Caractéristiques cliniques, pronostic et traitements des syndromes de microangiopathie thrombotique au cours du lupus : une étude descriptive multicentrique de 144 cas français

Introduction L’association d’une microangiopathie thrombotique (MAT) et d’un lupus systemique (LS) est un evenement rare, dont la frequence varie entre 1 et 4 %. Des signes clinico-biologiques ou histologiques de MAT peuvent etre retrouves dans plusieurs entites au cours du lupus : purpura thrombotique thrombocytopenique autoimmun (PTT), MAT associee aux glomerulonephrites (MAT-GN), syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) ou syndrome HELLP en cours de grossesse. La presentation clinique initiale de ces entites est parfois indiscernable pour le clinicien alors que leur traitement peut etre tres different. Leur distinction precoce est indispensable au traitement rationnel des MAT associees au LS. L’objectif de cette etude etait de decrire le phenotype clinique des MAT au cours du LS selon une analyse en cluster, et d’en preciser le pronostic et les traitements en fonction des sous-types precedemment decrits. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique de janvier 1987 a avril 2019 au sein de 37 services hospitalo-universitaires. Les criteres d’inclusion etaient l’association d’un LS et d’une MAT definie soit par la presence d’une anemie hemolytique microangiopathique et d’une thrombopenie peripherique, soit par une image histologique renale. Resultats 119 patients (12 hommes et 107 femmes) ayant presente 144 episodes de MAT ont ete inclus. L’âge median au diagnostic de LS etait de 25 ans [7-58]. La MAT survenait au cours d’un LS deja connu dans 71,5 % des cas, etait inaugurale dans 23 % des cas et precedait le diagnostic de LS dans 5,5 % des cas. Apres relecture de l’ensemble des dossiers, un diagnostic retrospectif a ete attribue a chaque episode de MAT : 71 cas (49,3 %) de PTT, 44 cas (30,6 %) de MAT-GN, 19 cas (13,2 %) de CAPS probable, 2 cas de HELLP (1,4 %), un SHU atypique (0,7 %) et 7 MAT inclassees (4,8 %). La duree mediane de suivi etait de 152 mois [1-460]. Les atteintes cliniques du LS etaient : cutanee aigue (n = 95, 80 %), nephrologique (n = 66, 56 %), pleuropericardique (n = 56, 47 %), cytopenies auto-immunes (n = 47, 40 %) et articulaire (n= 33, 28 %). Les facteurs favorisant la MAT etaient : poussee de LS (n = 87), infection (n = 25), grossesse et peri-partum (n = 10), rupture therapeutique (n = 9) et arret des anticoagulants (n = 6). Apres une analyse en cluster de l’ensemble de la cohorte, 3 groupes principaux se degageaient : – Cluster 1 : correspondant aux PTT. Au diagnostic de MAT, ces patients avaient significativement plus de purpura, plus d’atteintes neurologiques, et un taux de plaquettes plus bas que dans les autres groupes (taux de plaquettes median = 11 G/L, p – Cluster 2 : correspondant aux MAT-GN. Le taux median de creatinine etait de 302 μmol/L, significativement plus eleve que dans les autres groupes (p – Cluster 3 : correspondant aux patients atteints de CAPS. Ils avaient une haptoglobine (mediane = 4,15 g/L) et un fibrinogene (mediane = 0,65 g/L) significativement plus eleves que dans les deux autres groupes (p Ces trois clusters classaient les patients de maniere similaire aux cliniciens dans 83,6 % des cas. Le traitement des MAT a comporte (seul ou en association) : corticotherapie (n = 138), echanges plasmatiques (n = 99) rituximab (n= 45), cyclophosphamide (n= 50), immunoglobulines intraveineuses (n = 19), mycophenolate mofetil (n = 34), azathioprine (n = 11), vincristine (n = 8), ciclosporine (n = 3), eculizumab (n = 7), antiagregant plaquettaire (n = 59), anticoagulation efficace (n = 56) et/ou une epuration extra-renale en urgence (n = 39). Parmi les 71 cas de PTT, 60 ont eu des echanges plasmatiques et seulement 19 etaient refractaires. Une ou plusieurs rechutes de MAT etaient survenues chez 17 patients. 9 patients etaient decedes. En fin de suivi, les patients avec une MAT-GN etaient plus souvent transplantes ou en dialyse continue (p Conclusion La MAT associee au LS est un syndrome heterogene. Trois entites principales (PTT, MATGN et CAPS) peuvent se distinguer au diagnostic sur des elements clinico-biologiques rapides et permettre un traitement cible plus precoce.