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Resume Introduction Les molecules anti-cancereuses possedent de nombreux effets indesirables, dont des effets secondaires vasculaires. Nous presentons le cas d’un patient qui a developpe une ischemie digitale avec ulceration evoquant fortement la responsabilite de l’ipilimumab. Observation Un homme de la cinquantaine etait suivi pour un melanome initialement de stade IIIA, devenu secondairement metastatique (stade IV). Un traitement par ipilimumab etait entrepris apres echec de deux lignes de chimiotherapies. Lors de la quatrieme cure d’ipilimumab, le patient developpait une hepatite auto-immune et le traitement etait interrompu. Trois mois plus tard, il presentait une neuropathie d’allure medicamenteuse et un mois apres, une ischemie digitale avec ulceration de l’index droit. Les causes d’origine emboligene, auto-immune ou professionnelle (micro angiopathie thrombotique, anevrisme thrombose) etaient rapidement eliminees. Bien qu’une origine paraneoplasique ne puisse etre formellement exclue, l’origine medicamenteuse dysimmunitaire restait la plus plausible. Discussion Il s’agit du premier cas rapporte d’ulceration digitale survenue sous ipilimumab.

Introduction Les patients ayant une maladie bulleuse auto-immune (MBAI) etant a risque d’infection (âge, traitement corticoide et/ou immunosuppresseur), nous avons evalue le risque de la COVID-19 et de ses formes severes chez les patients ayant une MBAI. Materiel et methodes Cette etude retrospective multicentrique (49 services de dermatologie) a inclus tous les cas connus de COVID survenus entre janvier et juin 2020 en France metropolitaine. Les cas ont ete classes en certains (PCR + ), probables (PCR− ou non faite, TDM pulmonaire evocateur) ou possibles (PCR et TDM negatifs ou non faits mais signes cliniques et/ou cas contacts). L’incidence cumulee des cas de COVID a ete calculee a partir des cas certains et hospitalises de patients MBAI suivis dans chaque service, puis comparee a celle dans la population generale sur la meme periode (donnees Sante Publique France) apres standardisation indirecte sur l’âge et la region. L’incidence et le pronostic ont ete analyses pour l’ensemble des MBAI et pour le sous-groupe ayant recu du rituximab (RTX) dans les 9 derniers mois. Resultats Incidence : 59 cas de COVID-19 ont ete recenses (âge : 73,1 ± 16,2 ans) parmi 5180 patients suivis pour une MBAI : 29 (49 %) correspondaient a des cas certains, 8 (14 %) probables et 22 (37 %) possibles. Les MBAI etaient une PB (n = 21, 36 %), une P muqueuse (PM) (PC/EBA, n = 19, 32 %), un pemphigus (n = 18, 31 %) et 1 P gestationnelle (n = 1, 2 %). Le ratio d’incidence standardise (RIS) etait de 0,42 [IC95 % : 0,20–0,80] p = 0,005 pour les PB, 1,02 [0,37–2,26], p = 0,91 pour les pemphigus et de 1,18 [0,55–2,23], p = 0,62 pour les PM. Parmi les 516 patients ayant recu du RTX, on comptait 22 cas possibles probables ou certains d’infection COVID correspondant a un RI = 5,37 [3,15–8,96], parmi lesquels 13 cas probables ou certains (RI = 4,90 [2,43–9,40]) par rapport aux patients n’ayant pas recu de RTX, et un RI de formes certaines et hospitalisees de 3,62 [1,29–8,85]. Pronostic 30 cas (51 %) ont ete hospitalises pour COVID et 15 (25 %) sont decedes (RR = 1,63 [0,83–2,55] p = 0,13 par rapport a la population generale ajustee a l’âge et a la region. Un patient MBAI avait 3,4 [2,2–5,1] fois plus de risque de deceder sur la periode epidemique s’il contractait la COVID que s’il ne la contractait pas. L’âge moyen des patients ayant une forme severe (hospitalisation ou deces) de COVID etait plus eleve que celui de ceux ayant une forme non severe (77,9 ± 11,2 vs 65,0 ± 19,3, p = 0,006). Les RR de forme severe des PM/pemphigus avec COVID probable ou certaine traites par RTX (âge moyen 68,8 ± 14,9) etaient respectivement de 0,77 [0,45–1,33] p = 0,33 et de 0,51 [0,08–2,56] p = 0,40 par rapport aux PM/pemphigus avec COVID non traites par RTX (âge moyen 76,7 ± 9,1). Discussion La COVID entraine une forte surmortalite chez les patients MBAI. L’incidence semble particulierement elevee parmi les patients ayant recu du RTX, sans que l’on puisse conclure a une plus grande severite de la COVID-19 chez ces patients.

Resume Introduction Nous rapportons un cas de dermatite periorificielle atypique chez un patient suivi de longue date pour une dermatite atopique. La particularite de cette eruption est sa predominance perioculaire, sans atteinte periorale, son aspect clinique et son tableau histologique evocateur de sarcoidose. Observation Un homme de 33 ans etait suivi pour une dermatite atopique limitee au visage et repondant mal aux dermocorticoides. Un traitement par tacrolimus topique 0,1 % etait introduit. Apres quatre ans, il existait une dependance a ce traitement avec necessite d’une application quotidienne pour controler les lesions. Un an plus tard, on observait des lesions symetriques des paupieres et des regions periorbitaires, erythemateuses et micropapuleuses, mal delimitees, sur un fond œdemateux. La biopsie montrait une inflammation granulomateuse, epithelioide et a moindre degre gigantocellulaire, sans necrose caseeuse, de type sarcoidosique. Le bilan d’extension complet a la recherche d’une atteinte systemique de sarcoidose etait negatif. Un traitement par hydroxychloroquine a la dose de 400 mg par jour et l’arret du tacrolimus topique permettaient la remission totale des lesions en deux mois. L’hydroxychloroquine etait interrompue au bout de six mois, sans recidive constatee apres deux ans de suivi. Discussion Trois hypotheses diagnostiques pouvaient etre evoquees pour ces lesions granulomateuses du visage. Nous avons retenu celle d’une dermatite periorificielle granulomateuse bien que l’atteinte periorbitaire exclusive y soit inhabituelle (une dermatite periorale est generalement associee). La seconde etait celle d’une sarcoidose cutanee pure, mais la topographie et l’aspect clinique des lesions ne correspondaient a aucune des formes cutanees classiquement decrites. La troisieme etait celle d’une rosacee granulomateuse induite par le tacrolimus, mais l’aspect histologique etait different. Conclusion Cette observation rappelle qu’un aspect histologique de sarcoidose sur une biopsie cutanee peut etre lie a une dermatite periorificielle.

Introduction Les lymphomes cutanes primitifs sont un groupe heterogene de lymphomes T cutanes (LTC) et de lymphomes B cutanes (LBC). Nous avons peu dinformations sur les caracteristiques des patients atteints de ces maladies et leurs stades initiaux. Malgre plusieurs publications nationales europeennes il existe peu de donnees sur ĺevolution de leur epidemiologie au cours du temps. Le but de cette etude etait de comparer ĺepidemiologie, les caracteristiques et la demographie des patients atteints dun lymphome cutane primitif au cours des quinze dernieres annees et dinvestiguer d’eventuels changements. Materiel et methodes Nous avons inclus les patients ayant eu un diagnostic de lymphome cutane primitif selon les criteres de ĺEORTC-OMS entre 2005 et 2019. Les patients ont ete tries en 3 groupes definis par leur periode d’inclusion (2005–2009, 2010–2014 et 2015–2019) pour les comparer. Resultats Le nombre total de patients inclus a augmente annuellement. Ĺincidence calculee des lymphomes cutanes primitifs etait de 1,06/100 000 habitants en France, ce qui est plus eleve que ce qui a ete decrit dans la litterature. La majorite des lymphomes cutanes etaient plus frequents chez les hommes a un âge moyen de 60 ans. La frequence relative des LTC etait stable, la proportion du mycosis fongoide classique avait diminue et la proportion des autres variants etait croissante (par exemple le mycosis fongoide folliculotrope). Des tendances similaires ont ete observees pour les lymphomes B cutanes, la frequence relative des lymphomes B de la zone marginale etait croissante. Discussion Les changements de frequence des lymphomes cutanes peuvent etre expliques par ĺemergence de nouveaux criteres diagnostiques et des definitions plus precises de ces maladies dans la nouvelle classification. Cest la premiere etude a demontrer des changements de ĺepidemiologie des lymphomes cutanes primitifs au cours du temps.

