Search

International audience

We read with great interest the comment by Suarez-Perez et al. on our article.[1] We share their concerns regarding the need for a cautious interpretation of antiphospholipid antibodies (aPLA) positivity in patients with coronary virus disease 2019 (COVID-19). Herein, we would like to add further insights in the discussion.

Coronavirus disease 2019 (COVID‐19) is associated with both severe systemic inflammation and a prothrombotic state, as reflected by significant increases in fibrinogen and D‐dimers levels that have been associated with poor prognosis and high rates of severe pulmonary embolism. A recent report suggested a role for antiphospholipid antibodies (aPLA) in the thrombotic manifestations associated with severe COVID‐19. As we also recently noticed unexplained lengthening of activated partial thromboplastin time (aPTT) in some critically ill COVID‐19 patients, we explored our patients for aPLA positivity.

Introduction Bien que la toxicite des polynucleaires eosinophiles soit susceptible d’induire des defaillances d’organe aigues et/ou de mettre en jeu le pronostic vital de certains patients, il n’existe a ce jour que peu d’etudes portant sur l’eosinophilie (Eo) chez les patients de reanimation. L’objectif de cette etude etait de decrire les caracteristiques epidemiologiques des situations associees a une Eo en reanimation (que l’Eo soit presente des l’admission en reanimation ou qu’elle survienne secondairement), d’evaluer le pronostic de ces patients, et de rechercher des facteurs predictifs de mortalite dans cette situation. Patients et methodes Cohorte retrospective, nationale, multicentrique (14 centres), constituee de patients adultes (≥ 18 ans) ayant presente, du 01/01/2013 au 31/12/2018, une Eo ≥ 1000/mm3 sur deux prelevements (non forcement consecutifs) realises depuis la veille de l’admission jusqu’a la fin du sejour en reanimation. L’analyse statistique principale de l’etude portait sur la survie (modele de Cox) a j60 d’admission en reanimation. Resultats Au total, 620 patients ont ete inclus (soit environ 1,2 % de l’ensemble des sejours sur la periode et les centres participants) : 248 (40 %) avec une Eo precoce (survenant dans les 24 premieres heures suivant l’admission, groupe Eo1) et 348 (56 %) avec une Eo retardee (> 24 h apres l’admission, groupe Eo2), 24 patients n’ayant pas de delai d’apparition de l’Eo rapporte. Dans le groupe Eo1, l’Eo etait majoritairement non idiopathique (avec une forte incidence de pathologies onco-hematologiques : 26 %, Eo2 = 4 %, p 2000/mm3 (OR : 2,48, IC95 % [1,18 ; 5,16], p = 0,015). Pour l’ensemble de la cohorte, on retrouvait une relation entre le taux d’Eo maximum et l’etiologie sous-jacente : plus l’Eo augmentait, plus la frequence des DRESS, des causes onco-hematologiques et des causes parasitaires augmentait (inversement pour les Eo d’origine medicamenteuse, hors toxidermie ; ainsi que pour les Eo idiopathiques). Pour le groupe Eo1, les facteurs de risque de mortalite a j60 mis en evidence en analyse multivariee etaient l’âge > 65 ans (HR : 1,82, IC95 % [1,04 ; 3,19], p = 0,035), le score SOFA > 8 (HR : 2,14, IC95 % [1,10 ; 4,14], p = 0,024), la prise actuelle d’immunosuppresseurs (HR : 2,24, IC95 % [1,140 ; 4,40], p = 0,019), l’admission pour choc (HR : 2,88, IC95 % [1,07 ; 7,79], p = 0,037) et enfin l’origine onco-hematologique de l’Eo (HR : 4,35 [2,44 ; 7,75], p Conclusion Les Eo en reanimation semblent definir 2 populations distinctes selon leur delai d’apparition. Chez les patients presentant une Eo d’emblee lors de leur admission en reanimation, l’Eo est frequemment symptomatique (notamment au niveau respiratoire), et d’origine variee (une etiologie onco-hematologique grevant alors particulierement le pronostic). A contrario, les Eo d’apparition retardee sont principalement asymptomatiques (ou associees a une atteinte cutanee predominante), et d’origine quasiment exclusivement idiopathiques ou medicamenteuses (hormis dans un nombre restreint de situations bien definies : antecedent de maladie associee aux Eo, admission pour detresse respiratoire aigue, Eo maximale du sejour > 2000/mm3, corticotherapie dans les 72 premieres heures du sejour en reanimation).

Introduction L’association d’une microangiopathie thrombotique (MAT) et d’un lupus systemique (LS) est un evenement rare, dont la frequence varie entre 1 et 4 %. Des signes clinico-biologiques ou histologiques de MAT peuvent etre retrouves dans plusieurs entites au cours du lupus : purpura thrombotique thrombocytopenique autoimmun (PTT), MAT associee aux glomerulonephrites (MAT-GN), syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome HELLP en cours de grossesse. La presentation clinique initiale de ces entites est parfois indiscernable pour le clinicien alors que leur traitement peut etre tres different. Leur distinction precoce est indispensable au traitement rationnel des MAT associees au LS. L’objectif de cette etude etait de decrire le phenotype clinique des MAT au cours du LS selon une analyse en cluster, et d’en preciser le pronostic et les traitements en fonction des sous-types precedemment decrits. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique de janvier 1987 a avril 2019 au sein de 37 services hospitalo-universitaires. Les criteres d’inclusion etaient l’association d’un LS et d’une MAT definie soit par la presence d’une anemie hemolytique microangiopathique et d’une thrombopenie peripherique, soit par une image histologique renale. Resultats 119 patients (12 hommes et 107 femmes) ayant presente 144 episodes de MAT ont ete inclus. L’âge median au diagnostic de LS etait de 25 ans [7-58]. La MAT survenait au cours d’un LS deja connu dans 71,5 % des cas, etait inaugurale dans 23 % des cas et precedait le diagnostic de LS dans 5,5 % des cas. Apres relecture de l’ensemble des dossiers, un diagnostic retrospectif a ete attribue a chaque episode de MAT : 71 cas (49,3 %) de PTT, 44 cas (30,6 %) de MAT-GN, 19 cas (13,2 %) de CAPS probable, 2 cas de HELLP (1,4 %), un SHU atypique (0,7 %) et 7 MAT inclassees (4,8 %). La duree mediane de suivi etait de 152 mois [1-460]. Les atteintes cliniques du LS etaient : cutanee aigue (n = 95, 80 %), nephrologique (n = 66, 56 %), pleuropericardique (n = 56, 47 %), cytopenies auto-immunes (n = 47, 40 %) et articulaire (n= 33, 28 %). Les facteurs favorisant la MAT etaient : poussee de LS (n = 87), infection (n = 25), grossesse et peri-partum (n = 10), rupture therapeutique (n = 9) et arret des anticoagulants (n = 6). Apres une analyse en cluster de l’ensemble de la cohorte, 3 groupes principaux se degageaient : – Cluster 1 : correspondant aux PTT. Au diagnostic de MAT, ces patients avaient significativement plus de purpura, plus d’atteintes neurologiques, et un taux de plaquettes plus bas que dans les autres groupes (taux de plaquettes median = 11 G/L, p – Cluster 2 : correspondant aux MAT-GN. Le taux median de creatinine etait de 302 μmol/L, significativement plus eleve que dans les autres groupes (p – Cluster 3 : correspondant aux patients atteints de CAPS. Ils avaient une haptoglobine (mediane = 4,15 g/L) et un fibrinogene (mediane = 0,65 g/L) significativement plus eleves que dans les deux autres groupes (p Ces trois clusters classaient les patients de maniere similaire aux cliniciens dans 83,6 % des cas. Le traitement des MAT a comporte (seul ou en association) : corticotherapie (n = 138), echanges plasmatiques (n = 99) rituximab (n= 45), cyclophosphamide (n= 50), immunoglobulines intraveineuses (n = 19), mycophenolate mofetil (n = 34), azathioprine (n = 11), vincristine (n = 8), ciclosporine (n = 3), eculizumab (n = 7), antiagregant plaquettaire (n = 59), anticoagulation efficace (n = 56) et/ou une epuration extra-renale en urgence (n = 39). Parmi les 71 cas de PTT, 60 ont eu des echanges plasmatiques et seulement 19 etaient refractaires. Une ou plusieurs rechutes de MAT etaient survenues chez 17 patients. 9 patients etaient decedes. En fin de suivi, les patients avec une MAT-GN etaient plus souvent transplantes ou en dialyse continue (p Conclusion La MAT associee au LS est un syndrome heterogene. Trois entites principales (PTT, MATGN et CAPS) peuvent se distinguer au diagnostic sur des elements clinico-biologiques rapides et permettre un traitement cible plus precoce.

Introduction L’implication de l’IFN-alpha (IFNα) dans le lupus systemique (LS) est bien demontree. Celles de l’IFN-beta (IFNβ), -gamma (IFNγ) et -lambda (λ) restent a caracteriser. L’objectif de cette etude etait d’evaluer l’expression de ces differents IFNs dans le LS en utilisant une technique ultrasensible de dosage. Patients et methodes Les serums de 408 patients atteints d’un LS et de 104 donneurs sains apparies par le sexe et l’âge, ont ete analyses pour le dosage des IFNα, β, γ et λ2 par la technologie ultrasensible Simoa (Single-molecule array). Les donnees cliniques, les mesures des anticorps anti-ADN double brin (ADNdb) par test de Farr, la recherche des anticorps anti-antigenes nucleaires solubles et l’analyse de la fraction C3 du complement ont ete recueillies de maniere prospective. Un LS actif etait defini par la presence d’un signe clinique d’activite du LS. Resultats 136 malades lupiques avaient un LS actif au moment du dosage des IFNs seriques. Les concentrations en IFNα, β et γ etaient significativement plus elevees chez les patients actifs (concentrations medianes en pg/mL [25e–75e percentile] respectivement a 0,94 pg/mL [0,07–3], 0 [0-0] et 1,1 [0,5–3,5]) que chez les donneurs sains (respectivement 0,0028 pg/mL [0–0,013], p Conclusion Les IFNα, β et γ etaient tous augmentes dans le serum des patients lupiques actifs. L’IFNα semble jouer le role principal, le mieux correle a l’activite globale de la maladie. L’atteinte cutaneomuqueuse etait statistiquement associee a l’augmentation des IFNα et β et l’atteinte articulaire a celle de l’IFNγ. L’IFNλ2 serique n’etait pas augmente dans le LS. Ces nouvelles donnees permettront de mieux cibler les traitements anti-IFN dans le LS.

Introduction La prise en charge therapeutique des vascularites associees aux ANCA (VAA)repose sur un traitement d’induction dont l’objectif est d’obtenir la remission de la maladie. Dans le cadre de la granulomatose avec polyangeite (GPA) et la polyangeite microscopique (PAM), ce traitement associe des corticoides et un traitement immunosuppresseur, soit le cyclophosphamide (CYC) soit le rituximab(RTX). L’echec du traitement d’induction au cours des VAA est une situation rare mais problematique, concernant environ 10 % des patients. L’objectif de cette etude est de decrire les caracteristiques des patients refractaires au traitement d’induction, afin de determiner les profils de ces patients et decrire la prise en charge de ces patients. Patients et methodes Nous avons inclus des patients adultes avec un diagnostic de GPA ou de PAM selon les criteres de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, en echec du traitement d’induction par CYC ou RTX. L’echec du traitement d’induction etait defini par une maladie toujours active necessitant la modification du traitement (ajout ou changement de traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur), dans les 6mois suivant le debut du traitement d’induction. Les donnees cliniques, biologiques, radiologiques et therapeutiques des patients ont ete recueillies retrospectivement a l’aide d’un cahier de recueil standardise. Resultats Nous avons inclus 43 patients ayant presente 52 situations d’echec du traitement d’induction. L’âge median etait de 49 ans (IQR 33–66) et le ratio homme/femme de0,87. Les patients refractaires etaient des GPA dans 84 % et avaient des ANCApositifs dans 97 %, principalement de specificite anti-proteinase 3 (PR3) (77 %). Le traitement d’induction en echec etait du RTX dans 53 % et du CYC dans 47 %.Les patients refractaires au RTX avaient une maladie evoluant depuis plus longtemps que les patients refractaires au CYC (3,6 versus 1,0 annees, p = 0,046). Les manifestations cliniques etaient similaires entre les deux groupes de traitement, en dehors de l’atteinte ORL qui etait plus frequente dans le groupe refractaire au CYC (78 % versus 33 %, p = 0,003). Les patients recevaient systematiquement des corticoides oraux, et 68 % avaient recu des bolus de corticoides. On distinguait deux types d’echec du traitement d’induction : l’absence d’amelioration dans 85 % des cas et la survenue de rechutes tres precoce apres une phase d’amelioration dans 15 %, qui survenaient en moyenne a 2 et 4,5 mois du debut du traitement d’induction, respectivement. Le delai entre le traitement d’induction et le traitement de rattrapage etait inferieur a un mois dans 54 % des cas avec le RTX comparativement a 3 % avec le CYC. Le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait l’ajout de CYC dans 38 % des cas, tandis que les patients en echec du CYC etaient traites en rattrapage par du RTX dans79 % des cas. Comparativement au groupe CYC, le traitement de rattrapage des patients du groupe RTX comportait plus souvent des echanges plasmatiques (dans54 % versus 11 %), un relais vers d’autres immunosuppresseurs que le RTX ou le CYC (dans 17 % versus 4 %) ou l’ajout d’immunoglobulines intraveineuses (dans 13 %versus 0 %). Le traitement de rattrapage permettait d’obtenir une remission a 6mois pour 71 % des patients du groupe RTX et 68 % pour le groupe CYC. Conclusion L’echec du traitement d’induction des VAA est un evenement rare et concerne principalement des GPA. Le traitement de rattrapage permet d’obtenir une remission dans au moins deux tiers des cas. Les echecs du traitement d’induction par RTX etaient plus precoces qu’avec le CYC, montrant la latence d’effet du RTXcomparativement au CYC. De rares rechutes precoces survenaient entre 4 et 6mois apres le traitement d’induction, soulignant l’interet d’une vigilance accrue dans les semaines precedant le debut du traitement d’entretien.

