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PURPOSE To describe the posterior ophthalmic manifestations of catastrophic antiphospholipid syndrome. METHODS Retrospective case series of patients presenting with catastrophic antiphospholipid syndrome and posterior segment ocular manifestations. The main outcomes were the type of posterior segment manifestations at catastrophic antiphospholipid syndrome diagnosis, specifically retinal vascular occlusion, vasculitis, or choroidopathy, and the final best-corrected visual acuity. RESULTS This study included 23 patients (11 cases treated by the authors and 12 published case reports); 21 (91%) of them female. Their median age at diagnosis was 28 years (range, 16-79 years). Ophthalmologic manifestations were usually bilateral (n = 19, 83%) and involved vascular occlusive retinopathy (n = 17, 74%), choroidopathy (n = 11, 48%), or retinal vasculitis (n = 1, 4%). Final best-corrected visual acuity was not significantly worse than the best-corrected visual acuity at diagnosis (P = 0.16). Retinal vascular occlusions were associated with poorer final visual acuity than choroidopathy (P = 0.002). After a median follow-up of 14 months (range, 2-132 months), nearly half the patients (n = 11, 48%) had permanent vision loss including best-corrected visual acuity of

Objective The detection of somatic mutations among the genes of myeloid cells in asymptomatic patients—defining clonal haematopoiesis of indeterminate potential (CHIP)—is associated with a predisposition to cardiovascular events (CVEs) in the general population. We aimed to determine whether CHIP was associated with CVEs in SLE patients. Methods The study is an ancillary study of the randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre PLUS trial conducted from June 2007 through August 2010 at 37 centres in France, involving 573 SLE patients. The search for somatic mutations by high-throughput sequencing of 53 genes involved in clonal haematopoiesis was performed on genomic DNA collected at PLUS inclusion. CHIP prevalence was assessed in SLE and in a retrospective cohort of 479 patients free of haematological malignancy. The primary outcome was an incident CVE in SLE. Results Screening for CHIP was performed in 438 SLE patients [38 (29–47) years, 91.8% female]. Overall, 63 somatic mutations were identified in 47 patients, defining a CHIP prevalence of 10.7% in SLE. Most SLE patients (78.7%) carried a single mutation. Most variants (62.5%) were located in the DNMT3A gene. CHIP frequency was related to age and to age at SLE diagnosis, and was associated with a lower frequency of aPLs. CHIP occurred >20 years earlier (P Conclusion The prevalence of CHIP is relatively high in SLE for a given age, but was not found to be associated with incident CVEs. Trial registration ClinicalTrials.gov, https://clinicaltrials.gov, NCT05146414.

Still’s disease (SD) is a heterogeneous autoinflammatory disorder for which several phenotypes have been described. We conducted a retrospective study to re-evaluate the dichotomous view of the disease, to compare the juvenile and adult forms, and to look for prognostic factors. We collected data from ten French centers, seeking patients with a diagnosis of adult-onset SD (AOSD) or systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA). We identified 238 patients, 152 (64%) of whom had AOSD while 86 (36%) had sJIA. The median age at SD onset was 26.6 years. In patients with identifiable patterns, the course of SD was systemic in 159 patients (74%), chronic in 55 (26%). Sore throat and myalgia were more frequent in patients with AOSD. Abnormal liver tests, serum ferritin and C-reactive protein levels were higher in AOSD group. Fever and skin rash were predictive of complete remission or recovery and high lactate dehydrogenase level was a poor prognosis factor. Symptoms such as splenomegaly, skin rash, high polymorphonuclear neutrophils count and macrophage activation syndrome were predictive of a systemic phenotype. Overall, there were no major differences between sJIA and AOSD. Our results are consistent with the “biphasic” model of an autoinflammatory disease that can progress to chronic arthritis if not treated early.

International audience

Background Gastrointestinal (GI) involvement was described to be a poor prognostic factor in systemic necrotizing vasculitis. Its prognostic significance may vary according to clinical presentation and vasculitis subtype. Aims This study investigated risk-factors associated to poor outcome in GI-involvement of vasculitis. Methods Patients with systemic vasculitis as defined by the 2012 Chapel Hill Consensus Conference and presenting with GI involvement were retrospectively included. Baseline characteristics, treatments and outcome were recorded. Primary endpoint was a composite of admission to intensive care unit (ICU), emergency surgical procedure, or death. Results Two hundred and thirteen patients were included. Vasculitis were distributed as follows: 41% IgA vasculitis, 27% ANCA-associated vasculitis, 17% polyarteritis nodosa (PAN), and 15% other vasculitis. Eighty-three (39%) patients fulfilled the composite primary endpoint within 6 months. Predictive factors associated with the primary endpoint included PAN subtype (OR 3.08, 95% CI 1.29–7.34), performance status (OR 1.40, 1.05–1.87), use of morphine (OR 2.51, 0.87–7.24), abdominal guarding (OR 3.08, 1.01–9.37), ileus (OR 2.29, 0.98–5.32), melena (OR 2.74, 1.17–6.42), increased leukocytes (per G/L, OR 1.05, 1.00–1.10), low hemoglobin (per g/dL, OR 0.80, 0.71–0.91) and increased CRP (log mg/L, OR 1.21, 0.94–1.56). A risk prediction model for the achievement of primary endpoint had a very good performance [C-statistics 0.853 (0.810 to 0.895], and for overall survival as well. Conclusions Vasculitis presenting with GI involvement have a poor outcome in more than one third of cases. An easy-to-use risk prediction model had a very good performance to predict the admission to ICU, emergency surgical procedure, or death.

ObjectiveImmunoglobulin A vasculitis (IgAV) usually occurs following viral respiratory tract infection. In the context of the global coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic, we describe a case series of patients who developed IgAV following SARS-CoV-2 infection.MethodsThis national multicenter retrospective study included patients with IgAV following SARS-CoV-2 infection from January 1, 2020, to January 1, 2022. Patients had histologically proven IgAV and reverse transcription PCR (RT-PCR)-proven SARS-CoV-2 infection. The interval between infection and vasculitis onset had to be < 4 weeks.ResultsWe included 5 patients, 4 of whom were women with a mean age of 45 years. Four patients had paucisymptomatic infections and 1 required a 48-hour low-flow oxygen treatment. All 5 patients had purpuric skin involvement. Arthritis was observed in 2 patients, 3 had IgA glomerulonephritis, and 2 had digestive involvement. Three renal biopsies were performed and showed mesangial IgA deposits without any extracapillary proliferation. Median C-reactive protein was 180 (range 15.1-225) mg/L, median serum creatinine level was 65 (range 41-169) µmol/L, and 2 patients had a glomerular filtration rate < 60 mL/min. Four patients received first-line treatment with glucocorticoids. All patients had a favorable progression and 2 patients experienced minor skin relapses, one after COVID-19 vaccination.ConclusionThis series describes the emergence of IgAV closely following COVID-19; we were not able to eliminate an incidental link between these events. Their disease outcomes were favorable. In most of our patients, the SARS-CoV-2 infection was paucisymptomatic, and we recommend RT-PCR tests to look for COVID-19 in patients without any evident triggers for IgAV.

Objective Identification of biological markers able to better stratify cardiovascular risks in SLE patients is needed. We aimed to determine whether serum cardiac troponin T (cTnT) levels measured with a highly sensitive assay [high sensitivity cTnT (HS-cTnT)] may predict cardiovascular events (CVEs) in SLE. Method All SLE patients included between 2007 and 2010 in the randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre PLUS trial were screened. Patients with no past history of CVE at inclusion and a follow-up period of >20 months were analysed. HS-cTnT concentration was measured using the electrochemiluminescence method on serum collected at PLUS inclusion. The primary outcome was the incident CVE. Factors associated with the primary outcome were identified and multivariate analysis was performed. Results Overall, 442 SLE patients (of the 573 included in the PLUS study) were analysed for the primary outcome with a median follow up of 110 (interquartile range: 99–120) months. Among them, 29 (6.6%) experienced at least one CVE that occurred at a median of 67 (interquartile range: 31–91) months after inclusion. Six out of 29 patients had more than one CVE. In the multivariate analysis, dyslipidaemia, age and HS-cTnT were associated with the occurrence of CVE. Kaplan–Meier analysis showed that a concentration of HS-cTnT > 4.27 ng/l at inclusion increased by 2.7 [hazard ratio 2.7 (95% CI: 1.3, 5.6), P =0.0083] the risk of CVE in SLE. Conclusion HS-cTnT measured in serum is the first identified biomarker independently associated with incident CVE in SLE patients.

AimsTo assess vision-related (VR-QOL) and health-related quality of life (HR-QOL) in a large series of patients with de novo uveitis at baseline and 6-month follow-up.MethodsNon-inferiority, prospective, multicentre, cluster randomised controlled trial registered under the Unique Identifier: NCT01162070. VR-QOL and HR-QOL were assessed by the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire (VFQ-25) and the Medical Outcomes Study 36-item Short Form Survey (SF-36).ResultsAt inclusion, 466 patients completed the VFQ-25. The mean composite score was 80.0 (±16.7). In multivariate analysis, higher age, female sex and insidious onset were significantly associated with lower QOL. At 6 months, 138 patients completed the VFQ-25, with a significantly higher mean composite score of 82.6 (±16.7). SF-36 mental component was 42.9 (±11.3) and physical component was 47.2 (±8.5) at inclusion (n=425). HR-QOL improvement at 6 months was not clinically significant.ConclusionQOL seems relatively well preserved in this cohort; only VR-QOL improved significantly at 6 months, especially in patients with low initial visual acuity.

Distinguishing between macrophage activation syndrome (MAS) and a simple flare of Still’s disease (SD) may be challenging. We sought to clarify the clinical features and outcome of MAS in SD and to explore predictive factors of MAS development. Demographic and clinical data, treatments, and outcomes were recorded in a cohort of 206 SD patients. SD patients with and without MAS were compared. To explore predictive factors for the development of MAS, patients were compared at the time of SD diagnosis. Twenty (9.7%) patients experienced MAS, which was inaugural in 12 cases. Patients with MAS were more likely to have hepatomegaly (OR, 3.71; 95% CI, 1.14–11.2; p = 0.03) and neurological symptoms (OR, 4.43; 95% CI, 1.08–15.3; p = 0.04) than patients without MAS. Cytopenias, abnormal liver tests, and coagulation disorders were significantly more frequent in patients with MAS; lactate dehydrogenase and serum ferritin levels were significantly higher. An optimized threshold of 3500 μg/L for serum ferritin yielded a sensitivity (Se) of 85% and a negative predictive value (NPV) of 97% for identifying patients with/without MAS. Survival analysis showed that a high ferritin level at the time of SD diagnosis was predictive of MAS development (p < 0.001). Specific factors, including neurological symptoms, cytopenias, elevated LDH, and coagulopathy, may contribute to the early detection of MAS. Extreme hyperferritinemia at the onset of SD is a prognostic factor for the development of MAS.