Introduction Les anti-PD-1 (programmed cell death 1) et les anti-PDL-1 (programmed cell death ligand 1) ont revolutionne la prise en charge de nombreux cancers. Une soixantaine de pemphigoides bulleuses (PB) associees a un traitement par anti-PD-1/PDL-1 ont ete decrites dans la litterature, mais leurs caracteristiques restent mal connues. Nous avons decide de collecter les cas francais et d’en decrire les caracteristiques. Materiel et methodes Etude retrospective multicentrique nationale, incluant tous les patients traites par un anti-PD-1/PD-L1, avec une PB survenant pendant le traitement, de 2014 a 2019. Les donnees demographiques, cliniques et biologiques etaient collectees grâce a un questionnaire envoye a tous les membres du Groupe Bulle et du Groupe de cancerologie cutanee. Resultats Au total, 85 cas ont ete observes dans 34 services de dermatologie en France. Il s’agissait principalement d’hommes (80 %). L’âge moyen etait de 73 ans (50–93). Les 2 principaux anti-PD-1 etaient le nivolumab (65 %) et le pembrolizumab (27 %) et les principaux cancers primitifs un melanome (52 %) et un cancer bronchopulmonaire (27 %). Le delai median d’apparition de la PB etait de 6 mois. Au diagnostic, 9 % des patients ne presentaient aucune bulle, 49 % moins de 10 nouvelles bulles par jour, 30 % entre 10 et 50, 6 % entre 50 et 100 et 6 % plus de 100. Une atteinte muqueuse survenait chez 38 % des patients. Seuls 3 patients (4 %) presentaient des troubles cognitifs. L’analyse histopathologique montrait une bulle sous-epidermique dans 81 % des cas, avec un infiltrat a eosinophiles dans 82 % des cas. L’immunofluorescence directe etait positive dans 80 % des cas. Les anticorps anti-BP180 et anti-BP230 etaient positifs dans respectivement 61 % et 13 % des cas. Une hypereosinophilie superieure a 0,5 G/L etait presente chez 43,5 % des patients. La majorite des patients etait traitee en premiere ligne par des dermocorticoides tres forts (84 %), avec une evolution favorable chez 65 % d’entre eux. Concernant les 44 patients atteints d’un melanome, la meilleure reponse tumorale etait : une remission complete pour 41 % des patients et une remission partielle pour 29 %. Discussion Il s’agit de la plus grande cohorte de PB associee a un traitement par anti-PD-1/PDL-1. Cette etude permet de definir le phenotype particulier de ces PB. En effet, elles surviennent majoritairement chez les hommes, plus tot que dans la PB classique, et chez des patients sans trouble cognitif. Elles sont plus souvent pauci bulleuses et avec plus frequemment une atteinte muqueuse. Parmi les patients dont l’immunotherapie a ete poursuivie et un traitement par dermocorticoides tres forts utilise, la PB a ete controlee dans 74 % des cas. Conclusion Une pemphigoide bulleuse doit etre evoquee devant un prurit resistant ou une eruption bulleuse survenant au decours d’un traitement par antiPD-1/PDL-1, et ce traitement ne doit pas etre systematiquement stoppe.

Introduction L’ipilimumab associe a la radiochirurgie a demontre une augmentation de la survie globale par rapport a la radiochirurgie seule chez des patients atteints d’un melanome metastatique avec metastases cerebrales. Nous rapportons les resultats de survie a 5 ans d’un essai de phase 2 ( NCT02662725 ). Materiel et methodes Cette etude ouverte multicentrique de phase 2 a evalue l’efficacite d’administration d’ipilimumab (10 mg/kg) associee a la radiochirurgie (1 fraction a 20-25 Gy) dans une cohorte de patients atteint de melanome avec 1 a 3 metastases cerebrales sans indication de corticosteroide. L’objectif principal etait de montrer une augmentation d’au moins 50 % du temps median de survie globale par rapport a une cohorte historique de controle de 333 patients avec des caracteristiques comparables ayant beneficie de radiochirurgie seule. Les criteres secondaires etaient les taux de reponses intra et extra-cerebrale, la survie sans progression et la securite. Resultats Un total de 73 patients ont ete inclus dans l’etude, 57 ont beneficie de l’ipilimumab associe a la radiochirurgie. L’âge median etait de 54 ans (47–67). Une survie significativement prolongee par rapport a la population de reference a ete observee, avec une survie globale mediane de 19,1 mois, contre 5,6 mois dans la population de reference (HR = 0,29 ; IC 95 % = 0,19–0,39 ; p Discussion Cette analyse sur 5 ans represente le plus long suivi a ce jour d’utilisation de l’ipilimumab a haute dose combine a la radiochirurgie et suggere une efficacite superieure sur la survie globale avec un profil de securite satisfaisant chez les patients atteints d’un melanome avec metastases cerebrales.

Introduction Le developpement de vaccins anti-tumoraux est une approche prometteuse dans le traitement du melanome notamment en combinaison avec les inhibiteurs de points de controle immunitaire (ICI) car l’efficacite des ICI requiert une immunite anti-tumorale prealable. Les cellules dendritiques plasmocytoides representent un candidat ideal pour cette approche car elles sont capables d’induire de fortes reponses anti-tumorales. Nous avons developpe un vaccin anti-tumoral fonde sur une lignee de cellules dendritiques plasmocytoides allogeniques ayant une forte capacite de presentation antigenique et ciblant 4 antigenes de melanome, appelee GeniusVac-Mel4. Materiel et methodes Essai de phase 1b multicentrique, non randomise, en ouvert etudiant l’effet du vaccin GeniusVac-Mel4 en injections sous-cutanees en escalade de dose : 4, 20, 60 millions de cellules irradiees chargees avec 4 peptides de melanome (MLANA, MAGEA3, PMEL, TYR) a raison de 3 injections a 1 semaine d’intervalle, chez des patients HLA A*02 :01 atteints de melanome metastatique, en 2e ligne ou plus de traitement systemique. L’objectif primaire etait l’evaluation de la securite et de la tolerance, les objectifs secondaires etaient l’evaluation des reponses clinique et biologique. Resultats Entre juin 2013 et mars 2016, 9 patients atteints de melanome metastatique (5 femmes et 4 hommes, âge moyen 71,8 ans) ont ete inclus. Le vaccin etait bien tolere. Ainsi, 22 evenements indesirables severes ont ete rapportes chez 8 patients, mais aucun n’etait relie au traitement a l’etude. Concernant la reponse clinique, une stabilisation de la maladie selon les criteres IRCs etait constatee chez 4 patients avec de plus une depigmentation vitiligoide chez l’un des patients. Quatre patients etaient encore en vie a la semaine 48 parmi lesquels 2 n’avaient pas recu de nouvelle ligne de traitement. L’immuno-monitoring a montre l’absence de reponse allogenique developpee in vivo vis-a-vis du vaccin. Une augmentation significative des lymphocytes T CD8+ circulants specifiques d’antigenes tumoraux a ete mise en evidence chez 2 patients, accompagnee d’une bascule d’un phenotype de lymphocytes T naifs (CD45RA + CCR7+) vers un phenotype de lymphocytes T memoires (CD45RA-CCR7-). De plus, des experiences menees ex vivo ont montre que l’association d’un anti-PD1 en combinaison avec Genius Vac avait un effet synergique sur l’expansion de la reponse CD8+ specifique. Discussion Cette etude de phase 1b a demontre la capacite de Genius VAc mel-4 a generer une reponse lymphocytaire T CD8 + specifique chez des patients atteints de melanome avec un profil de tolerance satisfaisant (Charles et al., Oncoimmunology 2020). Nous envisageons de poursuivre cette approche en combinaison avec un anti-PD1 dans un essai clinique de phase 2.

