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Resume Introduction La surveillance active (SA) des angiomyolipomes (AML) du rein est sous-utilisee a cause d’un dogme ancien faisant craindre un saignement menacant lorsque la taille tumorale depasse 4 cm. L’objectif de cette etude etait d’evaluer les resultats de la SA chez les patients pris en charge pour des AML sporadiques dont la taille etait superieure a 4 cm. Methodes Les resultats de la SA de 35 patients pris en charge pour des AML sporadiques du rein de plus de 4 cm etaient analyses retrospectivement. Durant la SA, la croissance tumorale, la survenue de nouveaux symptomes et/ou complications, l’arret du protocole de surveillance, le motif de sortie et le traitement offert a la sortie etaient recueillis. Resultats Avec un suivi moyen de 36 mois, 16 (46 %) patients etaient sortis de la SA (suivi moyen 55 ± 66, mediane : 36 mois). Les patients qui avaient arrete la SA etaient plus symptomatiques au diagnostic, mais avaient un âge, une taille tumorale moyenne et un sex-ratio similaire a ceux qui sont toujours pris en charge en SA. Le taux de survie sans traitement actif etait de 66 % a 5 ans. L’hemorragie retroperitoneale etait rapportee chez 3 (8,5 % de l’ensemble et 19 % des patients qui avaient arrete la SA) patients. Aucune de ces hemorragies n’avait necessite une transfusion ou une surveillance en unite de soins intensifs. Les autres motifs etaient la douleur (37 %), la preference patient (19 %), la modification de l’aspect radiologique de la tumeur (19 %) et l’hematurie (6 %). Conclusion Cette etude a montre que la SA des AML etait faisable meme chez les patients avec des tumeurs de plus de 4 cm. Plus de 50 % des patients etaient encore sous SA a 5 ans. L’arret de la SA n’etait pas lie a des complications hemorragiques dans la plupart des cas. Niveau de preuve 3.

Objectifs L’evaluation des resultats fonctionnels apres prise en charge des complications des bandelettes sous-uretrales (BSU) est peu connue et repose essentiellement sur des meta-analyses et des etudes a effectif reduit Les deux objectifs de cette etude etaient : d’identifier les differents tableaux cliniques amenant au diagnostic des complications de BSU et d’analyser les resultats fonctionnels apres prise en charge chirurgicale de ces complications. Methodes Nous avons realise une etude monocentrique observationnelle retrospective en incluant toutes les patientes operees d’une section ou ablation de BSU, entre decembre 2005 et octobre 2019, dans un centre de reference de pelviperineologie. Les patientes operees d’une ablation de prothese autre qu’une BSU etaient exclues. L’ensemble des interventions chirurgicales d’ablation/section de BSU ont ete realisees par un seul chirurgien urologue specialise. Les donnees suivantes ont ete recueillies et analysees : caracteristiques de la population, details de la 1re intervention recueillis d’apres le compte rendu operatoire, prise en charge chirurgicale de la complication de BSU, resultats fonctionnels : IUE et hyperactivite vesicale (HAV) a 3 mois postoperatoire. Resultats Nous avons inclus 96 patientes. Les complications de BSU prises en charges chirurgicalement etaient les suivantes : erosions vaginales (48 %), uretrales (17 %), vesicales (10 %) ; dysurie (30 %), douleur (6 %), infection (3 %). Le delai moyen avant diagnostic etait de 2 ans. Ce retard au diagnostic s’explique par une symptomatologie aspecifique et polymorphe. La prise en charge a consiste en une exerese partielle de la BSU dans 78 % des cas et une section simple dans 19 % des cas avec une faible morbidite perioperatoire. A trois mois postoperatoire, 36 patientes (53 %) presentaient une IUE dont 13 (19 %) de novo (non presente avant section/ablation) et 19 (28 %) une hyperactivite vesicale (HAV) dont 9 (13 %) de novo. Il a ete possible de reposer une 2e BSU a la moitie des patientes presentant une IUE apres section/ablation. Conclusion La presentation clinique des complications de BSU est polymorphe. Le traitement chirurgical est associe a une faible morbidite lorsqu’il est realise dans un centre de reference. En postoperatoire, la moitie des patientes presentaient une IUE et la pose d’une seconde BSU etait une option therapeutique pertinente apres une bonne evaluation.

