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Venous thromboembolic disease is rarely associated with hereditary thrombophilia, which can be classified into two main categories: loss of function mutations (antithrombin III, protein C, protein S) and gain-of-function mutations (prothrombin gene mutation). G20210A), MTHFR mutation, Factor VIII, Factor V Leiden). We present the case of a young man with chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) and heterozygosity in the MTHFR gene, which exemplifies the possibility of assessing this pathology in a specialized medical consultation that is not vascular, hematological or rheumatological; and given the clinical evolution and high medical care costs of these patients, justifies the review of the etiopathogenesis and clinical consequences of this polymorphism, which causes a homocysteine-methionine imbalance that influences reactions of cell proliferation, protein synthesis, synthesis of RNA and methylation processes of DNA and other substances at the cellular level. However, its association with thromboembolism is controversial and it has not been possible to confirm a significant association between hereditary thrombophilia and CTEPH. Complications such as that presented in the case described with the development of right heart failure, in a patient not endarterectomy tributary, acquire legal and ethical medical relevance, not only because of the possibility of prescribing medical treatment and its cost for social security, but also because its effect on survival, which demonstrates the importance of studies for the development of new prophylactic and therapeutic drugs and genetic counseling in cases of a genetically determined tendency to venous thromboembolic disease. La enfermedad tromboembólica venosa está rara vez asociada a trombofilias hereditarias que pueden clasificarse en dos categorías principales: mutaciones de pérdida de función (deficiencias de anti-trombina III, proteína C, proteína S) y mutaciones de ganancia de función (mutación del gen de la protrombina (G20210A), mutación MTHFR, Factor VIII, Factor V Leiden). Se presenta el caso de un hombre joven con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) y heterocigosidad en el gen MTHFR, que ejemplifica la posibilidad de valorar esta patología en una consulta médica especializada no vascular, hematológica o reumatológica y dada la evolución clínica y los altos costos de atención médica de estos pacientes, justifica la revisión de la etiopatogenia y consecuen-cias clínicas de este polimorfismo, el cual provoca un desbalance homocisteína-metionina que influye en reacciones de proliferación celular, síntesis proteica, síntesis de RNA y procesos de metilación de DNA y otras sustancias a nivel celular. Sin embargo, su asociación con tromboembolismo es controvertida y no se ha podido confirmar una asociación signifi-cativa entre trombofilia hereditaria e HPTEC. Complicaciones como la que presenta el caso descrito con desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha, en un paciente no tributario de endarterectomía, adquieren relevancia médico legal y ética, no solo por la posibilidad de prescripción de tratamiento médico y su costo para la seguridad social, sino por su efecto en la sobrevida, lo cual evidencia la importan-cia de estudios para el desarrollo de nuevos fármacos profilácticos y terapéuticos y del consejo genético en casos de existir tendencia genéticamente determinada a enfermedad tromboembólica venosa.

Grupo de trabajo INTROMBIN: Carlos Alonso-Ortiz del Rio (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla); Enrique J. Calderón (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío y CIBEREST, Sevilla); Ignacio Marín-León (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío y CIBERESP, Sevilla); Asunción Navarro-Puerto (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla); Francisco J. Medrano (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío y CIBERESP, Sevilla); Patricia Rodríguez-Torres (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla); Alberto Romero-Alonso (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla); Francisco Ruiz-Ruiz (Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla); José Manuel Santos-Lozano (Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla y CIBERObn, Sevilla); José Manuel Varela-Aguilar (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla)., [ES] La información disponible sobre el tratamiento o profilaxis con fármacos anticoagulantes en pacientes ambulatorios con enfermedades médicas y situaciones clínicas complejas es escasa, y no existen guías de práctica clínica y/o recomendaciones específicas para este subgrupo de sujetos, quienes son frecuentemente atendidos por los internistas. Entendemos por situaciones clínicas complejas aquellas en que por la comorbilidad, edad, pronóstico vital o tratamiento múltiple con fármacos de los pacientes, se configura una situación clínica de interacciones enfermedad-enfermedad; enfermedad-fármaco o fármaco-fármaco que no se incluye dentro de los escenarios sobre los que habitualmente se generan las evidencias científicas. El objetivo de esta revisión narrativa es recopilar y adaptar las recomendaciones de guías clínicas y revisiones sistemáticas a situaciones clínicas complejas, donde puede ser conflictivo la aplicación directa de recomendaciones basadas en estudios que no incorporan a pacientes con dicha complejidad y comorbilidad., [EN] There is scarce available information on the treatment or prophylaxis with anticoagulant drugs of outpatients with medical diseases and complex clinical conditions. There are no clinical practice guidelines and/or specific recommendations for this patient subgroup, which are frequently treated by internists. Complex clinical conditions are those in which, due to comorbidity, age, vital prognosis or multiple treatment with drugs, a clinical situation arises of disease-disease, disease-drug or drug-drug interactions that is not included within the scenarios that commonly generate the scientific evidence. The objective of this narrative review is collecting and adapting of the clinical guidelines recommendations and systematic reviews to complex clinical conditions, in which the direct application of recommendations based on studies that do not include patients with this complexity and comorbidity could be problematic.

