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Abstract: Purpose: During bone-marrow biopsy, one third of patients score their pain as moderate or severe. Combination of analgesic and hypnotic is effective at reducing pain, but prolonged medical surveillance is necessary. The objective of the study was to assess the effectiveness and ease of use of the equimolar nitrous oxide–oxygen mixture (nitrous oxide), a short acting analgesic with little sedative effect, during bone-marrow biopsy. Methods: As part of a non-controlled prospective observational study, patients undergoing a bone-marrow biopsy received nitrous oxide as an adjuvant to local anaesthesia. Facemask was self-maintained. A questionnaire was given after completion of the procedure to assess the pain (with a numerical-rating scale [RS] ranging from 0 to 10) as the main criterion and the ease of the procedure, the tolerance, and satisfaction, as secondary criteria. The physician noted adverse reactions. Results: Nineteen women and 21 men were included. The median age was 51 years. Ninety percent of patients felt slight pain, less than 5 out of 10 on the RS. Only one patient had difficulty in keeping the mask. A patient experienced nausea and four presented a fleeting euphoria noticed by the physician. Ninety-five of patients wished to use nitrous oxide again should further bone-marrow examinations be necessary. Conclusion: Nitrous oxide is an effective analgesic when performing bone-marrow biopsies. Ten percent of patients feel a moderate to severe pain instead of one third. Despite some mild side effects, there is a very good appreciation by patients. Since this study, the authors routinely use nitrous oxide. [Copyright &y& Elsevier]

Introduction. – Influenza virus outbreaks occur each year, in France, during autumn and winter. Influenza-associated acute encephalitis were reported during epidemics or pandemics. Sporadic cases are rarely identified probably because influenza virus is not searched among etiology of febrile encephalitis.Exegesis. – We report a case of influenza-associated encephalitis complicated by adrenal insufficiency in a young woman. Diagnosis was based on seroconversion of serum influenza virus A antibodies (complement fixation test). Follow up of the patient showed a total recovery.Conclusion. – Influenza must be searched for any febrile encephalitis occurring during winter. Reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) on cerebrospinal fluid should be assessed. It is not actually a routine technique and we do not know yet if it is accurate enough for diagnosis. So, it is important to identify influenza virus and obtain documentary evidence concerning neurological impairment. Nevertheless, a better understanding of pathogenesis and use of vaccination are needed to improve prognosis. [Copyright &y& Elsevier]

Purpose. – Tuberculosis involving the central nervous system (CNS) is rarely observed in non immuno–compromised hosts. We report herin the various clinical, biological and radiological manifestations observed in 7 patients with CNS tuberculosis.Methods. – Clinical and biological records of 7 patients with CNS tuberculosis were retrospectively studied. All patients had encephalic CT-scan and MRI in the course of the disease.Results. – 5 women and 2 men with a mean age of 38.4 years initially initially presented with headache (n = 6), fever (n = 5), meningeal irritation (n = 3), localizing neurological signs (n = 1). Lumbar punction revealed lymphocytic meningitis (n = 6/7). Mycobacterium tuberculosis or bovis was isolated in 3 patients only. Cerebral tomodensitography or magnetic resonance imaging were initially normal in most of cases (n = 4/7), but discovered in the course of disease basilar meningitis (n = 6), hydrocephalus (n = 6), abcess or tuberculoma (n = 4). In all the patients, initiation of the treatment was complicated by clinical and/or biological deterioration, called paradoxal reaction, leading in all cases to glucocorticoid adjunction, with various final results. Indeed, 4 patients developped neurological sequelae. No patient died.Conclusion. – CNS tuberculosis is a rare disease in non immunocompromised patients whose diagnostic may be difficult due to the absence of specific clinical symptoms, negative initial radiological examination, as well as delayed and often negative bacterial isolation. Paradoxal reaction appeared to be frequent despite specific antibiotherapy and underlines the beneficial effects of addictive corticosteroids. [Copyright &y& Elsevier]

La nécrose hémorragique des surrénales est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle doit faire rechercher un syndrome des anti-phospholipides, ce d'autant qu'il s'agit d'une manifestation inaugurale dans un tiers des cas. Le traitement de référence du syndrome des anti-phospholipides reste les anti-vitamines K mais le développement des anticoagulants oraux notamment dans la maladie thromboembolique veineuse, a fait discuter leur place dans cette pathologie. Fort de l'expérience des dernières années, les nouvelles recommandations françaises déconseillent l'utilisation des anticoagulants oraux directs dans le syndrome des anti-phospholipides. Nous rapportons un cas de nécrose hémorragique bilatérale des surrénales chez un patient de 47 ans traité depuis deux mois par apixaban pour maladie thromboembolique veineuse, révélant secondairement un syndrome des antiphospholipides primitif triple positif. Il s'agit, à notre connaissance, du premier cas rapporté de nécrose bilatérale des surrénales sous apixaban en contexte de syndrome des anti-phospholipides. L'échec des anticoagulants oraux pour la prévention des récidives thrombotiques chez ce patient illustre le bien fondé des nouvelles recommandations. Adrenal hemorrhage is a classical but rare complication of antiphospholipid syndrome, revealing diagnosis in one third of the cases. Anti-vitamin K therapy is the standard treatment but direct oral anticoagulants are discussed as an alternative. In the latest recommendations, it is advised not to use direct oral anticoagulants in the setting of antiphospholipid syndrome. We present a case of bilateral adrenal hemorrhage revealing primary antiphospholipid syndrome with triple positive antibody profile, in a 47-year-old man treated by apixaban for previous venous thromboembolism. To our knowledge, it is the first case of adrenal hemorrhage occurring during apixaban treatment in a patient with antiphospholipid syndrome. This case illustrates the inefficacy of direct oral anticoagulants to prevent thrombotic events in antiphospholipid syndrome, in accordance with the latest recommendations. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'allogreffe de moelle familiale HLA-identique (MRT) à conditionnement myéloablatif (MAC) permet de guérir plus de 95 % des enfants atteints de drépanocytose. Chez l'adulte, les greffes MAC sont associées à une incidence plus élevée de maladie du greffon contre l'hôte (GVHD) et de décès toxiques et moins de 20 % des patients (pts) sont greffés après 15 ans. Les greffes à conditionnement réduit permettent de diminuer la toxicité mais ont un risque de rejet plus élevé. Pour les pts ne disposant pas d'un donneur familial HLA-identique, les greffes haplo-identiques à conditionnement réduit peuvent être une alternative. Nous rapportons une série de 60 patients adolescents ou adultes greffés pour drépanocytose dans une unité d'hématologie Adolescents Jeunes adultes. Soixante pts (médiane âge : 18 ans, extrêmes : 14–39) allogreffés pour drépanocytose de juin 2010 à mai 2023 ont été inclus. Trois modalités de greffe ont été utilisés : HLA identique (MRT) après un MAC (busulfan/endoxan/ATG, n = 15), MRT à conditionnement non myéloablatif (NMA) (irradiation à 3 grays et alemtuzumab, n = 21) et greffe haplo-identique à conditionnement réduit (irradiation 2 grays, ATG, endoxan, fludarabine, ± thiotepa) avec endoxan post-greffe (n = 24). Les critères d'évaluation principaux étaient la survie globale (SG) et la survie sans drépanocytose (SSD). La SSD était définie à partir de la date de la greffe jusqu'au décès ou à l'apparition d'un chimérisme donneur < 20 % (réchec de la greffe). Le suivi médian était de 29 mois (IQR : 13–58). Greffe HLA identique : chez les 36 pts, la SG à 3 ans était à 100 % (95 % CI :100–100 %) sans décès. Un rejet était survenu après MAC et 2 après greffe NMA : survie à 3 ans sans drépanocytose après MAC 93,3 % (95 % CI :81–5–100 %) et après NMA 90,5 % (95 % CI :78,8–100 %). Deux de ces patients ont été regreffés avec succès et le troisième est en attente d'une seconde greffe. Après greffe MAC l'incidence de GVHD > II était de 20 % sans GVHD chronique modérée à sévère. Après greffe NMA aucun patient ne présentait de GVHD. La toxicité hématologique est faible après greffe NMA (durée médiane PNN < 0,5 G/L : 2 jours (extrêmes 0–17), nombre médian de transfusion de plaquettes 0 (extrêmes 0–5). En l'absence de rejet, 90 % des patients avaient un chimérisme mixte sur les globues blanc après greffe NMA, versus chez 54 % après MAC. Cependant, dans plus de 90 % des cas, du fait d'un avantage sélectif des érythroblastes du donneur, il existe chez les patients une normalisation de l'hémoglobine et des paramètres d'hémolyse, et un taux d'HbS similaire au donneur. En l'absence de rejet, les patients n'ont pas présenté de complications post-greffe en rapport avec la drépanocytose. Greffe haplo-identique : parmi les 24 patients, la survie à 3 ans est de 88,5 % (95 % CI :74,1–100 %) (1 décès par GVHD et 1 infection tardive à pneumocoque) et la SSD à 3 ans est de 78,1 % (95 % CI :60,5–100 %)(2 rejets). L'incidence de GVHD > II est de 17 % et de GVHD chronique modérée/sévère de 12 %. Cette série est la plus large expérience en Europe de la greffe chez les adolescents et adultes drépanocytaires. Ces données encourageantes des greffes HLA-identiques devraient conduire à proposer plus largement et précocement ce traitement à ces patients. L'approche de greffe non myéloablative est séduisante du fait de sa faible toxicité et de son absence de GVHD, mais un suivi à long terme est nécessaire pour s'assurer de la stabilité de prise de greffe. Malgré une toxicité plus importante, la greffe haplo-identique, réalisable grâce à la moelle d'un demi-frère ou sœur ou des parents < 60 ans, est une approche intéressante dans les formes sévères sans donneur génodientique qui devrait être discutée avant l'existence d'atteintes irréversibles d'organes.. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Introduction Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (anti-GPIIbIIIa) préviennent l’agrégation plaquettaire en empêchant leur liaison au fibrinogène. La thrombopénie est un effet secondaire connu, habituellement transitoire. Observation Un patient de 71 ans présentait une thrombopénie brutale et profonde après administration de tirofiban (anti-GPIIbIIIa). Les transfusions plaquettaires étaient peu efficaces et la persistance d’une thrombopénie sévère à j10 faisait indiquer une corticothérapie. Celle-ci permettait une correction progressive de la thrombopénie en faveur d’un mécanisme immunologique. Conclusion Les différents anti-GPIIbIIIa sont associés à un risque de thrombopénie d’installation brutale. Le mécanisme est mal compris. La gestion de ces thrombopénies, le plus souvent très transitoires, repose sur l’administration de concentrés plaquettaires. Rarement, un mécanisme immunologique peut être associé à une thrombopénie persistante qui peut répondre à une corticothérapie. Introduction Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (anti-GPIIbIIIa) prevent platelet binding to fibrinogen. Transient sometimes-severe thrombocytopenia is a well-known side effect. Observation A 71-year-old patient presented severe thrombocytopenia after the administration of tirofiban (anti-GPIIbIIIa). Corticosteroid treatment was initiated at day 10 because of persistence of severe thrombocytopenia with poor platelet transfusion efficacy. Corticosteroid treatment led to platelet recovery evoking an immune mediated mechanism for thrombocytopenia. Conclusion Anti-GPIIbIIIa are associated with a risk of dramatic thrombocytopenia. The underlying mechanism is poorly understood. The management of these usually transient thrombocytopenias is based on platelet transfusion. As report here, in some cases persistent thrombocytopenia can respond to corticosteroids. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Notre objectif était de déterminer les manifestations cliniques et les diagnostics associés à la positivité des anticorps anti-fibrillarine (AFA). Patients et méthodes Quatorze sérums de patients positifs pour les anticorps antinucléaires (AAN) et anticorps anti-fibrillarine (AFA) ont été sélectionnés à partir de la banque de sérums du laboratoire d’immunologie de 2013 à 2015. Les AAN étaient dépistés par immunofluorescence indirecte sur cellules HEp2. Les AFA étaient détectés par EliA™ Symphony, une technique immunofluorescente enzymatique automatisée. Les résultats étaient exprimés sous forme de ratio par rapport à un calibrateur avec un seuil de positivité fixé à 10. Nous présentons les caractéristiques cliniques des 14 patients et leur taux d’AFA. Résultats Il s’agit de 14 patients (11 F, 3 H) avec une moyenne d’âge de 52,8 ans [22–83] au moment du dosage. L’aspect de la fluorescence des ANA était nucléolaire. Le taux moyen d’AFA était de 162 U/mL (12–316). Le diagnostic de sclérodermie systémique (ScS) selon les critères ACR/EULAR 2013 était posé chez 64 % des patients ( n = 9/14). Un autre diagnostic était posé chez 36 % des patients ( n = 5/14) : lupus érythémateux systémique ( n = 1), syndrome de Raynaud ( n = 1), rhumatisme inflammatoire chronique asymétrique destructeur avec calcifications sous-cutanées ( n = 1), rhumatisme inflammatoire non destructeur indifférencié ( n = 1) et carcinome hépatocellulaire ( n = 1). Les patients sclérodermiques avaient des taux plus élevés d’AFA (taux moyen de 239 [115–316]) que les non sclérodermiques (taux moyen de 54,8 [12–102]). Parmi les patients sclérodermiques, il y avait six femmes et trois hommes, deux patients originaires d’Afrique subsaharienne ( n = 2/9) et deux du Maghreb ( n = 2/9). L’âge moyen des premières manifestations de la ScS incluant le syndrome de Raynaud était de 50,4 ans [24–67]. La durée moyenne d’évolution de la maladie au moment du dosage des AFA était de 5 ans. Il y avait cinq formes cutanées diffuses et quatre limitées. Trois patients souffraient d’ulcères digitaux récurrents et trois présentaient une atteinte pulmonaire infiltrante diffuse (PID) compliquée d’HTAP. Une atteinte cardiaque était présente chez 5/9 patients, à type d’épanchement péricardique ( n = 3/9) et de cardiomyopathie ( n = 3/9). Une atteinte myositique était retrouvée chez 3/9 des patients. L’atteinte œsophagienne clinique était présente chez tous les patients et confirmée sur la manométrie oesophagienne réalisée chez 5 des patients ( n = 5/9). Une atteinte digestive basse était retrouvée chez 5/9 patients à type d’incontinence anale et de diarrhée chronique sur pseudo-obstruction Intestinale chronique ou pullulation microbienne. Discussion Les critères ACR/EULAR 2013 incluent 3 auto-anticorps spécifiques de la ScS : les anti-centromère, anti-Scl70 et anti-ARN Polymérase III, dont chacun définit un phénotype particulier de la maladie. La présence des AFA est exclusive de ces auto-anticorps et est retrouvée chez environ 4 à 8 % des patients avec une ScS [1] . La place des AFA dans le paysage sclérodermique est peu connue. Notre petite série, comme la littérature [1,2] montre un phénotype particulier des patients : forme cutanée diffuse prépondérante, complications viscérales sévères (HTAP post-PID, myosite, atteinte cardiaque et digestive) et origine africaine des patients. Leur association à d’autres pathologies auto-immunes reste exceptionnelle et inhabituelle avec un cancer. Conclusion La positivité des AFA est une aide au diagnostic de ScS, sous réserve de fixer un seuil de positivité élevé et de proposer leur recherche devant un aspect de fluorescence évocateur sur HEp-2, l’absence d’auto-anticorps spécifiques et/ou un phénotype clinique particulier. Le suivi des patients présentant un syndrome de Raynaud apparemment isolé ou un rhumatisme inflammatoire chronique non étiqueté est indispensable afin de vérifier l’absence de progression vers une ScS. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les patients drépanocytaires ont très tôt été considérés comme personnes "fragiles" vis-à-vis de la COVID-19 car, indépendamment du risque propre de l'infection, il est bien établi que toute infection peut déclencher une crise vaso-occlusive (CVO). Il y a cependant peu d'études descriptives sur larges cohortes décrivant les caractéristiques des patients drépanocytaires avec COVID-19. Nous avons voulu comparer les caractéristiques des patients drépanocytaires infectés par le SARS-Cov2 suivant qu'ils aient été ou non hospitalisés afin d'établir un profil des patients ayant nécessité une hospitalisation. Étude de cohorte prospective, multicentrique et observationnelle Française. Dès le 13 mars 2020, nous avons établi en France grâce au réseau des centres de référence/compétence et de la filière de santé MCGRE (pédiatrie et médecine adulte), un appel à déclaration de toutes infections à SARS-CoV-2 consécutives confirmées par test RT-PCR sur écouvillon naso-pharyngé. Les caractéristiques cliniques simples concernant la drépanocytose et son traitement et les signes cliniques de l'infection ont été recueillis sur une fiche de recueil standardisée. Un modèle univarié a été utilisé pour comparer les caractéristiques des patients, par génotypes de drépanocytose et selon qu'ils aient été pris en charge en ambulatoire ou hospitalisés (passage au minimum d'une nuit aux urgences). 536 patients drépanocytaires infectés par le SARS-CoV-2 ont été inclus : 319 patients hospitalisés et 217 non hospitalisés. Il s'agissait de 431 drépanocytaires de génotypes S/S ou S/b0-thalassémie (âge moyen 27 ± 12,7 ans), 82 de génotype SC (âge moyen de 33,6 ± 15 ans) et 23 de génotype S/b ± halassémie (29,7 ± 15,4 ans). Nous détaillons dans ce résumé les données concernant les patients majoritaires, de génotype S/S ou S/b0-thalassémie. Chez ces patients, l'âge moyen, le sexe, l'index de masse corporelle, les antécédents de syndrome thoracique aigu (STA), d'HTA ou de diabète, le traitement par hydroxyurée ou immunosuppresseurs étaient identiques entre patients infectés hospitalisés et infectés ambulatoires. Les patients hospitalisés avaient très nettement plus de crises vaso-occlusives osseuses (67 % vs. 13 %, P < 0,001) et étaient moins transfusés dans les 60 jours avant la PCR (10,1 % vs. 24,5 %, P = 0,01). Ils étaient plus anémiques que les patients ambulatoires (-0,8 g/dl d'hémoglobine en médiane, P = 0,003). Parmi les symptômes de l'infection, les patients hospitalisés avaient plus souvent de la fièvre (55 % vs. 35 %, P < 0,001) et de la dyspnée (19,2 % vs 6,4 %, p < 0,001), mais beaucoup moins de symptômes ORL (incluant rhinorrhée et/ou agueusie et/ou anosmie) (11,8 vs. 36,9 %, p < 0,001). Chez les patients SC les mêmes tendances étaient observées même si elles n'étaient pas toujours significatives du fait d'un effectif plus faible (33 hospitalisés vs. 49 non hospitalisés). C'est le cas des CVO osseuses présentes chez 57,6 % des SC hospitalisés vs 12,8 % des non hospitalisés (P < 0,001) et de la dyspnée (24,2 % vs 6,8 %, p < 0,045). Les CVO osseuses expliquent l'hospitalisation d'un grand nombre d'infections COVID-19 chez le patient drépanocytaire. La transfusion dans les 2 mois pourrait prévenir ces CVO « viro-induites » et ces hospitalisations alors que l' hydroxyurée ne semble pas être un facteur protecteur. La présence de signes ORL est associée à moins d'hospitalisations, comme l'ont montré d'autres études en population générale avec COVID-19. Cela pourrait être un élément de « tri » des malades en cas de forte affluence épidémique, en plus des éléments de gravité classiques de la COVID-19 ou de la CVO. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Introduction Les thymomes sont des tumeurs très fréquemment associées à des syndromes paranéoplasiques de type auto-immun. Les atteintes rénales à type de glomérulonéphrite ont été rapportées dans ce cadre mais sont cependant rares et donc peu connues. Nous en rapportons une nouvelle observation, dont l’évolution favorable après thymectomie a confirmé le caractère paranéoplasique. Observation Nous rapportons l’observation d’une femme de 77 ans présentant un syndrome néphrotique d’apparition récente lié à une glomérulonéphrite extra-membraneuse à l’histologie rénale. Le bilan complémentaire retrouve un thymome, de type B2 à l’analyse histologique. Le traitement du thymome va permettre une disparition du syndrome néphrotique. Conclusion Les glomérulonéphrites extra-membraneuses peuvent être des manifestations secondaires aux thymomes de même que d’autres types d’atteintes rénales glomérulaires. Un thymome doit donc être recherché dans ces situations de même qu’une atteinte rénale glomérulaire doit l’être devant la découverte d’un thymome. L’évolution peut être favorable après thymectomie. Introduction Malignant thymoma or thymic hyperplasia is associated with various autoimmune diseases. Renal disease has rarely been reported in this condition. We report a new case with improvement of renal disease after thymectomy. Case report A 77-year-old-women with nephritic syndrome was found to have associated thymic mass. Renal pathology showed membranous nephropathy. The thymic mass pathology showed a B2 type thymoma. After thymectomy the nephrotic syndrome improved. Conclusion Glomerulopathy can be secondary to an acquired thymic disease. Membranous nephropathy but also other glomerular diseases can be observed often presenting with nephritic syndrome. Despite the rarity of this association this clinical observation underlines that a thymoma should be searched in the presence of a glomerulopathy. The glomerulopathy can be improved by the treatment of the thymoma. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé La maladie associée aux IgG4 (MAG-4) est une maladie inflammatoire caractérisée sur le plan histologique par un infiltrat lympho-plasmocytaire polyclonal riche en plasmocytes IgG4 et des lésions de fibrose. Cette maladie peut toucher différents organes de façon synchrone ou métachrone, réalisant des tableaux cliniques très hétérogènes. L’évolution fibrosante ainsi que le caractère pseudo-tumoral de la maladie sont responsables d’un retentissement fonctionnel et de lésions tissulaires parfois irréversibles. Pour ces raisons, un traitement est recommandé dans la majorité des cas. La maladie est caractérisée par une très grande cortico-sensibilité mais les rechutes sont fréquentes. Les traitements recommandés sont principalement guidés par des travaux rétrospectifs ou observationnels et des avis d’experts. La corticothérapie est recommandée en première ligne mais la durée totale du traitement est débattue. Les immunosuppresseurs et le rituximab sont proposés en deuxième ligne. Cette mise au point présente les différentes études disponibles et propose des recommandations générales pour la prise en charge de ces patients. IgG4-related disease is an inflammatory disorder characterized by a polyclonal lymphoplasmacytic tissue infiltrate, with numerous IgG4+ plasmocytes, evolving toward fibrosis. The disease is heterogeneous and affects several tissues and organs synchroneously or metachroneously. Both the fibrosis and the tumor forming characteristics of the disease can be responsible of irreversible tissue damage. For these reasons treatment is usually necessary. A dramatic response is usually observed with steroid treatment but relapses are frequent. Immunosuppressive agents and rituximab are used as second line treatments. We review here previous studies on treatment and suggest general recommendations for the treatment and follow up of patients with IgG4-related disease. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Introduction: Exophthalmia can be associated with several disorders. Although unusual, a carotid-cavernous fistula should be ruled out systematically as it may be associated with severe complications. Case reports: We report three cases associated with both types of carotid-cavernous fistula that highlight the clinical presentation and diagnostic process. Conclusion: A carotid-cavernous fistula should be systematically ruled out in patients with a uni- or bilateral exophthalmia. Careful examination with auscultation of the ocular globe contributes greatly to the diagnosis that may be confirmed by MRI or arteriography. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Introduction: . Lupus enteritis is a rare manifestation of systemic lupus erythematosus. The clinical manifestations are variable including abdominal pain, diarrhea, nausea and vomiting. Lupus enteritis is thought to be related to vasculitis. Case reports: . We report here three new cases. All three patients aged of 45, 24 and 43 years (two females and one male) were admitted for abdominal pain, vomiting and diarrhea, and fulfilled the ACR criteria of systemic lupus erythematosus. The diagnosis of lupus enteritis was retained on the CT scan findings and the favorable outcome on corticosteroids after infectious etiologies were excluded. Conclusion: . Lupus enteritis is thought to be one of the most common causes of acute abdominal pain in systemic lupus erythematosus. The diagnosis is based on clinical, radiological and biological findings. A good response to corticosteroids is usually reported. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Introduction: Posterior reversible encephalopathy syndrome is a clinico-radiological entity characterized by neurologic symptoms in association with usually reversible bilateral posterior hemispheric oedema on neuroimaging. Many pathological conditions and treatments have been associated with this syndrome. Case report: We report a 19-year-old woman, followed-up for hypocomplementemic urticarial vasculitis, who presented with a posterior reversible encephalopathy syndrome induced by the intake of an over-the-counter cold remedy containing pseudoephedrine. Clinical manifestations and radiological abnormalities resolved after anti-hypertensive therapy and withdrawal of sympathomimetic drug. Conclusion: The diagnosis of posterior reversible encephalopathy syndrome should be considered in patients with compatible clinical and radiological presentation because of its potential reversibility with an appropriate management. Intake of drugs, including over-the-counter cough and cold drugs, should be looked for in the history as well as autoimmune disorders. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Introduction: Discordance exists between the results of post-mortem studies and the low number of clinical reported cases of cardiac involvements in Wegener''s granulomatosis. Case reports: Data from four patients were studied retrospectively. Three patients had associated airway localization and three had kidney involvement. All patients had positive test for anti-PR3 antineutrophil antibodies. Two patients presented with dilated cardiomyopathy (one with terminal cardiac failure), another patient with complete atrioventricular block and pericarditis, and the remaining one with myopericarditis. One patient was asymptomatic. For three of these patients, the cardiac manifestations were contemporary of the diagnosis of Wegener''s granulomatosis and had a severe disease course. Conclusion: Cardiac events in Wegener''s granulomatosis are probably underestimated, given the various type of heart damage and the clinical presentation. Cardiac involvement seems to be associated with a poor prognosis. Thus, we recommend systematic and regular cardiac assessment in the follow-up of patients with Wegener''s granulomatosis. [Copyright &y& Elsevier]

Les patients drépanocytaires sont à risque de surinfection bactérienne du fait de l'asplénie fonctionnelle induite par la maladie. Leur fragilité vis-à-vis d'une infection virale n'a jamais bien été établie si ce n'est que celle-ci augmente le risque de crise vaso-occlusive (CVO) et donc d'hospitalisation. Les patients drépanocytaires ont très tôt été considérés comme personnes "fragiles" vis-à-vis de la COVID-19 mais cela reste controversé et les facteurs de gravité dans cette population sont mal connus. Nous avons voulu identifier les facteurs de risque associés à des formes sévères de COVID-19 dans une cohorte de patients drépanocytaires infectés par le SARS-Cov2 et hospitalisés. Cohorte prospective, multicentrique et observationnelle Française incluant des patients drépanocytaires hospitalisés avec une infection SARS-CoV-2 confirmée (par test RT-PCR sur écouvillon naso-pharyngé) entre mars 2020 et mai 2021. Les données cliniques et le devenir durant l'hospitalisation ont été recueillis. Un modèle de régression logistique multivarié a été utilisé pour identifier les facteurs associés aux formes sévères de COVID-19 définies par le recours à une ventilation mécanique ou un décès intra-hospitalier. Nous avons effectué des comparaisons en fonction des génotypes de drépanocytose. 319 patients drépanocytaires, d'âge moyen 27,4 ans (de 2 mois à 85,5 ans), ont été hospitalisés concomitamment à la découverte d'une infection par le SARS-CoV-2. Sept (2,2 %) sont décédés, uniquement des adultes. Chez les adultes, les patients âgés de plus de 40 ans (n = 59) présentaient un risque 8,3 fois plus élevé [IC 95 % 2,6–31,2] de décès ou d'intubation par rapport aux patients âgés de 20 à 40 ans (n = 153) (P < 0,001). Aucun patient de moins de 20 ans n'a été intubé. Lorsque l'on stratifie en fonction de la présence ou non d'une CVO (67 % des patients) ou d'un syndrome thoracique aigu (STA 30,5 %), la survenue d'une intubation ou d'un décès était plus faible chez les patients pour lesquels une CVO ou un STA était présents (aOR : 0,24 [0,06–0,92] ; p = 0,037 pour la CVO ; aOR : 0,71 [0,08–6,16] ; p = 0,760 pour le STA). En analyse multivariée, le génotype SC (n = 33 patients) était indépendamment associé à un risque plus élevé de nécessiter une ventilation mécanique ou de mourir (24,2 % contre 3,6 % pour les patients SS/Sβ0, P < 0,001 ; aOR : 6,99 [IC 95 % 1,42–34,5]). L'âge était l'autre facteur significatif. Par rapport aux patients SS/Sβ0, les patients SC présentaient également un risque plus élevé de survenue de thromboses (28,1 % vs 6,3 % pour les SS/Sβ0, P < 0,001 ; aOR : 5,86 [IC 95 % 1,59–21,59]). Dans le sous-groupe SS/Sβ0 (n = 276), les facteurs associés à la ventilation mécanique ou au décès étaient l'âge, l'indice de masse corporelle, l'hypertension artérielle, le diabète et l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs. L'âge plus élevé était le principal facteur de risque de ventilation mécanique ou de décès chez les patients SC. Nos résultats montrent que les patients drépanocytaires SC hospitalisés avec la COVID-19 ont un risque beaucoup plus élevé d'évolution sévère, associé à davantage de complications thrombo-emboliques. Ces résultats sont surprenant tant ce génotype (20 % des drépanocytaires en France) est considéré comme le moins sévère, associé à une espérance de vie meilleure que les homozygotes. Ces patients SC devraient, avec l'ensemble des drépanocytaires de plus de 40 ans, constituer un groupe de patients ultraprioritaires pour la vaccination, notamment dans des pays où la vaccination est peu accessible. L'utilisation d'une anticoagulation curative chez un patient SC hospitalisé avec la COVID est une question ouverte par ce travail. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Abstract: Purpose: Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a life-threatening disorder and early treatment is vital. Here, we review the recent advances in the understanding of the pathophysiology of TTP and its treatment. Current knowledge and key points: Recent advances have shown that TTP is caused by deficiency of the (ADAMTS-13) metalloprotease that cleaves von Willebrand factor multimers. Acquired TTP is associated to inhibitory antibodies directed against ADAMTS-13. This has led to assess new therapeutic approaches in refractory and relapsing forms of TTP and the use of rituximab has shown very encouraging results. Future prospects and projects: A better characterization of TTP amongst the other thrombotic microangiopathies has allowed the use of new therapeutic approaches with the use of rituximab. The encouraging results reported with rituximab in some forms of TTP challenge the classic treatment based on plasma exchanges. [Copyright &y& Elsevier]

Abstract: Introduction: Familial macrothrombocytopenias are a group of rare autosomal dominant platelet disorders including many syndromes in particular the May-Hegglin anomaly. They are characterized by thrombocytopenia with giant platelets and in some cases neutrophilic inclusions in peripheral blood granulocytes. Recently these different clinical entities have been demonstrated to be linked to mutations in the same gene, MYH9. Case report: We report in a young African woman presenting as a May-Hegglin anomaly a new mutation of the MYH9 gene. In regard of this case we present a brief review of the MYH9 syndrome. Conclusion: The MYH9 syndrome includes now several clinical entities who share some common clinical and biological characteristics such as a thrombocytopenia with giant platelets, presence or absence of other manifestations including Dohle like bodies, nephritis, sensineural hearing loss, cataract. We report a new case in which a new mutation of the MYH9 gene was evidenced. [Copyright &y& Elsevier]