To identify various clinical presentation leading to the diagnosis of mid-urethral sling (MUS) complications and to analyze the functional outcomes after surgical management of these complications.Retrospective observational monocentric study of all patients treated by MUS section or removal, between December 2005 and October 2019, in a pelviperineology centre.During this study, 96 patients were included. MUS complications surgically managed were vaginal mesh exposure (48 %), urethral mesh exposure (17 %), bladder mesh exposure (10 %); dysuria (30 %), pain (6 %), and infection (3 %). The mean time to diagnosis was 2 years. This diagnosis delay was caused by a non-specific and heterogeneous symptomatology. Surgical management consisted in MUS partial removal (79 %) and MUS simple section (21 %) with low perioperative morbidity. At three months follow-up, 36 patients (53 %) had stress urinary incontinence (SUI), including 13 (19 %) de novo (meaning no SUI before MUS section/removal) and 19 (28 %) had overactive bladder, including 9 (13 %) de novo. Half of the patients with SUI after MUS section/removal were able to be treated by a second MUS with a success rate of 83 % at 3 years.Clinical presentation of MUS complications is heterogeneous. Surgical treatment was associated with low morbidity in our study. Post-operatively, half of the patients had SUI and a second MUS was a relevant treatment option after proper evaluation.4.

Active surveillance (AS) of sporadic renal angiomyolipomas (AML) is under-utilised because of an old dogma fearing a life-threatening retroperitoneal hemorrhage when tumour size exceeds 4cm. The objective of this study was to report the outcome of AS in patients with sporadic AML greater than 4cm.The results of AS in 35 patients managed for sporadic renal AML greater than 4cm were analysed. During AS, tumour growth, occurrence of new symptoms and/or complications, discontinuation of AS protocol, reason for discontinuation as well as subsequent treatment options were reported.Within a median follow-up of 36 months, 16 (46 %) patients discontinued AS at the end of the study period (mean follow-up 55±66, median 36 months). Patients who discontinued AS were more symptomatic at diagnosis but had similar age, mean tumour size and sex ratio. Active treatment-free survival was 66 % at 5 years. Retroperitoneal hemorrhage was reported in 3 (8.5 %) patients. None of these bleedings required transfusion or monitoring in an intensive care unit. Other reasons for discontinuation were pain (37 %), patient preference (19), changes in the radiological appearance of the tumour (19 %), and hematuria (6 %).This study showed that AS in AML bearing patients was feasible even in the setting of tumours larger than 4cm. More than 50% of the patients were still on AS at 5 years. Discontinuation of AS was not related to bleeding complications in most cases.3.

International audience; Purpose - To compare partial nephrectomy (PN) and percutaneous ablative therapy (AT) for renal tumor in imperative indication of nephron-sparing technique (NST). Materials and methods - Between 2000 and 2015, 284 consecutive patients with a kidney tumor in an imperative indication of NST were retrospectively included in a multicenter study. PN [open (n = 146), laparoscopic (n = 9), or robotic approach (n = 17)] and AT [radiofrequency ablation (n = 104) or cryoablation (n = 8)] were performed for solitary kidney (n = 146), bilateral tumor (n = 78), or chronic kidney disease (CKD) (n = 60). Results - Patients in the PN group had larger tumors and a higher RENAL score. There were no differences between the two groups with respect to age, reasons for imperative indication, and preoperative eGFR. Patients in the AT group had a higher ASA and CCI. PN had worse outcomes than AT in terms of transfusion rate, length of stay, and complication rate. Local radiological recurrence-free survival was better for PN, but metastatic recurrence was similar. Percentage of eGFR decrease was similar in the two groups. Temporary or permanent dialysis was not significantly different. On multivariate analysis, PN and AT had a similar eGFR change when adjusted for tumor complexity, reason of imperative indication and CCI. Conclusion - In imperative indication of nephron-sparing treatment for a kidney tumor, either PN or AT can be proposed. PN offers the ability to manage larger and more complex tumors while providing a better local control and a similar renal function loss.

