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Resume Objectif L’objectif du Comite des Troubles Mictionnels de l’Homme (CTMH) de l’Association Francaise d’Urologie (AFU) etait de mettre a jour les recommandations francaises parues en 2012 et celles de l’EAU parues en 2019 concernant la prise en charge chirurgicale et interventionnelle de l’obstruction sous-vesicale (OSV) liee a une hyperplasie benigne de prostate (HBP). Methodes Une revue systematique de la litterature (PubMed®), concernant l’OSV liee a l'HBP, a ete conduite entre 2018 et 2020 afin de completer celle prise en compte par les recommandations precedentes. Ce travail a comporte une strategie bibliographique predefinie puis une analyse critique de la litterature avec attribution de niveaux de preuve et redaction de conclusions et de recommandations permettant de repondre aux questions cliniques posees. Resultats/recommandations Proposer une incision cervicoprostatique (ICP) pour traiter chirurgicalement les patients ayant des symptomes du bas appareil urinaire (SBAU) moderes a severes avec un volume prostatique 80 cm3. Les implants intra-prostatiques sont une alternative pour traiter les SBAU chez les patients souhaitant conserver leur fonction ejaculatoire et ayant un volume prostatique Conclusion Les evolutions notables des techniques de prise en charge chirurgicales de l’OSV liee a l’HBP s’orientent vers une diminution de la morbidite des gestes et une amelioration de la qualite de vie au-dela du simple traitement des SBAU.

Resume Introduction De nombreuses techniques dites mini-invasives ont emerge ces dernieres annees dans le traitement chirurgical de l’obstruction due a l’hyperplasie benigne de la prostate (HBP). L’objectif de cet article etait de faire le point sur leurs evolutions et leurs resultats respectifs. Materiel et methode Une revue coherente de la litterature entre 2013 et 2020 a ete realisee par un panel d’experts nationaux de la chirurgie de l’HBP. Les donnees ont ensuite ete discutees par l’ensemble des co-auteurs afin d’obtenir un consensus vis-a-vis des articles selectionnes et de leur analyse. Un etat des lieux a enfin ete redige pour proposer une vue d’ensemble de ces avancees technologiques et de leur disponibilite en France. Resultats Le traitement de l’obstruction sous-vesicale liee a l’HBP s’est beaucoup diversifie ces 5 dernieres annees. L’inventaire comporte 5 nouvelles technologies permettant aujourd’hui une desobstruction transuretrale non ablative (UROLIFT®, ITIND®), transuretrale ablative (REZUM®), transuretrale ablative avec assistance robotique (AQUABEAM®) ou endovasculaire par embolisation des arteres prostatiques. Seul l’UROLIFT® est consideree comme une technologie etablie dans les dernieres recommandations de l’EAU. Les quatre autres sont en cours d’evaluation et des recommandations europeennes n’ont ete emises uniquement pour deux d’entre eux, l’AQUABEAM® et l’embolisation des arteres prostatiques. Conclusion Ces nouvelles techniques mini-invasives ont pour but d’augmenter les options therapeutiques pour la prise en charge de l’HBP afin de proposer une prise en charge plus adaptee aux souhaits du patient. Certaines se positionnent en alternative au traitement chirurgical, d’autres a la place du traitement medical ou entre le traitement medical et chirurgical. Ces technologies ne sont pas toutes au meme niveau de developpement, d’evaluation et de niveau de preuve mais ont en commun une diffusion restreinte en France, compte tenu notamment de leur cout. Leur utilisation au sein d’etudes validees permettra de positionner leur utilisation ulterieure de facon plus precise.

Resume Objectifs L’objectif de cette etude etait d’evaluer les complications et leurs facteurs de risques de l’enucleation prostatique au LASER Holmium (HoLEP) et de proposer des criteres de selection a une prise en charge ambulatoire. Patients et methodes Nous avons etudie retrospectivement l’ensemble des procedures monocentriques par HoLEP entre le 1er janvier 2012 et le 31 decembre 2016. Les caracteristiques preoperatoires des patients (âge, IMC, score ASA, volume prostatique estime, presence d’une sonde en preoperatoire, indication operatoire, prise d’antiagregant plaquettaire ou d’anticoagulant) et les donnees perioperatoires (duree d’intervention, de catheterisme, d’hospitalisation, le recours a la transfusion, les resultats anatomopathologiques, les complications a 30 jours postoperatoires selon la classification de Clavien-Dindo, la presence d’une sonde a la sortie, l’experience du chirurgien) ont ete recueillies. La recherche des facteurs de risque de complications a ete etudiee en analyse univariee puis multivariee. Resultats Mille deux cent un patients ont ete inclus. Le taux de complications etait de 19,15 %. Le taux de transfusion etait de 3,7 %. L’âge (p = 0,019), le score ASA > 2 (p = 0,0019), le volume prostatique (p = 0,011), la prise d’anticoagulant (p Conclusion L’identification de facteurs de risque de complication postoperatoire apres HoLEP pourrait permettre de mieux selectionner les patients a qui l’on propose une prise en charge ambulatoire et d’en minimiser le risque d’echec ou de readmission precoce. Niveau de preuve 4.

