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Introduction La tuberculose (TB) et le VIH sont des problemes de sante publique. Notre objectif est de decrire les aspects epidemiologiques, cliniques et evolutifs des patients co-infectes TB/VIH. Materiels et methodes Etude observationnelle, monocentrique, retrospective d’une cohorte de patients adultes co-infectes TB/VIH sur une periode de 39 mois. Resultats Entre le 01/01/2010 et le 31/03/2013, 5550 patients ont ete hospitalises dans le service des maladies infectieuses du CHU, parmi lesquels 717 (13 %) etaient co-infectes TB/VIH, soit une prevalence de la TB de 18 % dans la population infectee par le VIH. A l’inclusion, l’âge moyen des patients etait de 39 ans (± 9,6), le sex-ratio H/F etait de 0,8. Deux cent vingt-sept (31,7 %) se sont reveles infectes par le VIH lors du diagnostic de la TB, 490 (68,3 %) etaient deja connus VIH parmi lesquels 423 etaient sous traitement antiretroviral (ARV), dont 215 en echec de leur 1 re ligne, et 187 sous chimioprophylaxie par cotrimoxazole. Le taux median de LTCD4 ( n = 365, 50,9 %) etait de 94/mm 3 . Sur les 717 patients, 704 (98,2 %) etaient des nouveaux cas de TB ; 355 (50 %) avaient une TB extrapulmonaire, 213 (30 %) une TB pulmonaire, dont 150 BAAR+ et 149 (20 %) une TB disseminee. Les TB extrapulmonaires etaient ganglionnaires ( n = 212), neuromeningees ( n = 74), pleurales ( n = 42), peritoneales ( n = 36), pericardiques ( n = 9), osseuses ( n = 6), mammaire ( n = 1), renale ( n = 1). Le poids moyen etait de 50 kg (± 11). Les signes cliniques les plus frequents etaient : fievre (98 %), amaigrissement (71 %), toux chronique (59 %), adenopathies peripheriques (58 %), hemoptysie (23,6 %) et dyspnee (4,6 %). Les traitements de la TB et de l’infection VIH suivaient les recommandations de l’OMS. Chez les patients naifs, le traitement ARV (TDF + 3TC/FTC + EFV) a ete initie suivant le debut du traitement antituberculeux apres un delai moyen de 16 jours (± 2,3) et une mediane de 18 jours. Le traitement ARV n’a pu etre precise pour 91 % des patients pretraites. A M6, le taux de succes therapeutique regroupant les patients gueris (culture M5 negative) et les patients ayant dument complete le traitement anti-TB etait de 45,3 %, le taux de perdus de vue de 23,6 % et la mortalite de 31,1 %. Conclusion La prise en charge conjointe VIH/TB est confrontee a des difficultes logistiques et organisationnelles expliquant un taux de succes therapeutique encore faible. Une accessibilite plus precoce des patients aux structures de soins est indispensable pour reduire la mortalite.