Objective To compare perioperative outcomes of early unclamping (EUC) vs standard unclamping (SUC) during robot-assisted partial nephrectomy (RAPN), as early unclamping of the renal pedicle has been reported to decrease warm ischaemia time (WIT) during laparoscopic PN. Patients and Methods A retrospective multi-institutional study was conducted at eight French academic centres between 2009 and 2013. Patients who underwent RAPN for a renal mass were included in the study. Patients without vascular clamping or for whom the decision to perform a radical nephrectomy was taken before unclamping were excluded. Perioperative outcomes were compared using the chi-squared and Fisher's exact tests for discrete variables and the Mann–Whitney test for continuous variables. Predictors of WIT and estimated blood loss (EBL) were assessed using multiple linear regression analysis. Results In all, there were 430 patients: 222 in the EUC group and 208 in the SUC group. Tumours were larger (35.8 vs 32.3 mm, P = 0.02) and more complex (R.E.N.A.L. nephrometry score 6.9 vs 6.1, P 50 procedures 12.2% vs 1.4%, P < 0.001). The mean WIT was shorter (16.7 vs 22.3 min, P < 0.001) and EBL was higher (369.5 vs 240 mL, P = 0.001) in the EUC group with no significant difference in complications or transfusion rates. The results remained the same when analysing subgroups of complex renal tumours (R.E.N.A.L. nephrometry score ≥7) or RAPN performed by less experienced surgeons (

Introduction: The aim of this study was to compare the outcomes of on-clamp and off-clamp robotic partial nephrectomy (RPN). Materials and Methods: The charts of all patients who underwent an RPN at 8 institutions between 2010 and 2014 were retrospectively reviewed. The patients who underwent an off-clamp RPN were matched to on-clamp RPN in a 1-4 fashion according to the following variables: RENAL score, tumor size and surgeon's experience. Pre-, intra-, and postoperative data were compared between both groups. Results: Among 525 RPN, 26 were performed off-clamp (5%). They were matched to 104 on-clamp RPN. The complications rate (15.5 vs. 7.7%, p = 0.53), major complications rate (4.9 vs. 3.9%; p = 0.82), and transfusions rate (0 vs. 4.9%; p = 0.58) did not differ significantly between the clamped and unclamped groups. Conversely, estimated blood loss was higher in the off-clamp group (266.4 vs. 284.6 mL, p = 0.048) and so was the rate of conversion to radical nephrectomy (0 vs. 7.7%, p = 0.04). Postoperative preservation of renal function was comparable in both groups. Conclusion: Off-clamp RPN is feasible for a small subgroup of renal tumors without increased risk of postoperative complications but at the cost of higher estimated blood loss and increased risk of conversion to radical nephrectomy.

Objectifs Comparer la nephrectomie partielle (NP) et l’ablation percutanee (AP) dans le traitement des tumeurs renales en indication imperative. Methodes Entre 2000 et 2015, 297 patients consecutifs porteurs d’une tumeur du rein en indication imperative de traitement conservateur ont ete retrospectivement inclus dans une etude multicentrique. Cent soixante-dix-sept NP (ouverte [n = 151], laparoscopique [n = 9] ou robotique [n = 17]) et 120 ablations percutanees (radiofrequence [n = 112] ou cryoablation [n = 8]) ont ete realisees pour une tumeur sur rein unique (n = 144), une tumeur bilaterale (n = 77) ou une tumeur sur une insuffisance renale chronique (IRC) (n = 76). Resultats Il n’y avait pas de differences entre les deux groupes en ce qui concerne l’âge, le score Charlson (CCI), les raisons de l’indication imperative et le DFG preoperatoire. Les patients du groupe NP avaient des tumeurs plus grosses et un score RENAL superieur. La NP avait de moins bons resultats en termes de taux de transfusion, de duree du sejour et de complication. La survie sans recidive locale etait plus longue pour la NP mais la survie sans recidive metastatique etait similaire. Le DFG a long terme et le pourcentage de diminution du DFG etaient similaires dans les 2 groupes. En analyse multivariee, la NP etait un facteur predictif independant d’un meilleur DFG postoperatoire par rapport a l’ablation percutanee apres ajustement sur la complexite tumorale, le CCI et le DFG preoperatoire. Conclusion En indication imperative de traitement conservateur d’une tumeur du rein, la NP et l’AP sont possibles. La NP offre la possibilite de gerer des tumeurs plus complexes tout en offrant un meilleur controle local et une renale de fonction renale similaire. Cependant, elle est plus a risque de complications majeures.

