Search

Resume Introduction Le purpura thrombotique thrombocytopenique (PTT) est une forme de microangiopathie thrombotique caracterisee par l’association d’une anemie hemolytique mecanique, d’une thrombopenie peripherique et de defaillances d’organe de severite variable. Methodes Afin d’etudier la prise en charge du PTT, les caracteristiques cliniques, biologiques et therapeutiques de 27 patients consecutifs atteints de PTT ont ete analysees retrospectivement dans deux centres hospitaliers francais (Annecy et Grenoble). Resultats Tous les patients avaient une anemie hemolytique mecanique associee a une thrombopenie. Huit patients presentaient une fievre. Treize patients avaient une atteinte renale, caracterisee par une proteinurie ou une alteration de la fonction renale, et 18 avaient des anomalies neurologiques. L’association de ces 5 signes cardinaux du PTT n’etait que rarement presente (11 %) et ne doit pas retarder le diagnostic de cette pathologie. L’activite de la proteine de clivage du facteur de Willebrand (ADAMTS13) etait inferieure a 10 % chez les 27 patients. Un anticorps anti-ADAMTS13 etait detecte chez 20 des 27 patients. Apres echanges plasmatiques, glucocorticoides, et rituximab en deuxieme intention, le taux de survie etait de 85 % (23 survivants sur 27). Quatre patients decedaient, dont 2 dans un contexte de diagnostic tardif. Conclusion Le PTT est une microangiopathie thrombotique avec atteinte viscerale systemique dont la mortalite est elevee. Les traitements de sauvetage, bases sur l’experience de quelques etudes et discutes en concertation avec le Centre de reference, permettent d’obtenir des reponses dans les formes les plus graves dans une majorite des cas. La sensibilisation des praticiens a ce diagnostic represente une demarche importante permettant de limiter davantage tout retard dans la prise en charge, afin d’ameliorer encore le pronostic de ces patients.

Introduction Dans le contexte de rupture de stock de la penicilline M injectable, la SPILF a propose la cefazoline en alternative pour le traitement des infections presumees ou documentees a staphylocoques sensibles a la meticilline, a la dose de 80 a 100 mg/kg/j, avec une adaptation posologique en cas de clairance inferieure a 50 ml/min. Il n’y a actuellement pas de donnees recentes dans la litterature qui confirme l’obtention de concentrations plasmatiques suffisantes a ces doses. Materiels et methodes Nous avons realise une etude pharmacologique monocentrique, prospective, pendant l’annee 2016 avec des dosages de cefazoline par methode HPLC (chromatographie liquide haute pression) chez les patients traites par cefazoline en perfusion continue dans les services de maladies infectieuses et reanimation. Nous avons recueilli, pour chaque patient, la dose administree sur 24 heures, le poids, la fonction renale, la pathologie et le germe responsable. Resultats Vingt dosages ont ete fait, chez 16 patients (2 dosages pour 4 patients). Cinq d’entre eux avaient une clairance de la creatinine inferieure a 50 ml/min avec une posologie adaptee selon les recommandations. Les patients avec une fonction renale normale recevaient une dose de 100 mg/kg/j. Quinze patients avaient une infection documentee a SAMS, dont 4 endocardites, 2 infections liees a un catheter, 6 infections osteoarticulaires, 2 bacteriemies et 1 pneumonie. La concentration plasmatique moyenne etait de 61,9 mg/l (ET = 28,9, min = 22,17, max = 135), et de 60,7 mg/l chez les patients avec une clairance Conclusion Cette etude confirme que les concentrations plasmatiques de cefazoline obtenues aux doses actuellement recommandees sont nettement suffisantes, pour des infections potentiellement difficiles a traiter, y compris avec des doses faibles chez l’insuffisant renal. La variabilite interindividuelle et les valeurs hautes retrouvees conduisent a recommander un monitorage des concentrations plasmatiques afin d’adapter au mieux les posologies.