Resume Objectif Etudier les resultats oncologiques et fonctionnels de la cryotherapie prostatique de rattrapage apres echec de la radiotherapie externe et curietherapie. Materiels et methodes Inclusion retrospective des patients entre janvier 2008 et avril 2016, dans 2 centres (Groupe hospitalier Paris Saint Joseph et Clinique Jule-Verne a Nantes) traites par cryotherapie totale de rattrapage (appareil de 3 e generation). La survie sans recidive biologique (SSRB) a ete calculee en utilisant les criteres de Phoenix (PSA > nadir + 2 ng/mL). Les resultats fonctionnels ont ete evalues cliniquement. Resultats Au total, 79 patients ont ete evalues avec un suivi moyen de 39,4 mois. La SSRB a 5 ans etait de 58,1 % (IC a 95 % [45,9–68,5]). La SSRB a 5 ans dans le groupe risque faible/intermediaire etait de 81,05 % (IC a 95 % [64,1–90,5]) versus 35,09 % (IC a 95 % [20,1–50,4]) dans le groupe d’Amico eleve ( p 7 ( p = 0,0002). En analyse univariee le score de gleason > 7 (OR = 6,9 ; p = 0,002), l’atteinte peri-uretrale (OR = 35,8 ; p 1 (OR = 25,8 ; p = 0,0026) sont des facteurs de risques significatifs de recidive. En analyse multivariee seul le PSA nadir > 1 ng/mL (OR = 12,9 ; p = 0,042) et l’atteinte peri-uretrale (OR = 21,6 ; p = 0,0003) restent des facteurs de risque majeurs de recidive. Une incontinence urinaire a ete trouvee chez 13 patients (16,46 %) necessitant la pose de sphincter urinaire artificiel chez 3 patients (3,79 %). L’alteration de la fonction erectile etait presente chez 66 patients (83,5 %). Une fistule recto-uretrale a ete observee chez 1 patient (1,27 %). Conclusion Il s’agit d’une technique fiable et reproductible avec des resultats oncologiques et fonctionnels encourageant en situation de rattrapage apres echec de la radiotherapie et curietherapie. L’etude des facteurs pronostiques permettront dans l’avenir de mieux selectionner les patients eligibles pour cette technique. Niveau de preuve 4.

Objectifs Les patients originaires d’Afrique subsaharienne ont une incidence et une mortalite par cancer de prostate plus eleve que les hommes caucasiens. L’objectif de cette etude etait d’evaluer les resultats anatomopathologiques d’une cohorte afro-antillaise diagnostiquee d’un cancer de prostate sur biopsies de prostate, et de les comparer a une cohorte de France metropolitaine a majorite caucasienne. Methodes Une etude retrospective comparative bicentrique a ete realisee entre un centre Martiniquais et un centre Parisien entre 2008 et 2016. Les donnees cliniques, biologiques et pathologiques etaient recueillies au diagnostic. Les biopsies etaient realisees selon le schema standard de 12 prelevements systematises. Le critere de jugement principal etait la classification de la societe internationale de pathologie urologique (ISUP) pour le score de Gleason. Le critere de jugement secondaire etait le taux de detection du cancer de prostate par les biopsies. Toutes les biopsies ont ete relues par le meme anatomopathologiste. Une analyse multivariee a ete realisee par regression lineaire. Resultats Sur les 1880 patients ayant beneficie de biopsies de prostate dans la cohorte afro-caribeenne, 945 ont eu un diagnostic de cancer de la prostate (50,3 %), et 500 patients sur 945 dans la cohorte metropolitaine (33,8 %). Les patients afro-antillais etaient plus âges (moyenne : 68,5 ans vs 67,5 ans, p = 0,028), avaient un stade clinique plus eleve (13,2 % vs 5,2 % cT3-4, p Tableau 1 , Tableau 2 et Fig. 1 ). Conclusion Les patients afro-antillais ne presentaient pas de resultats anatomopathologiques plus defavorable au diagnostic que les patients metropolitains, apres analyse multivariee. Les patients afro-antillais atteints de cancer de prostate pourraient s’attendre au meme pronostic que les patients caucasiens, au meme stade de la maladie, dans des centres presentant des conditions equivalentes d’acces aux soins.

