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Les nanobodies sont des anticorps à domaine unique d’environ 15Kda capables de reconnaitre des antigènes de façon spécifique avec une affinité comparable au anticorps monoclonaux. Ils sont très modulables et sont utilisable dans de nombreuses applications thérapeutiques. En médecine nucléaire, notamment en oncologie, leurs excellentes diffusion intratumorale les rends particulièrement intéressant pour des applications en tant qu’agent d’imagerie en scintigraphie mais aussi en tant qu’agent de radiothérapie interne vectorisée. D’autant plus que de nombreux moyen existe et permettent un radiomarquage aisée des nanobodies. En cancérologie, en médecine nucléaire, on observe de plus en plus de nanobodies en essais cliniques et préclinique que ce soit pour le diagnostic ou la thérapeutique. Leur nombre toujours de plus en plus important les présentes comme une nouvelle génération de médicament radiopharmaceutique en oncologie.

Platelet radiolabeling with indium-111 oxine is indicated in peripheric thrombocytopenia in order to compute platelet lifespan and to categorize sequestration pattern when a splenectomy is being considered. Two detection methods exist to locate platelet sequestration sites: scintillation counters and gamma cameras. The main objective of this monocentric study was to evaluate the two detection methods. Secondary objectives were to assess the inter-operator reproducibility of the counter measurements and to compare two methods of delimitation of volumes of interest (VOI) on gamma camera images. The duration of patient examination and his feelings according to the detection method were also studied. Between July 2020 and July 2021, 8 patients performed an examination both by a scintillation counter and by a wide-field CZT gamma camera model Veriton-CT® (Spectrum Dynamics Medical, Caesarea, Israel). 100% of the interpretations obtained by the counter and the camera match. Regarding the results by counter, we do not find any significant inter-operator difference. Regarding the detection by camera, there is a clear underestimation of the counts obtained with the organ contouring method compared to the VOI method in a homogeneous zone. The duration of patient examination by scintillation counter is significantly longer than the one with the camera. The evaluation of patient feelings did not show a significant difference, but the majority preferred the gamma camera method. This study, performed on a small sample size, has concluded a non-discrepancy of the two detection methods and that it saved time when using the gamma camera.; Le marquage radioisotopique des plaquettes à l’oxinate d’indium-111 est indiqué dans les thrombopénies d’origine périphérique afin de déterminer la durée de vie des plaquettes et définir les sites de séquestration en vue d’une splénectomie. Deux méthodes de détection existent pour identifier les sites de séquestration plaquettaire, les sondes à scintillation et les gamma-caméras. L’objectif principal de cette étude monocentrique était d’évaluer ces deux techniques de détection. Les objectifs secondaires étaient d’étudier la reproductibilité inter-opérateurs du comptage par sonde et de comparer deux méthodes de délimitation de volumes d’intérêt (VOI) sur les images réalisées par gamma-caméra. La durée de prise en charge du patient ainsi que son ressenti selon la méthode de détection ont également été étudiés. Entre juillet 2020 et juillet 2021, 8 patients ont réalisé des comptages externes à la fois par une sonde à scintillation et par une gamma-caméra CZT à grand champ de modèle Veriton-CT® (Spectrum Dynamics Medical, Césarée, Israël). 100% des interprétations obtenues par la sonde et par la caméra concordent. Concernant les comptages par sonde, nous ne retrouvons pas de différence significative inter-opérateur. Concernant la détection par caméra, il existe une nette sous-estimation des comptages obtenus avec la méthode de contourage des organes par rapport à la méthode des VOI en zone homogène. Le temps de prise en charge du patient avec la sonde est significativement supérieur à celui avec la caméra. L’évaluation du ressenti des patients n’a pas montré de différence significative mais ils ont en majorité préféré la méthode par gamma-caméra. Cette étude sur un échantillon de faible effectif a donc conclu à une non-discordance des deux méthodes de détection et à un gain de temps lors de l’utilisation de la gamma-caméra.

Targeted radionuclide therapy (TRT) is a cancer treatment modality in which radioactive isotopes are coupled to tumor-specific carrier molecules for the selective irradiation of tumor cells. The aim of this thesis is to provide an accurate description of the pattern of energy deposit by some of the most promising Auger electron- and alpha particle-emitting radionuclides currently considered for TRT, by means of accurate Monte Carlo track structure (MCTS) simulations. As part of this doctoral work, the TILDA-V code was extended and improved to include the full slowing-down of alpha particles in water. Radiation transport and dosimetry studies were performed to validate as a whole the capabilities of the latest version of TILDA-V for simulating the interactions of protons, alpha particles and electrons with biological matter. The code was extensively benchmarked against other numerical tools and available experimental data with satisfactory results. The effect on the simulations of changing the description of the biological medium (water versus DNA) was analyzed in detail as well. Furthermore, the various radionuclides of interest were evaluated by computing the absorbed dose to isolated tumor cells and to a small cell cluster representing a micrometastasis.The results of the present work will be valuable to the community of nuclear medicine to understand the relative merits of various radionuclides and to guide the choice of the most adapted radionuclide to arm a targeting molecule, taking into account the clinical setting in oncology.; La radiothérapie interne vectorisée (RIV) est une technique pour traiter le cancer dans laquelle des isotopes radioactifs sont couplés à des molécules vectrices capables de cibler spécifiquement les cellules tumorales pour les irradier. Le but de cette thèse est de fournir une description précise des dépôts d'énergie induits dans la matière biologique par les radionucléides émetteurs d'électrons Auger et de particules alpha les plus prometteurs actuellement pour la RIV, au moyen de simulations Monte Carlo de structure de traces. Dans le cadre de cette thèse, le code TILDA-V a été étendu et amélioré pour inclure le ralentissement complet des particules alpha dans l'eau. Des études de transport et de dosimétrie des rayonnements ont été réalisées pour valider dans leur ensemble les capacités de la version la plus récente de TILDA-V à simuler les interactions des protons, des particules alpha et des électrons avec la matière biologique. Les prédictions du code ont été largement comparées aux résultats obtenus avec d'autres outils numériques et aux données expérimentales disponibles, avec des résultats très satisfaisants. L'effet sur les simulations de la description du milieu biologique (l’eau par opposition à l’ADN) a également été analysé de façon détaillée. De plus, les différents radionucléides d'intérêt ont été évalués en calculant la dose absorbée à des cellules tumorales isolées et à un petit amas cellulaire représentant une micrométastase.Les résultats du présent travail seront précieux pour la communauté de médecine nucléaire pour comprendre les mérites relatifs des différents radionucléides et guider le choix du radionucléide le plus adapté pour armer une molécule vectrice, en tenant compte du contexte clinique en oncologie.

Nuclear medicine is a specialty of high technicity, rapidly evolving and often poorly known involving the administration of radioactive treatment. The FDG PET-CT scan is the most common exam as it is essential in the treatment care of numerous cancers.In the past years, patient information has been at the center of the nuclear medicine community's ethical considerations. Patients’ requests to meet with nuclear physicians encounter organizational difficulties and the reluctance of nuclear physicians.Some communication difficulties between nuclear physicians and patients could be linked to the interposition, in the care relationship, of the nuclear imaging technique, poorly understood, complex and filled with beliefs tinged with drama and magic. An information leaflet about FDG PET / CT could facilitate the meeting between nuclear physicians and patients by improving communication.We have interviewed 26 people (requesting physicians, medical and paramedical staff of nuclear medicine as well as patients) about patients’ information when referred for a FDG PET-CT scan. Our objective was to identify elements of information deemed relevant to be delivered to patients by the different subjects and to highlight points of divergence and convergence in order to extract key messages as to create an information package intended for patients.Our study has shown that the information deemed relevant to provide to patients referred for a FDG PET-CT scan differed depending on the role and objectives of the interviewees. Despite some divergences undergone by different ethical positions and individual defense mechanisms, we identified information content deemed relevant for all respondents that can legitimately be considered as key messages that can be used to create an information package., La médecine nucléaire est une spécialité de haute technicité, rapidement évolutive et souvent méconnue qui consiste à administrer des médicaments radioactifs. La TEP/TDM est l’examen d’imagerie nucléaire le plus répandu car incontournable dans la prise en charge de nombreux cancers. L’information des patients en médecine nucléaire est au centre des réflexions éthiques de la communauté. La volonté des patients de rencontrer les médecins nucléaires à l’issue de l’examen se heurte à des difficultés organisationnelles et aux réticences des médecins nucléaires. Certaines difficultés de communication entre les médecins nucléaires et les patients pourraient être liées à l’interposition dans la relation de soin d’une technique d’imagerie nucléaire, mal connue, complexe, chargée de croyances teintées de drame et de magie. Un support d’information pour les patients à propos de la TEP/TDM FDG, en améliorant la communication, pourrait lever un frein à la rencontre entre les médecins nucléaires et les patients.Nous avons interrogé 26 personnes (médecins demandeurs, personnels médicaux/paramédicaux de médecine nucléaire, patients) à propos de l’information des patients réalisant une TEP/TDM FDG. Notre objectif était d’identifier les éléments d’information jugés pertinents à délivrer aux patients et d’étudier les points de divergence et de convergence dans les discours afin d'en extraire des messages clef en vue de la création d’un support d’information.Ce travail a mis en évidence que les éléments d’information jugés pertinents à délivrer aux patients réalisant une TEP/TDM FDG différaient en fonction du rôle et des objectifs des interrogés. Malgré des points de tension sous tendus par différents positionnements éthiques et mécanismes de défenses individuels, nous avons pu dégager un contenu d’information jugé pertinent pour l’ensemble des interrogés, pouvant être considéré comme des messages clefs qui serviront de base à la création d’un support d’information.