The purpose of this study was to characterize changes in oxygenation, expressed as Pa02/F'02, when patients with ,severe acute respiratory failure (Pa02/FI02 < 150), unrelated to left ventricular failure to atelectasis, were turned to and from a supine to prone position at 1- and 4-h intervals. Ventilator settings were unchanged. Thirty-two consecutive patients were studied 1 h before, 1 and 4 h during and 1 h after placing in a prone position with Pa02/F102 of 103 ± 28, 158 ± 62, 159 ± 59, and 128 ± 52, respectively (ANOVA, p < 0.001). After 1 h in a prone position, improvement of Pa02/Flo2 by 20 mm Hg or more was considered a positive response. Seven patients studied had no response (22%), hereafter referred to as nonresponders, and 25 had a positive response (78%), hereafter referred to as responders. Among the seven nonresponders, two did not tolerate the prone position and were returned supine before the end of the 4-h trial. With the remaining five, Pa02/F102 evolution was 83 ± 29, 77 ± 19, 83 ± 33, and 81 ± 47, respectively. For two of the 25 responders, measurements are missing after returning to the supine position. In 10 of the 23 responders (43%) who completed the 4 h prone trial, the Pa02/F102 returned to its starting value when patients were repositioned supine: 117 ± 24, 164 ± 44, 156 ± 55, and 110 ± 34, respectively (ANOVA, p < 0.01). In 13 of the 23 (57%) improvement persisted: 105 ± 27, 187 ± 58, 189 ± 49, and 157 ± 49, respectively (ANOVA, p < 0.001). Repeated improvements after turning to a prone position were frequently observed. Side effects in the 32 patients after a total of 294 periods in a prone position included minor skin injury and edema, two instances of apical atelectasis, one catheter removal, one catheter compression, one extubation, and one transient supraventricular tachycardia. C"atte G, Sab J-M, DuBois J-M, Sirodot M, Gaussor­ gues P, Robert D. Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respira­ tory failure. AM J RESPIR CRIT CARl MED 1997;155:47)-478. The purpose of this study was to determine the effect of the prone position in a large consecutive series of 32 patients presenting severe acute respiratory failure characterized by Pa02/PI02~ 150 and to determine the persistence and recurrence of any positive effect. Patients with acute respiratory failure characterized by rapid impairment of oxygenation unrelated to left ventricular failure or atelectasis require mechanical ventilation with high lev­ els of the fractional concentration of inspired oxygen (PIo2) and positive end-expiratory pressure (PEEP) to maintain adequate oxygenation. These ventilator settings may themselves be toxic and dangerous; therefore, any intervention that allows reduction of the PIo2 and/or PEEP may be beneficial. Previous studies have demonstrated that patients with adult respiratory distress syn­ drome (ARDS) have lung condensations that are preferentially located in the dorsal regions (1). Several smaller studies have reported in selected cases that turning patients with ARDS to a prone position might substantially improve oxygenation (2-6). Our results show that use of the prone position is frequently help­ ful in clinical practice.

Resume Nous rapportons la survenue d'atelectasies apicales, dont deux biapicales, chez des malades recevant une ventilation mecanique (VM), en decubitus ventral (DV) soit pour une hypoxemie severe ne se corrigeant pas malgre une VM avec pression expiratoire positive en decubitus dorsal (DD), soit pour drainage bronchique. L'etiologie de l'hypoxemie est dans un cas un syndrome de detresse respiratoire aigu de l'adulte post-traumatique, dans un cas une mucoviscidose et dans un cas une pneumopathie d'inhalation. Les atelectasies se sont constituees dans les segments apico-dorsaux des lobes superieurs 4 a 12 heures apres le retour en DD. Ces atelectasies sont un evement rare en DV ne semblant pas diminuer l'efficacite de la posture.

Resume L'aide inspiratoire est un mode ventilatoire de plus en plus couramment utilise en reanimation, dont nous avons voulu ici evaluer l'interet, en la comparant a la ventilation autodeclenchee controlee, pour le sevrage de la ventilation mecanique (VM) prolongee. Nous avons ainsi etudie les quatre premieres heures de ventilation spontanee (VS) de 17 patients, ventiles auparavant 20 ± 10 jours, selon une randomisation effectuee lors de la mise sous VM, soit en ventilation autodeclenchee controlee (groupe VADC = 7 patients), soit initialement en VADC puis en aide inspiratoire (groupe AI = 10 patients) — en moyenne 3,4 jours — des que le processus pathologique a l'origine de l'insuffisance respiratoire etait considere comme gueri. La mise en VS etait decidee d'apres les criteres classiques, avec CV ⩾ 10 ml/kg, Plmax 2 O, et PaO 2 ⩾ 60 mmHg pour une FiO 2 ⩽ 40 p. 100. La periode de VS etait stoppee et le patient remis sous VM en cas de mauvaise tolerance de la VS, definie au moins par l'un des criteres suivants : une demande d'arret du patient, une tachypnee ⩾ 30/minute, un pH ⩽ 7,30, une Pas > 180 mmHg ou 2 0,1 œsophagienne, mesuree a 3,17 ± 0,72 cm H 2 O dans le groupe VADC, contre 1,78 ± 0,74 cm H 2 O dans le groupe AI (p 0.1 /VT/TI (p 0,1 n'est plus significative des 30 minutes de VS, du fait d'une baisse progressive de la P 0,1 dans le groupe VADC. La moindre P 0,1 initiale chez les patients du groupe AI, sous-entendant un moindre travail musculaire inspiratoire, concorde avec une meilleure tolerance de ces premieres heures de VS, qui debouche sur une extubation plus precoce au decours, bien que la difference entre les deux groupes ne soit pas significative sur ce petit collectif de patients. Ces resultats confirment l'interet de l'AI, utilisee ici comme mode de sevrage de la VM prolongee, pour preparer le patient a assumer sa ventilation spontanee.