International audience; no abstract

National audience; Objectifs La néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) s’est imposée au cours des dernières années comme une alternative mini-invasive à la néphrectomie partielle par voie ouverte (NPO). Toutefois il n’existe pas, dans la littérature, de large série multicentrique comparant la NPRA et la NPO. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats oncologiques et périopératoires de la NPRA et de la NPO. Méthodes Une étude rétrospective a été menée incluant les NPO et NPRA réalisées dans 11 centres entre 2006 et 2014. La plupart des centres n’avaient pas le robot au début de la période d’étude et 10 d’entre eux l’ont acquis entre 2006 et 2013. Les données périopératoires ont été comparées à l’aide du test du Chi2 pour les variables qualitatives et des tests de Student et de Mann-Whitney pour les variables quantitatives continues. La survie sans récidive (RFS) a été estimée selon la méthode de Kaplan–Meier et comparée à l’aide du test de Log Rank. Résultats Mille huit cent cinq patients ont été inclus parmi lesquels 700 NPO et 1105 NPRA. La durée d’ischémie chaude était plus longue dans le groupe NPO (18,6 contre 16,5 minutes ; p

Objectifs Bien que les tumeurs kystiques soient reputees moins agressives que leurs homologues solides, le risque presume d’effraction et de diffusion peroperatoire limite les indications de la voie coelioscopique robot-assistee. L’objectif de cette video est de montrer que cette technique, sous couvert d’une planification preoperatoire optimale est applicable et sure. Methodes Les etapes cles d’une tumorectomie elective par voie laparoscopique, realisee avec le robot chirurgical DaVinci, a l’aide de 3 bras operateurs, 1 optique de 30° et 2 trocarts de 5 et 11 mm pour l’aide sont presentees. Les donnees cliniques sont issues de la base de donnees UroCCR. La planification preoperatoire a ete realisee par segmentation d’un uroscanner acquis en coupes fines (0,6 mm) grâce au logiciel Synapse 3D (Fujifilm), permettant d’obtenir une modelisation 3D de type realite virtuelle. Resultats La patiente presentait une masse kystique hilaire renale droite de 9 cm, Bosniak 4, en contact direct avec les elements vasculaires et collecteurs, de complexite elevee selon Renal et Padua. Apres dissection intra-hilaire liberant la face sinusale de la lesion, l’ensemble du rein a ete mobilise pour permettre une bonne exposition des limites de tumorectomie. La graisse et le fascia de Gerota peri-lesionnels ont ete preserves. L’enucleation tumorale a ete realisee pas-a-pas, par clampages arteriels sequentiels interessants l’artere principale (32 minutes), la perforante polaire superieure (21 minutes) et une branche de 3 e ordre (8 minutes). La phase de reparation a comporte 3 surjets cortico-parenchymateux, epargnant les elements vasculaires et collecteurs du lit de resection. Suites postoperatoires simples. L’anatomo-pathologie a confirme l’exerese complete d’une lesion mixte epitheliale et stromale. Conclusion L’exerese en marges minimales des lesions kystiques renaux complexes est realisable par voie laparoscopique avec assistance robotique. Le benefice d’un abord chirurgical mini-invasif ne doit pas etre systematiquement ecarte au pretexte d’une nature tumorale kystique de gros volume.

