Search

Patientinnen, die an einem Mamma‑, Endometrium- oder Ovarialkarzinom erkrankten und wahrend adjuvanter Therapiemasnahmen bzw. nach Abschluss der Primarbehandlung unter Symptomen bzw. Folgen einer naturlichen bzw. therapiebedingten Ovarialfunktionseinschrankung leiden, erwagen eine Hormonersatztherapie („hormone replacement therapy“ [HRT]). Da die Erkrankungen hormonabhangig sind, steigert eine HRT moglicherweise das Rezidivrisiko. Die Datenlage zur Beurteilung der onkologischen Sicherheit einer HRT nach den oben angefuhrten Malignomerkrankungen ist insgesamt unzureichend. Metaanalysen zeigen uberwiegend keine Steigerung des Rezidivrisikos. Aufgrund der Anzahl der eingeschlossenen Patientinnen und anderer methodischer Schwachen sind die Studien jedoch unzureichend, um die Sicherheit einer HRT nach abgeschlossener onkologischer Therapie zu etablieren. Fur die drei Malignome liegen jeweils auch randomisierte Studien vor, die bei einer HRT-Anwendung nach Mammakarzinom ein erhohtes Rezidivrisiko ergaben, fur das Endometriumkarzinom keine Risikosteigerung und fur das Ovarialkarzinom sogar eine Verbesserung des Uberlebens zeigten. Alle Studien haben jedoch eine Reihe von methodischen Schwachen, sodass die Sicherheit der HRT nach den genannten Malignomen unklar ist. Eine HRT nach Mamma‑, Endometrium- oder Ovarialkarzinomerkrankung ist daher grundsatzlich kontraindiziert. Bei ausgepragter Beeintrachtigung der Lebensqualitat durch klimakterische Symptome kann sie im Einzelfall nach entsprechender Aufklarung durchgefuhrt werden.

Im April 2018 erschien die erste deutsche interdisziplinare S3-Leitlinie fur die Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom. Von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie gefordert fanden sich unter der Federfuhrung der Deutschen Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe und der Arbeitsgemeinschaft Gynakologische Onkologie in der Deutschen Krebsgesellschaft Mandatstrager von 34 Fachgesellschaften, Patientenvertreterinnen sowie 6 Experten zusammen. Der folgende Artikel skizziert die wichtigsten Ergebnisse der 4‑jahrigen Arbeit.

Im April 2018 erschien die erste deutsche interdisziplinare S3-Leitlinie fur die Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom. Dieser Beitrag ist die Zusammenfassung des Kapitels 5, „Therapie der Prakanzerosen und des fruhen Endometriumkarzinoms“, mit dem Ziel, dem Leser eine Kurzfassung an die Hand zu geben. Dargestellt sind die Empfehlungen zur Therapie von Endometriumhyperplasien ohne bzw. mit Atypien sowie zur Behandlung des fruhen Endometriumkarzinoms. Neben der operativen Standardtherapie werden die Moglichkeiten und Limitationen der fertilitatserhaltenden Therapie dargestellt.

Die Erstellung eines adaquaten palliativmedizinischen Konzepts beim metastasierten Mammakarzinom stellt hochste Anforderungen an die onkologisch tatigen Behandlungsteams und an die Patientin. Erstes Ziel ist der Erhalt der Lebensqualitat. Es gilt, Symptome moglichst fruh zu erfassen, nebenwirkungsarm und der Situation angepasst zu lindern und praventiv Komplikationen zu verhindern. Therapiestrategien mussen stadiengerecht in enger Kooperation interdisziplinar konzipiert werden, multimodal und flexibel sein. Im Entscheidungsprozess muss die Patientin von Anfang an aktiv eingebunden sein, um gemeinsam Therapieziele zu definieren. Psychosoziale, physiotherapeutische, pflegerische und komplementare Masnahmen mussen der Patientin aufgezeigt werden. Ansprechen, Wirkungen und Nebenwirkungen der Therapien, aber auch zuwartendes Verhalten mussen in regelmasigen Abstanden evaluiert werden. Kumulative Toxizitaten, abnehmende Wirksamkeiten und Resistenzen gegenuber medikamentosen Therapien sind im Verlauf zu berucksichtigen.