Introduction Le pronostic du melanome metastatique a ete revolutionne, avec des implications en termes economiques, organisationnels et de conception de la maladie. Nous avons mis en place a l’hopital de jour (HDJ) d’oncodermatologie au CHU de Lille un soin de support a type d’activite physique adaptee (APA) a raison de 2 demi-journees par semaine. Materiel et methodes L’APA est proposee de maniere exhaustive a tous les patients de maniere orale avec une note explicative. Ses modalites possibles en l’absence de contre-indications sont : des seances collectives, 2/semaine ≥ 3 mois (si deplacement par leurs propres moyens et etat physique le permettant) ; des seances individuelles (s. indiv.) lors des HDJ ; des consultations (CS) avec possible programme d’autoexercice ± reorientation proche du domicile. La prise en charge oncodermatologique n’a pas ete modifiee. Un livret est remis avec conseils nutritionnels, autoexercices et suivi des seances. Nous presentons une evaluation retrospective de la mise en place de l’APA dans notre institution de septembre a fin mai 2019. Resultats Trente-cinq patients ont beneficie de l’APA. Les patients etaient majoritairement atteints de melanome (34/35), metastatique a 88,2 %, d’OMS ≤ 2 a 94,3 %. Seuls 34,3 % declaraient pratiquer une AP reguliere. Cinq patients ont participe au programme collectif, 22/35 (62,8 %) ont beneficie de s. indiv. lors des HDJ et 12 (34,2 %) de CS ; 6/35 (17,4 %) ont ete reorientes vers une structure proche du domicile. Des autoexercices en autonomie ou avec le livret etaient realises par 14/35 patients. Les raisons d’arret de suivi (n = 13) etaient une degradation de l’etat general (6/13 dont 4 deces), un arret de suivi en HDJ (6/13). Parmi les patients ayant realise des seances d’APA (hors CS), l’echelle de satisfaction moyenne etait de 9,5/10 (n = 23). Le nombre median de s. indiv. etait 2 (1 a 11). Le frein principal a la participation en s. indiv. etait l’adaptation aux jours/horaires d’HDJ, celui a la participation aux seances collectives etait la distance du domicile (60 %, 14/23) bien que la proximite avec le lieu de soin soit valorisee par 60 % (21/35) des patients. La distance moyenne du domicile et le CHU etait de 59,22 km (IC 95 : 44,3–74,0). Discussion Les limites de notre etude sont son caractere retrospectif. Malgre des horaires faibles et les contraintes liees a la crise sanitaire, un grand nombre de patients ont pu etre vus. La satisfaction des patients etait importante et les retours positifs. Avec une survie prolongee et une chronicisation de la maladie, la mise en place de soins de support permettant l’amelioration de la qualite de vie est primordiale. La lutte contre la sarcopenie fait partie des objectifs de prise en charge du cancer. Par ailleurs le role de l’obesite dans le melanome reste une question debattue et necessite de plus amples exploration.

Introduction La survenue de metastases cerebrales est frequente chez les patients porteurs d’un melanome metastatique (MM). La prise en charge des metastases cerebrales repose essentiellement sur une chirurgie ou une radiochirurgie stereotaxique (RCS) associee a un traitement systemique. Apres une RCS seule, la survie mediane est faible (5,6 mois). L’ipilimumab (Anti CTLA-4) a ete la premiere immunotherapie a demontrer un benefice de survie chez les patients porteurs d’un MM. En presence de MB, la survie des patients porteurs d’un MM traites par ipilimumab seul reste faible (7 mois). L’objectif de cette etude a ete d’evaluer l’efficacite d’une combinaison ipilimumab plus RCS dans le traitement des patients porteurs d’un MM avec metastases cerebrales. Patients et methodes Il s’agit d’une etude de phase 2, multicentrique, ouverte ( NCT02662725 ) ayant evalue l’efficacite d’une administration d’ipilimumab a haute dose (10 mg/kg) suivie d’une RCS (1 fraction a 20–25 Gy) puis d’un traitement d’entretien par ipilimumab (10 mg/kg) chez des patients porteurs d’un MM avec metastases cerebrales. Cette etude a inclus des patients de 18 ans ou plus, ECOG 0-1, presentant moins de 4 metastases cerebrales a l’IRM. L’objectif principal etait de montrer une augmentation d’au moins 50 % de la mediane de survie globale par rapport aux patients recevant uniquement une RCS. Les objectifs secondaires ont ete d’evaluer la tolerance de la combinaison et les taux de reponses intra et extra-cerebral. Il s’agit d’une etude du GCC (Groupe de cancerologie cutanee) soutenue par Bristol-Myers Squibb. Le protocole a ete approuve par les autorites francaises (ANSM) et un CPP. Resultats Cinquante-sept patients (32 hommes) ont ete inclus. L’âge median etait de 54 ans (47–67 ans). L’etude a atteint son objectif principal : la mediane de survie etait de 13,2 mois, plus elevee que la mediane de survie de 5,6 mois dans la population de reference (HR = 0,29 ; IC a 95 % = 0,19 a 0,39 ; p Discussion Des etudes complementaires sont necessaires afin d’evaluer si les resultats sont lies a un reel effet synergique de la combinaison RCS plus immunotherapie ou du simple ajout d’un meilleur controle local au niveau cerebrale couple a l’effet systemique de l’ipilimumab. Conclusion Ces resultats ont permis d’observer, chez les patients porteurs d’un MM avec metastases cerebrales, que la combinaison ipilimumab plus RCS est associee a une longue survie globale avec un profil de tolerance acceptable.

Introduction Le keratoacanthome (KA) est une tumeur epitheliale caracterisee par une survenue brutale, une croissance rapide puis une regression spontanee. L’exerese chirurgicale est le traitement de reference. En cas de tumeurs non ou difficilement resecables, le recours a la chimiotherapie intra-lesionnelle peut etre envisage. Notre objectif etait d’evaluer l’efficacite a long terme de cette technique en association a la chirurgie. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective unicentrique realisee au CHRU de Lille. Vingt et un patients adultes ont ete traites entre 2009 et 2018 pour des KA uniques non ou difficilement resecables par injections intra-lesionnelles de 5-fluorouracil (5-FU). Douze patients suivis sur une periode minimale de 5 ans ont ete selectionnes. Tous presentaient un KA confirme a l’histologie. Trois series d’injections intra-lesionnelles etaient realisees en ambulatoire espacees de 3 semaines. Le 5-FU etait injecte dans la tumeur en plusieurs points cardinaux a chaque visite. Le suivi clinique etait assure sur une periode de 5 ans. Resultats Quatre hommes et huit femmes, âges de 62 ans en moyenne (37 a 82 ans) ont ete inclus. Onze KA (10 KA de la face et 1 de l’avant-bras) avec un volume moyen de 13 cm3 (0,5 a 64 cm3) ont ete traites par injections intra-lesionnelles de 5-FU. Deux a trois injections de 5-FU ont permis d’obtenir une reduction tumorale suffisante pour l’exerese chirurgicale avec une marge de 5 mm. L’examen anatomopathologique de la piece d’exerese mettait en evidence un reliquat cicatriciel dans la majorite des cas. La reduction tumorale moyenne etait de 96 % (78 a 99,9 %). La douleur au point d’injection etait le seul effet indesirable rapporte. Aucune recidive locale ou locoregionale n’a ete observee au cours des 5 annees de suivi ( Fig. 1 ). Discussion Certaines KA d’evolution « explosive » sont associees a une morbidite importante par leur taille ou leur localisation. Les chimiotherapies intra-lesionnelles (5-FU, bleomycine, methotrexate) comme alternative a la chirurgie, ont fait l’objet de quelques series de cas dans la litterature. Cependant, cette prise en charge n’a pas fait l’objet d’etudes comparatives ni de suivi a long terme. Dans notre serie, le traitement par chimiotherapie intra-lesionnelle (5-FU) a permis de reduire le volume tumoral precedent l’exerese de KA difficilement ou non resecables d’emblee. La reduction du volume tumoral a facilite la prise en charge chirurgicale precoce en limitant la perte de substance et en ameliorant la rancon cicatricielle. Notre suivi prolonge, bien que sur un effectif faible montre un taux de recidive comparable a celui retrouve dans la litterature. Conclusion La chimiotherapie intra-lesionnelle par 5-FU, en complement de la chirurgie dans les KA difficilement ou non resecables, semble apporter une aide a la prise en charge et au controle carcinologique sur un nombre limite de patients.

