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Background Hydroxychloroquine (HCQ) levels can be measured in both serum and whole blood. No cut-off point for non-adherence has been established in serum nor have these methods ever been compared. The aims of this study were to compare these two approaches and determine if serum HCQ cut-off points can be established to identify non-adherent patients. Methods HCQ levels were measured in serum and whole blood from 573 patients with systemic lupus erythematosus (SLE). The risk factors for active SLE (SLEDAI score > 4) were identified by multiple logistic regression. Serum HCQ levels were measured in 68 additional patients known to be non-adherent, i.e. with whole-blood HCQ Results The mean (± SD) HCQ levels were 469 ± 223 ng/mL in serum and 916 ± 449 ng/mL in whole blood. The mean ratio of serum/whole-blood HCQ levels was 0.53 ± 0.15. In the multivariate analysis, low whole-blood HCQ levels (P = 0.023), but not serum HCQ levels, were independently associated with active SLE. From the mean serum/whole-blood level ratio, a serum HCQ level of 106 ng/mL was extrapolated as the corresponding cut-off to identify non-adherent patients with a sensitivity of 0.87 (95% CI 0.76–0.94) and specificity of 0.89 (95% CI 0.72–0.98). All serum HCQ levels of patients with whole-blood HCQ below the detectable level ( Conclusions These data suggest that whole blood is better than serum for assessing the pharmacokinetic/pharmacodynamic relation of HCQ. Our results support the use of serum HCQ levels to assess non-adherence when whole blood is unavailable.

L'effet des antipaludeens de synthese sur les infections virales est etudie depuis plusieurs annees, y compris l'hypothese d'un effet sur le SARS [1]. L'efficacite in vitro de la chloroquine contre le SARS-CoV-2 a ete decrite [2] , ainsi que la superiorite potentielle de l'hydroxycholoroquine. De nombreuses etudes in vivo ont ete menees. Il existe peu de donnees sur l'impact d'un traitement au long cours par hydroxychloroquine (HCQ) sur l'infection a SARS CoV-2 et les tests diagnostiques. Nous avons pour cela analyse les donnees des patients atteints de COVID-19 et suivis pour un rhumatisme inflammatoire chronique et/ou une maladie auto-immune systemique (iRMD-COVID-19) selon la prise ou non d'hydroxychloroquine comme DMARD. Les patients ont ete inclus a partir de la cohorte francaise iRMD-COVID-19 [3]. Les donnees cliniques, diagnostiques et d'evolution de l'infection a SARS CoV-2 des patients traites au prealable par HCQ ont ete comparees a celle des patients n'ayant pas de traitement par HCQ au moment de l'infection. Les criteres d'appariement etaient l'âge, le sexe, les comorbidites, un traitement immunosuppresseur, et l'utilisation de la PCR nasale. Parmi les 871 patients, 82 patients etaient traites par HCQ. Soixante et onze cas traites par HCQ ont pu etre apparies et compares a 191 temoins. Le taux de PCR nasale positive etait de 85 % dans le groupe HCQ contre 81 % dans le groupe controle (absolute standardized difference = 6,0 %). Il n'y avait pas de difference significative entre les cas et les controles concernant les signes cliniques, le taux d'hospitalisation (33,8 % vs 27,7 % ;OR = 1,75 (0,86-3,56) ;p = 0,12), le taux d'admission en soins intensifs (11,3 % vs 9,4 % ;OR= 1,94 (0,69-5,41) ;p = 0,21) et le taux de deces (5,9 % vs 6,6 % ;OR = 1,10 (0,30-4,04) ;p = 0,89). Chez les patients atteints de COVID-19 et suivis pour un rhumatisme inflammatoire chronique et/ou une maladie auto-immune systemique de la cohorte French RMD Covid 19, la prise d'HCQ comme DMARD n'a pas modifie le taux de positivite de la PCR nasale, n'a pas modifie la presentation clinique et n'a pas prevenu la survenue de forme severe de l'infection a SARS CoV-2 comparativement aux patients sans HCQ. (French) [ABSTRACT FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Medecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This abstract may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full abstract. (Copyright applies to all Abstracts.)

Introduction ll reste controverse de classifier les vascularites associees aux ANCA selon la specificite des ANCA ou selon le diagnostic phenotypique et de tenir compte de la specificite des ANCA pour adapter le traitement. Une large cohorte francaise de patients atteints de granulomatose avec polyangeite (GPA, Wegener) a ete analysee pour evaluer si l’absence d’ANCA ou la presence d’ANCA diriges contre la myeloperoxydase (MPO) permettait de definir des GPA differentes de celles avec ANCA diriges contre la proteinase 3 (PR3). Patients et methodes Les donnees des patients du registre du Groupe Francais d’Etude des Vascularites (GFEV), avec un nouveau diagnostic de GPA selon les criteres de l’ACR et/ou de la Conference de Consensus revisee de Chapel Hill (CHCC), ont ete analysees selon les resultats de l’immuno-essai de leur ANCA. Les caracteristiques demographiques, les manifestations de GPA au diagnostic et les donnees de suivi a long terme ont ete extraites de la base de donnees. Les patients sans ANCA ou avec ANCA anti-MPO ont ete compares aux patients avec ANCA anti-PR3. Resultats Parmi les 727 patients avec GPA, 62 (8,5 %) avec un resultat negatif des ANCA et 119 (16,4 %) avec des ANCA anti-MPO ont ete compares a 546 (75,1 %) avec ANCA anti-PR3. Leur suivi median global etait de 3,5 ans. Les patients sans ANCA etaient caracterises par une vascularite plus limitee que ceux avec ANCA anti-PR3 ou anti-MPO, avec davantage de forme limitee de GPA (17,7 % vs 5,7 % ou 6,7 % ; p = 0,001 et p = 0,04), moins souvent d’atteinte renale (35,5 % vs 57,5 % ou 65,5 % ; p = 0,002 et p Conclusion A partir d’une des plus larges cohortes rapportees a ce jour de patients avec GPA sans ANCA et avec ANCA anti-MPO, ceux sans ANCA avaient plus volontiers une vascularite limitee mais des taux de survie comparables. Les patients avec ANCA anti-PR3 avaient une probabilite de rechute superieure mais un taux de survie plus eleve. Meme si la CHCC considere le diagnostic phenotypique de GPA comme etant l’element majeur, ces donnees renforcent l’idee que la specificite des ANCA doit etre ajoutee au phenotype et prise en compte dans la discussion et l’analyse des strategies therapeutiques.

Introduction L’objectif de ce travail etait de decrire les caracteristiques cliniques et biologiques au diagnostic et l’evolution au cours du temps des patients atteints de granulomatose avec polyangeite (GPA, Wegener) inclus dans la base de donnees du Groupe Francais d’Etude des Vascularites. Patients et methodes Nous avons collecte les caracteristiques cliniques, serologiques, l’indice d’activite BVAS, la survenue de cancer, d’infection opportuniste et le statut au diagnostic et a chaque consultation. La survie sans rechute et la survie globale ont ete estimees par la methode de Kaplan–Meier et le test du log-rank. Une analyse de Cox a ete utilisee pour identifier les facteurs predictifs de rechute et de deces. Resultats 795 patients ont ete recrutes avec un suivi median de 3,5 ans. Les manifestations principales de la maladie au diagnostic etaient au niveau ORL (80 %), pulmonaire (68 %) et renale (56 %). Plus de la moitie des patients presentait des polyarthralgies ou une polyarthrite au diagnostic (52 %). Parmi les patients ayant un test ELISA disponible, 75,0 % etaient positifs pour les ANCA anti-PR3, 16,5 % pour les anti-MPO et 8,5 % etaient negatifs. Nous avons observe au moins une rechute chez 394 (50 %) des patients, touchant au moins un organe deja atteint au diagnostic chez 179 (46 %). Les rechutes etaient essentiellement au niveau ORL, pulmonaire et renale, avec un BVAS moyen inferieur de 10 points par rapport a celui du diagnostic (p Conclusion Malgre l’amelioration de la survie globale au cours du temps, le taux de rechute reste constant et represente aujourd’hui un defi therapeutique. La positivite des ANCA anti-PR3 s’est averee etre associee a une probabilite de rechute superieure mais de survie plus prolongee.

Purpose: The objective of this study was to evaluate periarticular FDG uptake scores from 18F-FDG-PET/CT to identify polymyalgia rheumatica (PMR) within a population presenting rheumatic diseases. Methods: A French retrospective study from 2011 to 2015 was conducted. Patients who underwent 18F-FDG-PET/CT for diagnosis or follow-up of a rheumatism or an unexplained biological inflammatory syndrome were included. Clinical data and final diagnosis were reviewed. Seventeen periarticular sites were sorted by a visual reading enabling us to calculate two scores: mean FDG visual uptake score, number of sites with significant uptake same as that or higher than liver uptake intensity and by a semi-quantitative analysis using mean maximum standardized uptake value (SUVmax). Optimal cutoffs of visual score and SUVmax to diagnose PMR were determined using receiver operating characteristics curves. Results: Among 222 18F-FDG PET/CT selected for 215 patients, 161 18F-FDG PET/CT were performed in patients who presented inflammatory rheumatism as a final diagnosis (of whom 57 PMR). The presence of at least three sites with significant uptake identified PMR with a sensitivity of 86% and a specificity of 85.5% (AUC 0.872, 95% CI [0.81-0.93]). The mean FDG visual score cutoff to diagnose a PMR was 0.765 with a sensitivity of 82.5% and a specificity of 75.8% (AUC 0.854; 95% CI [0.80-0.91]). The mean SUVmax cutoff to diagnose PMR was 2.168 with a sensitivity of 77.2% and a specificity of 77.6% (AUC 0.842; 95% CI [0.79-0.89]). Conclusions: This study suggests that 18F-FDG PET/CT had good performances to identify PMR within a population presenting rheumatic diseases.

Introduction Les effets indesirables de la corticotherapie generale sont decrits comme apparaissant precocement, dose et duree dependants. Peu de donnees sont disponibles dans la litterature quant a leur impact sur l’evolution du poids des patients traites pour une arterite a cellules geantes (ACG). Le but de notre etude etait d’analyser la variation ponderale de patients sous corticoides pour une ACG en fonction de leurs caracteristiques socio-demographiques, de leurs antecedents, du statut inflammatoire initial, du phenotype clinique de la pathologie ainsi que de sa prise en charge therapeutique et nutritionnelle afin de mettre en evidence des facteurs predictifs de variation. Materiels et methodes Nous avons realise une etude retrospective observationnelle monocentrique. Les inclusions concernaient des patients qui avaient beneficie d’un suivi d’un an pour une ACG diagnostiquee selon les criteres de l’American College of Rheumatology et/ou decrits par le Groupe d’etude francais des arterites des gros vaisseaux entre le 01.01.2016 et le 01.12.2019. Nous avons recueilli le poids des patients lors du diagnostic (M0), puis a 3, 6, 12 et 24 mois. Les donnees socio-demographiques, les antecedents medicaux, les caracteristiques cliniques, biologiques et therapeutiques de la pathologie ont ete renseignes. Le statut nutritionnel et la prise en charge dietetique ont ete pris en compte. Resultats Quarante sept patients ont ete inclus, majoritairement des femmes (sex-ratio femmes/hommes = 1,76). L’âge moyen lors du diagnostic etait de 75,45 ans. La prise de poids moyenne a un an etait de 2,56 kg soit 4,04 % par rapport a M0. Un total de 46,8 % des patients avaient connu une augmentation ponderale d’au moins 2 kg ; 7 avaient pris au moins 10 % de leur poids. 3 patients avaient au contraire presente un deficit ponderal de plus de 10 %. L’âge au moment du diagnostic etait un facteur de risque de prise de poids a 6 et 24 mois (p-value 0,02 et 0,04). Les sujets de plus de 80 ans avaient une prise de poids superieure a 6 mois (p-value 0,03). Les patients vivant en groupe etaient moins touches par la prise de poids (p-value 0,02). Il n’y avait pas d’influence des principaux antecedents medicaux etudies. La survenue d’une complication neurovasculaire etait un facteur de risque de prise ponderale durant les premiers mois du suivi (p-value 0,02) et il existait une tendance a la prise de poids apres un amaigrissement initial en lien avec l’ACG (p-value 0,06). Une atteinte ischemique ophtalmologique majorait la perte de poids a 3 mois. Un patient au poids habituel faible etait plus sensible a la prise de poids a 2 ans (p-value 0,02). La prise en charge therapeutique et nutritionnelle n’avait d’impact qu’au stade initial de la maladie : la prise de poids a 3 mois etait inversement correlee a la dose initiale de corticoides (p-value 0,02). La consultation de dietetique n’avait pour seul impact que de limiter l’amaigrissement releve a la fin du premier trimestre (p-value 0,01). Conclusion La surveillance du poids doit etre l’objet d’une attention rigoureuse au cours de la corticotherapie pour une ACG. Il doit en decouler une prise en charge hygieno-dietetique renforcee tenant compte de l’âge des patients, de leurs conditions de vie, de la survenue d’une complication ischemique neurovasculaire. Un soutien nutritionnel durant les 3 premiers mois de la prise en charge, a fortiori dans un contexte d’amaigrissement initial, doit etre propose. Il serait interessant d’etudier d’autres parametres nutritionnels dans cette population associant âge avance et syndrome inflammatoire.