International audience; The use of fluoroquinolone (FQ) as first line therapy for typhoid fever should be reconsidered because of the emergence of Salmonella Typhi and Paratyphi A strains with decreased susceptibility to FQ, mainly from Asia. Relapse can occur when ciprofloxacin MIC is over 0.12 mg/l, as illustrated by our case report. Azithromycin can be used successfully for patients infected with reduced ciprofloxacin susceptibility isolates. Literature review led us to suggest a new therapeutic strategy for uncomplicated typhoid fever, the antibiotic was chosen according to nalidixic acid susceptibility and ciprofloxacin MIC of the strain. High-dose intravenous ceftriaxone (4 g per day) is always efficient in first line therapy. Depending on FQ susceptibility testing results, it is relayed by oral therapy with a FQ (ciprofloxacin 500 mg bid for 7 days) if the isolate has maintained susceptibility, or azithromycin (1 g first day and 500 mg per day, 7 days) if the isolate is resistant to nalidixic acid or has a ciprofloxacin MIC superior to 0.12 mg/l.; La place des fluoroquinolones (FQ) dans le traitement de première intention des fièvres typhoïdes (FT) doit être remise en question du fait de l’émergence de souches de Salmonella enterica serovar Typhi et Paratyphi A de sensibilité diminuée aux FQ en provenance d’Asie du sud-est. Des rechutes peuvent survenir quand la CMI de la ciprofloxacine est supérieure ou égale à 0,125 mg/l, comme l’illustre le cas clinique que nous rapportons. L’azithromycine a une efficacité démontrée sur les souches de sensibilité diminuée à la ciprofloxacine. À partir d’une revue de la littérature, nous proposons un nouveau schéma thérapeutique des FT non compliquées, où l’antibiothérapie est guidée par la sensibilité à l’acide nalidixique et la CMI de la ciprofloxacine de la souche. La ceftriaxone intraveineuse à forte dose (4 g/24 h) est toujours efficace en première intention ; elle est initiée dans l’attente des données de sensibilité de la souche. Un relais par voie orale est pris avec une FQ (ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour, sept jours) en cas de sensibilité conservée, ou l’azithromycine (1 g le premier jour, puis 500 mg par jour, sept jours) en cas de résistance à l’acide nalidixique ou de CMI de la ciprofloxacine supérieure ou égale à 0,125 mg/l.

Introduction Situe dans l’Ocean Indien, le departement de Mayotte est l’une des iles de l’archipel des Comores caracterise par une transmission endemique du paludisme. Grande Comore, Anjouan et Moheli constituent l’Union des comores (UC) ou le programme national de lutte contre le paludisme (PNLP) a permis le controle de la maladie. Mayotte est desormais en phase d’elimination du paludisme grâce au renforcement de la lutte antipaludique initie en 2001 mais le flux migratoire peut etre une menace de reintroduction pour le territoire. Notre objectif est d’evaluer la situation epidemiologique du paludisme de l’archipel des Comores et le risque de reintroduction a Mayotte via les cas importes. Materiels et methodes Nous avons collige les fiches de notification de cas de paludisme etablies de 2002 a 2017 par les medecins et biologistes de Mayotte. Etait considere comme « paludisme d’importation », tout cas chez une personne declarant avoir sejourne pendant la periode presumee de contamination dans une zone de transmission du paludisme exterieure a Mayotte. Les donnees de l’UC sont fournies par le PNLP et l’OMS. Resultats A Mayotte sur cette periode, 6569 cas de paludisme ont ete notifies dont 4808 autochtones (73 %) et 1761 importes (27 %). L’incidence des cas autochtones est passee de 10,3 ‰ en 2002 (1649 cas) a 0,04 ‰ en 2017 (9 cas). Alors que les importes ne representaient que 10 % des cas en 2002 (192 cas), la proportion atteint 80 % depuis 2013 (124 cas). Ces cas proviennent pour 75 % de l’UC, 17 % de Madagascar et 8 % d’Afrique subsaharienne. Pour l’UC entre 2010 et 2016, 169550 cas confirmes ont ete enregistres. L’incidence annuelle est passee de 49,7 ‰ en 2010 (36 538 cas) a 2,08 ‰ en 2016 (1657 cas) mais avec des progres variables selon les iles. Deux sont entrees en phase d’elimination avec une incidence inferieure a 1 ‰ : Anjouan depuis 2013 et Moheli depuis 2014. L’incidence est de 0,03 ‰ (10 cas) a Anjouan et 0,11 ‰ (6 cas) a Moheli en 2016. Toutefois, l’incidence demeure superieure a ce seuil en Grande Comore ; 4,05 ‰ (1641 cas). Les donnees provisoires de 2017 confirment la baisse de transmission a Anjouan et Moheli mais revelent une inquietante augmentation en Grande Comore (5000 cas). Conclusion Toute recrudescence du paludisme aux Comores menace Mayotte via les cas importes. L’elimination et la prevention de la reintroduction du paludisme a Mayotte ne peuvent que beneficier d’une cooperation technique regionale transfrontaliere avec les pays voisins dont l’UC. Une premiere reunion d’experts associant les partenaires regionaux a eu lieu fin 2017 a Mayotte afin d’apporter les bases d’une reflexion pertinente pour un programme inter-iles harmonise de lutte contre le paludisme.

