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Resume Objectifs Evaluer l’evolution de la fonction renale apres nephrectomie partielle (NP) sur rein unique et rechercher des facteurs predictifs d’alteration de celle-ci. Materiel et methodes Quarante-cinq cas de nephrectomie partielle sur rein unique, operes en monocentrique entre 1988 a 2014, ont ete analyses retrospectivement. Les donnees clinicopathologiques pre-, per- et postoperatoires ont ete recueillies au sein de la base de donnees UroCCR. Nous avons evalue l’evolution postoperatoire precoce, a moyen et long terme du debit de filtration glomerulaire (DFG). Les facteurs predictifs d’alteration de la fonction renale et de recours a l’hemodialyse ont ete recherches en analyse multivariee. Resultats L’âge moyen des patients etait de 61 ans (± 10,8). Le DFG preoperatoire et la taille tumorale moyens etaient respectivement de 59,6 mL/min (± 18,7) et 3,9 cm (± 2,6). Un clampage vasculaire d’une duree mediane de 20 min (2–60) a ete realise dans 41 cas (91 %). Le suivi moyen etait de 66 mois (± 47). Les DFG moyens etaient respectivement de 46,4 mL/min, 50,3 mL/min et 53,1 mL/min a j5, 1 mois postoperatoire et a la date des dernieres nouvelles (DDN). Une diminution du DFG ≥ 20 % a ete constatee a j5 postoperatoire chez 20 patients (44,4 %) puis, a la DDN, chez 16 patients (35,5 %). Cinq patients (11 %) ont ete contraints a l’hemodialyse definitive (HD). La taille tumorale > 4 cm ( p = 0,006) et la duree operatoire ( p = 0,003) etaient les seuls facteurs predictifs d’une diminution du DFG a j5 postoperatoire. A 1 an de suivi, le RENAL ns ≥ 10 etait le seul facteur predictif de diminution du DFG ( p = 0,0007). Le DFG moyen preoperatoire etait significativement correle a la mise en dialyse definitive ( p = 0,023). Conclusion La NP permet de garantir l’autonomie renale a long terme de la majorite des patients sur rein unique. La taille et la complexite tumorales mais aussi le DFG preoperatoire apparaissent comme des facteurs determinants de l’evolution postoperatoire de la fonction renale. La prise en consideration de ces facteurs non modifiables devrait permettre une meilleure individualisation des patients a haut risque d’insuffisance renale postoperatoire. Niveau de preuve 5.

Objectifs : Etudier les resultats oncologiques de l’HIFU en premiere intention dans le cancer de prostate localise. Evaluer les resultats fonctionnels urinaires et sexuels et rechercher des facteurs predictifs d’echec de l’HIFU. Patients et methode : Les donnees ont ete recherchees de facon retrospective dans la base Ablatherm du CHU de Bordeaux entre janvier 2006 et decembre 2011. Nous avons selectionne les patients ayant beneficie d’un traitement de premiere intention par HIFU. L’ensemble des patients ont ete traites avec l’appareil Ablatherm Imagerie Integree® (EDAP-TMS, Vaulx-en-Velin, France). Les statistiques ont ete realisees avec le logiciel SPSS version 20 (SPSS Chicago IL). La survie sans progression a ete calculee en utilisant un critere combine associant deux evenements : elevation du PSA a plus de 1,2ng/ml au dessus du nadir (critere de Stuttgart) et/ou une biopsie positive. Les complications fonctionnelles ont ete evaluees par des questionnaires standardises et cliniquement. Resultats : 191 patients ont ete evalues sur une periode de 6 ans avec un suivi moyen de 54,8 mois. 10,1% des traitements ont connu un incident per procedure avec comme facteur de risque principal, le volume prostatique. La survie globale, la survie specifique et la survie sans metastase etaient respectivement de 89,5%, 98,4% et 97,4%. L’absence de recidive a 5 ans en fonction des groupes a risque de d’Amico retrouvait 80%, 64% et 26% respectivement pour les faibles, intermediaires et hauts risques. 84,1% des patients avec un PSA nadir < 0,3ng/ml etaient sans recidive a 5 ans. Le PSA nadir etait le seul facteur de risque de recidive en analyse multivariee. L’alteration des fonctions urinaires et sexuelles etait clairement retrouvee avec neanmoins 78,1% de patients secs en fin d’etude. L’obstruction prostatique etait la complication la plus retrouvee (18,3%) mais avec seulement 54% des patients ayant necessite une reprise au bloc operatoire. Conclusion : Les resultats oncologiques et fonctionnels sont comparables aux autres traitements de premiere intention et font de l’HIFU une alternative therapeutique dans une population bien selectionnee.