Introduction L’implication du virus Epstein-Barr (EBV) est fortement suspectee dans la physiopathologie du lupus systemique (LS). L’EBV est un herpes virus ubiquitaire dont la cible cellulaire principale est le lymphocyte B. Il induit aussi la production d’interferon-alpha par les cellules dendritiques plasmacytoides. Les profils serologiques EBV et sa replication peripherique suggerent une reactivation plus frequente chez les patients lupiques que dans la population generale. Habituellement la proliferation lymphocytaire B induite par l’EBV ne se manifeste que dans des conditions immunosuppressives. L’objectif de notre etude etait d’analyser le lien entre la replication peripherique de l’EBV et l’activite du LS. Patients et methodes Etude retrospective monocentrique transversale. Etaient eligibles les patients de plus de 18 ans avec un diagnostic de LS selon les criteres ACR ou SLICC et ayant eu au moins une mesure de la replication sanguine de l’EBV par polymerase chain reaction (PCR) entre 2012 et 2019 dans le meme laboratoire de virologie. Une charge virale (CV) > 125 UI/mL etait consideree comme positive. Les criteres d’exclusion etaient : patients transplantes d’organe et patients avec une serologie EBV negative. Une maladie lupique etait definie comme active en cas de score SELENA-SLEDAI > 4. La severite des poussees etait classee selon l’index des poussees SELENA-SLEDAI. Resultats Cent cinq patients (98 femmes et 7 hommes) ont ete inclus. Lors de la mesure de la replication de l’EBV : la mediane (quartiles) de l’âge et de l’anciennete du LS etaient respectivement de 34 (23,5–43) et 7 (2–14) ans ; 67 malades (70 %) etaient traites par hydroxychloroquine (HCQ), 66 (63 %) par prednisone et 42 (40 %) par un immunosuppresseur ; le score SELENA-SLEDAI median (quartiles) etait 5 (2–11) ; 60 malades (57 %) avaient un LS actif se manifestant par une polyarthrite (n = 32 ; 53 %), des symptomes systemiques (fievre, perte de poids, anorexie ou adenopathie) chez 31 (52 %), une atteinte cutanee chez n = 23 (38 %), une glomerulonephrite chez 19 (32 %), une atteinte hematologique chez 14 (23 %), une atteinte neurologique chez 13 (24 %) et une serite chez 10 (17 %). Quarante-huit (46 %) malades n’avaient pas de poussee, 19 (31 %) une poussee legere a moderee et 38 (36 %) une poussee severe. La PCR EBV etait positive chez 54 (90 %) malades ayant un lupus actif versus 6 (13 %) malades avec lupus inactif (p La charge virale EBV etait correlee au score d’activite du lupus, le SELENA-SLEDAI (r = 0,67 ; p Dix-huit malades actifs ont eu une deuxieme mesure de PCR EBV. La mediane [extremes] des CV EBV etait significativement plus importante lors des periodes d’activite du LS (236 [0–2680] UI/mL) que lors des periodes d’inactivite ou de moindre activite du LS (0 [0–1537] UI/mL, p Conclusion La presence et la severite d’une activite clinique au cours du LS sont associees a une replication peripherique de l’EBV, sans que l’on puisse definir actuellement s’il s’agit d’une cause ou d’une consequence de l’activite du systeme immunitaire.

Chronic enterovirus infections can occur in primary immunodeficiency with hypogammaglobulinemia. They usually associate meningitis and myofasciitis. Such infections have also been described in adults with rituximab-induced hypogammaglobulinemia.We report the case of a 33-year-old woman who was given rituximab for immune thrombocytopenia and developed rituximab-induced hypogammaglobulinemia (IgG 4.4g/L). One year after the last rituximab infusion, she developed lower limbs myofasciitis, followed two months later by a chronic lymphocytic meningitis. PCR in the serum and the cerebrospinal fluid at the time of the meningitis and the myofasciitis were positive to the same enterovirus (echovirus 11) while it was negative in the fascia biopsy. Under treatment with intravenous immunoglobulins, all symptoms and laboratory abnormalities improved and enterovirus PCR became negative.We report a case of chronic enterovirus infection associating meningitis and myofasciitis in an adult with rituximab-induced hypogammaglobulinemia. Outcome was favorable under treatment with intravenous immunoglobulins.

International audience; BACKGROUND AND PURPOSE: Neurosarcoidosis is a rare inflammatory disorder of unknown cause. The aim of this study was to evaluate the value of T/B lymphocyte population counts and the concentrations of the cytokines interleukin (IL) 6 and IL-10 in the cerebrospinal fluid (CSF) of neurosarcoidosis patients.METHODS: A retrospective study CSF biomarkers was conducted in patients with neurosarcoidosis who underwent CSF analysis between 2012 and 2017 as well as various control populations.RESULTS: Forty-three patients with neurosarcoidosis, 14 with multiple sclerosis (MS) and 48 with other inflammatory disorders were analyzed. The CSF IL-6 levels were higher in sarcoidosis patients than in MS patients (median 8 vs. 3 pg/ml, P = 0.006). The CSF CD4/CD8 ratio was higher in sarcoidosis patients than in MS patients and in patients with other inflammatory disorders (median 3.18 vs. 2.36 and 2.10, respectively, P = 0.008). The CSF IL-6 level was higher in patients with active neurosarcoidosis than in non-active neurosarcoidosis patients (median 13 vs. 3 pg/ml, P = 0.0005). In patients with neurosarcoidosis, a CSF IL-6 concentration >50 pg/ml was associated with a higher risk of relapse or progression-free survival (hazard ratio 3.60; 95% confidence interval 1.78-23.14). A refractory neurosarcoidosis patient was treated with an anti-IL-6 monoclonal antibody that produced a complete neurological response.CONCLUSIONS: The CSF CD4/CD8 ratio and IL-6 concentration are increased in neurosarcoidosis compared to MS and other inflammatory disorders. A CSF IL-6 concentration >50 pg/ml is associated with relapse or progression of neurosarcoidosis. IL-10 levels may be elevated in neurosarcoidosis.

Introduction Les maladies du spectre des neuromyelites optiques (neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) sont des maladies demyelinisantes auto-immunes du systeme nerveux central. Elles se manifestent par des episodes recidivants de myelites et de nevrite optique (NO). Le plus souvent, elles sont associees a la presence d’anticorps anti-aquaporine 4 (anti-AQP4). L’association d’une NMOSD anti-AQP4+ et d’une autre maladie auto-immune n’est pas exceptionnelle. En particulier, l’association avec le lupus systemique (LS) et le syndrome de Sjogren primaire (SS) a ete rapportee dans la litterature, sans que l’on sache si cette association avait un impact sur la prise en charge et le pronostic. L’objectif de l’etude etait d’analyser les caracteristiques cliniques, radiologiques, et le suivi a long terme des patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-AQP4 associee a un LS et/ou un SS. Patients et methodes Il s’agissait d’une etude retrospective menee dans 4 centres. Les patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-aquaporine 4 (criteres IPND 2015) et un LS (criteres EULAR/ACR 2019) ou un SS (criteres ACR/EULAR 2016) ont ete retrospectivement inclus. Les caracteristiques cliniques, biologiques et radiologiques en lien avec la NMOSD, le LS et/ou le SS ont ete recueillies a partir des dossiers medicaux. Lorsque cela etait possible, nous avons cherche la presence d’anticorps anti-AQP4 dans le serum des patients anterieurs aux premieres manifestations clniques de la NMOSD. Resultats Quinze patients presentant une NMOSD avec anticorps anti-AQP4 associee a un LS et/ou un SS (9 patients presentaient un LS, 5 patients un SS et 1 patients un LS associe a un SS) ont ete inclus. La duree de suivi mediane etait de 120 mois (4 a 336 mois) a partir du diagnostic de NMOSD. Quatorze patients (93 %) etaient des femmes et leur âge median lors de la premiere manifestation de NMOSD etait de 40 ans (11–56 ans). Le diagnostic de LS et/ou de SS precedait celui de NMOSD chez 10 patients (67 %) avec un delai median de 72 mois (4–168 mois). Le diagnostic de NMOSD etait concomitant de celui de LS et/ou SS chez 3 patients (20 %) et le precedait chez 2 patients (13 %). Les patients lupiques presentaient une atteinte cutaneo-articulaire dans 90 % des cas ; des cytopenies auto-immunes dans 30 % des cas, et une atteinte des sereuses ou une atteinte renale dans 30 % des cas chacun. Deux patients remplissaient les criteres de syndrome des anticorps anti-phospholipides. Tous les patients avaient des anticorps antinucleaires positifs, 13/15 des anticorps anti-ADN natif, 5/15 des anticorps anti-SS-A, 2/16 des anticorps anti-RNP, 1/15 des anticorps anti-SS-B, et 1/15 des anticorps anti-Sm. Le nombre moyen de poussees de NMOSD par patient etait de 2,7 (1–6). Les manifestations incluaient une atteinte medullaire dans 80 % des cas, une NO dans 60 % des cas, et une atteinte encephalique dans 33 % des cas (dont un syndrome de l’area postrema). Au diagnostic de NMOSD, les patients avec un LS et/ou SS prealable etaient traites par hydroxychloroquine dans 60 % des cas, prednisone dans 20 % des cas (tous a la dose de 5 milligrammes par jour), et azathioprine dans 10 % des cas. Les poussees de NMOSD n’etaient pas concomitantes de poussees de LS chez nos patients. Seul un patient a presente, lors de sa cinquieme poussee de NMOSD, une pericardite avec elevation du titre d’anticorps anti-ADN natifs. Les poussees de NMOSD etaient traitees par bolus de methylprednisolone dans 60 % des cas, par rituximab dans 49 % cas, par cyclophosphamide dans 12 % des cas, et par echanges plasmatiques dans 7 % des cas. Les molecules utilisees comme traitement d’entretien etaient le rituximab dans 60 % des cas, l’azathioprine dans 47 % des cas, et le mycophenolate mofetil dans 33 % des cas. Parmi nos 15 patients, 14 etaient en remission lors de la derniere consultation, apres une duree mediane de 33 mois (6–240 mois). Chez un patient, nous avons pu effectuer la recherche d’anticorps anti-AQP4 dans un serum preleve deux ans avant les manifestations cliniques de la NMOSD, recherche qui s’est averee positive. Conclusion Les NMOSD associees aux anti-AQP4 peuvent etre concomitantes d’un LS ou d’un SS, parfois peu severe, et peuvent survenir plusieurs annees apres le diagnostic de LS ou SS, et en dehors des poussees de ces dernieres. Par ailleurs, les anticorps anti-AQP4 pourraient apparaitre quelques annees avant le diagnostic de la NMOSD. L’impact clinique et therapeutique de cette constatation reste a preciser.

Resume Introduction La nitrofurantoine peut entrainer des effets indesirables hepatiques et pulmonaires. Parmi les atteintes hepatiques, l’hepatite auto-immune induite par la nitrofurantoine est une complication rare a ne pas confondre avec l’hepatite toxique. Observation Vingt ans apres un premier episode d’hepatite aigue lors d’un traitement par nitrofurantoine, une patiente de 86 ans presentait une hepatite aigue apres reintroduction de cet antibiotique. Le diagnostic d’hepatite auto-immune declenchee par la nitrofurantoine a pu etre porte sur l’anamnese, la biologie (hypergammaglobulinemie polyclonale importante, presence d’anticorps anti-nucleaires, et d’anticorps anti-muscle lisse) et l’histologie hepatique (infiltrat lymphocytaire et activite necrotico-inflammatoire importante). L’evolution de l’hepatite auto-immune etait favorable sous corticoides et azathioprine associes a l’arret de la nitrofurantoine. Apres 2 mois de traitement, la patiente decedait d’un episode d’insuffisance cardiaque globale refractaire. Conclusion L’hepatite auto-immune induite par la nitrofurantoine est une complication grave qu’il faut evoquer systematiquement lors d’une hepatite aigue chez un patient prenant de la nitrofurantoine. La presence d’une hypergammaglobulinemie polyclonale oriente le diagnostic. Il faut alors rechercher les auto-anticorps (anti-nucleaires et anti-muscle lisse) et proposer une biopsie hepatique. Le traitement est celui des hepatites auto-immunes, avec habituellement une evolution favorable et peu de rechutes apres arret de la nitrofurantoine.

Background:A role for Epstein Barr Virus (EBV) infection in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) pathogenesis is highly suspected. The frequency of EBV seroprevalence and DNA detection in peripheral blood mononuclear cells are increased in SLE patients compared to healthy controls.Objectives:To analyse the relationship between EBV blood replication and SLE disease activity.Methods:Monocentric, observational and retrospective study of SLE patients (ACR or SLICC criteria) who have had a blood EBV DNA assessment using Polymerase Chain Reaction (artus® EBV Virus QS-RGQ assay) between 2012 and 2018. Exclusion criteria were: organ or bone marrow transplant, absence of EBV seroconversion and insufficient data. SLE clinical features, the Safety of Estrogens in Lupus Erythematosus National Assessment–Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SELENA-SLEDAI) flare index (SFI) and therapeutic regimen on the day of EBV DNA load assessment were recorded. A SELENA-SLEDAI score > 4 defined an active SLE. A blood EBV DNA load ≥125 IU/mL was defined as elevated.Results:A total of 105 patients (98 women and 7 men) were included in the study. At inclusion, median (quartiles) age and SLE duration were 34 (23.5-43) and 7 (2-14) years old, respectively. Treatment were hydroxychloroquine (HCQ) (n = 67; 64%), prednisone (n = 66; 63%) with an average (±Standard Deviation) dose of 11.3 (±16) mg/day and an immunosuppressant (n = 42; 40%). According to SFI, 57 SLE patients were experiencing a flare at the time of EBV assessment; flares were classified as severe and mild/moderate in 38 (36%) and 19 (18%) SLE patients, respectively. According to the SELENA-SLEDAI score, 60 patients (57%) were deemed active and 45 (43%) inactive. Main clinical manifestations were arthritis in 32 (30%) patients, constitutional symptoms (fever, weight loss, anorexia or lymphadenopathy) in 31 (30%), cutaneous involvement in 23 (22%), glomerulonephritis in 19 (18%), cytopenia in 14 (13%), neuropsychiatric involvement in 13 (12%) and serositis in 10 (16%). Blood EBV DNA was elevated in 54 (90%) of the 60 patients with active lupus versus 6 (13%) of the 45 patients with inactive SLE (p -4). It was increased in 34 (89%) of the 38 patients with severe flare, in 17 (89%) of the 19 patients with a mild/moderate flare (p = 1) and in 8 (17%) of the 48 patients without flare (p -4vs severe flare and p -4vs mild/moderate flare). EBV DNA load correlated with SELENA-SLEDAI score (r=0.58; p-4in paired analysis).Conclusion:Blood EBV viral load is dramatically increased in active phase of SLE, independently of the treatment. We were unable to demonstrate whether the replication of EBV was the cause or the consequence or just an epiphenomenon of the disease activity. Further studies are needed to study whether EBV viral load is linked with Interferons secretion or B lymphocyte activation.Disclosure of Interests:None declared