En octobre 2018, le laboratoire GE-Healthcare® a annoncé l’arrêt de commercialisation du chrome-51 sous forme de chromate (51CrO4 -) de sodium et d’édétate de chrome (EDTA-51Cr). Ce radiopharmaceutique est utilisé en médecine nucléaire puisqu’il possède différentes indications diagnostiques notamment en néphrologie (Débit de filtration glomérulaire) et en hématologie (Volume globulaire). Devant l’importance de maintenir les examens, il a été nécessaire de proposer aux cliniciens de nouvelles méthodes de marquage. Le but de ce travail a donc été d’étudier le remplacement du chrome-51 par le technétium-99m et de mettre en lumière les différentes étapes de mise en place des techniques afin de maintenir une qualité d’examen et un service rendu au patient. 1ère partie : Cette première partie fait l’objet de publications dans des revues nationales et internationales avec comité de lecture. Elle présente la mise en œuvre des techniques de remplacements concernant l’estimation des débits de filtrations glomérulaires et des volumes globulaires. Ces procédures ont été évaluées et validées afin de démontrer leurs faisabilités, leurs reproductibilités, leurs précisions et leurs comparabilités. Elles utilisent toutes les deux un radionucléide ayant l’AMM dans les différentes indications citées précédemment : le Technetium-99m sous forme de pentétate de technétium (DTPA-99mTc) et de pertechnétate (99mTcO4-) de sodium. 2ème partie : La seconde partie présente un intérêt actuel et concret dans nos recherches et travaux concernant le service rendu aux patients de nos deux nouvelles techniques. Elle a pu être réalisée grâce à une étude récente menée au sein du service de soins de néphrologie à l’unité de transplantation rénale et grâce à un case report d’un patient venu consulter en Juin 2020. Ces deux études ont démontré la faisabilité et la robustesse de ces nouvelles procédures mais également l’importance du partage pluridisciplinaire qui permet une réévaluation des modes opératoires existants. Ces études pourront être publiées prochainement. Conclusion : L’évaluation de la fonction rénale et la détermination du volume globulaire sont deux examens importants et l’arrêt de commercialisation du chrome-51 a nécessité la révision rapide des procédures de marquage cellulaire et de clairance isotopique. Ces nouvelles procédures ont engendré de nombreux partages, discussions et débats au sein des services de médecine nucléaire français mais également dans la littérature scientifique internationale.

International audience; Among the available imaging techniques, functional imaging provided by nuclear medicine departments represents a tool of choice for the oncoradiotherapist for targeting tumour activity, with positron emission tomography as the main modality. Before, during or after radiotherapy, functional imaging helps guide the oncoradiotherapist in making decisions and in the strategic choice of pathology management. Setting up a working group to ensure perfect coordination at all levels is the first step. Key points for a common and coordinated management between the two departments are the definition of an organizational logistic, training of personnel at every levels, standardization of nomenclatures, the choice of adapted and common equipment, implementation of regulatory controls, and research/clinical routine continuum. The availability of functional examinations dedicated to radiotherapy in clinical routine is possible and requires a convergence of teams and a pooling of tools and techniques.

Summary The current coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic has important implications for the cardiovascular care of patients. Implementation of a robust plan in nuclear cardiology units is required to prevent further nosocomial spread of the outbreak. This editorial covers the practical advice on how to protect patients and nuclear cardiology staff against COVID-19.

La tomographie par émission de positons à la fluorocholine (TEP-FCH) prend une place croissante dans le bilan préchirurgical d'hyperparathyroïdie primaire (HPTP) depuis quelques années. Les objectifs de ce travail étaient de mesurer les performances de la TEP-FCH dans cette indication et d'évaluer les pratiques du service de médecine nucléaire du CHU Amiens-Picardie concernant cet examen récent. Ce travail rétrospectif monocentrique mené au CHU Amiens-Picardie concernait les patients ayant bénéficié d'une TEP-FCH dans le bilan préchirurgical d'HPTP après scintigraphie au sestamibi et échographie cervicale négatifs ou discordants. Le gold standard était la chirurgie avec analyse histologique et le suivi biologique. Des mesures quantitatives sur les lésions hypermétaboliques étaient réalisées et comparées entre deux délais post-injection d'acquisition des images. Vingt-deux patients ont été inclus dans l'étude. Dix-huit examens TEP-FCH étaient de vrais positifs, 3 étaient faux négatifs, 1 était faux positif. Dix-sept des patients opérés sur la base de la TEP-FCH (95%) ont pu bénéficier d'une exploration cervicale unilatérale curative. Les sensibilité et VPP de la TEP-FCH étaient de 82% et 95% respectivement en analyse par patient. Les analyses quantitatives montraient un contraste lésion sur bruit de fond environnant significativement plus élevé sur les acquisitions à 30 minutes que sur les acquisitions à 5 minutes post-injection (p = 0,03). La TEP-FCH présente de bonnes performances pour la détection et la localisation de glandes parathyroïdes hyperfonctionnelles dans le bilan préchirurgical d'HPTP lorsque le bilan d'imagerie conventionnelle est négatif ou discordant. L'examen permet de mener une chirurgie élective avec succès dans 77% des cas, évitant une exploration cervicale bilatérale aux risques de complication accrus. La TEP-FCH pourrait remplacer la scintigraphie au sestamibi en première intention dans cette indication mais d'autres études, notamment médico-économiques sont nécessaires pour le confirmer.

National audience

Nuclear medicine is a medical specialty in which one of whose applications is the study of the physiology of organs and the metabolism of various types of tumours. Pharmaceuticals labelled with radionuclides (radiopharmaceuticals) are studied at pre-clinical level before being used in humans. Rodents are generally used to study the biokinetics of tracer in a group of predefined organs. The extrapolation of the results of these studies from animals to humans provides an estimate of the behaviour of the radiopharmaceuticals and the irradiation delivered clinically. Three new radiopharmaceuticals were developed, one in France (CHU-Hôpital Purpan) and two in Uruguay (CUDIM). Two aim to study the brain and one aims to diagnose prostate cancer. In this work, extrapolation of pharmacokinetics preclinical results to the human is presented; absorbed and effective doses are estimated using OLINDA/EXM V1.0, V2.0 and IDAC2.1 software. The differences between the results of each program are discussed. At a clinical level, dosimetric protocols include calibration factor determination, segmentation, registration, curve fitting, and calculation of absorbed dose. In this work, the calibration developed for a SPECT/CT is presented using different calibration sources and different geometries. The influence of the reconstruction method in the determination of the calibration factor and the recovery coefficient curves are shown. In addition, four commercial software are compared based-on clinical information of two patients with gastro-entero-pancreatic tumours of neuroendocrine origin treated with 177Lu-DOTATATE. Two cycles of treatment for each patient were used to estimate residence times for the kidneys, liver, spleen, bone marrow and whole body. Calculation of absorbed dose was initially developed using OLINDA/EXM V1.0 & V2.0, adjusting the mass of each organ/tissue. In the case of the bone marrow, a novel methodology is presented to estimate the absorbed dose without the need for whole-body measurements. It can be seen that the registration of the images has an impact on the determination of the absorbed dose. The results are thus calculated by employing a tool allowing to register independently each organ and not all the image of the field of view. Different calculation algorithms were used to determine the absorbed dose delivered to patients, for example the OLINDA/EXM V2.0 sphere model, convolution and local energy deposition methods of PLANET®Onco Dose from Dosisoft. The results found with the different tools are compared and discussed.; La médecine nucléaire est une spécialité médicale dont l'une des applications est l'étude de la physiologie des organes et du métabolisme de divers types de tumeurs. Les produits pharmaceutiques liés à un isotope radioactif (médicament radio-pharmaceutique, MRP) sont étudiés en préclinique avant d'être utilisés chez l'homme. Les rongeurs sont généralement utilisés pour étudier la bio-cinétique du traceur dans un groupe d'organes prédéfinis. L'extrapolation des résultats de ces études de l'animal à l'homme permet d'avoir une estimation du comportement des MRP et de l'irradiation délivrée en clinique. Trois nouveaux MRP ont été mis au point, l'un en France (CHU-Hôpital Purpan) et deux en Uruguay (CUDIM). Deux visent à étudier le cerveau et un vise à diagnostiquer le cancer de la prostate. Dans ce travail, l'extrapolation des résultats précliniques est présentée, les doses absorbées et efficaces sont estimées en utilisant les logiciels OLINDA/EXM V1.0, V2.0 et IDAC2.1. Les différences entre les résultats de chaque programme sont discutées. Au niveau clinique, les protocoles dosimétriques incluent la détermination du facteur d'étalonnage, la segmentation, le recalage, l'ajustement des courbes et le calcul de la dose absorbée. Dans ce travail, l'étalonnage développé pour un SPECT/CT est présenté en utilisant différentes sources d'étalonnage et différentes géométries. L'influence de la méthode de reconstruction sur la détermination du facteur d'étalonnage et les courbes du facteur de récupération sont présentées. Par ailleurs, quatre logiciels commerciaux sont comparés sur la base des informations cliniques de deux patients atteints de tumeurs gastro-entéro- pancréatiques d'origine neuroendocrine et traitées au 177Lu-DOTATATE. Deux cycles de traitement pour chaque patient ont été utilisés afin d'estimer les temps de résidence des reins, du foie, de la rate, de la moelle osseuse et du corps entier. Le calcul des doses absorbées a été initialement réalisé à l'aide de OLINDA/EXM V1.0 & V2.0, en ajustant la masse de chaque organe/tissu. Dans le cas de la moelle osseuse, une nouvelle méthodologie est présentée pour estimer la dose absorbée sans qu'il soit nécessaire de procéder à des mesures de corps entier. Il est possible de constater que le recalage des images a un impact sur la détermination de la dose absorbée. Les résultats sont donc calculés en employant d'un outil permettant de recaler indépendamment chaque organe et non pas toute l'image du champ de vue. Différents algorithmes de calcul ont été utilisés pour déterminer la dose absorbée délivrée aux patients, par exemple le modèle de sphère d'OLINDA/EXM V2.0, les méthodes de convolution et le dépôt d'énergie local de PLANET®Onco Dose de Dosisoft. Les résultats trouvés avec les différents outils sont comparés et discutés.