To assess the postoperative functional outcome of PN in solitary kidney and define some predictive factors of renal change.A monocentric series of 45 partial nephrectomies on solitary kidneys, performed between 1988 and 2014, was retrospectively analyzed. Pre-, per- and postoperative clinicopathological data were collected in the UroCCR database. The evolution of early, medium and long-term postoperative Glomerular Filtration Rate (GFR) was evaluated. Predictive factors of GFR decline and hemodialysis were assessed in multivariate analysis.Mean age was 61 years old (±10.8). Mean preoperative GFR and tumor size were respectively 59.6 mL/min (±18.7) and 3.9 cm (±2.6). Vascular clamping was performed in 41 cases (91%). Median time of warm ischemia was 20 minutes (2-60). Mean follow-up was 66 months (±47). Mean GFR at day 5, 1 month and last follow-up were respectively 46.4 mL/min, 50.3 mL/min and 53.1 mL/min. At day 5 and at last follow-up, a GFR decrease ≥ 20% was found in 20 patients (44.4%) and in 16 patients (35.5%), respectively. Five patients (11%) required definitive hemodialysis (HD) at last follow-up. At day 5, tumor size4 cm (0.006) and operative time (P=0.003) were independent predictive factors of GFR decline. At 1 year, RENAL ns ≥ 10 was the only independent predictive factor of GFR alteration (P=0.0007). Preoperative GFR was significantly associated with final hemodialysis (P=0.023).Partial nephrectomy allows most of the patients presenting with renal cell carcinoma on solitary kidney to be free of hemodialysis. Tumor complexity, tumor size and preoperative GFR seems to play a determinant role on postoperative functional outcome. These non-modifiable predictive factors should be recognized and taken into account to better select patients with high risk of postoperative renal failure.5.

To study the oncologic and functional results of HIFU as a first-line treatment for localized prostate cancer.Enrolment of patients between 2006 and 2011 for the first treatment against localized prostate cancer with HIFU (Integrated Imaging(®), EDAP-TMS, Vaulx-en-Velin, France). The biochemical recurrence-free survival was calculated by using the Phoenix criterion (PSAnadir+2 ng/mL). The functional complications were assessed clinically and through standardised questionnaires.The condition of 191 patients was assessed at a mean follow-up of 55.5 ± 22.7 months. In 10,1% of the treatments, an incident during the medical procedure was observed with the volume of the prostate (P=0.026) as risk factor. The overall survival, the survival and the metastatic free survival rate were respectively 89.5%, 98.4% and 97.4%. The biochemical free survival rate for 5 years was 87.5%, 69% and 39% respectively for the low, medium and high-risk groups of d'Amico classification. Eighty-six percent of the patients with a PSA nadir ≤ 0.3 ng/mL were relapse free at 5 years. Whereas only 48% of the patients with a nadir0.3 ng/mL did not. Only 17.8% of the patients had a rescue treatment with an average delay of 31.1 months. The urinary and sexual impairment was significant but 78.1% of the patients were dry at the end of the study. The most common complication found in 18.3% of the patients was the prostatic obstruction.The oncologic and functional results of the HIFU seem similar to the other first-line treatments results and reveal that the HIFU is a therapeutic option for the treatment of prostate cancer in men over 70 years.5.

Objectifs Ischemie renale limitee et resection en marges saines sont non seulement le reflet de la qualite technique de l’intervention mais surtout 2 imperatifs a satisfaire lors de la nephrectomie partielle (NP). Un volume tumoral important rend cette tâche plus ardue encore. L’objectif de cette video est d’illustrer la faisabilite et l’interet du clampage supra-selectif lors d’une NP pour tumeur de plus de 8 cm. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisees avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) a l’aide de 3 bras operateurs, un optique de 30° et 2 trocarts de 5 mm et 11 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Des reconstructions 3D de la phase arterielle du scanner preoperatoire ont ete obtenues a l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. afin de selectionner les points de clampage. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats La patiente, 61 ans, presentait 1 lesion renale polaire superieure droite, de 8,5 cm, de complexite moderee a elevee selon RENAL(8p) et PADUA (10p). La vascularisation arterielle du rein etait assuree par 2 arteres : principale et polaire superieure perforante. La dissection des pedicules vasculaires a ete realisee en intra-hilaire. Le rein a ete completement mobilise. La tumorectomie a ete initiee sous clampage de 2 arteres de 4 e et 3 e ordres. Au milieu de la tumorectomie, le clampage de 4 e ordre a ete descendu au 3 e ordre et la polaire superieure perforante a ete clampee. La duree de clampage la plus longue a ete de 33 min, la duree operatoire est de 180 min. Les pertes sanguines peroperatoires etaient mesurees a 300 mL. L’analyse anatomo-pathologique a confirme le caractere sain des marges d’exerese. Conclusion Le traitement chirurgical conservateur mini-invasif des tumeurs de gros volume s’accompagne de durees de clampage allongees. Dans ce contexte, la technique de clampage supra-selectif permet d’en limiter les effets nefastes tout en accordant le temps necessaire a une exerese tumorale et une reparation parenchymateuse soignees.