Obwohl heutzutage 60−80 % der Patientinnen mit Endometrium‑, Zervix- oder Vulvakarzinom nach leitliniengerechter adjuvanter Therapie als geheilt gelten konnen, erleiden weiterhin 20−40 % im Verlauf ein Rezidiv oder eine Metastase und werden schlieslich an ihrer Krankheit versterben. Durch die anatomisch raumliche Nahe bedingt ahneln sich die spezifischen Komplikationen der einzelnen Karzinome sehr und konnen hochst belastend fur die Patientin und ihre Angehorigen/Pflegenden sein. Darmobstuktion/Obstipation, Fistelbildung, Gefasarosion, genitale Blutung, Harnstau, Kloakenbildung, Knochenmetastasen, Lymphstau, mediastinale Metastasen, Plexusinfiltration, Ulzera und vaginaler Ausfluss sind typische Komplikationen bzw. Versorgungprobleme bei terminalen gynakologischen Malignomen und werden hier exemplarisch dargestellt. Ihre Behandlung sollte in der Regel symptomatisch erfolgen; eine ursachliche Herangehensweise belastet die Patientin oft zu sehr. Das palliative Behandlungskonzept sollte sich hierbei stets an der zu erreichenden Lebensqualitat oder deren moglicher Steigerung in sorgfaltiger Abwagung der durch sie bedingten Morbiditat erfolgen. Die meisten Komplikationen lassen sich symptomadaptiert therapieren oder soweit lindern, dass eine gute bis befriedigende Lebensqualitat erreicht werden kann. Augenmas und sorgfaltige Abwagung gemeinsam mit der Patientin sind notwendig, um nicht uber das eigentliche Ziel hinauszuschiesen. Wird mit hoher eingegangener Morbiditat nur eine geringe Verbesserung erreicht, schadet man der Patientin.

Das Endometriumkarzinom und seine Vorstufen werden histologisch nach der aktuellen WHO-Klassifikation diagnostiziert und klassifiziert. Zwei Typen der endometrialen Hyperplasie werden unterschieden, atypische und nichtatypische. Die beiden Typen des endometrialen Karzinoms nach Bokhman werden nach wie vor beibehalten, aber die Zahl der Tumortypen in beiden Gruppen hat sich vergrosert, insbesondere in der Gruppe der hochmalignen Karzinome. Eine exakte Diagnose ist notwendig, da die Prognose stark mit dem Tumortyp, dem Malignitatsgrad und dem Nachweis oder Fehlen einer Angioinvasion korreliert, neben anderen klinisch-pathologischen Faktoren. Wenn immunhistochemische Reaktionen durchgefuhrt werden, sollte immer ein Panel verschiedener Antikorper eingesetzt werden, da sich uberlappende Farbeergebnisse haufig sind. Molekulare Veranderungen wurden ebenfalls definiert, aber auch hier sind Uberlappungen zwischen den verschiedenen Tumortypen moglich. Der immunhistochemische Marker L1Cam ist ein vielversprechender neuer immunhistochemischer prognostischer Marker, der eine Gruppe niedriggradiger endometrioider Karzinome mit erhohtem Rezidivrisiko abgrenzt. Eine neue Klassifikation ist kurzlich von der TCGA (The Cancer Genome Atlas) entwickelt worden, basierend auf NGS(Next Generation Sequencing)-Daten. Unter den 4 definierten Karzinomgruppen ist die Gruppe mit einer POLE(Polymerase e)-Mutation (ultramutiert) die wichtigste. Diese Tumoren haben eine ausgezeichnete Prognose. Eine zweite Gruppe von Karzinomen umfasst diejenige mit einer Mikrosatelliteninstabilitat (MSI), die durch Mutationen oder Hypermethylierung in einem der Mismatch-Repair-Gene entsteht.

Hintergrund Notfalle durch Veranderungen der Adnexe sind im klinischen Alltag haufig. Nicht selten erfordern rupturierte bzw. eingeblutete Ovarialzysten oder Extrauteringraviditaten (EUG) bei ausgepragter Klinik operative Notfallintervention.

Akzidentelle und nicht akzidentelle Traumata auserhalb des peripartalen Zeitraumes treten haufig auf und stellen eine besondere Herausforderung in der Versorgung dar. Die vorliegende Arbeit mochte einen Uberblick uber die einzelnen Verletzungsmuster bieten und die Fragen beantworten, was die Anamnese berucksichtigen sollte, welche einzelnen diagnostischen Schritte und Therapien einzuleiten sowie welche Differenzialdiagnosen zu erwagen sind. Narrativer Review der Literatur mittels Recherche in der Datenbank Pubmed via Medline mit den Suchbegriffen genital/vulvovaginal/genitourinary injuries/injury, nonobstetric lacerations und sexual assault/abuse. Erganzt wurden diese Ergebnisse durch Handsuchen in den Literaturverzeichnissen der Suchergebnisse und der Sekundarliteratur. Durch stumpfes Trauma, rasche Gratschung der unteren Extremitat, akzidentelle Perforation und Pfahlung, sexuellen Missbrauch und Kohabitationsverletzungen sowie Intimrasur entstehen Genitalverletzungen. Obwohl es sich um lebensbedrohliche Verletzungen handeln kann, ist die zeitliche Inanspruchnahme von Hilfe aus Schamgefuhl teilweise verzogert. Die Kenntnis des Verletzungsmechanismus unterstutzt bei der korrekten Untersuchung sowie Einleitung weiterer diagnostischer und therapeutischer Schritte. Diese reichen von konservativen Masnahmen bis hin zur Explorativlaparotomie.