To determine the ophthalmological and extra-ophthalmological clinical characteristics and visual prognosis of patients with sarcoid uveitis in different ethnic groups. We retrospectively analysed the data from patients with sarcoid uveitis seen at two departments of Ophthalmology between December 2003 and December 2017. Patients presented biopsy-proven sarcoidosis and/or presumed sarcoid uveitis based on the following criteria: compatible thoracic imaging, associated with elevated angiotensin-conversion enzyme (ACE) and/or lymphocytic alveolitis on bronchoalveolar lavage fluid analysis (> 15% lymphocytes and CD4/CD8 > 3.5). Ophthalmological and general characteristics, as well as visual and global prognoses, were compared in three pre-defined ethnic groups: White Europeans, North Africans and Afro-Caribbeans. A total of 194 patients were included: 145 with biopsy-proven and 49 with presumed sarcoid uveitis. Overall, 68% were White Europeans while 20.6% were North Africans and 11.3% were Afro-Caribbeans. Sixty-nine per cent were women and the median age at presentation was 52.1 years. Median ages at first ocular manifestation of the disease in Afro-Caribbeans and North Africans were respectively 34.3 and 43.1 years, while it was 57.8 years in White Europeans (p

Introduction La TEP-TDM est de plus en plus utile pour faire le diagnostic d’arterite a cellules geantes (ACG), en particulier en cas de forme extra-cephalique. Sa performance diagnostique est excellente avec une sensibilite de 82 % et une specificite proche de 100 % [1] . Au cours du suivi, la place et les modalites d’interpretation de la TEP-TDM sont moins bien definis. L’objectif de notre travail etait de determiner si le degre d’hypermetabolisme vasculaire a la TEP-TDM, au diagnostic d’ACG et apres 3 a 12 mois de suivi, etait predictif de la survenue de rechute d’ACG. Patients et methodes Nous avons mene une etude retrospective multicentrique portant sur 53 patients atteints d’ACG avec atteinte des gros vaisseaux au diagnostic. Chaque patient avait eu une TEP-TDM au diagnostic (TEP no 1), et un controle dans les 3 a 12 mois suivant le diagnostic (TEP no 2). Pour chacun des 14 segments arteriels, le niveau d’hypermetabolisme vasculaire etait cote de facon semi-quantitative selon les recommandations internationales [2] : grade 0 en l’absence d’hypermetabolisme, grade 1 (SUV max arteriel SUV max hepatique). Le grade de fixation de chaque segment arteriel etait additionne pour obtenir un score nomme Total Vascular Score (TVS) qui variait de 0 a 42 points. Nous avons etudie le risque de survenue de rechute en fonction des TVS de la TEP no 1 et de la TEP no 2. La rechute etait definie comme la reapparition, apres une periode de remission d’au moins 3 mois, d’au moins un signe clinique d’ACG ou de PPR, ou d’un syndrome inflammatoire (CRP > 10 mg/L) pendant plus de 2 semaines consecutives sans autre cause que l’ACG et ayant conduit a majorer le traitement de l’ACG. Les resultats sont exprimes en mediane (espace interquartile) ou nombre (%) et compares par des tests de Mann–Whitney, Wilcoxon, Chi2 ou Fisher. Le risque de rechute a ete evalue par des courbes de Kaplan–Meier et les facteurs associes au risque de rechute ont ete analyses a l’aide de tests de log-rank. Resultats Cinquante-trois patients ont ete inclus dans cette etude, âges de 70 (63–75) ans, dans 79 % des cas de sexe feminin. La BAT etait positive dans 51 % des cas. Le TVS variait de 24 (18–32) points lors la TEP no 1 a 6,5 (0–14) points lors de la TEP no 2 (p 14 (p = 0,067). Pour la TEP no 2, nous avons analyse les 44 patients pour lesquels la TEP avait ete realisee en dehors d’un episode de rechute. Lors du suivi, un TVS superieur a 14 points ou 23 points etait associe a un risque de rechute de 50 % ou 67 % a 12 mois, et 67 % ou 100 % a 24 mois respectivement (p = 0,019 vs TVS ≤ 14 et p = 0,001 vs TVS ≤ 23 points respectivement). Discussion Nos donnees suggerent que la TEP realisee au cours du suivi de l’ACG est plus discriminante que celle realisee au diagnostic pour predire le risque de rechute. De plus, l’utilisation d’un score semi-quantitatif (TVS) permet d’en standardiser l’analyse et de determiner des seuils (≤ 14, 14 a 20, et > 20 points) pour predire le risque de rechute. Ces resultats sont concordants avec ceux de l’etude de Grayson et al. [3] qui rapportaient qu’un score vasculaire (PETVAS) superieur a 20 points etait predictif de la survenue de rechute au cours du suivi. Conclusion Un TVS > 14 points et a fortiori > 20 points lors d’une TEP de suivi realisee apres 3 a 12 mois de traitement est predictif de rechute au cours de l’ACG avec atteinte des gros troncs.

Introduction Les myosites focales (MF) sont des maladies musculaires inflammatoires rares d’etiologie indeterminee, parfois associees a une radiculopathie ou a une maladie auto-immune (MAI). La presentation est celle d’une masse musculaire isolee associee parfois a des symptomes inflammatoires locaux. Le diagnostic est confirme par la biopsie musculaire, et l’histologie identifie un infiltrat inflammatoire compose de cellules mononuclees [1] . Les MF se distinguent des myosites inflammatoires idiopathiques (MII) par leur evolution favorable et par l’absence de manifestation extra-musculaire ou d’anticorps specifique. Une etude recente a identifie une association entre MF et cancer [2] . Cette association est bien connue dans certaines MII. Nous decrivons ici les caracteristiques de 8 patients atteints de MF associee a une neoplasie, ainsi que de 6 patients de la litterature. Patients et methodes Constitution d’une serie de cas apres screening de l’ensemble des patients ayant eu une biopsie musculaire posant le diagnostic de myosite entre 2000 et 2019 aux hospices civils de Lyon (base de donnees MYOLYON). Les criteres d’inclusion etaient: patient adulte, myosite focale avec preuve histologique, et score diagnostique de myosite focal ≥ 2 [2] , une neoplasie concomitante ou se developpant dans les 3 ans encadrant le diagnostic de MF. Inclusion des patients de la litterature apres revue systematique en utilisant les memes criteres d’inclusion pour gagner en puissance statistique. Les patients atteints de MF sans neoplasie diagnostiquee au cours du suivi ont ete inclus dans un groupe controle. Resultats Parmi 38 cas de MF, 8 (21 %) presentaient une association MF et neoplasie. La revue de la litterature a identifie 6 cas supplementaires. L’âge median etait de 55 ans [IQR: 45–71], 71 % etaient de sexe feminin. Les cancers solides (n = 10/14) etaient tous des carcinomes; les hemopathies malignes concernaient 4 patients. Le diagnostic de MF precedait celui de la neoplasie dans 71 % des cas (n = 10/14), avec un delai median de 6 mois [IQR: 2–8]. La MF etait active au diagnostic de neoplasie chez 70 % de ces patients et le diagnostic de neoplasie etait effectue lors du bilan initial de la MF chez 30 %. Le cancer survenait avant la MF chez 4 patients, avec un delai median de 24 mois, et etait alors en remission chez 2 patients. Les signes generaux – asthenie, perte de poids ou fievre – etaient frequents (43 %), le syndrome inflammatoire absent ou modere. Un traitement de la MF etait necessaire chez 80 % des patients, principalement une corticotherapie (57,14 %), mais le traitement de la neoplasie seul etait efficace chez 2 patients atteints d’hemopathie. L’evolution de la MF et du cancer etaient synchrones dans 64,3 % des cas. Dans 45 % des cas, il existait une localisation tumorale proche du muscle atteint, et un contingent tumoral intramusculaire etait trouve retrospectivement chez 2 patients. Comparativement aux patients atteints de MF sans neoplasie, nos patients etaient plus âges (p = 0,002) et plus frequemment des femmes (p = 0,02). Aucun n’etait atteint d’une MAI versus 40 % des temoins (p = 0,008). Les localisations en dehors des mollets etaient plus frequentes (p = 0,025), ainsi que les symptomes generaux apres exclusion des patients atteints de MAI (p = 0,02). La seule particularite histologique concernait la necrose, plus marquee chez nos patients (p = 0,03). Discussion Une association semble exister entre cancer et MF, dont la physiopathologie est incertaine: embols tumoraux ou phenomene paraneoplasique. Chez la moitie de nos patients, au moins, l’hypothese embolique tumorale est privilegiee, probablement responsable d’une myosite reactionnelle peri-metastatique. Cependant, dans nos 4 cas d’hemopathies, aucun contingent tumoral n’a ete identifie sur la biopsie musculaire. Les MF associees a des neoplasies ne semblent pas presenter de phenotype remarquable, hormis une composante plus necrotique a l’histologie et de rares differences liees au terrain plutot qu’a la MF. Dans notre serie de cas, seulement 28,9 % des patients n’avaient pas de maladie associee a la MF a l’issue d’un suivi median de 1,5 ans. Ces donnees, associees a l’evolution habituellement favorable de la MF, soutiennent l’hypothese du caractere reactionnel de cette maladie et suggerent la participation d’un phenomene dysimmunitaire a la lesion musculaire inflammatoire. Conclusion La recherche de neoplasie lors du diagnostic de MF devrait etre effectuee chez les patients âges de plus de 50 ans ou presentant des symptomes generaux ou des localisations atypiques.

Summary Background Various observations have suggested that the course of COVID-19 might be less favourable in patients with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases receiving rituximab compared with those not receiving rituximab. We aimed to investigate whether treatment with rituximab is associated with severe COVID-19 outcomes in patients with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases. Methods In this cohort study, we analysed data from the French RMD COVID-19 cohort, which included patients aged 18 years or older with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases and highly suspected or confirmed COVID-19. The primary endpoint was the severity of COVID-19 in patients treated with rituximab (rituximab group) compared with patients who did not receive rituximab (no rituximab group). Severe disease was defined as that requiring admission to an intensive care unit or leading to death. Secondary objectives were to analyse deaths and duration of hospital stay. The inverse probability of treatment weighting propensity score method was used to adjust for potential confounding factors (age, sex, arterial hypertension, diabetes, smoking status, body-mass index, interstitial lung disease, cardiovascular diseases, cancer, corticosteroid use, chronic renal failure, and the underlying disease [rheumatoid arthritis vs others]). Odds ratios and hazard ratios and their 95% CIs were calculated as effect size, by dividing the two population mean differences by their SD. This study is registered with ClinicalTrials.gov, NCT04353609. Findings Between April 15, 2020, and Nov 20, 2020, data were collected for 1090 patients (mean age 55·2 years [SD 16·4]); 734 (67%) were female and 356 (33%) were male. Of the 1090 patients, 137 (13%) developed severe COVID-19 and 89 (8%) died. After adjusting for potential confounding factors, severe disease was observed more frequently (effect size 3·26, 95% CI 1·66–6·40, p=0·0006) and the duration of hospital stay was markedly longer (0·62, 0·46–0·85, p=0·0024) in the 63 patients in the rituximab group than in the 1027 patients in the no rituximab group. 13 (21%) of 63 patients in the rituximab group died compared with 76 (7%) of 1027 patients in the no rituximab group, but the adjusted risk of death was not significantly increased in the rituximab group (effect size 1·32, 95% CI 0·55–3·19, p=0·53). Interpretation Rituximab therapy is associated with more severe COVID-19. Rituximab will have to be prescribed with particular caution in patients with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases. Funding None.

International audience; Recently, concerns have been raised about an increased risk of cardiac sarcoidosis in patients with sarcoid uveitis. While cardiac sarcoidosis has a high mortality burden, there is still a lack of precise data on this association. The objective of this study is to describe the frequency and type of cardiac complications associated with sarcoidosis of a large cohort of patients with sarcoid uveitis. We analyzed the cardiac outcomes of a monocentric retrospective cohort of consecutive adults with a diagnosis of sarcoid uveitis between January 2004 and March 2020 in a tertiary French university hospital. A total of 294 patients with a final diagnosis of sarcoid uveitis were included. At final follow-up, seven (2.4%) patients of the cohort had cardiac sarcoidosis. Cardiac sarcoidosis was more frequent among patients with previously reported systemic sarcoidosis (p = 0.008). The prevalence of cardiac sarcoidosis among patients with sarcoid uveitis is low, but patients with previously diagnosed sarcoidosis or those who develop systemic sarcoidosis during follow-up appear to be at increased risk.

Background Hydroxychloroquine (HCQ) levels can be measured in both serum and whole blood. No cut-off point for non-adherence has been established in serum nor have these methods ever been compared. The aims of this study were to compare these two approaches and determine if serum HCQ cut-off points can be established to identify non-adherent patients. Methods HCQ levels were measured in serum and whole blood from 573 patients with systemic lupus erythematosus (SLE). The risk factors for active SLE (SLEDAI score > 4) were identified by multiple logistic regression. Serum HCQ levels were measured in 68 additional patients known to be non-adherent, i.e. with whole-blood HCQ Results The mean (± SD) HCQ levels were 469 ± 223 ng/mL in serum and 916 ± 449 ng/mL in whole blood. The mean ratio of serum/whole-blood HCQ levels was 0.53 ± 0.15. In the multivariate analysis, low whole-blood HCQ levels (P = 0.023), but not serum HCQ levels, were independently associated with active SLE. From the mean serum/whole-blood level ratio, a serum HCQ level of 106 ng/mL was extrapolated as the corresponding cut-off to identify non-adherent patients with a sensitivity of 0.87 (95% CI 0.76–0.94) and specificity of 0.89 (95% CI 0.72–0.98). All serum HCQ levels of patients with whole-blood HCQ below the detectable level ( Conclusions These data suggest that whole blood is better than serum for assessing the pharmacokinetic/pharmacodynamic relation of HCQ. Our results support the use of serum HCQ levels to assess non-adherence when whole blood is unavailable.