Objectifs Le cancer testiculaire est la premiere cause de cancer chez l’homme âge de 20 a 34 ans. Les tumeurs germinales non seminomateuses metastatiques sont traites par un curage lombo-aortique lorsqu’il persiste des masses residuelles apres chimiotherapie. L’abord cœlioscopique s’associe a une reduction des complications per- et perioperatoire. L’objectif de notre etude est d’etudier la faisabilite et les resultats oncologiques du curage lombo-aortique par voie cœlioscopique. Methodes Il s’agit d’une etude retrospective mono-operateur de novembre 2000 a novembre 2017 portant sur une serie de 107 patients. Les voies d’abords etaient cœlioscopiques transperitoneales et retroperitoneales. Les curages etaient unilateraux ou bilateraux. Les tumeurs germinales seminomateuses ont ete exclues de l’etude. L’ensemble des images radiologiques ont ete relues. Parmi les patients, 73,5 % presentaient une tumeur germinale mixte. Les stades 2a, 2b, 2c representaient respectivement 21,5 %, 28 %, 11,2 % des patients. Les stades 3 representaient 24,3 % des patients. Les patients de pronostics bon, intermediaire, mauvais representaient respectivement 71,1 %, 15,9 %, 13 %. La taille mediane selon le grand axe de la masse residuelle etait de 30 mm [10–134]. Resultats La duree mediane de suivi etait de 46,9 mois [1 ; 203]. Un abord transperitoneale et retroperitoneale etait realise chez 31,7 % et 66,3 % des patients. Le curage etait unilaterale dans 74,7 % des cas avec une duree operatoire mediane de 186 minutes [90–540] et bilaterale dans 25,2 % et une duree operatoire mediane de 254 minutes [138–489]. Le taux de conversion etait de 6,5 %. Parmi les patients, 17,2 % ont presente des complications postoperatoires precoces. La duree mediane d’hospitalisation etait de 4 jours [1 ; 26]. Des ejaculations antegrades etaient presentes chez 71,1 % des patients. Parmi les patients, 7,7 % ont presente une recidive tumorale, 2,8 % dans le template. L’intervalle de recidive median etait de 9,5 mois [1–20]. Au terme du suivi 94,4 % des patients etaient consideres vivant sans maladie. Conclusion Le curage lombo-aortique par voie cœlioscopique, realise dans un centre expert, est une technique faisable offrant une faible morbidite et de tres bons resultats oncologiques.

Objectifs La nephrectomie partielle robot-assistee (NPRA) est une intervention difficile a acquerir. Les etudes sur la courbe d’apprentissage de la NPRA sont rares et toujours mono-operateur. L’objectif etait d’evaluer la courbe d’apprentissage de la NPRA au travers de l’experience de plusieurs operateurs afin de comparer les resultats obtenus a la phase initiale de leur experience et de rechercher les facteurs susceptibles de les influencer. Methodes Entre 2009 et 2014 les 50 premiers patients operes consecutivement d’une NPRA par 6 chirurgiens debutant cette technique. Ont ete inclus dans une etude retrospective. Le trifecta utilise comprenait : une duree de clampage 5 trifectas). Les caracteristiques des patients et les resultats perioperatoires ont egalement ete comparees par des analyses de variance (Anova) et des tests du Chi2. Resultats Parmi six chirurgiens, il fallait en moyenne 11 procedures pour franchir la courbe d’apprentissage. Deux chirurgiens realises 5 trifecta consecutifs des leurs premiers cas ( Fig. 1 ). Les resultats des 50 premieres NPRA de chaque chirurgien sont rapportes dans le Tableau 1 . Le chirurgien, qui semblait avoir la courbe d’apprentissage la plus courte et favorable, etait le chirurgien 6 avec le plus fort taux de trifecta (86 % ; p = 0,001), le plus faible taux de marges (0 % ; p = 0,002), les plus faible pertes sanguines (83 mL) et la duree d’ischemie chaude la plus courte (15 minutes ; p = 0,003). Ce chirurgien etait celui dont le Renal score moyen etait le plus faible (5,9 ; p = 0,003) et la taille tumorale la moins importante (28 mm ; p 200 procedures robot-assistee avant sa premiere NPRA. Conclusion En debut d’apprentissage, une experience prealable en chirurgie robotique (ex : prostatectomie) et la selection de tumeur moins complexes et plus petites permet d’acquerir de bons resultats plus precocement et de franchir la courbe d’apprentissage de la NPRA plus rapidement.

Objectifs Il s’agit du cas d’un patient de 81 ans, aux antecedents de nephrectomie elargie droite, d’insuffisance renale chronique et d’HTA. Il presente une tumeur renale gauche complexe, avec un Renal Score 11, entierement endophytique, hilaire, evolutive, de 4 cm sur rein unique. L’objectif est de discuter les particularites techniques de la realisation d’une nephrectomie partielle pour tumeur de haute complexite. Methodes Une nephrectomie partielle gauche par voie trans-peritoneale robot assistee a ete realisee. Nous discutons ici des aspects techniques de ce geste : abord premier du pedicule, difficulte de reperage avec assistance echographie peroperatoire, dissection, tumorectomie realisee en restant dans le plan de l’enucleation, particularite de la suture moins profonde du lit de resection, utilisation du V-lock, decapage precoce, utilisation d’un agent hemostatique et renorraphie. Resultats La duree operatoire etait de 2 h 10, pour un saignement de 200 mL. Le temps de clampage etait de 16 minutes. Les suites postoperatoires ont ete simples, permettant une sortie a j3. La biologie postoperatoire montrait une hemoglobine a 14,7 et une creatinine a 155 (contre 148 en preoperatoire). L’analyse histologique de la piece operatoire montrait des marges saines ( Fig. 1 ). Conclusion La nephrectomie partielle est realisable pour des tumeurs de haute complexite, mais necessite la prise en consideration de certaines particularites techniques.