Hintergrund Das Endometriumkarzinom (EC) ist in Deutschland die vierthaufigste maligne Erkrankung der Frau.

Die Behandlung von Infektionen des auseren und inneren Genitale der Frau stellt ein Drittel bis die Halfte der Arztkontakte in der gynakologischen Praxis dar. Eine strukturierte Anamnese und zielgerichtete klinische Untersuchung fuhren in Kombination mit einfachen Labortests in der Regel schnell zur Diagnose. Wahrend Harnwegsinfekte oder Endomyometritiden sich oft eindeutig darstellen, ist die Differenzialdiagnose der Vulvovaginitis subtiler. Die Symptome einer bakteriellen oder viralen Erkrankung verwischen sich hier mit Autoimmunerkrankungen, Allergien und Dysplasien. Die akute Adnexitis verlauft oft subklinisch und ist in ihrer foudroyanten Auspragung der Appendizitis nicht unahnlich. Klinisch wie operativ ist ein enger interdisziplinarer Kontakt hilfreich. Die Mastitis ist eine haufige Komplikation des Wochenbettes und als solche rasch und gut mittels Antibiose und physikalischen Masnahmen behandelbar. Die Differenzialdiagnose Karzinom sollte dem Untersucher unausgesprochen bekannt sein und insbesondere auserhalb des Wochenbetts durch weitergehende Untersuchungen ausgeschlossen werden. Schlieslich ist die Kenntnis der Puerperalsepsis als seltener und hochdramatischer Finalform des Puerperalfiebers essenziell. Die zu Beginn vage Symptomatik mit schwerem allgemeinem Krankheitsgefuhl und CRP-Erhohung als einzig fassbarem Laborparameter erschweren die Diagnose. Sofortige Breitspektrumantibiose und intensivmedizinische Uberwachung sind notwendig.

Wegen der Entstehung aus dem hormonabhangigen Endometrium und der haufig vorhandenen Expression von Progesteron- und/oder Ostrogenrezeptoren wird die endokrine Therapie von Endometriumkarzinomen seit vielen Jahrzehnten erforscht. Die Gabe von hoch dosierten Gestagenen ist die Grundlage der fertilitatserhaltenden konservativen Behandlung von atypischen Endometriumhyperplasien und gut differenzierten, sehr fruhen Endometriumkarzinomen bei Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch. Als adjuvante Therapie nach kurativer Primaroperation hat die Gabe von hoch dosierten Gestagenen trotz umfangreicher Studien keine Wirksamkeit zeigen konnen. In der palliativen Situation bei Rezidiven oder Metastasen, die nicht mehr operiert und/oder bestrahlt werden konnen, sollte bei gut oder mittelgradig differenzierten Tumoren bzw. solchen mit Nachweis von Progesteron- und/oder Ostrogenrezeptoren zunachst eine Therapie mit hoch dosierten Gestagenen versucht werden, sofern die Tumormanifestationen nicht lebensbedrohlich sind. Sprechen die Tumoren zunachst auf die Gestagentherapie an und werden dann sekundar progredient, kann ein zweiter endokriner Therapieversuch mit Tamoxifen oder Fulvestrant (Off-label-Use!) erwogen werden.

Lebererkrankungen in der Schwangerschaft konnen sowohl maternale als auch fetale Komplikationen nach sich ziehen. Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase erhoht das Risiko fur IUFT, intrauterinen Mekoniumabgang, Fruhgeburtlichkeit, Asphyxie und Arrhythmien dar. Eine evidenzbasierte Therapie im Hinblick auf das fetale Outcome gibt es nicht; Juckreiz und Gallensaureerhohungen lassen sich gut mit Ursodeoxycholsaure beherrschen. Aufgrund des erhohten Risikos fur einen IUFT, meist ab 37 + SSW, empfiehlt sich die Entbindung ab 36 + SSW, bei exzessiv hohen Gallesaurewerten auch fruher. Die akute Schwangerschaftsfettleber ist mit hoher maternaler und fetaler Mortalitat assoziiert. Uberschneidungen mit dem HELLP-Syndrom finden sich regelhaft. Gallensteine sind in 6% der Falle Ursache fur einen Ikterus in der Schwangerschaft und sollten differenzialdiagnostisch insbesondere bei Multiparitat bedacht werden. Das beste fetale Outcome bei notwendiger operativer Therapie der Cholezystolithiasis ist im zweiten Trimenon zu verzeichnen. Chronische Lebererkrankungen (z. B. M. Wilson, Autoimmunhepatitis) werden voraussichtlich aufgrund der zunehmend verbesserten Therapiemoglichkeiten haufiger als bisher im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auftreten. Gleiches gilt fur Schwangere nach Lebertransplantation. Eine enge Zusammenarbeit mit Hepatologen ist bei diesen Risikoschwangerschaften unerlasslich.