Herein, we report a case of atypical periorificial dermatitis in a patient that had been receiving treatment for some time for atopic dermatitis. The specific feature of this rash was its periocular predominance with no perioral involvement, its clinical aspect and its histological picture evocative of sarcoidosis.A 33-year-old man was being treated for a atopic dermatitis limited to the face and poorly responsive to dermal corticosteroids. Treatment was initiated with topical tacrolimus 0.1%. After 4 years, dependence on this treatment was noted, with daily application being needed to control the lesions. One year later, symmetric lesions were seen on the eyelids and periorbital regions; these were erythematous, micropapular and poorly delineated in a setting of oedema. Biopsy revealed epithelioid granulomatous inflammation, and, to a lesser degree, sarcoidal giant-cell features without caseous necrosis. Staging tests to identify systemic sarcoidosis were negative. Treatment with hydroxychloroquine at 400mg per day and discontinuation of topical tacrolimus resulted in complete remission of the lesions within 2 months. Hydroxychloroquine was discontinued after 6 months, and no relapses had occurred after 2 years of follow-up.Three diagnostic hypotheses may be posited for these granulomatous facial lesions. We opted for a diagnosis of granulomatous periorificial dermatitis despite the fact that exclusively periorbital involvement is rare (this condition is generally associated with perioral dermatitis). The second was that of pure cutaneous sarcoidosis, but the topography and clinical appearance of the lesions did not correspond to any of the cutaneous forms classically described. The third was that of tacrolimus-induced granulomatous rosacea, but the histological picture is different.The present case underscores the fact that a histological appearance of sarcoidosis on skin biopsy may be associated with perioral dermatitis.

Introduction L’Alternaria est un champignon filamenteux responsable d’infections cutanees chez les sujets immunodeprimes. Nous rapportons le cas d’une alternariose disseminee chez une patiente immunocompetente. Observations Une patiente de 76 ans etait adressee pour des plaques eczematiformes, prurigineuses, disseminees, apparues progressivement. Elle presentait des lesions cutanees erythemateuses, vesiculocrouteuses, en plaques, apparues initialement en zones decouvertes avec extension secondaire, sans contexte de fievre, ni d’alteration de l’etat general. Resultats Le diagnostic d’alternariose etait retenu devant la presence de multiples colonies d’Alternaria sur les prelevements mycologiques cutanes. Un traitement par itraconazole etait introduit, permettant une disparition des lesions en quelques semaines. Le bilan exhaustif a la recherche d’une immunodepression etait negatif ( Fig. 1 et 2 ). Discussion L’alternariose est une infection majoritairement decrite chez des sujets immunodeprimes. Elle est due a un champignon saprophyte du sol, pathogene des plantes, de certains legumes et de l’homme. L’aspect le plus typique des lesions cutanees est celui de nodules violaces, Il n’y a en general pas d’atteinte viscerale. De rares cas ont ete publies chez des patients immunocompetents. Le diagnostic repose sur la mise en evidence du champignon dans les prelevements cutanes. Dans notre cas, le diagnostic d’alternariose n’a pas ete evoque en premier lieu du fait de la presentation clinique et de l’absence d’immunodepression. L’atteinte des zones decouvertes, la notion de jardinage et de manipulation de pommes de terre contaminees etaient cependant en faveur de ce diagnostic. La mise en evidence d’Alternaria dans les prelevements cutanes et la disparition complete des lesions sous itraconazole nous ont permis de retenir avec certitude ce diagnostic. Conclusion Le diagnostic d’alternariose doit etre evoque chez le sujet immunocompetent, y compris devant des presentations cliniques inhabituelles.

Introduction L’immunotherapie par pembrolizumab presente de nombreux effets indesirables dont le panel se complete de jour en jour. Nous decrivons un nouvel effet indesirable meconnu, une fasciite a eosinophiles (FE) sous pembrolizumab. Observations Une patiente de 61 ans etait traitee chirurgicalement pour un melanome SSM du pied droit en janvier 2011. Suite a l’apparition de metastases hepatiques et digestives en septembre 2015, un traitement par pembrolizumab etait instaure en octobre 2015, permettant une regression de la quasi-totalite des lesions en dehors d’une lesion unique digestive, pour laquelle un traitement par gammaknife etait realise en fevrier 2017. En octobre 2016, apparaissait une eosinophilie a 1200 elements/mm3 pour laquelle l’ensemble du bilan etiologique et de retentissement etait negatif. En mars 2017, la patiente decrivait l’apparition d’arthromyalgies des membres superieurs. Le bilan radiologique et immunologique realise etait normal. Devant l’apparition de douleurs musculaires diffuses associees a une difficulte a la marche et a la montee des escaliers, l’immunotherapie a ete arretee et la patiente a ete hospitalisee en rhumatologie. Une restriction de la mobilite articulaire et une induration cutanee des quatre membres etaient constatees. Il existait un signe de la priere. L’hypothese diagnostique de FE etait evoquee. Des l’arret de l’immunotherapie, une amelioration clinique etait notee. Le TEP scanner, l’IRM musculaire, et la biopsie cutanee profonde confirmaient le diagnostic, avec la mise en evidence d’une infiltration diffuse des aponevroses musculaires. Une corticotherapie par voie intraveineuse 1 g/jour pendant 3 jours etait instauree, relayee par un traitement per os a la dose de 1 mg/kg, permettant une evolution clinique et biologique favorable. Par ailleurs, le TEP scanner montrait une reponse tumorale complete. Discussion La FE (ou fasciite de Shulman) est une pathologie rare et invalidante caracterisee par un oedeme douloureux des membres, une induration cutanee et une limitation de la mobilite articulaire. L’evolution clinique sous corticotherapie est classiquement incertaine. L’hypereosinophilie est un effet secondaire bien decrit necessitant une simple surveillance tandis que la FE est meconnue. Un autre cas de FE survenant 4 mois apres l’arret du pembrolizumab a ete decrit, chez une patiente initialement traitee pendant 14 mois. Notre observation se distingue par l’apparition des symptomes sous traitement et la regression des douleurs des son arret. Ce deuxieme cas permet de confirmer l’imputabilite de l’immunotherapie dans la survenue de la FE. La physiopathologie de la FE est encore inconnue. Cette observation souleve l’interrogation d’un eventuel mecanisme auto-immun sous-jacent ( Fig. 1 et 2 ). Conclusion La FE peut etre un effet secondaire de l’immunotherapie et doit etre evoquee rapidement en cas de manifestations articulaires afin d’introduire precocement une corticotherapie.

Introduction Les combinaisons de therapie ciblee (TC) en 1re ligne induisent peu d’eruptions cutanees severes. Or, nous avons constate 8 observations de toxidermies severes dont 5 tableaux severes de type DRESS avec atteinte systemique sous combinaison de TC chez des patients qui avaient recu anterieurement une immunotherapie (IT). Nous avons realise une etude retrospective afin de mettre en evidence une difference en termes de toxicite cutanee sous TC entre les patients exposes anterieurement a une IT a ceux non exposes. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective incluant 42 patients suivis pour melanome metastatique et ayant recu un traitement par combinaison de TC dans le service de dermatologie du CHRU de Lille de juin 2015 a avril 2017. Resultats Sur nos 42 patients traites par combinaison de TC pour un melanome metastatique, nous avons observe 10 eruptions cutanees severes (23,8 %) dont 8 avaient recu une IT anterieure (80 %). Sur ces 8 patients, 5 etaient des toxidermies severes type DRESS ( Tableau 1 ) de presentation atypique avec absence d’eosinophilie, delai d’apparition court et syndromes de chevauchement pouvant faire evoquer un Stevens-Johnson ou une PEAG (atteinte muqueuse ou pustuleuse). Parmi les patients qui etaient exposes anterieurement a une IT, 47,1 % ont presente une toxidermie severe sous therapie ciblee (71,4 % sous vemurafenib – cobimetinib (VC) et 30 % sous dabrafenib–trametinib (DT)). Parmi les patients traites en 1re ligne par TC, 8 % seulement ont presente une toxidermie severe sous TC (aucun pour DT). Discussion Nous presentons la premiere etude sur les toxidermies severes sous combinaison de TC. Dans les essais therapeutiques, les TC sont testees en premiere ligne. Dans notre centre, les patients avaient souvent recu une IT prealable. On constatait une prevalence beaucoup plus elevee que dans les essais de phase III d’eruptions cutanees severes sous combinaison de TC, probablement liee a l’IT anterieure. Nous avons 4 fois plus d’eruptions cutanees severes sous TC lorsque le patient a ete precedemment expose a une IT ( Tableau 2 ). L’hypothese physiopathologique serait que l’IT precedemment introduite implique un blocage des voies de regulation du systeme immunitaire. Lorsqu’il y a une reaction d’hypersensibilite aux medicaments sous TC, elle est alors amplifiee par le manque d’autoregulation du systeme immunitaire en raison de l’action prolongee de l’IT provoquant un effet synergique toxique. Conclusion L’incidence et l’intensite des toxidermies severes apparaissent plus importantes sous TC lorsqu’il existe une exposition anterieure a une IT. L’IT peut amplifier les effets secondaires des TC. En cas de survenue d’une eruption cutanee sous TC avec IT anterieure, une surveillance rapprochee est necessaire avec introduction d’une corticotherapie generale des atteinte systemique.