Introduction La vascularite urticarienne hypocomplementemique (VUH) est un syndrome rare associant une urticaire recidivante, une vascularite leucocytoclasique sur la biopsie cutanee et une hypocomplementemie. L’atteinte d’autres organes est frequente. Parmi ces manifestations extracutanees, une atteinte pulmonaire specifique a type de trouble ventilatoire obstructif (TVO) a ete decrite mais les donnees sur cette atteinte sont exceptionnelles. Nous rapportons les caracteristiques de l’atteinte pulmonaire chez les patients atteints de VUH. Patients et methodes Cette etude retrospective multicentrique a inclus des patients ayant un diagnostic de VUH dont le diagnostic a ete pose entre 2004 et 2019, et un trouble ventilatoire obstructif defini sur les epreuves fonctionnelles respiratoires par un rapport VEMS/CVF Resultats Nous avons inclus 10 patients (8 femmes et 2 hommes), avec un âge median de 60,5 (39–77) ans. La VUH etait isolee dans 9 cas (90 %) et associee a une thyroidite d’Hashimoto dans 1 cas (10 %). L’atteinte cutanee consistait en une urticaire associee a des angio-œdemes dans 80 % et un purpura dans 30 %. Les autres manifestations extracutanees etaient : atteinte ophtalmologique dans 70 %, signes generaux dans 60 %, atteinte renale dans 20 % et atteinte digestive dans 20 %. Sur le plan pulmonaire, les patients etaient symptomatiques dans tous les cas, avec une dyspnee retrouvee dans 90 %, une toux dans 50 % et une spasticite dans 70 %. Quatre-vingt-dix pour cent des patients etaient fumeurs actifs ou sevres, avec une consommation mediane estimee a 20 (5–40) paquets-annees. Le VEMS/CV median au diagnostic du TVO etait de 60 (27–70) % avec un VEMS median a 45 (27–81) %. Le TDM thoracique etait anormal dans 70 % des cas, retrouvant comme principales anomalies : emphyseme dans 57 %, dilatation des bronches dans 57 %, perfusion mosaique dans 28 %. Le nombre median de lignes therapeutiques recues par ces patients etait de 4 (2–6) temoignant du caractere severe et refractaire. L’ensemble des patients ont recu une corticotherapie avec une dose mediane de 45 (20–80) mg/j. Parmi les immunosuppresseurs recus, on retrouvait : hydroxychloroquine dans 80 %, colchicine ou dapsone dans 40 %, mycophenolate mofetil dans 60 %, cyclophosphamide dans 40 %, rituximab dans 40 %, azathioprine dans 30 % et ciclosporine dans 10 %. Seuls 2 patients n’ont pas recu de traitement immunosuppresseurs. Apres un suivi median de 111 (33–211) mois, 60 % avait ete hospitalise en urgence pour une exacerbation, dont un tiers en reanimation. La moitie des patients ont presente une pneumopathie infectieuse, 20 % ont necessite une oxygenotherapie de longue duree et 30 % la mise en place d’une ventilation non-invasive. Au dernier suivi, le VEMS median etait de 32 (20–81) %, 2 patients etaient inscrits sur liste de transplantation pulmonaire, et une patiente etait recusee de l’inscription sur liste du fait de l’etat general. Enfin, deux patientes sont decedees, une de l’evolution de son TVO et l’autre d’une cardiopathie ischemique. Le VEMS median au dernier suivi pour les patients vivants etait de 41 (20–81) %. Conclusion Les troubles ventilatoires obstructifs au cours des VUH sont dans la grande majorite tres severes et surviennent chez des patients fumeurs. Cette atteinte est refractaire a la plupart des traitements immunosuppresseurs, avec un risque important de deces ou la necessite de recourir a la transplantation pulmonaire. L’arret du tabac au cours du diagnostic de VUH semble ainsi etre une priorite absolue vue la severite de cette atteinte.

Background Outcome of juvenile-onset SLE (j-SLE) during adulthood is poorly described. Objectives To report adult outcome of j-SLE and compare SLE course during childhood and adulthood. Methods j-SLE was defined as a SLE fulfilling ACR criteria and diagnosed before the age of 16 years. Mac Nemar test for paired nominal data and Wilcoxon signed rank test for paired data were used. Results One hundred and six patients j-SLE (88 women and 18 men, female to male ratio: 4.9), mean age at diagnosis: 12.3 years were followed during a mean duration of 13.8 years, from childhood (mean: 4 years) to adulthood (mean: 10.3 years). 97.2% patients received corticosteroids (with intravenous pulses for 50.9%) and 77.3% immunosuppressant drugs. 105 (99%) patients received antimalarial drugs. Clinical manifestations of the first flare were: arthritis (67.9%), cutaneous (57.5%), nephritis (23.6%), fever (17.9%), hematologic: ITP, AIHA (15%). Neuropsychiatric manifestations were found in 6.6%. Digestive involvement was only present in 6% of cases. According to the revised SELENA FLARE INDEX (SFI), the first flare was severe for half of the patients (n=55). Disease course during adulthood had two patterns: 82 patients (77.3%) had at least one SLE flare and 24 (22.6%) a sustained remission. Mean follow up was however significantly higher in the relapsing group (15 years vs 9.8 years, p=0.0014). No difference was found between these 2 groups for first flare severity and clinical manifestations during childhood. Significantly more cutaneous (61.3 vs 42.4%, p=0.003), musculoskeletal (75.5 vs 59.4%, p=0.007), neuropsychiatric (10.4 vs 3.8%, p=0.035), or hematologic manifestations like AIHA (9.4 vs 2.8%, p=0.039) or ITP (26.4 vs 10.4%, p=0.001), and fever (32.1 vs 3.7%, p At the end of the survey mean global SLICC damage index (SDI) was 0.64. Mean childhood SDI was lower than mean adulthood SDI (0.21 vs 0.45, p=0.016). However mean adult follow up was significantly longer. Mean SDI increase per year was similar during childhood and adulthood (0.053 vs 0.049 respectively, p=0.563). 13 patients (12.3%), had musculoskeletal damage occurring more frequently during adulthood than childhood (11 vs 2, p=0.022), specially avascular necrosis (8 vs 0, p=0.008). 5 (4.7%) patients had a renal damage that occurred mostly during adulthood (n=4). Ocular damage was present for 9 (8.5%) patients. Premature gonadal failure occurred for 5 women (5.7%). Among the 88 women 19 had 32 pregnancies, leading to 22 births. Conclusions Damage accrual seems to increase at the same pace during childhood and adulthood. SDI was low at the end of the survey. This could reflect a protective role for HCQ, more immunosuppressant use with lower dose of steroids. Juvenile SLE nephritis are at high risk of relapsing during adulthood raising the issue of duration of immunosuppressive treatment. Disclosure of Interest None declared

Background The occurrence of a TMA during SLE is a rare event that complicates 1% to 4% of lupus. The full spectrum of TMA can be encountered in the course of SLE: acquired thrombotic thrombocytopenic purpura (PTT), TMA associated with glomerulonephritis (TMA GN), atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS), microangiopathic antiphospholipid syndrome (MAPS; defined or probable catastrophic antiphospholipid syndrome) or HELLP syndrome during pregnancy. Objectives To describe the clinical phenotype of TMA in lupus, to specify the prognosis and to identify factors allowing early classification and management of the different subtypes. Methods We performed a French multicentric retrospective study from January 1987 to December 2017 in units of internal medicine, nephrology and ICU. Inclusion criteria associated SLE defined by the ACR and/or SLICC criteria and a TMA defined either by the presence of microangiopathic anaemia and peripheral thrombocytopenia, either by histological signs of TMA. Results 68 events of TMA occurred in 60 SLE patients; median age was 24 years; 56 women (F/M ratio: 14). Diagnosis of SLE was assessed at a paediatric age in 24 (35.8%) patients. Clinical manifestations of SLE were: acute cutaneous lupus (n=48, 71%), arthritis (n=36, 53%), pleuritis (n=13, 19%), pericarditis (n=25, 37%), renal involvement (n=39, 57% including 20 class IV glomerulonephritis) and auto-immune cytopenia (n=22, 32%). Triggering factors of TMA were: lupus flare (n=38), infections (n=12), pregnancy and peripartum (n=3), or therapeutic rupture (n=4). Clinical and biological features at diagnosis of each subtypes of TMA are presented in table 1. A platelet count lower than 28 000/mm3 was predictive of TTP diagnosis (Se=90,5%, Sp=88,5%), likewise a creatinine plasma level greater than 100 µmol/L was predictive of TMA GN (Se=88,5%, Sp=85%). The treatment of TMA included (alone or in combination): corticosteroids in all cases, plasma exchange (n=52), cyclophosphamide (n=28), Rituximab (n=15), Eculizumab (n=2), antiplatelet agent (n=36), and/or effective anticoagulation (n=26). The median duration of follow-up was 150 months. Among TMA GN patients, the final median GFR was 58 mL/min (range: 0–120) with 5 individuals on chronic dialysis and 1 kidney transplant. Among TTP patients, one died from TMA, whereas the final median GFR of survivors (n=59) was 97 mL/min (range: 64–150), without any patient requiring dialysis. Table 1 Comparisons of clinical and laboratory data in different subtypes of TMA in SLE Conclusions SLE-associated TMA is a heterogeneous syndrome. TTP with a decreased ADAMTS13 activity and a low platelets level ( 100 µmol/L) have a poor renal prognosis. Early subtypes classification is mandatory for the clinician to provide prompt and appropriate management of this life-threatening complication. Disclosure of Interest None declared

Background Cerebral venous thrombosis (CVT), which includes cerebral vein and dural sinus thrombosis, is a rare disorder that can lead to significant morbidity and mortality. Its occurrence in SLE in the absence of APS has been rarely reported. In this study we aimed to describe a cohort of SLE patients suffering from CVT without APS. Methods We collected retrospectively clinical and biological data of patients with confirmed CVT in the Pitie-Salpetriere cohort of SLE (n=1352 patients). Patients fulfilled ACR SLE criteria. The diagnosis of CVT was confirmed by brain imaging studies. Exclusion criteria were patient with a lupus anticoagulant or IgG/IgM anticardiolipin antibodies or anti-β2 glycoprotein-1 abs. We searched on PUBMED database for case report of this association published in English until 31 August 2017. Lupus flares were defined according the SELENA Flare instrument. Results We included 10 patients (8 women and 2 men). The median (range) age at diagnosis of CVT was 28 years.9–53 The CVT occurred with a median delay of 4 years (0–11) after the diagnosis of SLE. At the time of the CVT diagnosis: no patients had a past medical history of thrombotic event or miscarriage or foetal loss; 7 patients had a lupus flare (5 lupus nephritis [1 class I, 1 class V, 2 class IV and 1 class III+V], 4 immune thrombocytopenia, 2 autoimmune hemolytic anaemia, 3 cutaneous lupus, 1 serositis and 1 arthritis); 7 patients were treated with corticosteroids, 4 with hydroxychloroquine and 4 with immunosuppressive drugs. Other potential precipiting factors of CVT were: 2 nephrotic syndromes, 2 anaemia and 1 hyperhomocysteinemia. CVT was symptomatic for 9 patients: 8 headaches, 3 epilepsia and 1 sensitivo-motor deficit. The diagnosis of CVT was confirmed by magnetic resonance imaging (MRI) for 9 patients and cerebral angiography for 1 patient. The median delay between the onset of clinical symptoms and the diagnosis of thrombosis was 10 days.3–37 Nine patients presented a single localisation of CVT (superior longitudinal or lateral or cavernous sinus, or cortical cerebral vein). Only 1 patient had thrombosis of both lateral and sigmoid sinus. Cerebral infarction or haemorrhage was seen for 2 patients. Corticosteroids and immunosuppressant treatment were increased or introduced because of a concomitant lupus flare for 2 patients. All patients were treated with heparin followed by vitamin K antagonists for 7 patients or apixaban for 2 patients. One patient received long-term heparin. After a median survey of 19.5 (1–120) months: anti-coagulant drugs were stopped for 6 patients; recanalisations were complete in 7 of the 7 patients assessed on brain MRI; no patient had a residual neurological damage; only 1 patient had a new vascular event in the form of a brain haemorrhage. In addition to these 10 cases we found 17 cases from a literature review. Conclusions CVT is a rare event in SLE in absence of APS. In our cohort SLE was often active at the time of the CVT occurrence. Most of the CVT were limited in extension and severity. The outcome on anticoagulant treatment was favourable without residual neurological damage. The occurrence of CVT in SLE is not an indication by itself to increase or to introduce corticosteroids or immunosuppressive drug. Disclosure of Interest None declared

Background To date, anti-dsDNA–Ab titration, better achieved with the Farr test, has been used to monitor global disease activity in systemic lupus erythematosus (SLE). Indeed, anti-DNA–Ab-positivity is associated with overall SLE activity. However, the sensitivity and specificity of that association are relatively low. The close association between Interferon alpha (IFNα) expression and SLE activity suggests that monitoring this cytokine might help physicians better evaluate disease activity. Unfortunately, no reliable simple or standardised assays to quantify IFNα are available in routine clinical practice. The new single-molecule array (Simoa) assay, also called digital ELISA, enables direct IFNα quantification at attomolar (i.e. fg/mL or 10–15 moles/mL) concentrations corresponding to 5,000-fold–increased sensitivity over commercial ELISAs. Objectives We hypothesised that serum-IFNα levels determined with this new standardised assay would be a better biomarker of SLE activity than the Farr test, still considered the “gold standard” for this purpose. The primary objective of this study was to characterise the relationship between digital ELISA-determined serum-IFNα concentrations and clinically assessed SLE activity. We also compared that assay to a functional, sensitive biological assay (bioassay), based on IFNα antiviral properties, used routinely in our institution for 30 years. Methods IFNα concentrations in serum samples from 150 consecutive SLE patients and 68 healthy donnors in a cross-sectional study were determined with the digital ELISA and the bioassay. For SLE patients, clinical characteristics, Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), therapeutic regimen, Farr assay, C3 levels and other usual biological parameters were recorded on the day of the blood draw. Results Based on healthy blood donors, the abnormal serum-IFNα level threshold value was 136 fg/mL. Next, using receiver operating characteristics curves for an SLE-patient series, widely heterogeneous for disease activity and organ involvement, the threshold IFNα value associated with active disease was 266 fg/mL. The digital ELISA-assessed serum-IFNα level was a better biomarker of disease activity than the Farr test: its specificity, positive likelihood ratio and positive-predictive value better discerned active SLE and a flare. The digital ELISA was more sensitive than the bioassay to detect low-abnormal serum-IFNα concentrations and patients with low disease activity. In multivariate analyses, abnormal digital ELISA-determined IFNα concentrations were significantly associated with SLE-specific fever, active mucocutaneous lupus, active lupus nephritis and anti-Sm Abs but no other anti-ribonucleoprotein Abs (i.e., anti-Ro/SSA 52, anti-Ro/SSA 60, anti-La/SSB and anti-RNP). Conclusions Direct serum-IFNα determination with a highly sensitive assay might improve monitoring of clinical SLE activity and selection of the best candidates for anti-IFNα treatment. Disclosure of Interest None declared

Introduction L’obtention d’une remission et la prevention des rechutes font partie des objectifs principaux de la prise en charge du Lupus Systemique (LS). Des travaux recents ont montre que le dosage d’interferon alpha (IFNα) etait bon facteur predictif de rechute, mais le dosage de cette cytokine est difficile en pratique clinique. L’ELISA digital (Simoa = Single Molecule Array) est une technologie innovante standardisable et automatisable qui permet la quantification d’IFNa a des concentrations de l’ordre du femtogramme par millilitre, soit 5000 fois plus sensible que les tests ELISA standards. L’objectif de ce travail etait d’etudier l’association entre la remission, les taux seriques d’IFNα dose par Simoa et le risque de rechute du LS. Patients et methodes Nous avons etudie une cohorte de 327 patients atteints d’un LS. La remission a ete definie comme l’absence de signe clinique de lupus (SLEDAI clinique = 0) et un traitement par prednisone ≤ 5 mg par jour. Tous les patients ont eu au moins un dosage d’IFNα serique par Simoa effectue au cours de la surveillance ou lors d’une poussee de la maladie. Les parametres habituels de suivi du LS ont ete evalues : hemogramme, creatininemie, proteinurie, anticorps (Ac) anti-ADN natif (ADNn) par test de Farr, Ac anti-ENA et fraction C3 du complement. Les patients en remission ont ete suivis pendant un an a compter du jour du prelevement. La definition des poussees selon le SELENA-SLEDAI flare instrument a ete utilisee pour identifier une rechute de LS. Des analyses uni et multivariees ont ete realisees pour identifier les facteurs associes a la positivite de l’IFNα serique chez les patients en remission, ainsi que des courbes de Kaplan–Meier pour evaluer le risque de survenue d’une poussee selon le statut des differents biomarqueurs preleves en phase de remission. Grâce a un groupe de donneurs sains, nous avons defini le seuil de normalite du taux serique d’IFNa a 0,136 pg/mL. Resultats Un total de 437 echantillons de serum a ete analyse. 262 (60 %) echantillons provenaient de patients en remission. 66 (20,2 %) patients en remission avaient un taux serique d’IFNα augmente. Chez ces patients, un taux d’IFNα augmente etait associe en analyse multivariee a la presence d’Ac anti-ADNn (OR 2,5 [IC95 % 1,2-5,0], p = 0,01), d’Ac anti-RNP (OR 5,0 [IC95 % 2,3–11,1], p Conclusion Ce travail montre que l’utilisation du dosage de l’IFNa par la technique ultrasensible du Simoa permet d’identifier des patients lupiques qui en remission gardent un taux serique d’IFNα anormalement eleve et sont a risque accru de poussee dans l’annee. Le dosage d’IFNα serique par le Simoa pourrait etre ajoute aux tests usuels chez les patients cliniquement inactifs pour aider a identifier un sous-groupe de patients particulierement a risque de rechute. En association avec le taux de C3, le taux d’IFNα pourrait aider les medecins a definir le rythme de suivi des patients lupiques.