Die Pravalenz der Adipositas nimmt weltweit rapide zu. Die gesundheitlichen und okonomischen Konsequenzen dieser Entwicklung sind bedeutsam, da Adipositas mit zahlreichen Erkrankungen assoziiert ist. Neben einer Erhohung des Risikos fur Typ-II-Diabetes und kardiovaskulare Erkrankungen bestatigen grose prospektive Studien, dass Ubergewicht die Inzidenz und Mortalitat einer Reihe von bosartigen Tumoren erhoht. Zu diesen zahlen die Karzinome des Kolons, der Mamma (postmenopausal) und des Endometriums sowie das Nierenzellkarzinom und Adenokarzinome des Osophagus. Die gesteigerte Insulinresistenz und die daraus resultierende chronische Hyperinsulinamie, die hohere Bioverfugbarkeit von Steroidhormonen und lokale Entzundungsprozesse werden als potenzielle Mechanismen fur die adipositasassoziierte Entstehung und Progression von Tumoren angefuhrt. Auch einige aus dem Fettgewebe stammende Hormone, Adipozytokine, scheinen die Karzinogenese zu beeinflussen. Vieles deutet darauf hin, dass diatetische Interventionsstrategien das Risiko fur Krebserkrankungen vermindern und die Prognose verbessern.

Die Erweiterung des Spektrums der supportiven Therapien ermoglicht den Einsatz neuer Medikamente in der Onkologie. Das Ziel supportiver Therapiemasnahmen liegt nicht nur in der unterstutzenden, symptomlindernden Behandlung, sondern insbesondere in der Pravention therapie- und krankheitsbedingter Nebenwirkungen: Oberstes Ziel der Antiemese ist eine vollstandige Verhinderung von Ubelkeit und Erbrechen durch die Kenntnis der Emetogenitat der Substanz und durch die Einschatzung des individuellen Risikoprofils. Durch die Gabe von hamatopoetischen Wachstumsfaktoren konnen das Risiko einer febrilen Neutropenie gemindert und die Lebensqualitat verbessert werden. Vor der Durchfuhrung einer onkologischen Therapie stehen die Prufung der Indikation mit Abwagung der Vor- und Nachteile fur die Patientin, die umfassende Aufklarung uber die Nebenwirkungen und die Vermeidung unnutzer Therapiestrategien.

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Hinweise fur die Existenz von Stammzellen in Tumoren gefunden. Die Tumorstammzelltheorie besagt, dass Tumoren sich aus einer Subpopulation maligner Zellen entwickeln, die Stammzellcharakteristika aufweisen. Diese Zellen zeigen sowohl Zuge von Stammzellen als auch von Tumorzellen. So besitzen sie die Fahigkeit zu Selbsterneuerung, asymmetrischer Zellteilung und unabhangigem Wachstum, zeigen Resistenz gegenuber Apoptoseinduktion, sind tumorigen und haben metastatisches Potenzial. Die Entwicklung aus Tumorstammzellen konnte die Heterogenitat von Tumoren eines Gewebes sowie Rezidive nach Therapie erklaren. In diesem kurzen Uberblicksbeitrag berichten wir uber den Fortschritt in der Erforschung von Tumorstammzellen, dabei liegt der Schwerpunkt auf gynakologische Tumoren einschlieslich des Mammakarzinoms.

Angiogenese bezeichnet das Wachstum von Blutgefasen aus einem vorgebildeten Kapillarsystem. Angiogenese ist ein physiologischer Prozess bei Entwicklung und Wachstum von Geweben und Organen. Die Blutgefasentwicklung wird durch eine Veranderung des Gleichgewichts zwischen pro- und antiangiogenen Faktoren induziert. Angiogenese spielt in der Kontrolle des Menstruationszyklus sowie bei Implantation und Wachstum der Plazenta eine wichtige Rolle. Bei vielen Erkrankungen in der Gynakologie und Geburtshilfe (z. B. ovarielles Hyperstimulationssyndrom, Endometriose, Praeklampsie) ist die Regulation angiogener Prozesse gestort. Angiogenese ist auch beim Wachstum und der Metastasierung maligner Tumoren von essentieller Bedeutung. Inhibitoren der Tumorangiogenese sind in den Blickpunkt neuer Therapiestrategien gekommen. Die Wirksamkeit des antiangiogenen Antikorpers Bevacizumab in der Behandlung von metastasierendem Brustkrebs wurde nachgewiesen. Der Beitrag gibt eine Ubersicht uber die Rolle der Angiogenese in der Reproduktionsmedizin und der gynakologischen Onkologie mit Akzentuierung der klinischen Relevanz.