Objectifs Ischemie renale limitee et resection en marges saines sont non seulement le reflet de la qualite technique de l’intervention mais surtout 2 imperatifs a satisfaire lors de la nephrectomie partielle (NP). Un volume tumoral important rend cette tâche plus ardue encore. L’objectif de cette video est d’illustrer la faisabilite et l’interet du clampage supra-selectif lors d’une NP pour tumeur de plus de 8 cm. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisees avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) a l’aide de 3 bras operateurs, un optique de 30° et 2 trocarts de 5 mm et 11 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Des reconstructions 3D de la phase arterielle du scanner preoperatoire ont ete obtenues a l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. afin de selectionner les points de clampage. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats La patiente, 61 ans, presentait 1 lesion renale polaire superieure droite, de 8,5 cm, de complexite moderee a elevee selon RENAL(8p) et PADUA (10p). La vascularisation arterielle du rein etait assuree par 2 arteres : principale et polaire superieure perforante. La dissection des pedicules vasculaires a ete realisee en intra-hilaire. Le rein a ete completement mobilise. La tumorectomie a ete initiee sous clampage de 2 arteres de 4 e et 3 e ordres. Au milieu de la tumorectomie, le clampage de 4 e ordre a ete descendu au 3 e ordre et la polaire superieure perforante a ete clampee. La duree de clampage la plus longue a ete de 33 min, la duree operatoire est de 180 min. Les pertes sanguines peroperatoires etaient mesurees a 300 mL. L’analyse anatomo-pathologique a confirme le caractere sain des marges d’exerese. Conclusion Le traitement chirurgical conservateur mini-invasif des tumeurs de gros volume s’accompagne de durees de clampage allongees. Dans ce contexte, la technique de clampage supra-selectif permet d’en limiter les effets nefastes tout en accordant le temps necessaire a une exerese tumorale et une reparation parenchymateuse soignees.

Objectifs La diminution de l’ischemie renale globale au cours de la nephrectomie partielle (NP) est un challenge technique. Il est encore accru en cas de tumeurs multifocales. L’objectif de cette video est de rapporter l’interet de la technique de clampage arteriel supra-selectif pour limiter l’ischemie renale lors de tumorectomies multiples mini-invasives. Methodes Un cas de sextuple tumorectomie laparoscopique gauche a ete realise avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical). Les principaux temps operatoires sont presentes et illustres grâce a des reconstructions tridimensionnelles de scanner obtenues a l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees prospective UroCCR. Resultats Le patient de 28 ans, atteint du syndrome de Von Hippel-Lindau presentait 6 lesions tissulaires gauches dont une superieure a 4 cm. Les tumeurs n o 1, 2, 3 et 4, polaires superieures mesuraient 4,1 cm, 0,4 cm, 1,2 cm et 2,2 cm. La tumeur n o 5, endophytique, mesurait 0,6 cm. La tumeur n o 6, postero-inferieure, mesuree a 2,4 cm etait de complexite moderee. Une artere unique donnait 4 branches segmentaires. Une dissection complete de l’arborisation vasculaire a ete realisee jusqu’en intra-sinusal. L’exerese des tumeurs n o 1 et 2 a ete menee sous clampage de 17 min de la branche apicale. La tumeur n o 3 a necessite 8 min de clampage de branches de 4 e et 5 e ordre. Un clampage de 6 min d’une branche de 4 e ordre a permis l’exerese de la tumeur n o 5. Les tumeurs n o 4 et 6 ont ete extraites sans clampage. Conclusion Les clampages arteriels supra-selectifs autorisent la realisation de tumorectomies multiples par voie mini-invasive dans des conditions satisfaisantes de securite carcinologique et fonctionnelle.

National audience; no abstract

Objectifs La chirurgie des tumeurs renales avancees est habituellement realisee par voie ouverte. L’objectif de cette video est d’illustrer le concept d’exerese en monobloc intra-fasciale par voie mini-invasive pour une volumineuse tumeur renale avec extension ganglionnaire retrocave. Methodes Les principaux temps operatoires d’une nephrectomie totale elargie (NTE) associee a un curage extensif en monobloc, realise avec le robot chirurgical DaVinci ( intuitive surgical ), muni d’un optique de 30°, de 3 bras operateurs et 2 trocarts d’aide de 5 et 12 mm sont rapportes. Des reconstructions tridimensionnelles de scanner obtenues a l’aide du logiciel Synapse 3D illustrent le cas. Les donnees cliniques sont issues de la base de donnees prospective UroCCR. Resultats La patiente de 87 ans presentait une volumineuse tumeur renale droite de 11 cm associee a une adenopathie retro-cave compressive de 7 cm. La premiere phase chirurgicale a consiste en une dissection de la veine cave puis de la veine renale droite. Un abord interaorticocave a ete realise pour clampage de l’artere renale droite. Le deuxieme temps a consiste en l’exerese monobloc de la masse ganglionnaire et du rein tumoral sans ouverture du fascia de Gerota. Les pertes sanguines etaient de 250 cc. La tumeur renale correspondait a un carcinome tubulo-papillaire de type 2 et de grade 4 de Fuhrman. Les ganglions etaient le siege d’une invasion massive avec rupture capsulaire. L’exerese a neanmoins ete realisee en marges saines et la tumeur classee pT3aN2cM0R0. Les suites operatoires ont ete simples. Le scanner de controle a 3 mois etait sans anomalie. Conclusion La chirurgie des tumeurs renales avec extension loco-regionale est realisable par voie mini-invasive, permettant une exerese tumorale en monobloc avec une faible morbidite per- et postoperatoire ( Fig. 1 ).