Introduction Le lupus systemique (LS) est une maladie auto-immune chronique touchant divers organes. L’obtention d’une remission et la prevention des rechutes font partie des objectifs principaux du traitement de cette maladie. A ce jour, les cliniciens ne disposent d’aucun marqueur biologique fiable pour predire d poussee de LS. L’interferon alpha (IFNα) est une cytokine cle du LS, mais son dosage n’est pas valide en pratique clinique. L’objectif de ce travail etait d’etudier l’association entre la remission, les taux seriques d’IFNα et le risque de rechute du LS. Patients et methodes Nous avons etudie une cohorte de 502 patients atteints d’un LS. La remission a ete definie comme l’absence de signe clinique de lupus et un traitement par corticosteroide n’excedant pas 5 mg d’equivalent prednisone par jour. Tous les patients ont eu au moins un dosage d’IFNα serique par test biologique fonctionnel effectue en routine au cours de la surveillance ou lors d’une poussee de la maladie. Les parametres habituels de suivi du LS ont ete evalues : hemogramme, creatininemie, proteinurie, anticorps (Ac) anti-ADN natif (ADNn) par test de Farr, Ac anti-ENA et fraction C3 du complement. Les patients en remission ont ete suivis pendant un an a compter du jour du prelevement. Ldes poussees SELENA-SLEDAI a ete utilisee pour identifier une rechute de LS. Des analyses uni et multivariees ont ete realisees pour les facteurs associes a la positivite de l’IFNα serique chez les patients en remission, ainsi que des courbes de Kaplan-Meier pour evaluer le risque de survenue d’une poussee selon le statut des differents bio marqueurs preleves en phase de remission. Resultats Un total de 696 echantillons de serum a ete analyse. Trois cent quarante-cinq (49,6 %) echantillons provenaient de patients en remission. Cinquante (14 %) patients en remission avaient un taux serique d’IFNα augmente. Un taux d’IFNα augmente etait associe en analyse multivariee a la presence d’Ac anti-ADNn (HR 3,4 [IC95 % 1,6–7,2], p = 0,0001) et d’Ac anti-RNP (HR 3,18 [IC95 % 1,5–6,8], p = 0,0002). Chez les patients en remission, un taux d’IFNα augmente etait un facteur de risque significatif de poussee dans l’annee (HR = 4,8 [IC95 % 2,3–9,7], p Conclusion Ce travail confirme que certains patients lupiques en remission gardent un taux serique d’IFNα anormalement eleve. Ce taux anormal et la baisse du C3 sont predictifs de poussee lupique dans l’annee a venir. Le dosage d’IFNα serique pourrait etre ajoute aux tests usuels chez les patients cliniquement inactifs et pourrait aider a identifier un sous-groupe de patients particulierement a risque de rechute. En association avec le taux de C3, le taux d’IFNα pourrait aider les medecins a definir le rythme de suivi des patients lupiques. D’autres travaux doivent etre realises pour confirmer ces donnees.

Introduction La Polychondrite Atrophiante (PCA) est une maladie rare. L’atteinte tracheo-bronchique est l’une des atteintes les plus graves de cette maladie. L’evolution de cette atteinte a moyen et long terme sous traitement est peu decrite. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective monocentrique incluant les patients atteints :. – d’une PCA selon les criteres de Michet ; – avec des symptomes respiratoires ; – une atteinte de l’arbre tracheobronchique au scanner definie par un epaississement de la paroi et/ou une stenose tracheobronchique ou ; – un syndrome obstructif non reversible aux explorations fonctionnelles respiratoires. Etaient exclus les atteintes pulmonaires bronchiolaires ou interstitielles associees aux maladies de systeme et les bronchopneumopathies chroniques obstructives. Les scanners ont ete traites avec le logiciel Bronwall. Une paroi tracheobronchique epaissie etait definie par une epaisseur de la paroi > 2 a 3 mm et une stenose tracheale par un diametre Resultats Sur 107 patients atteints de PCA, et vus au moins 2 fois en consultation ou en hospitalisation dans notre service entre le 1 janvier 2008 et le 31 decembre 2017, 12 (11 %) (7 hommes et 5 femmes) avaient une atteinte de l’arbre tracheobronchique Au debut du suivi, 11 malades avaient une obstruction bronchique non reversible aux EFR : la mediane du Volume Expiratoire Maximal par Seconde (VEMS) etait a 37 % [12–93 %] de la norme, celle du rapport de Tiffeneau a 39 % [21–74 %], du Debit Expiratoire Maximal Median (DEMM) a 19 % [10–51 %] et du Debit Expiratoire de Pointe (DEP) a 37,5 % [19–94 %]. La Capacite Pulmonaire Totale et la Capacite de Diffusion du CO etaient normales. Au scanner thoracique, 11 patients avaient un epaississement et/ou une stenose de l’arbre tracheobronchique qui touchait pour 10 (83 %) la trachee, pour 9 (75 %) les bronches souches, pour 7 (58 %) le tronc bronchique intermediaire, 8 (67 %) les lobaires superieures, 4 (33 %) les lobaires inferieures et 7 (58 %) la lobaire moyenne. Il n’y avait pas d’atteinte des divisions bronchiques suivantes. Six malades (50 %) avaient une stenose tracheale : la mediane du diametre minimal de la trachee etait a 6,3 mm [4,7–10,5]. Les 12 patients ont recu de fortes doses de corticoides et ont garde des doses variables de Prednisone tout le long du suivi. Les 12 patients ont egalement recu au moins un immunosuppresseur : 8 du Methotrexate, 7 du Cyclophosphamide, 4 du Mycofenolate Mofetil, 5 de l’Azathioprine, 2 du Tocilizumab et 1 du Rituximab. Deux patients ont eu une pose d’endoprothese tracheobronchique Une procedure s’est compliquee d’un arret cardiorespiratoire ressuscite. Un patient a eu une pneumectomie apres 20 ans d’evolution en raison d’abces pulmonaire persistant sur stenose de la bronche souche gauche. La mediane de suivi apres le diagnostic de l’atteinte tracheobronchique etait a 75,5 mois [13–747]. Les traitements ont permis une relative stabilite : 4 patients ont gagne plus de 10 % de la norme de VEMS et de rapport de Tiffeneau, 7 patients se sont stabilises (variation de VEMS Conclusion L’atteinte tracheo bronchique de la PCA peut etre stabilisee au prix d’un traitement corticoide et immunosuppresseur lourd. Dans notre experience, les traitements interventionnels sont des procedures risquees, dont les indications doivent etre limitees aux echecs du traitement medical.

Le syndrome de fuite capillaire idiopathique (SFCI) ou syndrome de Clarkson est une maladie rare definie par la survenue de chocs repetitifs, avec hemoconcentration et hypoprotidemie paradoxale, en presence d’une gammapathie monoclonale. La physiopathologie du SFCI n’est pas connue. Il atteint les adultes apres 50 ans, avec un sex-ratio equilibre. La gammapathie monoclonale est presente chez la quasitotalite des malades, le plus souvent de type IgG. Les crises conduisent souvent les malades en reanimation. Le tableau clinique associe des signes d’hypovolemie (asthenie, lipothymie, hypotension arterielle, oligurie…) et d’oedeme interstitiel (oedemes diffus, manifestations musculaires, digestives ou myocardiques…). Les anomalies biologiques sont caracteristiques, associant une elevation marquee de l’hemoglobine et de l’hematocrite avec une baisse paradoxale des protides sanguins, en l’absence de proteinurie. L’insuffisance renale aigue fonctionnelle oligurique est tres frequente. Les crises sont spontanement resolutives en 48 a 72 heures. Dans les formes graves, le syndrome des loges est une complication caracteristique. Le deces des malades peut survenir lors des crises graves dans un tableau de defaillance multiviscerale. Aucun traitement n’ayant fait preuve de son efficacite a la phase aigue, il est essentiellement symptomatique. Le remplissage vasculaire excessif semble associe a une morbimortalite importante, notamment a la survenue du syndrome des loges, et devrait donc etre limite au maximum. Bien que les immunoglobulines intraveineuses soient la pierre angulaire du traitement preventif des recidives, elles sont possiblement deleteres a la phase aigue, et leur utilisation doit etre prudente.

Introduction Les manifestations neurologiques du lupus systemique (LS) ont ete definies par la commission de l’American College of Rheumatology (ACR) en 1999 [1] . Elles sont ainsi decrites comme les manifestations du systeme nerveux central, peripherique ou autonome ou les manifestations psychiatriques associees au LS apres exclusion des autres causes dont les infections, l’atherosclerose et les pathologies de rencontre. Elles sont classees en 12 syndromes neurologiques centraux et 7 syndromes neurologiques peripheriques. Cette classification se heurte aux progres qui ont ete realises dans le diagnostic de diverses pathologies neurologiques, dans la physiopathologie et le traitement des neurolupus. L’objectif principal de l’etude etait de decrire la repartition des manifestations neurologiques du lupus selon la commission ACR dans une cohorte de patients lupiques. Patients et methodes Nous avons mene une etude retrospective monocentrique au sein d’une cohorte de 1300 patients lupiques. Les patients etaient cherches dans la base informatisee du Centre. Les dossiers medicaux ont ete revus par 2 experts independants. Nous avons inclus les patients repondant aux criteres ACR modifies ou SLICC de LS et presentant une manifestation neurologique ou psychiatrique attribuable au LS. Les manifestations ont ete classees selon les 19 syndromes de la commission ACR. Nous avons ensuite reparti les patients dans un groupe demyelinisant (repondant aux criteres de neuromyelite optique [NMO] ou sclerose en plaques [SEP]), un groupe dans lequel les manifestations neurologiques etaient attribuables aux anticorps antiphospholipides (APL) (choree, accident ischemique, epilepsie), et classe chaque autre manifestation en « focale » ou « diffuse ». Nous avons recueilli les parametres cliniques, biologiques, les traitements et l’evolution. Resultats Cent neuf patients ont ete etudies et 85 remplissant les criteres de neurolupus selon la commission ACR ont finalement ete inclus, soit 6,5 % de la cohorte. Dix patients ont ete exclus car ne remplissant pas les criteres de LS, 12 car ayant une cause de manifestations neurologique autre que le LS et 2 pour insuffisance de donnees. Parmi les patients inclus, il s’agissait de 74 femmes pour 11 hommes, d’âge median 26 ans au diagnostic de LS. La manifestation neurologique etait presente au diagnostic de LS dans 41 cas (48 %) et survenait au cours de l’evolution dans 44 cas (52 %). Quatre-vingt-deux patients (96,5 %) presentaient une atteinte centrale (dont 29 des cephalees, 25 une anxiete, 24 une psychose, 21 un trouble de l’humeur, 16 une myelite transverse et 16 une meningite aseptique), et 12 (14 %) une atteinte peripherique dont 10 avaient une atteinte des nerfs crâniens. Une patiente a presente une choree sans biologique antiphospholipide ni antecedent thrombotique. Par la suite, 7 patients ont ete inclus dans un groupe demyelinisant (§ remplissant les criteres de NMO et 1 une SEP) et 29 dans le groupe des manifestations attribuables aux APL. Les 50 patients restants pouvaient etre classes en manifestations focales (n = 9), manifestations diffuses (n = 31) ou une association des 2 (n = 10). Parmi ces 50 patients, 18 avaient un liquide cephalorachidien anormal (hyperproteinorachie isolee ou meningite aseptique) et 25 une IRM cerebrale (IRMc) anormale. Trente-huit etaient traites par corticoides et immunosuppresseurs tandis que 6 patients n’ont eu que des corticoides et un seul n’a eu ni corticoide ni immunosuppresseur (thrombose veineuse cerebrale). Douze patients ont eu un traitement comportant des echanges plasmatiques. Discussion Les manifestations neuropsychiatriques du LS sont heterogenes. L’atteinte neurologique centrale est majoritaire avec toutefois des tableaux cliniques heterogenes, allant des cephalees ou syndrome anxieux aux tableaux confusionnels aigus. Cinq groupes ont ete individualises au sein de cette cohorte : les atteintes demyelinisantes (SEP, NMO), les manifestations liees aux APL, les manifestations focales du neurolupus, suspectes d’etre liees a une vasculopathie, les manifestations diffuses du neurolupus possiblement liees a l’effet de l’interferon sur le systeme nerveux central et l’association des manifestations focales et diffuses. Conclusion Les manifestations neurologiques du LS sont heterogenes. Nous avons distingue 5 groupes, dont l’interet phenotypique, physiopathologique et therapeutique devra etre confirme dans des cohortes de replication.

