Search

Immune Thrombocytopenia (ITP) which is a common, acquired and autoimmune disease is defined as low platelet count secondary to increased platelet destruction or impaired thrombopoiesis by anti-thromboycte antibodies. Pregnancy-associated thrombocytopenia accounts for 5% of all the cases. Thrombopoietin (TPO) mimetic drugs, such as Eltrombopag, have been used successfully in many patients with ITP; however data on its use in pregnancy is limited. In this report, a case who was followed up with ITP and given Eltrombopag during her pregnancy, cause it could not have been controlled by any other treatment is presented. Enoxaparin therapy was iniatiated for thromboprophylaxis after the patient’s platelet count responded to Eltrombopag treatment. Delivery was carried out by cesarean section. Baby was born with low birth weight and there was not any malformation. Nevertheless, further research is needed to find out whether there is a relationship between Eltrombopag use in pregnancy and low birth weight.

Objectives: Primary central nervous system lymphoma (PCNSL) is a rare malignant disease with poor prognosis. Its low incidence leads to challenges in decision-making for treatment. As a matter of fact, there is still no consensus on the appropriate treatment modalities. In this context, the objective of this study is to investigate and comparatively assess the efficacies of several treatment modalities in the treatment of PCNSL. Methods: Thirty-four patients diagnosed with PCNSL at 5 different hematology centers between 2007 and 2021 were included in the study. Patients’ data from all five centers were collected retrospectively. Since ibrutinib is not approved for this indication in Turkey, consent for off-label use of ibrutinib is obtained from each patient. Ethics committee ap-proval was obtained on June 9, 2021 with decision number 2021/18-05. Results: The median age of the patients was 59 (min.: 22, max.: 78) years. The male-to-female ratio was 1.26/1. Nineteen (55.9%) patients had Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance score of ≥2. Fifteen (44.1%) patients had normal lactate dehydrogenase (LDH) levels and only 14.7% of the patients had B symptoms at the time of diagnosis. Magnetic resonance imaging (MRI) revealed a single mass lesion in 14 (41.2%) patients. As an induction therapy, meth-otrexate-based regimen was administered in 29 (85.3%) patients. Only 14 of the 34 patients received 4 or more cycles of high-dose methotrexate (MTX). About 32.4% of the patients received radiation therapy (RT) during follow-up as a part of induction therapy. Five patients received only RT due to poor performance status. Ibrutinib was administered in 5 patients for refractory disease. It was determined that four or more cycles of MTX treatment increased progression-free survival (PFS) (p=0.031) and overall survival (OS) (p=0.012). Moreover, RT improved PFS (p=0.023). Considering that the complete response achieved by induction therapy influences long-term survival, achievement of the best response to the treatment regimens administered in combination with new agents may prolong survival (PFS: p=0.01, OS: p=0.023). Conclusion: The findings of this study indicate that the initial response to treatment is crucial. Additionally, it was found that high-dose MTX treatment should be administered for 4 cycles or more in order to achieve the best results. Furthermore, it was determined that ibrutinib monotherapy was well-tolerated in our patients with relapsed/refractory disease, with excellent clinical benefits. In conclusion, a combination therapy consisting of high-dose MTX, ibrutinib, and rituximab appears to be a promising initial treatment approach in appropriate patients.

Giriş: Sitopenilerin gelişmesi allojenik kök hücre nakli (AKHN) sonrasıoluşabilecek komplikasyonlardandır[1]. Geç dönemde ortaya çıkan sitopeniler otoimmün süreçler, greft kaybı, enfeksiyonlar gibi pek çok nedenleortaya çıkabilmektedir. Biz AKHN sonrası geç dönem sitopenisi geliştireniki vakamızı sunuyoruz.Vaka A: 35 yaşında kadın hastaya Haziran 2020’de orta riskli akut miyeloidlösemi (AML) teşhisi konulmuş ve 2 adet 7+3 remisyon indüksiyon tedavisisonrası tam uyumlu erkek kardeşinden allojeneik kök hücre nakli (AKHN)için tarafımız yönlendirilmiş. Hasta ile olası risk ve faydalar konuşularakhasta nakil listesine alındı. Hastanın remisyon indüksiyon tedavisi sırasında drenaj gerektiren inguinal ve aksillar apse hikayesi olması nedeniile fludarabin+busulfan ile non-miyeloablatif hazırlık rejimi verilerek vegraft-versus-host hastalığı (GVHD) profilaksisi için siklosporin ve metotreksat ile tam yanıt altında Ekim 2020’de allojeneik kök hücre nakli yapıldı.12. Günde nötrofil, 16. Günde trombosit engraftmanı sağlandı. TakibindeGVHD izlenmeyen hastanın 182. Günde siklosporin dozu azaltılmayabaşlandı. 210. Günde bakılan kimerizm %94,5 donör tipinde görüldü. 240.Günde ateş şikayeti ile acile başvuran hastada pansitopeni tesbit edildi.Antibiyoterapi verilen hastaya yapılan kemik iliği aspirasyonu hiposellülersaptandı, hastalık nüksü izlenmedi. Hastaya immun sitopeni öntanısı ile1 mg/kg steroid başlandı, sitopenide kısmi düzelme görüldü. Bu süreçtehastada mikst kimerizm saptandı (%32 donör). Hastaya haftalık artandozlarda toplam yaklaşık 11*106/kg CD34+ hücre ve eşlik eden T lenfositpopülasyonu ile donör lenfosit infüzyonu yapıldı. Bununla beraber takiptesitopenisi düzelen hastada tam greft kaybı izlendi. Hasta remisyonda izleme devam etmektedir. Vaka B: 53 yaşında kadın hastaya Mayıs 2021’de philadephia kromozomu (Ph) pozitif akut lenfoblastik lösemi teşhisi konuldu.2 kür kemoterapi ve tirozin kinaz inhibitörü içeren remisyon indüksiyontedavisinden sonra tam uyumlu erkek kardeşinden azaltılmış yoğunluklufludarabin+busulfan rejimi ile Eylül 2021’de AKHN yapıldı. Nakil sonrası1. Ayda %85 donör kimerizmi tesbit edildi. Siklosporin tedavisi altındamikroanjiopatik hemolitik anemi tablosu gelişmesi üzerine mikofenolatmofetil tedavisine geçildi bunun yanısıra sistemik steroid tedavisi başlandı. Steroid tedavisinin azaltılmasıyla birlikte naklin 100. Gününde hasta kolve bacaklarda yaygın döküntü ve pansitopeni nedeniyle yatırıldı. Yapılancilt biyopsisinde graft-versus-host hastalığı ile uyumlu olduğu görüldü.Kemik iliği incelemesinde hiposellülarite izlendi. Kimerizm incelemesinde%79 donör kimerizmi izlendi. Steroid tedavisinin dozu yeniden artırıldı,hastaya 0,7*106/kg CD34+ hücer ve 0,5*108 T lenfosit ile DLI uygulandı.Takibinde hastanın sitopenilerinin düzeldiği görüldü. Yeniden yapılankimerizm incelemesinde %99 dönor kimerizmi görüldü.Sonuç: AKHN sonrası gelişen geç başlangıçlı sitopeni tablolarında alttayatabilecek nedenler ayrıntılı olarak incelenmelidir. Bu sitopenilerin fizyopatolojisinde iki immün sistemin “çatışması” rol oynayabilmektedir . Budurumda terapötik hedef hastanın donör kimerizmine yönlendirilmesiolmalıdır. Bunun için immunsupresif tedavinin düzenlenmesi ve donörlenfosit infüzyonları kullanılabilir.Anahtar kelimeler: allojeneik kök hücre nakli, kimerizm, sitopeni

