perfusion de rituximab était de 63 mois (IQR 16–80). Soixante-seize patients ont rechuté, dont 46 avec une rechute majeure, correspondant à une survie sans rechute globale à 72 mois de 55 % (IC95 % : 48–64) et sans rechute majeure de 74 % (67–81). Des infections sévères ont été observées chez 33 patients, correspondant à une incidence cumulée d'infection sévère à 72 mois de 20 %. Le modèle de prédiction de la rechute, reposant sur le sexe masculin, un âge > 60 ans, des ANCA positifs à la dernière perfusion de RTX, une maladie en rechute, l'atteinte ORL et la dose de prednisone à la dernière visite, tendait à être associé au risque de rechute globale (p = 0,096) et l'était significativement avec le risque de rechute majeure (p = 0,04). Il permettait de définir des patients à haut risque et des patients à faible risque de rechute, ceux à haut risque de rechute ayant une survie sans rechute globale plus courte que ceux à faible risque (HR : 1,47, IC95 % : 0,90–2,39, p = 0,12), différence plus marquée pour la survie sans rechute majeure (HR : 1,91, IC95 % : 0,97–3,76, p = 0,059). Le modèle de prédiction d'infection, reposant sur le sexe masculin, une maladie pulmonaire structurale, un diabète, la survenue d'infections durant le traitement d'entretien et le taux de gammaglobulines, permettait d'identifier des patients à haut risque et à faible risque d'infection sévère. Les patients du groupe à haut risque d'infection avaient une survie sans infection sévère plus courte que les patients à faible risque (HR : 2,93, IC95 % : 1,28–6,72, p = 0,011). Dans ce travail, nous avons validé des modèles de prédiction du risque de rechute et d'infection à la fin du traitement d'entretien par rituximab à 18 mois au cours des VAA, permettant d'identifier les patients à risque de rechute et/ou d'infection, et d'aider à la prise de décision concernant la prolongation ou non du traitement d'entretien par RTX. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La fièvre récurrente liée au récepteur 1 du TNF (TRAPS) est une maladie auto-inflammatoire rare et cosmopolite, liée à des mutations dominantes du gène TNFRSF1A [1]. L'absence de jeux de critères diagnostiques et la rareté de cette maladie constituent des facteurs d'errance diagnostique. Il est parfois difficile de poser un diagnostic de TRAPS uniquement sur la présentation clinique devant des douleurs abdominales fébriles au premier plan car ces signes sont communs avec d'autres maladies auto-inflammatoires (MAI) notamment la fièvre méditerranéenne familiale (FMF) qui est la MAI la plus fréquente au monde [2]. Ainsi, chez un patient issu du pourtour méditerranéen présentant une fièvre récurrente depuis l'enfance, le diagnostic de FMF est souvent posé en premier et peut être la source d'un retard diagnostique. Nous rapportons 8 cas adultes illustrant l'errance diagnostique du TRAPS chez des patients d'origine méditerranéenne. Six familles d'origine maghrébine vues ou référées dans le centre de référence des maladies auto-inflammatoires pour TRAPS ont été incluses. Parmi les six familles, une famille incluait trois cas de TRAPS, les cinq autres familles comportaient un cas sporadique chacune. L'âge moyen du début des symptômes était de 9 ans [extrêmes : 2–17]. Lors des crises, les symptômes étaient des douleurs abdominales fébriles avec arthromyalgies (n = 8/8) ; une éruption cutanée érythémateuse (n = 3), des douleurs thoraciques (n = 1) et une diarrhée (n = 1). La durée moyenne des poussées était de 13 jours [extrêmes : 4–30] une médiane à 15 jours. Le nombre moyen des poussées était de 4 par an [extrêmes : 1–6]. Le bilan biologique avait mis en évidence une CRP élevée en crise dans 100 % des cas. Le diagnostic de FMF avait été retenu initialement chez 100 % des patients. La colchicine était inefficace chez 7 patients. Devant l'échec thérapeutique de la colchicine, le diagnostic de TRAPS était ensuite évoqué et confirmé dans tous les cas par la présence de la mutation du gène TNFRSF1A. L'âge moyen au diagnostic était de 26 ans [extrêmes : 12–39]. La durée moyenne de l'errance diagnostique était de 17 ans [extrêmes : 9–24]. L'amylose AA était la complication révélatrice du TRAPS chez 2 patients avec insuffisance rénale terminale ayant nécessité une greffe rénale chez l'un des patients. Sur le plan thérapeutique, une corticothérapie courte durée avait été instaurée chez 100 % des patients en crise. En cas d'échec thérapeutique, une biothérapie anti-interleukine1 à type d'anakinra ou canakinumab avait été prescrite chez 4 patients avec une évolution favorable clinicobiologique dans tous les cas. Chez un patient d'origine méditerranéenne présentant une douleur abdominale récurrente fébrile, le diagnostic de FMF peut ainsi être porté à tort vu sa fréquence par rapport au TRAPS. Ceci constitue souvent une source d'errance diagnostique et de retard thérapeutique [3]. Chez un patient méditerranéen présentant des douleurs abdominales fébriles récidivantes, durant > 4 jours, volontiers selon un mode de transmission dominant doivent faire douter de la FMF et évoquer un TRAPS, surtout en cas d'échec du traitement par la colchicine. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les résultats de l'essai MAINRITSAN [1] ont démontré une supériorité du rituximab sur l'azathioprine pour maintenir la rémission des vascularites associées aux ANCA (VAA). Au cours de cet essai, à 28 mois, 5 % des patients traités par rituximab avaient présenté une rechute majeure, mais à 60 mois de suivi, le taux de survie sans rechute majeure était seulement de 49,4 % [2]. L'essai MAINRITSAN3 (NCT02433522) visait à évaluer l'efficacité de l'administration à long terme du rituximab pour prévenir les rechutes de VAA chez les patients en rémission après une première phase du traitement d'entretien par rituximab. Pour être inclus, les patients devaient avoir participé à l'essai MAINRITSAN2 [3] : essai contrôlé randomisé comparant deux stratégies de perfusion de rituximab chez des patients atteints VAA en rémission complète après le traitement d'induction : les patients du bras « à la demande » avaient reçu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec réinjection de rituximab uniquement après la réapparition de lymphocytes B CD19 + ou des ANCA ou lorsque le titre des ANCA avait nettement augmenté ; les patients du bras systématique recevaient des injections à j0, j14 puis aux mois 6, 12 et 18. Si les patients étaient en rémission complète à 28 mois, ils pouvaient être randomisés de nouveau pour recevoir 4 perfusions supplémentaires de rituximab ou de placebo, à l'inclusion et aux mois 34, 40 et 46. La prémédication pour tous les patients comprenait du paracétamol (1000 mg), de la méthylprednisolone (100 mg) et de la dexchlorphéniramine (5 mg). Le critère d'évaluation principal était la survie sans rechute à 56 mois. La rechute était définie comme un ou plusieurs nouveaux symptômes ou une aggravation de la maladie avec BVAS > 0 et a été évaluée par un comité d'adjudication indépendant. Entre mars 2015 et avril 2016, 97 patients ont été randomisés dans 45 centres en France : 50 dans le bras rituximab et 47 dans le bras placebo. L'âge moyen était de 63,9 ans, 35,1 % étaient des femmes, 68 (70,1 %) avaient une granulomatose avec polyangéite et 29 (29,9 %) une