Introduction There are insufficient data regarding the efficacy and safety of vaccination in patients with auto-immune disease (AID) and/or drug-related immune deficiency (DRID). The objective of this study was to obtain professional agreement on vaccine practices in these patients. Methods A Delphi survey was carried out with physicians recognised for their expertise in vaccinology and/or the caring for adult patients with AID and/or DRID. For each proposed vaccination practice, the experts’ opinion and level of agreement were evaluated. Results The proposals relating to patients with AID specified: the absence of risk of AID relapse following vaccination; the possibility of administering live virus vaccines (LVV) to patients not receiving immunosuppressants; the pertinence of determining protective antibody titre before vaccination; the absence of need for specific monitoring following the vaccination. The proposals relating to patients with DRID specified that a 3–6 month delay is needed between the end of these treatments and the vaccination with LVV. There is no contraindication to administering LVV in patients receiving systemic corticosteroids prescribed for less than two weeks, regardless of their dose, or at a daily dose not exceeding 10 mg of prednisone, if this involves prolonged treatment. Out of 14 proposals, the level of agreement between the experts was “very good” for eleven, and “good” for the remaining three. Conclusion Proposals for vaccine practices in patients with AID and/or DRID should aid with decision-making in daily medical practice and provide better vaccine coverage for these patients.

Resume Les virus de la fievre jaune, de la dengue, de l’encephalite japonaise, de l’infection a virus West Nile sont 4 arbovirus majeurs pour leur pouvoir epidemique. Malgre l’existence du vaccin amaril, la fievre jaune reste tres active en Afrique et en Amerique. L’insuffisance des couvertures vaccinales et les mouvements de populations expliquent la permanence des epidemies. La vaccination est indispensable pour les voyageurs qui se dirigent vers les zones d’endemie. La prevalence de la dengue a considerablement augmente dans les dernieres decennies. Le nombre de pays concernes par ses formes hemorragiques continue aussi a croitre. Elle est l’arbovirose la plus souvent observee chez les voyageurs. Tres repandue en Asie, l’encephalite japonaise peut etre prevenue par une vaccination specifique. Le developpement du tourisme vers ses regions d’endemie amene a s’interroger sur les risques encourus par les voyageurs et sur les mesures de prevention a leur proposer. Depuis 1999, le virus West Nile s’est implante en Amerique du nord. Il y a cause pendant l’ete 2002 la plus severe epidemie de virose West Nile jamais observee. Depuis une dizaine d’annees, l’expression clinique de la maladie s’est transformee. Initialement consideree comme une virose benigne, on sait maintenant qu’elle est capable de causer des formes neurologiques a forte letalite, en particulier chez les personnes âgees.

Los progresos terapeuticos realizados en los ultimos 30 anos en cancerologia, tecnicas de trasplante e inmunopatologia se han acompanado de un incremento importante de la cantidad de pacientes inmunodeprimidos, con frecuencia cronicos.