Introduction La reaction leucemoide transitoire (RLT) est une proliferation de blastes porteurs de trisomie 21 (T21), de remission spontanee, tres rare. Elle est le plus souvent associee a une T21, homogene ou mosaique, mais la T21 peut etre uniquement medullaire. Certaines RLT s’accompagnent d’une reaction cutanee satellite (RCS). Nous rapportons un cas de RCS severe associee a une RLT sur T21 medullaire non constitutionnelle. Observation Un nouveau-ne presentait a 48 h de vie une eruption severe, faite de lesions erythemateuses, papuleuses, vesiculeuses, pustuleuses et crouteuses predominant sur l’extremite cephalique et atteignant egalement le tronc et les membres. Des prelevements viraux (PCR HSV, VZV), bacteriologiques et mycologiques eliminaient une cause infectieuse. Une blastose sanguine etait mise en evidence a la numeration. L’examen histologique cutane etait peu specifique mais eliminait une histiocytose et une mastocytose. L’analyse chromosomique des blastes trouvait une T21 avec mutation GATA1 positive. La recherche d’un mosaicisme T21 sur les fibroblastes cutanes etait negative. Le diagnostic de RCS d’une RLT neonatale sur une T21 medullaire non constitutionnelle etait retenu. Une hyperhydratation permettait la disparition progressive de la blastose et des lesions cutanees ( Fig. 1 et 2 ). Discussion La physiopathologie de la RLT est mal connue. L’hypothese d’un retard de la maturation des cellules myeloides induisant un dysfonctionnement de la myelopoiese est evoquee. Une T21 est toujours retrouvee dans les blastes. Ce diagnostic justifie la recherche d’un mosaisme T21 quel que soit le phenotype. Les blastes s’eliminent spontanement et une chimiotherapie n’est pas indiquee. Une surveillance rapprochee est cependant necessaire en raison d’un risque accru de leucemie dans les premieres annees de vie. La RCS de la RLT est decrite dans la litterature comme une eruption erythemateuse, vesiculeuse, papuleuse, pustuleuse ou crouteuse predominant au visage, apparaissant au cours d’une RLT. L’examen histologique trouve un infiltrat perivasculaire et dermique leucemoide. Les lesions cutanees regressent sans sequelles avec la disparition de la blastose, et ne justifient pas de traitement specifique. Il existe un risque d’impetiginisation. Seul un faible nombre de patients atteints de RLT presentent une RCS. Les facteurs determinant l’apparition d’une RCS et son role pronostique ne sont pas connus. Dans ce cas, on observait une correlation entre l’intensite de l’eruption cutanee et le taux de blastes sanguins. Conclusion Une eruption neonatale vesiculo-pustuleuse ou crouteuse predominant sur l’extremite cephalique peut reveler une RLT. Comme la blastose, l’eruption est de regression spontanee et ne justifie pas de mesures agressives.

Introduction L’histiocytose langerhansienne (HCL) est une pathologie essentiellement pediatrique au pronostic tres variable. La mutation somatique BRAF (V600E), identifiee dans 38 a 64 % des cas, est associee aux formes severes et chimioresistantes. Dans plusieurs centres europeens, les enfants atteints d’HCL refractaire mutee BRAF (V600E) sont traites par vemurafenib (VMU), therapie ciblee anti-BRAF. Les effets indesirables cutanes (EIC) du VMU sont connus chez l’adulte, mais n’ont pas ete etudies chez l’enfant. Les objectifs de cette etude etaient d’evaluer, chez les enfants traites par VMU pour HCL, la frequence des EIC, leur severite et leur impact sur la poursuite du VMU. Materiel et methodes Etude retrospective sur la cohorte europeenne d’enfants traites par VMU en monotherapie pour HCL refractaire mutee BRAF V600E entre octobre 2013 et janvier 2018. Resultats Trente-huit enfants inclus : âge median 2,2 ans [0,2–20,4], sex-ratio 0,65, duree mediane de traitement 183,5 jours [20–759], dose mediane de VMU 21 mg/kg/j [12,9–41,4]. Trente enfants (78,9 %) presentaient au moins un EIC : rash folliculaire (39,5 %) ( Fig. 1 ), photosensibilite (28,9 %), xerose (26,3 %), keratose pilaire (23,7 %) et panniculite neutrophilique (15,8 %) ( Fig. 2 ). Trois enfants (7,8 %) presentaient un angiœdeme. La majorite des EIC etaient de grade 1 (65,8 %) ou 2 (26,8 %). On observait 3,7 % de grade 3, aucun grade 4 ou 5. Un seul EIC (1,2 %) entrainait l’arret definitif du VMU (phototoxicite et angiœdeme recidivant, reintroduction non contre-indiquee mais refusee par la patiente). Une reduction de dose etait necessaire dans 10,9 % des cas, un arret temporaire dans 6,0 % des cas. Aucune tumeur cutanee, toxidermie severe ni syndrome main pied n’etait observe. Discussion Comme chez l’adulte, les EIC etaient frequents, rarement severes, avec un impact limite sur la poursuite du traitement. La frequence de chaque type d’EIC observee etait comparable a celle decrite chez l’adulte. Les angiœdemes, observes ici dans 7,8 % des cas, ne sont pas decrits chez l’adulte. Les autres particularites sont l’absence de syndrome main pied, de toxidermie severe et de tumeur cutanee induite. Ces dernieres sont liees a une activation paradoxale de la voie MAPK dans les cellules NRAS mutees. Les mutations NRAS cutanees, UV induites, sont probablement rares chez les enfants en bas âge, ce qui pourrait expliquer l’absence de tumeur cutanee induite chez l’enfant. Les limites de cette etude sont le caractere retrospectif, l’absence de groupe controle et un effectif peu important. Conclusion Comme chez l’adulte, les EIC sont frequents mais rarement graves avec un impact limite sur la poursuite du traitement. Aucune tumeur cutanee induite n’etait observee dans cette etude. Un suivi dermatologique mensuel reste indispensable pour gerer les EIC et depister des possibles tumeurs cutanees paradoxales.

