Néphrectomie partielle laparoscopique robot-assistée d’indication élective pour tumeur>7cm : à quoi s’attendre ?

Objectifs Les recommandations 2013 du CCAFU ne font plus de la taille tumorale, sous reserve de faisabilite technique, une limite aux indications de la chirurgie conservatrice. L’objectif de cette video etait de rapporter un cas de nephrectomie partielle robotisee (NPR) d’une tumeur de plus de 7 cm pour illustrer les difficultes rencontrees. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transperitoneale, a l’aide de 3 bras operateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Le clampage arteriel a ete realise a l’aide de clamps bulldog a usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les imageries preoperatoires ont ete analysees a l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats Le patient, âge de 66 ans, presentait une tumeur polaire superieure gauche de 8,5 cm et de complexite elevee (RENAL-10ph et PADUA-12p). Le rein a ete completement mobilise. Une dissection du pedicule vasculaire a ete realisee jusqu’en intra-hilaire pour individualiser les branches arterielles de 2e et 3e ordre reperees sur les reconstructions TDM-3D preoperatoires. L’exerese tumorale a ete realisee sous clampage selectif de 2 de ces branches arterielles, respectant ainsi la vascularisation de la moitie inferieure du rein. La duree d’ischemie segmentaire etait de 32 minutes, et la duree operatoire totale de 365 minutes. Les pertes sanguines peroperatoires etaient de 300 mL. La periode postoperatoire a ete marquee par un febricule en relation avec un hematome de loge de faible volume : complication de grade 1 selon la classification de Clavien. Conclusion L’assistance robotique peut permettre de proposer une prise en charge conservatrice mini-invasive des tumeurs de plus de 7 cm. Neanmoins, une evaluation de la faisabilite technique de l’intervention par l’etude minutieuse de l’imagerie preoperatoire est requise et des durees operatoire et de clampage allongees sont previsibles. Un clampage selectif devrait etre planifie pour contrebalancer cette derniere.