Objectifs L’incontinence urinaire (iu) est la principale complication apres enucleation prostatique au laser holmium (holep) notamment en debut d’experience. Elle varie dans les etudes de 1,3 a 44 %. L’objectif etait d’evaluer sur une large cohorte l’incidence et le type d’iu a 3 et 6 mois apres holep. Methodes Registre prospectif, national, multicentrique de patients operes d’une hbp symptomatique par holep entre avril 2012 et decembre 2017. Un total de 2435 patients traites par 38 operateurs ont ete inclus. L’iu etait evaluee par l’interrogatoire et le score usp a 3 et 6 mois postoperatoires. L’experience du chirurgien etait classee en trois groupes : groupe a ( 40 cas). Resultats Au total, 2346 patients ont ete inclus dans l’etude. Quatre-vingt-neuf patients ont ete exclus pour des comorbidites essentiellement neurologiques. Le volume prostatique median etait de 76 cc. A 3 mois, 340 patients (14,5 % [13,1 ; 16,0]) avaient une iu de novo, dont 54,9 % [43,5 ; 65,9] une iu par urgenturie (iuu), 35,9 % [25,3 ; 47,6] une iu d’effort (iue) et 23,9 % [12,6 ; 38,8] une iu mixte. A 6 mois, 98 patients (4,2 % [3,4 ; 5,1]) avaient une iu, dont 46,4 % [27,5 ; 66,1] une iuu, 52,2 % [30,6 ; 73,2] une iue et 13,3 % [1,7 ; 40,5] une iu mixte. Le taux d’iu a 3 et 6 mois etait de 20,9 % et 6,2 % pour le groupe a, 16,3 % et 6,2 % pour le groupe b et 12,2 % et 3,2 % pour le groupe c. Conclusion L’iu de novo apres holep est frequente, mais le plus souvent transitoire. A 3 mois, le taux d’iu est de 15 % et dans plus de la moitie des cas il s’agit d’une iuu. A 6 mois, le taux d’iu est de 4 %. L’information preoperatoire sur le risque d’iu transitoire est indispensable, notamment en debut de courbe d’apprentissage.

Objectifs L’enucleation de la prostate par le laser holmium (holep) est la technique d’enucleation endoscopique avec le plus grand recul et validee dans de nombreuses etudes de niveau 1. L’incontinence urinaire (iu) postoperatoire est la complication la plus frequente apres holep. L’objectif etait d’analyser les facteurs pertinents predictifs d’iu postoperatoire. Methodes Registre prospectif, national, multicentrique de patients operes d’une hbp symptomatique par holep entre avril 2012 et decembre 2017. Un total de 2435 patients traites par 38 operateurs ont ete inclus. L’iu etait evaluee a l’interrogatoire par la presence ou non de fuite d’urine a 3 et 6 mois. Les donnees etudiees etaient l’âge, l’imc, l’ipss preoperatoire, le volume prostatique, le diabete, la variation du taux de psa total, la duree operatoire, la duree d’enucleation, l’efficacite d’enucleation, le poids d’adenome enuclee, l’energie delivree et l’experience du chirurgien : groupe a ( 40 cas). Une analyse univariee puis multivariee a l’aide d’une regression logistique a ete realisee. Resultats Au total, 2346 patients ont ete inclus dans l’etude et 89 patients ont ete exclus pour des comorbidites essentiellement neurologiques. Les donnees preoperatoires et peroperatoires sont presentees dans le Tableau 1 . En analyse multivariee, l’âge (or = 1,28 ; p = 0,0006), l’imc (or = 1,20 ; p = 0,007), le poids de l’adenome enuclee (or = 1,21 ; p = 0,003) et l’experience du chirurgien pour le groupe b (or = 0,43, p = 0,0005) et le groupe c (or = 0,42, p Conclusion L’experience du chirurgien est le principal facteur predictif d’incontinence urinaire postoperatoire apres holep. L’âge, l’imc, le poids d’adenome enuclee et la duree operatoire sont egalement des facteurs predictifs. Cette etude souligne l’importance d’un programme de mentorship au debut de la courbe d’apprentissage pour limiter l’iu postoperatoire.

