Anémie hémolytique auto-immune retardée après traitement par alémtuzumab : un effet indésirable tardif à connaître.

Introduction L’alémtuzumab (anticorps monoclonal humanisé anti-CD52) est utilisé dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique, de la sclérose en plaques sévère et en transplantation. Du fait de son activité fortement immunosuppressive son utilisation a également été rapportée dans le cadre de pathologies auto-immunes réfractaires dont des cytopénies auto-immunes (CAI). Cependant, des cas de cytopénies auto-immune sont aussi observés après traitement par alémtuzumab [1–3] . Nous rapportons le cas d’une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) sévère, survenue 11 mois après traitement par alémtezumab chez un jeune patient. Observation Un homme de 28 ans est pris en charge pour le bilan d’une anémie mal tolérée. Il est suivi depuis 8 ans pour une sclérose en plaques de forme récurrente/rémittente, traitée par alémtuzumab (12 mg/j pendant 5 jours) 11 mois auparavant en raison d’une résistance aux autres thérapeutiques. Le patient décrit l’apparition brutale d’urines foncées et d’un ictère cutanéo-muqueux. Le bilan sanguin initial retrouve une anémie à 8,1 g/dL, arégénérative (réticulocytes 23 G/L) sans autre anomalie de la NFS, avec marqueurs d’hémolyse (LDH : 700 UI/L, bilirubine libre à 74 μmol/L et haptoglobine < 0,08 g/L). Le bilan de coagulation et la créatininémie sont normaux. Le test de Coombs direct est positif de type IgG+ C3d+. Le bilan infectieux retrouve un test rapide par PCR dans les crachats positif à Mycoplasma pneumoniae , non confirmé par la sérologie, le bilan d’AHAI reste par ailleurs négatif. L’aggravation rapide de l’anémie à 4,8 g/dL va justifier un support transfusionnel et une surveillance en soins intensifs. Une corticothérapie est débutée à 2 mg/kg/j, rapidement diminuée en raison d’un trouble bipolaire décompensé. Le myélogramme montre une érythrophagocytose intra-médullaire, motivant un traitement par immunoglobulines intraveineuses (1 g/kg/j, j1–j3). Un traitement par rituximab (1 g j1 et j15) est initié en raison de la mauvaise tolérance de l’anémie et des corticoïdes et de besoins transfusionnels importants : au total 13 CGR en 5 jours. L’évolution est rapidement favorable avec régression des signes d’hémolyse, apparition d’une réticulocytose et réascension du chiffre d’hémoglobine supérieur à 8 g/dL à j6. Discussion La survenue de cytopénies auto-immunes retardées et imputées à un traitement par alémtuzumab a été rapportée dans la littérature, en particulier chez des patients transplantés d’organes [1] . Ces complications hématologiques auto-immunes concernaient près de 5 % de ces patients, avec en premier lieu des AHAI à anticorps chauds, comme dans le cas de notre patient, mais également des érythroblastopénies et plus rarement des thrombopénies immunologiques (PTI). Le délai de survenue est de 12 à 24 mois suivant la perfusion d’alémtuzumab [1,3] . L’apparition d’auto-anticorps anti-globule rouge chez ces patients pourrait être liée à l’apparition de populations lymphocytaires auto-réactives lors de la reconstitution lymphocytaire à distance du traitement. Conclusion L’AHAI est une complication rare, mal expliquée, et parfois sévère du traitement par alémtuzumab. Le caractère tardif et retardé peut compliquer le diagnostic. La réponse au traitement semble similaire à celle observée avec le traitement des AHAI « classiques ». [ABSTRACT FROM AUTHOR]