Introduction Historiquement, dans la maladie de Goodpasture ou maladie des anticorps anti-membrane basale glomerulaire (MBG), il a ete prete un role determinant aux anticorps anti-MBG ciblant le domaine NC1 de la chaine α3 du collagene IV. Cependant, il existe une diversite des presentations cliniques attribuee a une variation de la specificite des anticorps et a leur technique de detection. Methodes On presente deux cas atypiques de maladie de Goodpasture avec atteinte pulmonaire isolee alors que la biopsie renale montre la presence de depots glomerulaires lineaires d’IgG1 et de C3. Nous proposons aussi un modele experimental chez la souris. Notre travail questionne le role exclusif des anticorps anti-MBG dans la pathogenese de la pathologie glomerulaire chez l’Homme. Deux cas de maladie de Goodspature atypiques sont presentes. Dans le modele experimental, des souris sont injectees avec le serum d’un patient ayant presente une maladie de Goodpasture avec atteinte renale severe et un titre d’anticorps anti-MBG eleve. On analyse la fonction renale, la proteinurie et l’histologie renale apres le sacrifice. Resultats obtenus ou attendus Deux patients de 17 et 19 ans ont ete hospitalises en reanimation pour hemorragie intra-alveolaire avec detection d’anticorps anti-MBG a titre eleve par chimiluminescence. Dans les deux cas et malgre l’absence de phenotype renal une biopsie renale a ete realisee. Il n’existait pas d’anomalies glomerulaires en microscopie optique mais des depots lineaires d’IgG1 sur la MBG. Par ailleurs, l’injection d’un serum anti-MBG humain chez la souris ne s’accompagne pas de phenotype renal. L’analyse histologique revele cependant une fixation lineaire d’IgG sur la MBG et des depots de complement. Conclusion Ces deux cas avec manifestation pulmonaire sans atteinte renale malgre les depots d’IgG1/C3 et un titre eleve d’anticorps anti-MBG circulants associes a notre modele experimental suggerent que la presence d’anticorps anti-MBG n’est pas une condition suffisante pour declencher une glomerulonephrite extracapillaire dans la maladie de Goodpasture.

Introduction Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) est considere comme etant la manifestation la plus grave du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL), et est defini par la survenue simultanee de thromboses dans au moins 3 organes ou tissus. L’association anticoagulants/corticoides et echanges plasmatiques ou immunoglobulines intraveineuses (triple traitement) a ete rapportee comme associee a un meilleur pronostic et constitue actuellement le traitement de reference du CAPS. Il n’existe cependant que peu de donnee sur les facteurs associes a la mortalite des CAPS admis en reanimation. Nous avons conduit une etude pour evaluer les facteurs associes a la mortalite chez les malades porteurs d’un SAPL (CAPS certain/probable ou sans CAPS) et admis en reanimation avec une nouvelle manifestation thrombotique. Patients et methodes Nous avons conduit une etude multicentrique retrospective Francaise, entre janvier 2000 et fevrier 2018 dans 24 services de reanimation, incluant les patients porteurs d’un SAPL admis avec une nouvelle manifestation thrombotique (veineuse, arterielle ou microvasculaire). Resultats Un total de 152 episodes chez 134 malades ont ete admis en reanimation pendant la duree de l’etude. L’âge moyen ± SD a l’admission etait de 45,4 ± 15,0 ans avec un sexe ratio femme/homme de 2,5. Le diagnostic etait connu a l’admission dans 121 (79,6 %) episodes. La frequence de l’association au lupus systemique etait de 34,2 %. Le nombre de malade avec un CAPS certain, probable ou pas de CAPS etait de 11 (7,2 %), 60 (39,5 %) et 81 (35,5 %) respectivement. Nous avons compare (modele proportionnel de Cox) les patients survivants a la sortie de l’hopital (groupe 1, n = 99) ou decedes a l’hopital (groupe 2, n = 35). En analyse univariee, l’âge ≥ 40 ans (HR 7,7 IC95 % [2,3–25,1], p = 0,001), le score de gravite IGSII ≥ 35 (HR 5,3 IC95 % [2,3-12,2], p Conclusion Dans notre etude, le traitement anticoagulant etait le seul traitement specifique du SAPL independamment associe a la survie des malades. L’association anticoagulants/corticoides semblait benefique dans le sous-groupe des CAPS certains/probable. De nouvelles etudes sont necessaires pour preciser la place du triple traitement chez ses malades.

Introduction Les auto-anticorps anti-ARN polymerases III (ARNpol3) sont des anticorps specifiques de la sclerodermie systemique, principalement associes a des formes viscerales graves. Nous avons recemment identifie la presence d’ARNpol3 chez des patients presentant des myopericardites virales aigues severes, en l’absence de sclerodermie systemique evidente. L’objectif de ce travail etait d’etudier la presentation clinique des patients presentant l’association ARNpol3 et myopericardites virales et la signification de cette association. Patients et methodes Nous avons conduit une etude retrospective monocentrique entre janvier 2013 et janvier 2019 incluant les patients admis dans un service de medecine intensive-reanimation ou de medecine interne d’un centre hospitalier universitaire tertiaire et presentant une myopericardite aigue d’origine virale prouvee ou suspectee et la positivite d’ARNpol3. Resultats Dix patients ayant presente 15 episodes de myopericardites aigues ont ete inclus dans l’etude. L’âge moyen ± DS a la premiere detection des anticorps etait de 35,9 ± 8,2 ans avec un ratio femme/homme de 9. Tous les malades ont ete admis au moins une fois en reanimation. La FEVG minimale mediane [valeurs extremes] etait de 5 [4–40] % avec une troponine maximale mediane [valeurs extremes] de 58,8 [1,8–1666,7] fois la limite superieure de la valeur normale. En reanimation ; 80 % des patients etaient sous vasopresseurs, 70 % ont ete ventiles, 60 % ont necessites l’implantation d’une ECMO venoarterielle et 20 % ont eu un drainage pericardique. Tous les malades presentaient un syndrome pseudo-grippal et 7 (70 %) avaient une infection grippale (grippe B 71,4 % et grippe A 28,6 %) documentee lors d’au moins un episode. La FEVG s’est normalisee chez 80 % des malades. Une patiente n’a jamais recupere de la myocardite et une autre a developpe une cardiopathie dilatee sur des episodes de myocardites recidivante ; elles ont ete transplantees toutes les deux. Quatre patients ont eu au moins une recidive avec un delai median [valeurs extremes] de 1 [0,3–13] ans. Les anticorps anti-nucleaires etaient positifs chez tous les malades ainsi que les ARNpol3. Ils etaient confirmes en ≥ 2 occasions chez 8 malades (un perdu de vue et un malade incident). La duree mediane [valeurs extremes] de positivite etait de 6,5 [1–68] mois. Les ARNpol3 n’ont disparu chez aucun malade. La mise en evidence de la positivite des ARNpol3 avant l’episode virale n’a ete possible pour aucun malade, cependant, une patiente est decedee d’une myocardite grippale 4 ans apres un premier episode de myopericardite virale associee a des ARNpol3. Apres une duree de suivi mediane [valeurs extremes] de 49 [1,9–71,7] mois seuls deux malades repondaient aux criteres de sclerodermie l’ACR/EULAR et avaient un phenotype peu severe et sans atteinte viscerale. Aucun malade n’avait d’ARNpol3 au sein d’une cohorte controle de 20 patients admis pour une pneumonie grippale grave en reanimation. Il y a eu 1114 recherches d’ARNpol3 chez des patients uniques dans notre laboratoire d’immunochimie entre 2013 et 2018 : 1059 (95,1 %) etaient negatives, 9 (0,8 %) douteuses et 46 (4,1 %) positives. Les diagnostics cliniques associes aux prelevements positifs etaient : sclerodermie systemique n = 20 (43,5 %), myopericardite n = 11 (23,9 %), neoplasie n = 5 (10,9 %), autres maladies systemiques n = 5 (10,9 %), inconnu n = 5 (10,9 %). Conclusion Nous rapportons pour la premiere fois la positivite d’ARNpol3 chez des patients avec une myopericardite virale aigue, principalement d’origine grippale. Il est peu probable que l’association entre ces deux evenements rares soit fortuite. Chez ces malades, la presence d’ARNpol3 pourrait donc traduire un risque accrue de manifestations myopericardiques graves au cours d’injection virales, notamment grippales.

Introduction La biopsie renale transveineuse est une technique permettant d’obtenir un prelevement de parenchyme renal chez des patients presentant des facteurs de risque de saignement (antiagregants plaquettaires, anticoagulants ou troubles de l’hemostase…). Il n’existe pas de donnee sur la securite de cette technique chez les malades graves en reanimation. Nous avons donc conduit une etude pour determiner la securite et la rentabilite diagnostique de la biopsie renale transveineuse chez les malades de reanimation. Patients et methodes Nous avons conduit une etude retrospective monocentrique entre janvier 2002 et fevrier 2018 incluant les patients admis dans un service de medecine intensive-reanimation chez qui une biopsie renale transveineuse a ete realisee. Les malades n’etaient pas inclus si la biopsie etait anterieure a l’admission en reanimation. Resultats Quatre-vingt malades ont ete inclus d’âge moyen ± DS a l’admission de 47,3 ± 18,3 ans, avec un ratio femme/homme de 0,95. Soixante-cinq % des malades avaient une insuffisance renale aigue de novo, 30 % une insuffisance renale aigue sur chronique et 5 % un syndrome nephrotique sans insuffisance renale. La proteinurie mediane [IQR25-75] etait de 2,5 [1,4–4,4] g/g avec une hematurie chez 72,5 % des malades. La creatinine maximale mediane [IQR25-75] au cours de l’hospitalisation etait de 404 [268-484] μmol/L. Un prelevement renal a pu etre obtenu chez 79 (98,8 %) malades. Un diagnostic histologique a ete confirme chez 77 (96,3 %) malades. Les diagnostics les plus frequents etaient : necrose tubulaire aigue 29,9 %, microangiopathie thrombotique 14,3 %, glomerulonephrite lupique 13 %, toxicite medicamenteuse 7,8 %, glomerulonephrite post-infectieuse 7,8 %, nephropathie tubulo-interstitielle 5,2 %, glomerulonephrite membranoproliferative 3,9 %, vascularite associee aux ANCA 3,9 %, syndrome de Goodpasture 2,6 % et autres 11,7 %. Une maladie renale accessible a une intervention therapeutique etait donc retrouvee chez 47 (58,8 %) malades. Le jour de la biopsie : 75 % des malades etaient dependants de la dialyse, 28,8 % etaient sous ventilation artificielle, 13,8 % etaient sous amines vasopressives et 12,6 % sous assistance circulatoire mecanique. En considerant les antiagregants plaquettaires, l’anticoagulation preventive ou curative et la thrombopenie ( Conclusion Dans cette etude, la realisation de biopsies renales transveineuses chez des malades de reanimation etait sure et avait un bon rendement diagnostique, meme en presence de multiples facteurs de risque de saignements. Il s’agit d’une technique a ne pas negliger, meme a la phase precoce de reanimation, notamment en cas de suspicion de maladies systemiques.

Introduction Le lupus systemique (LS) est une maladie auto-immune chronique frequemment marquee par une atteinte cutanee, articulaire, renale et/ou hematologique. Les atteintes parenchymateuses pulmonaires aigues du LS sont rares et mal documentees. Elles sont associees dans la litterature a une mortalite importante. L’objectif de cette etude etait de mieux caracteriser le tableau clinique, morphologique, les traitements et le pronostic des patients presentant une pneumonie interstitielle aigue (PIA) liee au lupus systemique. Patients et methodes Nous avons conduit une etude retrospective monocentrique entre novembre 1996 et septembre 2018 incluant les patients avec un LS defini selon les criteres de l’ACR 1997 et une pneumonie interstitielle aigue definie comme des manifestations respiratoires aigues avec une atteinte parenchymateuse pulmonaire bilaterale a la radiographie ou a la tomodensitometrie thoracique apres exclusion des diagnostics differentiels (infection, insuffisance cardiaque…). Resultats Seize episodes chez 14 patients, d’âge moyen ± DS 23,7 ± 10,6 ans et avec un ratio femme/homme de 3,6 ont ete inclus. La PIA etait inaugurale du LS chez 10 (71,4 %) des patients ou survenait dans l’annee du diagnostic chez les autres, n = 4 (28,5 %). Onze (68,8 %) episodes ont necessites l’admission en reanimation en raison d’une detresse respiratoire, avec recours a la ventilation invasive chez 7/11 (63,6 %) et a l’ECMO chez 2/11 (12,5 %) patients. Le SLEDAI-2 K median [IQR25-75] de 18,5 [14,7–25,7] temoignait d’une activite extra-respiratoire importante du LS. Les atteintes les plus frequentes du LS etaient : fievre 81,3 %, articulaire 81,3 %, renale 81,3 %, serite 75 %, cutanee 68,7 % et hematologiques 50 %. Les symptomes cliniques etaient aspecifiques : dyspnee 87,5 %, polypnee 81,3 %, toux 68,8 % et hemoptysie 31,3 %. Douze malades ont eu un lavage bronchiolo-alveolaire qui trouvait une hemorragie alveolaire cytologique dans 66,7 % des cas. La tomodensitometrie thoracique disponible pour 15 (93,7 %) episodes montrait principalement des condensations, n = 13 (86,7 %), avec une predominance des lesions aux bases, n = 11 (73,3 %). Les principaux traitements specifiques du LS administres etaient : corticoides 100 %, cyclophosphamide 56 %, plasmapherese 25 %. Tous les malades ont recus des bolus de methylprednisolone et 4 (25 %) episodes n’ont justifies que des corticoides. Un immunosuppresseur etait indique dans la quasi-totalite des cas en raison d’une atteinte renale ou neurologique. L’evolution a ete favorable dans la majorite des episodes avec une survie a 90 jours de 93,8 %. Un seul malade presentait des lesions de pneumopathie interstitielle chronique au cours du suivi. Conclusion La PIA du LS est une manifestation survenant au diagnostic ou lors de la premiere annee de la maladie. Elle est souvent grave justifiant frequemment le recours a la ventilation mecanique. Les lesions scannographiques typiques sont des condensations parenchymateuses predominant aux bases. Le lavage broncho-alveolaire trouve frequemment une hemorragie alveolaire cytologique. La mortalite dans notre cohorte est tres inferieure a la mortalite precedemment decrite.

Introduction Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) est considere comme etant la manifestation la plus grave du syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL), et est defini par la survenue simultanee de thromboses dans au moins 3 organes ou tissus. Le diagnostic de CAPS est parfois difficile alors que son identification et son traitement precoce est crucial pour le pronostic des malades. Il existe peu de donnee sur l’interet pronostique des criteres du CAPS chez les malades avec un SAPL admis en reanimation. Nous avons conduit une etude pour evaluer la distribution et le pronostic des criteres du CAPS (certain/probable/pas de CAPS) chez les malades porteurs d’un SAPL et admis en reanimation avec une nouvelle manifestation thrombotique. Patients et methodes Nous avons conduit une etude multicentrique retrospective Francaise, entre janvier 2000 et fevrier 2018 dans 24 services de reanimation, incluant les patients porteurs d’un SAPL admis avec une nouvelle manifestation thrombotique (veineuse, arterielle ou microvasculaire). Resultats 152 episodes chez 134 malades ont ete admis en reanimation pendant la duree de l’etude. L’âge moyen ± SD a l’admission etait de 45,4 ± 15,0 ans avec un ratio femme/homme de 2,5. Le diagnostic de SAPL etait connu a l’admission dans 121 (79,6 %) episodes. Les atteintes cliniques anterieures du SAPL etaient : veineuses 70,4 %, arterielles 43,4 % et obstetricales 38,5 %. Quatre-vingt-quatre malades (55,3 %) avaient une triple positivite biologique du SAPL. Un traitement specifique du SAPL etait prescrit dans 78,3 % des cas avant l’admission, un antiagregant plaquettaire 50 (32,9 %) et/ou un anticoagulant 110 (72,4 %). Le SAPL etait associe au lupus systemique dans 34,2 % des cas. Un facteur declenchant etait rapporte lors de 114 (75,0 %) des episodes. Selon les criteres de definition du CAPS, 11 (7,2 %) avaient un CAPS certain, 60 (39,5 %) un CAPS probable et 81 (35,5 %) pas de CAPS. Nous avons par la suite compare les patients uniques avec un CAPS certain/probable (groupe 1, n = 61) ou pas de CAPS (groupe 2, n = 73). En dehors d’une proportion plus importante de femme dans le groupe des non CAPS (n = 38 (62,3 %) vs n = 58 (79,5 %), p = 0,03), il n’y avait pas de difference pour les caracteristiques demographiques et les caracteristiques cliniques anterieures ou biologiques du SAPL. La frequence du lupus et la proportion de patient avec un diagnostic de SAPL avant l’admission etait similaire entre les deux groupes. La gravite initiale et les comorbidites en reanimation definies par les scores de SOFA, l’IGS2 et de Charlson etaient comparables entre les 2 groupes. La mediane [IQR25-75] du nombre d’organes atteints (4 [3-4] vs 2 [1–3], p Conclusion Dans notre etude, l’identification d’un CAPS en utilisant les criteres de definition n’etait pas associee a la mortalite des SAPL admis en reanimation avec une nouvelle manifestation thrombotique. De nouvelles etudes sont necessaires pour evaluer la pertinence des criteres du CAPS, comme outil diagnostique et pronostique, au sein de cette population.