Resumen Introducción: Las Guías de Práctica Clínica recogen el mejor manejo de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) en función de la estratificación del riesgo en cuanto a ingreso o tratamiento ambulatoria. La utilidad de la Hospitalización a Domicilio (HAD) en esta enfermedad es poco conocida. Métodos: Realizamos un estudio descriptivo y comparativo de todos los pacientes admitidos en HAD por ETEV durante dos años, emparejándolos con otro grupo de pacientes de hospitalización convencional (HC). Analizamos también el destino de los pacientes (HAD o HC) en función de la estratificación del riesgo. Resultados: Obtuvimos una muestra de n=76 pacientes. La estancia hospitalaria fue menor en el grupo de HAD. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el resto de variables. El 22,9% de los pacientes con riesgo bajo de mortalidad ingresaron. Conclusión: La estratificación del riesgo o las características clínicas de los pacientes con ETEV no tuvieron relevancia frente a la elección del destino en régimen de HAD, pudiendo haber primado más los criterios generales de ingreso en HAD (preferencias del paciente, soporte domiciliario adecuado, o el manejo de otras comorbilidades).

En diciembre de 2019, se describen en China los primeros casos de una infección producida por el virus SARS- CoV2 (severe acute respiratory síndrome coronavirus-2) y denominada COVID-19 (acrónimo en inglés de “coronavirus disease 19”). Con el paso de las semanas se han publicado varias series de casos de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes infectados por SARS- CoV2. Se realiza una revisión de un total de 17 series con tres o más pacientes diagnosticados de forma simultánea de infección aguda por COVID-19 y ETV. El análisis se realiza sobre un total de 390 pacientes, 225 con embolia pulmonar y 165 con trombosis venosa profunda. Los hallazgos clínicos de ETV son confirmados en autopsias parciales y completas de pacientes con COVID-19. Existe controversia en la dosis adecuada de tromboprofilaxis , así como en la utilización de otras formulaciones de heparina, y fibrinolisis en pacientes con mala evolución clínica por SARS-CoV2. In December 2019, the first cases of an infection caused by the SARS-CoV2 virus (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) and called COVID-19 (acronym in English for "coronavirus disease 19") are described in China. Over time, several case series of venous thromboembolic disease (VTE) have been published in patients infected with SARS-CoV2. A review of a total of 17 series is performed with three or more patients diagnosed simultaneously with an acute infection produced by COVID-19 and VTE. The analysis is performed on a total of 390 patients, 225 with pulmonary embolism and 165 with deep vein thrombosis. The clinical findings of VTE are confirmed in partial and complete autopsies performed in patients with COVID-19. There is controversy in the adequate dose of thromboprophylaxis, as well as in the use of other Heparin formulations, and fibrinolysis in patients with poor clinical evolution due to SARS-CoV2.