Giriş: Multipl miyelomda ekstramedüller (EM) tutulum tanı anında hastaların %7’sinde görülen [1] bir tablo olup genelde kötü prognozu öngördürür[2]. Tanı anında gösterilen 13q delesyonu, EM hastalıkla prezentasyonlailişkilendirilmiştir [3]. Multipl miyelomda otolog kök hücre destekli yüksekdoz kemoterapi uygun hastalarda tedavinin ana yapıtaşlarında biridir. EMhastalıkla başvuran ve otolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapisonrası bu bulgularda düzelme izlenen bir vakayı sunuyoruz.Vaka: Ağustos 2019’da başka bir merkezde IgA κ smoldering miyelomtanısı konulan ve takibe alınan 63 yaşında erkek hasta tarafımıza başvurdu. Parkinson hastalığı, ankilozan spondilit tanıları da bilinen hastanınşikayeti olmadığı gibi muayenesinde patolojik bulgu saptanmadı. Yapılantetkiklerde semptomatik miyelom tanımlayıcı bulgu ve amiloidoz saptanmayan hasta smoldering miyelom tanısı ile takibe alındı. Haziran 2021’dehalsizlik şikayeti ile acil servise başvuran hastanın hemoglobin: 6,9 gr/dLizlendi. Transfüzyon ve yeniden değerlendirme için servise yatırıldı. Kemikiliğinde bazıları plazmoblastik görünümde %60 plazma hücre infiltrasyonu, FISH panelinde del13q ve 1q Gain görüldü. 4,1 gr/dL M proteiniizlendi. Evresi ISS II olarak değerlendirilmesine rağmen 1q gain nedeniyleyüksek riskli kabul edildi. Yatışında sağda baskın bilateral plevral effüzyon saptanan hastaya torasentez uygunladı. Eksuda vasıflı sıvıya yapılansitosantrifüj sonrası mikroskobik incelemede plazma hücreleri görüldü(Bkz. Şekil 1). Ilımlı koagulopatisi ve hipoalbuminemisi olan hastada karaciğer sirozunu ekarte etmek için yapılan abdomen ultrasonografi(usg)’dehepatomegali ve karaciğer parenkiminde inhomojen görünüm saptandı.Bunun üzerine gastroenteroloji önerisi ile yapılan üst abdomen MRG’dekaraciğer sağ lobda ağırlıklı olarak arka sektör yerleşimli birkaç adet, T2Agörüntülerde parankime kıyas ile hafif hiperintens, silik sınırlı fokal parankimal lezyon izlendi. Bu lezyonların miyelom ilişkili olabileceği düşünüldüfakat girişimsel radyoloji tarafından usg’de lezyon görülemediğindenbiyopsi yapılamadı. Servis yatışında makroskopik hematürisi gelişen hastayapılan üriner usg’de mesanede yaygın duvar kalınlık artışı ve sağ anterolateralde muhtemel kitle görünümü izlendi. İdrar sitolojisi normal olanhastaya üroloji tarafınca operasyon planlansa da gerçekleşmedi. Hastayabortezomib+siklofosfamid+deksametazon(VCD) tedavisi başlandı. 1. Kürüyatarak alan hastaya 2. Kür sonrası ayaktan yapılan değerlendirmedehastada kısmi yanıt görüldü. Hematürisi olmayan hastanın plevral effüzyonu tamamen, karaciğer lezyonları tama yakın gerilemişti. Hastaya Kasım2021’de otolog kök hücre destekli yüksek doz melfalan (200 mg/m2) tedavisi uygulandı. Nakil sonrası yapılan değerlendirmede hasta tam yanıtlıolarak değerlendirildi. Hastanın akciğer grafisinde effüzyon izlenmedi(Bkz. Şekil 2). MRG’de karaciğer lezyonlarının kaybolduğu görüldü (Bkz.Şekil 3). Hastanın Gaucher taraması negatif sonuçlandı.Sonuç: EM hastalık ile başvuran multipl miyelomda ideal tedavi rejimininhangisi olduğu açık değildir [2, 4]. Veriler daha çok retrospektif çalışmalaradayanmaktadır. Diğer yüksek riskli miyelom hastalarında olduğu gibi, ilksıra tedavide farklı mekanizmaları kullanan çoklu ilacın kombine olarakkullanılması önerilmektedir [5]. İnduksiyon tedavisi sonrası uygulananotolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapinin bu hastalarda kötüprognozu düzelttiğine dair yayınlar olsa da [6] bu konuda görüş birliğioluşmamıştır. Tandem naklin fayda sağlayabileceği gösterilmiştir [7]. Buhastamızda gördüğümüz gibi, EM tutulumların ikinci primer maligniteleritaklit edebilecekleri unutulmamalı, bu hastalarda lezyon boyutu, yerleşimiveya hastanın komorbid durumları nedeniyle biyopsi yapılamıyorsa antimiyelom tedaviye şans tanınmalıdır.Anahtar kelimeler: multipl miyeloma, ekstramedüller hastalık, otolog transplant

Myelodisplastik sendrom hemotopoetik hücrelerde morofolojik displazibulguları, periferik sitopeniler, inefektif hematopoez, tekrarlayan genetikanomaliler ve ve AML dönüşüm riskinde artış ile karakterli kemik iliği neoplazisidir. Hodgkin lenfoma sıklıkla germinal merkezli B hücrelerinden kökenalan lenfoid dokunun malign bir neoplazmıdır. Reed-Stenberg hücrelerininvarlığı ile karakterizedir, yıllık insidansı 2-3/100000 olup erkeklerde kadınlara göre daha sık izlenir. Myelodisplastik sendrom takiben gelişen Hodgkinlenfoma birlikteliği oldukça nadir olup biz de MDS ve HL’nin birlikte görüldüğü vakamızı sunmayı amaçladık. 75 yaşında erkek hasta tarafımıza pansitopeni nedeniyle yönlendirilmiş olup yapılan kemik iliği biyopsisi tanısalolmayıp izleme alındı. Hepatosplenomegali nedeniyle tetkik edildi. Batınusg sinde sol böbrek orta zonda hipoekoik RCC İle uyumlu kitle görülmesinedeniyle sol nefrektomi yapıldı. Patoloji sonucu renal cell carcinomaolarak raporlandı. Cerrahi sınır temiz olan hasta üroloji tarafından tedavisizizleme alındı. Takiplerin de sitopenisinin derinleşmesi nedeniyle tekrarkemik ilşği biyopsisi yapılan hastaya myelodisplastik sendrom tanısı ilehaftalık eritropoetin tedavisi başlandı. Takiplerinde B semptomları gelişmesi nedeniyle Torako-abdominal BT ile görüntüleme yapıldı, akciğerdesubkarinal alanda 4 cm lik lap ve paraaortik 2 cm’lik LAP saptandı. EBUSsubkarinal lap ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı, yetersiz materyalolarak sonuçlanması nedeniyle mayıs 2021 de göğüs cerrahisi tarafındanmediastinoskopi yapıldı ve mikst sellüler tip klasik hodgkin lenfoma tanısıkonuldu. Hasta için sağlık bakanlığından endikasyon dışı onam alınarakbrentixumab tedavisi başlandı 5. kürü tamamlanan hastanın takip ve tedavisi kliniğimizde devam etmektedir. Daha önce MDS transforme AML tanısıbir çok olguda gösterilmiş olup MDS yi takiben gelişen Hodking Lenfomabirlikteliği yapılan araştırmada sadece bir kez rastlanılmıştır (1), bu nedenleolgumuz önem arz etmektedir