Introduction La decouverte de lesions cerebrales en medecine est une situation frequente. Lorsqu’une demarche diagnostique complete n’a pas permis de diagnostic, le recours a la biopsie cerebrale est discutee. A ce jour, dans la litterature peu de donnees permettent d’evaluer la rentabilite et d’apprecier l’apport de cette technique dans ces diagnostics. L’objectif de notre etude est d’evaluer la rentabilite et la securite de la biopsie cerebrale dans le diagnostic etiologique des « cas difficile » en medecine. Patients et methodes Nous avons conduit une etude monocentrique retrospective (janvier 2008–janvier 2018) incluant 1648 biopsies cerebrales consecutives. Les patients ayant eu une biopsie cerebrale pour confirmation histologique du diagnostic de tumeur cerebrale suspecte en IRM ont ete exclus de l’etude. Les donnees demographiques, cliniques, d’imagerie et histologiques ainsi que les complications precoces ( Resultats Cent soixante et un patients qualifies de « cas difficile » ont ete identifies, 51 (32 %) de femmes, d’âge moyen ± DS 48 ± 15 ans. Un antecedent d’infection par le VIH, de maladie auto immune, d’hemopathie, de cancer, de transplantation d’organe solide etait present chez 23 (14,3 %), 21 (13 %), 15 (9,3 %), 9 (5,6 %) et 12 (7,5 %) patients respectivement. Soixante-dix (43,5 %) etaient immunodeprimes. Une fievre etait decrite chez 27 (17 %) patients et les manifestations neurologiques rapportees etaient :un deficit focal n = 120 (75 %), un coma n = 18 (11,3 %), un trouble de la conscience n = 47 (29,4 %), et une epilepsie chez 46 (28,9 %). Un signe extra neurologique etait present chez 51 (31 %) des malades. Les anomalies radiologiques etaient unifocales chez 66 (41,3 %) patients et lorsqu’elles etaient multifocales, elles etaient bilaterales dans la majorite (89 %) des cas. Il y avait une hydrocephalie active et une atteinte meningee chez 13 (8,1 %) et 25 (15,6 %) malades. La localisation de la lesion biopsiee etait : corticale n = 67 (41,6 %), sous corticale n = 24 (15,9 %), meningee n = 5 (3,1 %), profonde n = 59 (36,6 %) et corticomeningee n = 5 (3,1 %). Elle etait supratentorielle, cerebelleuse et dans le tronc cerebral chez 151 (93,8 %), 7 (4,3 %) et 2 (1,2 %) patients respectivement. La lesion biopsiee avait une taille inferieure a 1 cm et prenait le contraste chez 44 (27,5 %) et 98 (61,3 %) des malades respectivement. La modalite de realisation de la biopsie etait stereotaxique chez 111 (68,9 %) patients. Le resultat anatomopathologique etait considere comme non contributif chez 8 (5 %) malades. Un diagnostic specifique a pu etre realise a l’histologie chez 108 (67,1 %) des patients et des lesions non specifiques etaient decrite chez 45 (27,9 %) malades (lesions inflammatoires non specifiques n = 27, lesions demyelinisantes n = 5, activation microgliale n = 8 et lesions mixtes n = 5). Chez les 45 patients avec resultat histologique pathologique mais non specifique, un diagnostic a pu etre porte avec l’aide du resultat de la biopsie cerebrale chez 27 (61,4 %). Au final, 21 (13 %) patients n’avait pas de diagnostic, 37 (23 %) une hemopathie, 34 (21,1 %) une pathologie infectieuse, 31 (19,3 %) une maladie immunologique ou inflammatoire, 11 (7,4 %) une cause demyelinisante, 6 (3,7 %) un gliome, 4 (2,4 %) une metastase et 12 (7,4 %) un autre diagnostic. Une complication est survenue chez 22 (13,6 %) patients : grade1 n = 16 (9,9 %), grade 2 n = 4 (2,5 %) et grade 4 n = 2 (1,2 %). Les 2 patients decedes dans les suites de la biopsie etaient dans le coma lors de la realisation du geste. La cause du deces etait une hemorragie cerebrale retardee dans un contexte de troubles de l’hemostase. Conclusion Dans notre etude, en cas de lesions cerebrales posant un probleme diagnostique, la biopsie cerebrale permet de conduire a un diagnostic histologique specifique dans 66 % des cas et apporte des arguments pouvant conduire a un diagnostic final dans 87 % des cas. Elle apparait comme non contributive dans seulement 5 % des cas. Bien que 2 malades soient decedes dans la suite de la biopsie, il s’agit d’un geste sur chez la majorite des malades.

Introduction Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) affecte principalement les femmes en âge de procreer. Nous avons cherche a decrire les caracteristiques cliniques et immunologiques du SAPL diagnostique apres 60 ans. Patients et methodes L’etude est nationale, multicentrique et retrospective impliquant tous les patients atteints de SAPL (defini par les criteres de Sapporo revises en 2006) suivis dans 5 centres universitaires francais dont 4 centres de reference nationaux pour le lupus et le SAPL. Tous les patients chez lesquels le SAPL a ete diagnostique apres l’âge de 60 ans ont ete inclus. Leurs caracteristiques cliniques et immunologiques ont ete analysees et comparees a celles des patients atteints de SAPL inclus dans la cohorte Euro-phospholipid. Resultats Soixante et un patients atteints de SAPL diagnostique apres l’âge de 60 ans ont ete inclus. La population comptait 40 femmes (65,6 %) ayant un âge median de 65,8 ans (60–92,3) au diagnostic de SAPL. Chez 19 (31,1 %) patients, la 1ere manifestation (thrombose dans tous les cas sauf 2 a posteriori attribuable a la maladie etait en realite survenue avant l’âge de 60 ans. D’une facon globale l’âge median a la 1ere manifestation a posteriori attribuable au SAPL etait de 63 ans (28–92,3). 70,4 % des patients avaient un SAPL primaire. Au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire conventionnel, tels que le tabagisme, l’hypertension et/ou la dyslipidemie, etaient presents chez 47 (77,0 %) patients de la cohorte et 8 (13,1 %) avaient un diabete. L’accident vasculaire cerebral etait la manifestation la plus frequente au moment du diagnostic (36,1 %) et durant le suivi (9,8 % ; suivi 5 (1–15,5) ans). Les anticoagulants lupiques (AL), les anticorps anti-cardiolipines (aCL) et les anticorps anti-β2GPI (aβ2GPI) etaient positifs chez respectivement 70,5 %, 67,7 % et 60,6 % des patients. 37,7 % des patients etaient triples positifs pour les anticorps anti-phospholipides. Tous les patients recevaient un traitement antithrombotique par antivitamine K (82 %), antiplaquettaires (29,5 %) ou l’association antivitamine K et antiplaquettaires (11,5 %). 5 patients (8,2 %) ont developpe une hemorragie majeure. Le taux de mortalite etait de 11,5 % avec un âge median au deces de 80 ans (67,2–82,4). Les causes de deces les plus frequentes etaient l’infection, l’hemorragie et les affections malignes. Comparativement a la cohorte Euro-Phospholipid d’âge moyen de 34 ± 13 ans au diagnostic, les patients atteints de SAPL diagnostiques apres l’âge de 60 ans etaient plus frequemment masculins (p Conclusion Les patients d’âge mur avec un SAPL de debut tardif presentent un profil de maladie different du sujet plus jeune, avec une moindre representation feminine, une plus grande proportion de SAPL primaire et une plus grande frequence de thromboses arterielles associees aux AL.

Introduction L’association d’une microangiopathie thrombotique et d’un lupus est un evenement rare, dont la frequence varie entre 1 et 4 % en fonction des etudes. Des signes clinico-biologiques ou histologiques de MAT peuvent etre retrouves au cours de plusieurs entites au cours du lupus: authentique purpura thrombotique thrombocytopenique auto-immun (PTT), MAT associee aux glomerulonephrites (MAT-GN), syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome HELLP en cours de grossesse. La presentation clinique initiale de ces entites est parfois indiscernable pour le clinicien alors que leur prise en charge therapeutique peut etre tres differente. Leur distinction precoce est un prealable indispensable au traitement rationnel des MAT associees au lupus. L’objectif de cette etude est de decrire le phenotype clinique des MAT au cours du lupus, d’en preciser le pronostic et les traitements en fonction des sous-types precedemment decrits. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique de janvier 1987 a decembre 2016 au sein de services hospitalo-universitaires de medecine interne, nephrologie et reanimation. Les criteres d’inclusion etaient l’association d’un lupus erythemateux systemique defini par les criteres SLICC 2012 et d’une MAT definie soit par la presence d’une anemie hemolytique microangiopathique et d’une thrombopenie peripherique, soit par une image histologique renale. Resultats Trente et un patients (2 hommes et 29 femmes) ont ete inclus dont 12 cas a debut pediatrique. L’âge median au diagnostic de lupus etait de 23 ans (7–46). La MAT survenait au cours d’un lupus deja connu dans 28 cas avec un delai median de survenue de la MAT de 4,5 ans (0 a 26 ans) et etait inaugurale dans 9 cas. Les atteintes cliniques du lupus etaient: articulaire ( n = 24, 77 %), cutanee aigue ( n = 18, 58 %), pleuro-pericardique ( n = 10, 32 %), nephrologique ( n = 16, 46 %) dont presence d’une glomerulonephrite lupique classe 4 au cours du suivi ( n = 8, 26 %) et des cytopenies auto-immune ( n = 10, 32 %). Tous les patients avaient des AAN positifs et des anticorps anti-ADN positifs en Elisa. Six patients avaient un diagnostic de SAPL secondaire. Les facteurs favorisant la MAT etaient: poussee de lupus ( n = 15), infection ( n = 3), grossesse et peripartum ( n = 2), ou rupture therapeutique ( n = 2). Les sous-types de MAT retrouves etaient: PTT ( n = 16), MAT-GN ( n = 9), CAPS ( n = 3), MAT inclassee ( n = 2) et SHU atypique associe a des anticorps anti-facteur H ( n = 1). Quand la PBR etait realisee ( n = 14), on notait toujours des signes de MAT histologiques (thrombi-arteriolaires ou capillaires, glomerules ischemique) associe a des signes de glomerulonephrite lupique (GNL) dans 10 cas. Au diagnostic de MAT, les patients avec un diagnostic de MAT-GN avait un taux de plaquettes significativement plus eleve que dans les tableaux de PTT (mediane a 72 000 versus 10 000/mm 3 , p = 0,001), une bilirubine libre plus basse (mediane a 7 versus 37 mmol/L, p = 0,025), un DFG plus bas (mediane a 27 versus 85 mL/min, p = 0,002) et un taux d’ADAMTS 13 plus eleve (mediane a 49 % versus 5 %, p = 0,02). Le dosage initial des fractions C3 ou C4 du complement ne permettait pas de distinguer PTT et MAT-GN. Un taux de plaquettes inferieur a 39 000/mm 3 etait predictif du diagnostic de PTT avec une sensibilite de 89 % et une specificite de 100 %, de meme un chiffre de creatinine plasmatique inferieur a 162 mmol/L etait predictif de PTT avec une sensibilite de 78 % et une specificite de 93 %. Le traitement des MAT a comporte (seul ou en association): corticotherapie dans tous les cas, echanges plasmatiques ( n = 24), de cyclophosphamide ( n = 14), perfusions de rituximab ( n = 10), eculizumab ( n = 1), antiagregant plaquettaire ( n = 21), et/ou anticoagulation efficace ( n = 10). La duree mediane de suivi etait de 176 mois. Une rechute de la MAT est survenue chez 9 patients. Dans les cas de MAT-GN, le DFG median final etait de 50 mL/min (0–120) avec 1 patiente en dialyse chronique. Dans les cas des PTT, on note un deces au moment de la poussee de MAT, parmi les survivants le DFG median final etait de 97 mL/min (64–156) et aucun patient n’etait dialyse. Conclusion La MAT associee au lupus systemique est un syndrome heterogene; a cote du CAPS, cette etude permet de distinguer des la prise en charge deux sous-types principaux: des PTT auto-immuns avec une activite anti-ADAMTS-13 diminuee, des plaquettes basses (inferieures a 39 000/mm 3 ) et une creatinine peu elevee (inferieure a 162 mmol/L) au diagnostic, des MAT-GN avec une activite anti-ADAMTS-13 intermediaire, des plaquettes moderement diminuee (superieures a 39 000/mm 3 ), une creatinine elevee au diagnostic (superieure a 162 mmol/L).