International audience; [u]PURPOSE:[/u] ULISSE is the only study that prospectively assessed the efficiency of a standardized strategy, compared to an open strategy for the etiologic diagnosis of uveitis. Our aim was to evaluate the diagnostic yield of the tests prescribed in the ULISSE study to clarify their relevance. [u]METHODS:[/u] ULISSE is a non-inferiority, prospective, multicenter and cluster randomized study. The standardized strategy is a two-steps strategy: in the first step, common standard tests were performed, and in the second step, tests were guided by the clinical and anatomic type of uveitis. We reported the relevance of the diagnostic tests used in the standardized strategy, as well as the profitability of the tests that were prescribed to more than twenty patients in each group. Based on diagnostic criteria, either an ophthalmologist, or an internist, established the profitability of a test by considering whether the test lead to a diagnosis or not. [u]RESULTS:[/u] Among the 676 patients included (standardized 303; open 373), a diagnosis was made for 152 (50.4%) in the standardized group and 203 (54.4%) in the open group. The most common entities were HLA-B27 associated uveitis (22%), spondyloarthritis (11%), sarcoidosis (18%), tuberculosis (10.7%) and herpes virus infections (8.5%). Among the first step's systematic tests, tuberculin skin test was the most contributive investigation (17.1%), followed by chest X-ray (8.4%), C reactive protein and ESR (6.6% and 5.1%), complete blood count (2.2%) and VDRL (2.0%). The second step's most often contributive tests were: HLA B27 (56.3%), chest-CT (30.3%) and angiotensin converting enzyme (ACE) (16.5%). HLA B27 and ACE were significantly more contributive in the standardized group than in the open group. Immunological tests were never contributive. Among the free investigations, or among the investigations guided by clinical or paraclinical findings, the most often contributive tests were: Quantiferon(R) (24%), electrophoresis of serum protein (7.8%) and sacroiliac imagery (46.4%). Intracellular serologies (1.7%), serum calcium (2.1%) and hepatic tests (3.3%) were exceptionally contributive. Among the third intention tests, labial salivary gland biopsies were contributive in 17.9% of cases, but the profitability of other invasive investigations (anterior chamber tap, vitrectomy, bronchoscopy and lumbar puncture) or specialized imagery (18F-FDG PET, Brain MRI) could not be determined since these test were rarely performed. [u]CONCLUSION:[/u] Only a few diagnostic tests are useful for the etiological assessment of uveitis. They are often cheap, simple, more often guided by the clinical findings, and lead to an etiological diagnosis in most patients. On the other hand, some tests are never or exceptionally contributive, such as immunological tests or intracellular serologies. Further studies are required to evaluate the profitability of third intention imagery and invasive investigations.

Introduction Approximativement 20 % des lupiques presentent une thrombopenie immunologique (TI). La TI cliniquement significative (TICS) secondaire au lupus erythemateux systemique (LES) (TICS-LES) concernerait quant a elle 5 % des patients [1] . La prise en charge de la TICS-LES ne fait pas consensus a l’ere des traitements recemment developpes pour la TI primaire. Patients et methodes Etude retrospective dans 15 services de medecine interne du Centre-Est et Sud, incluant des adultes lupiques (criteres ACR et SLICC), presentant une TICS (TI [2] , l’activite du LES par le SLEDAI, le test de Farr et le complement. Les sujets presentant ≥ 1 EH OMS > 2 ou Khellaf > 8 definissaient le groupe « EH majeur (EHM) ». La reponse (R)/non reponse (NR) a chacun des traitements de la TICS etait definie selon le consensus international [3] . Les traitements de fond (TF) comprenaient les immunosuppresseurs (IS), le rituximab (RTX), et la splenectomie. Les evenements de morbi-mortalite etaient analyses. Les variables qualitatives etaient comparees selon le Test de Fisher, la non-significativite (NS) definie par p > 0,05. Resultats Quatre vingt dix patients (80 femmes) avec un suivi median de 80 mois [6–446] etaient inclus. Le diagnostic de TI precedait celui de LES (28 %), etait concomitant (47 %), ou lui succedait (25 %). Sept malades (8 %) presentaient un LES « hematologique pur ». Chez 34 des 52 (65,4 %) patients chez qui l’information etait disponible, le LES etait actif lors de la TICS. 54 malades (62 %) presentaient des anticorps antiphospholipides (APL), 16 (18 %) un syndrome des APL. Au total, 215 EH chez 79 malades etaient repertories ;45 revelaient la TI. Le groupe EHM comprenait 25 malades. Au cours du suivi, 11 patients (9 EHM) recevaient ≥ 1 transfusion de concentres erythrocytaires et 14 (7 EHM) des concentres plaquettaires. Le groupe EHM motivait plus d’hospitalisations (256 sur les 485 repertoriees, p Conclusion 28 % des TICS-LES presentent ici ≥ 1 EHM et une morbidite plus elevee (plus d’hospitalisations, de TF, de transfusions). Parmi les TF, l’AZA souvent propose en premiere intention, permet 74 % de R. Le MMF semble rentable comme IS de recours. La proportion de R au RTX parait meilleure apres echec d’un IS ou de la splenectomie qui est a eviter avec seulement 42 % de R persistante et un surrisque thrombotique et de poussee lupique.

Introduction La periarterite noueuse (PAN) est une vascularite systemique necrosante touchant les vaisseaux de moyen calibre, qui etait associee anterieurement a une infection active par le virus de l’hepatite B (VHB). Bien que l’incidence de cette maladie ait diminue, d’autres associations avec les PAN ont ete decrites comme celle avec les myelodysplasies ou encore le deficit en ADA2. L’objectif de ce travail est de decrire les caracteristiques cliniques et l’evolution a longt-erme des PAN systemiques diagnostiquees depuis 2005. Patients et methodes Etude retrospective realisee via un appel a observation du Groupe Francais d’Etude des Vascularites incluant des patients avec une PAN dans sa forme systemique diagnostiquee apres 2005 en France et en Belgique. Le diagnostic etait retenu en cas de documentation histologique de la vascularite necrosante ou de microanevrysmes sur des arteres de moyen calibre, ou en l’absence de ces criteres devant un faisceau d’argument clinique et un score d’Henegar en faveur du diagnostic. Un modele de Cox a ete utilise pour analyser les facteurs de risque associes a la survenue d’une premiere rechute. Resultats Parmi les 196 patients inclus, 137 (70 %) avaient une documentation histologique, 60 (30 %) presentaient des microanevrysmes sur des arteres de moyen calibre, et 25 (13 %) avaient un diagnostic reposant sur un faisceau d’arguments cliniques. L’âge moyen (SD) etait de 53 (18) ans et 61 % etaient des hommes. Des signes generaux etaient decrits chez 165 (85 %) patients, au premier rang desquels de la fievre (n = 107, 54 %) ou un amaigrissement superieur a 10 % du poids en 6 mois (n = 97, 50 %). Les atteintes d’organes les plus frequemment retrouvees etaient neurologiques (n = 116, 59 %), cutanees (n = 115, 59 %), musculo-squelettiques (n = 98, 50 %), vasculaire (i.e ischemie digitale, micro-anevrysmes renaux ou splanchniques) (n = 76, 39 %), digestive (n = 54, 28 %), renale (i.e HTA, insuffisance renale, proteinurie) (n = 39, 20 %), testiculaire (n = 31, 16 %), cardiaque (n = 18, 9 %) et pulmonaire (n = 15, 8 %). Le Five Factor Score 1996 (FFS) etait > 1 dans 44 % des cas. Le dosage moyen de CRP etait de 126 (102) mg/l et une hyperleucocytose a PNN, une monocytose et une eosinophilie etait retrouvee dans 64 %, 27 % et 9 % des cas, respectivement. A l’issue du bilan etiologique, la PAN etait consideree comme primitive dans 143 (73 %) cas. Les causes secondaires retrouvees etaient un syndrome myelodysplasique (n = 17, 8 %), un cancer solide (n = 13, 7 %), une lymphoproliferation (n = 8, 4 %), un syndrome auto-inflammatoire (n = 8, 4 %) ou l’association avec une infection virale (n = 7, 4 %). Aucun cas de PAN associee a une infection active par le VHB etait inclus. Le traitement de 1ere ligne a consiste en une corticotherapie orale a 1 mg/kg/j dans 192 cas (98 %), precedee de bolus de methylprednisolone dans 74 cas (38 %), associee au cyclophosphamide (CYC) (dans 78 cas (40 %) ou a un autre traitement immunosuppresseur dans 35 cas (19 %). Une remission complete etait obtenue dans 88 % des cas tandis que 12 % presentaient une maladie refractaire. Vingt-cinq (13 %) patients sont decedes au cours du suivi avec une mortalite toute cause confondue a 1, 5 et 10 ans de 8,6 %, 11,2 % et 12,2 % respectivement. Apres un suivi median (IQR) de 3,6 (1,3–7,5) ans, 88 (45 %) patients ont rechute au moins une fois. En analyse multivariee, un âge > 65 ans (OR : 2,11 p = 0,004), une atteinte cutanee (OR : 1,99 p = 0,007) et une atteinte digestive severe (OR : 2,57 p = 0,002) etaient associee a la rechute tandis qu’un traitement par CYC semblait protecteur (OR : 0,56 p = 0,016). Par ailleurs, l’âge (OR : 3,08 p = 0,011), la presence d’un purpura necrotique (OR : 3,55, p = 0,006) et la presence d’une hypertension arterielle au diagnostic (OR : 3,17 p = 0,03) etaient associes a la mortalite en analyse multivariee. Conclusion Ces donnees confirment la quasi-disparition des cas de PAN systemiques associee a une infection active par le VHB, mais aussi l’incidence non negligeable des cas de PAN secondaires. Le traitement par corticotherapie et immunosuppresseur conventionnel reste le plus utilise avec une bonne efficacite initiale mais une incidence des rechutes dans pres de la moitie des cas, contrairement aux PAN liee au VHB anciennement decrite. L’âge ainsi que l’atteinte cutanee et digestive au diagnostic semblent associes a un risque accru de rechute tandis que le traitement par CYC semble protecteur.