Objectifs Les traitements de reference de l’hyperplasie benigne de prostate (HBP) symptomatique ou compliquee restent encore la resection trans-uretrale de prostate (RTUP) et l’adenomectomie par voie haute (AVH). Cette etude avait pour objectif d’evaluer les suites operatoires et les complications precoces et a long terme de l’HoLEP. Methodes Nous avons etudie retrospectivement l’ensemble des procedures par HoLEP effectuees dans l’etablissement pour des HBP symptomatiques ou compliquees entre le 1 er janvier 2012 et le 31 decembre 2016. Les caracteristiques des patients preoperatoires (âge, IMC, score ASA, comorbidites, volume prostatique estime, presence d’une sonde en preoperatoire, indication operatoire, prise d’antiagregant plaquettaire ou anticoagulant), les donnees perioperatoires (duree d’intervention, de catheterisme, d’hopitalisation, le recours a la transfusion, les resultats anatomopathologiques, les complications postoperatoires, la presence d’une sonde a la sortie) et les donnees postoperatoires precoces et tardives (re-intervention, reprise pour obstruction sous-vesicale) ont ete analysees. Resultats Au total, 1201 patients ont ete inclus, dont 353 (29,3 %) etaient sondes en preoperatoire. Le poids median evalue par echographie etait de 80 cm 3 (Espace Inter Quartile 60–110), la duree operatoire mediane etait de 99 minutes (70–138), le poids median d’enucleation etait de 40 g (25–59), la duree moyenne d’hospitalisation etait de 1,71 jour. Cent quatre-vingt-dix-neuf patients (16,5 %) sont sortis d’hospitalisation avec une sonde uretrale dont 45 patients traites en ambulatoire. Deux cent vingt-trois patients (18,5 %) ont presente des complications dont 22 complications majeures et un deces. Dix-huit patients (1,4 %) ont ete repris au bloc operatoire et 43 patients (3,5 %) ont ete transfuses dont 13 patients anticoagules et 16 sous antiagregant plaquettaire. Quarante-six patients (3,8 %) ont ete repris au bloc operatoire a distance pour une obstruction sous-vesicale avec un pic d’incidence a 1 an. Vingt-huit patients (2,3 %) pour une stenose de l’uretre, 11 patients (0,9 %) pour une sclerose de loge ou du col vesical et 8 patients (0,7 %) pour une persistance ou repousse d’adenome. Conclusion L’HoLEP est une alternative possible aux techniques conventionnelles pour les HBP quelle que soit la taille au cours d’une hospitalisation courte avec un risque de complication et de reprise acceptable.

Objectifs L’adenomectomie voie haut et l’enucleation prostatique endoscopique sont des traitements chirurgicaux de choix pour les adenomes prostatiques de plus de 80 g. Malgre une courbe d’apprentissage plus longue, l’enucleation prostatique au laser holmium (HoLEP) permet de traiter un large panel de tailles prostatiques y compris celles superieures a 200 g. Cette video presente le cas d’un adenome prostatique de 450 g. Methodes Le patient, âge de 73 ans, presentait un adenome prostatique de 450 g evalue a l’echographie et IRM. Cet adenome a ete complique d’une retention aigue d’urines et de lithiases vesicales necessitant la mise en place d’une sonde urinaire a demeure pendant 4 mois. L’intervention a ete precedee de biopsies prostatiques afin d’eliminer un sarcome. L’enucleation prostatique a ete realisee grâce a un generateur holmium (Luminis 100 W, frequence 50 Hz, energie 2 J). Les lobes sont enuclees successivement en commencant par le median, le gauche puis le droit. Les calculs ureteraux sont traites dans le meme temps operatoire en utilisant la meme fibre laser. Resultats La duree operatoire totale etait de 3 heures. Quinze min pour la fragmentation des lithiases, 1 h 45 pour l’enucleation de l’adenome et 1 h de morcellation. Les suites postoperatoires ont ete simples. Le poids prostatique sec fixe etait de 390 g. La sonde vesicale a ete retiree a j1. Le patient est sorti a j2. Des fuites urinaires etaient presentes a l’effort au moment de la sortie. A 3 mois, apres des seances de reeducation, les fuites ont ete ameliorees avec port d’une protection par jour. Conclusion L’enucleation prostatique au laser holmium apparait comme une methode efficace et sure pour le traitement des prostates de taille extreme. Le cas presente illustre ce constat. Une maitrise de la technique est cependant necessaire afin de retrouver le bon plan d’enucleation et assurer une hemostase soigneuse.

Objectifs Chez les patients sous anticoagulants, les chirurgies traditionnelles de l’adenome de prostate sont pourvoyeuses d’une morbidite plus importante en postoperatoire avec des durees de sejour plus longues. Pour ces patients, la chirurgie prostatique au laser apparait comme une alternative interessante de part sa qualite d’hemostase. Cette etude visait a comparer la morbi-mortalite de l’holep entre les patients sans et avec traitement anticoagulant. Methodes Nous avons etudie retrospectivement l’ensemble des procedures par holep effectuees dans notre etablissement entre le 1er janvier 2012 et le 31 decembre 2016. Les complications postoperatoires a 30 jours selon le score de Clavien-Dindo, le recours a la transfusion, la duree d’intervention, le taux d’hemoglobine pre- et postoperatoire, la duree de sondage postoperatoire et la duree d’hospitalisation ont ete analysees et comparees entre les groupes avec et sans anticoagulants. Resultats Au total, 1201 patients ont ete inclus : 1126 sans anticoagulant (ac−) et 75 avec anticoagulants (ac+). Dans le groupe ac+ 61 patients etaient sous antivitamine k (avk) et 14 sous nouveaux anticoagulants oraux (naco). Cinquante-quatre patients recevaient un traitement anticoagulant pour trouble du rythme cardiaque, 20 patients pour cardiomyopathie ischemique, 5 patients pour valve cardiaque mecanique et 17 patients pour maladie thromboembolique veineuse. Il n’y avait pas de difference significative sur la duree operatoire ni sur le taux d’hemoglobine preoperatoire et postoperatoire immediat, mais dans le groupe ac+, le taux de complications hemorragiques et retentionnelles etaient significativement plus eleve (48 % versus 17,2 %, p Tableau 1 ). Conclusion L’holep est possible chez les patients sous anticoagulants sans majoration de la difficulte operatoire, mais augmente le risque de complications hemorragiques et retentionnelles dans les jours suivant l’intervention.