Uber Jahrzehnte hinweg zahlten Pravention und Therapie der weiblichen Harninkontinenz zu den relevanten positiven Effekten einer Hormontherapie (HT; Ostrogene ± Gestagene) in der Peri- und Postmenopause. Die vorliegenden, prospektiv randomisierten Studien zeigen jedoch, dass eine orale HT das Risiko fur eine Inkontinenz (Belastungs- und Urgeinkontinenz) fur vorher kontinente Frauen erhoht und eine bestehende Inkontinenz verschlechtert. Auch ein eindeutig positiver Effekt einer lokalen und transdermalen Therapie konnte nicht gezeigt werden. Deshalb sollten zur Therapie der Harninkontinenz andere, nachgewiesen wirksame Medikamente und Verfahren eingesetzt werden. Fur die Pravention und Behandlung der vulvovaginalen Atrophie sind systemische und lokale Ostrogene geeignet. Ist eine symptomatische Vaginalatrophie die einzige Therapieindikation, sollte eine lokale Ostrogentherapie (ET) empfohlen werden. Diese zeigt auch eine Wirksamkeit in der Pravention rezidivierender Harnwegsinfekte.

Es bestehen klare Assoziationen zwischen der endogenen und exogenen Ostrogenexposition und dem Auftreten von Mamma-, Endometrium- und Ovarialkarzinomen. Gut belegt ist auch die Assoziation zwischen Androgen- und Gestagenexposition und Mammakarzinomen. Ostrogene wirken mitogen und sind potente Tumorpromotoren. Die Kombination mit Gestagenen verstarkt in der Mamma diesen Effekt. Ostrogene konnen aber auch direkt uber genotoxische Metaboliten zu DNA-Schadigungen fuhren und dadurch Tumoren initiieren. Androgene wirken in erster Linie nach Aromatisierung zu Ostrogenen. Die Blockade der Ostrogenwirkung durch Rezeptorantagonisten, Aromatasehemmer oder medikamentose bzw. chirurgische Ausschaltung der Ovarialfunktion ist hoch wirksam in der Therapie und Pravention von ostrogenabhangigen Mammakarzinomen.

Die Pravalenz der Adipositas nimmt in alarmierendem Ausmas zu. Gesundheitliche wie okonomische Konsequenzen sind bedeutsam, da Adipositas mit zahlreichen Erkrankungen assoziiert ist. Umfangreiche prospektive Studien zeigen, dass Adipositas auch mit mehreren Krebsarten signifikant assoziiert ist. Die IARC der WHO halt die Beweise hinsichtlich des kausalen Zusammenhanges von Ubergewicht und Karzinomen des Kolons, der Mamma (postmenopausal), des Endometriums, der Niere (Nierenzellkarzinom) und des Osophagus (Adenokarzinom) fur ausreichend. Zu den potenziellen pathogenetischen Mechanismen gehoren u. a. gesteigerte Insulinresistenz, chronische Hyperinsulinamie und die erhohte Bioverfugbarkeit von Steroidhormonen. Zudem konnte gezeigt werden, dass Adipozytokine in gewissem Mas am Prozess der Karzinogenese beteiligt sind. Am uberzeugendsten hat die Women’s Intervention Nutrition Study zeigen konnen, dass Lebensstilanderungen das Risiko fur ein erneutes Auftreten von Brustkrebs sogar vermindern konnen.

Das maligne Potenzial einiger Keimstrang-Stroma-Tumoren (z. B. Thekome, Fibrome, Gynandroblastome, Leydig-Zell-Tumoren) ist meist gering und die Prognose gunstig, andere Tumoren dieser Gruppe (z. B. Granulosazelltumoren, Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren G2/G3 oder mit heterologen Elementen) konnen jedoch malignes Verhalten und letale Verlaufe zeigen. Mit Ausnahme der Fibrome sezernieren die meisten Steroide. Dies fuhrt in Abhangigkeit vom Alter zu Pseudopubertas praecox, Fertilitats- und Zyklusstorungen und postmenopausalen Blutungen. Haufig findet sich eine Hyperplasie oder ein Karzinom des Endometriums. Die Therapie besteht in der Resektion, deren Ausmas vom malignem Potenzial und vom Stadium abhangt. Ovarielle Keimzelltumoren aus totipotenten primordialen Keimzellen verhalten sich sehr heterogen. Insgesamt ist die Prognose bei sachgerechter Therapie sehr gunstig. Die Therapie folgt einem multimodalen Konzept. Neueste therapeutische Fortschritte zielen auf die Erhaltung der Fertilitat ab. Das intraoperative Staging ist entscheidend fur eine adaquate Behandlung ohne Beeintrachtigung der Fertilitat. Dabei ist mit der Einfuhrung der platinhaltigen Chemotherapie ein wichtiger Durchbruch erzielt worden. Mit Ausnahme von Patientinnen mit reinen Dysgerminomen Stadium I sowie malignen Teratomen Stadium I und niedrigem Differenzierungsgrad benotigen alle mit Keimzelltumoren Stadium I oder fortgeschrittenen Stadien eine adjuvante Chemotherapie mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin.

