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In recent years, magnetic resonance imaging (MRI) has become one of the standard imaging tools to define the macroscopic gross tumor volume in locally advanced cervical cancer patients based on T2-weighted sequence. Recent data suggest that functional MRI could be used to potentially improve the delineation of target volumes based on physiologic features, defining radioresistant subvolumes that may require higher doses to achieve local cure. Functional imaging can be used to predict tumor biology and outcome, as well as for assessment of tumor response during radiotherapy. The concept of adaptive radiotherapy relies on the possibility of monitoring variations in target volumes structures to guide treatment-plan modification during radiotherapy, taking into account not only internal movements but also tumor response. With integrated MRI in radiotherapy linear accelerators, motion monitoring during treatment delivery has become available. MRI can be also used to accurately evaluate cervical tumor residual volume after chemoradiotherapy, and therefore allowing a personalized treatment planning for brachytherapy boost, based on tumor radiosensitivity. In this review, we discuss how MRI tumor response assessment could be included into clinical practice during radiation therapy in locally advanced cervical cancer patients.

The aim is to assess the outcome of patients treated for vaginal carcinoma with radiation therapy in terms of long-term tolerance and survival. This single-center retrospective study included patients with squamous cell carcinoma of the vagina treated with pelvic external beam radiation therapy (EBRT) with or without vaginal brachytherapy (VB) between 1990 and 2013. Thirty-seven patients were included with stage I (24%), II (60%), III (8%), or IV (8%) vaginal tumors. Median age was 66 years (range 27–86 years). Median tumor size was 4 cm (range 0.7–12 cm). Seven patients underwent first intention surgery. The 37 patients received pelvic EBRT (45 Gy) with inguinal irradiation in 57% of cases. Fifteen (41%) received concurrent chemotherapy. Low-dose supplemental VB was performed in 31 patients (84%) (median dose: 20 Gy). Median follow-up was 59 months (range 7–322 months). Four patients (11%) had late grade 3–4 complications. Relapse occurred in 11 patients (30%), five of them locally. The 5-year relapse-free and cancer-specific survival rates were 68% and 76%, respectively. Surgery and concurrent chemotherapy did not seem to have an impact on the course of the disease. In our experience, pelvic EBRT leads to prolonged survival with acceptable long-term toxicity in patients with squamous cell carcinoma of the vagina.

Resume Les recommandations actuelles indiquent que chez les patients diabetiques, les apports nutritionnels devraient etre globalement identiques a ceux qui sont habituellement preconises dans la population generale. Pour cette raison, les apports moyens en macronutriments devraient etre repartis de la maniere suivante : 45 %, 35 a 40 %, 15 a 20 %, respectivement pour les glucides, les lipides, et les proteines. Toutefois, au cours des dernieres annees, certaines personnes ont propose une approche differente, avec une restriction drastique en hydrates de carbone (

Resume Le regime excluant les glucides est apparu comme le seul moyen de controler le diabete des lors que la presence de sucre dans les urines a ete rattachee aux aliments. De John Rollo, le premier a avoir preconise un regime specifique, en 1797, a Frederick M. Allen et Eliott P. Joslin, partisans des regimes de famine (starvation diet), de nombreuses formules de regime ont ete imaginees avant la decouverte de l’insuline. Apres une periode de rigueur dietetique, l’ere post-insulinique a ete marquee par des controverses opposant les pediatres partisans du regime libre, qui privilegiaient la qualite de vie, aux medecins d’adultes intransigeants, qui etaient obsedes par la prevention des complications a long terme. La meilleure connaissance des aliments glucidiques et la mise au point de l’indice glycemique ont bouleverse la dietetique du diabete. Toujours incontournable, elle est devenue plus realiste, plus compatible avec la vie quotidienne, et integre la notion de plaisir alimentaire. Aujourd’hui, le regime diabetique a pour objectif de contribuer a l’equilibre glycemique, mais aussi de prevenir les complications cardiovasculaires et de gerer le poids.

Objective: Turner syndrome (TS) is a rare disorder affecting 1/2500 female newborn. Aortic dilatation (AD) and aortic dissection represent a major concern in TS. The aims of our study were to describe the aortic root growth, potential aortic dilatation (AD) risk factors and cardiovascular outcomes in a cohort of patients with TS. Methods: Among 204 adult patients included, 197 were studied using a standardized 1.5 Tesla MRI protocol. AD was defined as an aortic diameter ≥20 mm/m2 at the Valsalva sinuses and/or at the ascending aorta, when indexed to body surface area. Results: At baseline, AD was present in 81/197 (41.1%) and 32/197 (16.2%) of patients, at the levels of Valsalva and ascending aorta, respectively. The aortic Valsalva diameter was larger in patients treated for thyroiditis (P < 0.001). Potential risk factors of AD were aging (P < 0.001) and the presence of bicuspid aortic valve (BAV) (P = 0.002). The hazard ratio (HR) of AD occurrence in the presence of BAV was 2.2 (95% CI: 1.33–3.71). After a median follow-up period of 5.1 years (n = 143), AD was present in 58/143 (40.6%) and 25/143 (17.5%) of patients at the levels of Valsalva and ascending aorta, respectively. The median aortic growth of the Valsalva sinuses remained stable. At the ascending aorta, it increased by 0.14 ± 0.61 mm/year. Only one aortic-related death was observed. Conclusion: AD is common in adult patients with TS. However, our results are rather reassuring, as the median aortic diameters remained stable after 5.1 years and few aortic events were observed.

International audience; Therapeutic efficiency of Glucagon-Like Peptide-1 receptor agonists (GLP-1RAs) is generally assessed from Randomized Controlled Trials (RCTs) by comparing primary or secondary outcomes in persons with a specific disease, having satisfied predefined criteria, and then randomly allocated to either active therapy or a placebo. These types of interventional studies are commonly referred to as “mega-trials” [1] due to the very large population sizes. After randomization, the eligible participants are equally distributed into the comparator groups and undertake a follow-up period of several months or years. The deleterious or beneficial effects of the tested therapy are then assessed at end-point by recording and comparing the occurrence of all-cause deaths or specific cardiovascular outcomes. To enhance the strength of the statistical analysis, the clinical outcomes are frequently aggregated into composite end-points such as “Major Adverse Cardiovascular Events” (MACE) that may not reflect the information provided by the statistical analysis of each event considered separately. The present commentary discusses the results obtained in recent RCTs [2], [3], [4], [5], [6] that were conducted with GLP-1 RAs in type 2 diabetes. Prior to review the data, the main statistical procedures used in the interventional trials are briefly summarized.