Introduction Le syndrome d’inflammation perivasculaire transitoire de l’artere carotide (TIPIC) est une entite de description recente caracterisee par une douleur cervicale aigue sur le trajet de l’artere carotide cedant spontanement ou sous anti-inflammatoires en quelques jours. Cette pathologie etait qualifiee jusqu’a present de rare : la plus grande serie publiee fait etat de 47 patients diagnostiques en sept ans au sein de dix centres specialises en neurologie [1] . Nous rapportons ici trois nouveaux cas de TIPIC syndrome diagnostiques en l’espace de 12 mois dans un service de medecine interne. Observation Cas n°1 : Un homme de 79 ans sujet aux migraines ophtalmiques presente fin novembre un tableau neurologique aigu a type de paresthesies du membre inferieur droit, suivies de scintillements visuels. L’IRM cerebrale ne trouve pas de lesion ischemique constituee, et un traitement par aspirine est debute dans l’hypothese d’un accident ischemique transitoire. L’electromyogramme, realise devant la persistance de paresthesies des deux pieds, est normal. Une semaine plus tard, il se plaint d’une douleur cervicale gauche. La CRP est normale mais la VS elevee a 92 mm/h. L’angio-IRM montre un infiltrat peri-carotidien gauche. Les douleurs cedent spontanement en quelques jours et le doppler arteriel de controle a une semaine est sans anomalie. Cas n°2 : Un homme de 42 ans, sans antecedent, presente mi-aout une douleur latero-cervicale droite. L’echographie doppler identifie un epaississement excentrique de la paroi du bulbe carotidien droit; l’angioscanner montre un epaississement parietal carotidien primitif droit evalue a 3,2 mm ; le PET scanner, realise apres resolution des symptomes, met en evidence quelques fixations ganglionnaires cervicales gauches, sans hyperfixation de la carotide. Les douleurs cedent spontanement en deux semaines. L’angioscanner de controle retrouve toujours un epaississement circonferentiel de 3 mm de la carotide pre-bulbaire droite un mois apres la resolution des symptomes. Le patient presente une rechute 4 mois apres les premieres manifestations. Cas n°3 : Un homme de 50 ans aux antecedents de cephalees de tension se plaint debut novembre de cervicalgies gauches. Il decrit une agueusie et une anosmie brutales en octobre, evoquant une infection recente a la Covid-19. L’echographie cervicale et l’angio-IRM identifient un epaississement inflammatoire quasi circonferentiel du bulbe carotidien gauche ; l’angioscanner–realise tardivement - uniquement une plaque d’atherome non calcifiee responsable d’une stenose a 50 % de l’origine du bulbe carotidien gauche. Un traitement par aspirine est debute et les douleurs evoluent favorablement. Le PET scanner a un mois de la resolution des symptomes ne trouve pas d’hyperfixation arterielle, y compris carotidienne gauche. Discussion Notre premier patient presente une symptomatologie neurologique. Ces symptomes neurologiques sont varies et presents dans 17 % des cas : vertiges, paralysie faciale peripherique, dysesthesie et deficit moteur ont ete decrits. Ils doivent faire eliminer un accident vasculaire cerebral. L’elevation des marqueurs de l’inflammation (CRP ou VS) n’est pas habituelle, presente chez 6 % des patients seulement [1] . Le second cas chez un patient jeune sans antecedent est tout a fait typique, avec une rechute a 4 mois du diagnostic. Les rechutes sont observees chez 20 % des patients, dans un delai de 1 a 6 mois. Le principal facteur de risque identifie est une maladie auto-immune associee ; la rechute survient alors a la faveur d’une poussee de la maladie. Des anomalies persistantes a l’imagerie sont possibles, comme chez ce patient, et doivent faire eliminer une maladie de Takayasu. Elles laissent craindre le developpement secondaire d’une atherosclerose, justifiant un suivi prolonge [1] , [2] . Un antecedent d’infection virale a ete identifie chez 4 % des patients seulement, mais la question de l’imputabilite de l’infection a coronavirus dans la physiopathologie de la maladie se pose dans notre troisieme cas. Comme chez ce patient, une stenose moderee associee ou non a une plaque d’atherome non calcifiee est retrouvee dans 38 % des cas, sans modification hemodynamique [1] . Ces trois cas diagnostiques en l’espace de douze mois a la consultation d’un service de medecine interne sont en faveur d’une frequence relativement elevee du TIPIC syndrome, probablement sous-estimee du fait de symptomes cliniques moderes et transitoires et d’une meconnaissance des cliniciens. Conclusion Le TIPIC syndrome n’est sans doute pas aussi rare que ce que des etudes limitees ont laisse penser. L’interniste peut dont etre amene a prendre en charge cette pathologie. Il doit connaitre le TIPIC syndrome, savoir le distinguer d’une vascularite, et ainsi limiter les explorations complementaires dans cette pathologie benigne.

L'embolie pulmonaire (EP) doit etre prise en charge preferentiellement en ambulatoire lorsque les conditions le permettent : score de SPESI a 0, absence de dilatation des cavites droites au scanner ou d'elevation des biomarqueurs cardiaques [1]. Nous avions fait une etude prealable en 2018, qui avait montre que 9,4 % des patients etaient hospitalises pour une EP de maniere indue. Nous avions diminue ce taux de maniere significative a 1,6 % en 2019 apres formation et communication d'une document d'aide a la prise en charge des EP aupres de nos collegues urgentistes. Nous souhaitions evaluer les modalites d'orientation et de prise en charge des patients traites pour une EP issus de notre service d'urgence. Nous avons etudie restrospectivement, sur la periode juin 2018-juin 2020, les dossiers des patients avec prise en charge en ambulatoire par les urgentistes et vus systematiquement en consultation de thrombose par notre equipe de medecine interne entre J2 et J7. Cette consultation permettait de verifier la bonne comprehension et la posologie du traitement, de determiner sa duree, de programmer ou non un bilan de thrombophilie a l'arret du traitement ou une recherche de cancer, la programmation d'un doppler veineux des membres inferieurs si non realise. L'objectif de notre etude etait de verifier si l'orientation en ambulatoire etait adaptee et si la prise en charge therapeutique etait conforme aux recommandations. Notre cohorte comportait 31 patients dont 19 hommes (61 %) et 12 femmes (39 %), d'âge moyen 48 ans. Les patients presentaient une EP lobaire (n = 10, 32 %), segmentaire (n = 17, 55 %), sous-segmentaire (n = 4, 13 %). L'EP etait bilaterale chez 9 patients (29 %). Dans 8 cas (26 %), l'EP etait spontanee, sans aucun facteur retrouve a l'issue du bilan. Dans 23 cas (74 %), l'embolie pulmonaire etait provoquee (immobilisation, voyage en avion, chirurgie, alitement, COVID). La majorite des patients etait traite par AOD (96 %), dont 25 patients sous rivaroxaban (80 %) et 5 patients sous apixaban (16 %). Une patiente etait traitee par HBPM puis Coumadine en post-partum. Tous les patients sauf un ont eu un doppler veineux des MI, il n'y avait pas de TVP dans 76 % des cas (n = 23/30), une TVP distale edans 2 cas (6,6 %), et une TVP proximale dans 5 cas (16,6 %). Le bilan etiologique etait realise en cas d'EP non provoquee, en fonction de l'âge : bilan de thrombophilie chez les patients de moins de 40 ans, recherche de cancer chez les patients de plus de 50 ans. La duree de traitement anticoagulant etait de 6 mois chez 15 patients avec EP spontanee ou avec facteur de risque mineur (48 %), elle etait de 3 mois chez 11 patients avec EP provoquee par un facteur de risque majeur (35 %) et au long cours chez 4 patients (13 %). La duree moyenne de suivi etait de 10 mois, deux patients ont ete perdus de vue apres la consultation de thrombose. Parmi les patients suivis plus de 6 mois, aucun n'a presente de recidive d'EP a l'arret du traitement. Deux patients sur 31 (6 %) auraient du etre hospitalises et ont ete pris en charge en ambulatoire de maniere indue : un patient qui avait un score de sPESI a 1 et un patient qui avait une surinfection d'infarctus pulmonaire. Deux patients sur 31 (6 %), avaient une prescription d'anticoagulants partiellement erronee avec une posologie inadaptee pour l'un et une duree trop courte pour l'autre. La consultation de thrombose a eu lieu dans 100 % des cas entre J2 et J7 suivant l'EP. Celle-ci a permis de corriger les deux erreurs posologiques et d'hsopitaliser le patient avec infarctus pulmonaire. Le dernier patient n'a finalement pas ete hospitalise. Trois patients (9,6 %) ont presente des complications hemorragiques sous anticoagulants : un patient de 43 ans a presente une hematurie sous AOD, qui a fait decouvrir un cancer du rein ;une patiente a presente des rectorragies sous rivaroxaban ;une patiente a presente une hepatite et des metrorragies sous rivaroxaban. Dans notre etude, la collaboration interniste-urgentiste a permis la creation d'une filiere ambulatoire des EP efficiente puisque 94 % des patients etaient bien orientes et bien traites. La prise en charge ambulatoire s'est bien deroulee chez tous les patients avec 100 % de patients sans recidive thromboembolique. La consultation de thrombose faite entre J2 et J7 s'est averee indispensable : elle a permis de reorienter et de corriger si besoin les prises en charge inadaptees, d'adapter le bilan etiologique aux recommandations, de faire de l'education therapeutique aupres des patients. La prise en charge ambulatoire des EP est efficiente grâce a la coordination entre les urgentistes et les internistes. Une consultation de thrombose est necessaire entre J2 et J7 apres le diagnostic pour revoir les patients et guider la suite de la prise en charge. (French) [ABSTRACT FROM AUTHOR] Copyright of Revue de Medecine Interne is the property of Elsevier B.V. and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use. This abstract may be abridged. No warranty is given about the accuracy of the copy. Users should refer to the original published version of the material for the full abstract. (Copyright applies to all Abstracts.)

OBJECTIVES: To analyze the factors associated with response to anti-TNFα and to compare the efficacy and safety of infliximab (IFX) and adalimumab (ADA) in patients with refractory non infectious uveitis. METHODS: Observational multicenter study including 160 patients [median age of 31 [21-42] years with 39% of men] with refractory uveitis treated with anti-TNFα [IFX 5mg/kg at weeks 0, 2, 6 and every 5-6 weeks (n=98) and ADA 40mg/14days (n=62)]. Factors associated to complete response were assessed in multivariate analysis. Comparison between efficacy and safety of IFX and ADA was performed using a propensity score approach accounting for baseline characteristics. RESULTS: Main etiologies of uveitis included Behcet's disease (36%), juvenile idiopathic arthritis (22%), spondylarthropathies (10%) and sarcoidosis (6%). The overall response rate at 6 and 12 months was of 87% (26% of complete response) and 93% (28% of complete response), respectively. The median time to complete response was 2 (0-12) months. In multivariate analysis, Behcet's disease (SHR= 2.52 [1.35-7.71], p=0.004) and a number of uveitis flares before anti-TNFα greater than 5 (HR=1.97 [1.02-3.84], p=0.045) were associated with complete response to anti-TNFα. Side effects were reported in 28% of patients, including 12% of serious adverse events. IFX and ADA did not differ significantly in terms of occurrence of complete response (SHR=0.65 [0.25;1.71], p=0.39), serious side effects (SHR= 0.22 [0.04-1.25], p=0.089) or event free survival (SHR=0.55 [0.28;1.08], p=0.083). CONCLUSIONS: Anti-TNFα are highly effective in refractory inflammatory uveitis. Behcet's disease is associated with increase odds of response. IFX and ADA seem equivalent in terms of efficacy. This article is protected by copyright. All rights reserved