Introduction Le syndrome de fuite capillaire idiopathique (SFCI) est une maladie rare se manifestant par des episodes repetes de choc hypovolemique par fuite capillaire, en presence d’une gammapathie monoclonale. Les crises graves de SFCI sont classiquement marquees par un etat de choc hypovolemique d’intensite variable. En dehors de ce tableau typique, plusieurs cas de chocs cardiogeniques ont ete decrits au cours d’une crise grave de SCLS. L’objectif de cette etude etait de determiner la frequence, les caracteristiques et l’evolution des atteintes myocardiques au cours des crises severes de SFCI. Patients et methodes Analyse retrospective des donnees du registre international EureClark. Le diagnostic de SFCI etait retenu devant l’association d’une gammapathie monoclonale et d’au moins une crise associant ; manifestations aigues d’hypovolemie et de fuite capillaire interstitielle ; hemoconcentration et hypoprotidemie paradoxale ; exclusion des causes de syndrome de fuite capillaire secondaire. Les crises graves ayant justifie l’admission des patients en reanimation ont ete identifiees au sein du registre. Les differents services de reanimation ont ete contactes par le centre coordonnateur pour recuperer les informations concernant ces crises. Les variables continues sont exprimees en moyenne ± ecart-type ou en mediane [IQR25–75]. Resultats Entre mai 1992 et fevrier 2016, 39 patients ayant presente 64 crises graves ont ete inclus. Une atteinte myocardique etait rapportee au cours de 14 (22 %) crises chez 11 (28 %) patients. Le sex-ratio etait de 1,2 avec un âge au diagnostic de 48,2 ± 13 ans. Chez 10 (91 %) patients, une gammapathie monoclonale etait retrouvee avec une chaine legere Kappa dans 7 (70 %) cas. Huit (57 %) malades ont ete admis en reanimation pour un choc cardiogenique. Les scores IGSII et SOFA etaient respectivement de 62 [49,2–73] et 9,5 [5,7–13]. L’hemoglobine, la protidemie et la creatininemie a l’admission etaient respectivement de 19,1 [17,3–21,5] g/dL, 44 [28,7–52,5] g/L et 228 [120–294] μmol/L. Les donnees de l’echocardiographie (ETT) etaient disponibles au cours des 14 crises. Elle trouvait une hypokinesie diffuse chez 10 (71 %) patients, une hypokinesie ou une dyskinesie segmentaire chez 3 (21 %) et une hypertrophie ventriculaire sans hypokinesie chez 1 (7 %). Il existait une dysfonction ventriculaire gauche dans 13 (93 %) cas avec une fraction d’ejection du ventricule gauche a 15 [5–40] %. Un epanchement pericardique etait present dans 7 (50 %) cas. Une hypertrophie ventriculaire fugace etait rapportee chez 3 (21 %) malades. Les donnees de l’ETT se sont normalisees chez tous les survivants. La troponine etait elevee chez 12 (92,3 %, une donnee manquante) malades. Douze (85 %) patients ont necessite l’administration d’amines vasopressives, 9 (64 %) une ventilation invasive, 6 (43 %) une epuration extra-renale, 5 (36 %) une assistance circulatoire mecanique (ECMO-VA), 1 (7 %) un ballon de contre-pulsion intra-aortique et 1 (7 %) une IMPELLA © . Un syndrome des loges est survenu chez 5 (45 %) malades et 4 (36 %) sont decedes en reanimation. Nous avons ensuite compare les donnees de 39 crises de patients uniques ; 11 ayant presente une atteinte myocardique et 28 sans manifestation cardiaque. Les manifestations cliniques et biologiques etaient similaires entre les 2 groupes. Seules, les douleurs thoraciques (54 % contre 11 %, p = 0,008), la dyspnee (82 % contre 29 %, p = 0,03) et la detresse respiratoire (54 % contre 18 %, p = 0,044) etaient plus frequentes a l’admission dans le groupe atteinte cardiaque. Il n’y avait pas de difference significative en termes de traitement en reanimation, de complications et de survie, en dehors du recours a l’assistance circulatoire mecanique (36,4 % contre 0 %, p = 0,004). Conclusion La dysfonction myocardique est frequente au cours du SFCI, rapportee dans 22 % des crises. Elle est responsable d’une alteration de la fonction d’ejection ventriculaire reversible et/ou d’une hypertrophie myocardique fugace. La dysfonction myocardique peut etre severe, necessitant parfois le recours a l’assistance circulatoire mecanique. Le SFCI devrait etre ajoute a la liste des dysfonctions myocardiques severes reversibles.

Introduction Le devenir a l’âge adulte du lupus systemique (LS) a debut pediatrique est tres peu decrit dans la litterature. Patients et methodes Cohorte monocentrique de patients suivis pour un LS a debut pediatrique – defini par les criteres ACR et un âge de diagnostic avant 16 ans. Analyses statistiques realisees par le test Mac Nemar (donnees appariees) et le test de rang de Wilcoxon (donnees non appariees). Resultats Cent six patients, 88 femmes et 18 hommes (sex-ratio = 4,9), de 26,3 ans d’âge moyen, ont ete inclus. L’âge moyen au diagnostic etait de 12,3 ans. Le suivi global moyen etait de 15 ans, dont 4 ans durant l’enfance et 10,3 ans a l’âge adulte. Une maladie auto-immune etait trouvee chez les apparentes du 1er ou 2e degre pour 19 patients (17,9 %), LS dans 10 cas (9,4 %). Dix patients (9,4 %) avaient un syndrome des antiphospholipides associe. Pendant le suivi global, 97,2 % des patients ont recu des corticoides, 50,9 % par voie IV (bolus de methylprednisolone), 77,3 % des immunosuppresseurs. Cinquante et un patients sur 82 etaient encore sous immunosuppresseurs a la fin de l’etude. Cent cinq patients (99 %) ont ete traites par antipaludeens de synthese (APS) (104 par hydroxychloroquine) avec une duree moyenne de traitement de 12 ans. Il existait des difficultes d’adhesion therapeutique (arret des traitements ou du suivi) pour 40 patients sur 106 (37,7 %). La poussee inaugurale etait severe (selon le revised SELENA FLARE INDEX : SFI) pour la moitie des patients (n = 55). A l’âge adulte, le LS evoluait selon 2 modes : 82 patients (77,3 %) avaient presente au moins une rechute du lupus, et 24 (22,6 %) un lupus en remission. Cependant, le suivi moyen etait plus long pour les patients avec un LS actif a l’âge adulte (15 ans vs 9,8 ans, p = 0,0014). Il n’y avait pas de difference entre les 2 groupes en fonction : de la severite de la premiere poussee, des manifestations cliniques durant l’âge pediatrique, de l’adhesion therapeutique. La comparaison des manifestations cliniques survenues pendant la periode pediatrique et pendant la periode adulte montrait qu’il y avait significativement plus d’atteintes cutaneo-muqueuses (61,3 vs 42,4 %, p = 0,003), musculo-articulaires (75,5 vs 59,4 %, p = 0,007), neuropsychiatriques (10,4 vs 3,8 %, p = 0,035), hematologiques – l’AHAI (9,4 vs 2,8 %, p = 0,039) ou le PTI (26,4 vs 10,4 %, p = 0,001) –, et de la fievre (32,1 vs 3,7 %, p A la fin du suivi, le SLICC damage index (SDI) moyen etait de 0,64. Le SDI moyen acquis pendant l’enfance etait plus faible que celui acquis durant l’âge adulte (0,21 vs 0,45, p = 0,016). Le SDI moyen ajuste a la duree de suivi etait similaire pour les 2 periodes (0,053 vs 0,049 respectivement, p = 0,563). Treize patients (12,3 %), avaient acquis des sequelles musculo-articulaires, plus frequemment a l’âge adulte (11 vs 2, p = 0,022), en particulier l’osteonecrose aseptique (8 vs 0, p = 0,008). Cinq patients (4,7 %) avaient des sequelles renales liees a la maladie, le plus souvent acquises a l’âge adulte (n = 4). Trois nephropathies (soit 6 %) ont evolue vers l’insuffisance renale terminale. Des dommages oculaires etaient presents dans 9 (8,5 %) cas, dont 4 retinopathies liees au APS. Parmi les evenements cardiovasculaires : 4 patients ont presente un infarctus du myocarde, 5 un accident vasculaire cerebral, survenus aussi souvent a l’âge pediatrique qu’a l’âge adulte. Vingt-trois (19,8 %) patients ont presente au moins une infection severe (infection opportuniste ou necessitant une hospitalisation). Sur 88 patientes (âge moyen 25 ans), 5 (5,7 %) avaient une insuffisance ovarienne prematuree. Dix-neuf patientes ont mene 32 grossesses, avec 22 naissances. Conclusion Durant l’evolution du LS a debut pediatrique, les manifestations cliniques different a l’âge pediatrique et a l’âge adulte. La nephropathie lupique de l’enfant rechute souvent a l’âge adulte. L’acquisition de sequelles selon le SLICC damage index, ajuste a la duree de suivi, est similaire durant la periode juvenile et adulte. Le lupus reste souvent actif a l’âge adulte. Le SDI acquis faible dans notre serie a la fin du suivi pourrait etre lie a l’effet protecteur d’un traitement prolonge par hydroxychloroquine et immunosuppresseurs.

Introduction L’interferon alpha (IFNa) a un role clef dans la physiopathologie du LS. Les concentrations seriques de cette molecule sont fortement correlees a l’activite clinique de la maladie. Il est donc logique d’envisager que la concentration serique d’IFNa puisse etre un bon biomarqueur d’activite du LS, utile pour le clinicien. Il n’existe cependant pas de test simple ni standardise permettant de mesurer l’interferon alpha (IFNa) en pratique clinique. L’ELISA digital utilisee par le Simoa (Single Molecule Array) est une nouvelle technologie qui permet la quantification d’IFNa a des concentrations de l’ordre du femtogramme par millilitre, 5000 fois plus sensible que les tests ELISA standards. L’objectif de cette etude etait d’evaluer les performances diagnostiques de l’ELISA digital pour l’IFNa pour le suivi de l’activite du LS. Patients et methodes Les echantillons de serum de 150 patients lupiques ont ete recueillis de maniere consecutive dans une etude transversale. Les taux d’IFNa seriques etaient mesures par un ELISA digital et en parallele par un test d’activite biologique de cette cytokine, examen pratique en routine clinique depuis des annees. Le score de SELENA-SLEDAI et le SLE Flare Index etaient utilisees pour evaluer l’activite clinique de la maladie. Resultats Grâce a un groupe de donneurs sains, nous avons defini le seuil de normalite du taux serique d’IFNa a 0,136 pg/mL. Ensuite, en etudiant une serie de patients lupiques dont la moitie presentait une maladie active, nous avons defini le seuil d’IFNa correle a une activite de la maladie a 0,266 pg/mL. Enfin, par l’analyse des courbes ROC, le taux serique d’IFNa etait un meilleur biomarqueur de l’activite de la maladie que le test de Farr, considere jusqu’alors dans cet objectif comme l’examen de reference. L’ELISA digital avait une meilleure specificite et une meilleure valeur predictive positive que le test de Farr pour identifier une maladie active et une poussee de LS. Le taux serique d’IFNa evalue par le test biologique etait egalement un meilleur biomarqueur de l’activite de la maladie que le test de Farr. L’ELISA digital etait cependant plus sensible que le test biologique pour detecter des concentrations anormales mais faibles d’IFNa. Il permettait de detecter des patients avec une faible activite clinique de la maladie. Conclusion La mesure directe des taux seriques d’IFNa par un test tres sensible pourrait etre utile au clinicien pour aider au suivi de l’activite clinique du LS. Elle permettrait aussi de definir les meilleurs candidats a un traitement anti-IFNa.

Nitrofurantoin is a commonly used drug which can have liver and pulmonary adverse effects. Among hepatic nitrofurantoin-induced adverse effects, autoimmune hepatitis is a rare complication which must not be mistaken as a toxic hepatitis.We report an 86-year-old woman who presented with acute hepatitis after a 3-month course of nitrofurantoin administration for urinary tract infections. She reported a previous hepatitis after treatment by nitrofurantoin twenty years before. Biological analysis showed polyclonal hypergammaglobulinemia, positive test for antinuclear antibodies and smooth muscle antibodies. Finally, liver histology showed lymphocytic infiltration, marked necrotic and inflammatory activity consistent with the diagnosis of autoimmune hepatitis. Nitrofurantoin was discontinued. Outcome of autoimmune hepatitis was good with corticosteroids and azathioprine but two months later, the patient died from a refractory global heart failure.Nitrofurantoin-induced autoimmune hepatitis is a severe condition which must be systematically discussed in patients taking nitrofurantoin who present with acute hepatitis. Hypergammaglobulinemia is an easily obtained blood marker, which can suggest this diagnosis. Treatment relies on nitrofurantoin eviction, corticosteroids and sometimes azathioprine. Outcome is usually favorable.

Introduction Le syndrome de fuite capillaire idiopathique, ou syndrome de Clarkson, est une maladie rare. Le diagnostic est le plus souvent porte en reanimation lors d’une crise grave. Les caracteristiques clinicobiologiques et l’evolution des patients au cours des crises ne sont pas clairement definies. Objectif Definir la presentation clinicobiologique et l’evolution clinique au cours des crises graves de syndrome de fuite capillaire idiopathique. Analyse retrospective des donnees du registre europeen EureClark. Le diagnostic de syndrome de fuite capillaire idiopathique etait retenu devant au moins une crise associant des manifestations liees a une hypovolemie aigue (malaise, lipothymie, insuffisance renale aigue) et a une fuite capillaire simultanee (œdemes diffus, manifestations digestives, musculaires ou cardiaques) avec une hemoconcentration et une hypoalbuminemie paradoxale associee(s) a une gammapathie monoclonale. Les crises ayant justifie l’admission des patients en reanimation ont ete identifiees et les informations les concernant ont ete recuperees par le centre coordonnateur aupres des differents services de reanimation ou les malades ont ete hospitalises. Les variables continues sont exprimees en moyenne ± ecart type ou en mediane [IQR25–75]. Les variables categorielles sont exprimees en nombre et pourcentage. Resultats Vingt-cinq malades, 56 % d’hommes, presentant un total de 43 crises graves ont ete inclus dans l’etude. L’âge a l’admission etait 51±11 ans. Le delai entre le debut de la crise et l’admission en reanimation etait de 1 [0–2] jours. La duree de sejour etait de 4 [2–7] jours. Le diagnostic de syndrome de fuite capillaire idiopathique etait connu dans 49 % des cas, porte lors de 40 % des hospitalisations. Onze pour cent des crises n’ont pas abouti au diagnostic de syndrome de fuite capillaire idiopathique. Les motifs d’admission etaient : crise de syndrome de fuite capillaire idiopathique 49 %, choc hypovolemique 33 %, choc septique 9 %, choc cardiogenique 5 %, arret cardiaque 2 % et hyperviscosite 2 %. Le score Sequential Organ Failure Assessment (SOFA, de 0 a 24) a l’admission, qui permet d’evaluer la defaillance de 6 organes et l’indice de gravite simplifie II (IGS-II, allant de 0 a 163) evaluant la gravite et la probabilite de mortalite hospitaliere a partir de 15 variables etaient de 6[3–10] et 56[40–66] points. La conscience etait preservee dans 90 % des crises malgre une hypotension arterielle presente a l’admission (pression arterielle systolique : PAS 100 bpm) etait frequente, retrouvee dans 91 % des observations avec une FC de 130[110–145] bpm. Le score de Glasgow a l’admission etait de 15 [15–15] points. Les symptomes cliniques les plus frequents etaient : asthenie brutale et profonde 80 %, lipothymie 74 %, oligo-anurie 74 %, nausee et vomissement 58 %, œdemes 46 %, dyspnee 42 %, marbrures 42 %, myalgies 37 %, douleurs abdominales 35 %, sueurs profuses 30 %, diarrhee 21 %, soif 11 % et œdeme facial 5 %. La diurese a j1 etait de 300[0–650] mL et une polyurie etait presente au decours de 35 % des crises. A l’admission les parametres biologiques etaient les suivants : hemoglobine 20,6 [18,8–22,5] g/dL, hematocrite 60 [54–66] %, leucocytes 24,5 [14,2–31] G/L, plaquettes 234 [167–303] G/L, protides 50 [37–59] g/L, albumine 22 [11–30] g/L, creatinine 179 [123–251] μmol/L, lactate arteriel 5,6[4,4–8,6] mmol/L, le taux maximal de CPK etait de 1700[124–63 000] UI/L et une rhadmomyolyse (CPK > 1000UI/L) etait presente dans 57 % des cas. L’hemoglobine minimale etait de 9,8[8,2–12,2] g/dL et le delai de normalisation de l’hemoglobine etait de 1 [1–2] jours. Une saignee a ete realisee dans 7 % des cas. Un remplissage a ete conduit lors de toutes les crises avec un volume de remplissage cumule de 4,5[3,5–10,8]L. L’utilisation de noradrenaline, le recours a une technique de suppleance renale ou de ventilation invasive ont ete necessaires dans respectivement 42 %, 30 % et 30 % des cas. Un syndrome des loges est survenu lors de 25 % des crises et un traitement par immunoglobulines intraveineuses a ete conduit dans 25 % des hospitalisations pour tenter de juguler la crise. La survie a j28 des 43 crises etait de 81 %. La cause du deces etait toujours un etat de defaillance multi viscerale persistant. Conclusion Nous rapportons ici la premiere serie mondiale de crises aigues au cours du syndrome de fuite capillaire idiopathique. Ces crises conduisant les patients en reanimation sont marquees par : la preservation de la conscience des malades malgre une hypotension arterielle profonde, une hemoconcentration majeure associee a une fuite proteique paradoxale et la survenue tres frequente d’un syndrome des loges.