polyangéite microscopique et 50 % des patients avaient des ANCA à l'inclusion. Les taux de survie sans rechute des bras rituximab et placebo étaient respectivement de 96 % [intervalle de confiance (IC) à 95 %, 90,7–100 %] vs 74,3 % [62,8–88 %], hazard ratio : 7,5 [1,67–33,6 %] (p = 0,008) ; les taux de survie sans rechute majeure étaient de 100 % [100–100 %] vs 87,1 % [78–97,3 %] (p = 0,009). Douze (24 %) des patients sous rituximab vs 14 (29,8 %) des contrôles ont présenté au moins un événement indésirable grave (EIG) (p = 0,65). Aucun patient n'est décédé. Six (12 %) des patients sous rituximab ont présenté 9 effets indésirables graves d'origine infectieuse (2 chocs septiques, 2 infections d'origine urinaire ; 1 maladie de Lyme, 1 angiocholite, 1 neutropénie fébrile, 1 bronchite, 1 pneumonie) vs 4 (8,5 %) témoins avec 6 EIG (4 pneumonies, 1 grippe, 1 infection à Pneumocystis jiroveci chez un patient recevant du méthotrexate et des glucocorticoïdes après être sorti de l'étude). La prolongation du traitement d'entretien des VAA avec du rituximab a permis de réduire significativement le taux de rechute. Les effets indésirables graves n'étaient pas plus fréquents chez les patients traités par rituximab. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La vascularite dite double-positive ANCA et anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG) est une entité rare de vascularite systémique cumulant la présence d'ANCA et d'anticorps anti-MBG. Les caractéristiques épidémiologiques, clinico-biologiques et thérapeutiques de cette entité restent mal connues. Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature (de 1989 -date du premier cas rapporté- à janvier 2019) anglophone et francophone pour les vascularites double-positives à partir de la base de donnée PubMed via les mots-clés suivants : (« Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis » [MeSH] OR « Antibodies, Antineutrophil Cytoplasmic » [MeSH]) AND (« Anti-Glomerular Basement Membrane Disease » [MeSH] OR « anti-MBG » [All Fields]). Au total, 449 cas de vascularites double-positives ont été identifiés. Le sex-ratio des patients était légèrement en faveur des hommes (55,1 %) avec un âge moyen au diagnostic de 60,7 ans. Cette entité représentait 34,4 % des vascularites à anti-MBG et 6,84 % des vascularites à ANCA. Les ANCA étaient de façon prédominante dirigés contre la myéloperoxydase (71,3 %), tandis que de rares cas de triple positivité (3,81 %) étaient rapportés. La durée moyenne d'évolution des symptômes chez ces patients était de 12,7 semaines. L'atteinte rénale était constante et le plus souvent sévère, caractérisée par une hématurie et une protéinurie. La créatininémie moyenne au diagnostic était de 544 μmol/L (76,7 % des patients présentaient une créatininémie > 500 μmol/L au diagnostic) et une majorité de patients (72,1 %) présentait une glomérulonéphrite avec prolifération extra-capillaire à l'histologie. L'immunofluorescence montrait des dépôts linéaires d'IgG et de C3 dans la majorité des cas (71,9 %) et parfois des dépôts granuleux d'IgG et de C3 (14 %). L'atteinte respiratoire (59 %) était dominée par les hémorragies intra-alvéolaires (53,1 %). Concernant les autres manifestations, les patients double-positifs présentaient une altération de l'état général avec une asthénie (42,9 %), une perte de poids (42,9 %), une hyperthermie (42,9 %) et d'autres manifestations systémiques plus rares incluant une éruption cutanée (18,4 %), des arthralgies (15,4 %), des myalgies (12,2 %), des atteintes neurologiques périphériques (9 %), des atteintes ORL (27,7 %) ou ophtalmologiques (9 %). Le pronostic à 1 an de ces patients était sombre avec seulement 42,7 % de patients sevrés de la dialyse, un taux de mortalité et un taux de rechute respectivement de 41,1 % (parmi 95 patients) et 9,7 % (parmi 93 patients). Ces patients ont reçu un traitement immunosuppresseur dans 88 % des cas et/ou des échanges plasmatiques dans 55,6 % des cas. La vascularite dite double-positive associe les caractéristiques des deux vascularites éponymes, partageant avec la vascularite à ANCA un plus vaste spectre clinique ainsi qu'un taux de rechute extra-rénal plus élevé, et avec celle à anti-MBG la quasi-constance de l'atteinte rénale qui est de plus forte sévérité et de moins bon pronostic. Son individualisation au sein des vascularites primitives est donc licite et justifie la mise en place d'études cliniques thérapeutiques à part entière. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les traitements d'induction de rémission (TIR) des vascularites à ANCA (VAA) systémiques ont permis d'améliorer de façon importante le pronostic chez ces patients. Ces traitements sont néanmoins grevés par des effets indésirables, principalement des infections qui représentent désormais la première cause de mortalité dans la première année suivant le diagnostic. Peu d'études se sont intéressées au risque d'infection précoce des VAA nouvellement diagnostiquées selon le TIR, par cyclophosphamide (CYC) ou rituximab (RTX). Nous avons comparé et analysé le taux d'infection et les facteurs de risque d'infection dans les 6 mois suivant le TIR. Nous avons inclus, à partir des bases de données du CHU de Caen, tous les adultes consécutifs nouvellement diagnostiqués d'une granulomatose avec polyangéite ou d'une polyangéite microscopique avec ANCA positif entre janvier 2006 et décembre 2019. Nous avons comparé la survie sans infection sévère (SIS), définie par un score Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) ≥ 3, et la survie sans infection toute sévérité confondue (SITSC) dans les 6 mois suivant le TIR. Nous avons utilisé une analyse de Cox multivariée pour identifier les facteurs prédictifs d'infection. Nous avons inclus 145 patients, 27 dans le groupe RTX et 118 dans le groupe CYC. Les patients du groupe RTX étaient plus fréquemment vaccinés contre le pneumocoque (p < 0,01) et avaient plus fréquemment un taux de créatinine < 150 μmol/L (p < 0,05), tandis que les autres caractéristiques, notamment le Birmingham Vasculitis Activity Score, étaient comparables entre les deux groupes. Au total, 37 infections sévères et 65 infections toute sévérité confondue ont été relevées. La survie SIS était similaire dans les deux groupes (p = 0,69), mais la survie SITSC était plus faible dans le groupe RTX (p = 0,005). Dans l'analyse multivariée, les facteurs de risque au moment du diagnostic des infections graves étaient l'antécédent de maladie urinaire (p < 0,01), le fait d'être dialysé (p < 0,01) et l'absence de prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole (p < 0,01). Dans cette cohorte, un TIR par RTX, comparativement au traitement par CYC, n'exposait pas à un risque plus important d'infections sévères mais exposait en revanche à un risque plus important d'infections toute sévérité confondue. Nous confirmons, avec cette cohorte, que la dialyse et l'absence de prophylaxie par triméthoprime-sulfaméthoxazole sont des facteurs de risques d'infection sévère. Il s'agit de la première étude à notre connaissance associant un antécédent de maladie urinaire à un risque d'infection sévère précoce. La prise en compte de facteurs de risque d'infections à l'induction pourrait permettre d'optimiser la stratégie préventive de ces patients de façon