Introduction La granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) associe une vascularite des petits vaisseaux, un asthme a debut tardif et une hypereosinophilie sanguine et tissulaire. Malgre des progres recents dans la comprehension de la physiopathologie, les mecanismes conduisant a la maladie restent inconnus. L’objectif de cette etude etait d’etudier l’hypothese d’une contribution genetique grâce a l’analyse du sequencage complet d’exome d’une famille multiplex atteinte de GEPA, afin d’en extraire des genes candidats et de les etudier sur une cohorte de patients atteints de GEPA sporadique. Patients et methodes Nous avons realise un sequencage complet d’exome par Next Generation Sequencing (NGS) d’une famille multiplex atteinte de GEPA, le pere et un fils etant atteints selon les criteres de classification de l’ACR et la mere et une fille etant indemnes de toute affection. Un sequencage Sanger des genes candidats precedemment identifies a ensuite ete realise chez 119 patients atteints de GEPA sporadiques afin de rechercher une recurrence de variants dans ces genes au sein de la cohorte. Resultats L’analyse des donnees de sequencage basee sur l’hypothese d’une transmission autosomique dominante et sur l’etablissement de filtres selectionnant les variants tres rares ou rares dans la population generale et predits comme probablement deleteres par les outils de prediction bioinformatique a permis d’identifier 3 genes candidats : EPX, LCN2 et FLT3. Le sequencage Sanger des genes LCN2 et FLT3 chez les 119 patients avec une GEPA sporadique n’a pas mis en evidence de variants d’interet. En revanche, le sequencage du gene EPX a permis d’identifier 22 variants distincts chez 31 patients. Parmi ces 22 variants, 8 variants identifies chez 16 patients etaient classes comme benins et 5 variants chez 5 patients etaient classes comme de signification inconnue. Les patients avec variants de signification inconnue etaient exclus de l’etude comparative pour limiter les biais. Dix patients (8,4 %) presentaient donc un variant considere comme possiblement pathogene. Ces 10 patients etaient des hommes dans 60 % des cas, avec un âge median au diagnostic de 46 [IQR 42–51] ans. Comparativement aux patients avec GEPA sans mutation ou avec un variant benin (n = 104), les patients avec variant d’EPX potentiellement pathogene presentaient plus d’atteinte cardiaque [6/10 (60 %) versus 28/104 (27 %)], plus d’infiltrats pulmonaires [6/10 (60 %) versus 52/104 (50 %)], un chiffre maximal d’eosinophiles plus eleve (mediane a 9420/mm3 [IQR 5844–178925] versus 6000/mm3 [3500–11980]) mais moins de neuropathie peripherique [5/10 (50 %) versus 62/104 (59,6 %)], moins de purpura vasculaire [2/10 (20 %) versus 34/104 (32,7 %)], moins d’ANCA positifs [2/10 (20 %) versus 30/104 (29 %] et aucune atteinte renale alors qu’elle etait presente chez 8 (7,7 %) patients sans variant. Conclusion Pour la premiere fois, un sequencage complet d’exome d’une forme familiale de GEPA a permis d’identifier un gene candidat dont des variants predits deleteres ont ete retrouves chez 8,4 % des patients d’une cohorte de GEPA sporadique. Les patients porteurs d’un variant potentiellement pathogene presentaient un phenotype clinique plus « hypereosinophilique » que « vascularitique ». Des etudes fonctionnelles des variants affectant cette enzyme eosinophile peroxydase seront necessaires pour confirmer la contribution de ce gene dans la physiopathologie de la GEPA.

Introduction Le belimumab est indique en traitement de troisieme intention dans les formes extra-renales d’activite moderee a severe du lupus erythemateux dissemine (LED), en association aux glucocorticoides et antipaludeens de synthese et apres echec d’au moins un immunosuppresseur de 2e intention. Nous rapportons ici les cas de deux patientes aux antecedents d’angiœdemes ayant fait un nouvel episode au decours d’une injection de belimumab. Observation Patiente 1 : il s’agit d’une patiente de 38 ans, aux antecedents d’episodes d’angiœdemes des levres et de la langue sans deficit en C1 inhibiteur ni anticorps anti-C1q, suivie pour un lupus systemique avec atteinte cutanee, articulaire, pericardique, renale et un syndrome de Gougerot-Sjogren associe traitee par plusieurs lignes d’immunosuppresseurs. A l’occasion d’une poussee cutaneo-articulaire, un traitement par belimumab 800 mg IV, prednisone 10 mg/j et chloroquine 200 mg/j a ete debute. La patiente a ete surveillee 2 h apres injection sans effet indesirable. A domicile, elle a presente un episode de douleurs abdominales, selles liquides et asthenie dans les heures suivant l’injection. Deux jours apres, elle a constate un oedeme peri-orbitaire droit indolore rapidement suivi d’un oedeme de la levre superieure sans gene respiratoire. Ces symptomes ont disparu en quelques heures apres la prise en automedication d’Ebastine 10 mg. Elle a ete hospitalisee pour surveillance, sans recidive. Le bilan biologique ne retrouvait pas d’anticorps anti-C1q, pas d’anomalie du C1 inhibiteur ponderal ou fonctionnel, ni de la tryptase serique. Malgre les antecedents d’angiœdemes, le traitement par belimumab n’a pas ete repris apres cet episode. Patiente 2 : il s’agit d’une patiente de 49 ans, aux antecedents d’hypertension arterielle traitee par IEC et d’œdemes de la sphere ORL spontanement regressifs, suivie pour un lupus systemique avec atteinte cutanee, muqueuse endobuccale et articulaire traite par hydroxychloroquine, prednisone 35 mg/j et methotrexate. Elle a presente un premier episode de pericardite et nouvelle poussee cutaneo-articulaire pour lesquels un traitement par belimumab sous-cutane puis intraveineux a la dose 640 mg a ete introduit. Les cures de belimumab ont ete poursuivies toutes les 4 semaines avec un bon controle de la maladie et sans evenement indesirable initialement. Quatre jours apres la 4e cure de belimumab, elle a presente a domicile un tableau clinique d’œdeme de la face et du cou, avec dyspnee, dysphagie, dysphonie et nausees, sans prurit. Elle a ete hospitalisee et traitee par dexchlorpheniramine IV avec bonne reponse initiale en quelques heures. Une nouvelle perfusion a ete administree devant une reapparition de l’œdeme de la face, suivie d’une disparition complete et rapide de la symptomatologie. La patiente presentait un deficit en C3 et C4 deja present sur ses precedents bilans, sans deficit du C1 inhibiteur ponderal ou fonctionnel, sans anticorps anti-C1q ; la tryptase serique et les IgE totales etaient normales. Son traitement par IEC a ete suspendu ; un traitement par cetirizine 10 mg × 2/j au long cours a ete introduit et les cures de belimumab ont ete poursuivies, sans recidive. Conclusion L’histoire clinique et les explorations biologiques nous orientent vers un mecanisme histaminique. Notons que leurs antecedents d’angiœdeme etaient de moindre importance et n’avaient pas recidive depuis plusieurs annees. Nous gardons a l’esprit que des angiœdemes ou lesions urticariennes ne sont pas rares dans le LED : en sus de l’urticaire classique, on citera les angiœdemes bradykiniques, associes a une diminution du C1 inhibiteur, l’urticaire neutrophilique qui ne donne que rarement des angiœdemes ou la vascularite urticarienne hypocomplementemique qui ne repond pas au traitement anti-histaminique. A notre connaissance, ce type de cas n’a pas ete precedemment decrit : les essais de phase 3 ont rapporte essentiellement des reactions anaphylactiques immediates apres injection ; dans leur etude portant sur deux essais de phase 2 et 3, Wallace et al. ont rapporte un cas d’angiœdeme 39 jours apres la 8e cure de belimumab et ayant poursuivi le traitement. Ces deux cas nous font questionner une propriete histamino-liberatrice du belimumab, auquel cas se poserait la question d’une surveillance accrue ou d’un traitement systematique par anti-histaminique en cas d’antecedents suggerant une plus grande susceptibilite a ces reactions.

Etat de la question Le lupus erythemateux systemique (LES) est une maladie auto-immune rare impactant lourdement la qualite de vie (QdV) des patients. La plupart des etudes longitudinales precedentes portaient sur des questionnaires generiques et ne detaillaient pas l’influence du type de poussee clinique sur l’evolution de la QDV. Notre etude avait pour objectif d’evaluer l’evolution de la qualite de vie specifique dans les 18 mois suivant une poussee clinique, a l’aide d’une approche basee sur la theorie de reponse aux items. Materiel et methodes La cohorte prospective longitudinale francaise EQUAL est constituee de patients atteints de LES suivis pendant deux ans. La QDV specifique selon le LupusQol et le SLEQOL a ete recueillie tous les trois mois. L’activite lupique selon le SELENA-SLEDAI (SFI) et le SELENA-SLEDAI revise (SFI-R) a ete evaluee tous les six mois. La reponse aux items des questionnaires specifiques LupusQoL et SLEQOL par des patients dans les 18 mois (a 6, 12 et 18 mois apres une poussee) suivant une poussee clinique a ete comparee a celle des patients sans poussee grâce a un modele lineaire logistique a hypotheses assouplies pour les dimensions de chaque questionnaire. Resultats Entre decembre 2011 et juillet 2015, 336 patients ont ete inclus (89,9 % de femmes). Les domaines du LupusQol et du SLEQOL concernant la qualite de vie physique (sante physique, fonctionnement physique et douleur) etaient les plus impactes par les poussees osteoarticulaires et cutanees (perte d’independance, ralentissement moteur, difficulte a la marche, impact de la douleur sur les activites, le sommeil, la mobilite, inquietude lie a la douleur articulaire, sentiment de gene pour les autres et de tristesse). Les items impactes par la poussee cutanee concernaient egalement les problematiques d’image de soi. Les poussees neurologiques ou psychiatriques impactaient plus severement la qualite de vie specifique. La qualite de vie des patients est modifiee jusqu’a 18 mois apres une poussee. Conclusion Les resultats d’analyse selon la theorie de reponse aux items permettent de reperer les items qui representent le mieux l’evolution de la qualite de vie des patients. Les items portant sur la sante physique et sur la douleur sont les plus sensibles aux variations de QDV apres une poussee osteoarticulaire ou cutanee, indiquant que cette preoccupation des patients s’ameliore dans les six a 18 mois apres une poussee.

Blood concentrations of hydroxychloroquine (HCQ) vary widely among patients with systemic lupus erythematosus (SLE). A pharmacokinetic/pharmacodynamic relationship has been found in different situations, and a very low blood concentration of HCQ is a simple marker of nonadherence to treatment. Therefore, interest in blood HCQ concentration measurement has increased, but little is known about factors that influence blood HCQ concentration variability. This study was undertaken to analyze determinants of blood HCQ concentrations.

Resume Introduction La toxocarose est une helmintho-zoonose dont les manifestations cardiaques sont graves. Nous en rapportons une observation et analysons 12 cas de la litterature. Observation Un homme de 74 ans etait hospitalise pour myopericardite. L’eosinophilie etait a 20 000/mm3. La serologie Toxocara canis (Elisa et Western Blot) etait positive. Le patient etait traite par corticoides et traitement antiparasitaire. Les symptomes s’amendaient rapidement. Discussion Parmi les 12 autres observations de la litterature, les manifestations cardiaques etaient souvent severes : il s’agissait de six myocardites, de trois tamponnades et de trois endocardites fibroblastiques de Loeffler. Quatre attitudes therapeutiques ont ete retrouvees : le traitement symptomatique seul s’est accompagne d’evolution defavorable ; le traitement antiparasitaire seul ou associe a une corticotherapie et la corticotherapie seule ont permis de bons resultats. Conclusion Le bilan etiologique d’une cardiomyopathie a eosinophile doit comporter systematiquement la recherche d’une toxocarose. Le traitement reste mal codifie.