Objectifs L’HoLEP est une alternative aux techniques chirurgicales conventionnelles dont la courbe d’apprentissage est decrite comme difficile et peu reproductible. Nous presentons ici les resultats perioperatoires, les complications et les resultats fonctionnels des 400 premiers patients consecutifs operes dans notre service. Methodes Quatre cent patients ont ete operes sur une periode de 22 mois par 9 operateurs d’un meme centre hospitalier universitaire (CHU). Les donnees cliniques et paracliniques (PSA, volume prostatique, debitmetrie urinaire) ainsi que les complications per- et postoperatoires etaient recueillies de maniere prospective chez tous les patients. Des auto-questionnaires standardises etaient utilises pour evaluer les symptomes urinaires et sexuels (IPSS, IIEF-5). Les complications peroperatoires et postoperatoires precoces et tardives ont egalement ete recueillies et classees selon la classification de Clavien-Dindo. Nous presentons ici une analyse retrospective descriptive des resultats a 1 an pour l’ensemble de ces patients. Resultats Les caracteristiques de la population sont presentees dans le Tableau 1 . En moyenne, la duree operatoire etait de 94,2 minutes, le volume prostatique reseque de 44 g et la duree d’hospitalisation de 2,1 nuits postoperatoires. Six interventions (1,5 %) n’ont pas ete menees a leur terme : 3 conversions en RTUP, 2 enucleations incompletes et 1 morcellation incomplete. Trois complications peroperatoires severes sont survenues : 2 coagulations des meats ureteraux et 1 decollement sous trigonal. A 1 an, 29 patients avaient presente une complication de grade de Clavien 3 (7,0 %), dont 21 correspondaient a des re-traitements (5 %) ( Tableau 2 ). A 3 mois, 16 % des patients presentaient une incontinence urinaire d’effort. A 1 an, 10 patients (2,5 %) restaient incontinents, dont 3 avaient necessite une prise en charge chirurgicale. Conclusion L’HoLEP est une technique chirurgicale reproductible qui peut etre enseignee au sein d’un CHU avec des resultats fonctionnels satisfaisants et sans risque de complication majeure.

Objectifs L’enucleation prostatique au laser Holmium (HoLEP) est rarement realisee en chirurgie ambulatoire, meme dans les centres ayant un important volume d’activite. Notre objectif etait d’evaluer la faisabilite de l’HoLEP avec ce mode d’hospitalisation. Methodes Une etude observationnelle prospective monocentrique a ete conduite par un operateur unique et experimente sur une periode de 25 mois. Une prise en charge ambulatoire etait proposee a tous les patients operes d’un HoLEP en l’absence de contre-indication medicale, anesthesique ou sociale. En cas de contre-indication ou de refus, les patients etaient hospitalises. Les interventions ambulatoires avaient lieu a 8 h du matin et les patients restaient en observation jusqu’a 19 h. Ils quittaient ensuite le service avec une sonde vesicale qui etait enlevee a j1 par une infirmiere a domicile. Les complications ont ete systematiquement recueillies et gradees selon la classification de Clavien-Dindo. Resultats Sur les 173 patients operes d’un HoLEP, 80 ne presentaient pas de contre-indication et ont ete operes en chirurgie ambulatoire (46 %). Les principales contre-indications a la prise en charge ambulatoire etaient : la prise d’un traitement anticoagulant ou antiagregant, une pathologie medicale instable, un domicile trop eloigne (distance > 50 km), l’absence d’accompagnant au domicile. Le taux de conversion en hospitalisation conventionnelle etait de 16,3 % (13 patients). A 3 mois, 36 % des patients avaient presente une complication, dont 4 complications grade 3 de la classification de Clavien. Les taux de re-hospitalisation et de re-intervention etaient respectivement de 8,8 % et 1,3 %. A 3 mois, l’IPSS moyen etait de 5,49, l’IPSS Q8 de 1,18, le PSA de 1,01 ng/mL, le volume prostatique de 23,2 mL, le Qmax de 25,76 mL/s. Conclusion Cette etude a permis de confirmer la faisabilite de l’HoLEP en chirurgie ambulatoire sur une population selectionnee et avec un operateur experimente. Le taux assez eleve de conversion en hospitalisation conventionnelle (16 %) etait en partie explique par des problemes organisationnels ou techniques qui ont pu etre optimises a la suite de ce travail ( Tableau 1 , Tableau 2 ).