plus individuelle. Cette étude étant rétrospective, il est possible que les patients considérés comme les plus à risque d'infections aient été traités par RTX. Ce probable biais de sélection a pu avoir majoré le risque d'infections dans ce groupe. De plus, la corticothérapie est un important facteur de risque d'infection chez les patients atteints de VAA. La survie SIS dans les 6 mois suivant le diagnostic de VAA était similaire selon le traitement d'induction utilisé (RTX ou CYC), mais la survie SITSC était plus faible dans le groupe RTX malgré une meilleure couverture vaccinale anti-pneumococcique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Plusieurs classes pharmacologiques ont été incriminées comme potentiellement inductrices de vascularites associées aux ANCA (VAA). Néanmoins, les données de la littérature étayant le rôle d'un médicament dans la survenue d'une VAA reposent principalement sur des cas cliniques ou de petites séries de cas, et incriminent des médicaments anciens. De plus, l'avènement de nouvelles thérapeutiques, dont les thérapies ciblées, a pu modifier l'épidémiologie de ces effets secondaires. Nous avons recueilli les effets secondaires rapportés avec le terme "Anti-neutrophil cytoplasmic antibody positive vasculitis" jusqu'en novembre 2020 dans la base de données de pharmacovigilance de l'organisation mondiale de la santé (Vigibase). Pour chaque médicament, une analyse cas/non cas a été conduite, et l'étude de la disproportionnalité a été calculée en utilisant l'information component (IC). Un IC025, corresponsant à la limite inférieure de l'intervalle de crédibilité à 95 %, positif a été considéré comme significatif. Au total, 483 cas de VAA associés à des médicaments impliquant 15 médicaments avec un IC025 > 0 ont été recueillis. Les VAA associées à des médicaments sont survenues chez 264 (71,2 %, n = 371) femmes, avec un âge de survenue médian de 62 [45-72] ans, et un temps médian entre l'introduction du médicament et la survenue de la VAA de 9 [1-36] mois. La VAA était considérée comme sévère dans 472 (97,7 %, n = 481) des cas, et fatales dans 43 (8,9 %) cas. Les médicaments associés avec les IC les plus élevés étaient l'hydralazine, le propylthiouracil, le thiamazole, le sofosbuvir, la minocycline, le carbimazole, le mirabegron et le nintédanib (Tableau 1). Cette étude renforce les associations précédemment décrites, mais identifie aussi 3 nouveaux médicaments qui pourraient être associés à des VAA. Les prescripteurs de ces médicaments doivent maintenir une vigilance particulière avec ces thérapeutiques et des études expérimentales complémentaires sont nécessaires. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le syndrome périodique associé au récepteur 1 du facteur de nécrose tumorale, ou TRAPS, est une maladie auto-inflammatoire rare de transmission autosomique dominante se manifestant par des poussées fébriles longues avec au premier plan des douleurs abdominales et des arthromyalgies. Sans traitement, certains patients peuvent développer une amylose inflammatoire, pouvant conduire à l'insuffisance rénale terminale voire au décès. L'objectif de l'étude était de décrire les caractéristiques principales de l'amylose AA associée aux TRAPS et l'efficacité des inhibiteurs de l'interleukine 1 (Il-1) dans cette indication. Matériels et méthodes Une revue de la littérature des cas publiés depuis 1947 et revue des cas français issus du centre national de référence des maladies auto inflammatoires ont été réalisées. Les cas associés à la présence de variants de pathogénicité inconnue comme le R92Q n'ont pas été retenus. Résultats À ce jour, un cas français a été répertorié et 66 cas d'amylose AA compliquant le TRAPS ont été répertoriés dans la littérature. Le sex-ratio était de 1,1 femme pour 1 homme. L'âge moyen au diagnostic d'amylose AA était de 36 ans (allant de 15 à 77 ans). Le TRAPS commençait dans l'enfance dans 90 % des cas avec un âge moyen au début des symptômes de 7 ans. Dans 100 % des cas le diagnostic de TRAPS était fait antérieurement ou au même moment que celui de l'amylose AA. Il était retrouvé un antécédent familial de TRAPS dans 70 % des cas, et d'amylose AA dans 47 % des cas. Les atteintes de l'amylose AA étaient connues chez 27 patients, dans 100 % des cas il y avait une atteinte rénale et un patient présentait une atteinte digestive. Différentes mutations du gène TNFRSF1A étaient retrouvées. Ainsi, chez les 49 malades (74 % des malades) pour lesquels la mutation était connue, la répartition des mutations était la suivante : implication d'un résidu cystéine (n = 31, 63 %) avec principalement les mutations C33Y (n = 8, 16 %) et C55S (n = 7, 14 %) ; autres mutations (n = 19, 39 %) avec principalement la mutation T50 M (n = 8, 16 %). Au niveau génétique, les mutations se situaient dans 68 % des cas dans l'exon 3 du gène TNFRSF1A, dans 27 % dans l'exon 2 et dans 4 % dans l'exon 4. Trois patients décédés n'avaient jamais reçu d'inhibiteurs de l'IL-1 ni du Tumor Necrosis Factor (TNF)-alpha. Onze patients ont bénéficié d'une transplantation rénale. Dix patients étaient traités par un inhibiteur de l'IL-1 (anakinra) avec une efficacité totale ou partielle sur l'amylose rénale dans 8 cas (soit 80 % des patients traités par anti-Il1). La moitié des malades avaient reçu de l'anakinra en sauvetage après un échec de l'étanercept. Sur les 15 patients ayant reçu des anti-TNF alpha (étanercept), il était observé 7 échecs (46 %), souvent après une réponse transitoire sur le TRAPS et l'amylose AA, 2 patients avaient des données insuffisantes pour conclure sur l'efficacité du traitement, et 6 patients (40 %) ont répondu à l'étanercept, mais avec un suivi inférieur à 2 ans. Conclusion Il faut rechercher une amylose tous les ans chez les patients atteints de TRAPS par une recherche de protéinurie. Les mutations de TNFRSF1A les plus fréquemment associées à l'amylose inflammatoire étaient les C33Y et T50 M. Les inhibiteurs de l'interleukine 1 sont efficaces sur l'amylose AA compliquant leur maladie chez 80 % des patients avec TRAPS qui en avaient reçu. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le rituximab a démontré sa supériorité sur l'azathioprine dans le traitement de maintenance des vascularites associées aux ANCA (VAA) [1]. L'essai MAINRITSAN2 [2] a été conçu pour comparer un schéma de perfusion de rituximab « à la demande » au schéma de 5 perfusions de rituximab à dates fixes. Dans le bras « à la demande », les patients ont reçu une perfusion de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec réinjection uniquement après la réapparition des lymphocytes CD19 ou des ANCA, ou une augmentation marquée du titre des ANCA, et ce tous les 3 mois jusqu'au 18e mois. Dans le bras « systématique », les patients ont reçu 500 mg de rituximab lors de la randomisation, puis à j14 et aux mois 6, 12 et 18. Les taux de rechute ne différaient pas significativement entre les 2 groupes à 28 mois. L'objectif de cette étude post-hoc était d'évaluer l'effet de l'abandon de la perfusion de 500 mg de rituximab à j14 sur les taux de rechutes précoces. Une analyse post-hoc des données de l'essai MAINRITSAN 2 a été réalisée. Les critères d'évaluation principaux étaient le taux de survie sans rechute aux mois 3, 6, 9 et 12 dans chaque bras de l'essai