Resume Propos Les neoplasies myeloproliferatives (NMP) sont des desordres hematologiques caracterises par l’expansion clonale d’une ou plusieurs lignees medullaires. Les complications renales sont rares et se manifestent principalement par un tableau d’insuffisance renale aigue. L’atteinte glomerulaire est quant a elle exceptionnelle Methodes Nous decrivons ici une serie retrospective multicentrique de huit cas de glomerulopathie (GP) associee a une NMP Resultats Toutes les GP se sont manifestees par une proteinurie majeure regulierement accompagnee d’un syndrome nephrotique et d’œdemes des membres inferieurs. L’histologie est surtout caracterisee par des lesions de hyalinose segmentaire et focale associee a une augmentation de la cellularite mesangiale. La physiopathologie reste non elucidee mais il semble que le platelet-derived growth factor (PDGF) et le transforming growth factor-β (TGF-β), qui jouent un role central dans les NMP, puissent etre impliques. La majorite des patients ont ete traites par blocage du systeme renine-angiotensine. Mais l’evolution se fait generalement vers l’insuffisance renale chronique Conclusion La surveillance de la proteinurie au cours du suivi des NMP permettrait un diagnostic plus precoce de cette complication. Des etudes complementaires a plus grande echelle sont necessaires afin, d’une part, de preciser les mecanismes physiopathologiques mis en jeu et, d’autre part, de codifier la prise en charge specifique de ces complications

Introduction L’hemophilie acquise (HA) est une maladie rare, responsable d’un syndrome hemorragique brutal et parfois severe cause par des anticorps principalement diriges contre un facteur de la coagulation. Dans la grande majorite des cas, il s’agit d’un anticorps neutralisant dirige contre le facteur VIII (HA type A). Dans environ 50 % des cas, une cause sous-jacente est identifiee, principalement une maladie auto-immune, un syndrome lymphoproliferatif, un cancer solide, le post-partum ou un medicament. Dans le reste des cas, aucune cause n’est mise en evidence. L’association d’une HA avec une arterite a cellules geantes (ACG) ou un syndrome myeloproliferatif (SMP) est rare. Nous en rapportons ici une observation. Observation Une patiente de 81 ans etait suivie pour une pseudopolyarthrite rhizomielique diagnostiquee 5 ans auparavant. A deux ans de la remission sous corticoides, une ACG etait diagnostiquee devant la presence de cephalees bitemporales, claudication de la mâchoire, induration des arteres temporales et syndrome inflammatoire biologique. La biopsie de l’artere temporale confirmait le diagnostic. L’evolution de l’ACG etait favorable avec une corticotherapie orale. Le bilan radiologique ne retrouvait pas d’atteinte des gros axes arteriels. Au bout d’un an de traitement, la patiente etait hospitalisee devant l’apparition d’un accident vasculaire cerebral ischemique bulbaire gauche. La NFS montrait une polyglobulie vraie avec une hemoglobine a 17,1 g/dL, hematocrite a 50,9 %, polynucleaires neutrophiles 12 g/L, plaquettes 230 g/L et frottis sanguin normal. La recherche d’anticoagulant circulant etait negative. Les suites etaient marquees par l’apparition d’hematomes cutanes avec epistaxis severes recidivants compliquees d’une anemie aigue avec une hemoglobine a 11 g/dL. Le bilan de coagulation retrouvait un TCA ratio 1,9, TP 89 %, fibrinogene 3,5 g/L. Facteurs de la coagulation VIII :C 11 %, facteur de Willebrand vWF :Ag 73 % et vWF :RCo 116 %. Un anticorps anti-facteur VIII neutralisant etait positif a 1,3 UB/mL. Devant la presence de cette HA acquise, une biopsie osteomedullaire retrouvait une hyperplasie globale des trois lignees hematopoietiques associee a des signes de dysmyelopoiese et dysmegacaryopoiese avec aspect de myelofibrose de grade 1 sans depots d’hemosiderine a la coloration de Perls. La recherche de mutation JAK2 V617F etait positive (charge allelique 75 %) permettant de poser le diagnostic de polyglobulie primitive. Un nouveau bilan vasculaire mettait en evidence un thrombus flottant de la crosse aortique avec anevrysme de la carotide interne droite. Un traitement par Hydroxyuree etait debute, associe a une anticoagulation curative. Un traitement par corticoides seuls 1 mg/kg n’ayant pas permis de controler le saignement, un traitement par Rituximab 1000 mg j1–j15 etait debute, associe a une corticotherapie orale. Ce traitement permettait la normalisation de l’activite du facteur VIII et de l’anti-FVIII :C deux semaines apres la premiere perfusion, sans recidive hemorragique. Conclusion Nous rapportons le premier cas d’association entre une HA et une polyglobulie primitive JAK2 V617F. L’association entre HA un SMP est rarement rapportee dans la litterature, avec seulement 10 cas interessant principalement la leucemie myeloide chronique, la myelofibrose primitive ou la thrombocytemie essentielle. Le traitement par Rituximab est une option therapeutique qui est preferable compte-tenu du risque leucemogene des agents alkylants et permet une remission complete rapide.

Introduction Cette etude avait pour objectif d’etudier les facteurs associes a la fatigue chez des patients atteints de lupus erythemateux systemique (LES) francais a l’aide de 3 questionnaires de fatigue differents. Patients et methodes Nous avons conduit une etude de cohorte prospective multicentrique et recrute des patients dans 10 hopitaux francais entre 2010 et 2014. A partir des donnees recueillies lors du suivi de 336 patients nous avons analyse les donnees de 3 questionnaires auto-administres de fatigue : le domaine fatigue du questionnaire specifique LupusQoL, le domaine vitalite du questionnaire generique SF-36 et le questionnaire generique de fatigue MFI-20. Les donnees demographiques, socioprofessionnelles et cliniques en rapport avec le LES etaient recueillies a l’inclusion. La precarite etait mesuree par le questionnaire EPICES et la depression par le questionnaire CES-D. Les poussees du lupus etaient mesurees par le SELENA-SLEDAI Flare Index-Revised (SFI-R). Les analyses multivariees, sans et avec ajout du facteur depression, ont porte sur les variables significatives en analyse bivariee. Les scores de fatigue utilises variaient de 100 (pas de fatigue) a 0 (plus forte fatigue imaginable) pour les 2 premiers questionnaires et inversement pour le questionnaire MFI-20. Resultats Trois-cent trente-six patients ont ete inclus dont 302 (90 %) femmes. L’âge moyen ± DS (deviation standard) etait de 41 ± 12 ans, la duree d’evolution du LES de 12 ± 9 ans, l’IMC etait de 24,4 ± 5,1 kg/m2. 114 (34 %) patients avaient un niveau d’etude inferieur au baccalaureat, 103 (31 %) etaient sans emploi et 64 (19 %) etaient en situation de precarite selon le score EPICES. Selon le score CES-D, 99 (29 %) patients presentaient un etat depressif avere. Le score de sequelles SLICC/ACR-DI (SDI) etait de 1 ± 1. Les scores de fatigue moyens etaient a 66 ± 25 pour le LupusQoL et 46 ± 21 pour le SF-36. Concernant les domaines du MFI-20, la fatigue etait mesuree a 50 ± 26 pour le domaine fatigue generale/physique (GPF), 35 ± 26 pour le domaine fatigue mentale (MF), 31 ± 28 pour le domaine reduction des activites (RA) et 27 ± 27 pour le domaine reduction de la motivation (RM) du MFI-20. Les facteurs associes a une fatigue plus importante en analyse bivariee et dans les 6 domaines des questionnaires utilises etaient : la precarite, le niveau d’etude bas, le statut sans emploi et un etat depressif avere. Les autres variables significativement associees a des scores de fatigue eleves selon le questionnaire utilise etaient : le sexe feminin, l’âge ≥ 40 ans, le tabagisme actif, l’obesite, une poussee clinique osteoarticulaire, neurologique ou avec des signes generaux, le SDI ≥ 1 et la prise de corticoides ≥ 10 mg/j. L’analyse multivariee, sans inclusion de la depression identifiait la precarite comme facteur significativement associe a la fatigue dans les 6 questionnaires utilises. Les autres facteurs significativement associes aux scores eleves de fatigue etaient le sexe feminin, l’absence d’emploi, l’obesite et les poussees dans les systemes osteoarticulaire et neuropsychiatrique du SFI-R. L’analyse multivariee, en incluant la depression retrouvait celle-ci comme facteur significativement associe a la fatigue dans tous les questionnaires. La precarite n’etait plus significativement associee a la fatigue que dans 2 questionnaires. L’absence d’emploi, l’obesite, les poussees dans les systemes osteoarticulaire et neuropsychiatrique du SFI-R restaient significativement associes a la fatigue selon le questionnaire utilise mais il existait des differences entre les 2 analyses en nombre de questionnaires significativement associes a la fatigue. Conclusion Les facteurs associes a la fatigue dans le LES sont multiples et sujets a de grandes variations selon les questionnaires et la methodologie employee, comme en temoigne la litterature. L’utilisation de questionnaires de fatigue multidimensionnels semble permettre une analyse plus fine de ces facteurs dans le cadre d’etudes epidemiologiques, mais le choix du questionnaire doit etre guide par les objectifs de l’etude. Dans le cadre de notre travail les facteurs associes a la fatigue dans le LES sont sociodemographiques : le sexe feminin ; socioprofessionnels : la precarite et l’absence d’emploi ; certaines comorbidites : la depression et l’obesite ; des facteurs specifiques du LES : les poussees osteoarticulaire et neuropsychiatrique selon le SFI-R. L’effet de la precarite sur la fatigue pourrait etre due a la plus forte intensite des symptomes depressifs chez les patients precaires. La mise en place de strategies interventionnelles visant a corriger les facteurs identifies comme etant associee a la fatigue chez les patients atteints de LES et l’evaluation de leur efficacite devrait etre l’objectif de prochaines etudes.

Introduction La mastite non puerperale est une inflammation du sein en dehors de la periode de lactation. On distingue les mastites inflammatoires infectieuses et non infectieuses. Parmi les mastites non infectieuses, une entite rare est la mastite granulomateuse. Du fait de son association connue avec certaines maladies inflammatoires ou infectieuses, la mastite peut etre un motif de consultation en medecine interne. Nous rapportons une serie de mastites inflammatoires adressees par le service de senologie a notre consultation. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective colligeant 20 cas de mastites inflammatoires dans un service de medecine interne sur une periode de 11 ans. Toutes les patientes ont ete prises en charge par un service de senologie avant la consultation ayant realise une echographie et mammographie systematiques. Resultats Onze cas de mastites granulomateuses ont ete identifies dont 7 mastites granulomateuses idiopathiques, 2 granulomatoses avec polyangeite, 1 maladie auto-immune mal etiquetee (polychondrite atrophiante ou vascularite a ANCA), 1 mastite granulomateuse associee a une pneumopathie micro nodulaire, 4 cas d’abces recidivants, 1 cas d’abces aigu amicrobien, 4 cas d’hidrosadenite suppuree avec localisation mammaire. L’âge moyen etait de 43 ans au moment de la consultation et l’âge median au debut des poussees de 38 ans [21–78 ans]. Toutes etaient caucasiennes. Un tabagisme actif etait retrouve chez la moitie des patientes. Au total 3/4 des patientes ont mene une grossesse a terme. Six patientes (30 %) etaient menopausees. Sept (35 %) avaient une contraception orale (progestatif pour 6). Une seule patiente avait un antecedent local de chirurgie de reduction mammaire. Huit patientes (40 %) avaient un antecedent familial de cancer du sein ou ovarien au premier et deuxieme degre. La presentation clinique etait une tumefaction douloureuse pour 18 d’entre elles (90 %) parfois abcedee (12) plus ou moins fistulisee a la peau. La moitie des patientes presentaient des signes associes. Les anticorps antinucleaires etaient positifs dans 11 cas mais sans specificite. Une patiente avait des ANCA positifs au 1/80 type anti-MPO, 2 patientes des ANCA positifs au 1/40 type anti-PR3 et une patiente des ANCA au 1/320 sans specificite. Sur les 16 patientes ayant eu un dosage de la prolactine, 3 avaient une hyperprolactinemie (moyenne 104 ng/ml). L’episode en cours etait documente bacteriologiquement 12 fois. Dans un cas, la culture de pus par aspiration a mis en evidence une Corynebacterium sp. Les autres germes retrouves etaient principalement des staphylocoques aureus ou coagulase negative, Streptococcus anginosus, Proteus mirabilis, Prevotella bivia, Sphingomonas paucimobili et Actinomyces turicensis. Les 3/4 des patientes ont eu une biopsie de sein. L’histologie etait compatible avec une mastite granulomateuse pour 10 patientes. Pour les 3/4 des patientes, une antibiotherapie de plusieurs semaines avait ete administree avant notre consultation. Une abstention therapeutique etait proposee pour 6 patientes devant l’evolution favorable mais 2 ont recidive du cote homolateral et ont ete traitees par colchicine, amoxicilline, avec une corticotherapie pour l’une des 2. Un traitement par colchicine seule a ete initie pour 6 patientes mais la moitie a recidive du cote homolateral necessitant la reprise de la colchicine, une antibiotherapie, associee a une corticotherapie pour 2 d’entre elles. Cinq patientes ont ete traitees par une antibiotherapie seule mais 3 recidiveront traitees par colchicine et doxycycline pour 2 d’entre elles et amoxicilline seule pour l’autre. Une patiente a recu colchicine et doxycycline sans recidive. Une patiente a ete traitee par colchicine, corticoides et amoxicilline avec recidive traitee par corticoides et dalacine. Une patiente ayant beneficie d’une tumorectomie a ete traitee par corticoides seuls apres diagnostic de granulomatose avec polyangeite localisee sans recidive. Conclusion Les etiologies de mastite inflammatoire doivent etre connues de l’interniste et sont parfois le mode d’entree dans une maladie systemique. Un terrain auto-immun est frequent dans ces pathologies mais sans reelle specificite. La mise en culture des prelevements ne doit pas etre negligee notamment la recherche de germes difficiles a mettre culture (corynebacteries, mycobacteries) et necessitant parfois des milieux speciaux. L’antibiotherapie seule meme adaptee n’est pas toujours suffisante et l’adjonction de colchicine voir de corticoides semble efficace. Comparee aux autres etudes, notre serie montre une proportion non negligeable d’hidrosadenites suppuratives sous-jacentes.