La collection sous-périostée orbitaire est une complication rare de la drépanocytose. Nous rapportons le cas d'une jeune fille de 16 ans, suivie pour une drépanocytose SS et hospitalisée en urgence en janvier 2019 pour une exophtalmie douloureuse. Cette jeune fille a été transfusée dans un contexte de crise vaso-occlusive (CVO) à 3 reprises dans l'année précédente. Son hémoglobine de base est à 9,5 g/dl, avec une hémoglobine S à 80 % et une hémoglobine fœtale à 14 %. Une tentative d'hydroxycarbamide en 2018 a dû être arrêtée rapidement sur une neutropénie. La patiente s'est initialement présentée aux urgences pour une CVO des membres inférieurs, ne cédant pas aux antalgiques de palier 1 et au Nefopam. A l'entrée, l'hémoglobine est à 8,8 g/dl, les réticulocytes à 129 G/L, les leucocytes à 5,8 G/L et la CRP à 40 mg/L. Un traitement par PCA (Patient Controlled Analgesi a) de Morphine est débuté rapidement. Le lendemain, la patiente se plaint de douleurs de l'hémiface droite. À l'examen, elle présente une exophtalmie, une ophtalmoplégie et un œdème palpébral droit. Elle n'a pas de baisse de l'acuité visuelle. L'hémoglobine est à 7,4 g/dl, les leucocytes à 7,6 G/L et la CRP à 100 mg/L. Un scanner cérébral met en évidence un œdème rétro-orbitaire de l'œil droit associé à une collection sous-périostée en regard du droit latéral de l'œil droit, nécessitant une intervention chirurgicale en urgence. Une antibiothérapie par Cefotaxime est mise en place en péri-opératoire. Un drainage de la collection hématique sous-périostée est réalisé et permet des prélèvements bactériologiques qui resteront négatifs. Une IRM orbitaire post chirurgicale ne montre pas d'atteinte du nerf optique, mais la persistance d'une exophtalmie de grade 2 et une infiltration des tissus graisseux intra coniques. La patiente est transférée en post-opératoire immédiat dans le service de médecine interne mais présente à 48 heures un syndrome thoracique aigu, avec déglobulisation, pour lequel elle est transfusée de deux culots globulaires et transférée en unité de soins continus. L'antibiothérapie est maintenue pendant 7 jours. L'évolution clinique est rapidement favorable sur le plan clinique et biologique. Sur la gravité de l'atteinte orbitaire et le risque de récidive, un programme d'érythraphérèse est initié. L'espace médullaire hématopoïétique étant minime dans les os de la face, notamment dans ceux de l'orbite, il est rare de rencontrer des infarctus osseux orbitaires chez le drépanocytaire. Ils sont plus fréquents chez les enfants du fait de la plus grande proportion de tissu hématopoïétique médullaire par rapport à l'adulte [1]. Une trentaine de cas sont décrits dans la littérature, avec un âge moyen de 14 ans [2]. Dans environ la moitié des cas, on note la présence d'un hématome sous-périosté [1,2]. Les premières manifestations sont une douleur et un œdème localisés. L'atteinte peut être bilatérale dans un tiers des cas environ [2]. La principale complication est le syndrome de compression optique, responsable d'une exophtalmie, d'une paralysie oculomotrice, d'une hypoesthésie cornéenne et à l'extrême d'une compression du nerf optique [1] , engageant alors le pronostic visuel. Le diagnostic différentiel peut être difficile avec une ethmoïdite, une cellulite de la face ou une ostéomyélite [1]. L'élévation des leucocytes et le syndrome inflammatoire ne sont pas discriminants [2]. À l'imagerie, l'absence de pathologie sinusienne et la localisation de la collection sur la paroi latérale de l'orbite sont des arguments en défaveur d'un abcès [2]. L'IRM permet de statuer sur la nature hématique ou non de la collection et de mettre en évidence l'infarctus osseux en regard [2]. En cas d'ostéomyélite, il apparaît, après injection de Gadolinium, un rehaussement en plage, tandis qu'il est fin et serpigineux en cas d'infarctus osseux [3]. Le traitement médical semble le plus souvent suffisant, comprenant le traitement de la crise et l'utilisation par certaines équipes de corticostéroïdes [1,2] , à utiliser avec précaution dans le contexte de drépanocytose. La chirurgie est réservée aux cas de compression persistante du nerf optique [2]. L'hématome sous-périosté secondaire à un infarctus osseux orbitaire est une complication rare mais grave de la drépanocytose, dont le diagnostic doit être rapide et le traitement adéquat, afin de préserver le pronostic visuel. La survenue de cette complication doit faire discuter la mise en place d'un traitement de fond de la drépanocytose. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La nécrose hémorragique des surrénales est la manifestation endocrinologique la plus fréquente au cours du syndrome des antiphospholipides (SAPL). Il s'agit d'une complication classique mais rare puisqu'elle est retrouvée chez 0,4 % des patients ayant un SAPL. Il s'agit d'une thrombose veineuse des veines surrénaliennes dans un contexte de réseau vasculaire propice à l'ischémie hémorragique puisqu'il existe une veine de drainage unique, contrastant avec un réseau artériel riche. Le traitement de référence reste les anti-vitamines K (AVK) mais le développement des nouveaux anticoagulants oraux (NACO) dans d'autres pathologies, interroge sur leur place dans la prise en charge des patients ayant un SAPL. Nous rapportons un cas de nécrose hémorragique bilatérale des surrénales chez un patient traité depuis 1 mois et demi par APIXABAN pour une thrombose veineuse profonde avec embolie pulmonaire, révélant un syndrome des antiphospholipides. Un patient de 47 ans, sans antécédent notable, est diagnostiqué d'une phlébite de la jambe gauche devant une douleur persistante du mollet. Une anticoagulation efficace par APIXABAN 5 mg matin et soir est débutée. Devant la présence d'une dyspnée persistante rapportée par le patient, un angioscanner thoracique est réalisé à 1 mois, avec diagnostic d'embolie pulmonaire. À un mois et demi du diagnostic initial, il est hospitalisé pour douleurs abdominales brutales intenses avec mise en évidence d'hématomes bilatéraux des surrénales au scanner. En reprenant l'interrogatoire, on retrouve une observance stricte du traitement par APIXABAN. Cliniquement, l'abdomen est douloureux à la palpation mais dépressible et on retrouve un livedo reticularis au niveau du dos. Le bilan biologique sous APIXABAN retrouve un TP à 42 %, un TCA allongé à 1,42 et l'absence de cytopénie. Le bilan immunologique retrouve une triple positivité pour les anticorps anti-phospholipides à des taux élevés : IgG anti-cardiolipine avec titre > 160GPL-U/mL (résultat négatif si < 20 GPL-U/mL), IgG anti-béta2GP1 avec titre > 160 U/mL (titre négatif si < 20U/mL) et indice de Rosner à 21,70 (négatif si < 15) pour l'anticoagulant circulant. Les anticorps anti-nucléaires et anti-ADN natif sont négatifs et il n'y a pas d'argument pour un SAPL secondaire. L'APIXABAN est remplacé par une anticoagulation curative par ENOXAPARINE SODIQUE puis un relais par WARFARINE est réalisé. Un traitement substitutif par HYDROCORTISONE et FLUDROCORTISONE est rapidement débuté devant un tableau clinique d'insuffisance surrénalienne aiguë malgré des dosages d'ACTH et de cortisol encore dans les normes initialement. L'évolution par la suite est favorable et le patient n'a pas présenté de nouvelles complications à ce jour sous WARFARINE avec INR cible à 2,5. La nécrose hémorragique bilatérale des surrénales est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle doit faire rechercher un SAPL car il s'agit d'une manifestation inaugurale dans un tiers des cas. Avec l'élargissement des indications des NACO se pose la question de leur utilisation dans le SAPL. Dans une cohorte prospective de 56 patients avec un SAPL traité par NACO, 6 récurrences d'événements thrombotiques étaient rapportés : 4 chez des patients triple positifs et 2 en contexte de non adhérence au traitement, pendant un suivi de 22 mois en moyenne (2–43 mois) [1]. L'étude contrôlée randomisée RASP ne retrouvait aucun événement thrombotique chez les patients avec un SAPL traité par RIVAROXABAN (suivi 42 jours) [2]. Cependant en 2018, un essai contrôlé randomisé comparant l'efficacité du RIVAROXABAN par rapport à la WARFARINE chez des patients avec un SAPL à haut risque thrombotique, retrouvait des récidives de thromboses uniquement dans le groupe RIVAROXABAN (12 % versus 0 %) ayant justifié un arrêt précoce de l'essai après l'inclusion de 120 patients [3]. Notre cas rapporte une inefficacité de l'APIXABAN en cas de SAPL à haut risque de thrombose. Un autre cas d'hémorragie bilatérale des surrénales associée à des anticorps anti-phospholipides sous RIVAROXABAN est rapporté dans la littérature, nous n'avons pas retrouvé de cas rapporté sous APIXABAN. Ce cas clinique illustre les limites d'un traitement par NACO pour la prévention des récidives thrombotiques chez les patients SAPL triple positifs. Il s'agit à ce jour, à notre connaissance, du seul cas rapporté de nécrose bilatérale des surrénales sous APIXABAN en contexte de SAPL. Un essai randomisé est en cours pour évaluer l'efficacité de l'APIXABAN dans le SAPL. Nous verrons si les résultats sont identiques aux résultats retrouvés pour le RIVAROXABAN, comme peut le suggérer notre cas clinique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La rétinite à varicelle-zona-virus (VZV) est une complication classique mais rare d'une infection à VZV. L'atteinte rétinienne peut être délabrante et conduire à la cécité si le diagnostic est posé tardivement. Nous décrivons ici le cas d'une patiente hospitalisée dans notre service, à la demande des ophtalmologues pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Une patiente de 88 ans sans antécédents consulte en ophtalmologie pour baisse de l'acuité visuelle (AV) brutale de l'œil droit. L'œil est blanc et non douloureux. L'examen ophtalmologique retrouve une AV conservée (8/10) à l'œil gauche et à droite : AV à 4/10, hyalite intense, quelques précipités rétro-descemetiques, granulome choroïdien temporal inférieur, œdème papillaire et vascularite rétinienne temporale inférieure périphérique. L'hyalite dense fait évoquer un lymphome et une ponction de chambre antérieure ainsi qu'une ponction lombaire pour dosage IL6/IL10 est réalisée. L'examen clinique est normal, sans altération générale, ni fièvre ni lésion cutanée, ni signe neurologique. Le bilan ne retrouve pas de syndrome inflammatoire ni de cytopénie. L'électrophorèse des protéines sériques et l'immunophénotypage des lymphocytes circulants sont normaux. Les sérologies du virus de l'immunodéficience humaine et de la syphilis sont négatives. L'IRM cérébro-orbitaire est normale. La PCR virale des herpès virus réalisée de manière systématique dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) retrouve une positivité pour le VZV. Un traitement par aciclovir à dose méningée (10 mg/kg/jour) est alors immédiatement démarré. La sérologie VZV réalisée retrouve une immunité ancienne sans signe de réactivation. La PCR VZV demandée dans le liquide de chambre antérieure initial est également positive. Le diagnostic de rétinite à VZV est ainsi posé, grâce à l'analyse du LCR, confirmé par l'analyse du liquide de la chambre antérieure. Les réévaluations ophtalmologiques montreront à j4 une occlusion de la branche inférieure de l'artère centrale de la rétine de l'œil droit puis par la suite une rétinite nécrosante. Des injections intra-vitréennes de Foscarnet sont débutées à j5 pour 3 injections au total. Malgré ce traitement, l'AV de l'œil droit se dégrade rapidement, elle est évaluée à 0/10 après un mois de prise en charge. La charge virale VZV dans l'humeur aqueuse se négative à j20. L'AV de l'OG se dégrade également, à j6 du traitement systémique, jusqu'à 4/10 avec apparition d'une pâleur papillaire sans signe direct ou indirect de vascularite. La PCR VZV réalisée sur l'humeur aqueuse de l'OG faite tardivement est négative. Le traitement par aciclovir IV est poursuivi pendant 21 jours au total puis relayé par valaciclovir PO pour une durée totale de 6 semaines. La recherche d'une immunodépression ou d'une néoplasie sous-jacente est restée négative. La rétinite aiguë nécrosante à VZV est décrite dans environ 50 % des cas chez des patients immunocompétents, sans antécédents de méningo-encéphalite [1]. Nous n'avons pas retrouvé dans la littérature de cas de PCR VZV positive dans le LCR sans atteinte neurologique clinique ou à l'imagerie, cependant la ponction lombaire n'est pas réalisée en systématique dans les atteintes ophtalmologiques isolées [2]. Le traitement n'est pas standardisé, notamment l'intérêt d'une corticothérapie si aggravation sous anti-viraux [3]. La cécité est malheureusement fréquente après un traitement bien conduit. Le diagnostic d'uvéite et rétinite aiguë nécrosante bilatérale à VZV a pu être posé grâce à la recherche systématique d'herpes virus sur le LCR, initialement prélevé pour suspicion de lymphome intra-oculaire. Il faut savoir évoquer ce diagnostic dans les cas d'atteinte vasculaire associée à une uvéite bilatérale, malgré l'absence d'immunodépression. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’association entre les myopathies inflammatoires et les néoplasies, y compris hématologiques, est bien décrite. Par ailleurs, les syndrome myélodysplasiques (SMD) s’accompagnent parfois de manifestations d’ordre inflammatoire. Cependant, les cas rapportés de myopathie inflammatoire associée à un syndrome myélodysplasique sont rares. Patients et méthodes Les cas de myopathies inflammatoires associées aux myélodysplasies ont été recueillis à partir d’une cohorte régionale de 801 SMD et d’un appel à observation. Une revue de la littérature a été effectuée sur la base de donnée Pubmed avec les mots clés suivants : myelodysplasia , myelodysplastic syndrome , myositis , dermatomyositis , inflammatory myopathy . Résultats Nous rapportons quatre cas de myopathie inflammatoire associée à un syndrome myélodysplasique : – une dermatomyosite amyopathique associée à des anticorps anti-TIF1-gamma et anti-MDA5 avec atteinte pulmonaire interstitielle sévère et pharmacorésistante en dépit de multiples lignes thérapeutiques (bolus de méthylprednisolone, immunoglobulines intraveineuses, échanges plasmatiques, ciclosporine, basiliximab) conduisant au décès rapide d’une patiente de 67 ans chez qui était diagnostiqué dans le même temps un SMD (avec excès de blastes type 1) ; – une myopathie nécrosante auto-immune associée à un syndrome de Gougerot-Sjögren, d’évolution favorable sous corticothérapie et immunoglobulines intraveineuses chez un patient de 77 ans suivi depuis 3 ans pour un SMD (dysplasie multilignée) traité par érythropoïétine ; – une myosite à inclusion chez un patient suivi de 77 ans, suivi pour un SMD (avec sidéroblastes en couronnes et dysplasie multilignée) depuis 3 ans et multitraité (arsenic, ciclosporine, érythropoïétine, azacitidine) sans efficacité sur la pathologie musculaire ; – une myopathie nécrosante auto-immune asymptomatique diagnostiquée devant une hyperCKémie et une biopsie musculaire compatible chez un patient de 70 ans suivi pour un SMD (dysplasie multilignée). Chez 3 patients, le diagnostic de SMD précédait de quelques années celui de la myopathie inflammatoire. Les 4 patients présentaient un type de SMD différent et tous avaient un caryotype médullaire normal. Discussion Les manifestations inflammatoires et auto-immunes associées aux syndromes myélodysplasiques sont bien décrits dans la littérature. Les observations de myopathies inflammatoires dans cette pathologie sont rares. Palterer et al. décrivaient le cas d’une dermatomyosite à anticorps anti-TIF1gamma associée à un SMD, traitée par bolus de corticoïdes, immunoglobulines intraveineuses et méthotrexate. Le patient décédait un an plus tard des suites d’une pneumopathie. Nakanishi et al. décrivaient le cas d’une dermatomyosite associée à un SMD avec décès du patient d’une défaillance respiratoire en dépit d’un traitement agressif (bolus de méthylprednisolone et de cyclophosphamide). Mosnier et al. rapportaient le cas d’un homme de 66 ans suivi pour un syndrome myélodysplasique qui présentait une myosite neutrophilique efficacement traitée par corticoïdes. Dans une séries de patients avec SMD et manifestations auto-immunes, les myosites ne sont retrouvées que rarement : 4 cas sur 123 patients dans la série de Mekinian et al., 3 cas sur 67 patients dans celle de San Jin Lee et al., 2 cas sur 44 patients dans celle de Utswani et al. Marie et al. rapportaient 3 syndromes myélodysplasiques sur 32 patients présentant une myopathie inflammatoire (dermatomyosite ou polymyosite) associée à une hémopathie maligne. Dans leur publication, Anderson et al. ne retrouvaient pas d’association significative entre un SMD et une augmentation du risque de myopathie inflammatoire (dermatomyosite ou polymyosite), comparativement à leur population contrôle. Les cas décrits semblent être réfractaires au traitement et de pronostic défavorable notamment du fait d’une défaillance respiratoire mortelle. Conclusion Les myopathies inflammatoires sont rares et hétérogènes chez les patients atteints de syndromes myélodysplasiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La drépanocytose est une hémoglobinopathie caractérisée par la formation d’hématies falciformes. Des anomalies de la coagulation sont notées chez les patients atteints par cette maladie génétique. Les événements thromboemboliques veineux peuvent compliquer le cours de la maladie et sont plus fréquents que dans la population générale. On estime qu’ils vont atteindre un patient sur quatre au cours de son évolution en raison de l’état d’hypercoagulabilité induit par la maladie [1] . Chez les drépanocytaires qui présentent un événement thromboembolique veineux, l’utilisation d’un anticoagulant oral direct (AOD) (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) n’est pas recommandée en raison de l’absence d’étude chez ces patients. Toutefois, leur utilisation semble possible en alternative aux anti-vitamine K (AVK). Le peu d’interactions médicamenteuses et l’absence de monitorage nécessaire chez ces patients à l’abord veineux parfois très difficile constitue un avantage certain. Patients et méthodes Nous avons suivi de manière prospective les patients drépanocytaires mis sous AOD par leur médecin référent en raison d’une difficulté d’usage des AVK dans un service de médecine interne de centre hospitalier universitaire entre novembre 2016 et février 2018. Résultats Dix patients ont été inclus, sept femmes et trois hommes. L’âge médian était de 27 ans. Sept patients étaient homozygotes SS, un était SC et deux étaient S-β thalassémiques. Trois patientes avaient déjà présenté un premier épisode d’embolie pulmonaire traitée par AVK pendant 6 mois. Huit patients étaient sous rivaroxaban (15 mg deux fois par jour pendant 21 jours puis 20 mg par jour), deux sous rivaroxaban puis apixaban (entre 2,5 et 5 mg deux fois par jour), modification réalisée en raison de la survenue d’hémorragies mineures. Les indications de traitement étaient une embolie pulmonaire (7 cas), une TVP jugulaire interne sur port-à-cath (1 cas), une thrombophlébite humérale sur piccline (1 cas) et une thrombophlébite cérébrale (1 cas). Le traitement a été initié en raison d’un INR labile en relais d’un AVK dans deux cas. Le choix de l’AOD s’est fait sur les difficultés attendues d’un monitorage dans les autres cas. La durée de suivi cumulé était de 2823 jours. Une patiente observante et sans facteur de risque ajouté a présenté sous rivaroxaban une extension de sa thrombose jugulaire au sinus sigmoïde. Le traitement a alors été modifié pour de l’héparine de bas poids moléculaire avant un relais par warfarine, sans complication ni aggravation. Aucun autre patient n’a présenté d’aggravation de la TVP ou de nouvelle TVP. Aucun patient n’a présenté d’hémorragie grave. Cinq patients ont présenté des hémorragies mineures sous rivaroxaban : ménorragies et épistaxis associées pour trois d’entre elles, ménorragies pour une autre, et saignements sur fissures anales spontanément résolutifs chez un patient. Le rivaroxaban a du être remplacé par l’apixaban chez deux des femmes présentant des ménorragies, avec saut d’une prise le premier jour des règles. Ces mesures ont permis la résolution des hémorragies. Les 2 patients qui avaient déjà été traités initialement par AVK ont exprimé leur soulagement devant la réduction des bilans sanguins. Discussion Les AOD sont maintenant utilisés dans de nombreuses indications. Ils sont parfois utilisés chez certains patients drépanocytaires, notamment en raison du peu d’interactions médicamenteuses et de l’absence de monitorage chez des patients dont l’abord veineux peut-être très difficile. Les données d’utilisation des AOD chez les drépanocytaires sont quasiment inexistantes. Deux équipes ont rapporté leur expérience des AOD sur de faibles effectifs, sept et quatre cas respectivement [2,3] . Ces deux études sont rétrospectives sans mention des saignements mineurs qui ont pu survenir et sans données par patient pour la deuxième. Conclusion Nous présentons ici la première étude prospective de patients drépanocytaires sous AOD, sans complication sévère excepté l’extension veineuse d’une thrombose proximale chez une patiente malgré une bonne observance. D’autres études prospectives vont être nécessaires pour comparer l’efficacité et la sécurité des AOD par rapport aux AVK. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les modifications vasculaires observées en capillaroscopie au cours des myopathies inflammatoires sont peu connues. Les quelques études rapportées concernent de petites séries, où l’analyse est basée sur la classification de Bohan et Peter n’individualisant pas les myosites de chevauchement et les syndromes des anti-synthétases, et incluant parfois des myosites à inclusion. Nous présentons les résultats d’une étude transversale, descriptive et comparative, chez des patients présentant une myopathie inflammatoire. Patients et méthodes Quarante-huit patients présentant une myopathie inflammatoire ont été inclus de décembre 2016 à juin 2017 (diagnostic retenu si [1] aspect anatomopathologique spécifique et/ou [2] présence d’auto-anticorps spécifiques des myosites et/ou [3] tableau clinique évocateur avec élévation des CPK et IRM musculaire évocatrice). La classification par sous-groupe se faisait selon Troyanov et al. (2005) : dermatomyosites (DM), polymyosite (PM), myosite nécrosante auto-immune (MNAI) et myosite de chevauchement (MC) parmi lesquelles nous avons individualisé le syndrome des anti-synthétases (SAS). La capillaroscopie était réalisée selon un protocole standardisé (analyse systématique sur 8 doigts) avec acquisition des images. Les critères analysés étaient : la densité capillaire, le pourcentage de capillaires ramifiés, de dystrophies mineures, de mégacapillaires, la présence de thrombose, d’hémorragie et de désorganisation. Les données quantitatives et qualitatives étaient validées par deux investigateurs. Résultats La capillaroscopie était interprétable pour 43 des 48 patients inclus. Ils se répartissaient en DM ( n = 17 ; MDA5+ n = 3, Mi2+ n = 2, NXP2+ n = 2, SAE1/2+ n = 4, TIF1g+ n = 2), MC ( n = 8 ; Pm/Scl+ n = 4, Ku/RNP+ n = 1), SAS ( n = 12 ; JO-1+ n = 10, PL7+ n = 2, PL12+ n = 1) et MNAI ( n = 6 ; HMGCoA+ n = 4, SRP+ n = 1). L’âge moyen était de 55,6 ± 16,9 ans [extrêmes 21–83 ans] avec 15 hommes et 28 femmes. La durée d’évolution moyenne de la myopathie avant la capillaroscopie était de 69,6 ± 73,8 mois, le taux de CPK moyen de 4226 ± 6631 UI/L. Le pourcentage de capillaires ramifiés ( p = 0,8), dystrophiques ( p = 0,8), la raréfaction capillaire ( p = 0,2), la présence de thromboses ( p = 0,3) ou d’hémorragies ( p = 0,8) n’était pas différente entre les sous-groupes. En revanche le pourcentage de mégacapillaires (20,8 % MC, 9,6 % DM, 0,09 % SAS, et 0 % dans les MNAI ; p = 0,05), la désorganisation vasculaire ( p = 0,001), et l’existence d’un scleroderma pattern ( p = 0,002) différaient significativement entre les sous-groupes. Discussion Notre étude compare de façon originale les anomalies capillaroscopiques entre plusieurs sous-groupes de myopathies inflammatoires. La présence de mégacapillaires, une désorganisation marquée et un scleroderma pattern est surtout observée dans les MC et à un moindre degré dans les DM. En revanche ces anomalies ne s’observent pas au cours du SAS et des MNAI. Une analyse par sous-groupe selon le type d’auto-anticorps ne retrouvait pas de différence significative mais était limitée par les faibles échantillons. Conclusion La capillaroscopie pourrait présenter un intérêt pour discriminer les différents sous-groupes de myosites et son intérêt dans le suivi des patients devrait être évalué. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La maladie kystique pulmonaire (MKP) est un groupe de pathologies pulmonaires caractérisées par la présence de multiples kystes. L’amylose AL en est une étiologie rare. Nous rapportons ici le cas original d’une patiente atteinte d’une amylose AL pulmonaire sous forme kystique, secondaire à un myélome multiple à IgG kappa. Observation Une patiente de 68 ans, aux antécédents de gammapathie monoclonale de signification indéterminée évoluant depuis 6 ans, était hospitalisée pour un bilan de douleurs osseuses, faisant diagnostiquer un myélome à IgG kappa avec un plasmocytome osseux responsable d’une épidurite. Le myélogramme montrait une infiltration plasmocytaire de 14 %. Dans le cadre du bilan d’extension, un TEP-scanner retrouvait de façon fortuite de multiples micronodules disséminés des deux champs pulmonaires, hypermétaboliques, d’allure infectieuse. Un traitement antibiotique probabiliste était initié, puis était débuté un traitement d’induction associant bortezomib, thalidomide et dexaméthasone (VTD) en vue d’une autogreffe de consolidation. Apres 3 cycles de VTD, devant une dyspnée et l’altération de son état général, un nouveau scanner thoracique était réalisé, et retrouvait la persistance de ces lésions pulmonaires. Le dosage du quantiferon revenait positif. Le traitement spécifique était alors interrompu et la patiente nous était adressée pour suspicion de tuberculose. Elle est alors apyrétique, et il n’existe pas de syndrome inflammatoire. Le bilan infectieux et le LBA ne retrouve aucune documentation microbiologique. La cytologie montre une prédominance de macrophages sans cellules anormales. Après relecture du scanner thoracique par l’équipe de radiologie, les images pulmonaires sont évocatrices d’une maladie kystique pulmonaire associée à des dizaines de nodules, dont certains calcifiés. Une ponction transpariétale d’un nodule du lobe moyen est réalisée. L’étude anatomopathologique retrouve des dépôts amyloïdes en immunofluorescence et polarisation, correspondant à une amylose AL. Un nouveau traitement spécifique associant lénalidomide ixazomib et dexaméthasone est débuté. Après 2 cures, une nouvelle progression osseuse de sa maladie apparaît. Il n’existe par ailleurs aucune amélioration des images d’amylose pulmonaire. Discussion La maladie kystique pulmonaire (MKP) est un groupe de pathologies pulmonaires rares, caractérisées par la présence de multiples kystes, définis par la présence de zones d’air délimitées par une paroi fine (< 2 mm). Les étiologies de la MKP sont la lymphangioleiomyomatose, l’histiocytose langerhansienne pulmonaire de l’adulte, le syndrome de Birt-Hogg Dubé, la pneumopathie interstitielle lymphocytaire, et certaines maladies auto-immunes comme le syndrome de Gougerot Sjögren. L’amylose est une maladie rare caractérisée par des dépôts tissulaires et extracellulaires de certaines protéines sous forme de fibrilles insolubles. La forme primitive, dite AL, est secondaire à des dépôts de chaînes légères d’immunoglobulines, résultant d’une prolifération monoclonale. L’atteinte thoracique, non cardiaque, de l’amylose, concerne le plus souvent les amyloses AL. Elle peut s’exprimer sous forme de dépôts trachéobronchiques, d’adénopathies hilaires et médiastinales, d’atteinte pleurale, de nodules parenchymateux, ou alors sous la forme d’une pneumopathie interstitielle diffuse. L’atteinte kystique est plus rare, et rapportée chez des patients atteints d’un syndrome de Gougerot-Sjögren plus ou moins en association avec un lymphome non hodgkinien. La formation des kystes dans l’amylose n’est pas complètement élucidée. Dans une cohorte de 187 patients atteints d’amylose pulmonaire publiée récemment par Zamora et al., seuls 21 patients présentaient une forme kystique pulmonaire, avec une prédominance féminine (13/21), et un âge moyen de 61 ans. Cette amylose, qui n’a été typée que chez 14 patients, était une amylose AL pour 12 d’entre eux. Six patients n’avaient aucune symptomatologie pulmonaire. L’amylose était restreinte à sa localisation pulmonaire pour la majorité des patients (16/21). Les kystes étaient multiples chez 14 patients. Comme notre patiente, 17 patients présentaient des nodules associés aux kystes, souvent multiples et calcifiés. Aucun myélome n’est rapporté dans cette série. Conclusion L’amylose AL associée à une maladie kystique pulmonaire est une forme rare et à notre connaissance jamais décrite dans le myélome. L’association à des nodules pulmonaires calcifiés, et l’absence d’arguments pour une pathologie infectieuse, comme l’absence de fièvre et de syndrome inflammatoire est très évocatrice de la maladie et doit faire évoquer ce diagnostic. Même si l’évolution de notre patiente était défavorable, nous ne savons pas si cette pathologie est associée à un plus mauvais pronostic. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La drépanocytose est une maladie génétique autosomique récessive, due à une mutation du gène de la béta-globine induisant la synthèse d’une hémoglobine anormale entraînant une hémolyse chronique et des phénomènes vaso-occlusifs pouvant atteindre tous les organes. Certaines complications pulmonaires sont bien connues des cliniciens, comme le syndrome thoracique aigu et l’hypertension artérielle pulmonaire. Cependant la dysfonction des muscles respiratoires est peu décrite. Cette observation est la première, à notre connaissance, à être rapportée chez l’adulte. Observation Un patient de 26 ans, atteint d’une drépanocytose homozygote SS, avec une intoxication tabagique occasionnelle, est hospitalisé pour une crise vaso-occlusive osseuse sévère. Cinq jours après son arrivée, il présente un épisode de désaturation en air ambiant à 87 % bien toléré, confirmé par une gazométrie, sans douleur thoracique, sans argument pour un syndrome thoracique aigu. Le scanner thoracique réalisé, suspecte un embole artériel pulmonaire sous segmentaire, non confirmé par une scintigraphie pulmonaire. Dans le doute, le patient est anticoagulé curativement par Héparine de bas poids moléculaire, avec un relai par rivaroxaban. Cependant on note une aggravation de la désaturation en air ambiant, majorée à l’effort jusqu’à 75 % à plus de 10 jours du début de l’anticoagulation curative. L’échographie cardiaque trans-thoracique ne retrouve pas d’hypertension artérielle pulmonaire, ni de cœur pulmonaire aigu. Les explorations fonctionnelles et respiratoires retrouvent un syndrome restrictif modéré (capacité pulmonaire totale à 72 % de prédit) par baisse des volumes mobilisables alors que la capacité résiduelle fonctionnelle et le volume résiduel sont normaux. L’étude des pressions inspiratoires et expiratoires met en évidence une nette diminution des pressions expiratoires maximales (PEmax), alors que les pressions inspiratoires maximales à la bouche et après manœuvre de sniff (PImax et SNIP) sont normales, suggérant une atteinte des muscles expiratoires. Le patient est resté quelques semaines oxygénodépendant au domicile, avec une amélioration progressive grâce à de la kinésithérapie respiratoire. À 2 mois, les saturations au repos sont entre 92 et 93 %, mais persiste une désaturation à 87 % à l’effort. Discussion La principale complication pulmonaire de la drépanocytose est le syndrome thoracique aigu. Les autres complications chroniques sont l’hypertension artérielle pulmonaire et l’hypoxémie nocturne [1] . L’atteinte des muscles expiratoires n’est pas connue et n’a jamais été décrite chez l’adulte. L’exploration des muscles respiratoires consiste à mesurer les pressions expiratoires et inspiratoires maximales par un manomètre au niveau de la bouche. En condition physiologique, la PEmax est supérieure à la PImax. Dans le cas de notre patient, la PEmax était largement diminuée à 75 % de la théorique, sans baisse de la PImax ou des SNIP, orientant vers une dysfonction des muscles expiratoires. L’étude de Dougherty et al. rapportait une diminution de la force musculaire globale chez les enfants drépanocytaires par rapport au groupe contrôle, indépendamment de leur croissance ou de leur composition corporelle [2] . À partir de cette constatation, l’étude des pressions respiratoires réalisée par Ong et al. chez 34 enfants de 6 à 19 ans atteints d’une drépanocytose homozygote sans symptômes respiratoires, mettait en évidence un déficit sélectif des muscles expiratoires. Les PImax et les SNIP sont principalement déterminées par la contraction diaphragmatique, alors que les PEmax sont déterminées par la contraction des muscles abdominaux (le muscle transverse, les muscles obliques interne et externe, le muscle pyramidal et le muscle grand droit) et des muscles intercostaux. La différence de vascularisation du diaphragme, qui possède un réseau de suppléance important, par rapport aux muscles abdominaux et intercostaux, pourrait être une des explications à l’absence d’altération des PImax. En effet le diaphragme serait ainsi protégé des épisodes vaso-occlusifs répétés chez les patients drépanocytaires, et donc moins soumis aux phénomènes ischémiques musculaires [3] . Cette observation souligne l’importance d’une étude des pressions respiratoires chez les patients drépanocytaires lors de la réalisation des explorations fonctionnelles respiratoires, d’autant plus que l’exploration électromyographique des muscles expiratoires est complexe. Conclusion La dysfonction musculaire respiratoire, et notamment expiratoire, est sûrement sous diagnostiquée chez les patients atteint de drépanocytose. Une meilleure connaissance de cette atteinte permettrait une prise en charge plus adaptée. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les manifestations auto-immunes (MAI) associées aux syndromes myélodysplasiques concernent 10 à 28 % des patients [1–3] . Nous avons mené une étude rétrospective régionale afin de décrire les MAI associées aux SMD (SMD/MAI + ), les caractéristiques de leur association et leur impact sur la survie des patients. Patients et méthodes Nous avons recueilli rétrospectivement les données clinicobiologiques des patients SMD/MAI+ pris en charge dans deux centres régionaux (médecine interne et onco-hématologie). Les critères d’inclusion étaient : diagnostic de SMD ou LMMC selon les classifications OMS 2016 ou précédentes entre 2004 et avril 2016, présence de manifestations auto-immunes. Les patients ayant reçu auparavant un traitement immunosuppresseur étaient exclus. Le groupe contrôle (SMD/MAI−) constituait de 127 patients suivis en onco-hématologie pour un SMD diagnostiqué entre 2001 et 2013. Résultats Parmi 801 patients SMD analysés, 89 ont présenté une MAI au cours du suivi soit 11 % des patients. Ils ne différaient pas des contrôles pour le sexe et l’âge (57,3 % d’hommes, âge moyen 68,9 ± 1,2 ans). Le SMD dans le groupe SMD/MAI+ était le plus souvent de type SMD-MLD (23,6 %), LMMC-1 (21,3 %) et SMD-EB-1 (19,1 %). 