MAINRITSAN2. Les rechutes ont été définies comme une réapparition ou une aggravation des symptômes du VAA, c'est-à-dire un BVAS > 0. Nous avons effectué des analyses exploratoires en sous-groupes en fonction du traitement d'induction (cyclophosphamide ou rituximab) et du type de maladie (première poussée de VAA ou rechute). L'évolution des lymphocytes CD19 et des ANCA ont été analysées. Parmi les 161 patients inclus dans l'étude, le nombre de patients vivants sans rechute était 80/81 (99 %) à 3 mois, 78/81 (96 %) à 6 mois, 76/81 (94 %) à 9 mois et 76/81 (94 %) à 12 mois pour les patients recevant des perfusions de rituximab à j0 et j14 et 78/80 (98 %) à 3 mois, 75/80 (95 %) à 6 mois, 73/80 (91 %) à 9 mois, 72/80 (90 %) à 12 mois pour les patients recevant une seule perfusion à j0. Il n'y avait pas de différence entre les groupes. Que les patients aient reçu du cyclophosphamide ou du rituximab comme traitement d'induction ou le statut rechuteur ou non des patients n'ont pas modifié ces résultats. La déplétion lymphocytaire B était similaire dans les 2 bras. La suppression de la dose de 500 mg au jour 14 du traitement d'entretien de rémission n'a pas modifié le taux de survie sans récidive précoce, ce qui peut suggérer que cette perfusion puisse être supprimée. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les critères du collège américain de rhumatologie (ACR), datant de 1990, sont toujours utilisés comme critères de classification pour l'artérite à cellules géantes (ACG). Cependant, avec l'individualisation et la meilleure reconnaissance des différentes formes cliniques et radiologiques de la maladie, ces critères semblent aujourd'hui inadaptés voire dépassés. Dans ce travail, les critères de l'ACR ont été appliqués et analysés dans une cohorte prospective de patients consécutifs atteints d'ACG. Une réflexion a été entreprise pour améliorer ces critères en intégrant les différentes formes cliniques et radiologiques, en particulier l'atteinte des gros vaisseaux. Une cohorte monocentrique de 111 patients atteints d'ACG consécutivement diagnostiqués entre 2015 et 2018 a bénéficié d'un bilan initial standardisé, comprenant au moins une biopsie d'artère temporale (BAT), une imagerie des gros vaisseaux et un écho-Doppler des artères temporales (pratiqué chez 105 patients). Les critères de l'ACR ont été appliqués chez tous les patients et séparément dans les différentes formes clinico-radiologiques de la maladie. Une reformulation des critères de classification est proposée intégrant l'atteinte des gros vaisseaux et la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR). Trois critères ou plus de l'ACR étaient observés chez 80/84 (95 %) des patients avec une présentation clinique initiale crânienne, tandis que ces critères étaient trouvés chez 1/3 (33 %) des patients avec atteinte isolée des membres, chez 3/8 (38 %) des patients avec une PPR et démonstration de vascularite à l'imagerie ou l'histologie et chez 9/16 (56 %) des patients avec une présentation systémique d'ACG. Parmi les 93 patients ayant ≥ 3 critères ACR présents, 70 (75 %) avaient une preuve histologique de vascularite sur la BAT, et les 23 autres patients étaient donc classés comme ayant une ACG sur des critères démographiques, cliniques et/ou biologiques. Seuls 2 critères de l'ACR étaient observés chez 18 patients, bien que 13 avaient une démonstration de vascularite sur une autre modalité que la BAT, principalement l'imagerie. Afin de donner plus de poids à la démonstration d'une vascularite sur l'histologie (BAT ou autre segment vasculaire) ou à l'imagerie (écho-Doppler des artères temporales et imagerie des gros vaisseaux), nous proposons une reformulation des critères de classification comme suit : – âge > 50 ans et présence d'un syndrome inflammatoire biologique ; – présence de symptômes crâniens (céphalées, sensibilité sur le trajet de l'artère temporale, hyperesthésie du cuir chevelu, claudication de mâchoire, signes ophtalmologiques ischémiques) et/ou PPR ; – vascularite temporale à la BAT et/ou tableau évocateur à l'écho-Doppler des artères temporales ; – vascularite des gros vaisseaux démontrée à l'imagerie ou à l'histologie. En utilisant ces critères, 90/111 (81 %) des patients avaient une démonstration de vascularite (critères 3 et/ou 4) et 110/111 (99 %) avaient au moins 2 critères présents. Cette étude montre que les critères de l'ACR semblent inadaptés aux patients ayant une présentation atypique de la maladie. Nous proposons 4 critères reformulés permettant d'intégrer la démonstration d'une vascularite par un autre moyen que la BAT. Cette reformulation semble permettre de classer comme ACG un plus grand nombre de patients, notamment ceux ayant une forme peu ou non crânienne. Naturellement, ce travail reste préliminaire et une réflexion et validation dans d'autres cohortes est indispensable. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Décrire les caractéristiques et le devenir de patients présentant une Artérite à cellules géantes (ACG) avec une manifestation ophtalmologique au diagnostic. À partir d'une cohorte monocentrique rétrospective de 409 patients consécutifs suivis pour une ACG, les patients ayant présentés une manifestation ophtalmologique au diagnostic ont été comparés à un groupe contrôle appareillé selon l'âge et le sexe sans manifestation ophtalmologique initiale. Chaque symptôme ophtalmologique a été associé à un diagnostic ophtalmologique après concertation avec un ophtalmologiste. Parmi les 409 patients, 104 (25 %) ont présenté une manifestation ophtalmologique au moment du diagnostic d'ACG. Comparés aux 104 témoins, ceux présentant une manifestation ophtalmologique présentaient moins de fièvre (p = 0,0006), moins de pseudo-polyarthrite rhizomélique (p = 0,02) et une réaction inflammatoire biologique moins marquée (p = 0,004). Un flou visuel (chez 60 % des patients), une amaurose fugace (chez 18 %), une diplopie (chez 13 %) et une cécité brutale (chez 9 %) étaient les 4 manifestations visuelles décrites au diagnostic. Une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) a été mise en évidence chez 47 (45 %) des patients, suivie de l'occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) chez 15 (15 %). Une récupération visuelle totale a été notée chez 62 (60 %) des patients alors que les 42 (40 %) autres patients ont conservé une cécité ou d'importantes séquelles visuelles. Parmi les 47 patients ayant présenté une NOIAA, 35 (85 %) patients ont conservé une cécité ou d'importantes séquelles visuelles. Le délai d'initiation de la corticothérapie n'était pas différents entre les deux groupes (p = 0,06). L'utilisation de boli de méthylprednisolone IV était plus importante chez les patients ayant présenté une cécité définitive séquellaire (p = 0,001). Les manifestations ophtalmologiques ont été retrouvées chez ¼ de nos patients présentant une ACG. Dans cette étude, la NOIAA est toujours associée à un pronostic visuel péjoratif sans que l'utilisation d'une corticothérapie à forte dose initiale ne réduise le risque de cécité séquellaire. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction To identify characteristics and factors associated with relapse and glucocorticoid (GC) dependence in a large cohort of consecutive patients with giant-cell arteritis (GCA). Patients and methods We retrospectively analyzed 326 consecutive patients with GCA diagnosed between 2000 and 2016 and followed them for at least 12 months. Factors associated with relapse were identified in a Cox proportional hazards model. Factors associated with GC dependence were identified in a multivariate logistic regression analysis. Results The 326 patients (73% women; median age at diagnosis: 74 [48–92] years) were followed up for 62 [12–262] months. During follow-up, 171 (52%) patients relapsed, including 113 (35%) who developed a GC dependence. Relapsing patients more frequently showed a past history of stroke ( P = 0.01) and large-vessel involvement (LVI) on imaging ( P = 0.01) than patients without relapse. Therapeutic strategy did not differ among relapsing and non-relapsing patients. GC-dependent patients were younger ( P = 0.0001) and more frequently showed a past history of stroke ( P = 0.004) and LVI on imaging ( P = 0.005) than patients without GC-dependent disease. In multivariate analyses, LVI was an independent predictive factor of relapse [hazards ratio (HR): 1.49 (95% IC: 1.002–2.12), P = 0.04] and GC dependence [odds ratio (OR): 2.19 (95% IC: 1.19–4.05), P = 0.01]. Conversely, stroke was a protective factor against relapse [HR: 0.21 (95% CI: 0.03–0.68), P = 0.005] and GC dependence disease [OR: 0.10 (95% CI: 0.001–0.31), P = 0.0005]. Conclusion LVI was an independent predictive factor of relapse and GC dependence. Conversely, a previous stroke was protective against both unfavorable treatment outcomes. Further prospective studies are needed to confirm these findings and determine if patients with LVI require a different treatment. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La maladie d’Erdheim–Chester (MEC) est une histiocytose non langerhansienne rare. Du fait de l’implication des interleukines 1 et 6 dans sa physiopathologie, l’anakinra à la dose empirique de 100 mg/j a été utilisé avec une efficacité et une tolérance satisfaisantes. Néanmoins, certains cas de réponses partielles ou d’échec ont été publiés avec cette posologie. Nous rapportons une série de 4 patients atteints de MEC traités par anakinra double dose. Patients et méthodes Sur une cohorte de 10 patients atteints de MEC traité par anakinra à simple dose (100 mg/j), 6 ont atteint une réponse complète. Les 4 patients qui n’ont pas atteint une réponse complète ont été traité par anakinra à double dose (200 mg/j). Cette étude rétrospective rapporte l’évolution sous anakinra à double dose de ces 4 patients. Le diagnostic de MEC était basé sur les résultats histologiques et un tableau clinique et radiologique compatible. L’évolution clinique était évaluée comme étant complète en cas de disparition des symptômes, partielle en cas d’amélioration partielle des symptômes, stable en cas d’absence de modification de la symptomatologie et progressive en cas d’aggravation de la symptomatologie. La réponse radiologique était évaluée selon les critères RECIST 1.1. Résultats Parmi les 4 patients (1 femme, âge moyen au diagnostic de 59,8 ans), 2 étaient porteurs d’une mutation BRAF V600E, 1 d’une mutation NRAS et il n’a pas été retrouvé de mutation chez le dernier. L’anakinra à simple dose était prescrit en 2 e ou 3 e ligne après échec de l’interféron ( n = 3) ou en première ligne ( n = 1), et permettait d’atteindre une réponse partielle chez 3 patients, avec une progression de la maladie chez le dernier. Sous anakinra à double dose, 2 patients ont atteint une réponse complète, 1 était en réponse partielle soutenue avec une diminution de la symptomatologie par rapport à l’anakinra simple dose, et le dernier n’a eu qu’une réponse partielle temporaire (2 mois) avec une progression de la maladie sous forme d’une pleuropéricardite. Devant la découverte de la mutation BRAF V600E dans une minorité des cellules tumorales, ce patient a été traité et a obtenu une réponse complète sous l’association d’anakinra à simple dose et de vémurafenib (dont la posologie a été secondairement diminuée de moitié du fait de la survenue d’un syndrome d’érythrodysesthésie palmoplantaire). L’anakinra à double dose a permis l’obtention ou le maintien d’une réponse complète concernant les masses atriales droites ( n = 3/3), les xanthélasmas ( n = 2/2), l’atteinte intrapéritonéale (panniculite mésentérique, épanchement et nodules péritonéaux) ( n = 2/2), et l’atteinte radiologique ( n = 2/2). La réponse était partielle en ce qui concernait l’atteinte pleuropéricardique ( n = 2/2), avec une réponse transitoire pour un patient. En revanche, il n’a pas eu d’efficacité sur le diabète insipide, considéré comme séquellaire ( n = 2). Concernant la tolérance de l’anakinra à double dose, les effets secondaires étaient identiques à l’anakinra à simple dose, avec des réactions aux points d’injection et/ou des rash cutanés transitoires ( n = 4). Deux patients ont eu une neutropénie modérée et transitoire. Conclusion L’anakinra à double dose améliore la réponse à l’anakinra et a permis l’obtention de 2 réponses complètes et d’une réponse partielle chez 3/4 patients atteints de MEC, avec des effets secondaires mineurs et comparables à ceux de la dose simple. Les échecs étaient secondaires à des sérites massives. La réponse semble indépendante du statut mutationnel BRAF. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’angioscanner aortique et la tomographie par émission de positons (TEP) ont tous deux démontré leur bonne sensibilité dans la détection des atteintes des gros vaisseaux liés à l’artérite à cellules géantes (ACG). L’objectif de notre étude est d’évaluer la concordance des deux examens dans la détection de ces atteintes au diagnostic. Patients et méthodes À partir d’une cohorte multicentrique de patients atteints d’ACG diagnostiqués entre 2010 et 2015, et suivis dans 3 services de médecine interne, nous avons sélectionné les patients qui ont bénéficié d’un angioscanner aortique et d’une TEP avant ou dans les 10 premiers jours suivant l’introduction de la corticothérapie. Huit territoires vasculaires étaient analysés sur les deux examens. La concordance entre les deux techniques d’imagerie était calculée par patients et par territoires vasculaires en utilisant l’indicex de concordance kappa de Cohen. Résultats Nous avons inclus 28 patients (21/7 femmes/hommes, âge médian : 67 [56–82] ans). Dix-neuf patients avaient une atteinte des gros vaisseaux à la TEP et 18 d’entre eux avaient également une telle atteinte sur l’angioscanner aortique. L’analyse par territoires vasculaires montrait une médiane de 5 (1–7) et 3 (1–6) segments vasculaires atteints sur les TEP et angioscanners positifs, respectivement ( p = 0,03). L’analyse qualitative, c’est à dire positivité de l’imagerie suggérant une atteinte des gros vaisseaux, montrait que le taux de concordance entre les deux examens était de 0,85 (0,64–1). L’analyse quantitative, c’est-à-dire, une analyse par territoires vasculaires sur les deux examens, montrait un taux de concordance de 0,64 (0,54–0,75). En utilisant la TEP comme examen de référence, l’angioscanner aortique montrait une excellente sensibilité (95 %) et spécificité (100 %) dans une analyse par patients. Dans une analyse par territoires vasculaires, la sensibilité et spécificité de l’angioscanner étaient