Introduction Les cryoglobulinemies sont associees a un spectre de situation clinique et biologique tres varie. Si les situations classiques repondant aux criteres de classification de Brouet ont deja ete largement decrits, tres peu de donnees sont disponibles en ce qui concerne les cryoglobulinemies a IgA. Materiels et methodes Nous avons recueilli retrospectivement les donnees cliniques et biologiques de 432 patients aleatoirement selectionnes parmi les patients porteurs d’une cryoglobuline aux hospices civils de Lyon (HCL) entre le 1er janvier 2011 et le 31 decembre 2016. Resultats Selon la classification de Brouet, parmi les 432 patients 7,2 % (n = 31) des cryoglobulines etaient de type I, 48,6 % (n = 210) de type II et 44,2 % (n = 191) de type III. Les 31 (7,2 %) patients porteurs d’une cryoglobuline contenant une IgA etaient compares au 401 (92,8 %) patients porteurs de cryoglobuline ne contenant que des composants IgG et/ou IgM. Parmi les IgA identifiees, 19,4 % etaient monoclonales. Le nombre de patients se presentant avec une consommation du complement et/ou une activite facteur rhumatoide etait semblable dans les deux groupes (respectivement 29,2 % [groupe IgA] vs 33,5 % [groupe non-IgA] et 9,7 % [groupe IgA] versus 16,7 % [groupe non-IgA]). Au sein des cryoprecipites, la concentration moyenne en immunoglobulines etait similaire dans les deux groupes. Dans le groupe IgA, la concentration moyenne en IgA etait de 17,5 mg/L. Sur le plan etiologique, les cryoglobulinemies comportant un composant IgA etaient significativement associees a un contexte d’infections bacteriennes (22,7 % versus 3,2 % dans le groupe non-IgA, p = 0,0002). A l’oppose, les infections a VHC et les pathologies auto-immunes etaient davantage associees a la production de cryoglobulines IgG et IgM (6,5 % versus 21,9 %, p = 0,04 et 34,7 % versus 16,1 %, p = 0,04, respectivement). Parmi les 432 patients, 16,7 % (n = 72) etaient reveles par une vascularite. Parmi eux, 9,7 % (n = 7) etaient secondaires a des cryoglobulines a IgA. Ces sept patients porteurs d’une cryoglobuline a IgA et presentant une vascularite clinique presentaient un purpura vasculaire avec une vascularite leucocytoclasique sans atteinte viscerale severe. Tous evoluaient favorablement sous corticoides. Discussion Une etude anterieure de notre groupe suggere un tropisme renal pour les cryoglobulines a IgA. Nous n’avons pas retrouve dans cette cohorte d’association entre les cryoglobulines a IgA et la survenue de complications nephrologiques. Toutefois, ceci peut etre explique par le faible effectif. Il s’agit de la premiere serie apportant des donnees sur la prevalence, la signification clinique et les pathologies associees aux croglobulines a IgA. Comparativement aux cryoglobulines non-IgA, la presence d’IgA etait associee a un contexte d’infections bacteriennes confirmant les donnees precedemment publiees. De la meme facon que les infections sont reconnues comme facteur declenchant des vascularite a IgA et des nephropathies a IgA, ces resultats suggerent que les infections bacteriennes conduisent a la surproduction d’IgA, elle-meme responsables de dysimmunite. Ainsi, la mise en evidence de composant IgA a activite cryoglobuline doit suggerer une infection sous-jacente. Les proprietes intrinseques des IgA a cryoprecipiter spontanement ou sous la forme de complexes immuns est debattues. Dans cette serie, le faible taux de patients presentant une consommation du complement ou une activite facteur rhumatoide, ce qui n’est pas en faveur du depot de complexes immuns. Conclusion Une IgA etait retrouve dans 7 % des patients porteurs d’une cryoglobulines dans une cohorte retrospective de 432 patients aleatoirement selectionnes aux hospices civils de Lyon entre 2011 et 2016. La presence d’IgA etait significativement associee aux infections bacteriennes et a presentation cutanee de type purpura vasculaire sans atteinte viscerale severe.

Introduction La prise en charge ambulatoire des embolies pulmonaires (EP) a bas risque est preconisee dans les recommandations actuelles [1] . Lors d’une etude retrospective initiale realisee en 2017, nous avions retrouve que 9,4 % des patients hospitalises pour EP auraient pu beneficier d’une prise en charge ambulatoire. Dans les suites, nous avons mis en place un protocole de prise en charge ambulatoire associe a une intervention educationnelle, au cours d’un enseignement post universitaire (EPU) realise aupres des urgentistes. Nous souhaitions evaluer l’efficience de cette strategie interventionnelle au bout de 12 mois. Patients et methodes Nous avons mis en place cette prise en charge ambulatoire a partir du 01/06/2018 pour les patients ayant un score de sPESI = 0 (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) [2] et juges aptes a rentrer a domicile. Les patients sortis apres une hospitalisation de moins de 24 h suivant le diagnostic de l’EP etaient consideres comme ambulatoires. A la sortie des urgences, les patients etaient convoques systematiquement en consultation de thrombose (faite par un interniste) entre J3 et J7 pour s’assurer de la bonne evolution clinique, de la bonne prise du traitement, pour determiner la duree du traitement et le bilan etiologique a realiser. Nous avons ensuite revu au bout d’un an (periode du 01/06/2018 au 31/05/2019; donnees du DIM), l’ensemble des dossiers des patients hospitalises pour EP a cette periode. Nous avons applique retrospectivement le score de sPESI a l’ensemble des patients et determine le pourcentage de patients qui auraient pu etre pris en charge en ambulatoire. Resultats En 12 mois, 128 patients ont ete hospitalises pour une EP. Parmi ceux-ci, 100 patients (78 %) necessitaient d’emblee une hospitalisation: 54 patients (42 %) avaient des signes de cœur pulmonaire aigu (dysfonction du VD sur l’angioscanner et/ou positivite de la troponine et/ou du NT proBNP) et 46 patients (36 %) avaient un sPESI ≥ 1 sans cœur pulmonaire aigu. Les 28 patients restants (22 %) avaient un score de sPESI a 0. Vingt-six patients (20 %) ont necessite une hospitalisation en raison d’infarctus pulmonaire avec douleur, de suspicion de cancer, de grossesse, d’un contexte social defavorable, d’un handicap. Finalement 2 patients (1.9 %) ont ete hospitalises par exces, avec une DMS de 2,5 jours. En comparant avec les donnees de 2017, ou 12 patients sur 127 etaient hospitalises (9,4 %) alors qu’ils auraient pu etre pris en charge en ambulatoire; seuls 2 patients sur 128 (1,6 %) ont ete hospitalises en exces apres notre intervention (RR = 0.17; IC [0,04; 0,72]; p = 0,017/RRR = 83 %) soit une reduction des hospitalisations de 83 %. Par ailleurs, on constate une utilisation plus large des anticoagulants oraux directs (AOD) dans la cohorte des patients hospitalises avec sPESI = 0, puisque 79 % etaient sous AOD en 2017 contre 89 % apres notre intervention (p = 0,241), suivis des heparines de bas poids moleculaire (HBPM) (souvent en cas de cancer) puis des anti-vitamines K (AVK). Discussion Fin 2017, nous avions estime que 9,4 % des hospitalisations pour EP etaient non justifiees. Dix-huitmois plus tard, apres mise en place de notre protocole, 1,6 % des hospitalisations sont non justifiees soit une reduction de 83 % des hospitalisations. Cette reduction des hospitalisations est permise par la mise en place au cours d’un enseignement post universitaire (EPU) d’un protocole ecrit aux urgences, d’un arbre decisionnel en fonction du score de sPESI, d’ordonnances pre remplies mentionnant les deux AOD, de documents d’informations destines au patient, d’une consultation de thrombose entre J3 et J7, l’ensemble permettant d’obtenir une cohorte de patients ambulatoires pris en charge pour une EP a bas risque. L’utilisation plus large des AOD montre que les recommandations sont de mieux en mieux suivies. Conclusion Nous avons initie la prise en charge ambulatoire des EP a bas risque dans notre centre hospitalier a l’aide de la collaboration internistes-urgentistes. Les resultats apres 12 mois, sont tres encourageants avec une diminution du taux d’hospitalisations non justifiees de 83 %, meme si ces resultats sont encore perfectibles.

Background: Sarcoidosis is one of the leading causes of uveitis. To date, no studies have assessed the factors specifically related with recovery in ocular sarcoidosis. In this study, we aimed to determine factors associated with ocular and extraocular recovery in patients with sarcoid uveitis. Methods: A retrospective study of sarcoid uveitis, with a three-year minimum follow-up in Lyon University Hospital between December 2003 and December 2019. Patients presented biopsy-proven sarcoidosis or presumed sarcoid. Recovery was defined by a disease-free status, spontaneously or despite being off all treatments for three years or more. Results: 143 patients were included: 110 with biopsy-proven and 33 with presumed sarcoid uveitis. Seventy-one percent were women, the median age at presentation was 53 years, and 71% were Caucasian. Chronic uveitis was the main clinical presentation (75%), mostly panuveitis (48%) with bilateral involvement (82%). After a median follow-up of 83.5 months, recovery was reported in 26% of patients. In multivariable analysis, Caucasian ethnicity (p = 0.007) and anterior uveitis (p = 0.008) were significantly associated with recovery, while increased intraocular pressure was negatively associated (p = 0.039). Conclusion: In this large European cohort, one quarter of patients recovered. Caucasian ethnicity and anterior uveitis are associated with ocular and extraocular recovery.

Objective To describe the outcome and tolerance in patients treated with anti-TNFα in severe and refractory major vessel disease in Behcet's disease (BD). Methods A multicenter study evaluating 18 refractory BD patients with major vessel involvement [pulmonary artery (n = 4), aorta (n = 4) or peripheral artery aneurysm (n = 1) and/or pulmonary artery (n = 7), inferior vena cava (n = 5), or intra-cardiac (n = 3) thrombosis or Budd Chiari Syndrome (n = 2)] treated with anti-TNFα agents. Results Vascular remission was achieved in 16 (89%) patients. The 9 months risk of relapse was significantly higher with conventional immunosuppressants used prior anti-TNFα agents as compared to anti-TNFα therapy [OR = 8.7 (1.42–62.6), p = 0.03]. The median daily dose of corticosteroids significantly decreased at 12 months. Side effects included infection (n = 4) and pulmonary edema (n = 1). Conclusion TNFα-antagonists are safe and might be associated with a decreased risk of relapse at 9 months compared to conventional immunosuppressants in BD patients with major vessels disease.

BackgroundUveitis is a frequent and early feature of sarcoidosis. As BTNL2 (butyrophilin-like 2) gene polymorphism was found linked with the susceptibility to sarcoidosis, we investigated whether a specific genotype of BTNL2 gene G16071A (or rs2076530) single-nucleotide polymorphism (SNP) would be associated with the risk of sarcoid uveitis in all patient subgroups.MethodsThe study compared the genotype frequencies of SNP G16071A of 135 patients with sarcoid uveitis (Sa+Uv+) with those of 196 patients with sarcoidosis without uveitis (Sa+Uv−), 81 patients with uveitis without sarcoidosis (Sa−Uv+), and 271 controls with no sarcoidosis nor uveitis (Sa−Uv−). Three hypothetical subgroups of patients with sarcoid uveitis (Sa+Uv+ cases) were considered: (1) subgroup I: patients aged 45 years; and (3) subgroup III: all other patients.ResultsA statistically significant difference in genotype frequencies was found between the groups Sa+Uv− and Sa−Uv− (p=3.2×10−6) and between the groups Sa+Uv+ and Sa+Uv− (p=7.1×10−3). There was no difference between the three subgroups of Sa+Uv+ patients. There was a statistically significant difference in genotype frequencies between Sa+Uv− and Sa+Uv+ subgroup II (p=0.005) but no difference between Sa+Uv− and Sa+Uv+ subgroup I.ConclusionNo association was found between G16071A and the susceptibility to sarcoid uveitis. BTNL2 gene G16071A SNP seems to be a predisposing factor for sarcoidosis except in Caucasian postmenopausal women with sarcoid uveitis in whom the GG genotype prevails. These and future results will help in understanding differences between particular subgroups of patients with sarcoid uveitis.