The analytical variability of the new commercially available Reverse Transcriptase-Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) assay, Amplicor HIV-1 Monitor, has been assessed to establish criteria for assessing the significance of HIV-1 RNA level measurements. Estimations of the standard deviations (SD) of log-copies in inter-assay (mean 0.09 log) and in inter-laboratory (mean 0.14 log) reproducibility experiments demonstrated that the assay can discriminate with 95% confidence between 3-fold (inter-assay) and 5-fold differences (inter-laboratory). The inter-lot reproducibility (mean 0.10 log) was similar to the inter-assay reproducibility. The HIV-1 RNA concentrations measured in plasma collected in potassium EDTA anticoagulant were slightly higher than those measured in plasma collected in sodium citrate. The HIV-1 RNA concentrations measured in sera were about 50% of the HIV-1 RNA concentrations measured in paired plasma samples. However, there was a strong correlation between these two measurements (P < 0.0001). The assay was used to measure viral RNA in the plasma of 50 HIV-1 positive individuals at different stages of infection. All the individuals had detectable HIV-1 RNA (300-957000 copies/ml). There was no correlation between HIV-1 RNA and Immune Complex Dissociated (ICD) p24 antigen, but HIV-1 RNA was correlated with CD4+ cell counts (P < 0.0001) and the clinical stage (P = 0.0042), with higher HIV-1 RNA concentrations in patients with a more advanced stage of the disease. The significant association of HIV-1 RNA with major markers of HIV infection and the reliability of this sensitive, easy-to-use RT-PCR assay indicate its suitability for use in clinical trials and suggest that this assay is appropriate for routine clinical applications.

Resume Evaluer le statut immunologique des voyageurs avant leur depart, vis-a-vis de six maladies pouvant etre prevenues par une vaccination : tetanos, diphterie, poliomyelite, rougeole, hepatite A, hepatite B, afin de recommander les vaccinations les plus utiles. A l'occasion de leur passage dans 8 centres de vaccination anti-amarile francais, les participants ont redige un questionnaire et apres consentement ecrit, un echantillon de sang a ete preleve pour etude serologique. Entre juin et septembre 1992, 1263 sujets ont participe a l'etude, parmi lesquels 790 ont accepte de subir un prelevement sanguin. Les pourcentages des sujets immunises ont ete les suivants : rougeole : 699 (99,9 %); poliomyelite type 1 : 764 (96,7 %), type 2 : 756 (95,7 %), type 3 : 738 (93,4 %); tetanos : 764 (86,8 %); diphterie : (68 %); hepatite A : 420 (53,9 %); hepatite B : 93 (11,8 %). Chez le voyageur adulte francais les vaccinations contre l'hepatite B et la diphterie sont a recommander systematiquement s'ils se rendent en zone d'endemie. Pour l'hepatite A, un controle serologique (IgG) avant la vaccination est une alternative a la vaccination systematique chez le voyageur apres l'âge de 40 ans surtout s'il existe chez lui une notion de voyages anterieurs. Le taux de protection relativement faible contre le tetanos justifie un rappel antitetanique surtout chez les femmes, et/ou apres 40 ans. La vaccination anti-poliomyelitique dependra de l'anciennete du dernier rappel.

Resume L'emergence de souches multiresistantes de Salmonella typhi a rendu necessaires de nouveaux schemas therapeutiques. Grâce a leurs proprietes antibacteriennes et pharmacocinetiques, les cephalosporines de troisieme generation ou les fluoroquinolones ont permis de reduire la duree du traitement. Dans les salmonelloses non typhoidiques, ces memes antibiotiques sont indiques dans les formes severes (terrain fragile, formes extra-digestives) avec peut-etre une place dans les enterocolites.

Resume L'acquisition de resistance chez certaines especes bacteriennes comme Enterobacter cloacae ou Pseudomonas aeruginosa au cours du traitement par les plus recentes betalactamines et fluoro-quinolones est un fait bien etabli depuis les dernieres annees. Un modele de peritonite chez la souris a permis de quantifier cette emergence de resistance liee a la selection de variants resistants sous l'influence de divers regimes antibiotiques et de preciser le role des associations d'antibiotiques pour prevenir l'echec therapeutique.