Introduction La chirurgie est le traitement de reference du carcinome basocellulaire (CBC). Pour les CBC localement avances, la chirurgie peut entrainer des consequences fonctionnelles ou esthetiques. L’administration neoadjuvante de vismodegib pourrait permettre de reduire la taille de la tumeur, faciliter la resection et potentiellement reduire les consequences fonctionnelles et esthetiques de la chirurgie. L’essai VISMONEO a pour but d’evaluer l’efficacite et la tolerance du vismodegib en traitement neoadjuvant du CBC localement avance. Materiel et methodes VISMONEO ( NCT02667574 ) est une etude de phase II ouverte, non comparative et multicentrique. Les patients presentant au moins un CBC du visage confirme histologiquement, inoperable, ou operables avec un risque de sequelles fonctionnelles ou de sequelles esthetiques majeures ont ete inclus. Le vismodegib a ete administre a une dose de 150 mg une fois par jour pendant une periode de 4 a 10 mois. La chirurgie de cloture etait realisee une fois la meilleure reponse sous vismodegib observee. Le critere d’evaluation principal etait le pourcentage de patients presentant un CBC localement avance devenant operable a l’aide d’une procedure moins lourde apres administration de vismodegib. Les risques esthetique et fonctionnel de la chirurgie etaient definis selon une classification en six stades. Resultats Cinquante-cinq patients presentant un CBC localement avance ont ete inclus. L’âge median des patients etait de 73,1 ans. A l’inclusion, 4 etaient inoperables, 15 etaient operables avec un risque fonctionnel majeur et 36 etaient operables avec un risque fonctionnel mineur ou un risque esthetique majeur. La taille moyenne de la lesion cible etait de 47,3 mm (SD = 27,2 mm). Quarante-quatre patients ont beneficie d’une procedure operatoire moins lourde apres vismodegib (80,0 %, IC 95 % [67 a 90]). Parmi ces 44 repondeurs, 27 avaient une reponse complete prouvee par biopsie et ont pu eviter la chirurgie. Les principaux effets indesirables etaient la dysgueusie, les crampes musculaires, l’alopecie, la fatigue et la perte de poids (20 % des patients avec effets secondaires de grade ≥ 3). Conclusion L’administration neoadjuvante de vismodegib permet de diminuer la morbidite chirurgicale pour les CBC localement avances du visage. Les donnees finales evalueront la qualite du controle local a long terme.

Resume Introduction Les localisations cutanees secondaires des lymphomes apparaissent a un stade avance de la maladie. Nous rapportons le cas original d’une infiltration cutanee pericicatricielle, mimant une dermohypodermite febrile, revelatrice d’un lymphome malin non hodgkinien B immunoblastique a grandes cellules, systemique. Observation Quatre mois apres une laminectomie decompressive cervicale, un homme de 56 ans voyait apparaitre un placard inflammatoire pericicatriciel, evocateur d’une dermohypodermite, dans un contexte d’hyperthermie et d’adenopathies. Les hemocultures et la recherche bacteriologique realisee sur une biopsie cutanee etaient negatives. L’imagerie montrait une infiltration des parties molles sous-cutanees et une polyadenopathie. Quinze jours plus tard, plusieurs nodules sous-cutanes apparaissaient sur le tronc. L’analyse histologique avec immunomarquage d’un nodule cutane concluait a un lymphome malin non hodgkinien B immunoblastique a grandes cellules. Il existait un clone de lymphocytes B, CD45+, CD20+, CD79a+, Bcl2+, CD5+, MUM1+, CD3−, CD10−, CD23− et Bcl6−. Le reste du bilan d’extension etait negatif. Une polychimiotherapie, type Chop–rituximab, permettait une remission complete avec une disparition du placard inflammatoire cervical. Discussion Les manifestations cutanees secondaires des lymphomes sont plus souvent non specifiques (prurit, ichtyose, purpura…) que specifiques par infiltration lymphoide. Certaines localisations cutanees des lymphomes malins ont, comme dans ce cas, une presentation clinique trompeuse et seul l’examen histologique permet le diagnostic. Dans notre observation, l’infiltration tres particuliere en regard de la cicatrice pourrait faire evoquer un phenomene de Koebner ou laisser supposer que l’agression cutanee ait entraine le developpement d’un processus inflammatoire favorisant l’infiltration par les cellules lymphoides. On pourrait egalement envisager un envahissement locoregional a partir du foyer osseux rachidien cervical, non diagnostique macroscopiquement lors de l’intervention neurochirurgicale.

Resume Introduction Les transplantes renaux ont un risque accru de developper des verrues, des keratoses actiniques et des carcinomes cutanes. Les objectifs de cette etude descriptive etaient d’evaluer le suivi dermatologique, ainsi que l’incidence et les facteurs de risque des tumeurs cutanees, chez les malades ayant une greffe renale fonctionnelle au CHU de Grenoble. Malades et methodes La population initiale comprenait 686 greffes renaux. Un premier questionnaire a ete envoye a chaque malade afin de connaitre l’existence ou non d’un suivi dermatologique. Apres analyse des reponses, un deuxieme questionnaire a ete envoye aux dermatologues liberaux, ce qui a permis de preciser le suivi realise, la frequence et la localisation des verrues et des tumeurs cutanees. Parallelement, les dossiers des malades suivis en dermatologie au CHU de Grenoble ont ete etudies. Resultats Parmi les 436 malades inclus dans l’etude, moins de deux tiers avaient consulte un dermatologue depuis la greffe et seuls 31,2 p. 100 avaient un suivi regulier. L’incidence des verrues et des keratoses actiniques etait respectivement de 48,8 p. 100 et 20,6 p. 100, et augmentait avec la duree d’immunosuppression. L’incidence des carcinomes etait de 19,3 p. 100. Les carcinomes basocellulaires etaient plus frequents que les autres carcinomes. Les facteurs de risque de carcinomes etaient l’âge eleve lors de la greffe, la duree d’immunosuppression, le phototype clair, la presence de verrues ou de keratoses actiniques. Toutes les lesions se trouvaient majoritairement sur les zones photoexposees, mais ceci etait plus marque pour les carcinomes epidermoides que pour les carcinomes basocellulaires et les maladies de Bowen. Discussion La prise en charge dermatologique des greffes d’organe est tres peu evaluee et nous montrons qu’elle est probablement insuffisante. Nous confirmons les resultats d’etudes recentes europeennes qui mettent en evidence sous nos latitudes une incidence elevee de carcinomes cutanes chez ces malades, avec cependant dans notre etude un nombre plus eleve de carcinomes basocellulaires par rapport a celui des carcinomes epidermoides.

Resume Introduction Le melanome est une maladie complexe dans laquelle interviennent des facteurs genetiques et environnementaux. La L-Dopa est un medicament qui a ete implique dans la survenue et/ou l’aggravation de melanomes. Observation Un homme âge de 58 ans, parkinsonien traite par levodopa et inhibiteur de la dopadecarboxylase, a developpe 22 melanomes sur une periode de 4 ans. Il etait de phototype II et avait de multiples naevus. Une mutation du gene de susceptibilite pour le melanome CDKN2A etait trouvee. Discussion La survenue de melanomes multiples doit faire rechercher l’existence d’un terrain genetique predisposant. Le nombre exceptionnellement eleve de melanomes chez ce malade fait suspecter un role de la L-dopa, precurseur de la synthese des melanines. Une surveillance dermatologique accrue et la recherche de facteurs de predisposition nous paraissent recommandees en cas de survenue de melanomes sous dopatherapie.

Introduction Le lymphome B cutane diffus a grandes cellules type jambe (LB-TJ) est un lymphome B cutane rare de type GC, de pronostic ameliore par l’association rituximab-polychimiotherapie (R-PCT), mais les rechutes cutanees, ganglionnaires ou viscerales sont frequentes. L’atteinte cerebrale est rare et mal decrite. Nous en rapportons 8 cas. Materiel et methodes Un appel a observations a ete lance au Groupe francais d’etude des lymphomes cutanes. Les LB-TJ (diagnostic valide par le GFELC), avec soit atteinte cerebrale au diagnostic (bilan d’extension par ailleurs negatif), soit rechute cerebrale au cours de l’evolution, ont ete inclus. Les donnees cliniques ont ete recueillies retrospectivement et les imageries cerebrales ont ete relues par le meme neuroradiologue. Resultats Huit patients (4 femmes) ont ete inclus, d’âge moyen 79 ans au diagnostic de LB-TJ. Deux avaient une atteinte cerebrale d’emblee et 6 une rechute cerebrale. Parmi ces derniers, tous mis en remission complete (RC) par le traitement initial (R-PCT), l’atteinte cerebrale etait soit la 1 re rechute ( n = 3, delai median : 1 an apres diagnostic), soit survenait apres 2 ou 3 recidives cutanees ( n = 3, delai median : 1 an apres derniere rechute cutanee). Deux patients avaient une rechute cutanee contemporaine de la rechute cerebrale. Les signes cliniques et les resultats paracliniques sont dans le tableau. Les symptomes neurologiques etaient a type de nausees, vertiges, troubles de l’equilibre ou flou visuel dans 7 cas, avec deficit focal dans 3 cas. Les IRM montraient une atteinte neurologique polymorphe : images tumorales nodulaires intraparenchymateuses, ou periventriculaires diffuses (tres evocatrices de lymphome), prises de contraste localisees des espaces de Virchow-Robin d’interpretation non univoque, compatibles avec une atteinte lymphomateuse endovasculaire (figure). Six patients ont eu une ponction lombaire, normale ou non specifique, dont 3 completees par une cytometrie en flux normale ; 2 patients ont eu une biopsie cerebrale, confirmant la metastase du LB-TJ. Quatre patients ont recu une PCT avec methotrexate haute dose (MTX-HD) et 4 n’ont pas ete traites (trop alteres). Un ratio de 7/8 patients sont decedes : les 2 patients avec atteinte cerebrale d’emblee (survie 59 et 116 jours) et 5 patients avec rechute (survie mediane 59 jours). Un patient traite par MTX-HD est vivant en remission partielle (recul 6 mois). Discussion L’atteinte cerebrale du LB-TJ est rare et mal decrite (5 cas publies). Notre serie illustre un tableau clinico-radiologique peu specifique, avec PL non contributive et biopsie cerebrale rarement possible. Le diagnostic repose sur la confrontation clinico-radiologique et l’anamnese. Conclusion Chez un patient suivi pour LB-TJ, des symptomes neurologiques doivent alerter et conduire a la realisation d’une IRM cerebrale d’emblee (avant ponction lombaire). Malgre un pronostic sombre, une PCT avec MTX-HD merite d’etre tentee si l’etat general le permet.