Nuclear medicine is a medical specialty that uses a radiopharmaceutical whose administration generally allows to visualize an organ function by detecting the gamma (γ) emissions of the targeted radioisotope. When the goal of this practice is molecular radiotherapy, isotopes emitting short-range radiation (α, β or electron Augers) are preferred. In general, treatments using 177Lu-DOTATATE still uses the historical practice of a fixed administration of 7.4 GBq per cycle, regardless the sex, age or inter-patient fixation variability. This causes a large fluctuation of the absorbed dose delivered to organs at risk and tumour targets, and therefore a great difficulty in predicting the treatment results. Recent studies suggest that treatment planning based on individual dosimetry is a way to optimize the treatment. The objective of this work is to contribute to the development of clinical dosimetry in molecular radiotherapy, in particular by developing a web tool based on the Monte Carlo method GATE dedicated to individualised internal dosimetry of patients treated with 177Lu. First of all, a study on the modelling of the SPECT systems by the Monte Carlo toolkit, GATE was realized, as well as the optimization of these simulations, where different methods were used in order to reduce simulation time. These techniques reduced simulation time by up to 85, and some of them were used in the comparison between simulated and experimental tomographic acquisitions. This comparison allowed the modelling of an experimental context which was used for the web tool validation. Finally, the web page was designed using the Django framework where a sequence of scripts in Python and Bash perform the calculation of the absorbed dose by GATE simulations. The absorbed doses obtained were compared with OLINDA versions 1 and 2, and the results show differences between 0.3% and 6.1%, depending on OLINDA's version.; La médecine nucléaire est une spécialité médicale qui utilise un radiopharmaceutique dont l'administration permet généralement de visualiser une fonction, en détectant les émissions gamma (γ) du radio-isotope vectorisé. Lorsque le but de cette pratique est la thérapie (radiothérapie moléculaire), on privilégie des isotopes qui émettent des radiation à courte portée (α, β ou électrons Auger). Les traitements utilisant 177Lu-DOTATATE ont obtenu leur autorisation de mise sur le marché (AMM) sur la base de l'administration de 7,4 GBq par cycle (activité fixe), sans tenir compte de la variabilité de fixation inter patient. Ceci entraîne une importante fluctuation de la dose absorbée délivrée aux organes à risque et aux cibles tumorales, et par conséquent, une grande difficulté à prédire les résultats du traitement. Des études récentes suggèrent que la planification basée sur une dosimétrie individuelle est une piste d'optimisation du traitement. L'objectif de ce travail est de participer au développement de la dosimétrie clinique en radiothérapie moléculaire, notamment par le développement d'un outil web dédié à la dosimétrie interne personnalisée de patients traités avec 177Lu et basé sur la méthode Monte-Carlo. Dans un premier temps, nous avons réalisé une étude sur la modélisation de systèmes SPECT avec le code Monte-Carlo GATE. L'optimisation des simulations a été réalisée par différentes méthodes pour réduire les temps de simulation. Ces techniques ont réduit le temps de simulation jusqu'à un facteur de 85. Certaines ont été utilisées dans la comparaison entre acquisitions tomographiques simulées et expérimentales. Cette comparaison a permis la modélisation du contexte expérimental utilisé dans la validation de l'outil web, Finalement, une page web a été conçue en utilisant le framework Django où une séquence de scripts en Python et Bash réalisent le calcul de la dose absorbée par simulation avec GATE. Les doses absorbée obtenues ont été comparées avec OLINDA (version 1 et 2). Nos résultats montrent des différences entre 0,3% et 6,1%, selon la version d'OLINDA.

Nuclear medicine is a medical specialty that uses a radiopharmaceutical whose administration generally allows to visualize an organ function by detecting the gamma (γ) emissions of the targeted radioisotope. When the goal of this practice is molecular radiotherapy, isotopes emitting short-range radiation (α, β or electron Augers) are preferred. In general, treatments using 177Lu-DOTATATE still uses the historical practice of a fixed administration of 7.4 GBq per cycle, regardless the sex, age or inter-patient fixation variability. This causes a large fluctuation of the absorbed dose delivered to organs at risk and tumour targets, and therefore a great difficulty in predicting the treatment results. Recent studies suggest that treatment planning based on individual dosimetry is a way to optimize the treatment. The objective of this work is to contribute to the development of clinical dosimetry in molecular radiotherapy, in particular by developing a web tool based on the Monte Carlo method GATE dedicated to individualised internal dosimetry of patients treated with 177Lu. First of all, a study on the modelling of the SPECT systems by the Monte Carlo toolkit, GATE was realized, as well as the optimization of these simulations, where different methods were used in order to reduce simulation time. These techniques reduced simulation time by up to 85, and some of them were used in the comparison between simulated and experimental tomographic acquisitions. This comparison allowed the modelling of an experimental context which was used for the web tool validation. Finally, the web page was designed using the Django framework where a sequence of scripts in Python and Bash perform the calculation of the absorbed dose by GATE simulations. The absorbed doses obtained were compared with OLINDA versions 1 and 2, and the results show differences between 0.3% and 6.1%, depending on OLINDA's version., La médecine nucléaire est une spécialité médicale qui utilise un radiopharmaceutique dont l'administration permet généralement de visualiser une fonction, en détectant les émissions gamma (γ) du radio-isotope vectorisé. Lorsque le but de cette pratique est la thérapie (radiothérapie moléculaire), on privilégie des isotopes qui émettent des radiation à courte portée (α, β ou électrons Auger). Les traitements utilisant 177Lu-DOTATATE ont obtenu leur autorisation de mise sur le marché (AMM) sur la base de l'administration de 7,4 GBq par cycle (activité fixe), sans tenir compte de la variabilité de fixation inter patient. Ceci entraîne une importante fluctuation de la dose absorbée délivrée aux organes à risque et aux cibles tumorales, et par conséquent, une grande difficulté à prédire les résultats du traitement. Des études récentes suggèrent que la planification basée sur une dosimétrie individuelle est une piste d'optimisation du traitement. L'objectif de ce travail est de participer au développement de la dosimétrie clinique en radiothérapie moléculaire, notamment par le développement d'un outil web dédié à la dosimétrie interne personnalisée de patients traités avec 177Lu et basé sur la méthode Monte-Carlo. Dans un premier temps, nous avons réalisé une étude sur la modélisation de systèmes SPECT avec le code Monte-Carlo GATE. L'optimisation des simulations a été réalisée par différentes méthodes pour réduire les temps de simulation. Ces techniques ont réduit le temps de simulation jusqu'à un facteur de 85. Certaines ont été utilisées dans la comparaison entre acquisitions tomographiques simulées et expérimentales. Cette comparaison a permis la modélisation du contexte expérimental utilisé dans la validation de l'outil web, Finalement, une page web a été conçue en utilisant le framework Django où une séquence de scripts en Python et Bash réalisent le calcul de la dose absorbée par simulation avec GATE. Les doses absorbée obtenues ont été comparées avec OLINDA (version 1 et 2). Nos résultats montrent des différences entre 0,3% et 6,1%, selon la version d'OLINDA.

CHROME - EA 7352 Détection, évalutation, gestion des risques chroniques et émergents; International audience

La gastroparésie est une pathologie caractérisée par une vidange gastrique retardée en l'absence d'obstruction mécanique, occasionnant des troubles digestifs récurrents à type de nausées, vomissements, ballonnements et une satiété précoce. Des progrès remarquables ont été accomplis dans l'étude de la motilité gastro-intestinale. En dépit de ces avancées, les données concernant la gastroparésie sont rares et souffrent d’un manque d’harmonisation des moyens diagnostiques. La gastroparésie toucherait 4 % de la population générale. L’impact sur les conditions de vie, la morbidité associée chez les patients avec des troubles sévères rend nécessaire une prise en charge adaptée. Les progrès effectués ces dernières années dans la compréhension des mécanismes de la physiopathologie sous-jacente de la gastroparésie ont permis une amélioration de la prise en charge thérapeutique. Les résultats encourageants de l’électrostimulation gastrique et des nouvelles procédures chirurgicales peu invasives, offrent de nouveaux espoirs pour les patients.L’examen clinique seul ne permet pas de fournir un diagnostic de certitude. Le recours à une méthode diagnostique objective est primordial. La Société de médecine nucléaire a développé un guide afin de promouvoir l'utilisation d’une procédure unique. La scintigraphie de la vidange gastrique reste à ce jour, la méthode de référence pour évaluer la vidange gastrique. Ce protocole commun exclut les patients, allergiques ou intolérants au repas test standard. Deux méthodes sans œuf ont été formulées et validées sur six volontaires sains. La préparation repose sur un protocole simple et reproductible, offrant ainsi à ces patients une alternative leur permettant de réaliser cet examen et par conséquent une meilleure prise en charge thérapeutique.