Objectifs La nephrectomie partielle robot-assistee (npra) est devenue une option therapeutique majeure des tumeurs renales de moins de 7 cm, en accord avec les recommandations actuelles. L’objectif de cette etude etait de decrire les caracteristiques des patients traites par npra, les centres recruteurs, la population cible et les caracteristiques des tumeurs. Les objectifs secondaires etaient de decrire les techniques chirurgicales employees et leurs resultats cliniques. Methodes On a realise une etude prospective multicentrique francaise dans le cadre du reseau uroccr ( NCT03293563 – autorisation cnil dr 2013-206) pendant 1 an. Les donnees cliniques etaient renseignees dans la base de donnees prospective uroccr de facon exhaustive, incluant les donnees perioperatoires, les donnees anatomopathologiques et biologiques, ainsi que le suivi clinique et biologique. Les donnees ont ete analysees par l’unite statistique du departement de pharmacologie de l’universite de Bordeaux selon le plan preetabli, avec Sas®. Resultats Au total, 466 patients operes par npra ont ete inclus dans ropan entre mars 2015 et fevrier 2016 dans 16 centres experts francais. L’âge median etait de 61 ans . La taille tumorale moyenne etait 3,4 (± 1,7) cm. Les scores renal et Padua moyens etaient 7 et 8,3, avec 21,2 % de tumeurs de complexite elevee selon Padua. Il y a eu 6,8 % de complications operatoires, 4,2 % de conversions. Il y a eu 3,8 % de transfusions et 5,5 % de complications chirurgicales, dont 2 % Clavien > 2, et 15 % de complications medicales. La duree moyenne d’hospitalisation a ete de 4,2j (± 2,9). Il y a eu une totalisation et 2 deces. Il y avait 3,9 % de marges chirurgicales positives. Il y a eu 5 recidives et 5 progressions metastatiques. La variation moyenne du dfg a 3 mois etait de −4,9 (± 25,8) %. Conclusion Les resultats de cette cohorte contemporaine prospective de npra refletent l’activite des centres experts francais, montrent la securite des procedures et la faible morbidite de la prise en charge conservatrice des tumeurs du rein mini-invasive avec assistance robotique.

Objectifs L’adenomectomie voie haute est encore le traitement de reference de l’hypertrophie benigne de prostate (hbp) symptomatique ou compliquee de plus de 80 mL. C’est une intervention morbide necessitant une duree d’hospitalisation prolongee. Pour ces hbp, l’holep apparait comme une alternative chirurgicale interessante. Nous avons donc etudie les complications de l’holep pour les adenomes prostatiques de plus de 150 mL. Methodes Nous avons etudie retrospectivement l’ensemble des procedures par holep effectuees dans l’etablissement pour des hbp de plus de 150 mL entre le 1e janvier 2012 et le 31 decembre 2016. Les complications postoperatoires a 30 jours selon le score de Clavien-Dindo, le recours a la transfusion, le taux de reintervention, la duree d’intervention, le poids en anatomopathologie, le taux d’hemoglobine pre- et postoperatoire, la duree de sondage postoperatoire et la duree d’hospitalisation ont ete analyses. Resultats Nous avons inclus 116 patients, dont 44 (37,9 %) etaient sondes a demeure en preoperatoire. Le volume prostatique preoperatoire median etait de 184 mL. La duree operatoire mediane etait de 154 minutes et le poids median enuclee de 92 g. Treize patients (11,2 %) ont eu une transfusion postoperatoire et la duree moyenne du sejour hospitalier etait de 2,8 jours. Pour 50 patients (43,1 %), la sonde vesicale a ete retiree le lendemain de l’intervention et 38 patients (32,8 %) le surlendemain. Quinze patients (12,9 %) sont sortis avec une sonde urinaire et 3 patients ont presente, apres leur sortie, une retention aigue d’urines sur hematurie. Une complication postoperatoire est survenue chez 31 patients (26,7 %), dont 4 reprises pour decaillotage endoscopique et une conversion en adenomectomie voie haute ( Tableau 1 ). Conclusion L’holep est une alternative possible a l’adenomectomie voie haute pour les tres grosses prostates. Elle n’est pas limitee par le poids de l’adenome et peut etre realisee lors d’une courte hospitalisation sans risque accru de complications postoperatoires.