Introduction Les immunotherapies se sont developpees recemment dans le traitement du melanome metastatique. Des hepatites cytolytiques auto-immunes ont ete frequemment decrites. Nous rapportons un cas de cholangite revelee par une atteinte cholestatique. Observations Une malade de 59 ans etait traitee pour un melanome metastatique mute BRAF par therapie ciblee combinee anti-RAF et anti-MEK. Devant l’evolutivite de la maladie, 4 cures d’ipilimumab etaient realisees, puis un traitement par nivolumab etait debute. Trois mois apres la 1 re cure d’ipilimumab et suite a la 1 re cure de nivolumab, elle presentait une cholestase isolee : GGT a 24 N (grade 4), PAL 1,5 N (grade 1). Une seconde cure de nivolumab etait realisee 2 semaines plus tard (GGT 13,5 N [grade 3], PAL 1,5 N). Dix jours apres la 2 e cure, la patiente presentait un ictere, une majoration de la cholestase (GGT a 54 N (grade 4), PAL 15 N (grade 3) et l’apparition d’une cytolyse (5 N, grade 2). La troisieme cure de nivolumab n’etait pas realisee. La recherche d’une origine virale ou metabolique, ainsi que les auto-anticorps etaient negatifs. La ponction biopsie hepatique mettait en evidence des lesions biliaires et un infiltrat portal a polynucleaires eosinophiles (PNE). La bili-IRM objectivait un aspect irregulier des voies biliaires intrahepatiques evoquant une cholangite. Le diagnostic de cholangite medicamenteuse a l’ipilimumab ou au nivolumab ou croisee a ces 2 molecules etait retenu. Une corticotherapie systemique etait debutee permettant une correction lente du bilan biologique. Une therapie ciblee anti-RAF etait alors reprise. Devant l’evolutivite de la maladie et la correction du bilan hepatique, il etait decide collegialement la reprise des anti-PD1. Apres 4 cures, la patiente presentait de nouvelles perturbations majeures du bilan hepatique. La corticotherapie systemique etait reprise. Le nivolumab etait definitivement arrete. Discussion La cholangite est definie par une hepatite cholestatique biologique associee a une histologie et une imagerie compatibles. Dans notre cas, l’histoire medicamenteuse et l’infiltrat a PNE etaient evocateurs d’une origine medicamenteuse. Aucun cas de cholangite n’a ete decrit sous immunotherapie. Dans la litterature, le nivolumab est frequemment associe a des alterations du bilan hepatique mais aucun cas de cholangite medicamenteuse ou d’atteinte cholestatique n’a ete decrit. Des observations d’hepatites cytolytiques induites par l’ipilimumab ont ete rapportees mais une seule d’hepatite cholestatique. Deux atteintes cholestatiques pures sont enregistrees dans la base nationale de pharmacovigilance. Conclusion Nous rapportons le premier cas, a notre connaissance, de cholangite induite par les immunotherapies. Devant une cholestase significative, meme en l’absence de cytolyse initiale, l’atteinte medicamenteuse ne doit pas etre eliminee.

Introduction Une grande majorite des melanomes sont porteurs d’une ou plusieurs mutations d’un pro-oncogene de la voie RAS-RAF-MEK-ERK des MAP kinases. La recherche d’une mutation du gene BRAF portee par le chromosome 7q34 et presente dans 40 a 50 % des melanomes est une etape cle dans la prise en charge au stade metastatique. Nous rapportons un changement de statut BRAF chez un patient au cours de l’evolution de la maladie, permettant l’instauration d’un traitement par anti-RAF anti-MEK lors d’un echappement tumoral. Observations Un homme de 52 ans etait suivi pour un melanome metastatique diagnostique en novembre 2012, T4N2M1b. Les mutations BRAF et NRAS sur metastases pulmonaire et ganglionnaire etaient negatives par technique de biologie moleculaire. En septembre 2014, une premiere ligne d’immunotherapie par anti-CTLA4 (ipilimumab), puis une deuxieme ligne par anti-PD1 (nivolumab) etaient instaurees devant une diffusion metastatique. Apres reponse dissociee a l’immunotherapie, la maladie progressait avec une nouvelle dissemination ainsi qu’une alteration franche de l’etat general qui conduisait a une impasse therapeutique. Nous avons evoque, dans le contexte, le recours a des soins de support seuls et avons realise une nouvelle biopsie d’un nodule cutane dans le but de rechercher de nouveau une mutation BRAF , situation rare qui permettrait d’introduire une nouvelle ligne therapeutique. Une mutation V600E de BRAF etait alors identifiee sur le nodule cutane d’apparition recente. La decouverte de la mutation sur metastase cutanee a permis de debuter une therapie ciblee combinee et d’obtenir une excellente reponse tumorale et une amelioration de l’etat general. Discussion Certains facteurs tels que l’exposition intermittente aux rayons UV, l’âge, le type histologique ou le site du melanome primitif sont associes a une mutation du gene BRAF . Le genotype BRAF est, dans la majorite des cas, identique entre melanome primitif et metastases chez un meme individu. La recherche de mutation BRAF sur cellules tumorales circulantes a montre une discordance du statut mutationnel avec celui de la tumeur primitive, cette discordance etant egalement observee entre differents sites metastatiques dans certains cas comme le notre. La discordance de statut BRAF peut etre liee a la presence de plusieurs contingents cellulaires au sein du melanome primitif ou l’acquisition, dans de rares cas, d’une mutation de novo du gene BRAF au cours de l’evolution. Conclusion Il est utile de renouveler la recherche de mutation BRAF au cours de l’evolution metastatique chez les patients non mutes BRAF.