Die Entwicklung Steroidhormonrezeptor-gerichteter Therapien geht mit Albert Schinzinger und Sir George Thomas Beatson auf das 19. Jahrhundert zuruck, eine Zeit, in der man noch weit davon entfernt war, diese Rezeptoren und ihre Liganden nachzuweisen und zu klassifizieren. Heute ist klar, dass das Steroidhormonrezeptorsystem nur ein Teil eines globalen zellularen Regulationssystems ist, durch das extrazellulare Signale (Steroid- und andere Hormone, Wachstumsfaktoren, Zytokine) Funktion und Proliferation der betreffenden Zellen steuern. Forschungsergebnisse der letzten Jahre zeigten, dass diese verschiedenen Signaltransduktionssysteme in vielfaltiger Weise interagieren. Pharmakologische Manipulationen eines Rezeptors, z. B. durch Ostrogenrezeptorantagonisten, konnen nicht losgelost von anderen Rezeptoren und deren Signaltransduktionen, z. B. die ErbB2-Proteine, gesehen werden. Dieser Artikel soll einen Uberblick uber die Entstehungsgeschichte, die Mechanismen, aktuelle Therapiekonzepte und die Perspektiven Steroidhormonrezeptor-gerichteter Therapien geben und uber deren Wechselwirkung mit anderen zellularen Signaltransduktionssystemen in der gynakologischen Onkologie.

Erhohte Prolaktinspiegel machen sich bei der Frau durch Storungen der Ovarialfunktion und/oder Galaktorrhoe bemerkbar. Neben physiologischen Ursachen (Schwangerschaft, Stillzeit, Stress) stehen ursachlich Storungen der Schilddrusenfunktion und zahlreiche Medikamente, aber auch Hypophysentumoren im Vordergrund. Bei der Bewertung erhohter Prolaktinspiegel muss insbesondere bei symptomfreien Patientinnen auch an Prolaktinkomplexe (bbPRL) gedacht werden, die zwar von Immunoassays nachgewiesen werden, deren biologische Wirkung jedoch gering ist. Nach Ausschluss dieser sog. Makroprolaktinamie und medikamentoser Ursachen ist bei deutlich erhohten Prolaktinserumspiegeln ein MRT der Hypophyse indiziert. Zur Therapie der Hyperprolaktinamie stehen verschiedene Dopaminagonisten zur Verfugung. Bei Prolaktinomen bewirken diese neben der Senkung des Prolaktinspiegels auch eine Grosenreduktion der Adenome. Operiert werden mussen in erster Linie nicht prolaktinsezernierende Hypophysentumoren, die durch Kompression des Hypophysenstiels eine nur masige Hyperprolaktinamie verursachen Bei bestehendem Kinderwunsch sollte vorwiegend Bromocriptin eingesetzt werden, da dies auch in der Schwangerschaft gegeben werden kann. Fur die anderen Medikamente liegen bisher nicht genugend Erfahrungen vor.

Eine reine Ostrogensubstitution oder sonstige hyperostrogene Zustande begunstigen die Entstehung von Endometriumkarzinomen. Ein Zusammenhang zwischen Ostrogenexposition und dem Auftreten von Mammakarzinomen ist sehr wahrscheinlich. Auch eine Assoziation zwischen langjahriger Ostrogensubstitution und dem Ovarialkarzinomrisiko wird postuliert. Bisher wurden Ostrogene als typische Tumorpromotoren angesehen, die durch ihre rezeptorvermittelte mitogene Wirkung die statistische Wahrscheinlichkeit fur das Auftreten von spontanen Mutationen erhohen. Neue experimentelle Befunde zeigen, dass Ostrogenmetabolite, insbesondere die 4-Hydroxyostrogene uber weitere Stoffwechselprodukte direkt die DNA schadigen und transformierende Mutationen induzieren konnen. Die klinische Relevanz dieser mutagenen Eigenschaften ist noch nicht belegt. Erste molekular-epidemiologische Studien lassen vermuten, dass es Frauen geben konnte, deren Ostrogenmetabolismus vermehrt mutagene Metaboliten erzeugt und die durch exogene oder sogar durch endogene Ostrogene einem hoheren Karzinomrisiko unterliegen. Hieraus lassen sich evtl. neue praventive Strategien entwickeln. Zurzeit rechtfertigt die Datenlage keinen Verzicht auf eine indizierte Hormontherapie. Eine solche Hormontherapie sollte jedoch nur bei klarer Indikation eingesetzt und dem aktuellen Trend folgend zeitlich begrenzt werden.