Introduction Les uveites sont susceptibles d’alterer la qualite de vie, par la baisse d’acuite visuelle, la douleur oculaire et leurs consequences sur les interactions sociales, professionnelles et le bien-etre des patients. Cet impact a ete mesure dans plusieurs cohortes, sur des populations assez heterogenes. L’objectif de cette etude etait d’evaluer de facon prospective la qualite de vie au sein des patients de l’etude ULISSE. Patients et methodes L’etude ULISSE visait a evaluer de facon prospective l’efficience d’une strategie diagnostique standardisee au cours des uveites. Au total, 903 patients faisant l’objet d’un diagnostic inaugural d’uveite ont ete inclus entre 2010 et 2013, avec une randomisation par centres entre strategie diagnostique standardisee et libre. Deux questionnaires de qualite de vie valides etaient proposes aux patients a l’inclusion et a 6 mois de suivi : Visual Fonction Quality 25 (VFQ-25), une echelle de qualite de vie ophtalmologique specifique, et Short Form Health Survey 36 (SF-36), une echelle de qualite de vie generale liee a la sante. Les reponses cotent pour differentes dimensions gradees de 0 a 100, 100 representant le meilleur fonctionnement possible. Les donnees demographiques et les caracteristiques de l’uveite etaient recueillies a l’inclusion et correlees a la qualite de vie. Resultats Au total, 466 patients ont rempli le questionnaire VFQ-25 a l’inclusion. Les non-repondeurs a M0 etaient significativement plus nombreux dans le groupe strategie diagnostique libre. L’âge median au diagnostic de l’uveite etait de 44,5 ans (18,7–88,6) ; 55,8 % des patients etaient de sexe feminin. Une majorite exercait une activite professionnelle (68,1 %), 1,5 % etaient en inactivite en raison des consequences de l’uveite. 64,7 % des patients presentaient une uveite aigue, 21,6 % une uveite chronique et 13,8 % une uveite recidivante. On notait une majorite d’uveites anterieures (69 %), suivi des pan-uveites (13,5 %), uveites posterieures (12,3 %) et intermediaires (11,9 %). Les uveites etaient unilaterales dans 61,3 % des cas. Le score composite moyen a M0 etait de 80,7 (± 16). Les dimensions les plus alterees etaient la sante generale (55,13), la vision generale (65,2) et la douleur oculaire (66,0). En analyse multivariee, le sexe feminin, l’âge et la presence d’une pan-uveite etaient significativement associes avec un score de qualite de vie plus bas (p Au total, 138 patients ont rempli le questionnaire a 6 mois. Il n’y avait pas de difference significative entre repondeurs et non repondeurs sur les variables demographiques et les caracteristiques de l’uveite. Le score composite moyen etait significativement meilleur (84,8). En analyse univariee, aucun facteur n’etait associe de facon significative a l’evolution du score composite, y compris la presence d’un diagnostic etiologique. Au total, 425 patients ont rempli le questionnaire SF-36 a l’inclusion. La moyenne etait de 47,1 pour le resume physique et de 42,9 pour le resume mental. Au total, 115 patients ont repondu a M6. Le score composite moyen etait de 48,0 pour le resume mental, soit une amelioration significative, et 45,0 pour le resume physique, sans significativite. L’evolution du score SF-36 n’etait pas non plus significativement associee a la presence d’un diagnostic. Conclusion Ce travail presente la plus grande cohorte d’uveites examinee sous l’angle de qualite de vie. Les scores sont moindres que ceux observes en population generale. L’âge, le sexe feminin et la presence d’une pan-uveite sont associes a une qualite de vie plus basse ; l’existence d’un diagnostic etiologique ne semble pas l’influencer. La mesure de la qualite de vie peut constituer un critere d’evaluation pour les cliniciens.

Introduction Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS) se caracterise par la survenue simultanee de thromboses multiples, typiques par leur predominance microcirculatoire et pouvant conduire a un tableau de defaillance multiviscerale. L’atteinte du segment posterieur de l’œil a ete exceptionnellement rapportee dans la litterature. Patients et methodes Etude retrospective multicentrique des patients ayant presente une atteinte du segment posterieur de l’œil dans un contexte de CAPS (selon les criteres de classification du CAPS revises en 2010) [1] inclus dans la base de donnees francaise « syndrome des antiphospholipides (SAPL)/lupus » au 30/10/2018 (Clinicaltrials NCT 02782039 ). Nous avons egalement inclus les patients de la litterature repondant a ces criteres. Resultats Parmi 61 patients ayant presente un CAPS, nous avons identifie 8 patients avec atteinte du segment posterieur (13 %, cette atteinte n’etant neanmoins pas recherchee systematiquement). Nous avons analyse au total 20 patients (8 cas personnels et 12 cas de la litterature) d’âge median 29,5 ans [extremes 16–79]. Dix-huit etaient des femmes. L’atteinte ophtalmologique etait generalement bilaterale (n = 16). Elle consistait en une retinopathie vasculaire occlusive (n = 15), une vascularite retinienne (n = 1, dans un contexte de lupus associe) et/ou une choroidopathie (n = 9). Tous les patients rapportaient une symptomatologie ophtalmologique (1 donnee manquante) : baisse de l’acuite visuelle (n = 16), scotome (n = 4) et/ou amaurose (n = 1). Un deces etait observe. Parmi les 19 patients suivis pendant une mediane de 13 mois [2 mois–11 ans], 10 patients avaient des sequelles visuelles (53 %, 2 donnees manquantes). Les sequelles faisaient suite a une atteinte vasculaire occlusive retinienne (n = 6), a une atteinte vasculaire occlusive retinienne et choroidienne (n = 3) ou a une atteinte choroidienne seule (n = 1). A la fin du suivi, un patient etait aveugle et trois etaient monophtalmes. Conclusion L’atteinte du segment posterieur de l’œil au cours du CAPS etait volontiers bilaterale. L’atteinte vasculaire occlusive retinienne etait predominante, le plus souvent severe. Les sequelles visuelles etaient frequentes. Nous proposons de faire un fond d’œil chez tous les patients atteints de CAPS afin de ne pas meconnaitre cette atteinte susceptible de passer au second plan du fait de la severite clinique des patients.

Introduction La maladie associee aux IgG4 est de description recente et associe une inflammation tissulaire (pancreas, retroperitoine, ganglions, glandes salivaires, reins) avec infiltration plasmocytaire polyclonale (IgG4 + ) associee a une elevation des IgG4 seriques. Une hypergammaglobulinemie tres importante doit faire evoquer le diagnostic et realiser le dosage des IgG4 [1] . Nous rapportons un cas de maladie des IgG4 revelee par des anevrysmes coronariens geants. Observation Il s’agit d’un patient de 87 ans, pretre, chez qui sa cardiologue decouvre fortuitement sur une echographie cardiaque, une masse cardiaque d’allure kystique. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouve des adenopathies mediastino-hilaires centimetriques et les masses ressemblent a de volumineux anevrysmes coronaires. Le coroscanner retrouve de volumineuses lesions pseudo-anevrysmales sur le trajet de l’artere interventriculaire anterieure et des lesions anevrysmales sur le trajet de l’artere circonflexe. La coronarographie retrouve de multiples anevrysmes sacciformes geants (6 cm), notamment sur l’ensemble du trajet de l’artere interventriculaire anterieure et des lesions anevrysmales en grappe de raisin sur le reseau circonflexe et un aspect de dilatation anevrysmale sur la coronaire droite. Le PET scanner montre une hyperfixation des adenopathies mediastino-hilaires qui mesurent environ 3 cm (SUV a 7) et l’absence d’hyperfixation des anevrysmes. La biologie montre une NFP retrouvant une anemie normocytaire moderee a 111 g/L, VGM = 91, hypereosinophilie a 1,2 G/L, VS = 68, CRP = 11,5 mg/L, l’electrophorese des proteines seriques retrouve des protides a 86 g/L en rapport avec une hypergammaglobulinemie polyclonale a 23,8 g/L, le dosage ponderal des IgG est a 26,8 g/L. Les LDH sont normales, la beta2 microglobuline est a 3,69 mg/L. Les serologies VIH, VHB, VHC, VDRL, TPHA sont negatives ainsi que les serologies brucella, coxiella burnetti, bartonella et aspergillose. La recherche de BK dans les expectorations est negative. L’enzyme de conversion de l’angiotensine est normale a 24UECA, le lysozyme serique un peu augmente a 24 mg/L, la calcemie et la calciurie sont normales. Le bilan auto-immun est negatif. On ne note pas de proteinurie ni d’hematurie. Finalement les IgG4 reviennent a un taux extremement eleve > 6,8 g/L permettant de suspecter une maladie associee aux IgG4. Le patient a ensuite refuse les explorations invasives (fibroscopie, mediastinoscopie), en raison de son âge et de son absence de gene. Pour les memes raisons, le patient n’a pas pris la corticotherapie qui lui a ete prescrite. Il est suivi annuellement et n’a pas d’evolution de ses symptomes en dehors d’une uveite anterieure aigue fin 2018 probablement liee a sa maladie inflammatoire. Discussion Bien qu’il manque les criteres histologiques, le patient remplit les criteres diagnostiques cliniques (hypertrophie focale ou diffuse, syndrome tumoral ou lesions nodulaires d’un ou plusieurs organes) et biologiques (taux d’IgG4 seriques elevees > 135 mg/dL) proposes en 2009 par le Comite de recherche japonais pour la « maladie systemique sclerosante associee aux IgG4 » [1] . L’atteinte cardiovasculaire habituellement decrite dans la maladie associee aux IgG4 est une aortite inflammatoire parfois responsable d’anevrysmes aortiques [2] . L’atteinte coronarienne est plus rare habituellement decrite sous la forme de stenoses coronariennes et parfois d’anevrysmes des arteres coronaires prenant dans de rares cas l’aspect de masses (> 5 cm) ou anevrysmes geants comme dans la maladie de Kawasaki [3] . Ces atteintes coronariennes sont liees a une periarterite ou une coronarite ce qui explique l’interet de la corticotherapie associee a l’aspirine. Conclusion La maladie associee aux IgG4 s’accompagne parfois d’une atteinte coronarienne sous la forme d’anevrysmes ou de stenoses. L’existence d’anevrysmes coronariens geants est rarement rapportee.

Resume Introduction La sarcoidose est une granulomatose systemique sans etiologie connue, touchant rarement le tube digestif. Observation Une femme de 54 ans consultait pour des douleurs epigastriques et de l’hypochondre droit evoluant depuis plusieurs mois associees a des vomissements responsables d’une perte de poids importante. Les explorations retrouvaient des adenopathies retroperitoneales non compressives avec granulomes epithelioides et gigantocellulaires sans necrose caseeuse a l’examen anatomo-pathologique, compatibles avec une sarcoidose. La localisation duodenale n’etait retrouvee qu’a la troisieme gastroscopie. La corticotherapie entrainait une amelioration rapide. Conclusion Une localisation digestive de la sarcoidose doit etre evoquee chez un patient ayant des troubles digestifs et une sarcoidose avec d’autres localisations. Les gastroscopies doivent etre repetees pour permettre le diagnostic et le traitement permet le plus souvent une amelioration clinique franche et rapide.

Objective: To report the efficacy and safety of anti-TNF agents in patients with severe and/or refractory manifestations of Behçet's disease (BD). Methods: We performed a multicenter study of main characteristics and outcomes of anti-TNF alpha treatments [mainly infliximab (62%), and adalimumab (30%)] in 124 BD patients [48% of men; median age of 33.5 (28-40) years]. Results: Overall response (i.e. complete and partial) rate was 90.4%. Clinical responses were observed in 96.3%, 88%, 70%, 77.8%, 92.3% and 66.7% of patients with severe and/or refractory ocular, mucocutaneous, joint, gastro-intestinal manifestations, central nervous system manifestations and cardiovascular manifestations, respectively. No significant difference was found with respect to the efficacy of anti-TNF used as monotherapy or in association with an immunosuppressive agent. The incidence of BD flares/patient/year was significantly lower during anti-TNF treatment (0.2±0.5 vs 1.7±2.4 before the use of anti-TNF, p

Blood concentrations of hydroxychloroquine (HCQ) vary widely among patients with systemic lupus erythematosus (SLE). A pharmacokinetic/pharmacodynamic relationship has been found in different situations, and a very low blood concentration of HCQ is a simple marker of nonadherence to treatment. Therefore, interest in blood HCQ concentration measurement has increased, but little is known about factors that influence blood HCQ concentration variability. This study was undertaken to analyze determinants of blood HCQ concentrations.

Resume Introduction Les anevrismes infectieux de l’aorte sont rares, representant environ 2 % des anevrismes aortiques. La majorite des cas decrits dans la litterature proviennent de series chirurgicales et concernent l’aorte abdominale. Dans ce travail retrospectif, nous avons analyse les caracteristiques cliniques, paracliniques et evolutives de patients presentant un anevrisme infectieux de l’aorte thoracique. Patients et methodes Le diagnostic a ete porte sur l’association d’une imagerie thoracique evocatrice et d’une documentation microbiologique ou de l’evolution favorable sous traitement anti-infectieux. Etude retrospective de cas. Resultats Il s’agissait de 6 hommes et une femme, d’âge moyen 66 ans. Tous presentaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou de l’atherome. La fievre (71 %) et les douleurs thoraciques (42 %) etaient les signes cliniques les plus frequents. Les germes identifies etaient : Salmonella enteritidis (n = 3), Staphylococcus aureus (n = 1), et Candida albicans (n = 1). L’angioscanner montrait un aspect inflammatoire de l’aorte (n = 4), un anevrisme superieur a 50 mm (n = 5) ou augmentant rapidement de diametre (n = 5). La prise en charge etait medicale et interventionnelle : chirurgie (n = 3) ou prise en charge endovasculaire (n = 4). L’evolution etait favorable pour 6 patients ; le dernier decedait de complications liees a l’anevrisme. Conclusion La presentation clinique d’un anevrisme infectieux de l’aorte thoracique est peu specifique. Il convient d’evoquer ce diagnostic devant un anevrisme volumineux ou augmentant rapidement de diametre, associe a un syndrome inflammatoire. Le traitement endovasculaire semble une bonne alternative a la chirurgie. La place du TEP-scanner dans le diagnostic et le suivi reste a definir.