International audience; Background: Behcet's disease (BD) is a well-known cause of Budd-Chiari syndrome (BCS). Data are lacking on the presentation and outcome of BCS related to BD. Methods: We investigated the relationship between BD and BCS in 14 patients with both diseases and compared the results to 92 BCS patients without BD. Results: Male gender (p = 0.003), North African origin (P = 0.007) and inferior vena cava obstruction (P < 0.0001) were more frequent in patients with BD and BCS than in those with BCS alone and the plasma C-reactive protein level was higher (p = 0.003). Two of the patients with the combined diseases underwent recanalization of the vena cava and the hepatic veins, none received transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS), one received a surgical shunt and one underwent liver transplantation. TIPS were less frequent in patients with BD and BCS than in those with BCS alone (P = 0.019). Eighty six per cent of patients with BCS and BD received corticosteroids and immunosuppressive therapy. The 5-year transplantation-free survival rate was 63% in patients with BCS alone and 91% in those without BD (P = 0.11). In our series and in the literature, a high number of patients [12 (61.5%) and 11 (64.7%) respectively] treated with anticoagulation and corticosteroids and/or immunosuppressants did not require invasive treatment. Conclusion: This study shows a higher frequency of IVC obstruction in patients with BCS and BD. Medical treatment with anticoagulation and immunosuppressive agents may improve the symptoms of BCS. Therefore early management with immunosuppressive and anticoagulation therapy appears to be the treatment of choice in patients with BCS and BD.

Introduction Dans le cadre de la mise en place d’une politique de substitution, un registre a ete mis en place pour evaluer la tolerance et l’efficacite d’un biosimilaire de l’infliximab dans des indications hors autorisation de mise sur le marche (AMM) dans un service de medecine interne. Patients et methodes Il s’agissait d’une etude de cohorte prospective observationnelle. Tous les patients du service de medecine interne traites par le biosimilaire d’infliximab Inflectra ® (en initiation de traitement ou en relais de traitement par infliximab–Remicade ® ) pour des indications hors AMM ont ete inclus dans l’etude apres consentement. Le critere principal de jugement etait le nombre d’effets indesirables attribues au traitement au cours du suivi. Les criteres secondaires incluaient : les rechutes de la maladie, la survenue d’infections severes, le nombre d’interruption de traitements. Resultats Trente-six patients ont ete inclus dans le registre, 14 hommes et 22 femmes d’âge median a l’inclusion de 45 ans [19–72]. Quinze patients etaient naifs de traitement par infliximab (42 %) et 21 patients ont switche vers le biosimilaire en cours de traitement (58 %). L’indication du traitement etait une sarcoidose pour 17 patients (47 %), uveite non sarcoidose non Behcet pour 6 patients (17 %), uveite posterieure de la maladie de Behcet pour 5 patients (13 %), maladie de Takayasu et maladie de Behcet pour 1 patient chacune (3 et 3 %), autres indications pour 6 patients (17 %). Six patients etaient diabetiques (17 %). L’evolution mediane de la maladie au moment de l’inclusion etait de 5 ans [1–48]. La duree mediane de suivi a ete de 4 mois [de 1 a 9]. Trois reactions a type de malaise, une reaction allergique cutanee et une reaction au point d’injection ont ete notees. Onze patients ont eu une infection au cours du suivi (31 %) dont 2 ont necessite une hospitalisation. L’intervalle median entre deux cures d’infliximab etait de 4 semaines [4–8]. Trente-deux patients avaient une dose de 5 mg/kg, 1 une dose de 3 mg/kg et 3 une dose superieure a 5 mg/kg. Neuf patients ont rechute sous biosimilaire (25 %) dont 8 etaient deja traites initialement par infliximab (soit 89 %). Pour 3 patients, le traitement a ete interrompu : 1 pour inefficacite, 1 pour effet indesirable et 1 pour les 2. Tous les patients etaient traites concomitamment par corticosteroides avec une posologie moyenne quotidienne de prednisone de 11,1 ± 6,3 mg a la 1 re perfusion de biosimilaire d’infliximab et de 8,9 ± 4,0 mg a la derniere visite. Vingt-quatre patients etaient traites concomitamment par methotrexate (67 %) et 6 par azathioprine (17 %). Pour les 21 patients anterieurement traites par Remicade ® , la duree mediane du traitement par infliximab avant inclusion etait de 18 mois [2–57], l’intercure mediane etait de 5 semaines [4–8]. Parmi ces patients, 3 ont presente des reactions lors d’une perfusion (2 malaises et 1 reaction cutanee). Sept ont presente une infection dont 1 grave ayant necessite une hospitalisation. Aucun patient inclus dans le registre n’a presente de lymphome, maladie auto-immune ou maladie demyelinisante apparu(e) en cours de traitement par infliximab. Conclusion Les biosimilaires sont des biotherapies qui contiennent une version d’une substance active qui a deja recu une autorisation de mise sur le marche. Les producteurs sont tenus de montrer leur equivalence en terme de caracteristiques physicochimiques, effets indesirables et efficacite. Les biotherapies anti-TNF-alpha sont des traitements largement utilises dans le monde et ayant une AMM dans la polyarthrite rhumatoide et les maladies inflammatoires du tube digestif. Malgre l’utilisation croissante des biosimilaires, des questions persistent sur leur efficacite, tolerance et en particulier leur immunogenicite. En medecine interne ou l’infliximab est frequemment utilise en dehors des indications de l’AMM, aucune donnee n’est disponible sur l’efficacite et la tolerance de l’infliximab. Dans ce registre, 14 % des patients recevant un biosimilaire de l’infliximab ont presente des effets indesirables lors d’une injection et le traitement par Remicade ® a ete repris chez 2 sans reapparition des effets indesirables. Par ailleurs, 25 % des patients ont presente une rechute de leur maladie et il s’agissait principalement de patients anterieurement traites par Remicade ® (8/9). Les doses administrees de meme que le phenotype de la maladie (presence d’atteintes neurologiques necessitant de plus fortes doses) ne sont pas comparables aux patients des indications de l’AMM. Meme si les donnees recueillies dans cette etude ne permettent pas de conclure formellement en l’absence de bras controle, la substitution chez ces patients doit etre envisagee avec prudence.

Introduction Les dermatomyosites (DM) regroupent un ensemble de pathologies auto-immunes longtemps definies par une atteinte inflammatoire cutanee avec rash typique photosensible (œdeme lilace des paupieres, signes de la manucure et du châle, papules de Gottron) et musculaire (deficit myogene, elevation des CPK, anomalies caracteristiques a la biopsie musculaire). La decouverte recente de nouveaux auto-anticorps specifiques permet de les classer selon des caracteristiques cliniques et evolutives. Les anticorps anti-MDA5, decouverts en 2005, semblent associes a une atteinte musculaire minime voire inexistante, a la presence de lesions ulcerokeratosiques des mains, traduisant une vasculopathie cutanee severe, a l’origine de necrose digitale. L’atteinte pulmonaire serait plus frequente et plus grave chez les patients porteurs d’anticorps anti-MDA5. Il n’a pas ete mis en evidence d’association a des cancers ; neanmoins, cette entite clinique est encore mal connue. Nous rapportons les cas diagnostiques dans le service de medecine interne 2 du CHU Pitie-Salpetriere, depuis 2011, date a partir de laquelle ces anticorps ont pu etre recherches en routine. Patients et methodes Par analyse des donnees du laboratoire d’immunologie du CHU et de la base de donnees du service, nous avons recense l’ensemble des patients porteurs d’anticorps anti-MDA5 suivis dans le service de medecine interne 2 du CHU. Les donnees cliniques, biologiques et radiologiques ont ete recoltees a partir de l’analyse retrospective des dossiers medicaux. Resultats Depuis 2011, 8 patients (6F/2H, âge moyen 44,5 ans) ont ete diagnostiques ou suivis dans ce service. Une patiente etait deja suivie pour un syndrome des antisynthetases avec anti-Jo1 lors de la decouverte de l’anti-MDA5 (western blot Institut Pasteur, confirmee a 2 reprises). Sept patients sur 8 se presentaient avec un tableau de polyarthrite avec lesions cutanees evocatrices de DM. A l’exception de la patiente porteuse du syndrome des antisynthetases, l’atteinte musculaire etait minime (cliniquement, pauci- ou amyositique, et avec des CPK toujours Discussion Dans notre serie, l’atteinte cutanee et articulaire etait au premier plan, avec dans 50 % des cas, des lesions ulcerees distales. La moitie des malades avait une atteinte pulmonaire, rapidement progressive chez deux patients, conduisant au deces. Pour un seul des 8 patients, ce diagnostic etait paraneoplasique. La majorite de nos patients n’avaient pas d’ANA alors que l’association avec les anti-Ro52 etait cependant frequente (50 % des cas). Ces deux donnees ont deja ete rapportees dans la litterature. Nous rapportons egalement un cas de double positivite anti-Jo1 et anti-MDA5, chez une patiente porteuse d’une atteinte cutanee et pulmonaire pouvant s’integrer dans les 2 entites. Conclusion Les myosites avec anticorps anti-MDA5 constituent des entites recentes. Notre serie presentent des formes nouvelles par rapport aux cas jusqu’alors decrit : association DM–MDA5 avec calcinose sous-cutanee et myosite ossifiante, DM–MDA5 avec carcinome associe et DM–MDA5 associee a un syndrome des antisynthetases (anti-Jo1).

Introduction Le syndrome des antisynthetases constitue une entite clinico-immunologique caracterisee par l’association inconstante d’une myosite, d’une pneumopathie interstitielle, de manifestations cutanees evocatrices (mains de mecaniciens) et articulaires, et d’un anticorps antisynthetase, souvent de type anti-JO1. Le traitement repose generalement sur une bitherapie par corticoides et immunosuppresseurs (IS) ou immunoglobulines intraveineuses (IgIV). Nous rapportons l’observation d’une patiente avec syndrome des antisynthetases severe, resistant et/ou intolerant aux corticoides, IS, IgIV et anti-CD20. La survenue d’un deficit immunitaire humoral chronique avec infections a repetition au decours du rituximab a justifie l’utilisation des immunoglobulines sous-cutanees (IgSC) avec succes sur le syndrome des antisynthetases et le deficit immun. Observation Une femme de 56 ans est adressee dans le service en 2003 pour deficit moteur myogene, erytheme violace des paupieres et dyspnee. Le bilan avec histologie permet de confirmer le diagnostic de myosite avec syndrome des antisynthetases de type anti-JO1. L’evolution est en partie controlee, malgre divers traitement, par corticoides fortes doses, methotrexate, azathioprine, puis IgIV. En septembre 2006, devant l’aggravation progressive des fonctions musculaires et respiratoires, le rituximab (2 g tous les 6 mois) est introduit. Le taux de gammaglobulines est normal. L’efficacite reste moderee aux plans moteur et respiratoire. En octobre 2011, devant des complications infectieuses multiples avec hypogammaglobulinemie, le rituximab est arrete. Le bilan de decembre 2012 montre un testing musculaire a 75/88 points, un infiltrat pulmonaire basal au scanner avec une DLCO a 48 %, et un CPT a 72 %. Il existait une hypogammaglobulinemie (4,4 g/l), avec un taux IgG reduit (4,2 g/l), et une diminution de toutes les sous-classes d’IgG : IgG1 = 2,48 g/l (N > 3,82 g/l), IgG2 = 1,65 g/l (N > 2,41), IgG3 = 0,14 g/l (N > 0,2) et IgG4 = 0,038 g/l (N > 0,18 g/l). Les IgA (0,5 g/l) et IgM (0,34 g/l) etaient egalement diminues. Un traitement par IgIV etait repris transitoirement et arrete pour mauvaise tolerance. En mai 2014, la patiente est hospitalisee. Elle se plaint d’infections bronchiques et ORL a repetition. Le testing est a 70/88, la DLCO a 46 %, la CPT a 70 %. Il existait une synovite erosive des MCP et IPP bilaterale avec syndrome inflammatoire biologique. L’hypogammaglobulinemie persiste (5,0 g/l), avec un taux d’IgG (4,1 g/l), et de sous-classes d’IgG (IgG1 = 2,3 g/l, IgG2 = 1,48 g/l, IgG3 = 0,11 g/l et IgG4 = 0,04 g/l) toujours significativement diminues, evoquant un deficit immun chronique secondaire au rituximab. Devant l’absence d’abord veineux, des IgSC a domicile sont alors debutees (2 g/kg/mois, 2 injections SC par semaine). A 3 mois, le syndrome inflammatoire avait disparu et le testing etait a 75/88. En mai 2016, toujours sous IgSC, les synovites avaient disparu, la CRP etait a 3 mg/l, le testing etait normal et l’evaluation pulmonaire montrait une regression de l’infiltrat radiologique, avec une DLCO a 55 % et une CPT a 78 %. La patiente n’avait plus d’episode infectieux notable depuis 18 mois et les taux d’IgG et de sous-classes d’IgG etaient normaux. Discussion Il s’agit de la premiere observation de traitement par IgSC au cours du syndrome des antisynthetases, complique ici d’un deficit immunitaire secondaire au rituximab. Les IgSC sont utilisees a faibles doses en substitution dans les deficits immunitaires primitifs. Leur emploi dans les maladies auto-immunes a fortes doses fait depuis peu l’objet de quelques publications [1] . Leur efficacite semble comparable a la voie IV avec une tolerance nettement superieure. Nos resultats montrent l’interet potentiel des IgSC lorsqu’un abord veineux est impossible, dans le syndrome des antisynthetases, complique ici d’un deficit immun secondaire. Conclusion Les IgSC constituent une alternative therapeutique potentielle dans le traitement des myosites avec antisynthetase, justifiant des etudes ulterieures.