Introduction Les manifestations extra-respiratoires des infections a Mycoplasma pneumoniae sont rares et mal connues. Observation Nous rapportons le cas d’une femme de 62 ans suivie pour un lupus systemique diagnostique en 1998 (glomerulonephrite lupique de classe 3, arthralgies) traitee par plusieurs lignes d’immunosuppresseurs, actuellement sous hydroxychloroquine seule avec une maladie stable depuis 7 ans. Elle developpe un angio-œdeme de la levre inferieure associe a une toux seche febrile. Le bilan biologique initial retrouve une eosinophilie a 1,7 G/l, un syndrome inflammatoire modere avec une CRP a 14 mg/l ; le bilan hepatique est normal. La radiographie thoracique retrouve une opacite lobaire inferieure droite avec un syndrome interstitiel bilateral. Une bi-antibiotherapie associant amoxicilline et roxithromycine est debutee, changee pour amoxicilline-acide clavulanique a 48 heures devant l’absence d’amelioration des symptomes respiratoires. A 5 jours du debut de l’antibiotherapie, la patiente presente une eruption cutanee maculopapuleuse du visage, du tronc et s’etendant aux membres superieurs et inferieurs, prurigineuse et confluente. Devant cette eruption sous Penicilline et l’aggravation de la symptomatologie respiratoire, l’antibiotherapie est de nouveau modifiee avec une prescription de cefpodoxime-proxetil associee a une corticotherapie rapidement decroissante sur 9 jours. Devant la persistance du prurit, la patiente consulte dans notre centre et est hospitalisee dans le service de medecine interne. Elle est apyretique, presente encore une toux seche. L’examen physique retrouve un exantheme du tronc etendu aux 4 membres prurigineux avec intervalles de peau saine. L’auscultation pulmonaire est libre. Le reste de l’examen est sans particularite. Le bilan biologique retrouve une leucocytose a 10,49 G/l avec une eosinophilie a 1,35 G/l, une polynucleose neutrophilique a 7,57 G/l et une lymphopenie a 1,07 G/l, un syndrome inflammatoire avec une CRP a 17 mg/l, le bilan hepatique est normal. Les IgE totales sont augmentees a 425 kUI/L. Le dosage du complement est normal. Le C1 inhibiteur ponderal est augmente a 0,413 g/l. Le dosage ponderal des immunoglobulines est normal. Les anticorps antinucleaires sont positifs au 1/2560eme avec fluorescence nucleaire homogene, anticorps anti-DNA positifs a 13 UI, anticorps anti-SSA-60kd positifs. Les ANCA sont negatifs. Les serologies hydatidose et toxocarose sont negatives. Les serologies rougeole et parvovirus B19 sont positives en IgG et negatives en IgM. Les serologies VIH, VHB, VHC, CMV sont negatives. La serologie EBV est positive en IgG et IgM. L’immunophenotypage des leucocytes circulants n’objective pas d’argument en faveur d’un syndrome lymphoproliferatif. La serologie Mycoplasma pneumoniae est positive en IgM et negative en IgG, en faveur d’une infection recente. La biopsie cutanee retrouve une dermatose de l’interface avec corps de necrose etages compatible avec une toxidermie sans pouvoir eliminer une reaction secondaire a une infection par Mycoplasma pneumoniae. Le scanner thoracique retrouve une adenomegalie hilaire droite de 10 mm, des ganglions axillaires bilateraux juxtacentimetriques et quelques condensation pseudo nodulaires, de contours flous, du lobe moyen et des lobes inferieurs, d’allure aspecifique evoquant une infection. L’eruption cutanee a regresse lors de l’hospitalisation. Une antibiotherapie par doxycycline 100 mg 2 fois par jour a ete debutee pour 7 jours au total. Conclusion Il s’agit du 2eme cas d’angio-œdeme non episodique avec eosinophilie associe a un exantheme morbilliforme au cours d’une infection a Mycoplasma pneumoniae. Des desordres immunologiques induits par la bacterie sur un terrain predisposant sont probablement en cause. Il est necessaire de connaitre cette complication afin d’adapter la prise en charge.

Introduction Les atteintes ophtalmologiques des vascularites a ANCA sont peu decrites a ce jour. Elles semblent evoluer de facon differente des autres atteintes d’organe et occasionnent frequemment des sequelles. L’objectif de cette etude retrospective etait de decrire les manifestations oculaires des vascularites a ANCA avec leur reponse au traitement et leur evolution au long cours. Patients et methodes Une etude de cohorte observationnelle retrospective multicentrique a ete menee dans notre centre. Nous avons ensuite fait un appel a observation sur les autres centres regionaux afin d’augmenter la puissance de l’etude. Nous avons recueilli les donnees epidemiologiques, d’anamnese, cliniques, biologiques, therapeutiques et d’evolution. Resultats Notre cohorte comprenait 48 patients dont 30 issus de l’analyse retrospective. Dans celle-ci, l’atteinte oculaire etait presente chez 31 % des patients, et plus frequente dans les GPA (38 %). Les patients avaient un âge moyen de 55,5 ans. Les ANCA etaient positifs dans 81 % des cas. La manifestation oculaire etait presente au diagnostic dans 68 % des cas. Dans 52 % des cas, l’atteinte systemique precedait l’atteinte oculaire, dans 19 % l’atteinte oculaire apparaissait avant les signes systemiques, dans 29 % les 2 atteintes apparaissaient de maniere simultanee. La poussee oculaire etait associee a des signes systemiques dans 67 % des cas (ORL 69 %, arthro-myalgiques 38 %, pulmonaires 35 %, renaux 22 %,…). L’atteinte oculaire etait associee de maniere significative a l’atteinte ORL (p Conclusion Les manifestations ophtalmologiques sont frequentes au cours des vascularites a ANCA et constituent un point d’appel clinique important. Elles peuvent atteindre toutes les structures de l’œil avec une preference pour le segment anterieur. Le plus souvent il existe des manifestations systemiques avant l’apparition de l’atteinte oculaire. Les ANCA restent un element d’orientation important. Les atteintes aboutissent a des sequelles dans plus de la moitie des cas. Le traitement par corticoides seuls n’est pas assez efficace et doit etre associe a un immunosuppresseur. Le rituximab semble associe a une meilleure reponse mais il faudrait des etudes de plus forte puissance pour le confirmer.

Introduction La granulomatose avec polyangeite (GPA) est une vascularite necrosante systemique, caracterisee par une atteinte inflammatoire des vaisseaux de petit et de moyen calibres et une granulomatose peri- et extravasculaire. Sa forme complete est dominee par les atteintes ORL, pulmonaire et renale mais le processus peut concerner n’importe quel autre organe. Nous presentons le cas d’un patient chez lequel la GPA s’est revelee par une myosite severe. Observation Un patient de 80 ans, aux antecedents d’AVC ischemique traite par acetylsalicylate de lysine, d’hypertension arterielle sous bisoprolol et de reflux gastro œsophagien sous pantoprazole etait adresse pour un deficit moteur des quatre membres et un amaigrissement de 17 kg en 1 mois. L’atorvastatine avait ete interrompue un mois auparavant pour des myalgies. Il avait des myalgies diffuses, des paresthesies des extremites et une grabatisation. Il etait apyretique. L’examen retrouvait une amyotrophie proximale et distale severe des 4 membres avec un signe du tabouret et un testing musculaire a 3/5 aux psoas et aux quadriceps. Les reflexes osteotendineux etaient abolis aux 4 membres, les reflexes cutanes plantaires indifferents. Le reste de l’examen etait normal, sans arthralgie, atteinte ORL ou cutanee. L’electrocardiogramme etait normal. L’hemogramme etait normal, sans eosinophilie. La CRP etait a 97 mg/L, les CPK augmentees a 590 U/l (2 N). Une hypoalbuminemie a 24 g/l etait constatee. La TSH etait normale, la troponine Ic a 0,027 μg/L. L’examen du sediment urinaire revelait une hematurie microscopique a 43 × 10,3/ml et une proteinurie a 0,5 g/24 heures. Le Dot-Myosite et les anti-HMG-Coa reductase etaient negatifs. Il avait des p-ANCA au 1/80e, avec des anticorps anti-MPO superieurs a 8 U/l et des anti-PR3 negatifs. Le scanner sinusien, thoracique et abdomino-pelvien etait normal. L’ETT trouvait une cardiomyopathie hypertrophique et l’IRM cardiaque un rehaussement intramyocardique inferoseptal compatible avec une myosite. L’electromyogramme montrait une polyneuropathie sensitivomotrice d’allure demyelinisante predominant aux membres inferieurs. L’IRM musculaire de la ceinture scapulaire et du bassin revelait un aspect de myosite diffuse des muscles infra-epineux, sous scapulaires, iliaques, paravertebraux et pelviens anterieurs, du grand gluteal droit et du supra-epineux droit. La biopsie musculaire du muscle grand gluteal droit montrait des lesions de vascularite necrosante des vaisseaux de petit calibre (arterioles et capillaires), des granulomes et des signes indirects d’atteinte neurogene. Le diagnostic de GPA avec atteinte musculaire, nerveuse peripherique, myocardique et renale etait pose. Le FFS etait a 3, le BVAS a 29. Une corticotherapie systemique etait associee a du RITUXIMAB a la dose de 375 mg/m2 hebdomadaires. L’evolution clinique et biologique etait satisfaisante, avec un lever seul a 14 jours et un testing musculaire a 5/5 aux quadriceps a 1 mois. Discussion Des myalgies ont ete decrites dans 11,4 % des GPA avec des CPK normales dans les series de la litterature. Trois observations seulement sont rapportees de GPA avec une myosite inflammatoire et une vascularite granulomateuse a la biopsie musculaire. Devant un tableau clinicobiologique de myosite inflammatoire, une atteinte neurologique peripherique doit faire suspecter un diagnostic differentiel tel une GPA. Le dosage des ANCA et la biopsie musculaire peuvent redresser le diagnostic. Conclusion La GPA peut se presenter par une atteinte neuromusculaire avec une myosite inflammatoire et une neuropathie peripherique.