Resume Le but de cette etude est de determiner l'incidence des complications de la ventilation mecanique. Sur une periode de six mois, 126 patients sont etudies de maniere prospective. Les complications etudiees sont : l'acidose respiratoire (pH ≤ 7,30 et PaCO 2 ≥ 55), l'alcalose respiratoire (pH ≥ 7,55 et PaCO 2 ≤ 30), les barotraumatismes (pneumothorax, pneumomediastin, pneumoperitoine, fistule bronchopleurale et emphyseme sous-cutane), les pneumopathies et les sinusites nosocomiales, les atelectasies, les intubations selectives, les auto-extubations, les obstructions de sonde, les ballonnets creves, les colectasies et les pannes de respirateurs. Quatre-vingt-six patients (68 p. 100) presentent au moins une complication. L'incidence est de 42 p. 100 pour l'alcalose respiratoire, de 22 p. 100 pour les atelectasies, de 20 p. 100 pour les pneumopathies nosocomiales, de 14 p. 100 pour les sinusites, de 12 p. 100 pour les intubations selectives, de 10 p. 100 pour l'acidose respiratoire, de neuf p. 100 pour les barotraumatismes, de huit p. 100 pour les auto-extubations, de cinq p. 100 pour les obstructions de sonde et les ballonnets creves, de quatre p. 100 pour les colectasies et de trois p. 100 pour les pannes de respirateur. L'alcalose respiratoire est associee a une incidence plus elevee d'atelectasies, d'intubations selectives, de pneumopathies et de sinusites nosocomiales. Il existe une surmortalite significative avec les pneumopathies nosocomiales et les acidoses respiratoires. L'incidence globale des complications de la ventilation mecanique est elevee, l'alcalose respiratoire est probablement un facteur augmentant l'incidence des autres complications.

The incidence of severe falciparum malaria is increasing in the developed countries and mortality remains high despite progress in intensive care management and schizonticide treatment. Many authors emphasize the importance of exchange transfusion (EXT) in the most severe cases. We studied 21 cases (34 +/- 12 years, 6 females; SAPS: 8.4 +/- 3.7) of severe malaria (according to WHO criteria) consecutively admitted to ICU between 1985 and 1990: 3 patients underwent EXT. Twenty were febrile above 39 degrees C, 10 had cerebral malaria, 14 hepatic impairment, 8 acute renal failure, 5 pulmonary oedema. Nine patients required mechanical ventilation, 1 haemodialysis, 1 intracranial pressure monitoring. Mean parasitemia was 13%, 16 patients had thrombocytopenia less than 50 x 10(9)/l, 3 anemia less than 7 g/dl and 3 leucopenia less than 2.8 x 10(9)/l. Nineteen received quinine i.v., 1 mefloquine, 1 chloroquine. Sixteen patients received blood products transfusion, 3 were treated by EXT in addition. Twenty were cured and discharged from hospital without sequelae (mean stay: 14 days); 4 had nosocomial infection, 1 a splenic infarction. One patient (17-years-old; SAPS: 17; parasitemia: 7.8%) died 12 h after admission from non-cardiogenic pulmonary oedema with multi-organ failure. The literature and this study lead us to propose EXT in patients with unfavourable evolution after conventional treatment rather than in all the patients with a parasitemia above 10% at admission. A randomized study to compare conventional treatment in ICU with or without EXT is necessary.