Objectifs L’exerese de tumeurs complexes s’accompagne frequemment de durees previsionnelles de clampage allongees. La technique de clampage supra-selectif est un des moyens utilises pour diminuer l’ischemie globale de l’organe tout en procedant a une dissection anatomique. L’objectif de cette video est d’illustrer l’interet de la modelisation 3D pour la realisation du clampage supra-selectif. Methodes Un cas de tumorectomie laparoscopique droite a ete realise avec le robot chirurgical Da-Vinci ( intuitive surgical ). La modelisation 3D du rein pathologique obtenue a partir des coupes de scanner injecte preoperatoire a ete realisee a l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm). Les principaux temps operatoires sont presentes avec integration live du modele 3D a la vue console par le biais de la fonction Tile Pro . Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees prospective UroCCR. Resultats Le patient, âge de 64 ans presentait une lesion tissulaire renale droite de 8 cm de complexite elevee (Renal-11ah, Padua-12a). La vascularisation du rein droit etait assuree par une artere renale principale et une artere polaire superieure. Une dissection du hile a ete realisee et a permis d’isoler les branches arterielles a destinee tumorale. L’exerese tumorale a ete menee sous clampage supra selectif sequentiel. Dans un premier temps, 3 branches segmentaires de 4 e ordre ont ete clampees pour une duree totale de 34 min, puis un clampage de 26 min d’un tronc arteriel de 2 e ordre a ete realise. Le saignement peroperatoire a ete de 300 mL. Le patient est sorti au 2 e jour postoperatoire. L’analyse anatomopathologique a retrouve un carcinome a cellules claires pT1bN0M0 d’exerese chirurgicale au contact de la tumeur. Conclusion L’utilisation de la modelisation 3D au cours d’une NP robot-assistee pour tumeur complexe facilite le reperage et la dissection l’arborisation vasculaire hilaire permettant la realisation d’un clampage supra-selectif efficace et la diminution de l’ischemie renale globale ( Fig. 1 ).

Objectifs La diminution de l’ischemie globale du rein au cours de la nephrectomie partielle (NP) est un des challenges techniques de cette intervention. Le clampage supraselectif est une des methodes pour y parvenir. L’objectif de cette video etait d’illustrer une demarche d’evaluation de notre pratique par l’analyse de l’imagerie preoperatoire, au benefice d’une amelioration de la technique de clampage. Methodes Nous avons analyse, a posteriori, un cas de double NP laparoscopique robot-assistee gauche. Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) a l’aide de 3 bras operateurs et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Des reconstructions 3D de la phase arterielle du scanner preoperatoire ont ete obtenues a l’aide du logiciel en acces libre et gratuit OsiriX v5.8.5 32-bit (plateforme MacOSX). La possibilite d’amelioration de la technique de clampage a alors secondairement ete discutee. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats Le patient, âge de 48 ans, presentait 2 lesions renales gauches. La premiere, mediorenale, endophytique et hilaire, de 4,2 cm etait de complexite elevee (RENAL-11ah, PADUA-13a). La deuxieme, polaire superieure et posterieure, partiellement exophytique et mesurant 1,2 cm etait de complexite faible (RENAL-5p, PADUA-7p). La vascularisation arterielle du rein etait assuree par 2 arteres : principale et polaire inferieure. La dissection des pedicules vasculaires a ete realisee jusqu’en intra-hilaire. Le rein a ete completement mobilise pour acceder a la lesion posterieure. Les tumorectomies des lesions hilaire puis posterieure ont respectivement ete realisees sous clampage de 24 minutes du tronc de l’artere principale puis sans clampage. Les reconstructions 3D-TDM, comparees aux images operatoires, permettaient d’envisager un clampage plus selectif de branches arterielles de 4 e ordre lors de la tumorectomie de la lesion hilaire. Conclusion L’analyse du scanner preoperatoire par le chirurgien lui-meme, a l’aide d’un logiciel gratuit et en libre acces, pourrait permettre d’ameliorer la selectivite du clampage arteriel lors de la NP.