Convolutional neural networks group together a set of architectures whose elementary units are inspired by biological neurons. They are able to estimate and extract internal representations (filters) by learning from annotated data. They are then convoluted with our images to classify or predict. Our objective through two examples is to try to better understand the potential of the latter in nuclear medicine and to understand their limits. We will first study a segmentation procedure that can be assimilated to a classification problematic where we try to predict for each voxel a category. For this we will rely on a cohort of 37 patients with glial tumors explored within initial staging by 18-F-Fluoro-ethyl-thyrosine PET. In a second time, we will focus on estimating CT scans from ZTE MRI sequences and to evaluate its impact on attenuation correction during tomographic reconstruction in 47 patients referred for neurodegenerative diseases.; Les réseaux de neurones convolutifs regroupent un ensemble d’architectures dont les unités élémentaires sont inspirées des neurones biologiques. Ils permettent d’estimer et d’extraire par un ensemble de techniques d’apprentissage, des représentations internes (filtres) qui sont ensuite convoluées avec nos images pour classer, prédire... Notre objectif au travers de deux exemples est de tenter de mieux comprendre les potentialités de ces derniers en médecine nucléaire et d’en appréhender les limites. Nous étudierons donc dans un premier temps une procédure de segmentation qui peut être assimilée à un problème de classification où l’on cherche à prédire pour chaque voxel une catégorie. Pour cela nous nous appuierons sur une cohorte de 37 patients avec des tumeurs gliales explorées dans leur bilan initial en TEP à la 18-F-Fluoro-ethyl-thyrosine. Dans un second temps nous nous intéresserons à estimer des TDM à partir de la séquence IRM ZTE et d’évaluer son impact sur la correction d’atténuation lors de la reconstruction tomographique chez 47 patients adressés dans le cadre de pathologies neuro-dégénératives.

Following the incorporation of radionuclides in the body, quantitative imaging in nuclear medicine and in vivo spectrometry measurements are used to quantify the retained activity. The calibration of these in vivo systems can be improved to take account of individual variability. To optimize the measurements of the activity retained, innovative calibration phantoms were created and manufactured by 3D printing. 3D computer graphics were used for the design, coupled with an engineering work allowing the inclusion of radionuclides and the fit to users’ needs. A set of age-specific thyroid phantoms has been developed and used to improve the thyroid in vivo measurement of children. Following a systematic study, the calibration coefficients for IRSN emergency and routine installations were determined for adults and 5, 10 and 15 year old children. A pathological thyroid phantom has been developed in addition to the set of thyroid phantoms dedicated to the emergency to improve the thyroid uptake measurement in nuclear medicine. A multicentre study was carried out to optimize the calibration so that treatment of thyroid benign diseases moves towards a better personalization. For lung in vivo measurement, a set of breast phantoms has been developed to improve the monitoring of female workers. Finally, this research work has allowed developing several phantoms adapted to the needs and their usefulness was proven for the quantification of the activity in internal dosimetry.; Après l’incorporation de radionucléides dans l’organisme, l’imagerie quantitative en médecine nucléaire et l’anthroporadiométrie sont utilisés pour quantifier l’activité retenue. L’étalonnage de ces systèmes in vivo peut être amélioré afin de tenir en compte de la variabilité individuelle. En vue d’optimiser la mesure de l’activité retenue, des fantômes d’étalonnage innovants ont été réalisés par impression 3D. L’infographie 3D a été utilisée pour la conception, en parallèle avec un travail d’ingénierie permettant l’inclusion de radionucléides et l’adaptation aux besoins des utilisateurs. Un jeu de fantômes thyroïdiens adapté à l’âge a été développé et utilisé pour améliorer la mesure anthroporadiométrique thyroïdienne des enfants. À la suite d’une étude systématique, les coefficients d’étalonnage des installations de routine et de crise de l’IRSN ont été déterminés pour l’adulte et les enfants de 5, 10 et 15 ans. Un fantôme thyroïdien pathologique a été développé en plus du jeu de fantômes thyroïdiens dédié à la crise pour améliorer la mesure de fixation thyroïdienne en médecine nucléaire. Une étude multicentrique a été réalisée pour optimiser l’étalonnage afin de mieux personnaliser le traitement des pathologies bénignes de la thyroïde. Pour l’anthroporadiométrie pulmonaire, une famille de fantômes de poitrine a été développée pour améliorer la surveillance des travailleuses du nucléaire. Finalement, ce travail de recherche a permis de développer des fantômes adaptés aux besoins et de démontrer leur utilité pour la quantification de l’activité en dosimétrie interne.

Following the incorporation of radionuclides in the body, quantitative imaging in nuclear medicine and in vivo spectrometry measurements are used to quantify the retained activity. The calibration of these in vivo systems can be improved to take account of individual variability. To optimize the measurements of the activity retained, innovative calibration phantoms were created and manufactured by 3D printing. 3D computer graphics were used for the design, coupled with an engineering work allowing the inclusion of radionuclides and the fit to users’ needs. A set of age-specific thyroid phantoms has been developed and used to improve the thyroid in vivo measurement of children. Following a systematic study, the calibration coefficients for IRSN emergency and routine installations were determined for adults and 5, 10 and 15 year old children. A pathological thyroid phantom has been developed in addition to the set of thyroid phantoms dedicated to the emergency to improve the thyroid uptake measurement in nuclear medicine. A multicentre study was carried out to optimize the calibration so that treatment of thyroid benign diseases moves towards a better personalization. For lung in vivo measurement, a set of breast phantoms has been developed to improve the monitoring of female workers. Finally, this research work has allowed developing several phantoms adapted to the needs and their usefulness was proven for the quantification of the activity in internal dosimetry.; Après l’incorporation de radionucléides dans l’organisme, l’imagerie quantitative en médecine nucléaire et l’anthroporadiométrie sont utilisés pour quantifier l’activité retenue. L’étalonnage de ces systèmes in vivo peut être amélioré afin de tenir en compte de la variabilité individuelle. En vue d’optimiser la mesure de l’activité retenue, des fantômes d’étalonnage innovants ont été réalisés par impression 3D. L’infographie 3D a été utilisée pour la conception, en parallèle avec un travail d’ingénierie permettant l’inclusion de radionucléides et l’adaptation aux besoins des utilisateurs. Un jeu de fantômes thyroïdiens adapté à l’âge a été développé et utilisé pour améliorer la mesure anthroporadiométrique thyroïdienne des enfants. À la suite d’une étude systématique, les coefficients d’étalonnage des installations de routine et de crise de l’IRSN ont été déterminés pour l’adulte et les enfants de 5, 10 et 15 ans. Un fantôme thyroïdien pathologique a été développé en plus du jeu de fantômes thyroïdiens dédié à la crise pour améliorer la mesure de fixation thyroïdienne en médecine nucléaire. Une étude multicentrique a été réalisée pour optimiser l’étalonnage afin de mieux personnaliser le traitement des pathologies bénignes de la thyroïde. Pour l’anthroporadiométrie pulmonaire, une famille de fantômes de poitrine a été développée pour améliorer la surveillance des travailleuses du nucléaire. Finalement, ce travail de recherche a permis de développer des fantômes adaptés aux besoins et de démontrer leur utilité pour la quantification de l’activité en dosimétrie interne.

L’HTP est une maladie caractérisée par une élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne au-delà de 25 mmHg au repos. Dans le but de trouver un meilleur outil diagnostique pour cette affection, notre laboratoire a synthétisé puis expérimenté un radiotraceur nommé PulmoBind. Celui-ci s’avère être un dérivé synthétique de l’AM : un peptide vasodilatateur endogène de 52 acides aminés sécrété par de nombreux organes. Une fois couplé au 99mTechnétium, le PulmoBind permet par méthode scintigraphique la visualisation de la circulation pulmonaire métaboliquement active. Suite à notre étude de phase I, le PulmoBind s’est avéré sécuritaire et efficace. De plus, des analyses plus approfondies de la distribution spatiale ont démontré la capacité du PulmoBind à imager les divers gradients de la perfusion pulmonaire. À ce jour, aucun produit sur le marché n’emploie des données de captation et de distribution spatiale pour effectuer l’évaluation de la circulation respiratoire. Par conséquent, cette nouvelle méthodologie constitue une approche inédite et prometteuse pour le diagnostic de l’HTP et de son suivi., Background. The pulmonary circulation is submitted to large physiologic hemodynamic variations and possesses numerous important metabolic functions mediated through its vast endothelial surface. Unfortunately, no test is currently available that can directly evaluate endothelial integrity and pulmonary perfusion gradients at the same time. We developed PulmoBind, a chelated derivative of human adrenomedullin labeled with 99m-Tc for nuclear medicine SPECT imaging. By specifically binding to its endothelial receptors, abundantly expressed in human alveolar capillaries, PulmoBind can provide a non-invasive evaluation of pulmonary function that can help in the diagnosis of disorders affecting the pulmonary circulation. This thesis represents my doctoral work to determine the safety of PulmoBind in humans and its capacity to generate good quality imaging for diagnosis purposes. Methods. Twenty healthy participants were included into escalating doses groups of 5 mCi (n=5), 10 mCi (n=5) or 15 mCi (n=10) 99mTc-PulmoBind. Vital signs were closely monitored and safety biochemistry and hematology parameters obtained. SPECT imaging was serially performed and 99mTc-PulmoBind dosimetric and spatial distribution analysis accomplished. Imaging quality of the lungs was assessed serially. Results. Radiochemical purity of 99mTc-PulmoBind was greater than 95%. There were no safety concerns at the 3 dosages studied. Imaging revealed a predominant and prolonged lung uptake with mean peak pulmonary extraction of 58% ± 7% (mean ± SD) of the injected dose. PulmoBind was well tolerated and resulted in no clinically significant adverse events. The highest dose of 15 mCi provided a favorable dosimetric profile and excellent quality tomographic imaging of the lungs. The postural lung perfusion gradient was detectable. Indeed, dorsal activity was 18.1 ± 2.1% greater than ventral activity, and caudal activity was 25.7 ± 1.6% greater than cranial activity. The intensity of PB activity followed a normal distribution while macro aggregated albumin (MAA) activity was importantly skewed and bimodal. Conclusion. 99mTc-PulmoBind up to a dose of 15 mCi is safe and provides good quality lung perfusion imaging that can reveal the heterogeneity of the pulmonary perfusion. Therefore, the safety and efficacy of this agent could be tested in disorders of the pulmonary circulation such as pulmonary arterial hypertension.