Objectifs La surveillance active (SA) est une option therapeutique dans la prise en charge des cancers de prostate peu agressifs. L’objectif de ce travail etait d’evaluer les facteurs predictifs d’echec au sein de notre cohorte de patients en surveillance active. Methodes Il s’agissait d’une etude monocentrique retrospective avec inclusion de tous les patients places en surveillance active entre janvier 2011 et mars 2016. Les caracteristiques initiales des patients en echec de SA ont ete comparees a celle des patients toujours en SA. Le test de Student a ete utilise pour les variables quantitatives et le χ 2 pour les variables qualitatives. L’analyse univariee a ete realisee avec un modele de Cox. Les courbes de survie ont ete realisees avec le modele de Kaplan–Meier et comparees par le test du Log rank. Resultats Les caracteristiques de notre cohorte de 144 patients ont ete resumees dans le Tableau 1 . Au terme du suivi, 90 patients etaient toujours en SA, 41 ne l’etaient plus (88 % pour progression, 5 % pour passage en surveillance simple, 7 % par choix) et 13 etaient perdus de vue. Nous avons constate un deces specifique (0,7 %) et deux evolutions metastatiques (1,4 %). Trente-huit patients ont ete traites dont 24 par prostatectomie. L’analyse anatomopathologique des pieces a revele 16 (66 %) gleason ≥ 7, parmi lesquelles 8 (33 %) stades pT3a et 1 (4 %) pN1. Seule la densite du PSA initiale etait predictive d’echec de SA (OR = 1,528, p = 0,002). Les courbes de survie confirmaient qu’une densite du PSA > 0,15 etait associee a un risque plus eleve d’echec de la surveillance ( Fig. 1 ) (courbe 1). Conclusion Dans notre experience, une densite de PSA initiale > 0,15 semblait etre un facteur predictif d’echec de SA.

Objectifs La diminution de l’ischemie globale du rein au cours de la nephrectomie partielle (NP) est un des challenges techniques de cette intervention. Le clampage supraselectif est une des methodes pour y parvenir. L’objectif de cette video etait d’illustrer une demarche d’evaluation de notre pratique par l’analyse de l’imagerie preoperatoire, au benefice d’une amelioration de la technique de clampage. Methodes Nous avons analyse, a posteriori, un cas de double NP laparoscopique robot-assistee gauche. Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) a l’aide de 3 bras operateurs et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Des reconstructions 3D de la phase arterielle du scanner preoperatoire ont ete obtenues a l’aide du logiciel en acces libre et gratuit OsiriX v5.8.5 32-bit (plateforme MacOSX). La possibilite d’amelioration de la technique de clampage a alors secondairement ete discutee. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats Le patient, âge de 48 ans, presentait 2 lesions renales gauches. La premiere, mediorenale, endophytique et hilaire, de 4,2 cm etait de complexite elevee (RENAL-11ah, PADUA-13a). La deuxieme, polaire superieure et posterieure, partiellement exophytique et mesurant 1,2 cm etait de complexite faible (RENAL-5p, PADUA-7p). La vascularisation arterielle du rein etait assuree par 2 arteres : principale et polaire inferieure. La dissection des pedicules vasculaires a ete realisee jusqu’en intra-hilaire. Le rein a ete completement mobilise pour acceder a la lesion posterieure. Les tumorectomies des lesions hilaire puis posterieure ont respectivement ete realisees sous clampage de 24 minutes du tronc de l’artere principale puis sans clampage. Les reconstructions 3D-TDM, comparees aux images operatoires, permettaient d’envisager un clampage plus selectif de branches arterielles de 4 e ordre lors de la tumorectomie de la lesion hilaire. Conclusion L’analyse du scanner preoperatoire par le chirurgien lui-meme, a l’aide d’un logiciel gratuit et en libre acces, pourrait permettre d’ameliorer la selectivite du clampage arteriel lors de la NP.