Objectifs La nephrectomie partielle (NP) est le traitement de reference des tumeurs renales localisees avec un controle oncologique equivalent a la nephrectomie elargie et une meilleure preservation renale. Elle reste neanmoins sous-utilisee du fait de sa morbidite principalement hemorragique. L’objectif de cette etude etait d’analyser, sur une serie multicentrique et contemporaine de NP robot-assitee (NPRA), les facteurs predictifs de complications hemorragiques (CH). Methodes Il s’agit d’une etude retrospective multicentrique incluant 525 NPRA realisees de janvier 2009 a mai 2014. Les donnees demographiques (âge, IMC, score ASA, MDRD preoperatoire, traitement anticoagulant (TAC)), relatives a la tumeur (taille, RENAL Score, anatomopathologie), a l’intervention (experience du chirurgien, temps et modalites de clampage, ouverture de la voie excretrice (OVE), agents hemostatiques utilises, pertes sanguines, temps d’intervention) et au suivi postoperatoire (classification de Clavien et types de complications) ont ete collectees. Un modele de regression logistique a ete utilise pour determiner les facteurs predictifs de CH definies comme un faux-anevrysme, une fistule arterio-veineuse ou la necessite d’une transfusion. Resultats Soixante-six pour cent des patients etaient des hommes. L’âge median etait de 61 ans (26–85). Seize pour cent des patients avaient un traitement anticoagulant. La taille tumorale mediane etait de 32 mm (4–90) et la tumeur etait complexe dans 9,6 % des cas. Le temps de clampage median etait de 17 minutes (0–59), le temps d’intervention median etait de 160 minutes (45–425) et les pertes sanguines medianes etaient de 200 mL (0–3500). Cinquante (9,6 %) complications majeures, 73 (14 %) complications mineures et 78 (14,8 %) CH sont survenues. En analyse univariee, le traitement anticoagulant ( p = 0,005), la taille tumorale ( p = 0,01) et l’OVE ( p = 0,002) etaient statistiquement significatifs. En analyse multivariee, le traitement anticoagulant ( p = 0,01) et l’OVE ( p = 0,03) etaient des facteurs predictifs independants de CH. L’experience du chirurgien et la complexite tumorale n’avaient pas d’impact sur la survenue d’une CH. Conclusion La NPRA semble a risque hemorragique chez les patients sous anticoagulants ou lorsque la voie excretrice est ouverte au cours de l’intervention.

Objectifs Limiter au mieux l’ischemie renale reste un challenge technique lors de la nephrectomie partielle (NP). L’individualisation de branches arterielles a destinee tumorale directe permet une 1 re etape de liberation pas a pas et de devascularisation progressive de la tumeur avant tout clampage. L’objectif de cette video est d’illustrer la faisabilite de cette strategie pour traiter une tumeur hilaire complexe. Methodes Les etapes cles d’une NP laparoscopique elective realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) muni d’un optique de 30°, de 3 bras operateurs et 2 trocarts d’aide de 5 et 11 mm sont presentees. L’analyse de l’arborisation arterielle renale et la recherche des branches a destinee tumorale et peri-tumorale ont ete menees avant l’intervention a l’aide de modelisations tridimensionnelles du scanner preoperatoire en coupes fines (0,6 mm). Le Logiciel Osirix v5.8.5 a ete utilise. Les donnees cliniques ont ete extraites de la base de donnees prospective UroCCR. Resultats Le patient, 56 ans, presentait une lesion polaire superieure et hilaire gauche de 5,7 cm et de complexite elevee (RENAL-10 ph, PADUA-13a). Le rein comportait une artere renale se divisant en 2 troncs pyelique et retropyelique et des branches segmentaires. La dissection des 2 troncs a ete menee jusqu’en intra-sinusal conduisant a la section de 5 arteres nourricieres. Cela a permis la liberation de la face hilaire et sinusale tumorale. La poursuite de la liberation de la portion tumorale a ete realisee dans le plan de l’enucleation et sous clampage arteriel supra-selectif des 2 arteres segmentaires des 2 berges anterieure et posterieure de la tranche de tumorectomie. Les durees de ce clampage, operatoire et d’hospitalisation ont ete respectivement de 24 minutes, 305 minutes et 3 jours. Marges d’exerese saines. Conclusion La devascularisation tumorale anatomique progressive permet de limiter au strict minimum l’etendue et la duree du clampage arteriel ainsi que l’exerese de parenchyme sain. Cette approche est particulierement adaptee aux tumeurs hilaires et a developpement intra-sinusal.