Targeted therapy is based on the administration of a radiopharmaceutical, which will bind specifically in tumor regions in order to destroy them. Nowadays, this field is more and more promising thanks to the development of new radiopharmaceuticals, especially alpha emitters. Indeed, their characteristics confer a greater cytotoxicity to tumor cells while minimizing the unwanted radiation to healthy tissues in comparison with β- emitters.The goal here is to determine the administered activity, for each patient, which will ensure a maximum dose deposition in the tumor and a minimum dose deposition to the organs at risk. For alpha emitting radiopharmaceuticals, the dosimetric evaluation is a main challenge because of the particles short range.To meet this challenge, the proposed studies will focus on ²²³Ra (Xofigo®), which is the first alpha emitter that has received marketing authorization from European Commission in November 2013 for the treatment of patients with castration-resistant prostate cancer metastasized to bones. These studies were organized in three different challenges.The first challenge is to perform ²²³Ra imaging in order to determine the activity distribution in patient body. Indeed, the short path of alpha particles prevents their detection. Nevertheless, ²²³Ra and its daughters have several gamma emissions. An optimized ²²³Ra imaging protocol for gamma-camera was implemented in collaboration with the European Hospital George Pompidou. Many experiments were performed on physical phantoms. This protocol was then accepted in a new multicenter phase I/II clinical trial for the treatment of renal cell carcinoma with bone metastases.After the determination of the spatial distribution of the radiopharmaceutical, the temporal evolution must be taken into account. In order to calculate the cumulated activity from dynamic imaging, a biokinetic module has been implemented to the OEDIPE software (French acronym for “tool for personalized internal dose assessment”). This software developed by IRSN for the last fifteen years can perform precise and personalized Monte Carlo dosimetry from patient-specific anatomic and functional data.The second challenge involves the determination of the absorbed energy in the radiosensitive parts of the bone. Nowadays, the dosimetric parameters do not take the alpha particle energy, the bone site or the bone marrow proportion into account. Thus, dose calculations were optimized using the most recent and realistic bone models.Lastly, the third challenge is to characterize the distribution of ²²³Ra at the microscopic level in order to better assess the relationship between dose and biological effects. As theses parameters cannot be properly characterized on human, studies were performed on mice. Healthy mice and metastasis models, from a renal or prostate cancer, were developed in collaboration with the CIPA in Orléans. Differences of uptake between healthy tissues and metastases were studied in each model, at the microscopic scale using autoradiography methods performed in collaboration with the CRCNA at Nantes.Finally, this research work has helped to gain more insight into the various aspects of the ²²³Ra dosimetry. This work also offers tools to go further in dosimetry personalization for new alpha emitting radiopharmaceuticals, currently on the rise.; La radiothérapie interne vectorisée (RIV) repose sur l’administration d’un radiopharmaceutique, qui va se distribuer dans le corps du patient et se fixer plus spécifiquement dans les régions tumorales afin de les détruire. Récemment, le développement de nouveaux radiopharmaceutiques, notamment des émetteurs alpha, rend la discipline particulièrement prometteuse. En effet, leurs propriétés leur confèrent, par rapport aux émetteurs β-, une plus grande cytotoxicité pour les cellules tumorales tout en limitant l’irradiation non désirée aux tissus sains.L’objectif dans le domaine est plus particulièrement de déterminer, pour chaque patient, l’activité à injecter permettant d’obtenir un maximum de dose à la tumeur tout en ne dépassant pas les limites de dose aux organes à risques. Pour les radiopharmaceutiques émetteurs alpha, l’évaluation dosimétrique est un véritable challenge au vu du faible parcours de ces particules.Pour répondre à ce challenge, les études proposées se sont portées sur le ²²³Ra (Xofigo®) qui est le premier radiopharmaceutique émetteur alpha à avoir obtenu en novembre 2013 l’autorisation de mise sur le marché, valide dans toute l’Union Européenne, pour le traitement de patients atteints de métastases osseuses du cancer de la prostate. Ces études se sont articulées sous la forme de trois défis.Le premier défi est d’être en mesure de réaliser des images afin de connaître la répartition de l’activité dans le corps du patient. En effet, le faible parcours des particules alphas ne permettent pas à ceux-ci d’être détectés. Toutefois, le ²²³Ra et ses descendants émettent plusieurs raies gamma. Un protocole optimisé pour l’obtention d’images du ²²³Ra à l’aide d’une gamma-caméra a été mis en place en collaboration avec l’Hôpital Européen Georges Pompidou. De nombreuses expériences ont été réalisées à l’aide de fantômes physiques. Ce protocole d’imagerie a été accepté dans le cadre d’un nouvel essai clinique multicentrique (HEGP, Cochin, IGR, Caen, Bordeaux) de phase I/II dédié au traitement par le ²²³Ra des métastases osseuses du cancer rénal.La distribution spatiale du radiopharmaceutique ainsi connue, il s’agit de prendre en compte son évolution temporelle. Ainsi, pour calculer l’activité cumulée à partir d’images dynamiques, un algorithme a été intégré au logiciel de dosimétrie interne OEDIPE (Outil d’Evaluation de la Dose Interne PErsonnalisée), développé depuis une quinzaine d’années à l’IRSN. Ce dernier permet, à l’aide de calculs Monte Carlo directs, d’effectuer une dosimétrie précise et personnalisée en prenant en compte les données anatomiques et fonctionnelles du patient.Le deuxième défi concerne la détermination de l’énergie absorbée dans les parties radiosensibles de l’os. A l’heure actuelle, les paramètres dosimétriques utilisés ne considèrent pas l’énergie de l’alpha, le site squelettique ou la proportion de moelle rouge. Ainsi, les calculs de dose ont été optimisés en utilisant les modèles de l’os les plus réalistes à l’heure actuelle.Enfin, le troisième défi est de connaître la distribution du ²²³Ra à l’échelle sub-cellulaire pour relier au mieux la dose aux effets biologiques. Ces paramètres étant difficilement caractérisables chez un patient, des études ont été réalisées sur la souris. Des modèles animaux sains et présentant des métastases osseuses dérivant d’un cancer du rein ou de la prostate ont été développés en collaboration avec le CIPA à Orléans. La différence de fixation et de répartition du ²²³Ra entre les tissus sains et les métastases pour les différents modèles a été étudiée, à l’échelle microscopique, à l’aide d’images autoradiographiques réalisées en collaboration avec le CRCNA de Nantes.Finalement ce travail de recherche a permis d’appréhender les divers aspects de la dosimétrie interne appliqués au ²²³Ra. Il offre également des outils pour aller plus loin dans la personnalisation de la dosimétrie des nouveaux radiopharmaceutiques émetteurs alpha, actuellement en plein essor.

Treating cancer directly at the tumor site while preserving healthy neighbouring tissues seems to be an ideal alternative for neoplasia treatment. Liver tumors show a high mortality rate and the existing therapies proposed have not achieved entirely satisfactory results. In nuclear medecine, selective or vectored internal radiotherapies treat cancer while preserving the healthy tissues. Among them, selective internal radiotherapy, also called radioembolization, with Yttrium-90-labelled microspheres is an innovative selective hepatic tumor protocol, selective of hepatic tumors. It is about introducing spheres with a diameter of a few tens of microns radiolabelled with a radionuclide directly into the liver to destroy the tumor in situ. The first results are encouraging and randomized clinical trials whose conclusions are expected for the next few years have been launched in order to collect robust data and optimize the place of this therapy in the hepatic neoplasias management., Traiter le cancer directement au siège de la tumeur en préservant les tissus sains paraît être une alternative idéale au traitement des néoplasies. Les tumeurs du foie présentent une mortalité élevée et les thérapies actuelles proposées n’ont pas donné des résultats entièrement satisfaisants. En médecine nucléaire, les radiothérapies internes vectorisées ou sélectives visent à traiter le cancer directement au siège de la tumeur en préservant les tissus sains. Parmi elles, la radiothérapie interne sélective ou radioembolisation, avec les microsphères marquées à l’Yttrium-90 est un protocole novateur, sélectif des tumeurs hépatiques. Il s’agit d’introduire des sphères d’un diamètre de quelques dizaines de microns, radiomarquées avec un radionucléide, directement dans le foie afin de détruire la tumeur in situ. Les premiers résultats sont prometteurs et des essais cliniques randomisés dont les conclusions sont attendues pour les prochaines années, ont été lancé afin de recueillir des données robustes et optimiser la place de cette thérapie dans la prise en charge des néoplasies hépatiques.