Introduction Le xanthelasma est un xanthome plan palpebral (infiltrat de cellules histiocytaires ou macrophagiques chargees de lipides — cholesterol esterifie) donnant une nappe jaunâtre a brune extensive des paupieres superieures et inferieures secondaire a une alteration du metabolisme lipidique. Nous presentons le cas d’une patiente avec un xanthelasma associe a des tumefactions palpebrales. Observation Une patiente de 65 ans, en surpoids, aux antecedents d’hypertension arterielle traitee par captopril et hydrochlorothiazide, de syndrome depressif sous duloxetine et bromazepam, tabagique a 40 paquets-annees, etait adressee pour l’exploration d’œdemes palpebraux corticosensibles recidivants depuis un an. Des depots jaune-orange des paupieres superieures et inferieures sont apparus secondairement. Le diagnostic de xanthomatose hyperlipoproteinemique a ete retenu devant une dyslipidemie (LDL cholesterol a 1,82 g/L). La patiente a ete mise sous atorvastatine. L’objectif lipidique etait atteint en 3 mois. Cependant l’evolution n’etait pas favorable. Malgre de courtes cures de corticoides, les tumefactions recidivaient et le xanthelasma persistait. Des traitements locaux par desonide 0,1 % creme et tacrolimus 0,1 % creme etaient inefficaces. L’œdeme interessait uniquement les paupieres superieures et inferieures. Il n’y avait pas de prurit ou d’urticaire associe, de fievre, de symptome respiratoire ou d’arthralgie. L’etat general etait conserve. L’examen clinique notait un œdeme des paupieres superieures et inferieures sensible, inflammatoire et asymetrique associe a une infiltration cutanee par des plaques jaunes-oranges. Il n’y avait pas de diplopie, d’atteinte oculomotrice, de baisse de l’acuite visuelle ou d’exophtalmie. Il n’y avait pas de cytopenie ou de syndrome inflammatoire. L’immunophenotypage et le bilan thyroidien etaient normaux (TSH a 0,642 mU/L, anticorps anti-recepteur de la thyroide negatifs). Il y avait une gammapathie monoclonal IgG kappa avec un pic a 7,9 g/L, un rapport kappa/lambda a 1,4 sans hypogammaglobulinemie. La calcemie etait normale. Le scanner des sinus et thoraco-abdomino-pelvien etaient normaux. L’IRM orbitaire ne retrouvait pas de masse orbitaire, pas d’atteinte des muscles oculomoteurs, des nerfs optiques ou des glandes lacrymales. Le diagnostic de xanthogranulomatose necrobiotique etait retenu sur l’examen histologique en l’absence d’asthme et d’atteinte extra orbitaire. Discussion Les xanthogranulomatoses orbitaires de l’adulte comprennent la xanthogranulomatose necrobiotique, le xanthogranulome orbitaire isole de l’adulte, le xanthogranulome orbitaire et asthme de l’adulte, et la maladie d’Edheim Chester. Ce sont des histiocytoses non langerhansiennes. La xanthogranulomatose necrobiotique est une maladie rare decrite pour la premiere fois en 1980 par Kossard et Winckelmann. Jusqu’a present, moins d’une centaine de cas ont ete rapporte dans la litterature. Dans 80 % des cas, elles sont associees a une gammapathie monoclonale (IgG kappa le plus souvent). Elle atteint essentiellement la region periorbitaire (80 % des cas) mais aussi le tronc et les jambes. Les plaques peuvent evoluer vers l’ulceration. Le diagnostic de certitude se fait par l’examen anatomopathologique qui montre une inflammation dermique profonde en nappe avec des plages de necrobiose du collagene. Cet infiltrat polymorphe est constitue d’histiocytes spumeux disposes en palissade, de cellules geantes multinuclees, souvent de cellules de Touton ainsi que de cellules fusiformes et de lymphocytes. Il n’y a pas de traitement codifie et la corticotherapie orale a 1 mg/kg est utilisee en premiere intention. Conclusion Le diagnostic de xanthogranulomatose est difficile a evoquer en premiere intention car il s’agit d’une pathologie rare dont la presentation clinique est trompeuse. Devant des plaques ou des nodules cutanes jaunâtres on evoque souvent de simples xanthomes, d’autant plus si il y a une dyslipidemie. Une xanthogranulomatose doit etre evoquee devant des lesions inflammatoires, des episodes d’œdemes palpebraux ou une gammapathie monoclonale. L’histologie permet de confirmer le diagnostic.

Introduction Les vascularites a ANCA sont des maladies systemiques caracterisees par une atteinte inflammatoire de la paroi des petits vaisseaux. Les atteintes musculaires sont exceptionnelles. Patients et methodes Nous avons fait un appel a observation via le Groupe francais d’etude des vascularites. Nous avons inclus les patients criteres atteints d’une vascularite a ANCA selon les criteres de l’ACR 1990 ou de Chapel Hill de 2012, et qui avaient presente une atteinte musculaire definie par des myalgies avec une augmentation des CPK et/ou une myosite radiologie et/ou histologique. Les principaux objectifs etaient de decrire le phenotype clinique et paraclinique de l’atteinte, et d’evaluer son pronostic. Resultats Dix observations ont ete recueillies, neuf en France et une au Luxembourg. Il y avait 6 hommes et 4 femmes avec un âge moyen au diagnostic de 50 ans ( ± 23,8), un patient recevait des statines. Six patients avaient un diagnostic de granulomatose avec polyangeite, 3 de granulomatose a eosinophile avec polyangeite et 1 patient de polyangeite microscopique. Sept patients avaient une alteration de l’etat general avec une perte de poids moyenne de 12 kg ( ± 3,5) et 4 une fievre. Cinq patients avaient des myalgies, 2 une amyotrophie, 4 un deficit moteur distal des membres superieurs et 1 un deficit moteur proximal des membres superieurs, avec un testing moyen a 3/5 ( ± 0,7). Cinq patients un deficit moteur des membres inferieurs a 3/5 ( ± 0,7). Une atteinte nerveuse peripherique etait constatee chez 7 patients, de type mononevrite multiple, et centrale chez un. Quatre patients avaient une polyarthrite, 5 une atteinte ORL (4 pansinusites et 2 rhinites crouteuses), 4 un asthme et 1 une hemoptysie. Deux patients avaient un livedo, 1 une eruption papuleuse des membres inferieurs et 1 un purpura des membres inferieurs. Le syndrome inflammatoire etait constant (CRP moyenne a 118 mg/L ± 20,5). Les CPK etaient augmentees chez 4 patients, a 629 U/L ( ± 36,76). Une proteinurie > 0,5 g/g etait constatee chez 1 patient, une hematurie chez 5 (macroscopique chez 2 d’entre eux), une creatininemie augmentee chez un seul patient (sur nephropathie chronique). Les ANCA etaient de specificite MPO pour 6 patients et PR3 chez 4. Les anticorps des myopathies inflammatoires etaient negatifs. Le TDM entier mettait en evidence des nodules pulmonaires chez 4 patients. Une IRM objectivait la myosite chez 5 patients. Une biopsie musculaire confirmait le diagnostic chez 8 patients, avec pour 6 une vascularite necrosante avec infiltrat inflammatoire, pour 3 un granulome dont 2 a polynucleaires eosinophiles, et pour 1 un fasciite necrotique. Une neuropathie axonale etait mise en evidence a l’EMG chez 5 patients, un trace myogene chez un. Le Five Factor Score moyen etait a 2 ( ± 0,7), le BVAS moyen a 23 ( ± 4,9). Un immunosuppresseur etait associe a la corticotherapie chez 10 patients, 4 ont recu du rituximab, 5 de l’endoxan, 2 ces 2 classes d’immunosuppresseur. Des echanges plasmatiques etaient realises chez 3 patients, des Immunoglobulines intraveineuses chez 1. Une recuperation motrice etait obtenue pour tous les patients, avec un delai allant de quelques jours a quelques semaines. Conclusion La recherche d’ANCA ne doit pas etre negligee devant une atteinte musculaire, qu’elle soit associee ou non a des myalgies et une amyotrophie, en particulier lorsque d’autres signes systemiques sont presents. L’atteinte musculaire des vascularites a ANCA est probablement sous diagnostiquee devant un cortege clinique bruyant, mais son retentissement clinique et fonctionnel peut etre majeur, en sachant que sa reponse aux traitements semble etre extremement favorable dans notre serie et que c’est un element pronostique important a donner au patient.

Introduction La crise renale est une manifestation severe de la sclerodermie systemique [1] , dont le pronostic est sombre. Patients et methodes Il s’agit d’une etude descriptive monocentrique retrospective, qui rapporte les facteurs de risques, les caracteristiques et les modalites de traitement chez 6 patients, suivis dans un service de medecine interne, d’un centre hospitalier universitaire, ayant eu une crise renale sclerodermique entre 2010 et 2019 selon les criteres decrits par Steen en 2003 et repris par le protocole national de diagnostic et de soins. Les patients repondent tous aux criteres ACR/EULAR de sclerodermie systemique. Les donnees sont issues du dossier informatise. Resultats La serie etait composee de 5 femmes pour 1 homme. Les patients etaient âges de 38 a 72 ans. Quatre patients avaient une sclerodermie systemique diffuse et 2 avaient une sclerodermie systemique limitee. Deux avaient des anticorps anti-ARN-polymerase III, 2 des anticorps anti-Scl-70, 1 des anticorps anticentromeres et 1 des anticorps anti-nucleole. Le score de Rodnan modifie, au moment de la crise, etait compris entre 8 et 46. Une patiente avait des antecedents de carcinome canalaire infiltrant et etait porteuse de protheses mammaires. Une patiente etait sous 10 mg de Cortancyl au moment de la crise. Aucun patient n’avait consomme une corticotherapie superieure a 15 milligrammes par jour dans les 3 mois precedant le diagnostic. Un patient etait sous inhibiteurs de l’enzyme de conversion, arrete peu de temps avant la crise. Deux patients avaient une atteinte digestive : un reflux gastro-œsophagien et une pseudo-obstruction intestinale chronique. La crise renale etait survenue entre 6 et 12 mois suivant les premiers signes de la sclerodermie hors Raynaud. La crise s’etait declaree en hiver, pour 2 patients, en ete pour 3 patients et en automne pour le dernier. La pression arterielle systolique etait comprise entre 150 et 200 mmHg. La creatininemie, au moment de la crise, etait comprise entre 114 et 554 micromol/L. Quatre patients avaient une proteinurie superieure a 1,5 grammes/grammes de creatininurie. Quatre presentaient des signes de microangiopathie thrombotique, 1 des signes d’encephalopathie, 1 une hemorragie intra-alveolaire et 3 une retinopathie hypertensive stade II ou III. Deux patients avaient beneficie d’une biopsie renale montrant pour l’un une nephroangiosclerose et l’autre une glomerulonephrite ischemique. Le traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) etait debute chez tous les patients et pour 4 patients, un traitement par inhibiteurs calciques. Quatre patients necessitaient une epuration extrarenale, 3 a la phase aigue de la crise renale et un, 11 mois apres. Parmi ces 4 patients, 1 decedait d’un choc septique a la phase aigue de la crise, 2 necessitaient une hemodialyse chronique et 1 etait transplantee 22 mois apres le debut de la crise. Discussion Dans les cohortes les plus importantes de la litterature, la crise renale apparait apres une mediane d’evolution de 7,5 mois [1] , [2] . Elle etait de 8 mois dans notre serie. L’utilisation de corticoides a forte dose, comme facteurs de risque de crise renale, est controversee [2] et n’est pas soulignee dans notre serie ; le role protecteur des IEC est lui aussi controverse et dans notre serie, une seule patiente prenait ce traitement avant la crise renale et ce dernier avait ete arrete recemment. La predominance des anticorps anti-ARN-polymerase III n’etait pas retrouvee dans notre serie. Un cas d’hemorragie intra-alveolaire, rarement decrit dans la litterature, a ete retrouve dans notre serie. Conclusion Cette presentation de 6 cas de crise renale sclerodermique permet de rappeler que la crise renale survient, le plus souvent, dans la premiere annee apres les premiers signes cliniques de la maladie et impose une vigilance accrue avec auto-mesures tensionnelles et surveillance de la creatininemie. Dans notre experience, elle concerne aussi bien les sclerodermies systemiques limitees que diffuses. L’hypertension arterielle, au moment de la crise renale, est le plus souvent moderee. Bien que difficile a mettre en evidence dans notre serie, la prise en charge la plus precoce possible avec introduction d’IEC constitue probablement un facteur pronostique majeur permettant d’eviter la mise en dialyse chronique ou la transplantation [3] .