Das Endometriumkarzinom ist, nach dem Mammakarzinom, in westlichen Industrielandern der haufigste bosartige gynakologische Tumor. Neben dem ostrogenassoziierten Endometriumkarzinom (Typ 1) mit recht gunstiger Prognose tritt zunehmend das wesentlich bosartigere nichtostrogenassoziierte Karzinom (Typ 2) auf. Etwa 20–25% der Endometriumkarzinompatientinnen sterben an ihrer Erkrankung. Konservativ behandelt werden konnen in der Regel die Endometriumhyperplasien ohne Atypien, solche mit Atypien nur unter strengen Kautelen. Grundpfeiler der Therapie invasiver Endometriumkarzinome ist die radikale Operation, ab Stadium Ib bzw. bei High-risk-Kriterien mit kompletter pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie. Eine adjuvante Teletherapie ist nur gezielt einzusetzen. Der Nutzen einer adjuvanten endokrinen oder Chemotherapie ist nicht belegt. Beim disseminierten Endometriumkarzinom sollte erst eine endokrine Therapie zum Einsatz kommen; bei ihrem Versagen, hoher Eilbedurftigkeit oder rezeptornegativen Tumoren dagegen eine Chemotherapie.

Die Osteoporose zahlt mit ca. 5–6 Mio. Betroffenen zu den haufigsten Erkrankungen der postmenopausalen Frau in Deutschland. Hierbei sind Gynakologen gemeinsam mit Orthopaden, Endokrinologen und Radiologen mit der Diagnostik der Erkrankung betraut. Neben Anamneseerhebung und korperlicher Untersuchung stehen mit den radiologischen osteodensitometrischen Verfahren sowie den Ultraschallverfahren eine Vielzahl von Methoden zur Verfugung, die in Bezug auf die Frakturpradiktion ebenburtig sind. Da ca. 80–90% der Osteoporosefalle der Frau durch den Abfall der ovariellen Ostrogenproduktion in der Postmenopause bedingt sind, fallt der Gynakologie die wichtigste Rolle bei der Osteoporosepravention zu, die bereits in der ersten Dekade nach der Menopause begonnen werden sollte. In Abhangigkeit vom individuellen Risikoprofil besteht die Moglichkeit einer Pravention/Therapie durch eine knochenstoffwechselgesunde Lebensfuhrung/Ernahrung, ggf. Kalzium und Vitamin-D-Supplementierung, der Einleitung einer Hormonersatztherapie bzw. einer Behandlung mit selektiven Ostrogenrezeptormodulatoren (SERM), Bisphosphonaten oder Fluoriden.

Fur die Nachsorge nach Primartherapie eines epithelialen Ovarialkarzinoms gibt es keinen definierten Standard. In der Regel werden fur die ersten 2 Jahre Untersuchungen alle 3 Monate, anschliesend alle 6 Monate empfohlen. Beim Nachsorgetermin sollte eine sorgfaltige Anamnese sowie eine korperliche und bimanuelle gynakologische Tastuntersuchung durchgefuhrt werden. Serologische oder apparative Diagnostik ohne gezielte Fragestellung haben nach heutigem Kenntnisstand keinen gesicherten Einfluss auf Uberleben oder Lebensqualitat. Neben der Suche nach einem Rezidiv ist es Ziel der Nachsorge, die Lebensqualitat der Frau zu verbessern. Eine Masnahme kann dabei die Hormonsubstitution sein, insbesondere bei pramenopausalen Frauen.

Da Endometriumkarzinome aus hormonabhangigen Zellen hervorgehen, spielen nebenwirkungsarme endokrine Manipulationen in der palliativen Therapie fortgeschrittener Falle traditionell eine grose Rolle. Umfangreiche Untersuchungen wurden uber den Wert einer adjuvanten endokrinen Therapie beim Endometriumkarzinom durchgefuhrt. In der konservativen Therapie von Prakanzerosen haben endokrine Verfahren einen festen Platz.

Leptin plays an important role in reproductive function. In patients with acute anorexia nervosa, serum leptin levels have repeatedly been shown to be lower than in age-matched controls. We have previously hypothesized that the amenorrhea characteristic of anorexia nervosa is related to this low leptin secretion. In an attempt to address this hypothesis, serum levels of leptin and follicle stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) of 16 female inpatients with anorexia nervosa or an eating disorder not otherwise specified (atypical anorexia nervosa) were measured on a biweekly basis during weight gain. We hypothesized that a serum leptin level of 1.85 microg L(-1) would be associated with gonadotropin levels at or above the minimal level observed during the menstrual cycle in healthy adult fertile females. Our results revealed that increments of LH levels generally tracked increments of leptin levels during the first weeks of treatment. Similarly, in those patients with low referral leptin levels, FSH initially also tracked leptin levels. In contrast, a relationship between gonadotropin levels and leptin secretion was no longer discernible after LH and FSH levels had peaked. Those patients with exceedingly low leptin levels upon admission revealed a slow increase of gonadotropin levels. Our hypothesis of a threshold leptin level of 1.85 microg L(-1) was supported for LH only.