Grupo de trabajo INTROMBIN., [ES] El objetivo de este estudio ha sido conocer la opinión de los internistas sobre el manejo de la anticoagulación y profilaxis tromboembólica en escenarios clínicos complejos en los que el balance riesgo/beneficio de la intervención es estrecho y elaborar un documento de consenso sobre el uso de fármacos anticoagulantes en este grupo de pacientes. Para ello, se identificaron por consenso las áreas clínicas de mayor incertidumbre, se elaboró una encuesta con 20 escenarios desplegados en 40 preguntas clínicas y se realizó una revisión bibliográfica específica. La encuesta se distribuyó entre los internistas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y fue cumplimentada por 290 de sus miembros. El proceso de consenso se desarrolló mediante una modificación del método Delphi-RAND de adecuación en un proceso anonimizado de doble ronda que permite al panel de expertos identificar áreas de acuerdo y de incertidumbre. En nuestro caso, además, se incorporaron al panel los resultados de la encuesta, innovación metodológica que permite aportar información adicional de la práctica clínica habitual. El resultado del proceso es un conjunto de 19 recomendaciones formuladas por expertos de la SEMI que permite establecer pautas de actuación sobre el tratamiento anticoagulante en escenarios complejos (alto riesgo o hemorragia activa, corta expectativa vital, coexistencia de tratamiento antiagregante o comorbilidades como enfermedad renal, hepática, etc.), que no son infrecuentes en la práctica clínica habitual., [EN] The aim of this study was to determine the opinion of internists on the management of anticoagulation and thromboembolism prophylaxis in complex clinical scenarios in which the risk-benefit ratio of surgery is narrow and to develop a consensus document on the use of drugs anticoagulant therapy in this patient group. To this end, we identified by consensus the clinical areas of greatest uncertainty, a survey was created with 20 scenarios laid out in 40 clinical questions, and we reviewed the specific literature. The survey was distributed among the internists of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and was completed by 290 of its members. The consensus process was implemented by changing the Delphi-RAND appropriateness method in an anonymous, double-round process that enabled an expert panel to identify the areas of agreement and uncertainty. In our case, we also added the survey results to the panel, a methodological innovation that helps provide additional information on the standard clinical practice. The result of the process is a set of 19 recommendations formulated by SEMI experts, which helps establish guidelines for action on anticoagulant therapy in complex scenarios (high risk or active haemorrhage, short life expectancy, coexistence of antiplatelet therapy or comorbidities such as kidney disease and liver disease), which are not uncommon in standard clinical practice.

Presentamos un caso de tromboembolismo pulmonar en paciente joven desencadenada por un viaje de larga duración, en el que se demostró una mutación homocigota en el gen de la metilentetrahidrofolato reductasa. Esta mutación puede provocar una hiperhomocisteinemia, que es un factor de riesgo conocido para enfermedad tromboembólica venosa (ETV). En el manejo de estos pacientes se deben descender los niveles de homocisteína, así como realizar profilaxis tromboembólica ante situaciones de riesgo transitorias. Es importante conocer cuándo debe ser realizado su screening, ya que se encuentran detrás de un importante número de casos de ETV.

Antecedentes y métodos: Se dispone de datos limitados sobre la utilidad de la profilaxis secundaria de la trombosis venosa profunda (TVP) con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Comparamos dos cohortes de pacientes diagnosticados de TVP. Un grupo tratado con HBPM y otro grupo tratado con anticoagulantes orales. Se valoró la seguridad a la terminación del tratamiento anticoagulante, al año y para la incidencia de fracturas a los 2,5 años. La seguridad se evaluó por la tasa de hemorragias mayores y de fracturas y la eficacia por la tasa de recidiva trombótica precoz (durante el tratamiento anticoagulante) y al año. Resultados: De 65 pacientes tratados con HBPM, presentaron una tasa de hemorragia mayor de 1,5% (IC95% 0,08-9,40) y de fractura de 7,7% (IC95% 2,87-17,75), presentaron recidiva temprana 1,5% (IC95% 0,08-9,40) y recidiva al año 3% (IC95% 0,53-11,64). De 118 pacientes tratados con anticoagulantes orales presentaron una tasa de hemorragia mayor de 3,4% (IC95% 1,09 a 8,97), odds ratio 0,33, una tasa de fractura de 11% (IC95% 16,23 a 18,44), odds ratio 0,66, recidiva temprana de 5% (IC95% 2,08 a 11,20), odds ratio 0,60 y recidiva al año de 3,4% (IC95% 1,09 a 8,97), odds ratio 0,33. Conclusiones: La profilaxis secundaria de la trombosis venosa profunda con HBPM es al menos tan eficaz y segura como el tratamiento con anticoagulantes orales. El tratamiento con HBPM no ha causado incremento de las fracturas.