Amaç: Çalışmamızın amacı 60 yaş ve üstü Hodgkin lenfoma tanısı alanhastalarda, klinik ve laboratuvar verilerinin, aldıkları tedavilerin sağ kalımaetkisini analiz etmektir.Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2010 ve Temmuz 2021 yılları arasında 60 yaşve üstü Hodgkin Lenfoma tanısı alan 49 hastanın verileri retrospektif olarakanaliz edildi. Patolojik tanısı merkezimizde doğrulanan 41 hasta çalışmayaalındı. Hastaların prognostik özellikleri, aldıkları tedaviler, tedavi yanıtları vesağ kalımları analiz edildi.Sonuçlar: Çalışmaya alınan 41 hastanın (24 erkek; 17 kadın) ortalamayaşı 65 (60-86) idi. Hastaların tanı anında demografik verileri Tablo 1’deözetlendi.41 hastadan 1 hasta ECOG 4 olması ve komorbiditeleri nedeniyle tedavialmadı. 40 hastadan 13 hastaya (%32) kemoterapi ardından radyoterapiverildi (Tablo 2).Tedavi ilişkili ölüm 4 hastada görülmüş olup (%10), bu hastaların 3’ü evreIV, 1’i evre III Hodgkin lenfoma hastasıydı. 2 hasta ABVD alırken, 2 hasta AVDkemoterapisi almıştı.Tedavi alan 40 hastanın 34’ünde yanıt değerlendirmesi yapılabilmiş olup30 hasta tedaviye yanıtlı idi (%73).Ortalama sağ kalım 60-64 yaş hastalar için 120,3 ay; 65-74 yaş hastalar için71,5 ay; 75 yaş üzeri hastalar için 16,9 ay olup Şekil 1’de gösterildi.Radyoterapi alan hastalarda ortalama sağ kalımda artış saptandı (p=0.17)(Şekil 2).Kemoterapi alan hastaların sağ kalımları karşılaştırıldığında ABVD alan hastalarda sağ kalımda anlamlı artış saptandı (p=0.01). ABVD alan hastalardasağ kalım ortalama 103,8 ay; AVD alan hastalarda 40,4 ay saptandı (Şekil 3).Ortalama sağ kalım ile histolojik tip, hastaların eşlik eden komorbiditeleri (Diyabetes Mellitus, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, böbrek vekaraciğer yetmezliği vb.), B semptom varlığı, IPS (Uluslararası prognostikskorlama) arasında anlamlı ilişki saptanmadı.Genel sağkalım ile ekstranodal tutulum (p=0.013), hastalık evresi (p=0.01)arasında anlamlı ilişki saptandı.Radyoterapi ve kemoterapinin 60 yaş üstü hastalarda da sağ kalımı arttırdığı saptadık.Hodgkin lenfomanın tanı anındaki evresi, ekstranodal tutulum varlığı veileri yaş genel sağ kalımda bağımsız risk faktörleri olup, çalışmamız literatürile uyumludur.

Treatment free remission (TFR) is one of the main goals of therapy in Chronic Myeloid Leukemia (CML). Patient perspective and expectations have an indicative effect on discontinuation decisions. We analyzed 116 CML patients' perspective on TFR and factors that associated with willingness for tyrosine kinaz inhibitor (TKI) discontinuation from four different center in Turkey based on a national survey. Patients in our cohort had 7.8% awareness of TFR and after brief information willingness to attempt TFR has been reached to 58.9% in all population. Shorter disease duration was associated with enhanced willingness to attempt discontinuation in multivariate analyses (p=0.031). Most common patient related limitation for TKI discontinuation decision was anxiety about disease relaps and TKI resistance. Even disease relaps in TFR means molecular and detectable with close monitoring, patients still had considerable concerns about TKI discontinuation.

Immune Thrombocytopenia (ITP) which is a common, acquired and autoimmune disease is defined as low platelet count secondary to increased platelet destruction or impaired thrombopoiesis by anti-thromboycte antibodies. Pregnancy-associated thrombocytopenia accounts for 5% of all the cases. Thrombopoietin (TPO) mimetic drugs, such as Eltrombopag, have been used successfully in many patients with ITP; however data on its use in pregnancy is limited. In this report, a case who was followed up with ITP and given Eltrombopag during her pregnancy, cause it could not have been controlled by any other treatment is presented. Enoxaparin therapy was iniatiated for thromboprophylaxis after the patient’s platelet count responded to Eltrombopag treatment. Delivery was carried out by cesarean section. Baby was born with low birth weight and there was not any malformation. Nevertheless, further research is needed to find out whether there is a relationship between Eltrombopag use in pregnancy and low birth weight.

Free light chain escape is a rare phenomenon seen in 3% of multiple myeloma patients [1]. It is characterized by rise of involved free light chain levelswithout involvement the heavy chain component. It often accompaniesextramedullary disease progression[2] or rapid renal impairment[3]. Here wepresent 3 multiple myeloma cases with free light chain escape and a reviewof the literature. Case A: 52-year-old female patient, who has no knowncomorbid conditions, undergoes an operation after a tarsal bone fracturein September 2019 and applies to our clinic after the pathology result iscompatible with plasmacytoma. IgGλ paraproteinemia and multiple bonelesions are detected and is considered to be R-ISS stage III and treatmentis started immediately with weekly bortezomib + cyclophosphamide +dexamethasone (VCD). When she came for the 15th day of the first courseit was observed that her general condition deteriorated; anemia, hypercalcemia, and a high creatinine level compatible with acute kidney damage isdetected. At the same time, free λ light chain escape is detected. The patientis hospitalized and 1 volume plasma exchange is performed 4 times everyother day. In our patient, a 40% free λ reduction was achieved with 4 sessionsof plasma exchange. This data appears to be consistent with the Mayo Clinicdata, where free λ reduction of 36.6–93.3% was observed with a median of 8sessions (4 to 23) of plasma exchange [4]. Case B: A 46-year-old male patientwas evaluated in June 2010 with complaints of low back pain and fatigueand IgAλ paraproteinemia was detected. He had anemia and diffuse boneinvolvement and diagnosed with multiple myeloma R-ISS: I. The patient hasa history of treatment with VCD, autologous stem cell transplantation (in2011 and 2018), lenalidomide use has been followed up with pomalidomidetreatment since July 2019, he applied to the orthopedic clinic due to backpain in July 2020. Magnetic resonance imaging with T2-weighted imagesrevealed an extramedullary mass lesion with significant compression of thespinal cord at C7-T1-T2 and free chain escape is simultaneously detected.Patient underwent allogeneic stem cell transplant(ASCT) after radiotherapyand remission induction. Case C: 56-year-old female patient is referred withmild anemia and hypercalcemia and diagnosed with IgGκ multiple myelomaR-ISS: II. She received high dose chemotherapy with autologous stem cellsupport after achieving partial response with four courses of VCD. Relapsedafter 8 months and received lenalidomide+dexamethasone (LenDex) withno response. Carfilzomib is added to the treatment and she progressed withmany cervical lymph nodes and left pleural effusion. Light chain escape hasbeen detected. She underwent ASCT after remission induction. Our casesshow that in during the treatment of myeloma, a clone that may be selectedwhich can lead to light chain escape and disease progression. Also lightchain escape can accompany extramedullary/extraosseous disease progression or rapid renal impairment as suggested by literature. It has also beenput forward that serum free light chain follow-up during treatment could beuseful in identifying this phenomenon [3]. We suggest surveying free lightchain levels in addition to intact immunoglobulin levels and serum proteinelectrophoresis during the course of treatment of myeloma patients.