Resume Nous rapportons le cas d’un patient masculin de 43 ans se presentant a la consultation de neuro-ophtalmologie et uveites du CHU de Clermont-Ferrand pour une baisse d’acuite visuelle de l’œil droit. Deux mois plus tot, le patient avait presente une baisse d’audition gauche non etiquetee. Le fond d’œil et l’angiographie retrouvent un aspect de vascularite avec un aspect de plaque choroidienne, ainsi qu’une papillite. La serologie TPHA-VDRL est positive dans le sang et le liquide cephalorachidien. Mais le bilan de medecine interne retrouve de nombreuses anomalies associees : hyperhomocysteinemie, anticorps anticardiolipides positifs, anticorps anti-β2GP1 positifs, allongement du TCA non corrige par l’adjonction de plasma temoin, presence d’un anticorps a activite antiprothrombinase, test de resistance a la proteine C activee positif. Sur le plan ORL, il existe un syndrome vestibulaire gauche harmonieux, l’audiogramme montre une surdite de perception de −40 dB. Le patient recoit un traitement de neurosyphilis permettant la disparition de la vascularite, la plaque choroidienne et de la papillite. Sur le plan ORL, le syndrome vestibulaire a regresse et l’areflexie vestibulaire a disparu. L’audiogramme s’ameliore avec la persistance d’une hypoacousie gauche de l’ordre de −20 dB. Les anomalies immunologiques ont elles aussi disparues. Notre cas illustre le polymorphisme de presentation de la syphilis et ses possibilites d’association avec une surdite de perception ainsi que des anomalies immunologiques.

Resume Propos Il y a en France 4600 medicaments disponibles sous pres de 15 000 formes galeniques. Alors que l’Organisation Mondiale de la Sante incite tous les pays developpes a definir leur propre liste de medicaments essentiels, et que celle etablie en 2008 par l’Agence francaise de securite sanitaire des produits de sante (Afssaps) est restee totalement confidentielle, un groupe d’internistes a decide d’etablir la « liste sage » ( wise list ) des 100 medicaments leur paraissant essentiels pour traiter 95 % de la pathologie observee en France. Methodes Dix internistes ont accepte en juin 2011 d’etablir leur liste de 100 molecules indispensables. Une reunion des participants en decembre 2011 a degage un premier consensus et charge cinq d’entre eux de faire des propositions dans les domaines ou une dispersion avait ete constatee et dans ceux qu’une majorite de participants avait neglige. Apres echanges par courrier electronique, une deuxieme liste consensuelle complementaire a ainsi ete validee mi-janvier 2012. Resultats Le premier consensus a retenu 54 molecules (dont neuf molecules retenues par les dix participants) et le second 46, constituant cette « liste sage » de 100 medicaments. Cinquante-six de ces molecules sont generiquees en juin 2012. Une comparaison de cette liste avec celles etablies dans cinq pays de l’Union Europeenne est effectuee. Conclusion Une telle liste est realisable. Encore incomplete, elle beneficiera de l’apport de 14 generalistes qui au travers la France ont etabli une liste semblable, en cours de finalisation. La liste finale sera validee a plus large echelle au sein des societes francaises des generalistes enseignants et des internistes.

The etiology of auto-immune disorders is multifactorial. Stress is probably a participating factor. Indeed, a high proportion of patients with auto-immune diseases report uncommon stress before disease onset or disease flare. The biological consequences of stress are increasingly well understood. Glucocorticoids and catecholamines released by hypothalamic-pituitary-adrenal axis during stress will alter the balance Th1/Th2 and the balance Th17/Treg. Stress impairs cellular immunity, decreases immune tolerance and stimulates humoral immunity exposing individuals to autoimmune disease among others. The treatment for autoimmune disease should include stress management.

Objective. Immunoglobulin-G4-(IgG4-) related disease (IgG4 RD) is a fibrosing process characterized by a significant infiltration of IgG4-secreting plasma cells. IgG4 RD can affect almost all organs including salivary glands. Whether IgG4 RD plays a role in the development of sicca syndrome and particularly dry mouth syndrome remains to be investigated.Methods. We conducted a monocentric cohort study for two years to search for IgG4 RD features in patients with dry mouth syndrome using immunostainings of labial salivary gland specimens with anti-IgG4 antibody.Results. Among 60 patients presenting with dry mouth syndrome who underwent labial salivary gland biopsy, 18 showed positive immunostaining with the anti-IgG4 antibody including 4 patients with typical systemic IgG4 RD. Five also fulfilled criteria for Sjögren's syndrome.Conclusion. These findings suggest that clinical forms of IgG4 RD salivary involvement without salivary swelling may occur. This salivary involvement is probably overlooked in everyday practice and could represent a mild form of IgG4 RD.

Introduction Les pericardites peuvent reveler des maladies systemiques, des maladies infectieuses et des cancers qui sont frequemment rencontrees en medecine interne. Un bilan etiologique large est souvent pratique; malgre tout, la plupart des pericardites restent idiopathiques [1] . Les objectifs de cette etude etaient de decrire les etiologies des pericardites rencontrees en medecine interne et de definir les principaux facteurs cliniques et paracliniques associes a la decouverte d’une etiologie specifique de pericardite. Materiels et methodes Nous avons realise une etude monocentrique retrospective dans le service de medecine interne du CHU Gabriel-Montpied de Clermont-Ferrand de janvier 2010 a decembre 2016. Les patients repondant aux criteres de pericardite aigue etaient inclus. Les parametres cardiologiques, les donnees du bilan diagnostique et le diagnostic final etaient recueillis. Resultats Cinquante-deux patients etaient inclus dont 67,3 % de femmes; la moyenne d’âge etait de 51,3 ans. Quatorze patients (26,9 %) presentaient un episode unique de pericardite idiopathique, 6 patients (11,5 %) une pericardite idiopathique recurrente et 32 patients (61,6 %) une pericardite secondaire. Les etiologies principales retrouvees etaient les connectivites (n = 12 dont 9 lupus), les vascularites (n = 4, 2 granulomatoses eosinophiliques avec polyangeite, 1 arterite a cellule geante et 1 pseudopolyarthrite rhizomelique), les infections non virales (n = 5), les cancers (n = 3, 1 cancer pulmonaire, 1 cancer du sein, 1 mesotheliome pericardique); 1 patient presentait une possible pericardite tuberculeuse. L’absence d’epanchement pericardique tendait a etre associee aux pericardites idiopathiques (p = 0,055). Les elements associes aux pericardites secondaires de facon significative ou en limite de significativite etaient: un element d’orientation a l’examen clinique (retrouve chez 71,9 % des patients ayant une pericardite secondaire, p = 0,002), une anomalie des gammaglobulines (p = 0,038), une anomalie de la formule sanguine (p = 0,062), un element d’orientation au scanner (p = 0,053), un âge eleve (p = 0,062). Tous les patients ayant une pericardite secondaire presentaient, au moins, un des elements suivants: pericardite chronique, echec du traitement initial, orientation a l’examen clinique, anomalie de la formule sanguine, anomalie des gammaglobulines, orientation au scanner. Pour l’ensemble de la population, 389 serologies infectieuses etaient realisees, mais aucune n’a permis d’etablir un diagnostic. La recherche d’anticorps antinucleaires etait realisee chez 41 patients pour 9 diagnostics de lupus (dont 8 presentaient d’autres signes cliniques et 1 une hypergammaglobulinemie polyclonale). Un scanner thoracique etait realise chez 40 patients; chez 44,4 % des patients ayant une pericardite secondaire, il apportait des elements d’orientation. Discussion Une pericardite idiopathique constitue actuellement une entite clinique a part entiere, ainsi, devant une pericardite, un bilan diagnostique limite est recommande [1] . Les facteurs associes aux pericardites secondaires, et, a risque de complication sont: le sexe feminin, une evolution subaigue, une fievre, l’echec au traitement initial, un epanchement abondant et une tamponnade [2] , [3] . Dans notre etude, les patients presentant une pericardite recurrente idiopathique se presentaient frequemment avec un epanchement abondant et un echec au traitement initial; ces facteurs n’etaient donc pas associes aux pericardites secondaires, mais, traduisaient bien un risque de complication. Les parametres associes aux pericardites secondaires dans notre etude (element d’orientation a l’examen clinique ou au scanner, anomalie de la formule sanguine, anomalie des gammaglobulines) sont assez logiques. Les pericardites idiopathiques etant forcement le plus souvent depourvues d’anomalies cliniques ou paracliniques. L’interet de mettre en avant ces elements etait de les reunir dans un bilan initial permettant d’orienter le diagnostic. Conclusion Les pericardites prises en charge en medecine interne sont surtout secondaires et les etiologies sont nombreuses avec une forte prevalence des maladies auto-immunes. Les pericardites secondaires s’accompagnent le plus souvent d’anomalies cliniques et paracliniques qui orientent le diagnostic. Un bilan limite devant une pericardite est donc justifie, ce qui est en accord avec les dernieres recommandations et les principales publications.

Introduction L’objectif de l’etude etait de decrire l’evolution de la mortalite globale et la mortalite specifique des vascularites systemiques necrosantes (VSN) au cours du temps, incluant la periarterite noueuse (PAN), la granulomatose avec polyangeite (GPA), la polyangeite microscopique (PAM) et la granulomatose eosinophilique avec polyangeite (EGPA). Patients et methodes La date de diagnostic et la cause de deces des patients inclus dans le registre du GFEV et ayant une VSN ont ete analysees. Les patients ont ete divises en 5 groupes : diagnostic avant 1980, entre 1980–1989, 1990–1999, 2000–2010, et apres 2010. Les deces ont ete classes selon qu’ils etaient lies : a la vascularite, a une infection, a un evenement cardiovasculaire, a un cancer, a une autre cause ou a une cause inconnue. Resultats Parmi les 2217 patients inclus (PAN 16,1 %, GPA 41,7 %, EGPA 22,6 %, PAM 19,6 %), l’incidence globale de deces etait de 2,26/100 personne–annee. La survie globale estimee s’etait amelioree entre chaque periode consideree. Le taux de survie a 5 ans passait de 72,2 % (intervalle de confiance a 95 % [IC95 %] : 59,7–87,2) pour les patients diagnostiques avant 1980, a 94,5 % (IC95 % : 90,4–98,8) apres 2010 (p Conclusion La survie globale des patients ayant une VSN s’est amelioree depuis les annees 1980, secondaire a une amelioration de la prise en charge permettant la diminution des deces lies a la vascularite et aux evenements cardiovasculaires. La mortalite par cancer est restee stable au cours du temps. Ces resultats soulignent les enjeux actuels pour poursuivre l’amelioration du pronostic global.