Introduction Cette etude a pour objectifs d’evaluer l’impact de la mise en place du ROTEM® et d’un algorithme transfusionnel sur la consommation de produits sanguins labiles et de facteurs de coagulation chez les traumatises severes dans un centre hospitalier francais. Materiel et methodes Etude observationnelle, de type avant apres, monocentrique, incluant tous les patients traumatises, ayant un ISS ≥ 13, admis au dechoquage du centre hospitalier Annecy genevois, entre octobre 2010 et juillet 2012. Les patients ont ete separes en 2 groupes, avant et apres la mise en place du ROTEM® qui a eu lieu en juillet 2011. Un algorithme decisionnel a ete mis en place pour guider la transfusion a cette date. Les donnees demographiques, de gravite initiale, transfusionnelles (type et quantite), de duree de sejour et de deces hospitalier ont ete recueillies et comparees entre les 2 groupes. Resultats Deux cent quatorze patients ont ete inclus, dont 105 (49 %) sur la periode apres ROTEM®, parmi lesquels 48 (46 %) ont eu un ROTEM®. L’âge moyen etait de 44,1 (±18,6) ans, significativement plus eleve sur la periode apres ROTEM®. L’ISS moyen etait de 28,4 (±12,3). Le taux de deces etait de 15,4 %, significativement superieur dans la periode apres ROTEM® (20,9 % vs 10,1 % periode avant, p = 0,014). On ne mettait pas en evidence de difference statistiquement significative entre les deux periodes en termes de quantite de produits sanguins administres ou de duree de sejour hospitalier. L’administration de produits sanguins etait comparable entre les 2 periodes mais avec une repartition differente : moindre transfusion de CGR et de PFC et augmentation de la quantite de fibrinogene administree dans le groupe apres ROTEM® ( Fig. 1 , Tableau 1 ) Discussion La combinaison de l’analyse ROTEM®, de l’utilisation d’un algorithme diagnostique et therapeutique et de fibrinogene, tend a reduire la transfusion de produits sanguins labiles au cours de la prise en charge du polytraumatise.

Long-term parenteral nutrition hepatic-related impairment is commonly reported and diversely explained. However, with a low cyclic caloric intake (100% to 130% of basal metabolism calculated with the Harris-Benedict formula) consisting of two-thirds glucose, one-third lipid, and 0.20 to 0.25 g of nitrogen per kilogram per day, these complications were infrequent in a clinical practice of home long-term parenteral nutrition. Retrospectively, it was noticed that the switch from Intralipid 20% to Ivelip 20% at the same amount was followed within 2 months by four cases of jaundice in a population of four home long-term parenteral nutrition patients with short bowel disease. Hepatic disturbances were characterized by cytolysis and cholestasis and were reversible after switching from Ivelip 20% back to Intralipid 20%. Neither viral, nor biliary, nor septic etiologies were detected. The exact pathological mechanism remains unknown. The basal composition of both lipid emulsions seems to be identical: soy oil emulsion emulsified by egg phospholipids. However, some differences exist such as the size of particles, the presence of sodium oleate in Ivelip 20%, and the purification process of lecithin. These may explain the difference in hepatic tolerance during long-term parenteral nutrition.

Nosocomial maxillary sinusitis during mechanical ventilation may cause life-threatening complications in ICU patients. The aim of this prospective study was to compare the incidence of maxillary sinusitis according to the route of intubation. 111 consecutive adult patients (mean age: 53, mean SAPS: 12) were randomly assigned to receive either orotracheal (n = 53) or nasotracheal (n = 58) intubation. All had a nasogastric feeding tube. Patients with head trauma or mechanical ventilation for less than 48 h were excluded. Sinusitis diagnosis was made by radiography (waters' view) at the bedside. The two groups were similar in age, SAPS, duration of ventilation. Maxillary sinusitis occurred in 1/53 (1.8%) of the orotracheal group (on the nasogastric tube side), and in 25/58 (43.1%) of the nasotracheal group (7 on the nasogastric tube side, 11 on the endotracheal tube side, 7 bilateral; p less than 0.001). Nine of the 26 cases of sinusitis were initially treated by sinus drainage because of signs of infection (3 failures) and the 17 others were treated by tube removal. This procedure proved successful in 12 out of 17 cases but secondary drainage was performed in 5 cases (1 failure). Incidents related to the route for long-term intubation were significantly (p less than 0.001) more frequent in the orotracheal group (8/53 vs 2/58), however no patient died because of them. In this study, long-term orotracheal intubation reduced significantly the incidence of maxillary sinusitis in comparison with nasotracheal intubation.