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Hintergrund Regionale Deprivation ist als okologischer Parameter eine Komponente der sozialen Determinanten von Gesundheit. Zu ihrer Messung stehen in Deutschland der „German Index of Multiple Deprivation“ (GIMD) und der „German Index of Socioeconomic Deprivation“ (GISD) zur Verfugung. Chronisch entzundliche Darmerkrankungen (CED) sind keine haufigen, aber ernste korperliche Erkrankungen unklarer Atiologie, mit vergleichsweise fruhem Auftreten im Erwachsenenalter, oft chronisch-behandlungsbedurftigem Verlauf und unsicherer Prognose. Daten einer kontrollierten Versorgungsstudie erlauben es, Assoziationen zwischen regio-naler Deprivation und Merkmalen der Krankheit und ihrer Versorgung zu untersuchen. Wir erwarteten ungunstigere Krankheitsverhaltnisse bei hoherer Deprivation. Methodik Vorgestellt werden deskriptive Zusatzauswertungen (n=530) der 2016 bis 2019 durchgefuhrten MERCED-Studie zu Wirksamkeit und Nutzen einer stationaren medizinischen Rehabilitation bei Sozialversicherten mit einer CED. Analysiert wurden Daten aus der Basisbefragung zu selbstberichteten Krankheitsmerkmalen, Krankheitsfolgen und Versorgungsleistungen in ihrem Zusammenhang mit dem Ausmas regionaler Deprivation der Wohnregion (Kreisebene). Ergebnisse Die Zuordnung der Wohnregion der Kranken zu den Quintilen von GIMD und GISD korrelieren unter rho=0,76 miteinander (gewichtetes kappa=0,74). Regionale Deprivation zeigt, gemessen mit dem GIMD, uberzufallige Unterschiede allein in den sozialen Teilhabeeinschrankungen (IMET) und der Zahl der „Einschrankungstage“. Dabei schildern sich Personen aus dem niedrigsten Deprivationsquintil als am starksten eingeschrankt. Fur die Einschrankungstage findet sich ein irre-gulares Muster. Beim GISD wird eine unsystematische Variation der gesundheitsbezogenen Lebensqualitat (EQ-VAS) statistisch auffallig. Auch hier berichten Personen mit der geringsten regionalen Deprivation von einer besonders schlechten Lebensqualitat. In einem Extremgruppenvergleich weisen Personen, die in nach GIMD und GISD stark deprivierten Regionen leben, gunstigere Werte im Krankheitsverlauf beim IMET und EQ-VAS auf. Auch fur Parameter der medizinischen Versorgung lassen sich keine systematischen Zusammenhange mit den Deprivationsindizes darstellen. Schlussfolgerung Krankheitsmerkmale, Krankheitsfolgen und die medizinische Versorgung von CED-Kranken zeigen sich weitgehend unabhangig vom Ausmas der mit zwei Indizes bestimmten regionalen Deprivation. Die wenigen auffalligen Unterschiede weisen in eine uberraschende Richtung: Personen aus deprivierten Regionen berichten gunstigere Krankheitsverhaltnisse. Background As an ecological parameter, area deprivation is one component of the social determinants of health. For Germany two indices to measure area deprivation are currently available: The German Index of Multiple Deprivation (GIMD) and the German Index of Socioeconomic Deprivation (GISD). Inflammatory bowel diseases (IBD) are not frequent but severe diseases of so far unknown etiology, comparatively early manifestation in adulthood, often chronic course requiring long-lasting medical attention, and uncertain prognosis. Data of a controlled health care trial enable us to study associations between area deprivation and disease and treatment variables. We expected more unfavourable conditions with increasing level of deprivation. Methods We present secondary descriptive analyses of an RCT on effectiveness and benefit of medical inpatient rehab of 530 socially insured IBD patients. We used data from the initial assessment of numerous self-reported disease characteristics, consequences of disease, and health care items in relation to the extent of area deprivation at patients’ county (“Kreis”) level. Results Grouped into quintiles, patients’ results from GIMD and GISD are closely correlated (rho=0.76; weighted kappa=0.74). Regional deprivation, as assessed by GIMD, shows noticeable associations only with participation restriction (IMET scale) and number of disability days. However, subjects from least deprived areas report highest restrictions whereas the distribution of disability days exhibits an irregular pattern. GISD data are weakly and unsystematically related to quality of life measurements. Again, patients from least deprived areas show a considerably low quality of life. A comparison of two extreme groups (very low vs. very high deprivation in GIMD and GISD combined) corroborates the finding: Subjects from highly deprived areas report in general more favourable disease characteristics. We found no association between deprivation and any health care item. Conclusion Disease characteristics, psychosocial consequences, and health care of IBD seem to be mainly independent of the extent of area deprivation. The few statistically noticeable associations are unexpected: Patients from more deprived counties give more favourable reports.