La médecine recourt, pour le diagnostic comme pour la thérapie, à des rayonnements ionisants, en radiologie ou radiothérapie externe, soit de radionucléides (en radiothérapie interne avec l’implantation de sources scellées ou en médecine nucléaire avec l’injection de sources non scellées. Si les patients qui subissent une irradiation externe ne deviennent nullement radioactifs, il en va différemment en cas de contamination interne – c’est-à-dire d’administration de radionucléides au patient (sous la forme d’implant ou de produit radiopharmaceutique) –, laquelle a pour effet de transformer ce dernier en une source temporaire de rayonnement. Cette radioactivité décroît progressivement par le biais de l’élimination des substances par les voies métaboliques ainsi que par le phénomène de la décroissance radioactive. Ces pratiques médicales sont en principe réservées aux patients qui présentent une espérance de vie suffisamment longue. Mais, lorsque le patient décède inopinément, la gestion des dépouilles radioactives pourra comporter certains risques spécifiques d’irradiation et de contamination – en particulier pour le personnel hospitalier et funéraire ainsi que pour la famille – légitimant la mise en place de mesures de radioprotection appropriées.Or, à ce jour, aucune recommandation internationale, ni même européenne, ne traite spécifiquement de la problématique des dépouilles radioactives pour motif médical.

Introduction : la TEP/TDM à la 18FCH est utilisée depuis mars 2012 au CHU d’Amiens chez les patients atteints de cancer de la prostate. L’objectif de cette étude était d’évaluer, dans le cadre du cancer prostatique, les performances diagnostiques et l’impact de la TEP/TDM à la 18FCH sur la prise en charge thérapeutique. Matériel et méthodes : cette étude rétrospective et monocentrique portait sur 196 examens réalisés au CHU d’Amiens entre mars 2012 et octobre 2016 dans le cadre d’un cancer de la prostate. Les critères de validation de la TEP et de l’impact thérapeutique étaient le suivi biologique du taux de PSA, une preuve anatomo-pathologique, les données de l’imagerie conventionnelle et les compte rendus de RCP. Résultats : un total de 196 TEP réalisées chez 156 patients ont été incluses dans l’analyse finale. L’âge moyen était de 71 ans, le score de Gleason moyen à 7 et le PSA moyen lors de la TEP était de 28.7 ng/mL. Le suivi après la TEP était de 13.9 mois en moyenne. La TEP était positive dans 143 cas et négative dans 20, avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 64%. Le taux de PSA était significativement différent entre le groupe TEP positive et TEP négative. Chez les patients adressés pour récidive biochimique, un seuil de PSA de 2.2 ng/ml permettait de discriminer les TEP négatives et les TEP positives. La TEP avait un impact direct sur la prise en charge thérapeutique des patients dans n = 98 cas (59 %). Conclusion : la TEP/TDM à la 18FCH a un intérêt en particulier pour la localisation des récidives de cancer de la prostate au niveau de la loge prostatique, ganglionnaire ou osseux. Elle présente un impact important dans la prise en charge thérapeutique de ces patients.

International audience; The development of nuclear medicine since the 1960’s has led to ask the question of the organization of care work in a context of exposure "low doses" radioactivity for which the risks are still unknown. Exposure to radioactivity involves the implementation of radiation protection measures that are potentially contradictory with the care work. From researches on organizational tensions and using the concept of articulation, this article examines the strategies of articulation of the logics of care and radiation protection in the practices of health professionals in nuclear medicine. A qualitative study conducted in two nuclear medicine departments of a university hospital, reveals that the articulation of the logics of care and radiation protection is based on practices of division of labour, not only between health professionals but also through the transfer of tasks to the patients relatives as well as patients themselves. These various strategies of articulation, which aim to manage a tension through the compatibility of two heterogeneous and divergent logics, produce in return a hybridization of the logics of care and radiation protection.; Le développement de la médecine nucléaire depuis les années 1960 pose la question de l’organisation du travail de soin dans un contexte d’exposition à de « faibles doses » de radioactivité pour lesquelles les risques demeurent incertains. L’exposition à la radioactivité implique la mise en œuvre de mesures de protection radiologique susceptibles d’entrer en contradiction avec la réalisation du travail de soin. À partir des travaux relatifs aux tensions organisationnelles et en mobilisant la notion d’articulation, cet article interroge les stratégies d’articulation des logiques de soin et de protection de soi développées par les professionnels de santé de médecine nucléaire dans leurs pratiques de travail. En nous appuyant surles résultats d'une étude qualitative conduite dans deux services de médecine nucléaire d’un Centre Hospitalier Universitaire, nous montrons que l’articulation du soin et de la radioprotection s'appuie sur des pratiques de division du travail, non seulement entre professionnels de santé mais également à travers la délégation de certaines tâches aux proches des patients ainsi qu'aux patients eux-mêmes. Ces différentes stratégies d’articulation de nature collective, qui visent à gérer une contradiction à travers la mise en compatibilité de deux logiques hétérogènes et divergentes, produisent en retour une hybridation des logiques de soin et de radioprotection

International audience; This is purposely an ultraprovocative title for the broad nuclear medicine community (including radiophysics and radiopharmacy) which leads us to ask questions about how we should correctly use 90Yttrium (MSY90) microspheres in the treatment of liver tumors.

International audience; The development of nuclear medicine since the 1960’s has led to ask the question of the organization of care work in a context of exposure "low doses" radioactivity for which the risks are still unknown. Exposure to radioactivity involves the implementation of radiation protection measures that are potentially contradictory with the care work. From researches on organizational tensions and using the concept of articulation, this article examines the strategies of articulation of the logics of care and radiation protection in the practices of health professionals in nuclear medicine. A qualitative study conducted in two nuclear medicine departments of a university hospital, reveals that the articulation of the logics of care and radiation protection is based on practices of division of labour, not only between health professionals but also through the transfer of tasks to the patients relatives as well as patients themselves. These various strategies of articulation, which aim to manage a tension through the compatibility of two heterogeneous and divergent logics, produce in return a hybridization of the logics of care and radiation protection.; Le développement de la médecine nucléaire depuis les années 1960 pose la question de l’organisation du travail de soin dans un contexte d’exposition à de « faibles doses » de radioactivité pour lesquelles les risques demeurent incertains. L’exposition à la radioactivité implique la mise en œuvre de mesures de protection radiologique susceptibles d’entrer en contradiction avec la réalisation du travail de soin. À partir des travaux relatifs aux tensions organisationnelles et en mobilisant la notion d’articulation, cet article interroge les stratégies d’articulation des logiques de soin et de protection de soi développées par les professionnels de santé de médecine nucléaire dans leurs pratiques de travail. En nous appuyant surles résultats d'une étude qualitative conduite dans deux services de médecine nucléaire d’un Centre Hospitalier Universitaire, nous montrons que l’articulation du soin et de la radioprotection s'appuie sur des pratiques de division du travail, non seulement entre professionnels de santé mais également à travers la délégation de certaines tâches aux proches des patients ainsi qu'aux patients eux-mêmes. Ces différentes stratégies d’articulation de nature collective, qui visent à gérer une contradiction à travers la mise en compatibilité de deux logiques hétérogènes et divergentes, produisent en retour une hybridation des logiques de soin et de radioprotection

Gliomas are primitive brain tumors, which represent the second most frequent cancer among children and the third cause of death among young adult. It has been shown that resection surgery improves patient outcomes, leading to its cure for some cases. Intraoperative detection of residual tumor allows the surgeon to check the quality of its resection gesture. A new intraoperative imaging modality has been proposed as a solution to detect residual tumors. It relies on a nuclear probe associated with an optical localization system. This new modality, called positron surface imaging (PSI), generates images of the activity surface distribution of a 18 F based radiotracer of a scanned area of interest. Not used in clinical context yet, we proposed for the first time a feasibility study of its usage to optimize brain tumor surgery. We show limitations of the potential usage of PSI in neurosurgery through experimental studies, considering intraoperatives factors which may influence quality of generated images. Contributions in this study are presented on three axes. First, we want to generate PSI functional images with a low computational time. Acquisition models applied to measurements improve image quality at the cost of high computational time. We suggest a new acquisition model dedicated to intraoperative usage, allowing enhancement of spatial resolution and contrast of images for a low computational time. The second axis is dedicated to the study of the intraoperative acquisition impact on system performance. We propose to estimate the intrinsic parameters of nuclear probe and the study of scanning process on their values. Finally, we present the validation of acquisition models dedicated to intraoperative context. We show a comparative study of acquisition models performance considering potential impact of scanning speed process during acquisition. This work has contributed to the feasibility study of using an ISP system in the intraoperative context, proposed for the first time in neurosurgery., Les gliomes sont des tumeurs cérébrales primitives représentant le deuxième cancer le plus fréquent chez l’enfant et la troisième cause de mortalité chez l’adulte jeune. Il a été démontré qu’une chirurgie d’exérèse tumorale permet d’augmenter la qualité et la durée de vie du patient, voir même dans certains cas, d’obtenir sa guérison. L’identification intraopératoire des résidus tumoraux permettrait au chirurgien de vérifier, in situ, la qualité de son geste d’exérèse. Une nouvelle modalité d’imagerie intraopératoire a été proposée comme solution pour détecter les tumeurs résiduelles. Elle se base sur l’utilisation d’une sonde nucléaire combinée à un système de localisation optique. Cette nouvelle modalité, appelée imagerie surfacique de positons (ISP), permet la génération d’images de la distribution surfacique d’un radiotraceur comme le 18 F − F DG d’une zone d’intérêt scannée. L’ISP n’étant actuellement pas utilisée en clinique, nous proposons pour la première fois une étude de faisabilité de son utilisation pour l’optimisation de la chirurgie des tumeurs cérébrales. Nous montrons les limites de l’utilisation potentielle de l’ISP dans un contexte neurochirurgical par des études expérimentales en considérant des facteurs intraopératoires pouvant influencer la qualité des images générées par le système. Les contributions présentées se concentrent sur trois axes. Dans un premier temps, nous souhaitons obtenir des images fonctionnelles d’ISP avec un temps de calcul faible. L’application de modèles d’acquisition aux mesures permettent d’améliorer la qualité des images, au détriment d’un temps de calcul élevé. Nous suggérons un nouveau modèle d’acquisition dédié au contexte intraopératoire, permettant l’amélioration de la résolution et du contraste des images pour un temps de calcul réduit. Un deuxième axe est dédié à l’étude de l’impact d’une acquisition intraopératoire sur les performances du système. Nous proposons l’estimation des paramètres intrinsèques de la sonde nucléaire utilisée et de l’influence de la hauteur du processus de scan sur leurs valeurs. Le dernier axe est consacré à la validation de modèles d’acquisition dans le contexte intraopératoire. Nous présentons une étude comparative des performances de modèles d’acquisition en considérant l’impact potentiel de la vitesse de scan durant l’acquisition. L’ensemble de ces travaux a contribué à l’étude de faisabilité de l’utilisation d’un système d’ISP en intraopératoire, proposée pour la première fois en neurochirurgie.