Resume Depuis le milieu du XXe siecle, plusieurs groupes se sont efforces de preciser la nature des facteurs de risque impliques dans les maladies cardiovasculaires (CV) et certaines maladies ou perturbations metaboliques (diabete, dyslipidemies). Les etudes epidemiologiques, comme celle de Framingham, ont permis de detecter certains facteurs de risque des maladies CV, mais la presence d’une association entre deux maladies ne signifie pas pour autant qu’il existe un lien de causalite entre elles. C’est pour cette raison que l’epidemiologie a du etre couplee avec - ou completee par - des etudes d’intervention randomisees de longue duree au cours desquelles il a fallu demontrer que la reduction ou la disparition specifique du facteur de risque potentiel entrainait une reduction du risque d’evenements CV. C’est a cette condition que le facteur de risque peut etre designe sous le qualificatif d’independant. Pour l’hyperglycemie chronique qui definit les etats diabetiques, le statut de facteur de risque independant reste encore conteste par certains professionnels de sante. Cette position s’appuie sur le fait que, dans la plupart des etudes interventionnelles, aucune baisse du risque CV n’a ete observee a la fin de la periode test quand les groupes de patients assujettis a un traitement intensif ont ete compares a ceux qui avaient poursuivi un traitement conventionnel. Ce sont les etudes post hoc de suivi a long terme des etudes d’intervention randomisees dans le diabete de type 2 (VADT, UKPDS) ou dans le diabete de type 1 (DCCT/EDIC) qui ont permis de demontrer que l’hyperglycemie chronique, egalement designee sous le terme d’hyperglycemie « ambiante », est en partie a l’origine des complications CV au cours du diabete, une affection qui peut etre consideree non seulement comme un facteur de risque independant, mais comme une maladie chronique. Le suivi a long terme des etudes interventionnelles a montre un effet « memoire » du bon controle glycemique, meme si cet effet est transitoire dans certaines etudes (VADT). Toutefois, pour que le risque CV des patients ayant un diabete converge vers celui de la population generale, il est indispensable de controler tous les autres facteurs ou marqueurs de risque : augmentation du LDL cholesterol, hypertension arterielle, albuminurie, consommation de tabac. Il semble maintenant bien etabli qu’une prise en charge multifactorielle intensive des facteurs de risque est indispensable pour prevenir la progression et le developpement des complications macrovasculaires.

Resume Les complications cardiovasculaires du diabete de type 2 constituent la cause principale de mortalite au cours du diabete. L’amelioration du pronostic repose sur une strategie therapeutique qui doit integrer la gestion de l’hyperglycemie chronique, mais e la prise en charge de l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire. L’importance d’un equilibre glycemique optimal est attestee par les etudes interventionnelles comportant un suivi prolonge. L’etablissement de la securite cardiovasculaire des nouvelles classes therapeutiques a necessite la mise en place d’essais therapeutiques randomises comparant le principe actif a un placebo. Les modalites de ces essais ont ete definies, il y a quelques annees, par la Food and Drug Administration (FDA) des Etats-Unis. Leurs conclusions (superiorite, non-inferiorite, ou inferiorite par rapport au placebo) permettent de savoir si ces medicaments peuvent etre approuves ou non pour une utilisation commerciale. En permettant une meilleure connaissance des nouvelles classes therapeutiques, ces etudes pourraient etre utiles pour obtenir une diminution de l’incidence ou de l’aggravation des complications cardiovasculaires du diabete.

Resume L'efficacite et la securite des medicaments « actifs » (par exemple, des antidiabetiques) sont habituellement evaluees a partir d'etudes interventionnelles randomisees de longue duree en comparant le principe actif contre un placebo ou une autre medication. Dans ce but, des patients sont recrutes dans de larges etudes portant sur un grand nombre de participants. Dans la plupart de ces etudes, la valeur du seuil du « p » est habituellement fixee a 0,05 afin d'etablir la significativite statistique des differences entre des resultats observes sur des criteres « durs » (tels que l'incidence d'un ensemble d'evenements cardiovasculaires majeurs), dans des groupe assignes soit au medicament a tester, soit a son comparateur. La significativite du « p » est ulterieurement utilisee pour rediger des recommandations therapeutiques. Toutefois, le fait d'abaisser les seuils statistiques du « p » de 0,05 a 0,005 peut faire passer les effets benefiques ou deleteres des traitements d'une significativite claire a une simple « suggestion ». Pour cette raison, il a ete propose de renforcer la puissance statistique en fixant le seuil du « p » a une valeur egale a 0,005 qui pourrait etre consideree comme un compromis acceptable entre significativite un peu laxiste ou trop stricte. Quatre exemples sont fournis pour discuter cette proposition. Dans l'etude SAVOR-TIMI 53, les resultats sur le plan cardiovasculaire sont identiques dans les groupes saxagliptine et placebo, mais une augmentation isolee des insuffisances cardiaques est observee chez les patients sous saxagliptine. Cette augmentation consideree comme significative (p = 0,007) avec les criteres classiques a conduit a un debat sans fin, et peut etre non approprie, sur cet inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). Dans l'etude HEART2D, des discordances inexpliquees ont ete trouvees selon que l'analyse statistique a ete pratiquee sur la totalite des sujets ou sur un sous-groupe constitue par les sujets âges. Dans les etudes LEADER et EMPA-REG OUTCOME, la superiorite du liraglutide ou de l'empagliflozine par rapport a un placebo a ete etablie, meme avec le seuil revisite de 0,005 : p = 0,005 pour le critere de jugement prioritaire « etendu » dans LEADER, et p

Resume La classification actuelle des etats diabetiques en deux categories (types 1 et 2) presente des lacunes indiscutables et l’identification de sous-types reste quelque peu difficile. Ceci est lie au fait que le diabete, en particulier le type 2, est un continuum allant de sujets qui progressent vers un diabete insulino-dependant a d’autres (la majorite d’entre eux) qui n’auront jamais besoin d’insuline au cours de leur existence. Pour denouer ce probleme, des auteurs scandinaves ont cherche a distinguer differentes categories (« clusters ») de diabete a partir de six variables : les anticorps anti-glutamate acide decarboxylase (anti-GAD), l’âge au moment du diagnostic, l’IMC, l’HbA1c, et le HOMA (pour homeostasis model assessment) de l’insulinosecretion et de l’insulinoresistance. Les clusters proposes ont ete selectionnes a priori a partir des caracteristiques principales des patients, et confirmes a posteriori en utilisant les six variables citees ci-dessus. Etant donne que les variables ont la meme signification que les criteres utilises pour selectionner les clusters, il apparait que la procedure employee est un modele parfait de « tautologie », une demarche redondante qui consiste a valider une proposition avec un outil qui ne peut que confirmer cette proposition. De plus, les auteurs scandinaves semblent avoir oublie que le HOMA est peu fiable pour un individu donne, sauf quand il est utilise de maniere longitudinale chez la meme personne. Ainsi, le HOMA n’a jamais ete propose pour guider les choix therapeutiques dans le diabete, meme si les auteurs scandinaves suggerent que leur classification est la premiere etape vers une « medecine de precision ». Enfin, c’est enfoncer les portes ouvertes que de dire que les durees de temps pour developper une maladie renale chronique, une retinopathie, ou une insulino-requerance definitive, sont plus courtes dans les clusters de patients qui sont les plus insulino-resistants ou qui ont les deficits insulino-secretoires les plus marques. En conclusion, nous restons sur l’impression mitigee d’une etude mal conduite sur le plan methodologique, et d’une classification qui a fort peu de chances d’etre appliquee dans d’autres pays et d’autres groupes ethniques.

Resume Les recommandations en termes d’objectifs et de traitements des dyslipidemies du patient diabetique n’ont jamais cesse d’evoluer au cours des dernieres decennies. Cette evolution a ete le fruit du progres de nos connaissances basees sur des etudes epidemiologiques et sur des essais interventionnels randomises dans lesquels l’impact des statines sur des criteres « durs », tels que la mortalite globale ou par accident cardiovasculaire, a ete largement etudie. Des etudes tronquees ou des effets de mode peuvent parfois entrainer des enthousiasmes ou des desillusions excessives. Ces effets qui peuvent « polluer » les donnees scientifiques basees sur la medecine factuelle devraient etre bannis, ou au moins amortis, afin de donner une information aussi precise que possible aux professionnels de sante. La quarantaine d’annees qui ont permis de passer des recommandations assez approximatives a des recommandations claires, justifie le titre de cet article : « Ars longa… iudicium difficile ».