Resume Introduction L’objectif de cet article est de faire une mise au point sur l’interet du curage ganglionnaire dans la prise en charge chirurgicale des cancers du rein. Materiel et methode Une revue systematique de la litterature a ete effectuee sur le moteur de recherche Medline/Pubmed avec les mots cles suivants : lymph node dissection , renal cell carcinoma . Vingt-sept articles ont ete retenus. Resultats Il existe un risque relatif de mortalite de 7 en cas d’atteinte ganglionnaire. Lorsque le bilan d’extension est normal, il existe un risque de metastase ganglionnaire inferieur a 5 % ne justifiant pas un curage. En revanche, il existe un taux de faux positifs de 50 % en cas de ganglions radiologiquement suspects. Le curage n’augmente pas la morbidite postoperatoire. Pour les tumeurs localisees, il existe des criteres d’agressivite tumorale pouvant orienter la decision d’un curage. Les indications actuelles concernent les patients ayant un envahissement ganglionnaire radiologique isole et a discuter pour les tumeurs T3 ou T4 localisees de haut grade. Le CCAFU ne recommande pas de curage ganglionnaire de principe pour une tumeur localisee chez les patients cN0. Le curage a un role essentiellement pronostique pouvant aider au choix d’un traitement adjuvant et therapeutique dans le cas des patients ayant un envahissement ganglionnaire isole avec un benefice de 5 % sur la survie a cinq ans. Chez les patients metastatiques, la place du curage lors de la nephrectomie de cytoreduction reste a preciser. Conclusion Les indications du curage ganglionnaire ont diminue suite au diagnostic a un stade plus precoce des tumeurs du rein. Des essais de phase 3 sont actuellement en cours pour evaluer l’interet des therapies ciblees en situation adjuvante chez les patients ayant un cancer du rein a haut risque de recidive et notamment ceux ayant un envahissement ganglionnaire.

Objectifs Evaluer la faisabilite, les resultats ainsi que la morbidite de la technique de declampage precoce, lors des nephrectomies partielles robotiques (NPR). Methodes Un total de 680 NPR ont ete realisees consecutivement dans 7 centres, repartis dans 3 pays. Les resultats perioperatoires ont ete recueillis de facon retrospective. Le trifecta defini comme le pourcentage de patients n’ayant aucune complication, des marges negatives et un temps d’ischemie chaude inferieur a 25 min etait evalue. Resultats La mediane de taille des tumeurs etait de 3,1 cm et le RENAL Score de 7. Les medianes des temps operatoires, du saignement, du temps d’ischemie et d’hospitalisation etaient respectivement de 173 min, de 249 cm 3 , de 14 min et de 5 jours Le declampage precoce a pu etre realise chez tous les patients. Il n’a jamais ete necessaire de reclamper le pedicule. Le taux exhaustif de complications etait de 22 %, de transfusion de 5,8 %, de fistule urinaire de 1,7 %, de fistule arterio-veineuse de 1,3 % et le taux de marge positive de 5 %. Le taux d’atteinte du trifecta etait de 71 %. Conclusion La technique de declampage precoce est fiable et reproductible lors de la realisation de NPR. Elle permet de reduire le temps d’ischemie, sans augmenter le risque de saignement per- et postoperatoire. Dans cette etude, elle a permis d’obtenir le taux de trifecta le plus eleve, jamais rapporte a ce jour, dans la litterature.

Il s’agit d’une maladie a transmission autosomique dominante, a forte penetrance (95 % a 60 ans), pour laquelle un seul gene est en cause : le gene VHL situe sur le bras court du chromosome 3 (3p25-p26) (Tableau 1) [1]. La mutation causale du gene VHL est identifiable chez presque tous les patients atteints de cette affection. Il s’agit le plus souvent de mutations ponctuelles (75 % des cas) portant sur la sequence codante, mais des microdeletions, des micro-insertions, des deletions etendues ou une hypermethylation le plus souvent du promoteur ont egalement ete observees. Plus de 150 mutations differentes ont ete repertoriees sur l’ensemble des 3 exons [3-4]. Une consultation d’oncogenetique et un typage genetique du ou des sujets atteints puis des membres de la famille permet la mise en evidence de mutations du gene VHL et l’identification des sujets predisposes a cette maladie (Niveau de preuve 1). Il est recommande de depister les enfants a partir de 5 ans. Une imagerie abdominale annuelle est souhaitable car il existe un risque de 2,7 % de decouverte par an de nouvelle lesion renale (Niveau de preuve 4) [5-6].

Resume Lors des derniers congres d’urologie et d’oncologie les principaux sujets abordes ont ete les avances concernant l’evolution des donnees de survie dans le cancer du rein metastatique, dont la mediane est aujourd’hui aux alentours de 40 mois, les questions persistantes a propos du role de la nephrectomie, notamment l’accessibilite au traitement systemique des patient nephrectomises et l’extirpabilite tumorale induite par les traitements systemique, l’apparition de nouveaux modeles pronostiques adaptes aux nouveaux standards therapeutiques, et l’emergence de nouvelles drogues prometteuses notamment le pazopanib. Cet article detaille ces avances.