Introduction: Multiple myeloma (MM) is a plasma cell malignancy withpropensity to cause bone lesions, hypercalcemia, renal failure and anemia.Treatmen options in multiple myelome changing. With the availability ofnovel chemotherapeutic agents including proteasome inhibitors (PIs), andimmunomodulatory drugs (IMiDs), and increased use of high dose therapywith autologous stem cell transplantation (ASCT), the overall survival (OS) inpatients with MM has improved.(1.2). Patients with multiple relapses and/or refractory MM (RRMM) are difficult to manage as the therapeutic optionsbecome limited and the response to new therapy resulted in lower responserate and shorter duration. (3) In eligible patients, PACE (cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide, and etoposide) regimens is often utilized.Patients and Methods: 12 patients with multiple myeloma who were followedup in Dokuz Eylül University Hematology Unit were included in the study.Weanalyzed the outcomes of 13 patients with RRMM who received PACE regimensat our center between 2019 and 2021 in an intent-to-treat analysis.Results: Median age was 51 years, and 66.7% male. Patients have diagnosedbetween 2012 and 2019 and received PACE regimens at a median of 50months from diagnosis. Patients were heavily pretreated with a median of5 prior regimens (range, 2-8), prior autologous stem cell transplant [ASCT](except one). PACE regimens of patient were listed in Table I.Patients who were not completed therapy due to toxicity and died in a shorttime were excluded. 1 patient achieved Complete Response (CR) (%8.3) ,5 of patients achieved Partial Response (PR) (%41,7), 1 patient achievedMinimal Response (MR) (%8,3). Alternative treatments were started after 1course due to renal failure and gram negative infection in 1 patient, grade4 neutropenia and opportunistic infection in 1 patient. 3 patients died in 1month. 2 due to toxic hepatitis and sepsis, 1 due to sepsis. 3 patient)s with PRand CR underwent allogenic stem cell transplantation. One of them died 1month after AKIT due to Graft versus host disease (GVHD) and Venooclusivedisease (VOD).7 patients (%58) had extramedullary involvement. Median overall survivalof patients after pace regimens were 7 months (Figure I). 5 patients are stillalive. Median progression free survival of patients after pace regimens were4 months (Figure II).Conclusion: In patients for suitable PACE like regimens have a high responserate even if they were heavily pretreated (4). PACE like regimens can be modified by adding novel agents to the regimen. Their use can be considered inheavily pretreated patients especially if they have extramedullary diseasemanifestations. And may be a bridge therapy for allogenic transplatation.

Multiple myelom hastalarında ilk indüksiyon tedavisi sonrası progresifhastalığı olmayanlarda otolog kök hücre nakli uygulanması önerilen veyaygın olarak uygulanan bir pratiktir [1]. Kök hücre toplanması için afereztekniği kullanılmaktadır. Periferal venöz yolları yeterli olmayan hastalardasantral venöz yolların kullanılması gerekmektedir. Kök hücre toplanmasıiçin yapılan femoral ven kateterizasyonu komplikasyonu olarak femoralarter psödoanevrizması gelişen bir vakayı sunmak istiyoruz.Anemi trombositopeni ve hiperkalsemi nedeniyle araştırılan 46 yaşındakomorbiditesi bulunmayan erkek hasta tarafımıza başvurdu ve IgA Lamdamultipl myelom tanısı aldı. Hasta 4 kür bortezomib+siklofosfamid+deksametazon tedavisi ile kısmi yanıt edildi ve kök hücre kemomobilizasyonuiçin yatırıldı. Periferik venleri kök hücre aferezi için yeterli olarak değerlendirilmediğinden hastaya yatak başı sağ femoral ven kateterizasyonuuygulandı. İşlem sonrası işlem bölgesinde şişlik morarma ağrı şikayetleri olan hastaya yapılan doppler usg’de sağ ana femoral arterle ilişkiliyaklaşık 15 x 60 mm boyutlarında, kısa boyunlu, boynunda 82 cm / snhızda akım izlenen psödoanevrizma ile uyumlu görünüm izlendi. Distalarteryel nabızları alınan hastaya kalp ve damar cerrahisi tarafından izlemönerilmiştir. Otolog kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi sonrasıkısmi yanıtını koruyan hasta lenalidomid idame tedavisi altında izlemindedevam etmektedir. Takibinde sağ alt ekstremite ilişkili vasküler problemizlenmemiştir.Femoral artere yönelik tanısal girişimlerde %0,05 ila %2, tedavi amaçlı girişimlerde %2 ila %6 oranında psödoanevrizma gelişebileceği bildirilmiştir[2]. Bu komplikasyon aynı zamanda femoral ven kateterizasyonu sırasındaarter yaralanması sonucu olarak da gelişebilmektedir. Tedavi kararındahastanın şikayetleri, distal arteryel akımın varlığı, rüptür riski ve eşlik edeninfeksiyon vb. önemlidir. İzlem yapılabildiği gibi endovasküler girişim veyacerrahi ile tedavi mümkündür. Santral venöz kateterizasyon kök hücrenaklinin pek çok evresinde farklı nedenlerle yaygın olarak kullanılan biryöntem olduğundan girişim yeri ve ilgili ekstremite ilişkili şikayetleri olanhastalarda gözden kaçırılmaması gerekmektedir.Anahtar kelimeler: Autologous Stem Cell Transplantation, Pseudoaneurysm

Amaç: SARS-CoV-2 adlı koronavirüsün neden olduğu ciddi akut respiratuar yetmezlik sendromu WHO tarafından Mart 2020’de küresel salgınolarak ilan edilmiştir. Ülkemizde ilk olgu Sağlık Bakanlığı tarafından 11Mart 2020’de açıklanmıştır. Kanserli olgularda COVID-19 ilişkili yoğunbakım ünitesi gerektiren, ciddi solunum yetmezliğine gidiş ve ölüm riskinormal populasyona göre iki kat daha fazladır. Hematopoietik kök hücrealıcıları enfeksiyon ilişkili ve respiratuar komplikasyonlara daha yatkındır.Bu nedenle otolog kök hücre nakli gerektiren olguların zamanlamasınıniyi netleştirilmesi, otolog ve allojenik kök hücre nakli uygulanacak olgulariçin koruyucu önlemlerin transplant sonrası enfeksiyon izleminin, COVID19 enfeksiyonu olan olguların özel takibinin netleştirilmesi gereklidir. Buçalışmada pandemi dönemindeki hematopoietik kök hücre nakil deneyimimizin paylaşılması amaçlanmıştır.Materyal-Metot: 15.03.2020-01.02.2021 arası Dokuz Eyül Üniversitesi KökHücre Transplantasyon Ünitesi’nde izlenen 30 olgunun tanısı, klinik vedemografik verileri geriye dönük incelendi. Tüm olgular ilk olarak negatifbasınçlı odaya yatırılmış, COVID-19 açısından PCR ile tarama testleri yapılmış, negatif çıkan olgular transplantasyon yapılmak üzere pozitif basınçlıodalara alınmıştır.Sonuçlar: 15.03.2020-01.02.2021 tarihleri arasında 30 olgu reinfüzyon içinyatırıldı. Tanılarına göre dağılımlarına bakıldığında %47’sini multiple myeloma, %27’sini Diffüz Büyük B hücreli Lenfoma, %7’sini Primer Santral SinirSistemi Lenfoması, %3’ünü Primer mediastinel B hücreli Lenfoma, %3’ünüAnaplastik Büyük Hücreli Lenfoma, %3’ünü Hodgkin Lenfoma, %6’sınıB-ALL (allojenik kök hücre nakli), %3’ünü AML (allojenik kök hücre nakli)oluşturuyordu. Olguların K/E oranı 1.5/1, medyan yaşı 51.5’tu (Kadınlarda53.8, erkeklerde 47.9). Yirmi-yedi hastaya (%90) otolog kök hücre transplantasyonu, 3 hastaya (%10) allojenik kök hücre nakli uygulandı. Sadecebir multiple myeloma olgusu yatışındaki PCR pozitifliği nedeni ile pandemi servisine devredildi. Elli-yedi yaşında erkek hasta pandemi servisindeki 2 haftalık yatış süresi sonunda komplikasyonsuz taburcu edildi. PCRnegatifliğinden 45 gün sonra hastaya reinfüzyon yapıldı. Reinfüzyonun+10. gününde nötrofil, ve trombosit engrafmanı sağlanan hastada ESBL+E.coli dışında kültür üremesi olmadı ve şifa ile taburcu edildi. Relaps/refrakter hastalık nedeni ile otolog kök hücre nakli planlanan tüm hastalaraCOVID-19 pandemisinden bağımsız, zamanında otolog kök hücre nakliuygulandı. 3 multiple myeloma olgusunda mobilizasyon yapılmış, ancakçok iyi kısmi remisyonda olmaları nedeni ile reinfüzyonları ertelenmiştir.Bu dönemde Multiple myeloma hastalarının %14’ünde sadece G-CSF ilemobilizasyon yapıldı. Relaps/refrakter ALL tanısı ile allojenik kök hücrenakli uygulanan iki hasta izlemde COVID-19 enfeksiyonundan bağımsızhastalık nüksü nedeni ile kaybedildi. Otuz beş yaşındaki tam uyumlukardeş donörden allojenik kök hücre nakli uygulanan AML olgusu +125.Günde siklosporin tedavisi altında poliklinik izlemindedir.Kemik iliği nakil ünitesinde COVID-19 pandemi döneminde en büyükzorluk transfüzyon ihtiyaçlarının karşılanmasında olmuştur. Bu dönemde ihtiyaçlar hastaların akrabalarından sağlanmıştır. Özellikle trombosittransfüzyonlarında bağışçı sorunu nedeni ile replasmanlarda gecikmeleryaşanmış olmakla birlikte kanamadan hasta kaybedilmemiştir.Sonuç: COVID-19 pandemi dönemi mutlak ihtiyacı olan hastaların zamanında kök hücre nakli uygulamasında gecikmeye neden olmamalı, herhastaya yatışında ve izlemde şüphe durumunda mutlaka PCR testi uygulanmalıdır. Bu dönemde karşılaşılabilecek transfüzyon bağışçı sorunlarınınönüne geçebilmek için yatış öncesi hasta ve hasta yakınları bilgilendirilerek, ulaşılabilecek bağışçı listeleri oluşturulması bu sorunun önünegeçebilir.