Resume La variabilite glycemique est l’une des trois composantes du « triumvirat » du glucose, avec l’hyperglycemie ambiante et les hypoglycemies. Sa mesure reste l’objet de debats en raison du nombre probablement excessif d’index qui ont ete proposes, a la fois pour evaluer la variabilite glycemique a court terme (fluctuations aigues de la glycemie) ou a long terme (par exemple, les variations trimestrielles de l’HbA1c). Si on se refere a la variabilite intra-journaliere a court terme, c’est surement le coefficient de variation du glucose, defini par la deviation standard (DS) ajustee sur la moyenne glycemique, qui represente le meilleur index pour evaluer la variabilite glycemique. La valeur de 36 % validee par l’International Consensus on use of continuous glucose monitoring permet de separer les diabetes stables et labiles. Certains parametres, comme le Low Blood Glucose Index (LBGI) ou le High Blood Glucose Index (HBGI), peuvent etre interessants pour evaluer la tendance d’un sujet a faire des hypoou des hyperglycemies, mais ils sont peu applicables en clinique pratique, car leur calcul reste relativement complexe. La variabilite glycemique a des implications cliniques. Les fluctuations aigues de la glycemie sont associees au risque d’hypoglycemies, lesquelles apparaissent de plus en plus comme un facteur de complications cardiovasculaires. En revanche, pour l’instant, nous ne disposons d’aucune preuve permettant de savoir si les fluctuations glycemiques constituent un facteur independant de complications cardiovasculaires. En ce qui concerne la variabilite a long terme, de nombreuses etudes indiquent qu’elle est associee au risque cardiovasculaire. Toutefois, cette association souleve la question de savoir si l’impact de la variabilite a long terme n’est pas simplement du a l’hyperglycemie ambiante, dans la mesure ou les deux parametres sont correles.

Resume L’un des defis de la derniere – et probablement – de la prochaine decennie, fut et sera, de developper des preparations insuliniques de plus en plus courtes et de plus en plus longues, afin de reproduire au mieux les profils physiologiques de l’insulinosecretion endogene pendant les periodes postet interprandiales. Pour les insulines a longue duree d’action, c’est a dire pour les insulines basales, des progres indiscutables ont ete realises avec l’apparition des premiere (detemir) et deuxieme generations (degludec) d’insulines acylees qui se fixent sur l’albumine circulante et qui se dissocient lentement a partir d’un depot en suspension dans le tissu cellulaire sous-cutane. Une autre voie pour obtenir des analogues de l’insuline a action prolongee, comme la glargine 100 U/mL (U100), a consiste a modifier le point isoelectrique pour entrainer une precipitation de l’insuline dans le tissu cellulaire sous-cutane et, de ce fait, pour ralentir son absorption. En concentrant la glargine sous une nouvelle formulation titree a 300 U/ mL, il a ete possible d’obtenir une liberation plus etalee et plus prolongee par rapport a la preparation mere. Le futur immediat sera peut-etre marque par l’apparition d’insulines ultra-lentes qui repondront au besoin ultime, mais non encore realise, de preparations insuliniques tres « plates » dont la duree d’action serait de plusieurs semaines. Cet objectif semble souhaitable, dans la mesure ou il a ete clairement etabli que plus la duree d’action est longue, plus le risque d’hypoglycemie est faible. Pour les analogues a action rapide, il est fortement probable que des preparations insuliniques encore plus rapides seront disponibles dans un futur proche, avec le but de raccourcir le delai entre l’injection et le pic d’activite. Actuellement, plusieurs approches sont ete testees pour obtenir un effet hypoglycemiant plus precoce. La plupart des tentatives n’ont jamais atteint le seuil de commercialisation et, pour le moment, une seule preparation a ete commercialisee dans certains pays. Cette preparation a ete obtenue par l’adjonction a l’insuline asparte d’excipients bien connus, comme la nicotinamide et la L-arginine, qui facilitent la formation rapide et la stabilisation de l’insuline dans sa configuration sous forme de monomeres. Pour l’instant, nous sommes toujours dans l’attente de progres dans la mise au point, soit d’insulines non invasives administrables par des voies alternatives, orales ou pulmonaires, soit d’insulines « intelligentes » qui regulent la glycemie sans causer d’hypoglycemies. Il est permis d’esperer que pendant la decennie a venir ces concepts prometteurs ne resteront pas a l’etat de reve. De plus, les vœux de tout diabetologue sont que toutes les nouvelles preparations insuliniques soient denuees de tout effet secondaire deletere, afin de ne pas reactiver la longue controverse infondee qui avait secoue le monde de la diabetologie, il y a quelques annees, au sujet du risque accru de cancers chez des personnes traitees par des insulines modifiees.

Resume Ameliorer l’efficience des traitements antidiabetiques devrait avoir pour objectif de reduire l’hyperglycemie ambiante, le poids corporel et la variabilite glycemique, de limiter le risque d’hypoglycemie, de preserver la qualite de vie et la satisfaction du patient, et de limiter les couts des traitements. Nous rapportons et analysons la situation d’une femme de 65 ans qui, apres 20 ans de diabete, et une escalade des antidiabetiques oraux, a necessite une mise a l’insuline. Par la suite, il a ete necessaire d’instaurer une bitherapie injectable associant une insuline basale et un agoniste du recepteur du glucagon-like peptide-1 (AR-GLP1) pour faire face a une prise de poids et a des valeurs glycemiques tres au-dessus des objectifs. Les differentes options sont discutees, selon le nombre d’injections necessaires, les couts journaliers, et, bien sur, les donnees des grandes etudes portant a la fois sur les differentes insulines lentes et les AR-GLP1 disponibles en France. Selon nous, dans l’etat actuel des donnees et des choix de la patiente, la strategie dulaglutide-glargine (U100, ou U300) semble presenter deux avantages : permettre une meilleure qualite de vie en reduisant le fardeau des injections, tout en assurant une efficacite et une securite de traitement identiques sur la base des couts des differentes options actuellement proposees en France. La decision finale devrait tenir compte des priorites du patient.