INTRODUCTION : Post-surgical scintigraphy is of importance to assess residual tissue at surgical site inneuroblastoma. GOALS : 1. to compare 123I-MIBG SPECT/CT acquisition to 123I-MIBG planar scintigraphy.2. to assess the impact of MIBG uptake in residual tissue on outcome. PATIENTS AND METHODS : Thirtypatients operated for neuroblastoma were consecutively included between august 2012 and july 2015.Completeness of surgery was assessed on operative report. One month post-operative imaging included 123IMIBGscintigraphy with SPECT/CT and planar acquisitions and morphological exams. A visual analysis andsemi-quantification of 123I-MIBG SPECT/CT were performed. RESULTS : Median follow-up was 20 months(range 6-80). Median 20-months progressive disease interval was 76.7%. Surgery was considered as completein 23 patients and incomplete in 7 patients. Fifteen (50%) patients had positive morphological exam onsurgical site. Nine of these 15 patients had negative MIBG scintigraphy. Six (20%) patients had positive 123IMIBGscintigraphy (3 on planar acquisitions and 6 on SPECT/CT) and 24 patients had negative 123I-MIBGscintigraphy. Five of the 6 patients (83%) with positive 123I-MIBG scintigraphy presented progressive disease.None of the 6 patients patient who had a complete surgery and a negative 123I-MIBG scintigraphy but apositive morphological imaging had progressive disease. Positivity of planar and SPECT/CT 123I-MIBGscintigraphy was significant predictors for progression free survival. CONCLUSION : Post-surgical 123IMIBGSPECT/CT appears a key tool to assess residual tissue in neuroblastoma. Further studies are needed toassess impact for patient’s management.; INTRODUCTION : La scintigraphie 123I-MIBG est l’examen clé chez les enfants présentant un neuroblastome. Lorsque la chirurgie est réalisée, son objectif est une résection tumorale totale. OBJECTIFS : 1. Comparer la scintigraphie 123I-MIBG en mode TEMP/TDM et en mode planaire pour évaluer le tissu résiduel post-opératoire. 2. Evaluer l’impact de la captation de la MIBG par le tissu résiduel sur la survie sansprogression post-opératoire chez des enfants opérés d’un neuroblastome. MATERIEL ET METHODES : Entre août 2012 et juillet 2015, 30 patients consécutifs opérés d’un neuroblastome ont été inclus. Une scintigraphie à la 123I-MIBG en mode TEMP/TDM avec TDM faible dose et en mode planaire a été réalisée en post-opératoire (délai médian de 33 jours). L’interprétation était visuelle et par analyse semi-quantitative. La médiane de suivi était de 20 mois (intervalle 6-80). RESULTATS : Une progression locale était constatée chez 6 patients, une rechute locale chez 1 patient, une récidive à distance chez 5 patients, le décès chez 5 patients. Les acquisitions TEMP/TDM ont retrouvé un reliquat captant la MIBG chez 6 patients (20%) et chez seulement 3 d’entre eux sur les acquisitions planaires (10%). Cinq des 6 patients ayant un reliquat captant la MIBG ont progressé (83%). Quatre des 24 patients ayant une scintigraphie 123I-MIBG négative ont progressé (16.7%). La positivité de la scintigraphie 123I-MIBG au niveau du reliquat en mode TEMP/TDM est le facteur prédictif significatif le plus important sur la survie sans progression post-opératoire (HR= 11.9 ; p=0.001). CONCLUSION : La scintigraphie 123I-MIBG post-opératoire avec acquisition TEMP/TDM est fondamentalepour évaluer un éventuel reliquat hyper-captant.

Gliomas are primitive brain tumors, which represent the second most frequent cancer among children and the third cause of death among young adult. It has been shown that resection surgery improves patient outcomes, leading to its cure for some cases. Intraoperative detection of residual tumor allows the surgeon to check the quality of its resection gesture. A new intraoperative imaging modality has been proposed as a solution to detect residual tumors. It relies on a nuclear probe associated with an optical localization system. This new modality, called positron surface imaging (PSI), generates images of the activity surface distribution of a 18 F based radiotracer of a scanned area of interest. Not used in clinical context yet, we proposed for the first time a feasibility study of its usage to optimize brain tumor surgery. We show limitations of the potential usage of PSI in neurosurgery through experimental studies, considering intraoperatives factors which may influence quality of generated images. Contributions in this study are presented on three axes. First, we want to generate PSI functional images with a low computational time. Acquisition models applied to measurements improve image quality at the cost of high computational time. We suggest a new acquisition model dedicated to intraoperative usage, allowing enhancement of spatial resolution and contrast of images for a low computational time. The second axis is dedicated to the study of the intraoperative acquisition impact on system performance. We propose to estimate the intrinsic parameters of nuclear probe and the study of scanning process on their values. Finally, we present the validation of acquisition models dedicated to intraoperative context. We show a comparative study of acquisition models performance considering potential impact of scanning speed process during acquisition. This work has contributed to the feasibility study of using an ISP system in the intraoperative context, proposed for the first time in neurosurgery., Les gliomes sont des tumeurs cérébrales primitives représentant le deuxième cancer le plus fréquent chez l’enfant et la troisième cause de mortalité chez l’adulte jeune. Il a été démontré qu’une chirurgie d’exérèse tumorale permet d’augmenter la qualité et la durée de vie du patient, voir même dans certains cas, d’obtenir sa guérison. L’identification intraopératoire des résidus tumoraux permettrait au chirurgien de vérifier, in situ, la qualité de son geste d’exérèse. Une nouvelle modalité d’imagerie intraopératoire a été proposée comme solution pour détecter les tumeurs résiduelles. Elle se base sur l’utilisation d’une sonde nucléaire combinée à un système de localisation optique. Cette nouvelle modalité, appelée imagerie surfacique de positons (ISP), permet la génération d’images de la distribution surfacique d’un radiotraceur comme le 18 F − F DG d’une zone d’intérêt scannée. L’ISP n’étant actuellement pas utilisée en clinique, nous proposons pour la première fois une étude de faisabilité de son utilisation pour l’optimisation de la chirurgie des tumeurs cérébrales. Nous montrons les limites de l’utilisation potentielle de l’ISP dans un contexte neurochirurgical par des études expérimentales en considérant des facteurs intraopératoires pouvant influencer la qualité des images générées par le système. Les contributions présentées se concentrent sur trois axes. Dans un premier temps, nous souhaitons obtenir des images fonctionnelles d’ISP avec un temps de calcul faible. L’application de modèles d’acquisition aux mesures permettent d’améliorer la qualité des images, au détriment d’un temps de calcul élevé. Nous suggérons un nouveau modèle d’acquisition dédié au contexte intraopératoire, permettant l’amélioration de la résolution et du contraste des images pour un temps de calcul réduit. Un deuxième axe est dédié à l’étude de l’impact d’une acquisition intraopératoire sur les performances du système. Nous proposons l’estimation des paramètres intrinsèques de la sonde nucléaire utilisée et de l’influence de la hauteur du processus de scan sur leurs valeurs. Le dernier axe est consacré à la validation de modèles d’acquisition dans le contexte intraopératoire. Nous présentons une étude comparative des performances de modèles d’acquisition en considérant l’impact potentiel de la vitesse de scan durant l’acquisition. L’ensemble de ces travaux a contribué à l’étude de faisabilité de l’utilisation d’un système d’ISP en intraopératoire, proposée pour la première fois en neurochirurgie.