Hematopoetik kök hücre nakli yapılan hastalarda engraftman öncesierken dönemde hipokalemi sık görülen bir bulgudur ve farklı sebeplerebağlı olarak ortaya çıkabilmektedir [1]. Bunlardan biri potasyumun periferik kanda bariz lökopeni olmasına karşın kemik iliğinde yeni oluşan hematopoetik hücrelerin içine alınmasıdır. Bu durum ilk olarak megaloblastikanemilerin tedavi sürecinde ortaya konmuştur [2-4].Çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Kök Hücre NakilMerkezi’nde Temmuz 2018 – Aralık 2020 tarihleri arasında kök hücre nakiltedavisi gören 100 hasta taranmış engraftman öncesi eksitus olan ve yatışında hipokalemisi olan 7 hasta dışında hepsi çalışmaya dahil edilmiştir.Tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır.Hastaların nötrofil engraftmanları ortanca 11. günde (Min: 8, Max: 27)gelişmiştir. Vakaların 61’inde (%65) engraftmandan ortanca 2 (IQR: 3) günönce hipokalemi izlenmiştir. Bu hastaların serum potasyum nadir değerleri ortalama 3,11 (±0,3) mmol/L olmuştur. Hipokaleminin olası sebebihastaların yaklaşık %68’inda klinik olarak tesbit edilebilmiştir (bkz. Tablo 1)Hücresel çoğalmanın potasyumun hücre içine geçişine bağlı hipokalemi yapıcı etkisi uzun yıllardır bilinmektedir. Hematopoetik kök hücrehastalarında hipokaleminin pek çok olası sebebi olabilmekle beraberhipokaleminin genellikle engraftmandan 2 ila 3 gün önce ortaya çıktığı/nadir yaptığı başka retrospektif çalışmalarla gösterilmiştir [1, 5]. Bizim bulgularımızla da örtüşen bu bilgi, hipokaleminin başka aşikar bir nedenininbulunmadığı durumlarda bir engraftman habercisi olarak görülebileceğinidüşündürmektedir.

Sistemik anaplastik büyük hücreli lenfoma (ALCL) agresif bir CD30 +Non-Hodgkin Lenfomadır. Anaplastik lenfoma kinaz pozitif (ALK +) ALCL,immünohistokimya ile ALK proteininin tanımlanması ile oldukça ilişkiliolan NPM-ALK t (2; 5) translokasyonu ile ilişkilidir. ALK + ALCL tipik olarakdaha genç hastalarda görülür ALK negatif (ALK−) ya kıyasla 5 yıllık sağkalım oranları ile daha olumlu bir prognoza sahiptir (1) Kliniğimizde ALKnegatif Anaplastik Büyük Hücreli Lenfoma tanısı ile takip ettiğimiz bir vakasunuyoruz.29 yaşında kadın hasta Nisan 2020de mide ağrısı ve B semptomları olmasıüzerine tarafımıza başvurdu. Çekilen PET-BT de yaygın lenfadenopati,splenomegali saptanan hasta, sağ supraklavikular Lenf nodu eksizyonelbiyopsi sonucu ile ALK negatif Anaplastik Büyük Hücreli Lenfoma tanısıaldı. Tanı anında Evre 3B. Nisan 2020de CHOP 1. Kür protokolü verildi.Karın ağrısı atakları olması nedeniyle tedaviye dirençli kabul edildi. 2 kürCHOEP protokolü verildi. 2 kür tedavi sonrası çekilen PET-BT de kısmimetabolik yanıtlı olarak değerlendirilen hastada brentixumab tedavisinegeçildi. Otlog kök hücre planlanan hasta, Haziran 2020de siklofosfamidve Gcsf ile mobilize edildi. 1 kür daha brentixumab sonrası 24.07.2020dehastaya otolog kök hücre nakli yapıldı. 2 kür daha brentixumab sonrasıçekilen PET-BT de perisplenik bölgede yeni ortaya çıkan lezyonları saptanan hastaya 1 kür daha brentixumab sonrası GEMOX protokolü uygulandı.Eozinofilisi gelişen ve dirençli asit ortaya çıkan hastada nivolumumabtedavisine geçildi. 2 kür nivolumab sonrası çekilen Torako-Abdominal BTprogresif hastalıkla uyumlu izlenen hasta, 3. Kür nivolumab sonrası geneldurumda bozulma olması üzerine servis izlemine alındı. İzlemde DICE-LAsparaginaz tedavisi başlandı. Takiplerinde çoklu organ yetmezliği gelişenhasta anestezi yoğun bakım ünitesine devir edildi.Atsaves ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma, PD-L1 proteininin ALK− ALCLtümörlerinde yaygın olarak eksprese edildiğini gösteren ilk çalışmadır.PD-L1 ekspresyonu ALK− ALCL’de STAT3 ve MYC tarafından transkripsiyonel olarak düzenlenir, böylece ALCL ve muhtemelen diğer T hücresi lenfomalarında hedeflenen tedavilerin ve immün kontrol noktası blokajınınoptimal kombinasyonlarının tasarımı için biyolojik bir mantık sağlar (2).N. Nora Bennani ve arkadaşlarının relaps rektakter periferal T hücreli lenfoma tanılı 12 hasta ile yaptıkları çalışmaya katılan 1 hastada ALK negatifALCL tanısı olup nivolumab tedavisi ile komplet remisyon sağlanmıştır (3).Bizim hastamızda otolog kök hücre nakli sonrası nükste yeni ajanlar ile 6ay survey sağlanmış olup bu konuda yeni çalışmalara ve tedavilere ihtiyaçduyulmaktadır.Anahtar kelimeler: CD30+ Anaplastic Large-Cell Lymphoma, AutologousTransplant, Nivolumab&nbsp