Introduction Le traitement de 1 re ligne par rituximab-polychimiotherapie (R-PCT) a ameliore le pronostic du lymphome cutane B diffus a grandes cellules type-jambe (LCBDGC-LT) mais l’âge des patients limite les options therapeutiques lors de rechute ou d’echec du traitement. Considerant le profil genomique de type cellule B activee de ces lymphomes, un essai therapeutique multicentrique de phase II a ete mene au sein du GFELC afin d’evaluer le lenalidomide dans les LCBDGC-LT recidivants ou en echec apres R-PCT. Materiel et methodes Les patients etaient traites par lenalidomide a la dose de 25 mg/j de j1 a j21 (j1 = j28 ; 12 cycles maximum) jusqu’a progression ou intolerance. L’objectif principal etait l’efficacite a 6 mois (reponse complete [RC] et partielle [RP]) ; les objectifs secondaires, la survie globale et survie sans progression (PFS), la tolerance et l’identification de facteurs cliniques et biologiques de reponse. L’etude etait concue selon un schema de Simon en deux etapes avec une analyse intermediaire en definissant un seuil d’efficacite minimale acceptable de 20 % de RC/RP. Devant le recrutement inferieur au previsionnel (19 vs 37), l’essai fut arrete a 32 mois sans que les resultats de l’analyse intermediaire ne soient connus. L’analyse statistique presentee a ete realisee sur tous les patients inclus. Resultats Seize femmes, 3 hommes (âge median : 79 ans) ont ete inclus de juillet 2012 a septembre 2014 dans 11 centres du GFELC. Les delais medians depuis le diagnostic initial et le traitement par R-PCT etaient de 3 et 1 ans. Le stade du lymphome etait T2 ( n = 13), T1 ( n = 2) et T3 ( n = 4). Cinq patients avaient une atteinte ganglionnaire concomitante. Le nombre median de cycles etait de 5. Le taux de reponse a 6 mois etait de 26,3 % (11,0–47,6 %, IC90 %), soit 5/19 patients dont 4 RC et 1 RP. A 12 mois, on observait 2 RC (10,5 %), 1 RP (5,3 %). La PFS mediane etait de 5 mois. Les probabilites de survie globale a 6 et 12 mois etaient de 89,5 % (64,1–97,3, IC95 %) et 68,4 % (42,8–84,4 %, IC95 %). A la date de point (2/9/2015), 11 patients etaient decedes dont 9 du lymphome (47,4 %). Les effets secondaires (ES) de grade 3 etaient surtout hematologiques (neutropenie et thrombopenie). Deux deces etaient associes a des ES : un sepsis apres neutropenie et un evenement thrombo-embolique majeur (Tableau 1). Les facteurs cliniques et biologiques associes a la reponse sont en cours d’analyse. Discussion Nos resultats manquent de puissance mais montrent une reponse modeste du lenalidomide ne justifiant pas son utilisation en 1 re ligne, d’autant que des ES parfois severes ont ete observes et d’autres ont justifie une reduction de dose. Certains patients en tirent cependant un benefice avec une RC prolongee. Conclusion Des marqueurs de reponse seraient necessaires afin de stratifier l’utilisation en 2 e intention du lenalidomide, possiblement a dose reduite et des associations therapeutiques sont a explorer.

Introduction La maladie associee aux IgG4 (IgG4-M) cutanee se manifeste par des papules ou nodules lies a un infiltrat lympho-plasmocytaire IgG4+ dermique. Nous rapportons un cas original d’IgG4-M hypodermique. Observations Une femme de 32 ans avec un antecedent d’obesite morbide, presentait en 2008 un nodule profond douloureux de la fesse gauche. L’exerese avec analyse histologique revelait une panniculite septale lympho-plasmocytaire fibrosante. En 2014, reapparaissait un placard infiltre, erythemateux de la fesse gauche, avec extension rapide vers la face externe de la cuisse. L’evolution se faisait par poussees hyperalgiques, parfois febriles avec arthralgies et syndrome inflammatoire biologique. Il n’y avait pas d’abcedation ni de fistulisation mais constitution de cicatrices cupuliformes. La lipasemie, le taux d’alpha1-antitrypsine, la recherche d’auto immunite et le Quantiferon® etaient negatifs. La biopsie hypodermique montrait une hypodermite septale avec fibrose septale, des amas lympho-plasmocytaires polytypiques IgG4+ (> 10 plasmocytes IgG4+/HPF et IgG4/IgG > 40 %). Pas d’eosinophile, de granulome ni de phlebite obliterante. Le taux d’IgG4 circulant etait eleve a 2,3 g/l (n > 1,35 g/l). Les serologies syphilis et Lyme etaient negatives. Le diagnostic d’Ig4-M cutanee de type panniculite etait retenu. Un bilan d’extension par PET scanner ne revelait pas d’atteinte extra-cutanee. Une corticotherapie generale a 1 mg/kg entrainait une desinfiltration et une regression complete des douleurs en 1 mois, mais une corticodependance a 0,5 mg/kg conduisait a introduire un traitement par methotrexate a visee d’epargne cortisonique. Discussion L’IgG4-M peut atteindre tous les organes de maniere isolee ou associee. Les criteres diagnostics sont debattus : – infiltration tissulaire clinique ou a l’imagerie ; – infiltrat lympho-plasmocytaire dense, fibrose storiforme, phlebite obliterante > 10 plasmocytes IgG4+/HPF ou ratio IgG4+/IgG > 40 % ; – taux seriques d’IgG4 > 1,35 g/l. Les formes d’IgG4-M cutanees decrites sont diverses (papulo-nodules ou plaques, plus rarement psoriasiformes, purpura et vascularite urticarienne). A notre connaissance, la panniculite n’a pas ete decrite. Le tropisme de l’IgG4-M pour le tissu adipeux est cependant connu, la panniculite mesenterique sclerosante etant une atteinte classique. Dans cette observation, le terrain n’est pas habituel (homme d’âge moyen), mais les criteres diagnostiques cliniques, biologiques et histologiques sont reunis, le caractere storiforme de la fibrose et la presence de phlebite obliterante etant des criteres discutes. La corticosensibilite serait, pour certains, un argument supplementaire en faveur de ce diagnostic. Conclusion Cette observation incite a rechercher le diagnostic d’IgG4-M devant une panniculite septale lymphoplasmocytaire.

Introduction Le carcinome epidermoide cutane (CEC) est un des cancers les plus frequents, avec un taux d’incidence en augmentation. Bien que le traitement chirurgical permette dans la majorite des cas d’obtenir la guerison, une extension locoregionale ou metastatique inoperable est possible. Les traitements de reference des stades avances sont la radiotherapie, la chimiotherapie ou la therapie ciblee avec une reponse modeste et des effets secondaires (ES) frequents. L’immunotherapie anti-programmed death-1 (PD-1) a recemment fait ses preuves dans de nombreux cancers, et particulierement dans les carcinomes epidermoides de la region oto-rhino-laryngee, suggerant une possible efficacite dans les CEC. Nous rapportons ici deux cas de CEC localement avances traites par anti-PD1. Observations Cas 1. Un homme de 80 ans a presente en mai 2015 un CEC de la region temporale gauche traite par chirurgie et radiotherapie ( Fig. 1 ). En fevrier 2016, il a recidive localement sous une forme inoperable. Il a recu plusieurs lignes de chimiotherapie (cetuximab, carboplatine, 5-fluorouracil) avec de nombreux ES. Malgre ces traitements, le CEC a progresse, envahissant la region temporale. La tomodensitometrie (TDM) montrait une extension a l’os et au muscle temporal. Un traitement par pembrolizumab, 2 mg/kg toutes les 3 semaines, a ete debute en octobre 2016. Apres deux perfusions, nous avons note une diminution significative de la taille de la tumeur. Apres 6 perfusions, elle mesurait seulement 2 × 2 cm. Le traitement est poursuivi actuellement sans effets secondaires. Cas 2. Un homme de 76 ans a ete opere d’un CEC cervical gauche en novembre 2015 ( Fig. 2 ). Un an plus tard, il a presente une recidive locale d’extension rapide, pour laquelle une chirurgie ou une radiotherapie n’etaient pas envisageables. Une chimiotherapie associee au cetuximab a ete administree durant trois mois sans efficacite. La TDM montrait une masse qui laminait la veine jugulaire au contact. Un traitement par pembrolizumab, 2 mg/kg toutes les 3 semaines, a ete debute en janvier 2017. Apres une seule perfusion, nous avons note une diminution considerable de la taille de la tumeur qui s’est confirmee apres 3 perfusions. Discussion Nous rapportons ici deux cas de reponse significative a l’immunotherapie par anti-PD1 pour deux patients avec CEC localement avances, pour lesquels les therapeutiques habituelles ont ete inefficaces. Dans la litterature, on retrouve sept cas de CEC localement avances qui ont repondu favorablement aux anti-PD1. Parmi ces cas, les ES ont ete rares et peu severes, sans aucune interruption de traitement. De plus importantes etudes avec un plus grand nombre de patients sont necessaires pour demontrer l’efficacite et la tolerance des anti-PD1 dans les CEC localement avances ou metastatiques a distance. Neanmoins, il s’agit d’une option qui parait desormais prometteuse.