In Targeted Radionuclide Therapy (TRT), assessing the absorbed dose delivered to tumours and healthy tissues participates to the evaluation and optimisation of the therapy. This PhD work investigates the input of Monte Carlo code GATE as a toolkit for applications in internal dosimetry in a context of improvement of dosimetric methods. Within DosiTest project, which aims at evaluating the impact of the various steps contributing to the realization of a dosimetric study by means of a virtual multi-centric inter-comparison based on Monte-Carlo modelling, scintigraphic datasets were generated with GATE for two virtual patients (using XCAT and ICRP 110 models), for two different radiopharmaceuticals (OctreoscanTM and LutatheraTM) following a compartmental modelling of biodistribution. After a validation study of GATE for clinical internal dosimetry applications by a comparison with radiation transport code MCNPX, reference dosimetric calculations were performed with GATE.; En Radiothérapie Interne Vectorisée (RIV), l'estimation de la dose absorbée aux tumeurs et tissus sains est un outil d'évaluation. et d'optimisation du traitement. Ce travail de thèse a pour objet de déterminer l'apport du code Monte-Carlo GATE dans un contexte d'amélioration des pratiques dosimétriques en RIV. Dans le cadre du projet DosiTest, visant à identifier les étapes critiques de la chaîne dosimétrique au moyen d'une intercomparaison multicentrique virtuelle basée sur une modélisation Monte-Carlo, des jeux de données scintigraphiques ont ainsi été générés avec GATE pour deux patients virtuels (basés sur les modèles XCAT et CIPR 110) et deux radiopharmaceutiques (OctreoscanTM et LutatheraTM), selon une modélisation compartimentale de la biodistribution. Après une étude de validation de GATE pour des applications de dosimétrie clinique en médecine nucléaire - par la comparaison avec le code MCNPX - des calculs dosimétriques de référence ont été réalisés avec GATE.

Nuclear medicine is a specialty that uses radioactive nuclei for therapy or diagnosis of diseases such as different types of cancer. These radionuclides are coupled to carrier molecules to target sick cells. Currently, only few isotopes are used in clinical practice. However, many others may be of medical interest due to their emitted radiation and/or their half-life that can be adapted to the carrier molecule transit time and to the pathology. The aim of this PhD thesis is to study the production of innovative radionuclides for therapy and diagnosis applications in collaboration with the GIPARRONAX, which possesses a multi-particle high energy cyclotron. A fundamental physical parameter to access the production rate of a radionuclide is the production cross section. Experimental data were measured for a selection of radionuclides: photon emitter (Tc-99m) and positron emitter (Sc-44g) for diagnosis, as well as electron emitters (Re-186, Tb-155 and Sn-117m) and α particles emitters (Th-226, Ra-223 and Bi-213) for therapeutic applications. These acquired data are obtained using alternative production routes compared to the commonly used. Data related to the contaminants produced during the irradiations were also extracted. The experimental cross section values arecompared with theoretical model predictions. The large set of data obtained contributes to the theoretical physicist studies allowing to constrain their models to improve and/or validate them.; La médecine nucléaire est une spécialité utilisant des noyaux radioactifs pour la thérapie ou le diagnostic de maladies telles que les cancers. Ces radionucléides sont souvent couplés à des molécules vectrices pour cibler les cellules malades. Actuellement, seuls quelques isotopes sont utilisés en routine par les équipes cliniques mais de nombreux autres pourraient avoir un intérêt médical lié aux rayonnements émis ou à leur période radioactive en adéquation au temps de transit de la molécule vectrice et à la pathologie. Le travail réalisé durant cette thèse consiste à étudier la production de radionucléides innovants pour la médecine nucléaire, en collaboration avec le GIP ARRONAX, dont le cyclotron accélère différents types de particules à des énergies allant jusqu’à 70 MeV. Un paramètre physique fondamental pour définir la production d’un radionucléide d'intérêt est la section efficace. Des données expérimentales ont été mesurées pour une sélection de radionucléides émetteurs de photons (Tc-99m) et de positons (Sc-44g) pour le diagnostic, ainsi que pour des émetteurs d’électrons (Re-186, Tb-155 et Sn-117m) et de particules α (Th-226, Ra-223 et Bi-213) pour des applications thérapeutiques. La mesure des contaminants produits lors des irradiations a également été réalisée. L’accent a été mis sur l’utilisation de voies de production alternatives à celles habituellement utilisées. Les sections efficaces expérimentales sont comparées avec les prédictions des modèles théoriques. Elles apportent ainsi une contribution au travail des physiciens théoriciens en permettant de contraindre leurs modèles et de les améliorer et/ou valider.

Background Cystic Fibrosis (CF) is the most prevalent autosomal recessive disease in the Caucasian population. A cystic fibrosis transmembrane conductance regulator knockout (CFTR-/-) pig that displays most of the features of the human CF disease has been recently developed. However, CFTR -/- pigs presents a 100% prevalence of meconium ileus that leads to death in the first hours after birth, requiring a rapid diagnosis and surgical intervention to relieve intestinal obstruction. Identification of CFTR -/- piglets is usually performed by PCR genotyping, a procedure that lasts between 4 to 6 h. Here, we aimed to develop a procedure for rapid identification of CFTR -/- piglets that will allow placing them under intensive care soon after birth and immediately proceeding with the surgical correction. Methods and Principal Findings Male and female CFTR +/- pigs were crossed and the progeny was examined by computed tomography (CT) scan to detect the presence of meconium ileus and facilitate a rapid post-natal surgical intervention. Genotype was confirmed by PCR. CT scan presented a 94.4% sensitivity to diagnose CFTR -/- piglets. Diagnosis by CT scan reduced the birth-to-surgery time from a minimum of 10 h down to a minimum of 2.5 h and increased the survival of CFTR -/- piglets to a maximum of 13 days post-surgery as opposed to just 66 h after later surgery. Conclusion CT scan imaging of meconium ileus is an accurate method for rapid identification of CFTR -/- piglets. Early CT detection of meconium ileus may help to extend the lifespan of CFTR -/- piglets and, thus, improve experimental research on CF, still an incurable disease.

INTRODUCTION : Le développement de nouvelles techniques d’imagerie telles que la médecine nucléaire rend difficile la prescription et la gestion des examens complémentaires par les spécialistes de médecine générale. Quelles sont les expériences, représentations et attentes des praticiens installés, spécialistes de médecine générale, relatives aux examens réalisés en médecine nucléaire? MÉTHODE : la réponse à cette question a été obtenue à l’aide d’une étude qualitative d’entretiens semi dirigés menés auprès de spécialistes en médecine générale installés en cabinet. RÉSULTATS : l’échantillon était composé de 28 médecins généralistes d’âges variés, exerçant en cabinet dans diverses zones géographiques. Ces derniers ont rendu compte d’une confrontation à la médecine nucléaire régulière et croissante dans leur activité au titre de la prescription, de l’information et l’accompagnement des patients et la centralisation des examens complémentaires. Les outils de formation mobilisés étaient pluriels mais ont été jugés imparfait pour répondre à une nécessité d’actualisation des compétences. CONCLUSION : la confrontation croissante à l’imagerie nucléaire des praticiens de soins primaires motives des objectifs de formation centrés sur la prescription des examens et l’accompagnement des patients dans leur parcours de soin. Elle justifie une adaptation des moyens de formation.

International audience; La perception du risque amplifie ou atténue la réponse au risque (Kasperson et Kasperson, 1996). Notreétude de cas sur une Supply Chain de médecine nucléaire montre que la perception du risque lié à la radioactivité amène les acteurs à ne pas prendre en considération les risques logistiques d'une Supply Chain en flux tendu, alors même que ces risques constituent une menace au bon déroulement de l'activité de soin. Cette recherche permet aux gestionnaires de comprendre l'impact de la perception des risques sur l'activité et les encourage à tendre vers une vision exhaustive des risques pour une meilleure performance de leur organisation.

La prise en charge médicamenteuse des patients, impliquant la sécurisation du circuit dumédicament, est un objectif majeur du processus de certification des hôpitaux. La préparation desmédicaments radiopharmaceutiques est une activité pharmaceutique régie par de multiplesréglementations, tant pharmaceutiques que liées à la manipulation d'isotopes radioactifs.À la suite de l'arrivée récente de radiopharmaciens dans le nouveau service de médecine nucléairede l'hôpital de Mercy du CHR de Metz-Thionville, la conformité du circuit du médicamentradiopharmaceutique, de la réception des produits à la préparation des doses nominatives pour lespatients, a été analysée en réalisant une évaluation des pratiques professionnelles.L'analyse des textes règlementaires et recommandations a permis d'isoler 308 critères cotés selon 10thématiques telles que l'hygiène, la radioprotection ou le circuit du médicament. À partir de ces critèresnous avons élaborés 13 grilles d'évaluation permettant d'auditer les différentes activités réalisées lors dela préparation des médicaments radiopharmaceutiques, comme l'élution des générateurs, l'entrée enzone à atmosphère contrôlée ou la dispensation des seringues nominatives.L'analyse a porté sur 10 manipulateurs, sur une période comprise entre le 21 mai au 2 août 2013. Letaux moyen de conformité s'élève à 63%. Les activités de préparation telle que l'élution des générateursou la réalisation des seringues nominatives sont bien maîtrisées avec une conformité moyenne s'élevantà 78%. Les principales non conformités concernent le bionettoyage (52%) et le respect des modalitésd'entrée et de sortie des locaux (47 et 49%), les règles d'hygiène définies suite à la mise en place desbonnes pratiques de préparation dans l'unité n'étant que partiellement observées par le personnel. Lesactions à réaliser pour traiter les critères les plus défaillants ont été définies et intégrées au sein du pland'amélioration de la qualité de la radiopharmacie. Elles ont été hiérarchisées par degré de priorité enfonction de leur importance et faisabilité.Les actions menées contribueront à sécuriser le circuit du médicament radiopharmaceutique. Undeuxième tour d'audit aura lieu en mai 2014, après réalisation des principales actions correctives. Cettedémarche sera étendue au deuxième service de médecine nucléaire du CHR (Hôpital Bel-Air deThionville).