Giriş:Genç multiple myelom (MM) hastalarında, yüksek doz kemoterapiardından otolog kök hücre nakli (OKHN) standart tedavi yöntemi olarakkabul edilmektedir. OKHN için yaş üst sınırı ise ülkeler ve klinikler arasındafarklılık göstermekle birlikte, genel olarak 65 yaş altı hastalarda uygulanmaktadır. Bu durum OKHN tedavisinin 65 yaş üstü hastalarda uygun olmadığını göstermemektedir. Bu çalışmada kliniğimizde 2015-2020 yılları arasında otolog kök hücre nakli uygulanan hastaların verileri analiz edilmiştir.Method:Çalışmaya 2015-2020 yılları arasında Dokuz Eylül Üniversitesi KökHücre Nakil ünitesinde, OKHN yapılan 65 yaş ve üstü MM hastaları alınmıştır. Progresyonsuz sağ kalım Kaplan-Meier yöntemi kullanılarak, demografik veriler tanımlayıcı yöntemlerle analiz edilmiştir.Sonuç: Çalışmamızda16’sı kadın olmak üzere 36 hastanın verileri retrospektif olarak taranmıştır.Tüm hastaların ilk naklidir. Bu hastaların yaş ortalaması 67 (minimum 65,maksimum 72) olup ağır ve hafif zincir yapıları, tanı anında CRAB bulgularının varlığı tablo 1’de belirtilmiştir.Ortalama engraftman süresi minumum9 gün, maksimum 16 gün olup, ortalama 11±1 günde hastalarda nötrofilengraftmanı sağlanmıştır.Tüm hastalar nakil öncesi profilaktik antibiyotiklerini almış, 36 hastadan 22’sinde (%61) bakteriemi semptomları ilebirlikte geniş spektrumlu antibiyotik kullanım ihtiyacı olmuştur.3 hastadatrombosit replasman ihtiyacı olmamış, 10 hastada 3 ve daha fazla afarezihtiyacı olmuştur.2 hasta MM dışı nedenlerle hastalık nüksü olmadan önceex olmuştur. 23 hastada relaps gerçekleşmiştir. Progresyonsuz sağ kalımortalama 15,1 ±2 ay saptanmıştır (şekil 1).Tartışma: MM yaş ile sıklığı artan bir hastalıktır. Dolayısıyla OKHN’ninyaşlı hastalarda güvenliği ve yüksek doz kemoterapi uygulamaları üzerinde durulan önemli bir konu olmuştur. 1996-2007 yılları arasında tanıalmış, yüksek doz kemoterapi ile OKHN yapılan, ortanca yaşı 53 (20-69)olan 197 MM hastasını içeren bir çalışmada hastalıksız sağ kalım 13,8ay saptanmıştır (1). Bizim çalışmamızda 15,1 ay ile benzer sonuçlar eldeedilmiştir.2016’da yayınlanmış bir çalışmada 30-65 yaş ile 66-75 yaş arasıhastalar karşılaştırılmış, özellikle 2008’den sonra yeni ilaçların MM tedavisinde kullanılmaya başlanmasıyla, progresyonsuz ve genel sağ kalımdayaş değişkeninin etkili olmadığı gösterilmiştir (2).Çalışmamızın bazı sınırlamaları vardır. 2015-2020 yılı arasında nakil yapılan hastalar çalışmayaalındığından genel sağ kalım hesaplanamamıştır. Sonuçlarımız literatür ileuyumlu olmakla birlikte çok merkezli bir çalışma ile daha kapsamlı verilerelde edilebilirdi. Günümüzde Amerika Birleşik Devletlerinde 75 yaşınakadar, Avrupa’da 70 yaşına kadar fit hastalara OKHN uygulanmaktadır(3,4). OKHN 65 yaş ve üstü fit hastalarda güvenle uygulanabilecek birtedavi yöntemidir.

Primer refrakter ya da nüks santral sinir sistemi lenfomalarında (SSS)prognoz kötü olup optimal kurtarma tedavi stratejileri henüz netleş-memiştir. BCR sinyal yolağında rol oynayan genlerdeki mutasyonlarınvarlığına dayanarak yapılan faz I ve II çalışmalarda bruton kinaz inhibitörüolan ibrutinibin tek ajan ya da kemoterapilerle kombine klinik etkinliğigösterilmiştir [1, 2]. Burada çoklu sırada kullanılan ibrutinib ile klinik yanıtalınan iki nüks primer SSS lenfoma olgu sunulacaktır. Olgu A: 39 yaşındaerkek hasta intrakraniyal kitlesinden alınan biyopsisi ile diffüz büyük bhücreli lenfoma tanısı alıyor. Primer SSS lenfoma tanısı ile hastaya 5 küryüksek doz metotreksat (8 g/m2) ve arada 45 Gy RT (definitif tüm beyinışınlaması) uygulanıyor. Progresyon nedeni ile ardından 2 kür MATRix(metotreksat, sitarabin, rituksimab, thiotepa) protokolü verilerek periferikkök hücre destekli yüksek doz KT planlanıyor. Eylül 2019’da pleriksafor ilekök hücre mobilizasyonu yapılıyor. Bu sırada hastalığın yeniden progereseolması üzerine nakil yapılamayan hastaya Kasım 2019’da ibrutinib tedavisibaşlanıyor. Ocak 2020’de ibrutinib altında sol frontotemporal subduralkanama nedeniyle opere oluyor, post-op yutma fonksiyonları kaybolduk-tan sonra gastrostomi ile izleniyor ve ibrutinib tedavisi gastrostomidendevam ediyor ama tedavinin devamında yutma fonksiyonu iyileşen hastaoral beslenmeye ve ibrutinib almaya başlıyor. Temmuz 2020’de ibrutinibaltında kontrol beyin MRG’de parsiyel yanıt izleniyor. 2 ay sonra nörolojikdurumda kötüleşme olması nedeniyle çekilen beyin BT’de kilte etkisindeartışa bağlı subfalsiyan şift izleniyor, hasta yakınları tarafından operasyonaonam verilmiyor. Olgu B: 69 yaşında kadın hasta baş dönmesi şikayeti ilebaşvurduğu nöroşirurji bölümü tarafından intrakranyal kitle nedeniyleopere ediliyor ve diffüz büyük b hücreli lenfoma tanısı konuluyor. 4 küryüksek doz metotreksat sonrası yapılan değerlendirmede progresyonizlenmesi nedeniyle otolog kök hücre nakli adayı olmayan hastaya 3600cGy radyoterapi aldıktan sonra Mayıs 2020’de ibrutinib tedavisi başlanıyor.Tedavinin 1. ayında yapılan MRG değerlendirmesinde minimal yanıt izle-niyor. Hastanın takip ve tedavisi ayaktan devam etmektedir. Görüldüğügibi Olgu A’da 9 aylık ibrutinib tedavisi sonrası parsiyel yanıt izlenmiştir. Buolgu aynı zamanda SSS lenfomalarında sıklıkla izlenen yutma fonksiyonkaybı gibi durumlarda ibrutinibin alternatif enteral yollarla etkili bir şekil-de kullanılabileceğinin de güzel bir göstergesidir. Literatürde nazogastriktüp ile ibrutinib verilerek tam remsiyon elde edilen SSS mantle hücrelilenfoma olgusu mevcuttur[3]. İbrutinib altında toplam 11 aylık izlemsüresi olan Olgu A’da bu tedaviye bağlanabilecek tek komplikasyon olaraksubdural kanama izlenmiştir (ibrutinibin anti-trombosit etkilerine bağlıolarak) ama bu komplikasyon cerrahi müdahale ile etkin bir şekilde tedaviedilebilmiş ve ibrutinib tedavisi devam ettiği halde tekrarlamamıştır. Yaşlıbir hasta olan ve yüksek doz metotreksata yanıtsız olup kurtarma rejimle-rini almaya uygun olmayan Olgu B’de tedavinin 1. ayında minimal de olsatedaviye yanıt görülmesi cesaret vericidir. Olgu A’nın yaklaşık 270 günlükprogresyonsuz sağ kalım süresi Freiburg Üniversitesinden yayımlanan seriile uyumlu gözükmektedir[4]. Sonuç olarak ibrutinib relaps/refrakter çoklusıra tedavi almış primer SSS lenfoma olgularında da monoterapi olarakklinik etkin gözükmektedir.