Introduction – objectifs la frequence des endocardites associees aux spondylodiscites et leur pronostic sont mal connus. A partir d’une cohorte de 359 spondylodiscites a pyogenes nous presentons la prevalence des endocardites et son influence sur le pronostic. Materiels et methodes Nous presentons l’analyse des donnees issues d’un large essai multicentrique randomise comparant deux durees de traitement dans les spondylodiscites a pyogene documentee de l’adulte sans presence de materiel chez le patient non immunodeprime. Ont ete extrait les donnees sur les cas d’endocardites documentees et leur pronostic. Resultats 257 (71,6 %) patients ont beneficie d’une echographie cardiaque a la recherche d’une endocardite infectieuse ; 56 (22 %) avaient une endocardite, 51 classees comme certaine selon la classification de Duke et 5 comme probable. Les patients qui presentaient une endocardite etaient significativement plus âges (70,9 ans vs 59,3 ans) et etaient plus souvent immunodeprimes et/ou diabetiques (14,3 % vs 6,1 %). Ils presentaient, de maniere significative, plus souvent une bacteriemie objectivee (89,3 % vs 64,4 %), une localisation cervicale (25 % vs 13 %) et une infection a streptocoque (39,3 % vs13,9 %) que le reste de la population presentant une spondylodiscite a pyogene. La proportion d’echec en cas d’endocardite infectieuse n’est pas significativement differente meme s’il existe une tendance (16,1 % vs 7,8 %, p = 0,008) Conclusion Les patients presentant une spondylodsicite a pyogene doivent beneficier d’une echographie cardiaque a la recherche d’une endocardite infectieuse ce d’autant que le germe responsable est un streptocoque, que le patient est diabetique, a plus de 70 ans et qu’il existe une localisation cervicale afin de modifier l’antibiotherapie. Le pronostic ne semble pas modifier par cette atteinte associee mais ce resultat doit etre confirme par des donnees de plus grande ampleur.

Introduction – objectifs Decrire et analyser l’antibiotherapie prescrite pour traiter les spondylodiscites a pyogene au cours d’un grand essai national. Materiels et methodes Nous presentons l’analyse de l’antibiotherapie prescrite dans cette indication et renseignee de maniere prospective au cours d’un large essai multicentrique comparant deux durees de traitement dans les spondylodiscites a pyogene documentee de l’adulte sans presence de materiel chez le patient non immunodeprime. L’antibiotherapie a ete analysee en fonction du micro organisme responsable et de la presence d’une endocardite. Resultats L’antibiotherapie de 359 patients a ete revue. La population etait a 69 % masculine avec un âge moyen de 61 ans et 68 % des patients etaient bacteriemiques au diagnostic. Une endocardite etait diagnostiquee dans 22 % des cas et les principales bacteries responsables etaient Staphylococcus aureus (41 %), les staphylocoques a coagulase negative (15 %) et les streptocoques non enterocoque (18 %). Pas de difference significative de succes n’etait retrouvee que les patients soient traitees plus ou moins de 7 jours par voie parenterale. La rifampicine etait l’antibiotique le plus prescrit en cas d’infection a Staphylococcus aureus et significativement plus que pour les autres bacteries (87,6 % vs 49 %) comme les aminoglycosides (74,5 % vs 54,9 %) et les fluoroquinolones (83,4 % vs 43,2 %). Sur l’ensemble de la population etudiee, l’utilisation de la rifampicine ne modifiait pas significativement le pronostic (p = 0,0617). Vingt-neuf patients ont presente une intolerance aux antibiotiques mais aucun antibiotique ne presentait une toxicite significativement plus elevee que les autres. La vancomycine etait responsable de 21,1 % des effets indesirables. Conclusion La duree de l’antibiotherapie parenterale n’influe pas le pronostic. L’association la plus prescrite est fluoroquinolone et rifampicine avec un pronostic excellent.

Resume L'encephalite boutonneuse dont la survenue est favorisee par un terrain a risque represente un element de gravite dans l'infection a R. conorii. Nous rapportons un cas d'encephalite ayant complique l'evolution d'une Fievre Boutonneuse Mediterraneenne (FBM) en depit d'un traitement antibiotique precoce. Apres une phase de detresse respiratoire menacant immediatement le pronostic vital, l'evolution fut progressivement favorable jusqu'a guerison sans sequelle. Cette observation souligne l'importance d'une surveillance etroite des cas de FBM survenant sur un terrain a risque.