Objetivo: Estudiar las características de los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y cáncer en nuestro medio. Métodos: Estudio observacional prospectivo de todos los pacientes diagnosticados mediante métodos objetivos de ETV en el único hospital de un área rural entre noviembre de 2002 y abril de 2005. Resultados: Se diagnosticaron 94 casos de ETV. La edad media fue 71,9 años (rango 35-94 años), y 52 (55,3%) fueron mujeres. El tiempo medio de seguimiento con tratamiento anticoagulante fue 7,1 meses (rango 0-29 meses). Diecisiete casos (18,1%) tuvieron cáncer. Once casos (64,7%) tuvieron un adenocarcinoma, y 7 (41,2%) presentaban metástasis a distancia. El diagnóstico de cáncer se estableció después del diagnóstico de la ETV en 2 (2,5%) de 79 casos sin cáncer previo. La frecuencia de eventos adversos (fallecimiento, hemorragia grave y recidiva tromboembólica) fue significativamente mayor en los pacientes con cáncer (64,7 vs. 9,1%, p < 0,001). Conclusiones: Casi una quinta parte de los pacientes con ETV en nuestro medio tienen cáncer, más frecuentemente un adenocarcinoma. El cáncer se diagnostica infrecuentemente después de la ETV. El cáncer en la ETV se asocia a un pobre pronóstico, con una considerable frecuencia de eventos adversos.

Objetivo: Determinar si los reactantes de fase aguda, dímero D y las interleucinas 6 y 8 (IL-6 e IL-8) en el momento de diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) se relacionan con alguna variable clínica y evolutiva relevante. Material y métodos: Se estudiaron 100 pacientes con el diagnóstico de ETEV por pruebas de imagen. Se determinaron reactantes de fase aguda (proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG) y fibrinógeno), dímero D así como IL-6 e IL-8 en el momento del diagnóstico. Se recogieron los eventos clínicos más relevantes (recurrencia, hemorragia, síndrome postflebítico y mortalidad) durante un período de seguimiento de 12 meses. Resultados: La IL-6 estaba elevada en 9 pacientes y la IL-8 en 3. Los factores de riesgo, la duración de los síntomas y la forma de presentación como embolismo pulmonar fueron similares entre los dos grupos. Los niveles de fibrinógeno estaban significativamente aumentados (585 ± 179 vs. 485 ± 154 mg/dl; p = 0,05) en el grupo de pacientes con IL-6 elevada. En los 12 meses de seguimiento la frecuencia de fallecimientos, recurrencias, hemorragias y síndrome postflebítico fueron 5, 3, 11 y 43, respectivamente. La VSG normal se asoció de forma significativa a la aparición de síndrome postflebítico (17,8 ± 14,5 vs. 31,4 ± 27,4 mm/1ª h; p = 0,016). La supervivencia de los pacientes con cifras elevadas de IL-6 fue significativamente peor que la del resto de los pacientes (p = 0,015). Conclusiones: Niveles elevados de IL-6 y los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) en el momento del diagnóstico de la ETEV podrían servir para identificar a los pacientes con mayor mortalidad y mayor probabilidad de desarrollar un síndrome postflebítico durante el primer año.

Fundamento y objetivos: Desde la introducción en la terapéutica de las heparinas de bajo peso molecular, éstas se han venido utilizando con una eficacia similar o superior a la heparina no fraccionada para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Nuestro propósito fue conocer la eficacia de enoxaparina en el tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo. Métodos: Comparamos la eficacia de enoxaparina subcutánea dos veces al día a dosis de 1 mg/kg de peso con la de heparina no fraccionada por vía endovenosa de forma continua en pacientes diagnosticados de tromboembolismo pulmonar agudo determinando la tasa de hemorragia mayor, muerte en el episodio índice y tasa de reicidiva. Como tromboembolismo pulmonar masivo se consideró la visualización de trombos en las arterias pulmonares principales. Resultados: Treinta y ocho pacientes fueron tratados con heparina no fraccionada intravenosa de forma continua (edad 72 ± 9 años, varón 58%, tromboembolismo pulmonar masivo 24%) y 65 pacientes fueron tratados con enoxaparina (edad 71 ± 12 años, varón 52%, tromboembolismo pulmonar masivo 49%). La tasa de hemorragia mayor durante la hospitalización índice fue de 8% en el grupo de heparina no fraccionada y de 3% en el grupo de enoxaparina (riesgo relativo 5,2; diferencia de riesgos 0,63; reducción de episodios de 37% CI 95% -0,16 a 0,06%, p=0,21), la tasa de muerte intrahospitalaria fue de 8% en el grupo de heparina no fraccionada y de 1,5% en el grupo enoxaparina (riesgo relativo 1,52; diferencia de riesgos 1,54; reducción de muerte de 25%, CI 95% -0,17 a 0,04%, p = 0,11). La tasa de recidiva fue de 44% en el grupo de tratados con heparina no fraccionada y de 13% en el grupo de enoxaparina (riesgo relativo 1,80; riesgo atribuible 6,48; reducción de riesgo de 30%, CI 95% -0,60 a 0,02, p = 0,01). Conclusión: El tratamiento del tromboembolismo pulmonar agudo con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) es más eficaz que el tratamiento con heparina no fraccionada de forma continua, produciéndose menos hemorragias, menos muertes intrahospitalarias y menor tasa de recidivas, aun cuando el tromboembolismo pulmonar sea masivo.