Blinatumomab değişik bölgeleri ile T hücreler üzerindeki CD3 ve B hücreleri üzerindeki CD19’u tanıyan bispesifik bir monoklonal antikordurve ülkemizde ve dünyada relaps/refrakter B prekürsör akut lenfoblastiklösemi tedavisinde kullanılmaktadır. İlacın yol açtığı sitokin salınım sendromu ilacın Faz II sürecinde ortaya konmuş olup IL-6, IL-10 ve IFN-gammasalınımı ile karakterizedir[1]. 34 yaşında erkek hasta Ocak 2020’de hastanemiz acil servisine ateş halsizlik şikayeti ile başvurdu. Pansitopenik olarakizlenen hastanın öyküsünde Ocak 2019’da Ph+ B-Akut lenfoblastik lösemitanısı aldığı 8 kür HyperCVAD tedavisini suç öyküsü nedeniyle düzensizolarak aldığı, sosyal sigorta problemi nedeniyle tirozin kinaz inhibitörütedavisi alamadığı, pulmoner aspergillozun sekonder profilaksisi için oralvorikonazol kullandığı görüldü. Kemik iliği aspiratı ile relaps B-ALL tanısıkonulan hastaya Ocak 2020’de FLAG-IDA tedavisi verilerek morfolojik tamremisyon elde edildi. Dasatinib tedaviye eklendi. 10/10 uyumlu akraba dışıkök hücre donörü bulunan hasta donörün mobilizasyonu yapılırken Nisan2020’da relaps oldu ve blinatumomab başlandı. 30.04.2020’de 9 mcg/güninfüzyona başlandıktan sonra 06.05’de 28 mcg/gün dozuna çıkıldı, dozartışı sonrası ateş, şiddetli baş ve genel vucüt ağrısı tarifleyen hastanınakut faz reaktanlarında artış izlendi. Kan ve idrar kültürlerinde üremesiolmayan hastanın kranyal görüntülemesinde patoloji saptanmadı. Genişspektrumlu antibiyotikler ve antifungal tedavi altında CRP progresyonudevam eden hastada sitokin salınım sendromu düşünüldü. Hastanıninfüzyon sürecindeki yönetimi aşağıdaki şekil ile gösterilmiştir.Tedavinin 12., 16. günlerinde ve 18. gününden itibaren her gün düşükdoz steroid tedavisi alan hastanın ateşi düşmüş, ağrıları gerilemiş, sitopenileri tekrarlamamıştır. Tedavi bitimi sonrası alınan kemik iliği aspiratındamorfolojik tam remisyon izlenmiş ve hastada allojeneik kök hücre nakliile tedaviye devam etmiştir. Blinatumomaba bağlı sitokin salınım sendromunda destek tedavinin yanısıra steroidler, tosilizumab, ilacın kesilmesigibi tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Hastada steroid tedavisine iyiyanıt alınmış, blinatumomab tedavi etkisizliği izlenmemiştir. Steroidlerinblinatumomab etkisi ile aktive olan T hücre popülasyonunda negatif etkiyaratacağı korkusu olsa da mevcut klinik verilerin ışığında teorik bir çekince olarak kalmıştır[2].

Hipereozinofilik sendrom (HES) periferik kanda eozinofil sayısının 1.5 ×109/L üzerinde olduğu ve ikincil bir sebebin ortaya konamadığı multiorgan tutulumları ile seyreden nadir görülen heterojen hastalık spektrumunu tanımlar[1]. HES’in myeloid, lenfosittik klinik varyantları, aileselve idiyopatik formları bulunmaktadır. FIP1L1/CHIC2/PDGFRA-PDGFRBfüzyon genleri eşlik edebilir [2]. Glukokortikoidler, sitotoksik ve immünomodulatuar ajanlar gibi konvansiyonel tedaviler değişken etkinliklereve anlamlı toksisitelere sahiptir. [3]. Tirozin Kinaz İnhibitörleri (TKİ) gibigüncel tedaviler ile Kliniğimizde takipli 3 vaka sunulacaktır.Olgu A:34yaşında kadın hasta astım tanısı ile dış merkezde 5000/mikroL üzeri eozinofili nedeni ile araştırılırken kemik iliğinde eozinofil ve öncüllerinde artış,FIP1L1/CHIC2/PDGFRA-PDGFRB mutasyonlarında pozitiflik bulunmasıüzerine steroid tedavisi başlanmış. Bu sırada serebrovasküler olay geçiripintrakardiyak trombüs saptanan hastada steroidin komplikasyonları nedeni ile mutasyon sonucu alınınca imatinib 100 mg/güne geçilmiş. İmatinibdoz artımına rağmen yanıt alınmayan hastada hidroksiüre tedavisi uygulanmış. Hasta kliniğimize başvurduğunda interferon alfa-2a tedavisinegeçildi. 6 ay remisyonda izlemde iken ishal, bulantı, kusma şikayetlerive ciltte eritemli zeminde yaygın püstüler lezyonları olması ve eozinofildüzeylerinin tekrar artması üzerine dasatinib indikasyon dışı onamı alındı.Dasatinib ve düşük doz steroid tedavisi altında remisyonda izlemdedir.Olgu B: 48 yaşında erkek FMF nedeni ile romatoloji polikliniğinde takipliiken saptanan eozinofili ile tetkik için tarafımıza yönlendirildi. Hastanın 3yıl öncesinde yapılan apendektomi materyalinde eozinofilik infiltrasyonve AA tip amiloid saptandığı görüldü. Yakın dönemde yapılan atriyal vemitral kapak replasmanı öyküsü olan hastanın miyokard biyopsisinde deAA tip amiloid saptandı. Çoklu organ tutulumları olan hastanın FIP11L1/CHIC2/PDGFRA-PDGFRB mutasyonları negatif izlendi. Steroid tedavisi ileeozinofilisi düzelen hastanın doz azaltıldığında yeniden eozinofili gelişmesi, steroid bağımlılığı nedeni ile indikasyon dışı onam ile tirozin kinazinhibitörü başlandı. İmatinibin 4.ayında yeniden eozinofili gelişen hastadainterferon-alfa ve düşük doz prednol tedavisine geçildi. Hasta remisyondaizlemdedir.Olgu C: 65 yaşında kadın hasta, ciltte ortaya çıkan lezyonlarınedeniyle tetkik edilirken eozinofili saptanması üzerine tarafımıza yönlendirildi. Sistemik tutulumu olmayan hastanın kemik iliği aspirasyonundaeozinofil artışı dışında patoloji saptanmadı. Cilt biyopsisi morfea ile uyumlu gelen hastada romatoloji tarafından skleroderma düşünülmeyerekhipereozinofili cilt tutulumu ön tanıları ila tarafımıza yönlendirildi. FIPL1/CHIC2/PDGFRA-PDGFRB mutasyonları negatif izlendi. Steroid tedavisibaşlanan hastada yan etkiler nedeniyle interferon-alfa tedavisine geçildi.Eozinofilisi gerileyen cilt lezyonlarında kısmi yanıt alınan hastada interferona sekonder karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk gelişmesi üzerinetedavi durduruldu. İndikasyon dışı onam alınarak ruksolitinib tedavisinegeçildi. Cilt lezyonlarında gerileme izlendi. Hasta kısmi yanıtlı izlemdedir.Sunulan 2 olgumuzda multiorgan tutulumu olup FIP1L1/CHIC2/PDGFRAPDGFRB mutasyonları pozitif saptanan olgu tirozin kinaz inhibitörütedavisine, negatif saptanan diğer olgu ise interferon-alfa tedavisine dahaiyi yanıt vermiştir. Kronik cilt lezyonları ile giden olgumuzda ruksolitinibtedavisi ile Brett King ve ark. serisinde olduğu gibi iyi yanıt alınmıştır[4].Farklı etiyolojilere sahip HES’te, imatinib duyarlı mutasyonlar dışında,hangi tedavilerden yanıt alınabileceğini gösteren faktörler hala net değildir. Nadir görülen bu hastalıkta yan etkisi en düşük olacak doğru tedavininseçimi önemlidir