Resume A cote des traitements des carences bien authentifiees, il a ete suggere que les supplementations vitaminiques specifiques ou multiples pouvaient prevenir les maladies cardiovasculaires et certains cancers, et meme, pourraient exercer un effet curatif sur ces affections. Cette hypothese etait essentiellement fondee sur les resultats d’etudes observationnelles ou epidemiologiques, plus ou moins bien concues. Malheureusement, les benefices supposes des supplementations vitaminiques n’ont jamais ete confirmes par les etudes interventionnelles controlees et randomisees. Plusieurs etudes ont meme suggere que des supplementations vitaminiques (vitamines A et E, essentiellement) pourraient accelerer la survenue de consequences cliniques deleteres. Par voie de consequence, il semble raisonnable d’eviter toute utilisation de complement vitaminique lorsqu’il n’y a pas de preuve manifeste de carence, et quand les taux circulants restent dans la zone de normalite. Toutefois, il devrait etre note que, pour de nombreuses vitamines, les dosages plasmatiques sont, soit non disponibles, soit non fiables. Par exemple, depuis de nombreuses annees, il existe un debat persistant pour savoir comment evaluer le statut en vitamine D dans la population generale et pour definir les niveaux auxquels on doit fixer le taux plasmatique de la 25-hydroxy (OH)-vitamine D, qui est le marqueur classique du statut de cette vitamine. En reunissant toutes ces observations, il apparait que les supplementations systematiques en vitamines devraient etre uniquement limitees aux personnes qui sont a risque de carence vitaminique, comme les sujets jeunes ou vieux qui ne sont pas suffisamment exposes a la lumiere solaire, aux patients qui ont subi une intervention de chirurgie bariatrique, aux femmes enceintes « fragiles », et a toutes les personnes soumises a une alimentation enterale ou parenterale continue. Par ailleurs, nous devons insister sur le fait que les traitements vitaminiques devraient etre prescrits avec prudence, car des supplementations injustifiees avec des quantites de vitamines largement superieures aux Apports Nutritionnels Conseilles (ANC) peuvent etre responsables d’effets toxiques. Ceci est particulierement vrai pour les vitamines A et D et, a un moindre degre, pour la vitamine E.

Resume Les traitements dietetiques, avec une mention particuliere pour les regimes hypocaloriques, soulevent la question de leur observance sur le long terme. L’echec des cures d’amaigrissement chez de nombreux sujets en surcharge ponderale ou obeses est en partie/en majorite lie a la mauvaise acceptation du regime, principalement en raison de sa mauvaise palatabilite. La solution de ce probleme repose sur une lutte soutenue contre les frustrations generees par la reduction des apports alimentaires en quantite et en qualite. Pour ameliorer la palatabilite du regime, plusieurs mesures peuvent etre mises en place. En premier lieu, les regimes hypocaloriques ne devraient pas etre trop restrictifs en graisses afin de maintenir une sensation de plaisir au niveau de la sensation en bouche, laquelle est habituellement associee a l’onctueux des aliments ayant une teneur elevee en graisses. Pour eviter un exces d’apport en graisses saturees, on peut utiliser des aliments alleges dans lesquels la composante lipidique est limitee en lui substituant des proteines ou des amidons modifies (sauces, assaisonnements, desserts glaces). L’eau est habituellement utilisee comme substance de remplacement dans la fabrication des beurres et des margarines alleges en graisses (« pâtes a tartiner »). Toutefois, la reduction des apports en graisses saturees, qui resulte de l’utilisation de ces produits alimentaires, devrait, pour maintenir un apport lipidique suffisant, etre normalement compensee par l’usage d’huiles vegetales, comme l’huile d’olive. Cette derniere permet d’obtenir un apport de 20% des calories totales sous forme de graisses monoinsaturees quand elle est donnee a dose suffisante. L’huile d’olive a le meme caractere onctueux que les autres huiles, mais, de surcroit, elle a un gout agreable lie a sa richesse en polyphenols. En second lieu, les edulcorants intenses artificiels (aspartame) ou naturels (stevioside, isole de la stevia rebaudiana) et les edulcorants de charge, comme les sucres alcools, sont actuellement largement utilises comme agents de substitution aux sucres ajoutes. Leur Dose Journaliere Admissible (DJA) est maintenant bien etablie, et leur securite a ete documentee par de nombreuses etudes de toxicologie. La derniere possibilite, qui n’est pas la moindre, est de donner davantage de consideration aux aromes normalement presents dans de nombreuses plantes odorantes, dans certains legumes et fruits. Il doit etre egalement note que de nombreux aromes peuvent etre produits pendant les traitements culinaires en utilisant les reactions de brunissement (reaction de Maillard), comme celles qui se produisent lors de la caramelisation (pour les sucres), la torrefaction (pour les graines de cacao ou de cafe), la fabrication de toasts (pour le pain) et, enfin, la grillade (pour la viande ou le poisson). De plus, les aromes peuvent etre produits a partir des reactions de fermentation (Pasteur) en utilisant des procedes classiques, comme l’affinage des fromages, par exemple. Tous les aromes sont de petits composes volatiles (poids moleculaire

Resume Reduire l’exposition chronique au glucose (« l’hyperglycemie ambiante ») est l’un des objectifs majeurs du traitement du diabete de type 2 (DT2). Limiter la variabilite glycemique pour diminuer le risque d’hypoglycemie est un objectif qui est loin d’etre accessoire. Le probleme est de savoir si ces objectifs peuvent etre poursuivis de maniere concomitante grâce a l’arsenal therapeutique dont nous disposons. Le cas clinique d’un patient obese ayant un DT2, traite par une forte dose d’insuline basale, mais n’atteignant pas les objectifs glycemiques, nous offre l’opportunite de discuter les options therapeutiques possibles pour reduire, a la fois, l’hyperglycemie ambiante, et la variabilite glycemique. Le choix preferentiel semble se porter, dans le cas precis de ce patient, vers un rajout d’un agoniste des recepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) qui permet de reduire l’HbA1c, le poids, la variabilite glycemique, et le risque d’hypoglycemie. Cette observation nous a conduit a discuter le choix entre agonistes des recepteurs du GLP-1 a longue duree d’action, qui agissent surtout sur l’hyperglycemie basale, et ceux a courte duree d’action, dont l’impact se focalise principalement sur les excursions glycemiques postprandiales.

International audience

International audience; Since the approval of the first continuous glucose-monitoring (CGM) device [1], CGM has been increasingly introduced to people with type 1 diabetes and to a much lesser extent those with insulin-requiring type 2 diabetes [2], [3], [4], [5]. Numerous studies have since demonstrated that the use of unblinded real-time or flash glucose monitoring facilitates the adjustment of insulin doses thus improving glycaemic control [6], [7], [8], [9]. Also in pregnant women with type 1 diabetes CGM users experienced better glycaemic control when compared with non-users in the CONCEPTT trial [10]. Several factors contribute to the expanded utilization of CGM in persons with diabetes including the improved accuracy of the latest generation of CGM devices [4], [11], [12] and the introduction of factory-calibrated devices apparently not requiring additional self-calibration, which has enhanced the quality of life of many users.

Resume C’est a la fin du XVIII e siecle qu’a ete decouvert l’effet antirachitique de l’huile de foie de poisson. Quelques decennies plus tard, ce sont les vertus curatives de l’expositionau soleil qui ont ete mises en exergue pour prevenir et guerir le rachitisme, tres repandu dans toutes les grandes villes d’Europe septentrionale. Ce n’est qu’au debut du XX e siecle qu’un derive de l’ergosterol, l’ergocalciferol, secondairement nomme vitamine D 2 , a ete identifie comme le facteur causal du rachitisme par Adolphe Otto Windaus, ce qui lui valut le prix Nobel de chimie en 1928. Des recherches complementaires aboutirent a la decouverte de la vitamine D 3 , autre compose antirachitique produit par photosynthese dans la peau a partir du 7-deshydrocholesterol. La decouverte de derives de la vitamine D, dont le 1,25(OH) 2 D qui constitue sa forme active agissant sur l’homeostasie phosphocalcique et le metabolisme osseux et, surtout, la decouverte de recepteurs specifiques, a donne a la vitamine D un statut de pro-hormone. La mise en evidence de recepteurs dans de nombreux tissus et l’action de vitamine D sur plus de 500 genes a suggere un role extra-osseux independant du metabolisme calcique. Parce que la vitamine D participe a la regulation du systeme immunitaire, il a ete postule qu’elle pouvait etre utilisee dans la prevention et le traitement du diabete de type 1, mais les essais de supplementation se sont averes inefficaces. Par ailleurs, la constatation dans le diabete de type 2 (DT2) d’une diminution des taux de 25(OH)D plasmatique, un indicateur mediocre de statut vitaminique, et l’amelioration de l’insulino-sensibilite et de l’insulino-secretion a la suite d’une supplementation, a suggere que la vitamine D pouvait etre utilisee comme agent preventif et therapeutique du DT2. Toutefois, les resultats des etudes d’interventions entreprises dans le DT2 ne sont pas concluants,ce qui ne laisse pas prejuger un effet positif de l’essai de supplementation en vitamine D sur la prevention du DT2 actuellement en cours.