Objetivo: Estudiar las características de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en un área rural del sur de Extremadura (España). Material y métodos: Estudio observacional prospectivo de todos los pacientes diagnosticados mediante métodos objetivos de ETV en el único hospital de nuestro área entre noviembre de 2002 y noviembre de 2004. Resultados: Se diagnosticaron 76 casos de ETV: 35 (46,1%) con tromboembolismo pulmonar (TEP) y 41 (53,9%) con trombosis venosa profunda (TVP) aislada. La edad media fue 72,4 años (rango 35-94 años), 51 (67,1%) tuvieron más de 70 años, y 43 (56,6%) fueron mujeres. La incidencia anual de ETV fue de 0,63 por 1.000 habitantes (0,74 por 1.000 habitantes en mujeres y 0,54 por 1.000 habitantes en hombres). Treinta y siete pacientes (48,7%) presentaron ETV "idiopática". Tras un seguimiento medio de 5,5 meses con tratamiento anticoagulante, 13 pacientes (17,1%) habían fallecido. La existencia de comorbilidad y ETV no "idiopática" fueron significativamente más frecuentes en los pacientes fallecidos. Tres pacientes (3,9%) tuvieron una probable recidiva, y todos fallecieron. Hubo 4 casos (5,3%) de hemorragia grave no fatal. Nueve pacientes con TVP aislada no precisaron ingreso hospitalario, y no hubo ningún evento en el seguimiento. Conclusiones: La incidencia de ETV puede ser menor en nuestro área que en otras zonas geográficas. La ETV afecta más frecuentemente a ancianos y a mujeres, y casi la mitad de los casos son "idiopáticos". La mortalidad es elevada, y se relaciona con la existencia de comorbilidad y ETV no "idiopática". Las recidivas y las hemorragias graves no son excepcionales durante el tratamiento anticoagulante. El tratamiento ambulatorio de la TVP aislada puede ser una opción en pacientes seleccionados.

La enfermedad tromboembólica venosa constituye una grave complicación en los pacientes con cáncer. Aunque su incidencia no es bien conocida la asociación enfermedad tromboembólica venosa-cáncer es frecuente y constituye por sí misma una urgencia. Ante una clínica compatible con enfermedad tromboembólica venosa es imperativo el realizar una historia clínica completa para saber qué tumor padece el enfermo y si tiene factores de riesgo asociados (ser portador de un catéter venoso central, estar en tratamiento con quimioterapia, qué tipo de quimioterapia ha recibido, si ha sido intervenido quirúrgicamente de su cáncer). Posteriormente si tenemos una alta sospecha de enfermedad tromboembólica venosa se debe de iniciar el tratamiento sin esperar una confirmación diagnóstica inmediata. El tratamiento en el paciente oncológico es similar al del paciente no oncológico pero se deben de tener más en cuenta las complicaciones derivadas del tratamiento como la hemorragia, ya que puede empeorar el pronóstico del enfermo. Debido a todo ello, los esfuerzos deben de ir dirigidos a hacer una buena profilaxis antitrombótica.