Objectifs L’HoLEP est une technique d’enucleation endoscopique qui, apres la periode de courbe d’apprentissage, permet le traitement de volumes prostatiques eleves. Notre objectif etait d’evaluer l’efficacite et la morbidite peri- et postoperatoire de l’HoLEP chez les patients ayant un volume prostatique superieur a 100 cm3. Methodes Une etude retrospective a ete conduite sur 400 patients consecutifs operes par 9 operateurs differents d’un meme centre universitaire. Parmi ces 400 patients, 71 presentaient un volume prostatique de plus de 100 cm3. Les donnees cliniques et paracliniques ainsi que les complications per- et postoperatoires ont ete recueillies de maniere prospective. Des auto-questionnaires standardises ont ete utilises pour evaluer les symptomes urinaires et sexuels (IPSS, IIEF-5). Les complications per- et postoperatoires ont ete recueillies et classees selon la classification de Clavien. Resultats La duree operatoire etait significativement plus longue pour les prostates de plus de 100 cm3 : 120 vs 94 min (p

Objectifs Les recommandations 2013 du CCAFU ne font plus de la taille tumorale, sous reserve de faisabilite technique, une limite aux indications de la chirurgie conservatrice. L’objectif de cette video etait de rapporter un cas de nephrectomie partielle robotisee (NPR) d’une tumeur de plus de 7 cm pour illustrer les difficultes rencontrees. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transperitoneale, a l’aide de 3 bras operateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Le clampage arteriel a ete realise a l’aide de clamps bulldog a usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les imageries preoperatoires ont ete analysees a l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats Le patient, âge de 66 ans, presentait une tumeur polaire superieure gauche de 8,5 cm et de complexite elevee (RENAL-10ph et PADUA-12p). Le rein a ete completement mobilise. Une dissection du pedicule vasculaire a ete realisee jusqu’en intra-hilaire pour individualiser les branches arterielles de 2e et 3e ordre reperees sur les reconstructions TDM-3D preoperatoires. L’exerese tumorale a ete realisee sous clampage selectif de 2 de ces branches arterielles, respectant ainsi la vascularisation de la moitie inferieure du rein. La duree d’ischemie segmentaire etait de 32 minutes, et la duree operatoire totale de 365 minutes. Les pertes sanguines peroperatoires etaient de 300 mL. La periode postoperatoire a ete marquee par un febricule en relation avec un hematome de loge de faible volume : complication de grade 1 selon la classification de Clavien. Conclusion L’assistance robotique peut permettre de proposer une prise en charge conservatrice mini-invasive des tumeurs de plus de 7 cm. Neanmoins, une evaluation de la faisabilite technique de l’intervention par l’etude minutieuse de l’imagerie preoperatoire est requise et des durees operatoire et de clampage allongees sont previsibles. Un clampage selectif devrait etre planifie pour contrebalancer cette derniere.

Objectifs Les tumeurs en situation hilaire representent une difficulte technique surajoutee pouvant engendrer lors de la realisation d’une chirurgie conservatrice des durees d’ischemie rallongees. L’objectif de cette video etait d’illustrer un cas de nephrectomie partielle robotisee (NPR) d’une tumeur hilaire sous clampage supraselectif. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transperitoneale, a l’aide de 3 bras operateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Le clampage arteriel a ete realise a l’aide de clamps bulldog a usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats La patiente, âgee de 66 ans, presentait un cancer bilateral avec, une tumeur polaire superieure gauche de 3,5 cm et une tumeur hilaire droite de 5,3 cm. La lesion gauche, de prise en charge la plus simple, fut traitee en premier par NPR. La tumeur droite, de complexite elevee (RENAL-10ph PADUA-11p), a ete prise en charge 2 mois plus tard. Une dissection du pedicule vasculaire a alors ete realisee jusqu’en intra-hilaire et 2 arteres a destinee tumorale directe ont ete individualisees, clippees puis sectionnees. L’exerese tumorale a ete conduite sous clampage selectif de 2 branches arterielles de 2 e et de 3 e ordre respectant ainsi la vascularisation du tiers inferieur du rein. La duree de clampage etait de 22 minutes. Les 2 lesions etaient des CCRc de grades 2 et 3 de Fuhrman. Conclusion Une tumeur en situation hilaire necessite, du fait de ses rapports avec les vaisseaux, une dissection pediculaire poussee, elle-meme propice a la realisation d’un clampage supraselectif.