Introduction: Adjuvant whole-pelvic radiation therapy (WPRT) improves locoregional control for high-intermediate stages I–III endometrial cancer patients. Intensity modulated radiation therapy (IMRT) tends to replace the standard 3D conformal radiation therapy (3DCRT) technique used in trials. Material and methods: Consecutive patients with stages I–IIIc endometrial cancer treated between 2008 and 2014 in our department with post-operative 3DCRT or IMRT WPRT were studied retrospectively. Patients with cervical involvement underwent additional low-dose rate vaginal brachytherapy. The impact of the WPRT technique on local control, tolerance, disease-free survival (DFS) and overall survival (OS) was assessed. Clinicians evaluated routinely acute radiation toxicity each week during radiation therapy and late toxicity during standard follow-up consultations. Results: Median follow-up was 50 months (range: 6–158). Among the 83 patients included, 47 were treated with 3DCRT and 36 with IMRT. There was no difference in patient characteristics between groups. The 5-year locoregional control and DFS rates were 94.5% and 68%, respectively. No significant difference was found between the 3DCRT and IMRT groups in terms of survival, with 5-year OS rates of 74.6% and 78%, respectively. In multivariate analysis, age over 68, stage > T1 and grade 3 were independently associated with shorter DFS and OS. Seven patients (8.4%) had grades 3–4 acute gastrointestinal (GI) toxicity with five patients (10.6%) and two (5.4%) in the 3DCRT and IMRT groups, respectively (p = .69). One case (1.2%) of late grade 3 GI toxicity was observed treated in 3DCRT. Conclusions: IMRT seems to be a safe technique for the treatment of endometrial cancer with a trend towards decreased acute GI toxicities. Results of the phase 3 RTOG 1203 trial are needed to confirm these results.

Introduction Evidence-based data describing patterns of recurrence and prognosis in women with FIGO stage IB2 to IIB locally advanced cervical cancer (LACC) are scarce. The purpose of this study was to analyse patterns of recurrence in LACC and their correlation with prognosis, depending on FIGO stage, lymph node (LN) status and treatment modalities. The endpoints of this study were the type of recurrence (locoregional or distant, and time to recurrence), the recurrence free survival, the overall survival and the cumulative incidence for both locoregional and distant recurrence. Materials and methods Data of women with FIGO stage IB2 to IIB CC treated between April 1996 and May 2016 were retrospectively abstracted from nine French institutions. Results The median follow-up for the 501 women included was 35.6 months. Recurrences were observed in 158 (31.5%), with a mean time to recurrence of 20.7 months. Women with IIB CC had poorer prognosis, lower 3-year RFS and higher 3-year cumulative incidence of both locoregional and distant recurrences. Women with positive or unknown LN status had poorer prognosis with higher 3-year cumulative incidence of distant recurrence. Women who underwent concomitant chemo-radiotherapy ± vaginal brachytherapy had poorer prognosis, with lower 3-year RFS and higher 3-year cumulative incidence of distant recurrence. Conclusions Recurrence location and time to recurrence differ widely depending on the FIGO stage, LN status and treatment modalities, with potential impact on follow-up modalities and therapeutic approaches.

Resume La vitamine D occupe une place a part parmi les vitamines. Tout d’abord, elle se comporte comme une prohormone. Apres avoir ete synthetisee au niveau de la peau, ou absorbee au niveau de l’intestin, et apres avoir subi deux hydroxylations successives, hepatique, puis renale, elle se transforme en metabolite actif : la 1,25(OH)2 vitamine D [1,25(OH)2D]. C’est lui qui interagit avec un recepteur nucleaire specifique, le Vitamin D Receptor (VDR), qui est largement distribue dans l’ensemble des tissus de l’organisme. C’est pour cette raison que l’on a attribue a la vitamine D de nombreuses actions potentielles en dehors de son effet sur l’homeostasie calcique et le metabolisme osseux. Pour certains, elle stimulerait la secretion insulinique et augmenterait l’insulinosensibilite. Pour d’autres, elle modulerait l’action du systeme immunitaire, et elle agirait sur la contractilite myocardique. Ceci explique que son utilisation a titre preventif ou curatif ait ete preconisee dans certains etats aussi varies que le diabete (type 1 et type 2), le syndrome pluri-metabolique, l’obesite, et les affections cardiovasculaires. Malheureusement, aucune etude d’intervention randomisee n’est venue confirmer ces belles promesses. En depit de cette absence de preuves, certains continuent a preconiser des supplementations en vitamine D, en se basant sur le fait qu’un taux circulant de 25 hydroxyvitamine D [25(OH)D] en dessous d’un seuil, defini selon les auteurs a 20, ou 30 ng/mL, traduit une carence en vitamine D. Nul ne sait aujourd’hui si ces supplementations sont facultatives, souhaitables, ou necessaires. En revanche, il est sur que des supplementations trop intenses peuvent avoir des effets deleteres, en particulier chez des sujets hypercalciuriques et predisposes aux lithiases urinaires calciques. Dans tous les cas, la prudence doit etre de mise, car la prescription de vitamine D, contrairement a des idees recues, est loin d’etre anodine.

Resume L’histoire naturelle du diabete de type 2 (DT2) est caracterisee par une deterioration progressive de la qualite de l’homeostasie glucidique au cours du temps. Cette evolution vers des stades plus severes est due a une alteration progressive des deux mecanismes qui jouent un role cle dans l’equilibre glycemique : la sensibilite a l’insuline, et la secretion endogene de l’insuline. Bien que la baisse de la fonction β-cellulaire soit lineaire, la deterioration de l’homeostasie glucidique est habituellement marquee par plusieurs etapes successives qui peuvent etre individualisees comme des echecs des traitements suivants : a) les mesures hygieno-dietetiques seules ou en association avec la metformine. b) la multitherapie par antidiabetiques oraux a doses maximales tolerees. c) l’insulinotherapie basale. Aujourd’hui, toutes les organisations recommandent de maintenir les glycemies dans des limites raisonnables et de reduire l’HbA 1c a 7% ou en dessous, afin de prevenir le developpement et la progression a la fois des complications micro- et macrovasculaires. Pour atteindre ces buts, le traitement devrait etre renforce des que possible lorsque les cibles personnalisees du patient ne sont pas correctement atteintes. Pour cette raison, l’escalade therapeutique est une constatation habituelle au cours de l’evolution du DT2. Au cours des quelques dernieres annees, notre arsenal therapeutique s’est enrichi avec la commercialisation de nouveaux medicaments qui permettent de mieux controler le diabete en termes d’efficacite et de securite. Ces nouveaux traitements et ces nouvelles strategies ont ete decrits pendant un congres organise par l’Association Marocaine des medecins diplomes en diabetologie, nutrition et education therapeutique (ADN), qui s’est tenu a la Faculte de Medecine et de Pharmacie de Fes (Maroc), du 15 au 17 octobre 2015. Les donnees presentees a ce congres sont publiees sous la forme d’un dossier thematique qui decrit l’itineraire therapeutique du DT2 au cours de son histoire naturelle.