BACKGROUND Long-term clinical course of pulmonary thromboembolism is not well-known. Our aim was to know the events which occur to in-patients diagnosed of pulmonary embolism. METHODS AND PATIENTS This is a prospective observational study from May-92 to December-2002 with all in-patients diagnosed of pulmonary thromboembolism at a clinical area of Internal Medicine. Main targets were to know survival, relapses, major hemorrhage rate (Defined as those episodes of bleeding which needed blood transfusion and readmission) and cancer associated rate (Previous and newly diagnosed cancer). Follow up were carried out with telephone contacts with patients and relatives in case of death, and with the computerized system of patients and clinical events of Health Service of Navarra. RESULTS One hundred and sixteen patients were included in the study (Mean age 72 SD 11 years male 54%). During index episode 4 (3.7%) patients dead. Ten patients were lost in follow up. The rest 102 patients were traced for 31.81 SD 31.23 months (Range 1-127). Relapse rate was 19.6% that occurred 22.64 SD 24.57 (Range 1-73) months after index episode (Twelve pulmonary embolisms, 5 deep venous thromboses and 3 sudden death with dyspnea). Major hemorrhage rate was 10.4%. During follow up 14 (13.7%) new cancers were diagnosed (Lung 4, prostate 2, bladder 2, and colorectal, ovary, breast, liver and kidney one each one). At all prevalence of cancer associated with pulmonary thromboembolism was 31%. Mortality rate was 37% (Men 25%, women 49%, p 75 years (p < 0.001) gender female (p < 0.01), a delayed admission and treatment from the beginning of symptoms (p < 0.05), higher LDH level (p < 0.01) and coexistence of cancer (p < 0.05). In logistic-regression analysis age, delayed admission and treatment and higher LDH levels were predictors of long-term death. CONCLUSIONS Patients with pulmonary embolism show a high mortality rate, with a critical period during the first year after index episode, being deaths associated to cancer and to a composite of relapse of venous thromboembolic disease and bleeding complications. Mortality rate beyond the first year declines, being deaths explained because of cardiovascular causes. An advanced age, a delayed diagnosis and treatment and serum LDH may predict long-term mortality.

Objetivo: Describir las caracteristicas del tromboembolismo pulmonar (TEP) en el anciano e identificar posibles diferencias entre los pacientes ancianos y los no ancianos. Pacientes y metodos: Revision retrospectiva de 154 pacientes consecutivos diagnosticados de TEP en un servicio de Medicina Interna entre enero de 1993 y diciembre de 2001. Resultados: Noventa pacientes (58,4%) tuvieron mas de 70 anos. La presencia de enfermedad cardiopulmonar previa fue significativamente mas frecuente en los mayores de 70 anos (41,1% vs 23,4%, p= 0,03). La clinica de trombosis venosa profunda (TVP) fue significativamente menos frecuente en los mayores de 70 anos (36.7% vs 53,1%, p= 0,04). El resto de las caracteristicas estudiadas fue similar en ambos grupos. Cuatro pacientes mayores de 70 anos (4,4%) no tuvieron sintomas "clasicos" de TEP (disnea, dolor centrotoracico, dolor pleuritico y/o hemoptisis). Tres pacientes mayores de 70 anos (3,3%) no tuvieron signos "clasicos" de TEP (taquipnea, taquicardia y/o crepitantes) ni clinica de TVP. Tres pacientes mayores de 70 anos (3,3%) tuvieron un gradiente alveolo-arterial de oxigeno normal. La mortalidad intrahospitalaria fue superior en los mayores de 70 anos, aunque sin alcanzar significacion estadistica (8,9% vs 3,1%, p > 0,05). Conclusiones: Las caracteristicas del TEP son similares en los ancianos y en los no ancianos, aunque la clinica de TVP es menos frecuente en los ancianos. La ausencia de sintomas "clasicos" de TEP, la ausencia de signos "clasicos" de TEP y clinica de TVP, y un gradiente alveolo-arterial de oxigeno normal son muy infrecuentes en ancianos con TEP. La mortalidad intrahospitalaria del TEP puede ser superior en los mayores de 70 anos. Objetivo: Describir las caracteristicas del tromboembolismo pulmonar (TEP) en el anciano e identificar posibles diferencias entre los pacientes ancianos y los no ancianos. Pacientes y metodos: Revision retrospectiva de 154 pacientes consecutivos diagnosticados de TEP en un servicio de Medicina Interna entre enero de 1993 y diciembre de 2001. Resultados: Noventa pacientes (58,4%) tuvieron mas de 70 anos. La presencia de enfermedad cardiopulmonar previa fue significativamente mas frecuente en los mayores de 70 anos (41,1% vs 23,4%, p= 0,03). La clinica de trombosis venosa profunda (TVP) fue significativamente menos frecuente en los mayores de 70 anos (36.7% vs 53,1%, p= 0,04). El resto de las caracteristicas estudiadas fue similar en ambos grupos. Cuatro pacientes mayores de 70 anos (4,4%) no tuvieron sintomas "clasicos" de TEP (disnea, dolor centrotoracico, dolor pleuritico y/o hemoptisis). Tres pacientes mayores de 70 anos (3,3%) no tuvieron signos "clasicos" de TEP (taquipnea, taquicardia y/o crepitantes) ni clinica de TVP. Tres pacientes mayores de 70 anos (3,3%) tuvieron un gradiente alveolo-arterial de oxigeno normal. La mortalidad intrahospitalaria fue superior en los mayores de 70 anos, aunque sin alcanzar significacion estadistica (8,9% vs 3,1%, p > 0,05). Conclusiones: Las caracteristicas del TEP son similares en los ancianos y en los no ancianos, aunque la clinica de TVP es menos frecuente en los ancianos. La ausencia de sintomas "clasicos" de TEP, la ausencia de signos "clasicos" de TEP y clinica de TVP, y un gradiente alveolo-arterial de oxigeno normal son muy infrecuentes en ancianos con TEP. La mortalidad intrahospitalaria del TEP puede ser superior en los mayores de 70 anos.