This is the first contribution to a quadripartite series on Paul Martini, internist and early clinical epidemiologist (1889-1964), and his clinical proof ("klinischer Beweis"). Following a historical introduction and the presentation of our programme, the text deals with Martini as a person and his socio-cultural background between the end of the Great War and the 1960s. It throws light on his original, innovative and risky research programme, and outlines various factors which led Martini to his central life issue: the therapeutic-clinical proof based on controlled investigations.

Zusammenfassung Hintergrund MERCED ist eine randomisierte kontrollierte Versorgungsstudie zu Wirksamkeit und Nutzen einer medizinischen Rehabilitation (MR) bei sozialversicherten Erwerbstätigen mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung. Im Vergleich zur fortgesetzten Routineversorgung („usual care“) zeigte sich für die Interventionsgruppe (IG) im Mittel 8 Monate nach MR ein moderater, aber klinisch relevanter Zusatznutzen für verschiedene Teilhabe-, klinische und psychologische Parameter. Für die Entwicklung des Erwerbsstatus, der Arbeitsunfähigkeitstage und die subjektive Erwerbsprognose ergaben sich jedoch keine Vorteile gegenüber der Kontrollbedingung. Methodik Wir nutzten mit Fragebögen erfasste Berichte und Bewertungen der 211 Mitglieder der IG zu ihrem Zugang zur MR, den Reha-Prozessen und deren subjektiven Erfolgen sowie Effekten im prä-post-Vergleich. Ergebnisse Drei Leistungsangebote der Reha-Kliniken mit Bezug zur Erwerbsfähigkeit und Berufstätigkeit (Beratungen zum Arbeitsplatz, Sozialrecht, Nachsorge) erreichten 33, 48 bzw. 23% der Rehabilitanden. Versicherte mit besonderen beruflichen Belastungen zeigen gleiche Teilnahmehäufigkeit wie solche ohne. Die 3 Angebote erhalten im Vergleich zu 12 anderen auf einer 5-stufigen Skala (1=sehr gut bis 5=sehr schlecht) die schlechteren Beurteilungen (2,3 – 2,5 – 3,0). Schlussfolgerung Die relative Vernachlässigung des Problemfelds Arbeit und Beruf in der MR kann die beobachtete, i.e.S. ‚sozialmedizinische‘ Ineffektivität der Rehamaßnahmen wenigstens teilweise erklären. Aus den Erfahrungen und Daten von MERCED leiten wir Empfehlungen zur Intensivierung des Zugangs, zu den Prozessen und zur Evaluation einer beruflich stärker orientierten MR ab.