80 % étaient de bas risque selon le score IPSS. Le suivi moyen était de 5,1 ± 0,5 ans [IC95 % 4,2–6 ans]. Les MAI associées étaient : les rhumatismes inflammatoires (25 %), le plus souvent séronégatifs, les cytopénies et troubles de l’hémostase (17 %), les dermatoses neutrophiliques ou non (12 %) et les vascularites (12 %). La fréquence des polychondrites atrophiantes était de 7 %. Au diagnostic, 42 % des patients présentaient une atteinte articulaire, 37 % une atteinte cutanée et 25 % une altération de l’état général. Aucune association entre pathologie et type de SMD n’était observée ( p = 0,4). Sur le plan biologique, 43 % (19/44) présentaient des anticorps antinucléaires positifs, 19 % (6/31) des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles, 46 % (6/13) des anticorps anti-phospholipides. La recherche de cryoglobuline était positive chez 57 % des patients (13/23). La séquence d’apparition entre MAI et SMD était variable : MAI au moins 1 an avant le SMD (30 %), diagnostic simultané (57,5 %), MAI au moins 1 an après le SMD (12,5 %). Sur 37 patients traités pour leur SMD, 12 répondaient sur la MAI dont 8 à l’azacitidine. La survie était meilleure pour les patients SMD/MAI+ par rapport aux SMD/MAI− dans le sous-groupe IPSS de bas risque ( p = 0,06). Conclusion L’association SMD–MAI est fréquente et d’expression très hétérogène. Les patients SMD/MAI+ pourraient avoir une meilleure survie que les SMD/MAI−. La prise en charge thérapeutique de ces patients reste complexe. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La neutropénie auto-immune est une cause fréquente de neutropénie, après les neutropénies ethniques. Elle est associée à la présence d’anticorps anti-neutrophiles et souvent à un blocage de maturation médullaire. Les neutropénies néonatales peuvent être de causes variées : infectieuse, congénitale et auto-immune. Une agranulocytose néonatale transitoire chez un enfant né de mère atteinte de neutropénie auto-immune est exceptionnellement rapportée. Observation Une patiente de 32 ans était suivie depuis l’âge de 19 ans pour une neutropénie idiopathique, découverte à l’occasion d’une spondylodiscite avec abcès du psoas à Staphylococcus Aureus. Elle présentait comme autre antécédent une maladie cœliaque. Le bilan de neutropénie retrouvait l’absence de mutation du gène ELA2 et la recherche d’anticorps sériques antigranulocytaires HNA1 et HNA2 était négative en cytométrie de flux et grano-agglutination. La patiente n’avait jamais été transfusée. Les autres lignées cellulaires sanguines étaient normales. Durant plusieurs années la patiente était traitée par G-CSF en raison d’infections bactériennes récurrentes. Une première grossesse à l’âge de 29 ans sans G-CSF (normalisation des PNN) se déroulait sans complication. Pendant sa deuxième grossesse à l’âge de 31 ans, le suivi mensuel de la NFS retrouvait un taux de PNN > 1,5 G/L sans aucun traitement. L’accouchement à terme était eutocique. Les NFS réalisées a titre systématique par l’équipe pédiatrique montraient chez l’enfant 0,4 G/L de PNN à J1 de vie ; 0,1 G/L de PNN à J3 ; 1,5 G/L de PNN à J15 (normales : 8–12 G/L à la naissance, 6–10 G/L à J7 et 3 à 5 G/L à J21). Les autres lignées étaient normales pour l’âge. Il ne présentait aucune complication infectieuse. Discussion Cette observation d’un enfant né de mère connue pour une neutropénie idiopathique, en agranulocytose, avec une normalisation spontanée du taux de PNN, suggère un transfert passif d’auto-anticorps comme dans le cadre d’un PTI ou du lupus néonatal. L’absence de détection d’auto-anticorps anti-granulocytes chez la mère peut s’expliquer par la mauvaise sensibilité des tests utilisés en pratique clinique. L’équipe de Kameoka & al. [1] a montré la présence de d’anticorps Neutrophil-binding IgG (NBIgG) en immunofluorescence indirecte dans les sérums de deux mères atteintes de neutropénie auto-immune et de leurs nouveau-nés, présentant une agranulocytose à la naissance. Comme dans notre observation, le taux de PNN se normalisait en quelques semaines, et le taux de NBIgG dans le sérum des enfants décroissait progressivement. Une revue de la littérature rapporte 10 cas similaires [2] . Elle rapporte la survenue de manifestations infectieuses sévères à la naissance chez les enfants et souligne l’importance de ne pas méconnaître cette possibilité. L’utilisation de GCS-F à faible dose lors de grossesses ultérieures permettait dans ces cas d’éviter la neutropénie néonatale. Conclusion La neutropénie néonatale est une complication rare des neutropénies auto-immunes et peut justifier en prévention de complication infectieuse l’administration préventive de G-CSF dans certains cas. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La syphilis est une maladie sexuellement transmissible causée par le spirochète Treponema pallidum . Tous les organes peuvent être atteints mais seul 0,6 pour cent des syphilis ont une atteinte oculaire (avec une prédominance d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et de patients séropositifs pour le VIH) Patients et méthodes Nous reprenons ici 6 observations de syphilis avec atteinte oculaire prise en charge dans le service de médecine interne du centre hospitalier universitaire de Marseille au cours de l’année 2017. Pour chaque patient étaient notés le sexe, l’âge, le statut sérologique VIH, le mode d’entrée dans la maladie, les symptômes oculaires, les symptômes extra oculaires, l’acuité visuelle initiale ainsi que le diagnostic ophtalmologique, la sérologie syphilis, l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour rechercher une neurosyphilis associée selon les critères de Center for Diseases Control and Prevention (CDC) [1] , le traitement entrepris ainsi que sa durée et enfin la réponse au traitement. Résultats Sur l’année 2017, nous retrouvons 6 observations de syphilis avec atteinte ophtalmologique. Il s’agit de 6 hommes, âgés de 28 à 70 ans, dont un seul était séropositif VIH; deux rapportaient des rapports sexuels avec d’autres hommes. Tous les patients ont d’abord consulté un ophtalmologue devant une baisse d’acuité visuelle, une vision floue ou un scotome. L’atteinte était unilatérale pour deux patients. Les diagnostics ophtalmologiques portés étaient une vascularite veineuse avec papillite et hyalite bilatérale pour le premier, choriorétinite bilatérale et hyalite avec œdème papillaire associé à une vascularite veineuse de l’œil droit pour le deuxième. Le 3 e présentait une rétinite placoïde aux pôles postérieurs associés à une hyalite et un tyndall antérieur avec des précipités granulomateux. Le quatrième patient avait une papillite droite et une névrite optique à gauche. Les deux derniers patients présentaient une papillite unilatérale (droite pour le premier et gauche pour le second dont le diagnostic de séropositivité VIH a été concomitant). Pour tous les patients, l’acuité visuelle était comprise entre 1 et 5/10 aux yeux atteints. Seuls le 3 e et le 4 e patient avaient des signes extra oculaire à type d’éruption cutanée (concomitante pour l’un, apparu deux mois auparavant pour l’autre). La sérologie syphilis était positive pour tous nos patients et l’analyse du LCR retrouvait une hyperprotéinorachie pour 4 patients, une méningite pour 3 patients, des IgG T pallidum spécifiques pour 3 patients et un VDRL positif pour 2 patients. Le diagnostic de neurosyphilis était certain pour 2 patients et probable pour 4 patients. Le traitement entrepris était ceftriaxone 2 grammes pour cinq de nos patients et pénicilline 24 MU sur 24 heures. Tous nos patients étaient traités pendant 14 jours. Lors des visites de contrôle, tous nos patients ont présenté une amélioration de l’acuité visuelle, 2 yeux sur les 10 atteints gardaient des séquelles. Discussion L’atteinte oculaire est rare et survient surtout en phase secondaire et tertiaire de la maladie. Les données concernant nos patients sont similaires à celles retrouvées dans la littérature. Les descriptions cliniques ophtalmologiques sont hétérogènes. Il existe une prédominance masculine et les structures postérieures de l’œil sont les plus touchées [2] . Tous ces patients ont été adressés en médecine interne pour bilan étiologique, le diagnostic de syphilis n’avait été évoqué par l’ophtalmologue que dans le cas de rétinite placoïde. Cinq de nos patients ont été traités avec succès par ceftriaxone, traitement qui n’est recommandé qu’en cas d’allergie à la pénicilline par le CDC [1] mais qui a déjà été utilisé avec succès par d’autres équipes [3] . Conclusion Nous assistons ces derniers mois à une réémergence des cas de syphilis ophtalmologique. Son diagnostic doit être évoqué devant toute pathologie inflammatoire de l’œil même en dehors d’une anamnèse et d’une clinique évocatrice. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La pneumocystose est une forme de pneumopathie causée par le micro-organisme pneumocystis jiroveci (anciennement appelé Pneumocystis carinii ). C’est une infection opportuniste. Cet agent pathogène est spécifique des êtres humains. L’infestation à P. jiroveci est très courante dans la population générale, de l’ordre de 70 %, mais ne conduit à une maladie pulmonaire que lorsque le taux de lymphocytes T CD4 circulants est inférieur à 200/mm 3 . L’utilisation en médecine interne des corticoïdes et autres immunosuppresseurs expose à une augmentation de l’incidence des pneumocystoses chez les patients non infectés par le VIH. On se propose de faire une revue épidémiologique des cas de pneumocystoses, survenus en dehors d’un contexte d’infection par le VIH, dans les différents services de médecine interne du CHU d’Aix-Marseille. On s’intéressera plus particulièrement à l’impact des traitements immunosuppresseurs et à la durée entre l’instauration de ces traitements et la survenue d’une pneumocystose au sein de la population étudiée. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective s’étalant sur 7 ans incluant tous les cas de pneumocystoses avérés entre juillet 2010 et juillet 2017. Le diagnostic repose sur la mise en évidence directe de Pneumocystis jirovecii dans un liquide de lavage bronchoalvéolaire ou lors d’une biopsie bronchique ou par immunofluorescence, histochimie, ou par PCR. Les patients avec des sérologies VIH positives étaient exclus. On classe les patients selon leur âge, les pathologies justifiant la prise en charge en médecine interne, les traitements immunosuppresseurs instaurés et la durée du traitement immunosuppresseur. Résultats On a inclu 47 patients, 30 hommes et 17 femmes entre juillet 2010 et juillet 2017. L’âge moyen était de 61 ans. Vingt-cinq patients ont dû être hospitalisés en réanimation. Sept patients sont décédés de la pneumocytose, 4 autres sont décédés de causes infectieuses autres que la pneumocystose. Les traitements immunosuppresseurs principalement rencontrés lors du diagnostic étaient les corticoïdes (44 %) d’une durée allant de 3 mois à 10 ans, le méthotrexate (19 %), le cyclophosphamide (19 %), le mycophénolate mofétil (31 %). On retrouve également le rituximab (19 %) associé la plupart du temps à une corticothérapie. Les principales indications rencontrées étaient la polyarthrite rhumatoïde, des LEAD, des hémopathies et des greffes rénales et la maladie de Wegener, et d’autres vascularites. Dans 32 cas le traitement a été interrompu, 13 autres patients n’étaient déjà plus sous traitement lors de la survenue de la pneumocystose. Conclusion L’utilisation en médecine interne des corticoïdes, chimiothérapies et autres immunosuppresseurs a conduit à une augmentation de l’incidence de pneumopathies à P. jirovecii chez les patients non infectés par le VIH. Il semble qu’une meilleure connaissance des patients à risque, ainsi que de la durée et du type de traitements immunosuppresseurs, en particulier des corticoïdes, permettrait d’améliorer la prévention de ces infections en mettant en place une codification d’un traitement prophylactique efficace chez les patients immunodéprimés. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La drépanocytose est une hémoglobinopathie génétique, responsable d’une anémie hémolytique chronique et de phénomènes vaso-occlusifs pouvant atteindre tous les organes. La complication la plus redoutée est la nécrose médullaire étendue pouvant se compliquer d’un syndrome d’embolie graisseuse. Elle est responsable d’un taux de mortalité élevé. L’amélioration de la prise en charge de ces patients et les séquelles cérébrales secondaires sont peu décrites. Des cas similaires à celui que nous rapportons existent, mais la survie du patient et son suivi n’ont été que rarement permis. Observation Un patient de 19 ans thalasso-drépanocytaire est hospitalisé pour une crise vaso-occlusive (CVO) avec des douleurs intenses du rachis lombaire et du bassin. Initialement favorable, mais l’évolution est marquée à 48 heures par un tableau de détresse respiratoire aiguë associée à une obnubilation. L’angioscanner thoracique réalisé retrouve de multiples embols sous-segmentaires suspects d’être d’origine à la fois cruorique et graisseuse. Le patient est transféré en service de réanimation et intubé rapidement devant l’aggravation de la défaillance respiratoire et neurologique. Plusieurs échanges transfusionnels sont réalisés en urgence, permettant la diminution de son taux d’hémoglobine S de 73 à 14 %. Une IRM cérébrale est réalisée et retrouve de multiples micro hémorragies, évocatrices d’embols graisseux, de l’ensemble du parenchyme cérébral. Après quatre jours de ventilation mécanique le patient se réveille en présentant initialement un ralentissement psychomoteur, sans déficit sensitivomoteur focal, sans désorientation temporo-spatiale, associé à une bonne évolution clinicobiologique, permettant un transfert en médecine. Quatre jours après sa sortie de réanimation, le patient présente une irritabilité et une agitation inhabituelles, suivies d’hallucinations visuelles et auditives pour lesquelles une nouvelle IRM cérébrale est réalisée. Celle-ci retrouve une restriction de diffusion de l’ensemble du corps calleux et de la substance blanche périventriculaire frontopariétale, également visible en T2. Une atteinte toxique est initialement suspectée. L’évolution sera spontanément favorable, avec une amélioration progressive de son état neurologique. Une IRM de contrôle réalisée deux semaines plus tard retrouve une régression presque complète des hypersignaux du corps calleux et de la substance blanche pariétale postérieure. Le patient ne présente aucune séquelle cognitive ou motrice. Discussion Le syndrome d’embolie graisseuse est une complication rare mais extrêmement grave de la drépanocytose faisant suite à une nécrose médullaire étendue lors d’une CVO. Il survient fréquemment chez les patients drépanocytaires avec une double hétérozygotie. La mortalité est élevée, estimée à 40 %. Cependant, de plus en plus de cas sont rapportés suite à l’amélioration de la prise en charge thérapeutique de ces patients avec la réalisation rapide d’échanges transfusionnels, qui ont montré leur efficacité [1] . Le diagnostic doit être évoqué devant une atteinte respiratoire, neurologique, voir un tableau de défaillance multi-viscéral, compliquant une CVO. Les atteintes cliniques du syndrome d’embolie graisseuse cérébrale sont variables et non spécifiques. Celles présentées par notre patient, telles que l’irritabilité, l’agitation, ou les hallucinations ont déjà été décrites [2] . L’imagerie de référence est l’IRM, qui retrouve typiquement des lésions punctiformes hyperintenses en séquence T2 et en séquence de diffusion. Elles sont visibles dans l’ensemble du parenchyme cérébral mais prédominent au niveau de la substance blanche, correspondant à de multiples hémorragies pétéchiales [2,3] . Le mécanisme physiopathologique correspondant aux lésions visibles sur la seconde IRM de notre patient, montrant un hypersignal du corps calleux et de la substance blanche pariétale postérieure, reste difficile à expliquer. Un phénomène toxique a été évoqué, secondaire à un passage direct des produits d’anesthésie au travers de la barrière hémato-encéphalique lésée. Mais des lésions similaires ont été décrites lors de syndromes d’embolies graisseuses cérébrales [2] . On peut donc suggérer qu’il s’agit de l’évolution de l’atteinte cérébrale du syndrome d’embolie graisseuse chez notre patient. Ces lésions se sont manifestées par des troubles de l’humeur et des hallucinations, pouvant s’expliquer par les lésions prédominantes au niveau des noyaux gris centraux et périventriculaires. Elles avaient régressées sur l’IRM de contrôle à 3 semaines. Conclusion Les atteintes cérébrales du syndrome d’embolie graisseuse chez le patient drépanocytaire sont encore peu décrites. Notre observation illustre sur le plan clinique et radiologique une récupération possible grâce à la réalisation précoce d’échanges transfusionnels. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’alémtuzumab (anticorps monoclonal humanisé anti-CD52) est utilisé dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique, de la sclérose en plaques sévère et en transplantation. Du fait de son activité fortement immunosuppressive son utilisation a également été rapportée dans le cadre de pathologies auto-immunes réfractaires dont des cytopénies auto-immunes (CAI). Cependant, des cas de cytopénies auto-immune sont aussi observés après traitement par alémtuzumab [1–3] . Nous rapportons le cas d’une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) sévère, survenue 11 mois après traitement par alémtezumab chez un jeune patient. Observation Un homme de 28 ans est pris en charge pour le bilan d’une anémie mal tolérée. Il est suivi depuis 8 ans pour une sclérose en plaques de forme récurrente/rémittente, traitée par alémtuzumab (12 mg/j pendant 5 jours) 11 mois auparavant en raison d’une résistance aux autres thérapeutiques. Le patient décrit l’apparition brutale d’urines foncées et d’un ictère cutanéo-muqueux. Le bilan sanguin initial retrouve une anémie à 8,1 g/dL, arégénérative (réticulocytes 23 G/L) sans autre anomalie de la NFS, avec marqueurs d’hémolyse (LDH : 700 UI/L, bilirubine libre à 74 μmol/L et haptoglobine < 0,08 g/L). Le bilan de coagulation et la créatininémie sont normaux. Le test de Coombs direct est positif de type IgG+ C3d+. Le bilan infectieux retrouve un test rapide par PCR dans les crachats positif à Mycoplasma pneumoniae , non confirmé par la sérologie, le bilan d’AHAI reste par ailleurs négatif. L’aggravation rapide de l’anémie à 4,8 g/dL va justifier un support transfusionnel et une surveillance en soins intensifs. Une corticothérapie est débutée à 2 mg/kg/j, rapidement diminuée en raison d’un trouble bipolaire décompensé. Le myélogramme montre une érythrophagocytose intra-médullaire, motivant un traitement par immunoglobulines intraveineuses (1 g/kg/j, j1–j3). Un traitement par rituximab (1 g j1 et j15) est initié en raison de la mauvaise tolérance de l’anémie et des corticoïdes et de besoins transfusionnels importants : au total 13 CGR en 5 jours. L’évolution est rapidement favorable avec régression des signes d’hémolyse, apparition d’une réticulocytose et réascension du chiffre d’hémoglobine supérieur à 8 g/dL à j6. Discussion La survenue de cytopénies auto-immunes retardées et imputées à un traitement par alémtuzumab a été rapportée dans la littérature, en particulier chez des patients transplantés d’organes [1] . Ces complications hématologiques auto-immunes concernaient près de 5 % de ces patients, avec en premier lieu des AHAI à anticorps chauds, comme dans le cas de notre patient, mais également des érythroblastopénies et plus rarement des thrombopénies immunologiques (PTI). Le délai de survenue est de 12 à 24 mois suivant la perfusion d’alémtuzumab [1,3] . L’apparition d’auto-anticorps anti-globule rouge chez ces patients pourrait être liée à l’apparition de populations lymphocytaires auto-réactives lors de la reconstitution lymphocytaire à distance du traitement. Conclusion L’AHAI est une complication rare, mal expliquée, et parfois sévère du traitement par alémtuzumab. Le caractère tardif et retardé peut compliquer le diagnostic. La réponse au traitement semble similaire à celle observée avec le traitement des AHAI « classiques ». [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’Artérite à cellules géantes (ACG) ou maladie de Horton est la vascularite la plus fréquente dans les pays occidentaux dans la population de plus de 50 ans. La perte bilatérale de la vision est une complication dramatique, le plus fréquemment par névrite optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) et doit être prévenue par un diagnostic et un traitement précoce. Nous rapportons et analysons trois cas de cécité survenus en 2016 dans un contexte d’ACG. Patients et méthodes Parmi les patients avec diagnostic d’ACG retenu depuis le début de l’année 2015 dans un département de médecine interne, les dossiers de 3 d’entre eux avec perte de la vision des deux yeux étaient retenus. Nous avons recueilli rétrospectivement l’histoire de la maladie, les données cliniques, paracliniques et les données concernant la prise en charge thérapeutique. Résultats Il s’agissait de 3 femmes, de 72, 78 et 89 ans qui ont toutes perdu la vision des 2 yeux par NOIAA. La perte de vision du deuxième œil survenait entre 0 et 3 jours après la perte de vision du premier. Les signes de la maladie évoluaient depuis 1 à 6 mois au moment de la survenue de la cécité et étaient associée dans 2 cas à un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique. Les signes associés étaient : claudication intermittente de la mâchoire (3/3), altération de l’état général (3/3), céphalées (2/3). Il existait un syndrome inflammatoire biologique initial avec une CRP entre 19 et 117 mg/L. La biopsie de l’artère temporale, qui a été réalisée 2 fois sur 3, était positive une fois (1/2). La corticothérapie a été débutée dans un des cas 12 jours avant la survenue de la perte du premier œil, dans un cas le jour même, et dans un cas le lendemain. Elle était administrée par voie veineuse dans la totalité des cas et la dose initiale variait entre 1 mg/kg/j et 250 mg/j de prednisolone. Aucune des patientes n’avait d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires, on retrouvait l’HTA (2/3), un terrain polyvasculaire (2/3), le tabac (1/3) et une dyslipidémie (1/3). Discussion Le risque de survenue d’une cécité dans la maladie de Horton n’a cessé de diminuer depuis les années 1980 [1] , mais notre expérience prouve qu’elle existe toujours et est d’autant plus dramatique que la maladie de Horton est une pathologie curable. Dans notre série, les patientes présentaient des signes de la maladie depuis au moins un mois, ce qui laisse suggérer le rôle d’un retard diagnostique dans la survenue de la perte de vision. La mise en route d’une corticothérapie n’a pas permis de prévenir la survenue d’une cécité chez 2 de nos patientes, y compris dans le cas où celle-ci avait été instaurée 12 jours avant. La bilatéralisation s’est faite très rapidement dans les 3 cas, du jour même à 3 jours après, et ce malgré le début de la corticothérapie chez tous les patients. Conclusion Malgré une fréquence en baisse, la cécité reste en 2016 la complication la plus redoutée dans l’ACG [2] et une corticothérapie doit être instaurée dès suspicion clinique, sans attendre les résultats de la biopsie de l’artère temporale, qui, lorsqu’elle est positive, serait un facteur prédictif de survenue de complication visuelle majeure [3] . [ABSTRACT FROM AUTHOR]