Introduccion La enfermedad tromboembolica venosa (ETEV) es una enfermedad muy frecuente (su incidencia ronda los 160 casos por 100.000 habitantes y ano1) y su complicacion mas grave, la tromboembolia pulmonar (TEP), se admite como la tercera causa mas frecuente de muerte hospitalaria1; se trata de una entidad de dificil diagnostico, dada la escasez e inespecificidad de sus sintomas. Por tanto, parece evidente que la actuacion mas eficaz para disminuir la morbimortalidad de la TEP consiste en su prevencion. A partir de la introduccion de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y un mejor conocimiento de los factores de riesgo, la ETEV ha pasado a considerarse una enfermedad cuya prevencion tambien corresponde a los servicios sanitarios ambulatorios. Sin embargo, parece que hay dudas y controversias en cuanto al inicio de este tipo de profilaxis2 que han llevado a la publicacion de guias de actuacion al respecto3-5. No obstante, es escasa la bibliografia en la que se analiza el alcance de esta actuacion, por lo que nos ha parecido oportuno plantear un estudio en este sentido. Objetivo Analizar la calidad de la prevencion de la ETEV con HBPM en pacientes ambulatorios. Diseno Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. Emplazamiento Servicio de urgencias del Hospital San Pedro de Alcantara de Caceres. Participantes Pacientes mayores de 14 anos, de ambos sexos, no anticoagulados previamente, atendidos por enfermedad traumatologica de los miembros inferiores subsidiaria de inmovilizacion y remitidos a domicilio. El marco temporal fue de 5 semanas. Mediciones principales A partir de los informes de urgencias se recogen la edad, el sexo, los factores de riesgo de ETEV, el motivo de la inmovilizacion y la prescripcion de HBPM. La adecuacion del tratamiento con HBPM se realizo siguiendo las pautas propuestas por Gomez et al4 y Alonso et al5. Se anade un analisis de costes directos por exceso de prescripcion. Resultados Se estudio a 107 pacientes de 14 a 89 anos (media ± desviacion estandar de 40 ± 21 anos). Los diagnosticos mas frecuentes fueron: esguince (64,5%), fractura (12,1%) y contusion (7,5%). En ningun caso fue recogido el antecedente de ETEV ni el peso de los pacientes. Se prescribio HBPM al 28,9% de los pacientes (nadroparina al 14%, enoxaparina al 13% y dalteparina al 1,9%). El porcentaje de adecuacion de la prescripcion de HBPM se refleja en la tabla 1. El porcentaje total de inadecuacion fue del 38,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 29,1-47,5%): no se prescribio HBPM en 29 casos en los que estaba indicada (un 27,1% de inadecuacion por defecto), mientras que se pauto innecesariamente a 12 (un 11,2% de inadecuacion por exceso); en este ultimo caso, considerando la HBPM de menor precio de las prescritas, el gasto inducido supondria un desembolso anual de 5.273 euros por cada 3 semanas de inmovilizacion. Discusion y conclusiones Aunque pequeno, el tamano muestral de nuestro estudio nos parece suficiente para detectar un problema de calidad, toda vez que este tipo de estudios no persiguen resultados estadisticamente significativos6. Podemos asumir que hay un 95% de posibilidades de que la proporcion de pacientes en los que se realiza una profilaxis incorrecta con HBPM se encuentre entre el 29,1 y el 47,5%, lo cual indica que no parecen seguirse correctamente las guias de prescripcion de HBPM con sus implicaciones sobre morbimortalidad no prevenida o/y gasto innecesario; todo ello apunta a un defecto de calidad mejorable con una correcta formacion, y a una supervision de los pacientes ambulatorios desde los servicios medicos de atencion primaria.