Resume L’obtention d’un equilibre glycemique satisfaisant implique de reduire l’hyperglycemie basale et postprandiale, tout en evitant les hypoglycemies et la prise de poids. Chez les patients diabetiques de type 2 qui sont traites par une injection quotidienne d’insuline basale et qui restent mal equilibres avec ce type de traitement, une bitherapie associant un agoniste des recepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA) avec l’insuline basale represente une alternative a la mise en route de traitements plus complexes, comme des schemas basal-plus ou basal-bolus. Faisant suite a l’etude princeps de Buse et al. , en 2011, plusieurs essais interventionnels randomises ont valide cette approche. Une mention speciale devrait etre donnee a trois d’entre eux : les etudes 4B, GetGoal-Duo 2, et FLAT-SUGAR, meme si les resultats de cette derniere etude ne sont que preliminaires. A ce jour, et selon les recommandations publiees dans la derniere mouture de la prise de position (« position statement ») de l’ American Diabetes Association (ADA)/ European Association for the Study of Diabetes (EASD), le rajout d’un GLP-1 RA a l’insuline basale apparait comme une option intermediaire/ transitoire, et comme une strategie plus sure que les schemas insuliniques intensifies. Ceci est particulierement vrai chez les patients qui, apres un ajustement de la titration de l’insuline basale, ont des valeurs glycemiques proches de la normale a jeun, mais qui gardent cependant des montees glycemiques excessives apres les repas. Ces patients ont habituellement des taux d’HbA 1c entre 7 et 8%. Toutefois, il faut retenir que l’effet des GLP-1 RAs sur l’HbA 1c reste limite (-0,32 a -1,2% en pourcentage de points) quand il est evalue contre un placebo pris comme comparateur. Pour cette raison, la conclusion suivante peut etre tiree. Les GLP-1 RAs en tant que rajout therapeutique a un schema insulinique basal devraient etre consideres comme le nouveau « maillon fort intermediaire » chez les patients obeses et « vulnerables » quand les traitements par insuline basale utilisee seule sont en echec (HbA 1c entre 7 et 8%) sans, toutefois, etre associes a une deterioration vers des etapes plus severes (HbA 1c > 8%). En revanche, dans cette derniere situation, une intensification precoce du schema insulinique pourrait etre la meilleure option. Toutefois, des etudes ulterieures ou des analyses complementaires des donnees fournies par les etudes preexistantes, avec une stratification des patients en fonction de leur HbA 1c et de leur poids de depart, seraient bienvenues/utiles pour mieux definir les strategies therapeutiques a utiliser.

Resume L’echec secondaire du traitement par antidiabetiques oraux (ADOs) chez les patients ayant un diabete de type 2 est frequent dans l’evolution de la maladie, plusieurs annees apres le moment du diagnostic. Dans cette situation, la strategie consiste a renforcer le traitement en prescrivant des preparations injectables, dont les deux representants sont, soit les insulines, soit les agonistes des recepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA). Le choix entre ces deux classes therapeutiques devrait etre guide en pesant leurs avantages et inconvenients, et en se basant sur trois parametres principaux : l’HbA 1c , la presence/absence d’un exces ponderal, et le risque d’evenements hypoglycemiques. A ce stade de la maladie, les schemas insuliniques sont habituellement prescrits sous forme d’une insulinotherapie basale grâce a des injections quotidiennes d’analogues lents de l’insuline. A ce jour, il semble preferable d’utiliser les analogues les plus longs qui exercent leur activite sur au moins 24 heures (glargine U100), voire meme au-dela, comme la deuxieme generation d’insulines acylees (degludec), ou comme la nouvelle formulation de l’insuline glargine qui contient 300 unites/mL. Ces deux dernieres preparations insuliniques a action ultra-lente ont le meme effet hypoglycemiant que leur comparateur habituel, l’insuline glargine U100, mais avec un profil plus sur, c’est-a-dire avec un risque plus faible d’hypoglycemies. La seconde option consiste a mettre en route un traitement additif avec un GLP-1 RA et, plus specifiquement, avec des preparations a action courte (exenatide, ou lixisenatide) qui agissent preferentiellement sur les excursions glycemiques postprandiales. L’avantage de ces therapeutiques basees sur l’effet incretine reside dans le fait que : premierement, le risque d’hypoglycemie reste faible, et que, deuxiemement, les patients beneficient d’effets favorables sur le poids. Pour toutes ces raisons, les GLP-1 RA sont de plus en plus prescrits comme traitement additionnel chez les personnes presentant un echec secondaire des ADOs. Chez ceux qui ne repondent pas favorablement a l’addition de GLP-1 RA apres une periode de quelques mois, il est toujours possible a ce stade de la maladie d’envisager des schemas d’insulinotherapie basale comme therapeutique ulterieure pour essayer de restaurer un equilibre glycemique satisfaisant, ou meme quasi-normal. Dans tous les cas, que l’insuline basale soit prescrite d’emblee apres l’echec du traitement oral ou, dans un deuxieme temps, apres un traitement d’essai transitoire par GLP-1 RA, les doses d’insuline devraient etre titrees avec precaution afin d’eviter, autant que possible, la survenue d’hypoglycemies, surtout chez les patients qui sont consideres comme « fragiles ».

International audience; PurposeTo evaluate the results of preoperative chemoradiation for resectable bulky cervical carcinoma without lymph node involvement after surgical lymph node staging.Patients and methodsBetween 2000 and 2010, 45 patients with cervical carcinoma stage IB2 (11 patients), IIA2 (3 patients) and IIB with proximal parametrial invasion (31 patients) were treated with pelvic radiation therapy at a dose of 40.5 Gy and concurrent platin (44 patients) or mitomycin (one patient). Forty-two patients had low-dose-rate preoperative uterovaginal brachytherapy at a dose of 20 Gy. All patients underwent hysterectomy. Three patients had postoperative low-dose-rate vaginal brachytherapy at a dose of 20 Gy. The median follow-up was 34 months.ResultsA pathologic cervical residual tumor was observed in 16 patients (35.6%). Six patients presented a relapse (13.3%) with a median delay of 8 months. The 5-year overall survival and disease free survival rates were 88.4% and 84.7%, respectively. In univariable analysis, a cervical residual tumor was the only predictive factor of overall survival (P = 0.03). Late toxicity was observed in seven patients.ConclusionChemoradiation followed by surgery for resectable bulky stage I–II cervical carcinoma without lymph node involvement on pretreatment surgical staging can be used with a good local control and a high rate of 5-year overall survival.; Objectif de l’étudeÉvaluation rétrospective des résultats d’une chimioradiothérapie préopératoire à dose adaptée pour les carcinomes du col utérin de gros volume opérables sans extension ganglionnaire après stadification chirurgicale.Patientes et méthodesEntre 2000 et 2010, 45 patientes atteintes d’un cancer du col utérin de stade IB2 (11 patientes), IIA2 (3 patientes) et IIB proximal (31 patientes) ont reçu une chimioradiothérapie préopératoire à une dose de 40,50 Gy avec une chimiothérapie concomitante par platine (44 patientes) ou mitomycine (une patiente). Quarante-deux patientes ont eu une curiethérapie utérovaginale à bas débit de dose de 20 Gy. Toutes les patientes ont eu une colpohystérectomie. Trois patientes ont eu une curiethérapie vaginale à bas débit de dose postopératoire de 20 Gy. Le recul médian était de 34 mois.RésultatsSeize patientes (35,6 %) présentaient un résidu tumoral histologique cervical. Six patientes (13,3 %) ont présenté une rechute tumorale avec un délai médian de 8 mois. Les taux de survie globale et de survie sans rechute à 5 ans étaient respectivement de 88,4 % et 84,7 %. Après analyse univariée, seule la présence d’un résidu tumoral était un facteur prédictif de survie globale (p = 0,03). Une toxicité tardive a été observée chez 7 patientes.ConclusionUne chimioradiothérapie suivie d’une chirurgie d’exérèse de type Piver II dans les cancers du col utérin de stade I et II de gros volume opérables sans extension ganglionnaire après stadification chirurgicale préthérapeutique permet d’obtenir un bon contrôle tumoral local avec un taux de survie à 5 ans élevé.