Objectifs La nephrectomie est le traitement de reference des cancers du rein avec une mortalite perioperatoire de l’ordre de 0,9 % a 3,6 % selon les etudes. L’objectif de cette etude etait de determiner les caracteristiques des patients decedes et les causes de deces perioperatoire precoce apres nephrectomie pour cancer. Methodes Nous avons inclus prospectivement de 2011 a fevrier 2017 dans la base de donnees clinicobiologique UROCCR tous les cancers du rein operes dans 14 centres universitaires. Nous avons identifie et extrait les patients decedes dans le mois qui a suivi la nephrectomie et analyse leurs caracteristiques et les causes de deces. Resultats Parmi les 4599 patients operes, 35 patients sont decedes (0,8 %). La moyenne d’âge etait de 75 ans (55–95), le IMC moyen de 27 kg/m2 (16,8–40,9), un score ASA 2 pour 47 %, 3 pour 44 % et 4 pour 8 % et etaient des hommes dans 77 % des cas. Les patients decedes avaient eu une nephrectomie partielle dans 29 % et elargie dans 71 %. Parmi les patients decedes, 23 % etaient metastatiques au moment de l’intervention. Les causes de deces etaient une origine pulmonaire dans 13 cas (37 %) : une pneumopathie dans 8 cas (23 %), une embolie pulmonaire dans 5 cas (14 %), un choc septique 17 %, un choc hemorragique 14 %, une evolution liee a la maladie 11 %, une origine cardiaque 14 % (dont un infarctus du myocarde dans 3 cas), une defaillance multiviscerale d’etiologie indeterminee 9 %, une atteinte hepatique 9 % et un etat de mal epileptique 3 %. Conclusion Les deces postoperatoires precoces surviennent chez 0,8 % des malades apres nephrectomie pour cancer. L’etiologie la plus frequente est la pneumopathie infectieuse. Une meilleure selection des patients pourrait permettre d’eviter les deces lies a l’evolution tumorale.

Resume Le traitement du CRM chez les sujets âges est identique a celui des patients plus jeunes. Alors que les cytokines etaient classiquement contrindiquees chez les patients de plus de 70 ou 75 ans (notamment l’IL2), les nouvelles therapeutiques ciblees ont ete evaluees sans limitation d’âge et l’ensemble des etudes de phase III a inclus des patients de plus de 80 ans. Globalement, il ne semble pas y avoir de difference d’efficacite en fonction de l’âge (sauf peut-etre pour le temsirolimus). Concernant la tolerance, elle est satisfaisante avec l’ensemble des therapeutiques. La diminution de doses est un peu plus frequente, ce qui doit rendre prudent, notamment avec le sunitinib pour lequel une correlation directe entre la dose administree et l’efficacite a ete rapportee. Compte-tenu des donnees disponibles, aucune adaptation de dose en fonction de l’âge n’est recommandee dans le CRM.

The development of ablative techniques in renal oncology has profoundly changed treatment of small renal tumors. The objective of this review of the literature was to assess the arguments for treating localized kidney tumors with these techniques in the elderly patient. The two techniques retained because of their recognized use, for all approaches, are radiofrequency and cryotherapy. The data in the literature report more frequent local recurrence with these techniques than with surgical excision and an advantage to cryotherapy over radiofrequency. There seems to be no difference in terms of metastatic progression. Morbidity is not insignificant, with major complications in slightly less than 10% of cases. Given the need to consider small tumors (

Resume L’augmentation concomitante de l’esperance de vie et de l’incidence des cancers du rein va conduire dans les prochaines annees a une augmentation des cancers du rein chez les sujets de plus de 75 ans. Une attitude attentiste en cas de volumineuses tumeurs, en particulier symptomatiques, risque d’alterer la qualite de vie des patients par des douleurs abdominales chroniques, des hematuries macroscopiques ou une alteration de l’etat general par evolution metastatique. Une prise en charge chirurgicale curative ou palliative peut etre envisagee et doit etre discutee en reunion de concertation pluridisciplinaire. Avant de valider l’indication d’une nephrectomie chez le sujet âge, une evaluation geriatrique preoperatoire rigoureuse doit etre realisee. De meme, la fonction renale pre-operatoire doit etre soigneusement evaluee afin de mesurer les risques d’insuffisance renale terminale. La diminution de la duree moyenne de sejour grâce a la voie d’abord laparoscopique permet aux patients un retour plus rapide a leur domicile ou leur institution, element important dans la rehabilitation de ces patients tres sensibles aux changements temporo-spatiaux. La nephrectomie laparoscopique dont la litterature suggere qu’elle est associee a une morbidite reduite et des resultats carcinologiques satisfaisants pourrait donc etre preferee a la voie ouverte quand indiquee et techniquement faisable.

Resume L’hydatidose est une anthropozoonose largement repandue, touchant le foie, le poumon et d’autres organes. Nous decrivons ici le cas de volumineux kyste hydatique retroperitoneal, localisation particulierement rare, dont le diagnostic a ete pose grâce a des prelevements sanguins et des investigations radiologiques. Une incision de greffe renale etendue en sous-costale droit a ete effectuee. La paroi du kyste a ete partiellement excisee. Le patient a recu en pre-, per-, et postoperatoire de l’albendazole en comprimes a la dose de 15 mg/kg par jour. La dose totale a ete administree pendant trois semaines (une semaine avant et deux semaines apres la chirurgie) avec une surveillance biologique hepatique. Lors du bilan d’une masse retroperitoneale, le diagnostic de kyste hydatique doit etre garde a l’esprit, notamment chez les patients provenant de regions d’endemie. Ces kystes peuvent etre traites efficacement par chirurgie.