Introduction Les atteintes ophtalmologiques des vascularites a ANCA sont peu decrites a ce jour. Elles semblent evoluer de facon differente des autres atteintes d’organe et occasionnent frequemment des sequelles. L’objectif de cette etude retrospective etait de decrire les manifestations oculaires des vascularites a ANCA avec leur reponse au traitement et leur evolution au long cours. Patients et methodes Une etude de cohorte observationnelle retrospective multicentrique a ete menee dans notre centre. Nous avons ensuite fait un appel a observation sur les autres centres regionaux afin d’augmenter la puissance de l’etude. Nous avons recueilli les donnees epidemiologiques, d’anamnese, cliniques, biologiques, therapeutiques et d’evolution. Resultats Notre cohorte comprenait 48 patients dont 30 issus de l’analyse retrospective. Dans celle-ci, l’atteinte oculaire etait presente chez 31 % des patients, et plus frequente dans les GPA (38 %). Les patients avaient un âge moyen de 55,5 ans. Les ANCA etaient positifs dans 81 % des cas. La manifestation oculaire etait presente au diagnostic dans 68 % des cas. Dans 52 % des cas, l’atteinte systemique precedait l’atteinte oculaire, dans 19 % l’atteinte oculaire apparaissait avant les signes systemiques, dans 29 % les 2 atteintes apparaissaient de maniere simultanee. La poussee oculaire etait associee a des signes systemiques dans 67 % des cas (ORL 69 %, arthro-myalgiques 38 %, pulmonaires 35 %, renaux 22 %,…). L’atteinte oculaire etait associee de maniere significative a l’atteinte ORL (p Conclusion Les manifestations ophtalmologiques sont frequentes au cours des vascularites a ANCA et constituent un point d’appel clinique important. Elles peuvent atteindre toutes les structures de l’œil avec une preference pour le segment anterieur. Le plus souvent il existe des manifestations systemiques avant l’apparition de l’atteinte oculaire. Les ANCA restent un element d’orientation important. Les atteintes aboutissent a des sequelles dans plus de la moitie des cas. Le traitement par corticoides seuls n’est pas assez efficace et doit etre associe a un immunosuppresseur. Le rituximab semble associe a une meilleure reponse mais il faudrait des etudes de plus forte puissance pour le confirmer.

Introduction Le scorbut est une maladie ancienne, definie par une carence en acide ascorbique. Depuis quelques annees de nombreuses observations resurgissent, plus particulierement dans les populations a risque. Les manifestations cliniques sont multiples : osteoarticulaires (arthralgie, myalgie), syndrome hemorragique (purpura petechial perifolliculaire, hematomes spontanes, hemarthrose), stomatologiques (gingivite hypertrophique et hemorragique, parodontolyse), cutanee (hyperkeratose folliculaire, defaut de cicatrisation, œdemes des membres inferieurs, atteinte des phaneres avec cheveux en tire-bouchon et alopecie). Au niveau cardiovasculaire : le scorbut a ete associe a un risque de coronaropathie, d’insuffisance cardiaque, et d’hypertension arterielle pulmonaire [1] . L’atteinte pericardite reste quant a elle rare [2] . Nous rapportons ici deux cas de scorbut, reveles par une atteinte pericardique. Observation Le premier cas est celui d’un patient de 40 ans alcoolotabagique, hospitalise pour une dyspnee rapidement progressive associee a des douleurs thoraciques faisant decouvrir radiologiquement une pleuropericardite de grande abondance (sans argument pour une neoplasie sous-jacente), ayant necessite un drainage pericardique et une ponction pleurale, ramenant dans les 2 cas un liquide sero hematique (hematies > 10000/mm3) exsudatif sterile (culture BK negative). Cliniquement le patient presentait des stigmates de malnutritions (IMC = 18 kg/m2), un dechaussement des dents et une hyperkeratose folliculaire. Biologiquement on notait une anemie hypochrome normocytaire a 12,1 g/dl, une hyperplaquettose a 904 G/l sans trouble de la coagulation, une denutrition biologique (albumine = 26,4 g/l et prealbumine = 0,09 g/l), une hypogammaglobulinemie relative a 7,7 g/l. Par ailleurs, les serologies virales et le bilan infectieux etaient non contributifs. Le dosage de la vitamine C a finalement confirme le diagnostic de scorbut motivant l’introduction d’une substitution vitaminique, permettant une disparition des epanchements pleuropericardiques et des manifestations cutanees a 1 mois. Le deuxieme patient âge de 47 ans a ete hospitalise a 2 reprises pour un epanchement pericardique refractaire au traitement habituel par acide acetylsalicylique et colchicine, necessitant un drainage evacuateur, ramenant egalement un liquide hemorragique sterile, sans cellule suspecte (culture BK negative). Le bilan etiologique comprenant les serologies virales et le bilan auto-immun (ACAN, ANCA) etait negatif. Le scanner corps entier a permis de reveler un epanchement pleural gauche de faible abondance, sans lesion suspecte par ailleurs. Cliniquement ce patient au profil « fast-fooder » presentait un surpoids (IMC = 31 kg/m2), des lesions purpuriques perifolliculaires et une neuropathie sensitive mal systematisee de la jambe gauche. Biologiquement il existait une anemie a 10,8 g/l, une thrombocytose a 659G/l, une denutrition biologique, une carence vitaminique etendue (vitamine B12, B9 et C). Devant ce syndrome carentiel, une gastroscopie a ete realisee, n’objectivant pas d’argument pour une maladie de Biermer. Le patient a finalement ete traite par vitamine C seule pendant 15 jours, permettant un nette regression de l’epanchement pericardique, une disparition de l’epanchement pleural, et une normalisation des signes clinicobiologiques de scorbut (dont la neuropathie). Discussion Bien que rare, le scorbut est une pathologie probablement sous-estimee. Cette derniere doit etre recherchee devant tout syndrome hemorragique. En effet la physiopathologie de cette entite repose sur une anomalie de synthese du collagene et un defaut d’agregation plaquettaire [3] , illustres cliniquement par des lesions purpuriques et des ecchymoses spontanees. Mais les localisations pericardiques, bien que moins decrites, doivent egalement faire evoquer ce diagnostic. La demarche diagnostique dans nos 2 observations a ete aiguillee par les stigmates clinico biologiques de scorbut, chez des patients presentant des carences secondaires a des troubles alimentaires extremes. Dans les 2 cas, le diagnostic a ete confirme biologiquement ; et les signes cliniques, biologiques et echographiques ont disparus a 1 mois. Cela est concordant avec les donnees sur le scorbut qui affirment une amelioration en 15 jours sous supplementation. Conclusion Meme s’il s’agit d’une cause rare de scorbut, devant une pericardite serohematique de cause inexpliquee, il faut savoir rechercher une carence en vitamine C, notamment chez les patients presentant des regimes alimentaires extremes.

Introduction Depuis plusieurs annees, des entretiens-patient sur des therapeutiques a risque sont realises par des intervenants formes (pharmaciens, internes et etudiants en pharmacie, infirmieres) dans notre etablissement. Depuis peu, des entretiens cibles sur la therapie immunomodulatrice par rituximab sont proposes dans la prise en charge de maladies auto-immunes systemiques pour les patients hospitalises dans le service de medecine interne. Bien que les recommandations therapeutiques soient presentees aux patients avant l’initiation du traitement immunomodulateur, un support pedagogique illustre semble necessaire pour faciliter leur comprehension et leur adhesion medicamenteuse. Dans une demarche educative, une plaquette portant sur les proprietes immunomodulatrices du rituximab a ete elaboree puis evaluee par les patients. Materiels et methodes La plaquette d’information avait pour objectif de presenter le mecanisme d’action du rituximab, le deroulement du bilan pre-therapeutique, le deroulement de la cure, les principaux effets indesirables et la conduite a tenir associee. Le triptyque a ete elabore et valide de maniere pluridisciplinaire (pharmaciens/medecins) puis evalue par entretien semi-dirige aupres des patients pendant leur hospitalisation. L’entretien-patient etait realise a l’instauration du traitement ou lors d’une cure d’entretien. L’evaluation avait pour objectif de tester le fond et la forme du document et etait realisee apres prise de connaissance du document par le patient. Resultats Pendant 12 mois, 25 entretiens-patient ont ete conduits et 14 evaluations ont pu etre realisees lors de cures d’entretien. Les patients etaient âges de 56 ans en moyenne [23–82 ans] et presentaient principalement des vascularites a ANCA (n = 8), des sclerodermies systemiques (n = 4), des lupus erythemateux dissemines (n = 3) et des pemphigus vulgaires (n = 2). Les entretiens-patient ont ete realises dans 78,6 % des cas lors d’une cure d’entretien. Les patients appreciaient la presentation de la plaquette (71,4 % ; n = 10) et notamment l’equilibre entre le texte et les illustrations (92,9 % ; n = 13). Les informations transmises etaient « tres claires » (78,6 % ; n = 11) et les illustrations etaient jugees « complementaires » du texte (92,9 % ; n = 13). La plaquette repondait a leurs attentes vis-a-vis de leur prise en charge medicamenteuse (85,7 % ; n = 12) et amelioraient leur comprehension du mecanisme d’action du rituximab et sur la conduite a tenir pour la gestion quotidienne des effets indesirables (92,9 % ; n = 13). L’evaluation globale de la plaquette, exprimee par une note sur 10, etait satisfaisante (8,3/10). Les patients estimaient que la plaquette etait un support pedagogique complementaire de l’entretien et soulignaient l’importance d’une telle information en amont de la premiere cure de rituximab. Conclusion Ce travail original s’inscrit dans une demarche d’amelioration pluridisciplinaire des pratiques et souligne le besoin d’information exprime par les patients sur une therapie complexe. L’utilisation de la plaquette d’information « rituximab » a ete validee par les patients sans modification. Ce nouveau support sera integre dans la conduite des prochains entretiens qui feront l’objet d’une evaluation de leur impact sur l’adhesion medicamenteuse des patients.

Introduction L’alteration de l’etat general est un motif frequent de consultation en medecine interne. Le post-partum est une phase de reconstitution immunitaire ou, des infections preexistantes ou latentes comme la tuberculose peuvent exceptionnellement se declarer. La tuberculose peritoneale est une forme extrapulmonaire rare, ou Mycobacterium tuberculosis est la mycobacterie la plus frequente, Mycobacterium bovis representant moins d’un quart des mycobacteries retrouvees. Nous decrivons le cas d’une patiente ayant fait une tuberculose peritoneale a M. bovis dans les suites de sa grossesse. Observation Une femme de 32 ans d’origine algerienne en France depuis 9 ans a consulte pour une asthenie et amaigrissement important depuis 2 mois, associes a des douleurs abdominales. Elle n’avait pas d’antecedents particuliers en dehors d’un accouchement 3 mois auparavant. Un mois apres son accouchement, la patiente decrivait l’apparition d’une asthenie marquee, avec fievre fluctuante, sueurs nocturnes, diarrhees et une perte de 13 kg. Elle presentait un abdomen souple mais sensible, et biologiquement une anemie microcytaire et un syndrome inflammatoire modere. Le scanner retrouvait des adenopathies hilaires et mediastinales, et un aspect de peritonite evocateur d’une carcinose peritoneale. La cœlioscopie montrait des anses greles agglutinees et des granulations diffuses, infiltrant tout le peritoine. L’anatomopathologie retrouvait des lesions granulomateuses gigantocellulaire avec necrose caseeuse. Les cultures peritoneales etaient revenues positives a M. bovis. Le controle du scanner a un mois retrouvait la majoration d’une masse ganglionnaire devenue necrotique. Traite comme un syndrome inflammatoire de reconstitution immune (IRIS) paradoxale par corticotherapie, l’evolution a ete favorable avec une patiente asymptomatique et une disparition des images scanographiques a 3 mois du debut du traitement. Discussion Cette observation associe deux elements rares : une tuberculose peritoneale a M. bovis, et sa survenue dans les suites de la grossesse, evoluant avec un IRIS paradoxal du post-partum. En Europe, 17 % des tuberculoses sont de forme extrapulmonaire, et la forme peritoneale ou digestive represente 3 % de celles-ci. M. bovis est retrouve dans moins d’un quart des tuberculoses peritoneales. Sa transmission se fait principalement par le lait non pasteurise. La reconstitution immunitaire du post-partum peut etre la cause d’exacerbation ou de declaration d’infection latente ou preexistante, notamment la tuberculose, qui serait deux fois plus frequente. L’IRIS est bien connu lors de la mise en route d’un traitement pour le VIH, mais a aussi ete decrit dans le cadre de tuberculoses extrapulmonaires du post-partum. Conclusion La periode du post-partum, avec reconstitution du systeme immunitaire, permet a certaines infections dont les tuberculoses latentes de se developper et necessite donc une surveillance accrue. La localisation peritoneale de la tuberculose est rare, d’autant plus a M. bovis, et sa presentation non specifique, soulignant l’importance de sa connaissance pour mieux la depister.