Introduction L’arterite a cellules geantes (ACG) est une vascularite non necrosante touchant les vaisseaux de gros calibre, caracterisee par la presence de cellules geantes. A l’inverse, les vascularites associees aux ANCA (VAA) sont des vascularites necrosantes touchant preferentiellement les vaisseaux de petit calibre. Toutefois, des VAA peuvent se reveler par une arterite temporale avec des manifestations evocatrices d’ACG. Dans des series de biopsies d’arteres temporales anormales, certaines se revelaient etre des VAA. La prise en charge therapeutique et le pronostic sont pourtant differents entre ces 2 entites. Materiels et methodes Nous avons realise une etude retrospective, nationale, multicentrique, observationnelle incluant des patients atteints d’une VAA (granulomatose avec polyangeite ou GPA, granulomatose eosinophilique avec polyangeite ou GEPA, polyangeite microscopique ou MPA) revelees par une symptomatologie d’arterite temporale. Les patients ont ete identifies par appel a observations suivie d’une analyse retrospective de dossiers. Resultats Quarante-quatre patients (20 hommes et 24 femmes, âge median 70,5 ans [54–89]) ont ete inclus. Le diagnostic d’arterite temporale et de VAA etait concomitant chez 16 patients (36 %), tandis que le diagnostic d’arterite temporale precedait celui de VAA dans 28 cas (64 %), avec un intervalle median de 15,2 mois (1,1–1354). Tous les patients repondaient aux criteres de classification de l’ACG selon l’American College of Rheumatology. Les manifestations cliniques au moment du diagnostic d’arterite temporale etaient : signes cephaliques dans 39 cas (89 %), dont cephalees (70 %), claudication de la mâchoire (45 %), hyperesthesie du scalp (45 %) et abolition d’un pouls temporal (16 %), signes generaux dans 36 cas (81 %), signes ophtalmologiques dans 7 cas (16 %), dont flou visuel dans 7 %, diplopie dans 5 % et cecite binoculaire dans 2 %, douleurs rhizomeliques dans 13 cas (30 %), et toux dans 12 cas (27 %). Les patients n’ayant pas de signes cephaliques presentaient tous des signes inflammatoires compatibles avec une ACG sur la biopsie de l’artere temporale (BAT). Trente patients (68 %) presentaient des le diagnostic d’arterite temporale des signes cliniques atypiques evoquant une VAA : signes ORL chez 13 patients (30 %), atteinte pulmonaire chez 10 patients (23 %), renale chez 8 patients (18 %), neuropathie peripherique dans 6 cas (13 %), signes digestifs chez 5 patients (11 %), signes cutanes chez 4 patients (9 %), atteintes oculaire et cardiaque dans 2 cas (5 %) chacun. La CRP etait elevee dans 98 % des cas (mediane 108,5 mg/L). Quand ils etaient realises au diagnostic de l’arterite temporale (n = 28), les ANCA etaient presents dans 89 % des cas, de specificite anti-MPO dans 60 % des cas et anti-PR3 dans 40 % des cas. La BAT etait anormale dans 26 cas mais presentait des signes de VAA (necrose, vascularite des petits vaisseaux) dans 9 cas (35 %). Concernant la VAA, il s’agissait d’une GPA le plus souvent (28 cas, 64 %), d’une PAM dans 14 cas (32 %) et d’une GEPA dans 2 cas (4 %). Vingt-quatre patients (55 %) etaient sous corticotherapie lors de la survenue de la VAA. Les manifestations au moment du diagnostic de VAA etaient : signes generaux dans 24 cas (55 %), atteinte ORL dans 22 cas (50 %), atteinte pulmonaire dans 20 cas (46 %), neuropathie peripherique dans 15 cas (34 %), atteinte renale, ophtalmique ou cephalique dans 12 cas (27 %) chacun, atteinte cutanee dans 8 cas (18 %), atteinte neurologique centrale dans 5 cas (11 %) et atteinte digestive dans 4 cas (9 %). Trois patients presentaient un pachymeningite (7 %). Au diagnostic de la VAA, les ANCA etaient realises chez tous les patients. Ils etaient positifs chez 39 patients (89 %), avec une specificite anti-MPO dans 25 cas, anti-PR3 dans 13 cas et sans specificite dans un cas. Une preuve histologique de la VAA etait disponible dans 27 % des cas dans un autre site que la BAT. Tous les patients ont recu une corticotherapie, et 37 (84 %) ont recu au moins un immunosuppresseur, incluant du cyclophosphamide (57 %), de l’azathioprine (27 %), du rituximab (27 %) ou du methotrexate (11 %). Apres un delai moyen de suivi de 39,7 mois, 12 patients avaient presente une rechute de la VAA (5 majeures et 7 mineures) et 5 patients sont decedes. Conclusion Devant un tableau d’arterite temporale, chez un patient de plus de 50 ans, une vascularite necrosante doit etre recherchee au meme titre qu’une ACG, notamment en cas de manifestations cliniques inhabituelles de l’ACG. Les ANCA doivent etre systematiquement recherches et la biopsie de l’artere temporale est preconisee.

Resume Introduction Les patients traites et suivis pour une arterite a cellules geantes (ACG) ont une esperance de vie similaire a celle de la population generale, mais le profil evolutif est emaille de complications infectieuses liees au traitement. Il est toutefois tres rare qu’ils developpent des infections opportunistes. Observation Un patient de 82 ans originaire du pourtour mediterraneen, se presentait pour alteration de l’etat general, et cephalees sans signe ophtalmologique. Ses antecedents comprenaient un diabete de type 2 non equilibre avec complications microangiopathiques, une anemie, une hypertension arterielle, une goutte. L’examen clinique associait une asthenie marquee, un amaigrissement de 11 kg en 6 mois avec une claudication de mâchoire et une artere temporale gauche induree. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire biologique–CRP a 93 mg/L, VS a la 1ere heure a 93 mm. Les hemocultures, le bilan immunologique (ANCA, cryoglobuline) etaient negatifs. La biopsie de l’artere temporale (BAT) ne retrouvait pas d’argument pour une ACG. Les serologies des hepatites B et C et VIH 1 et 2 etaient negatives. Une corticotherapie etait debutee avec une amelioration rapide et spectaculaire. On retenait le diagnostic d’ACG a BAT negative. Chez ce patient a haut risque cardiovasculaire avec difficultes d’equilibre diabetique, du methotrexate a visee d’epargne cortisonique etait initie 1,5 mois apres. A 3 mois du debut du traitement apparaissaient des œdemes des membres inferieurs prenant le godet, sans cause evidente. Le mois suivant, le patient developpait des lesions violacees infiltrees, papuleuses, diffuses, initialement au niveau de l’epaule droite avec extension aux membres inferieurs prenant en distalite avec aspect necrotique. Aucune autre symptomatologie n’etait retrouvee. Une biopsie cutanee ciblee retrouvait une proliferation de capillaires immatures fenestres dans le derme avec un contingent fusocellulaire et une legere inflammation lymphoplasmocytaire evocatrice de localisation de sarcome de Kaposi, avec presence a l’immunomarquage de virus HHV8. Il n’existait pas de lymphopenie (2,25 g/L) notamment CD4 (1023/μl), mais une hypogammaglobulinemie a 5,4 g/L. Le diagnostic retenu etait donc un sarcome de Kaposi mediterraneen HHV8 positif favorise par l’immunosuppression par corticotherapie et methotrexate sur un terrain diabetique. Le bilan d‘extension du sarcome de Kaposi ne retrouvait pas d’atteinte viscerale notamment digestive. La prise en charge therapeutique a consiste en l’arret du methotrexate et la decroissance plus rapide de la corticotherapie. L’evolution a ete progressivement favorable avec une bonne diminution des lesions. Discussion Le sarcome de Kaposi est une neoplasie angioproliferative decrite initialement en 1872. Il existe 4 types de sarcome de Kaposi : endemique, dans le cadre de l’infection par le virus VIH, lors de transplantation d’organe et iatrogene. Meme s’il est plus souvent decrit lors de forte immunosuppression, il peut apparaitre pendant une corticotherapie isolee, avec une duree moyenne superieure a 12 mois. Le traitement consiste en une baisse de l’immunosuppression. Le diagnostic est confirme par une biopsie cutanee avec recherche d’HHV8. En l’absence d’amelioration, un traitement par chimiotherapie peut etre propose. Les ACG compliquees de sarcome de Kaposi sont exceptionnelles et peu decrites. Ce cas est atypique du fait de la survenue precoce du sarcome (a 4 mois du traitement) ainsi que de l’absence d’immunodepression cellulaire quantitative objectivee. L’origine ethnique et l’âge avance ont probablement ete des facteurs favorisants precipites par l’immunosuppression induite. Conclusion L’evolution pouvant etre defavorable, le medecin interniste doit rester vigilant en cas d’apparition de lesions violacees chez un patient sous corticotherapie au long cours.

Resume Introduction Les syndromes hypereosinophiliques sont definis par une eosinophilie — sanguine > 1,5 G/L ou tissulaire > 20 % — associee a des manifestations cliniques en rapport [1] . Les principales atteintes sont cardiaques, pulmonaires, cutanees ou gastro-intestinales. Celles-ci peuvent s’integrer dans une maladie systemique ou dans une maladie eosinophilique specifique d’organe. Observation Nous rapportons l’observation d’un patient de 71 ans, aux antecedents de tetraparesie sur compression medullaire par une hernie discale cervicale, de reflux gastro-œsophagien et d’ethylisme chronique. Ce patient etait adresse en Medecine Interne devant un syndrome inflammatoire biologique fluctuant. Il presentait une asthenie, un amaigrissement, un prurit et une douleur de l’hypochondre droit, sans ictere. Le bilan biologique mettait en evidence une hypereosinophilie a 3 G/L (presente depuis au moins 3 mois), sans autre anomalie de l’hemogramme, une cholestase anicterique avec des Gamma-glutamyl-transferases (GGT) a 16 N (soit 826 U/L) et des Phosphatases alcalines (PAL) a 4 N (soit 523 U/L) sans cytolyse. La C reactive proteine (CRP) etait a 88 mg/L. Les ANCA etaient negatifs. Le bilan parasitaire etait negatif et le traitement par albendazole et ivermectine sans efficacite. Les IgE totales etaient a 165 kU/L (normale Discussion La cholangite a eosinophiles (CE) est une affection rare des voies biliaires pour laquelle il n’existe pas de criteres diagnostiques [2] . La physiopathologie est encore mal connue ; soit la CE est une atteinte primitive des voies biliaires, soit elle s’integre comme une atteinte d’un SHE [3] . Elle est definie histologiquement par une infiltration transmurale dense eosinophilique des voies biliaires. Elle peut etre localisee a une partie des voies biliaires ou etre diffuse. La presence d’une eosinophilie sanguine est inconstante. La reponse a la corticotherapie est excellente. Conclusion La cholangite a eosinophiles est un diagnostic a evoquer devant une cholestase chronique associee ou non a une eosinophilie sanguine, apres avoir elimine les causes neoplasiques et parasitaires.

Resume Introduction Les manifestations digestives du purpura rhumatoide de l’adulte sont parfois severes. Leur traitement est mal codifie et leur pronostic peu decrit. Methodes A partir d’une serie retrospective de 23 patients ayant un purpura rhumatoide (criteres de l’ACR) comportant des manifestations digestives, nous avons etabli un score de severite clinique et tomodensitometrique et evalue l’interet d’un traitement par corticoides. Resultats L’âge median au diagnostic etait de 39 ans (16 a 80). Les manifestations digestives comprenaient des douleurs abdominales (96 %), des vomissements (52 %), des hemorragies digestives (39 %), de la diarrhee (13 %) et un syndrome occlusif (9 %). Parmi les 21 patients chez qui le score de severite clinique pouvait etre calcule, ces manifestations etaient considerees comme severes, moyennement severes et peu severes chez 14, trois et quatre patients respectivement. Dix des 14 patients ayant une atteinte digestive clinique severe avaient une atteinte radiologique severe (epaississement parietal digestif interessant plusieurs anses d’un meme segment ou plusieurs segments avec atteinte de l’ileon). Une corticotherapie a ete debutee chez 11 patients severes sur 14, deux patients moyennement severes sur trois et trois patients peu severes sur quatre. En cas d’atteinte severe, les signes digestifs ont regresse en moyenne en deux jours contre 12,3 jours sans traitement (p Conclusion Nos resultats plaident en faveur de la corticotherapie pour le traitement des atteintes digestives severes du purpura rhumatoide de l’adulte. La tomodensitometrie abdominale en revelant des anomalies dont la severite est bien correlee a la clinique, conforte la mise en route de la corticotherapie en ecartant une complication chirurgicale.

Resume Introduction Les metastases hypophysaires sont une etiologie rare de diabete insipide. Elles compliquent habituellement des cancers tres evolues. Observations Nous rapportons les observations de quatre patients chez lesquels la survenue d’un diabete insipide a fait decouvrir une neoplasie bronchique (deux cas) ou mammaire (deux cas) metastatique. Un patient avait un panhypopituitarisme, un autre un diabete insipide associe a une insuffisance corticotrope et deux patients une atteinte isolee de la posthypophyse. Dans un cas, la ponction lombaire montrait une meningite lymphocytaire. L’imagerie par resonance magnetique cerebrale montrait une disparition de l’hypersignal normal de la posthypophyse dans un cas et une infiltration de la posthypophyse dans les trois autres cas. Conclusion Les cancers du sein et du poumon sont les etiologies les plus frequentes des metastases hypophysaires. Meme s’il existe souvent deja d’autres localisations, le diabete insipide peut reveler la maladie et necessiter la realisation d’une biopsie hypophysaire a visee diagnostique.

Isolated pulmonary involvement in Goodpasture's syndrome is exceptionally described. We report a 36-year-old woman with pulmonary haemorrhage and review 28 additional cases of the literature. In fact, these patients had often mild urine abnormalities and constant glomerular lesions. Antiglomerular basement membrane antibodies testing should be systematically ordered in patients presenting with alveolar haemorrhage. Goodpasture's syndrome without renal abnormality could be an early stage of the disease with a better prognosis.