IntroducciónLa tromboendarterectomía pulmonar representa el tratamiento potencialmente curativo de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.Material y métodoEntre febrero de 1996 y mayo de 2006, 20 pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica fueron sometidos a tromboendarterectomía pulmonar. El 90% (18/20) presentaba clase funcional III-IV. Los datos hemodinámicos preoperatorios son: presión sistólica pulmonar 86±17mmHg, presión arterial pulmonar media 49±9mmHg, resistencia pulmonar total 1.081±553 dinas·s·cm−5, resistencia vascular pulmonar (RVP) 954±427 dinas·s·cm−5 e índice cardíaco 2,2±0,6l/min/m2.ResultadosTras la tromboendarterectomía pulmonar se objetiva descenso de la presión sistólica pulmonar (p=0,002), de la presión arterial pulmonar media (p=0,001) y ascenso del índice cardíaco (p=0,002). El 50% (10/20) presenta edema de reperfusión y persistencia de hipertensión pulmonar. La mortalidad hospitalaria ha sido del 25% (5/20); desde 2004 se ha reducido al 10% (1/10). RV P preoperatoria, presión arterial pulmonar media preoperatoria, presión sistólica pulmonar postoperatoria y presión arterial pulmonar media postoperatoria evidencian asociación con la mortalidad hospitalaria (p=0,029; p=0,050; p=0,048; p=0,003). La supervivencia es del 60% a 10 años; el edema de reperfusión (p=0,046) y la persistencia de hipertensión pulmonar (p=0,028) son factoresdeterminantes de ésta. Durante el seguimiento mejora la clase funcional (p=0,004), aumenta la distancia recorrida en la prueba de 6 min (p=0,027), disminuye del diámetro telediastólico del ventrículo derecho (p=0,003), disminuye la insuficiencia tricúspide (p==0,02), y persiste el descenso de la presión sistólica arterial pulmonar (p=0,001).ConclusionesLa tromboendarterectomía pulmonar mejora la hemodinámica pulmonar, prolonga la supervivencia, y optimiza la calidad de vida de pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.IntroductionPulmonary thromboendarterectomy is considered the potentially curative treatment for chronic thromboembolic pulmonary hypertension.Material and methodsFrom February 1996 to May 2006, 20 patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension underwent pulmonary thromboendarterectomy . 90% (18/20) were in New York Heart Association functional class III-IV . Preoperative hemodynamic data were: systolic pulmonary artery pressure 86±17mmHg, mean pulmonary artery pressure 49±9mmHg, pulmonary total resistance 1081±553 dynes·s·cm−5, pulmonary vascular resistance 954±427 dynes·scm−5 and cardiac index 2.2±0.6l/min/m2.ResultsPulmonary thromboendarterectomy resulted in significant improvement of systolic pulmonary artery pressure (p=0.002), mean pulmonary artery pressure (p=0.001) and cardiac index (p=0.002). 10 patients (50%) developed reperfusion pulmonary edema and residual postoperative pulmonary hypertension. Hospital mortality was 25% (5/20). From 2004 mortality rate has been reduced, and was 1 of the latest 10 patients operated on (10%). Hospital mortality is influenced by preoperative pulmonary vascular resistance (p=0.029), preoperative mean pulmonary artery pressure (p=0,050), postoperative systolic pulmonary ar-tery pressure (p=0.048) and postoperative mean pulmonary artery pressure (p=0.003). Survival after pulmonary thromboendarterectomy is 60% at 10 years; reperfusion pulmonary edema (p=0.046) and residual postoperative pulmonary hypertension (p=0.028) are predictors for long-term survival. Through long-term follow-up, functional status, 6 min walking distance, end-diastolic right ventricle size, tricuspid regurgitation and systolic pulmonary pressure significantly improved (p=0.004; p=0.027; p=0.003; p=0.02; p=0.001).ConclusionsPulmonary thromboendarterectomy effectively reduces pulmonary hypertension and offers chronic thromboembolic pulmonary hypertension patients substantial improvement in survival and quality of life.