Kronik miyelomonositik lösemi (KMML) hem myeloproliferatif hemde myelodisplastik özellikler gösteren hematolojik bir malignitedir.Asemptomatik başlayıp, sitopenilerle seyredebileceği gibi akut myeloidlösemiye dönüşüm de görülebilir. İleri yaşta 100.000’de 1-2 oranındagörülen nadir bir hastalıktır.Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) ise non-hodgkin lenfomaların ensık görülen alt tipi olmakla birlikte KMML ile birlikteliği nadir bir durumdur.Bu çalışmamızda KMML tanısı ile izlemekte olduğumuz, azasitidin tedavisialmakta olan bir hastada gelişen ekstranodal diffüz büyük B hücreli lenfoma olgusu sunulacaktır.76 yaşında erkek hasta, 4 aydır sebat eden lökositoz, anemi ve trombositopeni nedeniyle 2018 yılı Ocak ayında hematoloji polikliniğimizeyönlendirilmiştir. Hastanın hemoglobini 11.8 g/dl, MCV 100 fl, lökositi26900/ul (%46 monosit), trombositi 100.000 saptandı. Periferik yaymadahipogranuler ve displastik %40 oranında monosit izlendi, blast görülmedi.Kemik iliği aspirasyonunda hiperselülerite, myeloid eritroid seri oranı 2/1,%18 monoblastik, promonosit hücre izlendi. Karaciğer ve dalak normalboyutlardaydı. Hastada Philadelphia veya bcr-abl füzyon geni, jak 2 genmutasyonu, GTL, 11q23 translokasyonu, mll, trizomi 11 mutasyonlarınegatif iken TET2 geninde mutasyon saptandı. Monositoza neden olabilecek enfeksiyonlar (Brusella, Varisella Zoster) ve inflamatuar hastalıklaryönünden tetkik edildi. Hastamız, 3 aydan uzun süren monositoz, periferik kan ve kemik iliğinde

Serbest hafif zincir kaçışı, karşılığındaki intakt monoklonal immünogobulinde artış olmaksızın hafif zincirdeki artış olarak tanımlanır. Multiplmyelom vakalarının yaklaşık %3’ünde görülen nadir bir durumdur[1]. Bufenomenle karşılaşıldığında renal hasarın düzeltilmesinde plazma değişiminin yararlı olup olmadığı konusunda fikir birliği bulunmamaktadır[2].Olgu A: Bilinen komorbid hastalığı olmayan 52 yaşındaki kadın hasta Eylül2019’da geçirdiği tarsal kemik kırığı sonrası operasyon yapılıyor ve patolojisonucu plazmositom ile uyumlu gelmesi nedeniyle kliniğimize başvurdu.Hastada IgG λ paraproteinemisi tespit edildi (M proteini: 4,8 gr/L, serbestκ/λ: 0,006). Kemik survey BT’de multipl kemik lezyonları izlendi. Tanı anında anemi, böbrek hasarı ve hiperkalsemi tespit edilmeyen hastanın kemikiliğinde %62 plazma hücresi gözlendi, hasta R-ISS evre III kabul edilerek,hızla haftalık bortezomib+siklofosfamid+deksametazon (VCD) ile tedaviye başlandı. İlk kürün 15. gününü almaya gelen ve genel durumu bozulanhastanın laboratuvarında anemi, hiperkalsemi, akut böbrek hasarı ileuyumlu kreatinin yüksekliği tespit ediliyor. IgG düzeyinde tedavi öncesinde göre düşüş (7412 à5859 mg/dL) gözlenirken serbest λ düzeyinde artış(466à1055 mg/dL) dikkati çekti (Şekil-2). Hasta yatırılarak günaşırı olarak 4kere 1 volüm plazma değişimi yapıldı. Hastamızda 4 seans plazma değişimi ile %40’lık bir serbest λ düşüşü elde edildi (Şekil-1). Bu veri ortanca 8seans (4 ila 23) plazma değişimi ile %36,6-93,3 arasında serbest hafif zincirdüşüşünün gözlendiği Mayo Clinic verisi ile uyumlu gözükmektedir[3].Takipte hastanın böbrek fonksiyonlarında iyileşme gözlendi. Hastanıntakip ve tedavisi kliniğimizde devam etmekte olup, izleminde yenidenalevlenen böbrek hasarı veya serbest hafif zincir kaçışı izlenmemiştir.Olgu B: 46 yaşında erkek hasta Haziran 2010’da bel ağrısı ve halsizlik şikayeti ile başvurdu. IgA λ paraproteinemisi tespit edildi. Anemisi ve yaygınkemik tutulumu da olan vaka R-ISS: I olarak değerlendirildi. VCD, 2 kez otolog kök hücre nakli (2011 ve 2018 yıllarında), lenalidomid kullanım hikayesiolan hasta Temmuz 2019’da nüks nedeni ile pomalidomid+deksametazontedavisi başlandı ve tam yanıt elde edildi ancak Temmuz 2020’de sırt ağrısınedeni ile ortopedi kliniğine başvurdu. Yapılan spinal magnetik rezonansgörüntülemede C7, T1 ve T2 düzeylerinde ekstramedüller yerleşimli spinalkordu belirgin basıya uğratan kitlesel lezyon ve eş zamanlı olarak serbestzincir kaçışı saptandı. Renal hasar komponenti izlenmeyen hasta için radyoterapi ve daratumumab+bortezomib+deksametazon tedavisi başlandı.Olgularımız multipl myelomada tedavi sırasında seçilime uğrayabilecekbir klonun hafif zincir kaçışına ve hastalığın klinik ilerleyişine yol açabileceğini ve hafif zincir kaçışının ekstramedüller/ekstraosseöz hastalık progresyonuna eşlik edebileceğini göstermektedir. Bu da hastalarda serbestzincir düzey takibinin önemini ortaya koyarken plazma değişiminin ilaçtedavisi ile birlikte hafif zincir kaçışına bağlı böbrek hasarında göz önündebulundurulması gereken bir seçenek olduğunu düşündürmektedir.