Evidence that leptin plays an important role in reproductive function is accumulating rapidly. We hypothesized that low leptin synthesis is associated with amenorrhea. We therefore determined serum leptin levels in 43 underweight female students, who were screened for lifetime occurrence of amenorrhea. We assessed the predictive value of leptin, body mass index (BMI), fat mass and percent body fat, respectively, for lifetime occurrence of amenorrea. Factors predicting amenorrhea were tested for their capability to predict current amenorrhea in a second cohort of 63 inpatients with anorexia nervosa (AN) or bulimia nervosa (BN). Furthermore, the relationships between serum leptin levels and of follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol and progesterone, respectively, were evaluated. Only leptin predicted lifetime occurrence of amenorrhea in the student cohort. The critical leptin level was in the range of 1.85 micrograms L-1. This level served to largely separate anorectic from bulimic patients. In patients with AN mean serum log10 leptin levels over the first 4 weeks of inpatient treatment were correlated with mean FSH, LH and estradiol levels, respectively. Evidently, a critical leptin level is needed to maintain menstruation. In affluent populations eating disorders are likely to be a major cause of a low leptin synthesis.

Eine Schwangerschaft beeintrachtigt die Fahigkeit zur Verhandlung und Vernehmung nicht. Schwangere sind durch das Gesetz besonders geschutzt. Jede psychische oder korperliche Belastung kann den Verlauf einer Schwangerschaft komplizieren. Die Geburt ist eine Situation, die die gesamte Aufmerksamkeit der Kreisenden benotigt. Eine Verhandlungsfahigkeit wird hier nur in Ausnahmefallen moglich sein. Weiterhin gibt es schwangerschaftsassozierte Erkrankungen, die die Verhandlungsfahigkeit beeintrachtigen konnen. Hier sind v. a. die schwere Hyperemesis gravidarum, vorzeitige Wehentatigkeit mit Zervixverkurzung, Blutungen in der Schwangerschaft sowie die Schwangerschaftshypertonie zu nennen. Diese Erkrankungen sind alle objektivierbar. Die Schwangerschaft ist ein sehr sensibler Abschnitt im Leben der Mutter und des ungeborenen Kindes; ein unterschatztes gesundheitliches Risiko kann gerade fur das Kind sehr ernsthafte Folgen haben. Daher sollte die Beurteilung der Verhandlungsfahigkeit in der Schwangerschaft besonders sorgfaltig erfolgen.

Zusammenfassung Frauen mit behandeltem Mammakarzinom, die eine Hormonersatztherapie (HRT) wunschen oder bei denen Folgeerscheinungen eines Ostrogenmangels zu befurchten sind, sollten die heute verfugbaren anderen Behandlungsmoglichkeiten empfohlen werden. Nur bei einer gravierenden Beeintrachtigung der Lebensqualitat durch klimakterische Symptome, die durch andere Behandlungsstrategien inkl. Modifikation der Lebensfuhrung nicht beherrscht werden, kann eine HRT erwogen werden. Vorher muss die Patientin umfassend uber die individuelle Nutzen- und Risikokonstellation bei Einleitung einer HRT aufgeklart werden und gegebenenfalls Rucksprache mit der/dem behandelnden onkologischen Spezialistin/en erfolgen. Diese Aufklarung muss dokumentiert werden. Eine HRT bei Mammakarzinompatientinnen sollte in der geringst moglichen Dosierung durchgefuhrt und sobald wie moglich wieder abgesetzt werden.

The aim of the present study was to compare data on 24-h energy expenditure (EE24 h) in nine boys and ten girls (mean age 9.3 and 8.1 years, respectively) by heart rates (f c) combined with energy expenditure obtained from a 1-day stay in an indirect calorimeter (EEcal) and a 2-week period of normal living using the doubly labelled water method (EEdlw). Individual calibration curves were derived fromf c and oxygen uptake measured during sleep (in the calorimeter), standing and walking on a treadmill. An estimation of energy expenditure based on 24-hf c, monitoring (EEf c) was made during the stay in the calorimeter and on a normal school-day. Mean results showed an overestimation in EE fc compared to EEcal and EEdlw of 10.4% and 12.3% respectively, varying from 6.3% to 16.2%. These results confirmed earlier observations in adults that for a group thef c method overestimates EE24 h by about 10%.