L’utilisation des antiretroviraux antagonistes de CCR5 necessite la determination prealable et le suivi de l’utilisation des corecepteurs d’entree du HIV-1. Le sequencage direct de la region V3 env pourrait offrir une alternative simple aux techniques phenotypiques complexes actuellement utilisees pour determiner le tropisme du HIV-1. L’utilisation des corecepteurs d’entree a ete determinee en parallele par sequencage direct de V3 et par un test phenotypique chez 103 patients candidats a un traitement par antagoniste de CCR5. Les donnees genotypiques et phenotypiques ont ete obtenues chez 98 des patients testes. Les performances de differents outils genotypiques pour la detection des virus utilisant le corecepteur CXCR4 ont ete comparees au test de reference phenotypique. La regle basee sur les mutations aux positions 11 et 25 de la region V3 avait une sensibilite de 65 % et une specificite de 94 % pour la detection des virus utilisant CXCR4. Les outils bioinformatiques WebPSSM et Geno2Pheno avaient respectivement une sensibilite de 69 % et 88 % et une specificite de 97 % et 87 % pour la detection des virus utilisant CXCR4. Nous proposons un nouvel algorithme pour predire l’utilisation des corecepteurs d’entree, base sur la combinaison de la regle 11/25 avec la charge electrostatique nette de la boucle V3. Cet algorithme simple a permis d’obtenir des performances similaires aux approches bioinformatiques avec une sensibilite de 77 % et une specificite de 96 % pour la detection des virus utilisant CXCR4. La concordance globale obtenue entre cette approche genotypique et le test phenotypique a ete de 91 %.

Resume Les auteurs, a partir d'une etude retrospective et par l'intermediaire de questionnaires adresses aux Directeurs des consultations antirabiques et des infectiologues, evaluent l'incidence des pasteurelloses d'inoculation apres blessures animales. 82 pasteurelloses sont retrouvees a partir de 5.570 morsures, soit 1,5 % mais des prelevements bacteriologiques effectues a titre systematique sur des lesions d'aspect inflammatoire retrouvent avec une frequence de 25 % Pasteurella multocida ; ce chiffre justifiant a lui seul la mise en route d'une antibiotherapie prophylactique par cyclines pendant 5 a 7 jours. L'evolution des pasteurelloses est habituellement favorable, parfois emaillee d'arthrite aigue ou, plus rarement, a l'origine de sequelles articulaires.

Resume La drepanocytose, maladie hemolytique et vasculo-occlusive, expose a des infections bacteriennes relativement frequentes et graves au cours des premieres annees. Pneumocoques et salmonelles en sont les deux pathogenes principaux. La physiopathologie de ces infections fait intervenir trois facteurs : asplenie fonctionnelle precoce, avant l'âge de 2 ans ; baisse du pouvoir opsonisant du serum vis-a-vis de ces germes capsules ; saturation des macrophages secondaire a l'erythrophagocytose. Les pneumocoques realisent trois tableaux principaux : pneumonie, meningite et septicemie, dont la gravite est liee a la possibilite de formes fulminantes. Les salmonelles sont responsables de la majorite des osteomyelites du drepanocytaire. La prevention de l'infection necessite un diagnostic precoce de l'hemoglobinopathie, un suivi medical regulier et une education maternelle ; penicillinotherapie et vaccination specifique permettent de reduire le risque pneumococcique.

Resume Les auteurs rapportent une experience pedagogique realisee lors d'un symposium sur l'antibiotherapie (Toulouse, octobre 1984), ou les participants etaient convies a repondre a un questionnaire relatif au traitement d'infections courantes. L'analyse critique des reponses est interessante a double titre : grande divergence d'opinion sur des questions apparemment simples, utilite d'une pedagogie active reunissant universitaires et praticiens.