National audience; no abstract

Objectifs Les recommandations 2013 du CCAFU ne font plus de la taille tumorale, sous reserve de faisabilite technique, une limite aux indications de la chirurgie conservatrice. L’objectif de cette video etait de rapporter un cas de nephrectomie partielle robotisee (NPR) d’une tumeur de plus de 7 cm pour illustrer les difficultes rencontrees. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transperitoneale, a l’aide de 3 bras operateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Le clampage arteriel a ete realise a l’aide de clamps bulldog a usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les imageries preoperatoires ont ete analysees a l’aide du logiciel OsiriX v5.8.5. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats Le patient, âge de 66 ans, presentait une tumeur polaire superieure gauche de 8,5 cm et de complexite elevee (RENAL-10ph et PADUA-12p). Le rein a ete completement mobilise. Une dissection du pedicule vasculaire a ete realisee jusqu’en intra-hilaire pour individualiser les branches arterielles de 2e et 3e ordre reperees sur les reconstructions TDM-3D preoperatoires. L’exerese tumorale a ete realisee sous clampage selectif de 2 de ces branches arterielles, respectant ainsi la vascularisation de la moitie inferieure du rein. La duree d’ischemie segmentaire etait de 32 minutes, et la duree operatoire totale de 365 minutes. Les pertes sanguines peroperatoires etaient de 300 mL. La periode postoperatoire a ete marquee par un febricule en relation avec un hematome de loge de faible volume : complication de grade 1 selon la classification de Clavien. Conclusion L’assistance robotique peut permettre de proposer une prise en charge conservatrice mini-invasive des tumeurs de plus de 7 cm. Neanmoins, une evaluation de la faisabilite technique de l’intervention par l’etude minutieuse de l’imagerie preoperatoire est requise et des durees operatoire et de clampage allongees sont previsibles. Un clampage selectif devrait etre planifie pour contrebalancer cette derniere.

Objectifs Les tumeurs en situation hilaire representent une difficulte technique surajoutee pouvant engendrer lors de la realisation d’une chirurgie conservatrice des durees d’ischemie rallongees. L’objectif de cette video etait d’illustrer un cas de nephrectomie partielle robotisee (NPR) d’une tumeur hilaire sous clampage supraselectif. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) par voie transperitoneale, a l’aide de 3 bras operateurs, 2 optiques de 0 et 30° et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Le clampage arteriel a ete realise a l’aide de clamps bulldog a usage robotique de 25 mm (SCANLAN). Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats La patiente, âgee de 66 ans, presentait un cancer bilateral avec, une tumeur polaire superieure gauche de 3,5 cm et une tumeur hilaire droite de 5,3 cm. La lesion gauche, de prise en charge la plus simple, fut traitee en premier par NPR. La tumeur droite, de complexite elevee (RENAL-10ph PADUA-11p), a ete prise en charge 2 mois plus tard. Une dissection du pedicule vasculaire a alors ete realisee jusqu’en intra-hilaire et 2 arteres a destinee tumorale directe ont ete individualisees, clippees puis sectionnees. L’exerese tumorale a ete conduite sous clampage selectif de 2 branches arterielles de 2 e et de 3 e ordre respectant ainsi la vascularisation du tiers inferieur du rein. La duree de clampage etait de 22 minutes. Les 2 lesions etaient des CCRc de grades 2 et 3 de Fuhrman. Conclusion Une tumeur en situation hilaire necessite, du fait de ses rapports avec les vaisseaux, une dissection pediculaire poussee, elle-meme propice a la realisation d’un clampage supraselectif.