Resume Introduction Si, au cours d’un syndrome nephrotique, des anomalies des indices fonctionnels thyroidiens ont souvent ete observees, une hypothyroidie n’a ete qu’exceptionnellement decrite. Exegese Nous rapportons trois observations de patients adultes (1, 2, 3) qui ont eu une hypothyroidie associee a un syndrome nephrotique (atteinte glomerulaire minime [1], glomerulonephrite extramembraneuse idiopathique de stade I [2] et de stade II [3]). Le traitement etait celui de la glomerulopathie et une hormonotherapie substitutive thyroidienne. L’euthyroidie etait obtenue avec une faible substitution (1, 2) quand la proteinurie diminuait et avec une hormonotherapie plus forte (3) lorsque le syndrome nephrotique n’etait pas controle. Conclusion La fuite urinaire des hormones thyroidiennes et de leurs proteines porteuses au cours du syndrome nephrotique engendre, si elle est abondante, une diminution de la T4 libre et une augmentation de la TSH. La recherche systematique d’une hypothyroidie associee est necessaire, surtout si la proteinurie est massive et prolongee.

Objectifs Presenter l’imagerie des localisations extrapulmonaires et extra-mediastinales de la sarcoidose. Materiels et methodes Etude retrospective et revue iconographique a partir de la base de donnees de notre institution. Confrontation aux donnees de la litterature. Resultats La sarcoidose est une granulomatose systemique frequente affectant le systeme reticulo-endothelial, qui peut donc atteindre la quasi-totalite des organes. Les atteintes mediastinale et parenchymateuse pulmonaire sont les plus frequentes et les plus connues du radiologue mais les autres localisations ne sont pas exceptionnelles. Leur traduction en imagerie n’est pas constante et elle est souvent peu specifique. Les cas presentes concernent des localisations cardiaques, du systeme nerveux central, orbitaires, des glandes sali-vaires, hepato-spleniques, ganglionnaires, uro-genitales et musculo-squelettiques de sarcoidose. Toutes ont fait la preuve de leur etiologie sarcoidosique par biopsie et/ou par traitement d’epreuve. Conclusion Les manifestations extra-thoraciques de la sarcoidose prennent le plus souvent un aspect radiologique peu specifique, parfois inquietant. La prevalence de la sarcoidose et de ses manifestations extra-thoraciques impose au radiologue de connaitre les aspects qu’elle peut prendre en imagerie.

Fibrous dysplasia of bone is a benign, uncommon, sporadic, congenital skeletal disorder resulting in deformity. This disease arises from activating somatic mutation in GNAS which encodes the α subunit of the G stimulatory protein associated with proliferation of undifferentiated osteogenic cells resulting in marrow fibrosis, abnormal matrix production, and stimulation of osteoclastic resorption upon overproduction of IL-6 observed in dysplastic cells. Fibrous dysplasia may be monostotic or polyostotic. This mutation affecting many tissues, café au lait skin macules and endocrinopathies (precocious puberty, hyperthyroidism, growth hormone excess, Cushing syndrome) may be associated in McCune-Albright syndrome, but also myxoma in Mazabraud syndrome or phosphate diabetes. Diagnosis of craniofacial fibrous dysplasia should be considered in the presence of headache, neuralgia, sensory disorders (vision, hearing, balance, smelling), functional disorders (nasal obstruction, nasolacrimal duct obstruction, non-matching occlusion), infectious complications (sinusitis, otitis, mastoiditis). Such symptoms should lead to perform craniofacial CT scan completed with MRI. Bone biopsy is not systematic. Surgical treatment is discussed in cases of nervous complication, facial deformity or active lesions. In case of pain resistant to conventional analgesics, intravenous bisphosphonates can be proposed. In non-responder patients, several case reports suggest the efficacy of a monoclonal antibody directed against the IL-6 receptor which requires to be confirmed by randomized studies.

International audience; Blood concentrations of hydroxychloroquine (HCQ) vary widely among patients with systemic lupus erythematosus (SLE). A pharmacokinetic/pharmacodynamic relationship has been found in different situations, and a very low blood concentration of HCQ is a simple marker of nonadherence to treatment. Therefore, interest in blood HCQ concentration measurement has increased, but little is known about factors that influence blood HCQ concentration variability. This study was undertaken to analyze determinants of blood HCQ concentrations. We conducted a retrospective analysis of patient data, including data from the Plaquenil Lupus Systemic (PLUS) study, to determine the association of epidemiologic, clinical, and biologic factors with blood HCQ concentrations. Data for nonadherent patients (blood HCQ concentration

Resume Introduction. – L'atteinte pancreatique est une localisation exceptionnelle de la granulomatose de Wegener et merite d'etre signalee. Exegese. – Nous decrivons une observation d'une forme pseudo-tumorale de granulomatose de Wegener localisee au pancreas. Nous discutons six autres observations d'atteinte pancreatique rapportees dans la litterature medicale (deux pseudo-tumeurs, trois pancreatites aigues et une insuffisance pancreatique chronique). Conclusion. – C'est une localisation a ne pas meconnaitre d'autant plus qu'un traitement rapidement instaure et associant corticoides et cyclophosphamide semble efficace.

Resume Introduction La maladie des griffes du chat se manifeste sous la forme d’adenites evoluant dans la majorite des cas spontanement vers la guerison. Nous rapportons deux observations de maladie des griffes du chat avec atteinte pretragienne survenant chez les sujets immunocompetents. Observations Observation 1 : un homme de 28 ans consultait pour une tumefaction cervicale gauche d’apparition recente, avec secondairement une paralysie faciale peripherique et une cytolyse hepatique. Les serologies des hepatites virales, EBV, CMV, VIH, toxoplasmose etaient negatives. La biopsie exerese ganglionnaire retrouvait une lymphadenite granulomateuse et la PCR Bartonella henselae etait positive. Sous doxycycline pendant trois mois, associe a de la rifampicine pendant 15 jours, l’atteinte hepatique disparaissait et la paralysie faciale regressait partiellement. Observation 2 : un homme de 17 ans consultait pour une tumefaction parotidienne droite associee a des adenopathies cervicales posterieures, avec fievre et sueurs profuses. Un volumineux ganglion pretragien droit avec remaniement necrotique etait visible au scanner. La PCR B. henselae sur le liquide de cytoponction ganglionnaire etait positive. L’evolution etait favorable apres un drainage chirurgical et l’echec d’un traitement par macrolides. Conclusion La localisation pretragienne de la maladie des griffes du chat est rare. Cette topographie doit etre connue et necessiter la recherche d’un contact avec un chat apres exclusion d’une localisation tumorale parotidienne, d’un lymphome ou d’une tuberculose. Le diagnostic repose sur la PCR B. henselae . L’evolution est souvent spontanement favorable mais un traitement chirurgical peut etre necessaire.

Introduction Les vascularites associees aux ANCA (VAA) sont des vascularites des vaisseaux de petit calibre, dans lesquelles les signes cutanes sont frequents et souvent inauguraux. Peu d’etudes se sont interessees aux types de manifestations cutanees associees aux VAA. L’objectif de cette etude est d’analyser les manifestations cutanees observees au cours des VAA et de les comparer selon le type de VAA. Materiel et methodes Les patients ayant une granulomatose avec polyangeite (GPA), une polyangeite microscopique (PAM) ou une granulomatose eosinophilique avec polyangeite (GEPA) selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, et inclus dans la base du GFEV ont ete analyses : GPA (n = 743), GEPA (n = 436) et PAM (n = 374). Les manifestations cutanees ont ete etudiees dans chaque type de VAA, ainsi que le profil des patients selon la presence ou non d’une atteinte cutanee. Resultats Des manifestations cutanees etaient plus frequemment observees au cours de la GEPA (53 %) et de la PAM (52 %) qu’au cours de la GPA (37 %) (p Conclusion Cette etude montre que les manifestations cutanees (MC) sont plus frequentes au cours de la PAM et la GEPA qu’au cours de la GPA. Certaines MC sont preferentiellement associees a certains types de VAA. Les MC sont associees a une vascularite plus severe au diagnostic au cours de la GPA.

Introduction Le syndrome des abces aseptiques (AA) est une entite rare caracterisee par des lesions circonscrites riches en polynucleaires neutrophiles et steriles, qui se manifeste le plus souvent par une fievre associee a un tableau douloureux generalement abdominal, variable en fonction de la localisation. Une reponse spectaculaire a la corticotherapie generale est caracteristique. En 2007, une cohorte de 30 patients a ete decrite, issue de l’enregistrement national (SNFMI-CNIL99-149). Depuis cette publication de nombreux cas ont ete recenses en France. Patients et methodes Nous avons voulu etudier les caracteristiques cliniques, biologiques et radiologiques de ces nouveaux cas, avec leur traitement et les donnees evolutives. Tous les patients francais repondant aux criteres diagnostiques d’AA ont ete inclus. Resultats Vingt-huit nouveaux cas ont ete inclus dans le registre national depuis 2007. Il s’agissait de 57 % de femmes, avec un âge moyen 34,6 ans (extremes 3 ans a 82 ans). Un quart des patients avait une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) qui etait une maladie de Crohn a l’exception d’un cas de rectocolite hemorragique (RCH). Dans la plupart des cas, les AA ont ete diagnostiques apres la MICI sauf dans le cas de la RCH qui ete diagnostiquee 3 ans apres les AA. Les autres maladies associees etaient un lupus systemique, une polyarthrite rhumatoide, une polychondrite atrophiante ou un MAGIC syndrome. Cinquante pour cent des patients etaient fumeurs. Les principaux symptomes etaient des douleurs abdominales (71 %), une fievre (57 %) et un amaigrissement (40 %). Une atteinte cutanee ou muqueuse etait associee dans la moitie des cas (aphtes 20 %, erytheme noueux 7 % ou pyoderma gangrenosum 3 %), ainsi que des manifestations articulaires (arthralgie ou arthrite) dans 28 % des cas et des signes ophtalmologiques dans 7 % des cas (uveite ou episclerite). Le bilan biologique retrouvait une leucocytose a polynucleaires neutrophiles (67 %), une proteine C-reactive augmentee (82 %) et une perturbation du bilan hepatique (39 %). Un TEP-scanner a ete realise dans 42 % et retrouvait un hypermetabolisme au niveau des AA. Les AA etaient spleniques dans 64 % des cas et ne touchaient que la rate dans 14 % des cas. Les autres localisations etaient : adenopathies profondes (40 %), foie (25 %), poumon (25 %), seins (7 %), testicule, prostate, systeme nerveux central (cerveau ou moelle), ORL ou aortique. Trente-cinq pour cent avaient des localisations superficielles. Dans 57 % des cas, au moins deux organes etaient touches. Vingt-huit pour cent des patients ont eu une splenectomie, avec dans deux cas une amelioration transitoire des symptomes, mais une rechute systematique. Une antibiotherapie a ete utilisee dans 68 % des cas sans efficacite. Quatre-vingt-douze pour cent des patients ont recu des corticoides, avec une corticosensibilite constante. La colchicine a ete utilisee dans 71 % des cas, son utilisation en unique traitement a ete un succes dans un cas. Plus de la moitie des patients ont necessite l’ajout d’un immunosuppresseur parmi lesquels : anti-TNF (53 %) avec adalimumab (28 %), infliximab (21 %) ou etanercept (4 %) ; azathioprine (35 %) ; cyclophosphamide (14 %) ; methotrexate (14 %) ; anakinra (10 %) ; thalidomide (7 %). Quarante-six pour cent des patients ont rechute dont 28 % au moins deux fois. Le recul moyen etait de 8 ans. Discussion Les principales caracteristiques cliniques et biologiques de cette serie sont comparables aux donnees connues. Certains elements nouveaux apparaissent toutefois comme le tabagisme qui pourrait etre un facteur de risque. La localisation caracteristique reste l’atteinte splenique mais de nouvelles localisations ont ete decrites telles que des AA mammaires ou un cas d’aortite associee aux AA. Dans la majorite des cas, plusieurs organes sont touches. Le TEP-scanner est devenu un outil diagnostique frequemment utilise. Meme s’il persiste 28 % de splenectomie, celle-ci est tout de meme moins pratiquee que dans la serie precedente (50 %). La prise en charge therapeutique evolue aussi : la corticosensibilite reste la regle mais lorsqu’un immunosuppresseur est necessaire (en cas de rechute ou pour epargne cortisonique), il s’agit majoritairement d’une biotherapie. Celle-ci a ete dans trois cas de l’anakinra dont deux cas avec succes. Conclusion Le syndrome des abces aseptiques est une entite facilement reconnaissable et meme si de nombreux cas ont ete rapportes, il est probablement sous diagnostique. Malgre l’evolution des traitements et l’utilisation frequente des biotherapies, les rechutes restent toujours frequentes et de nombreux organes peuvent etre touches.