Resume Pressenti au XVIIIe siecle par Jean-Baptiste Morgagni a la suite d’observations anatomopathologiques, l’association non fortuite d’une obesite, d’une hypertension arterielle, d’un diabete et d’une hyperuricemie, a ete notee par plusieurs auteurs au debut du siecle dernier. Ce n’est qu’au cours de la deuxieme moitie du XXe siecle que le syndrome pluri-metabolique a ete formalise, notamment a la suite des travaux de Jean Vague sur la signification pronostique de la distribution du tissu adipeux. Le terme de syndrome metabolique, utilise pour la premiere fois en 1975, a ete quelque peu masque par le « syndrome X » concu par Gerald M. Reaven dans le sillage du concept d’insulino-resistance associe a un sur-risque cardiovasculaire. Par la suite, divers comites et societes savantes ont propose plusieurs definitions du syndrome metabolique dans la mouvance de l’obesite viscerale et de l’insulino-resistance, sans qu’aucune ne se soit imposee de facon veritablement consensuelle. A ce jour, quelle que soit la definition retenue, le syndrome metabolique apparait comme un assemblage heteroclite d’anomalies cliniques et biologiques, souvent mineures, dont l’ensemble temoigne d’un sur-risque cardio-metabolique.

Resume Les desordres glycemiques du diabete sucre peuvent etre separes en trois composantes designees sous le terme de « triumvirat » du glucose : l’hyperglycemie ambiante evaluee par l’HbA1c, la variabilite glycemique, et les episodes hypoglycemiques. Les excursions glycemiques postprandiales constituent un desordre supplementaire. Elles doivent etre integrees, d’une part, dans l’hyperglycemie ambiante a laquelle elles participent par leur amplitude et leur duree et, d’autre part, dans la variabilite glycemique. A ce jour, le « consensus », bien qu’il soit parfois discute, veut que l’exposition chronique au glucose joue un role important dans la genese des complications diabetiques. La variabilite glycemique et les excursions glycemiques postprandiales restent l’objet de debat, meme si des arguments indirects semblent indiquer qu’elles participent aux complications diabetiques. Toutefois, nous manquons de preuves en ce qui concerne leur effet a long terme sur des parametres « durs », tels que la survenue d’accidents cardiovasculaires. Les fluctuations glycemiques, lorsqu’elles sont excessives, sont une cause majeure d’episodes hypoglycemiques, quelle que soit la categorie de diabete consideree. La reponse sur le role deletere de la variabilite glycemique, des excursions glycemiques postprandiales et des episodes hypoglycemiques, ne pourra etre fournie que par des etudes interventionnelles. Certaines, comme l’etude FLAT-SUGAR, sont en cours. En attendant ses resultats, il est preferable de considerer que l’on doit prevenir les complications diabetiques par une maitrise simultanee de l’hyperglycemie ambiante et de la variabilite glycemique. Certaines therapeutiques, en particulier celles qui passent par la voie des incretines, semblent capables d’atteindre ce double objectif, mais nous ne pouvons que regretter que cet aspect du probleme n’ait pas ete clairement etudie pour toutes les therapeutiques antidiabetiques qui ont ete - ou sont - developpees depuis quelques annees.

Diabetes & Metabolism - In Press.Proof corrected by the author Available online since samedi 18 avril 2015

Resume Objectifs de l’etude Le traitement conservateur des carcinomes canalaires in situ du sein repose sur la tumorectomie suivie d’une irradiation mammaire. L’impact d’un complement d’irradiation au niveau du lit operatoire est en cours d’evaluation. Patientes et methodes Etude retrospective d’une cohorte monocentrique incluant l’ensemble des patientes atteintes d’un carcinome canalaire in situ traite par tumorectomie suivie de radiotherapie externe de 45 Gy et complement de 15 Gy entre 1990 et 2008. Resultats Cent soixante et onze patientes ont ete incluses. Le suivi median etait de 95,1 mois. Le complement d’irradiation du lit operatoire a ete administre par une technique de curietherapie interstitielle pour 66 patientes (39 %), par un faisceau direct d’electrons pour 86 (50 %) et par des faisceaux tangentiels de photons pour 19 (11 %). Huit rechutes locales (4,6 %) ont ete observees. Le taux de survie sans rechute locale etait de 97 % a 10 ans. Le taux de survie globale a 10 ans etait de 98 %. Apres analyse multifactorielle, la curietherapie (p = 0,05 ; hazard ratio = 5,15 ; intervalle de confiance = 1–26,3) etait un facteur significatif de reduction du taux de survie sans rechute locale. Conclusion Dans notre experience, l’irradiation mammaire suivie d’un complement dans le lit operatoire a permis d’obtenir un taux de survie sans rechute locale a 10 ans eleve.

International audience; AIM : The study was aimed at determining whether the dawn phenomenon in type 2 diabetes (T2D) can be predicted and quantified using simple and easily accessible glucose determinations.METHODS : A total of 210 non-insulin-treated persons with T2D underwent continuous glucose monitoring (CGM). The dawn phenomenon was quantified as the absolute increment from the nocturnal glucose nadir to the pre-breakfast value (Δdawn, mg/dL). Pre-lunch (preL) and pre-dinner (preD) glucose, and their averaged values (preLD), were compared with the nocturnal nadir. These pre-meal values were subtracted from the pre-breakfast values. The differences obtained (Δpre-mealL, Δpre-meal D and Δpre-meal LD) were correlated with Δdawn values. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to select the optimal Δpre-meal value that best predicted a dawn phenomenon, set at a threshold of 20mg/dL.RESULTS : All pre-meal glucose levels and differences from pre-breakfast values (Δpre-meal) significantly correlated (P

Diabetes & Metabolism - In Press.Proof corrected by the author Available online since lundi 14 decembre 2015