respectivement de 61 % et 98 %. L’angioscanner perdait en sensibilité par rapport à la TEP sur la détection de l’inflammation des branches aortiques. Conclusion L’angioscanner aortique et la TEP peuvent tous deux détecter l’atteinte des gros vaisseaux avec des résultats comparables dans une analyse par patients. En revanche, la TEP montrait des performances plus importantes dans une analyse par territoires vasculaires, principalement dans la détection de l’inflammation des branches aortiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’artérite à cellules géantes (ACG) est communément évoquée dans le bilan diagnostic de fièvre, d’altération de l’état général (AEG) et/ou de syndrome inflammatoire biologique isolés et prolongés (fever of unknown origin chez les anglo-saxons). Les données disponibles sur ces formes reposent sur la description de cas singuliers ou de petites séries. L’objectif de ce travail est, au sein d’une large cohorte bicentrique, de décrire les caractéristiques cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives de ces patients avec une forme systémique d’ACG ne s’exprimant que par une AEG, une fièvre et/ou un syndrome inflammatoire biologique. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective, menée dans deux CHU (Limoges et Caen), disposant d’une cohorte de 920 patients diagnostiqués avec une ACG selon les critères de l’ACR. Pour la présente étude, nous avons sélectionné les patients disposant d’une histologie positive, avec dans le groupe cible ceux n’ayant au diagnostic ni manifestations crâniennes (dont ophtalmologiques), ni manifestations vasculaires périphériques, ni pseudopolyarthrite rhizomélique. Le groupe comparatif était constitué de tous les autres patients qui disposaient de signes typiques de la maladie. Résultats Parmi les 627 patients avec un diagnostic d’ACG porté sur une biopsie, 57 (9 %) patients (39 [68 %] femmes, âge médian 75 [48–92]) avaient une forme systémique isolée de la maladie. Le délai diagnostic était de 75 (6–1825) jours, contre 45 (1–580) jours pour le groupe comparatif ( p = 0,001). Une imagerie de l’aorte était réalisée au diagnostic chez 36 (63 %) patients avec une forme systémique et montrait une atteinte des gros vaisseaux chez 21 (37 %) d’entre eux. Comparativement aux patients avec une présentation typique de la maladie, outre un délai diagnostic plus long, les patients avec une forme systémique avaient au diagnostic significativement plus de signes généraux (79 % dans les formes systémiques contre 64 % dans le groupe contrôle, p = 0,03), des CRP plus élevées (120 [18–382] mg/L versus 80 [2–535] mg/L, p = 0,02), un taux d’hémoglobine plus bas (10,6 [7,1–15,4] g/dL versus 11,6 [6,9–16,1] g/dL, p = 0,0001) et plus d’atteintes iconographiques des gros vaisseaux (37 % versus 20 %, p = 0,003). En revanche, la gestion de la corticothérapie (doses initiales, à m3, m6 et m12, ainsi que les délais d’arrêt), le recours aux traitements d’épargne cortisonique, le taux de rechute et de décès n’étaient pas différents. Conclusion Notre large étude montre que les formes systémiques représentent près de 10 % des patients avec ACG certaine. Cette forme de la maladie ne semble pas être associée avec un pronostic différent des formes typiques, même si elle est souvent plus inflammatoire et plus souvent associée à une atteinte des gros vaisseaux. Son pronostic vasculaire tardif doit néanmoins être précisé. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le diagnostic d’artérite à cellules géantes (ACG) est un véritable challenge en l’absence de signes céphaliques cardinaux. Nous avons souhaité décrire la présentation clinique, la démarche diagnostique et le profil évolutif de ces patients, que nous avons comparé à un groupe de patients avec une présentation céphalique typique. Patients et méthodes Dans cette étude rétrospective et multicentrique, nous avons inclus des patients avec : – un diagnostic d’ACG retenu sur la présence d’au moins 3 critères du collège américain de rhumatologie, ou de deux s’il s’y associait une histologie extra-temporale montrant une vascularite à cellules géantes ou s’il existait une atteinte des gros vaisseaux démontrée à l’imagerie ; – une évaluation morphologique des gros vaisseaux au diagnostic (soit un angioscanner de l’aorte, soit une TEP au 18FDG, soit une échographie cardiaque associée à une échographie-Doppler des gros vaisseaux). Nous avons séparé la cohorte en deux groupes, en distinguant les patients sans signe céphalique (c’est-à-dire sans céphalée, sensibilité sur le trajet de l’artère temporale, claudication de la mâchoire et symptôme ophtalmologique) des autres patients avec une présentation céphalique typique. Résultats Dans une cohorte de 143 patients, tous ayant eu une biopsie vasculaire et une imagerie des gros vaisseaux au diagnostic, nous avons identifié 31 (22 %) patients sans signe céphalique. Chez ces derniers, le diagnostic était prouvé à l’histologie dans 23 cas (sur une biopsie d’artère temporale chez 20 et sur un prélèvement vasculaire extra temporal chez 3 patients). Un tiers de ces 31 patients avaient des signes cliniques extra-céphaliques (pseudopolyarthrite rhizomélique chez 7, souffle vasculaire à l’auscultation chez 3, claudication de membre chez 1) alors que les autres deux tiers n’avaient que des symptômes constitutionnels (fièvre et/ou altération de l’état général) et/ou un syndrome inflammatoire biologique. Comparés au 112 patients avec une présentation céphalique typique, les 31 patients sans signe céphalique avaient des marqueurs biologiques inflammatoires plus bas (CRP : 68 [9–250] mg/L versus 120 [3–120] mg/L, p < 0,01), un taux d’atteinte de l’aorte et de ses branches plus élevé (19/31 [61 %] versus 42/112 [38 %], p = 0,02) et un taux de rechute plus faible (12/31 [39 %] versus 67/112 [60 %], p = 0,04). Conclusion Notre étude suggère que les patients avec une ACG sans signe céphalique représente un sous-groupe bien distinct de la maladie. Ces patients ont un syndrome inflammatoire biologique moins marqué au diagnostic, un taux de rechute plus faible et une atteinte des gros vaisseaux plus fréquente que les patients ayant les signes cardinaux céphaliques classiques. D’autres études restent toutefois nécessaires pour déterminer si ces deux groupes de patients ont des pronostics différents, ce qui pourrait impliquer des traitements et une surveillance différents. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La survenue d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) au cours de l’artérite à cellules géantes (ACG) a été rapportée dans des séries monocentriques et pourrait affecter 2,8 à 7,2 % des patients. Cette complication rare est responsable d’une importante morbi-mortalité. L’identification précoce des patients à risque pourrait permettre une prise en charge et une surveillance adaptée. Afin d’identifier des facteurs prédictifs d’AVC, nous avons comparé des patients ayant fait un AVC lié à l’ACG à un groupe contrôle de patients sans AVC. Patients et méthodes Nous avons créé, suite à un appel à observations, une cohorte multicentrique de patients ayant : – un diagnostic d’ACG porté entre 1995 et 2015 selon les critères du collège américain de rhumatologie ; – ayant fait un AVC révélant la vascularite ou survenant dans les 4 premières semaines après l’introduction du traitement. Pour chaque patient inclus, 5 patients témoins provenant du même centre étaient inclus. Les patients témoins avaient un diagnostic d’ACG retenu sur les mêmes critères mais n’avaient pas fait d’AVC. Résultats Quarante patients (21 [53 %] femmes, âge médian au diagnostic 78 [60–91] ans), provenant de 4 centres différents et ayant fait un AVC lié à l’ACG étaient inclus et ont été comparés à 200 patients contrôles. L’AVC révélait l’ACG chez 29 (73 %) patients, alors qu’il survenait après le diagnostic chez les 11 autres. Le territoire vertébro-basilaire était concerné chez 29 (73 %) patients. Sept patients sont morts dans les quelques heures ou jours suivant l’AVC. Le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire étaient équivalents dans les deux groupes, sans différence significative. Comparés au groupe contrôle, les patients ayant fait un AVC lié à l’ACG avaient plus de manifestations ophtalmiques ischémiques au diagnostic (25 [63 %] versus 50 [25 %], p < 0,001). Inversement, ils avaient des syndromes inflammatoires moins marqués (CRP : 61 [28–185] mg/L versus 99 [6–400] mg/L ; p = 0,04) et moins d’anémie (22/37 [59 %] versus 137/167 [79 %], p = 0,03) que les patients du groupe contrôle. La régression logistique multivariée révélait que les meilleurs facteurs prédictifs de survenue d’un AVC était la présence de complications ophtalmologiques ischémiques au diagnostic (OR = 5 ; IC95 % : 2,14–12,33 ; p = 0,0002) et l’absence d’anémie (OR = 0,39 ; IC95 % : 0,16–0,99 ; p = 0,04). Conclusion La survenue d’AVC chez des patients ayant une ACG, surtout dans le territoire vertébro-basilaire, est plus fréquente chez les patients ayant des complications ophtalmologiques ischémiques au diagnostic et ayant des syndromes inflammatoires moins prononcés. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La tomographie par émission de positron au 18FDG (TEP) a démontré sa grande sensibilité pour détecter l’atteinte inflammatoire de l’aorte et de ses branches dans l’artérite à cellules géantes (ACG). Nous avons donc souhaité déterminer la valeur et l’utilité de sa répétition au cours du suivi des patients ayant une atteinte des gros vaisseaux. Patients et méthodes Nous avons conduit une étude rétrospective et multicentrique entre 2000 et 2015 en incluant tous les patients ayant les 3 critères suivants : – le diagnostic d’ACG était retenu sur la présence d’au moins 3 critères du collège américain de rhumatologie ; – l’atteinte des gros vaisseaux était démontrée sur une TEP réalisée au diagnostic ; – au moins une nouvelle TEP était réalisée au cours du suivi. Nous avons séparé la cohorte en deux groupes selon l’indication de la répétition de la TEP : soit pour évaluer les rehaussements vasculaires chez des patients en rémission clinique et biologique de la vascularite, soit pour évaluer l’évolution de l’atteinte des gros vaisseaux chez des patients en rechute. Certains patients ont bénéficié de TEP répétitives pour les deux indications. Résultats Trente-sept patients (24 [65 %] femmes, âge médian au diagnostic de 68 [55–85] ans) ont été inclus et avaient une atteinte des gros vaisseaux liée à l’ACG sur la TEP réalisée au diagnostic. Durant un suivi médian de 50 [12–162] mois, 63 nouvelles TEP ont été réalisées, Vingt-cinq patients ont réalisé 34 nouvelles TEP en situation d’ACG contrôlée (absence de symptômes cliniques et de syndrome inflammatoire biologique). Par rapport à la TEP antérieure, la nouvelle TEP montrait une diminution du nombre de territoires vasculaires inflammatoires sur 15/34 (44 %) examens, dont 5 avec une disparition totale des hypermétabolismes vasculaires. Les autres TEP répétitives montraient un nombre similaire voire augmenté d’hypermétabolismes vasculaires. Aux dernières nouvelles, 20 (80 %) patients avec une maladie contrôlée avaient toujours des rehaussements vasculaires sur les TEP répétitives. Vingt-deux patients ont réalisé 29 TEP dans un contexte de rechute (récidive des symptômes cliniques et/ou réascension des paramètres inflammatoires biologiques). Par rapport à la TEP antérieure, une augmentation du nombre de territoires vasculaires hypermétaboliques était observée sur 5 (17 %) examens (chez 5 patients différents), alors qu’on notait une diminution voire une extinction des hypermétabolismes sur 19 examens. Sur les 5 derniers examens, les hypermétabolismes restaient stables. Le traitement était augmenté chez les 22 patients en rechute. Conclusion Chez les patients ayant une atteinte des gros vaisseaux liée à l’ACG, la répétition de la TEP au cours du suivi ne semble pas apporter d’information utile, quelle que soit l’activité de la vascularite (contrôlée ou en rechute). Il semble que la gestion du traitement repose davantage sur la clinique et la biologie que sur les données de l’imagerie métabolique. D’autres études ultérieures prospectives seront nécessaires pour confirmer ces données. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’artérite à cellules géantes (ACG) est une vascularite systémique affectant préférentiellement les vaisseaux à destinée céphalique. Toutefois, avec le développement et le meilleur accès aux techniques d’imagerie moderne, la découverte d’une atteinte des gros vaisseaux est une situation fréquente et pourrait concerner la moitié des patients, même en l’absence de symptomatologie évocatrice. La prise en charge de ces atteintes est moins bien connue et mérite d’être davantage étudiée. Pour se faire, nous avons comparé la présentation clinique, la prise en charge thérapeutique et le profil évolutif de deux groupes de patients, l’un ayant un diagnostic d’ACG sans atteinte des gros vaisseaux, l’autre ayant un diagnostic d’ACG associée à une inflammation avérée de l’aorte et de ses branches. Patients et méthodes De manière rétrospective, nous avons constitué une cohorte de patients au sein de 3 CHU français (Caen, Limoges, Lille). Tous les patients avaient un diagnostic d’ACG selon les critères du collège américain de rhumatologie et tous avaient bénéficié au moins d’une TEP au 18FDG. Parmi les 150 patients que compte aujourd’hui la cohorte, nous avons sélectionné tous les patients ayant une TEP positive au diagnostic et suivis plus de 12 mois. Nous avons constitué un groupe témoin de patients ayant une TEP négative au diagnostic et suivi également plus de 12 mois. Les données cliniques et paracliniques initiales étaient colligées, ainsi que les traitements et l’évolution. Nous définissions la maladie comme corticodépendante quand la dose de prednisone devait rester > 20 mg/jour à 6 mois ou > 10 mg/jour à 12 mois pour ne pas rechuter. Résultats Quarante patients (H/F : 14/26, âge médian : 68 ans) avaient une atteinte inflammatoire de l’aorte et de ses branches. Ils étaient comparés à 40 autres patients (H/F : 16/24, âge médian : 72 ans) sans atteinte inflammatoire des gros vaisseaux. Aucune différence n’était observée entre les deux groupes en termes de démographie ou de facteurs de risque cardiovasculaire. Les patients ayant une atteinte des gros vaisseaux avaient significativement moins de manifestations céphaliques mais plus de manifestations extra-céphaliques que les patients sans atteinte des gros vaisseaux (27 [68 %] vs. 37 [93 %], p = 0,005 ; 25 [63 %] vs. 