Introduction Peu d’etudes ont analyse les caracteristiques et traitements des thrombopenies immunologiques cliniquement significatives (TICS) secondaires au lupus erythemateux systemique (LES). Patients et methodes Etude observationnelle retrospective multicentrique, basee sur un appel a observations au sein des centres de medecine interne des regions Centre-Est et Sud incluant des adultes avec LES (criteres ACR 1997 et SLICC 2012), thrombopenie [1] , l’activite du LES par le SLEDAI. Un score OMS > 2 ou Khellaf > 8 definissait les EH majeurs (EHM). Les immunosuppresseurs conventionnels (IS), le rituximab (RTX), et les agonistes des recepteurs de la thrombopoietine (aRTPO) etaient definis comme traitements specifiques (TS) et la reponse (R) de la TICS selon le consensus [2] . Les variables qualitatives etaient comparees selon le Test de Fisher, la non-significativite (NS) definie par p > 0,05. Resultats Soixante-quatorze patients ont ete inclus dont 65 femmes (88 %). L’âge median au diagnostic etait de 28 ans et la duree de suivi mediane de 83 mois. Le diagnostic de TI precedait celui de LES dans 18 cas (24 %), etait concomitant dans 35 cas (47 %), et posterieur dans 19 cas (26 %). Au diagnostic de LES 70 patients presentaient des symptomes cutaneo-articulaires, 11 des serites, 9 une nephropathie lupique, 7 un neurolupus, 3 une anemie hemolytique auto-immune (AHAI), 1 erythroblastopenie ; 47 malades (64 %) presentaient des anticorps antiphospholipides (APL), 11 un syndrome des APL. Au total, 179 EH etaient repertories, 37 revelaient la TI (50 % des patients). Dix-neuf patients (26 %) presentaient ≥ 1 EHM. Ce « groupe EHM » presentait plus d’EH cumules (5,4 vs 1,4/patient), un LES plus actif (SLEDAI moyen : 8 vs 5,7) et des serites (32 % vs 9 % ; p = 0,027), une moindre prevalence d’APL (42 % vs 70 % ; p = 0,03), et un recours transfusionnel plus frequent (p = 0,02). Il cumulait aussi la moitie des transfusions (8/16) et la majorite des hospitalisations (288/388, 61 %) realisees. Tous recevaient une corticotherapie, 71 de l’hydroxychloroquine, et 34 ≥ 1 IS : azathioprine chez 21 (13 R) ; mycophenolate mofetil (MMF) chez 11 (11 R) ; methotrexate chez 8 (4 R) ; cyclophosphamide chez 8 (7 R) ; ciclosporine chez 1 (non R). Le MMF permettait une R persistante : en premiere ligne (2 cas), apres echec du RTX (2 cas), du RTX + ≥ 1 IS (4 cas), et du RTX + ≥ 1 IS + ≥ 1 aRTPO (2 cas). Le RTX etait administre dans 29 cas (21 R dont 8 justifiant ensuite ≥ 1 TS). Douze patients (15 %) etaient traites par aRTPO (1 par les 2 successivement) : 4/5 R sous romiplostim ; 7/8 R sous eltrombopag. Le belimumab permettait 1 R persistante apres echec des IS + RTX + splenectomie. Une splenectomie etait realisee chez 15 malades (R persistante : 7/15) et 42 recevaient des immunoglobulines polyvalentes. La proportion de R aux TS etait similaire dans le groupe EHM. Treize sujets presentaient des complications thrombotiques (9 avec APL ; 1 thrombose veineuse sous aRTPO) ; 14 presentaient 26 complications infectieuses (5 graves) ; 4 devaient etre admis en reanimation. Parmi les 3 deces repertories 1 seul etait directement attribuable a la TICS. Conclusion Malgre les nombreux biais inherents a sa methodologie, cette etude souligne la morbidite de la TICS secondaire au LES et en particulier du « groupe EHM » et identifie les traitements souvent rentables : MMF, RTX et aRTPO.

Introduction Les atteintes digestives des vascularites systemiques peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients. Cependant, le pronostic de ces atteintes peut varier largement selon la presentation clinique, radiologique ou le type de vascularite. Cette etude decrit les caracteristiques initiales et l’evolution des patients presentant une vascularite avec atteinte digestive, afin d’identifier les facteurs de mauvais pronostic. Patients et methodes Les patients presentant une vascularite systemique definie selon la conference de consensus de Chapel Hill de 2012 et ayant une atteinte digestive de leur maladie (au diagnostic ou lors d’une rechute) ont ete retrospectivement inclus. Les caracteristiques cliniques initiales, les traitements recus et l’evolution etaient recueillis. Le critere de jugement principal etait la survenue d’une evolution defavorable, definie par une admission en soins intensifs ou reanimation, une chirurgie digestive, un sepsis a point de depart digestif ou le deces. Resultats Cent quatre-vingt-onze patients avec vascularite diagnostiquee entre 2006 et 2019 (67 % d’hommes, âge moyen 50 ± 19 ans) ont ete inclus. Les diagnostics de vascularites etaient : 75 vascularites a IgA, 50 vascularites associees aux ANCA, 35 periarterites noueuses (PAN), 9 vascularites des gros vaisseaux, et 22 autres types de vascularites (dont maladies de Behcet). Soixante-quatorze patients (39 %) ont atteint le critere de jugement principal apres un temps median de 10 jours (IQR : 0–32). Soixante patients (32 %) ont necessite une admission en reanimation, 34 (18 %) ont eu recours a une chirurgie en urgence, 30 (16 %) ont presente un sepsis a point de depart digestif, et 12 patients (6 %) sont decedes d’une complication liee a l’atteinte digestive, apres un delai median de 41 jours (IQR : 24–68). Le type de vascularite etait associe au critere de jugement principal : le diagnostic de PAN etait associe a une evolution defavorable (hazard ratio [HR] : 2,21, IC95 % : 1,36–3,62, p Les caracteristiques initiales associees au critere de jugement principal etaient : âge (HR : 1,02, IC95 % : 1,0–1,03, p = 0,007), fievre a l’admission (HR : 2,52, IC95 % : 1,56–4,08, p Conclusion Les patients presentant une atteinte digestive d’une vascularite ont une evolution defavorable dans un tiers des cas, principalement au cours des PAN. Nous avons identifie des caracteristiques cliniques et biologiques a l’admission associees a cette evolution. Un score predictif reposant sur ces variables est en cours de developpement pour identifier les patients ayant un sur-risque d’evolution defavorable et qui necessiteraient une surveillance renforcee.

Introduction L’atteinte ophtalmologique est rapportee chez 25 a 50 % des patients atteints de sarcoidose. Les facteurs pronostiques de deficience visuelle sont : l’âge > 40 ans a la presentation initiale, une origine afro-americaine, un delai de prise en charge par un specialiste des uveites > 1 an et l’existence d’un glaucome et d’une uveite intermediaire ou posterieure [1] . L’objectif de l’etude est d’identifier des marqueurs pronostiques associes a la guerison et a l’utilisation d’un traitement immunosuppresseur chez des patients atteints d’uveite sarcoidosique. Patients et methodes Etude retrospective observationnelle realisee dans deux services de medecine interne d’un CHU entre 2003 et 2019. Etaient inclus les patients suivis plus de 3 ans presentant une uveite sarcoidosique avec preuve histologique ou repondant aux criteres ABAD modifies : imagerie thoracique compatible associee au minimum a une elevation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et/ou une alveolite lymphocytaire significative. La guerison etait definie par l’absence d’inflammation oculaire sans traitement pendant plus de 3 ans. Pour evaluer l’impact pronostique des variables pour la guerison, une foret aleatoire a ete construite a partir des caracteristiques cliniques, biologiques et radiologiques au diagnostic pour predire la guerison ainsi que l’utilisation d’un immunosuppresseur. Resultats Cent trente-quatre patients ont ete inclus. Il s’agissait de 96 femmes (71 %) et de 38 hommes (29 %), d’âge median au diagnostic de l’uveite de 54,5 ans et majoritairement d’origine europeenne (70 %). La mediane de suivi etait de 7,1 ans. La sarcoidose etait histologiquement prouvee chez 105 patients (79 %). L’uveite etait revelatrice de la maladie dans 79 % des cas. L’uveite etait chronique et bilaterale dans 75 % et 80 % des cas respectivement. L’atteinte anatomique la plus frequente etait la pan-uveite (48 %) suivi de l’atteinte anterieure et intermediaire (19 %), anterieure (18 %), posterieure (9 %) et intermediaire (6 %). Un œdeme maculaire etait constate dans 49 % des cas. Il n’y avait pas d’atteinte systemique au diagnostic de l’uveite dans 64 % des cas et la sarcoidose restait purement oculaire dans 52 % des cas. Un traitement systemique etait necessaire chez 80 % des patients, 78 % des patients ont recu une corticotherapie systemique avec un recours a un traitement immunosuppresseur dans 53 % des cas : le methotrexate etait le traitement le plus represente (n = 41, 31 %). La guerison etait observee chez 27 patients (20 %). Parmi les caracteristiques du patient, un âge jeune au diagnostic etait identifie comme un facteur pronostique associe a la guerison. La presence d’un œdeme maculaire, l’uveite revelatrice du diagnostic de sarcoidose et une atteinte systemique au diagnostic etaient correles a l’utilisation d’un traitement immunosuppresseur. Conclusion Nous rapportons ici une large serie de cas d’uveites sarcoidosiques, atteignant le plus souvent des femmes caucasiennes d’âge mur. Le tableau le plus frequent est celui d’une pan-uveite chronique revelatrice de la maladie. La forte proportion d’œdeme maculaire justifie un emploi de traitement systemique avec un recours a une corticotherapie prolongee ou un traitement immunosuppresseur. Dans notre modele statistique, seul le jeune âge au diagnostic apparait comme un facteur pronostique associe a la guerison.

The off-label use of TNF antagonists in refractory sarcoidosis is increasingly reported but data on their efficacy and safety are still insufficient.To report on efficacy and safety of TNF antagonists in severe and refractory sarcoidosis.Examination of retrospective demographic, clinical, therapeutic, and adverse event data on 132 sarcoidosis patients (58% women; mean (min-max) age = 45.5 (14-78) years) given TNF antagonists (mainly infliximab, 91%) and investigation of response-linked factors.The overall clinical response (complete and partial) rate was 64%. TNF-antagonist efficacy (i.e., significant decrease of the ePOST score) was noted in cases with neurologic, heart, skin, and upper respiratory tract involvements. No significant difference in efficacy was found between anti-TNF used alone and TNF with immunosuppressant. The use of anti-TNF allowed reducing prednisone dosage at end of follow-up (p0.001). Adverse events were observed in 52% of the patients; they included infections (36%) and allergic reactions (8%) and required treatment interruption in 31 cases (23%). When TNF antagonists were interrupted, 13 patients experienced relapses within 14 months on average (median follow-up: 20.5 months).TNF antagonists were efficacious in about two-thirds of patients with severe/refractory sarcoidosis but their use led to a high rate of adverse events.