International audience; The assessment of glycaemic variability (GV) remains a subject of debate with many indices proposed to represent either short- (acute glucose fluctuations) or long-term GV (variations of HbA1c). For the assessment of short-term within-day GV, the coefficient of variation for glucose (%CV) defined as the standard deviation adjusted on the 24-h mean glucose concentration is easy to perform and with a threshold of 36%, recently adopted by the international consensus on use of continuous glucose monitoring, separating stable from labile glycaemic states. More complex metrics such as the Low Blood Glucose Index (LBGI) or High Blood Glucose Index (HBGI) allow the risk of hypo or hyperglycaemic episodes, respectively to be assessed although in clinical practice its application is limited due to the need for more complex computation. This also applies to other indices of short-term intraday GV including the mean amplitude of glycemic excursions (MAGE), Shlichtkrull's M-value and CONGA. GV is important clinically as exaggerated glucose fluctuations are associated with an enhanced risk of adverse cardiovascular outcomes due primarily to hypoglycaemia. In contrast, there is at present no compelling evidence that elevated short-term GV is an independent risk factor of microvascular complications of diabetes. Concerning long-term GV there are numerous studies supporting its association with an enhanced risk of cardiovascular events. However, this association raises the question as to whether the impact of long-term variability is not simply the consequence of repeated exposure to short-term GV or ambient chronic hyperglycaemia. The renewed emphasis on glucose monitoring with the introduction of continuous glucose monitoring technologies can benefit from the introduction and application of simple metrics for describing GV along with supporting recommendations.

International audience; Polycrystalline Ca2Fe2-xGaxO5 brownmillerite samples of nominal x = 0.5, 0.7, 0.9 and 1 compositions have been synthesized by solid state reaction under normal pressure conditions. Whatever x is, room temperature structural analyses by Rietveld refinements and electron microscopy techniques highlight a centrosymmetric Prima space group. Furthermore, STEM-HAADF observations point towards a preferential Ga occupation at the tetrahedral sites of the structure in agreement with the Rietveld analyses. This structure remains unchanged up to 1000 K as shown by thermo-diffraction analysis. As the Ga content x increases, the room temperature unit cell volume decreases gradually consistently with the fourfold coordination of the smallest Ga3+ ionic radius than that of high spin Fe3+ in the same tetrahedral coordination. This magnetic dilution by a diamagnetic cation is responsible for the T-N decrease revealed by magnetization measurements and allows a spin flop transition to be observed. Despite their similarities with the Ca2Fe2-xAlxO5 samples, no electric polarization could be evidenced for the homologous Ca2Fe2-xGaxO5 series.

Resume « Trois » est-il un chiffre magique dans l’education therapeutique des personnes ayant un diabete ? Considerant que la pedagogie et la prevention sont respectivement la mere et la fille de l’education therapeutique, la pedagogie apparait comme un facteur crucial pour que l’education therapeutique atteigne un haut degre d’excellence et pour que la prevention du diabete et de ses complications soit optimale. Comme toute methode therapeutique, l’education des personnes ayant un diabete doit chercher a atteindre l’efficience avec ses « trois » composantes : l’efficacite, la securite, et la qualite de vie du patient. L’efficience depend de l’application de « trois mesures » therapeutiques : le regime, l’activite physique, et les traitements pharmacologiques. Toutes ces mesures sont, elles memes, a moduler en fonction de la vulnerabilite du patient, estimee a partir de « trois » parametres : son âge, la duree de son diabete, et la presence/absence de complications diabetiques. En terme de sante publique, la prevention par l’education therapeutique ne peut s’exercer pleinement que si elle touche un grand nombre de personnes. Pour cette raison, l’efficience therapeutique doit cibler des pathologies frequentes a haut risque cardiovasculaire, comme le diabete. Au cours des dernieres annees, il a ete montre que l’education therapeutique et l’amelioration de notre arsenal medicamenteux a permis de mieux atteindre les « trois » grandes cibles therapeutiques du diabete : HbA 1c

Resume L’hyperglycemie post-prandiale contribue a l’hyperglycemie globale des patients ayant un diabete de type 2. Cette contribution est surtout marquee chez les sujets ayant un equilibre glycemique correct (HbA 1c 1c entre 6,5 et 7 %), les glycemies basales sont proches de la normale (a peu pres egales a 1 g/L), et seules les excursions glycemiques post-prandiales sont anormalement elevees. Dans ce cas, les inhibiteurs du SGLT2 exercent une action ciblee au moment des montees glycemiques post-prandiales, alors que les glycemies basales sont peu modifiees par le traitement. Pour augmenter l’efficacite post-prandiale des inhibiteurs des SGLT, il faudrait disposer d’inhibiteurs mixtes exercant a la fois une action sur le SGLT2 et sur le SGLT1. Ce dernier, a la fois present au niveau de l’intestin et du rein, intervient surtout dans l’absorption intestinale du glucose. Toutefois, il est probable que les avantages potentiels de ces inhibiteurs mixtes risqueraient d’etre invalides par la survenue d’effets secondaires plus ou moins severes. A ce jour, il est preferable de rester sur l’utilisation d’inhibiteurs specifiques du SGLT2, meme si leur efficacite globale sur l’HbA1c est comprise entre –0,5 a –0,8 %, et meme si leur effet sur les glycemies post-prandiales reste relativement faible et inconstant.

Resume Objectifs Comparer les profils glycemiques nycthemeraux obtenus par enregistrement continu (CGM) avec vildagliptine versus sitagliptine, ajoutees a la metformine chez des patients diabetiques de type 2 insuffisamment controles (HbA 1c 6,5–8,0 %). Methodes Etude multicentrique, prospective, randomisee, en ouvert avec analyse en aveugle du critere principal (donnees CGM, variabilite glycemique des 24 heures – amplitude moyenne des excursions glycemiques et deviation standard autour de la moyenne glycemique – et controle glycemique circadien). Les profils glycemiques ont ete enregistres sur 3 jours, initialement sous metformine seule, puis 8 semaines apres l’ajout de vildagliptine (n = 14) ou de sitagliptine (n = 16), et analyses de facon centralisee. Resultats Dans des populations comparables, avec HbA 1c initiale moyenne a 7,1 %, la variabilite glycemique des 24 heures etait reduite de facon similaire apres addition des deux inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase IV (iDPP-4) versus metformine seule. En revanche, les parametres predefinis mesurant le controle glycemique nycthemeral – moyenne glycemique des 24 heures, temps passe en euglycemie (70–140 mg/dl) et en hyperglycemie (≥ 140 et 180 mg/dl), ainsi que les aires sous courbes (AUC) correspondantes – ont tous ete significativement ameliores sous vildagliptine versus valeur de base, alors qu’ils ne l’etaient pas sous sitagliptine. L’hyperglycemie globale (AUC 24h ≥ 100 mg/dl) etait reduite de 37 % sous vildagliptine ( p = 0,01) et de 9 % (NS) sous sitagliptine. L’hyperglycemie post-prandiale (AUC 0-4h × 3) etait significativement reduite dans les deux groupes, et l’hyperglycemie basale etait reduite uniquement sous vildagliptine (-41 % versus valeur de base ; p = 0,04). Conclusion L’addition de chacun des deux inhibiteurs de la DPP-4 a ameliore significativement la variabilite glycemique versus metformine seule, sans difference entre les deux gliptines. Cependant, le profil de controle glycemique nycthemeral etait meilleur sous vildagliptine avec une diminution plus marquee de l’hyperglycemie totale, en particulier grâce a une reduction de l’hyperglycemie basale, a distance des repas.

Diabetes & Metabolism - In Press.Proof corrected by the author Available online since mardi 20 mai 2014