15 [38 %], p = 0,03). Aucune différence n’était observée en termes de syndrome inflammatoire biologique ou de positivité de biopsie d’artère temporale. En termes de traitement, la dose d’introduction des glucocorticoïdes (GC) était de 0,74 mg/kg et de 0,75 mg/kg chez les patients avec et sans atteinte des gros vaisseaux, respectivement. Au cours d’un suivi médian de 56 mois, aucune différence n’était observée en ce qui concerne le schéma de décroissance des GC, le taux d’interruption des GC (55 % avec une atteinte des gros vaisseaux vs. 50 %, p = 0,65), ou le taux de corticodépendance (30 % vs. 25 %, p = 0,62). Dix-neuf (48 %) patients avec atteinte des gros vaisseaux rechutaient contre 22 (55 %) sans atteinte des gros vaisseaux ( p = 0,50). Huit patients mourraient, dont 7 sans atteinte des gros vaisseaux ( p = 0,06). Conclusion Dans cette étude de vraie vie, hormis des différences cliniques au diagnostic, nous n’avons pas observé de différences de traitement ou de profil évolutif chez les patients avec une ACG selon qu’ils aient ou non une atteinte des gros vaisseaux. Ces données méritent confirmation dans d’autres études prospectives plus larges. Toutefois, cette étude suggère que les patients avec une atteinte des gros vaisseaux ne requièreraient pas un traitement différent des autres patients avec une atteinte céphalique isolée typique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La granulomatose avec polyangéite (GPA) est une vascularite des vaisseaux de petit et moyen calibres, associée dans 80–90 % des cas à la production d’anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), majoritairement de type anti-protéinase 3 (PR3). Le principal inhibiteur de la PR3 est l’α-1-antitrypsine (A1AT). L’A1AT est codé par un gène hautement polymorphique, SERPINA1, dont les allèles Z et S représentent les principaux allèles déficients. Les phénotypes déficients d’A1AT prédisposent à des maladies respiratoires chroniques, des hépatopathies ou des panniculites, et sont aussi fréquemment retrouvés dans des cas de GPA, avec une fréquence et une répercussion cliniques mal évaluées, l’estimation de ces dernières étant les objectifs de ce travail. Matériels et méthodes Une étude rétrospective monocentrique menée au CHU de Caen, à partir de la base de données du laboratoire d’immunologie, a permis d’identifier les patients GPA dont le taux d’ANCA anti-PR3 (par technique Elisa) était positif du 21/09/2011 au 10/06/2016. Leurs données démographiques, cliniques et biologiques ont été colligées. Les dosage et phénotypage (par isoélectrofocalisation en gel d’agarose) de l’A1AT ont été réalisés pour tous les patients. Les données qualitatives ont été comparées par le test exact de Fisher, et les variables quantitatives par le test- t de Student. Résultats Parmi les 55 patients identifiés, 7 ont été exclus en raison d’un phénotypage non interprétable. L’âge médian au diagnostic était de 61 ans (22 femmes, 26 hommes). Les présentations cliniques étaient principalement systémiques (35, 72,9 %), pulmonaires (34, 70,8 %), rénales (32, 66,7 %), arthro-musculaires (32, 66,7 %), et ORL (31, 64,6 %). Le score BVAS médian était de 7. Après un suivi médian de 71,5 mois, étaient notés 6 (14 %) décès et 43 rechutes chez 24 (50 %) patients. Les scanners thoraciques mettaient en évidence des dilatations des bronches chez 5 (10,4 %) patients et des lésions emphysémateuses chez 2 (4,2 %) autres. Le taux médian d’A1AT était de 1,56 g/L [normes = 0,95–1,9 g/L]. Trente-trois patients (68,7 %) avaient un phénotype d’A1AT MM, 7 (14,6 %) de type MZ, 5 (10,4 %) de type MS, 2 (4,2 %) de type M-variant, et 1 (2,1 %) de type ZZ. Les fréquences alléliques de l’allèle M, Z et S étaient respectivement de 85,1, 9,6 et 5,3 %. Il n’était pas retrouvé de différence significative ( p > 0,05) entre les patients porteurs d’un allèle Z ou S et les autres patients, en termes de score BVAS initial, de décès, d’âge au diagnostic, de manifestations pulmonaires, de rechutes ou de nombre de rechutes. Il était retrouvé un taux d’A1AT significativement plus bas en présence d’un allèle Z ou S ( p = 0,005). Parmi les 8 patients avec phénotype déficitaire, 6 avaient un taux normal d’A1AT, dont 4 sans syndrome inflammatoire associé. Discussion Notre étude montre une association significative entre la GPA et les phénotypes déficitaires de l’A1AT, mais ne met pas en évidence d’évolution ou de présentation de la maladie différentes en présence ou non d’un phénotype déficitaire d’A1AT. Chez les patients atteints de vascularite à ANCA (VAA), la fréquence de l’allèle Z varie de 5,3 à 22,7 % (contre 1,5 % de la population européenne) et celle de l’allèle S de 3,1 à 24,3 %. Une récente méta-analyse de 2015 retrouve ainsi une association significative, tant de l’allèle Z que S, avec les VAA, avec un OR respectivement de 2,94 et 1,3, justifiant les recommandations de phénotypage de l’A1AT dans les VAA (grade B). Comme retrouvé dans d’autres études, chez certains patients GPA, un phénotype d’A1AT déficitaire peut être associé à un dosage pondéral normal d’A1AT, y compris en période non inflammatoire. Ceci contribue probablement à un sous-diagnostic. Un déficit en A1AT va induire un déséquilibre de la balance protéase/inhibiteur de protéase, pouvant conduire à une augmentation relative du taux circulant de PR3 libre et non inhibé, qui à son tour peut engendrer la synthèse d’anticorps anti-PR3 et des dommages vasculaires. Les implications de cette association restent à ce jour inconnues, tant au plan clinique avec des études contradictoires sur la sévérité de la vascularite, qu’au plan thérapeutique (intérêt d’une supplémentation en A1AT ? Effet délétère des échanges plasmatiques sans plasma ?). Conclusion Ce travail confirme l’association significative entre la GPA et les phénotypes déficitaires de l’A1AT, association probablement sous diagnostiquée en raison d’un dosage pondéral d’A1AT pouvant rester normal. Il souligne l’intérêt d’un dépistage systématique du déficit en A1AT dans les VAA et le besoin de larges études prospectives randomisées évaluant la place des thérapeutiques supplétives dans les VAA. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction: Spontaneous intracranial hypotension (SIH), a rare cause of headache, may be idiopathic or secondary, in particular to Systemic Lupus Erythematosus (SLE) where it remains exceptionally evoked or documented., Case Report: A 36-year-old woman presented with postural headache, recurrent nausea and vomiting. The discovery of a nephrotic syndrome led to the diagnosis of SLE with lupus nephropathy (class IV-G-(A)). A brain MRI showed signs of intracranial hypotension with tonsil ptosis and a left parietal hypersignal, and leading to a diagnosis of neurolupus with SIH. Treatment with prednisone, cyclophosphamide, and then mycophenolate mofetil allowed a rapid complete response of all systemic, renal and neurological manifestations, including the iconographic signs of intracranial hypotension., Conclusion: Headaches are frequent and often unexplained during SLE. Their orthostatic character should, if appropriate, suggests a SIH and lead to perform a brain MRI, even in the absence of other neurological signs., (Copyright © 2021 Société Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.)