Zusammenfassung Ziel der Studie Die Berücksichtigung psychosozialer Problemfelder zählt zu den Merkmalen einer guten Versorgung, auch von Patienten mit Morbus Crohn (MC) oder Colitis ulcerosa (CU). Seit 2014 wird Betroffenen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED) online ein kostenfreies fragebogengestütztes Problemfeld-Assessment mit Versorgungsempfehlungen angeboten. Primäres Ziel unserer Datenanalyse ist die vergleichende Beschreibung soziodemografischer wie krankheitsbezogener Merkmale von Nutzerinnen und Nutzern dieses Angebotes. Methodik Für eine retrospektive Datenanalyse wurde die online-Stichprobe (OG) bestehend aus 2156 MC oder CU-Kranken mit 852 Personen aus 2 CED-Versorgungsforschungsstudien verglichen (VG). Neben deskriptiven Verfahren kamen Regressions- und Kovarianzanalysen zum Einsatz. Ergebnisse Die OG unterscheidet sich hoch signifikant und teils klinisch relevant von der VG. Jeder dritte ist jünger als 30 Jahre (VG: 19%); 45% haben Abitur (VG: 36%). In der OG befinden sich weniger Kranke in Remission (OG 34%; VG 59%). Auch unter Kontrolle der Unterschiede zeigt sich die OG im Vergleich zur VG in 12 der 17 erfassten psychosozialen Problemfelder als stärker belastet. Zu 5 von 9 krankheitsbezogenen Themenbereichen äußert sie einen stärkeren Informationsbedarf. Schlussfolgerung Die internetbasierte Version des Problemfeld-Assessments wird v. a. von jüngeren, besser ausgebildeten und körperlich wie psychosozial stärker belasteten CED-Kranken genutzt. Sie weisen ein hohes Informationsbedürfnis auf. Das Problemfeld-Assessment dürfte ihnen dabei helfen, sich selbst aktiv in die eigene Versorgung einzubringen. Unsere Daten werfen weiteres Licht auf Besonderheiten von Internet-basierten Untersuchungsgruppen.

Zusammenfassung Ziel der Studie „Medizinische Notwendigkeit“ (MedN) ist ein unscharfer Begriff. Ziel unseres Projekts ist es, ihn zwischen Medizinethik, Sozialrecht und Sozialmedizin so zu konkretisieren, dass er sich für die Versorgungssteuerung v. a. im Bereich der GKV eignet. In einer ersten Publikation wurde MedN als dreistelliger Begriff identifiziert: Ein bestimmter klinischer Zustand erfordert, um ein bestimmtes medizinisches Ziel zu erreichen, eine bestimmte medizinische Methode. Im folgenden zweiteiligen Text werden Kriterien gesucht und diskutiert, die medizinische Methoden als medizinisch generell notwendig (medn) bestimmen lassen. Dabei werden ein nicht-trivialer klinischer Zustand und ein relevantes, legitimes und erreichbares Behandlungsziel als gegeben vorausgesetzt. Hier präsentieren wir den ersten Teil unserer Überlegungen und Ergebnisse. Methodik Auf der Basis einer umfangreichen medizinethischen, sozialrechtlichen und sozialmedizinischen Literatur und ausgehend von einem unstrittigen Fall (Thrombolyse bei akutem Schlaganfall) bedienten wir uns generell eines kritisch-rekonstruktiven Vorgehens. Zuerst präzisierten wir den Begriff der „medizinischen Methode“. Wir prüften dann in mehreren interdisziplinären Diskussionsrunden, welche kriteriellen Anleihen wir bei drei Systemen der Versorgungssteuerung machen könnten: bei Methoden zur Entwicklung klinischer Praxisleitlinien als Kompendien von Indikationsregeln, beim nationalen Priorisierungsprogramm des schwedischen Systems der medizinischen Versorgung und beim HTA Core Model des European Networks for Health Technology Assessments als Instrument der Politikberatung. Ergebnisse Als die 2 „medizinischen“ Hauptkriterien der MedN von medizinischen Methoden bestimmten wir deren generelle klinische Wirksamkeit und deren Nützlichkeit (Nettonutzen). Als drittes – epistemisches – Kriterium ist obligat die jeweilige Evidenzlage zu berücksichtigen. Der Rückgriff auf die Leitlinienentwicklung und das Priorisierungsprogramm führte zu der Frage, ob MedN als binärer oder gradueller Begriff zu fassen ist. In Übereinstimmung mit SGB V plädieren wir dafür, bei der dort unterstellten Dichotomie (medn ja/nein) zu bleiben. Weitere Diskussionen gelten multifaktoriellen MedN-Konstellationen, der Reichweite des MedN-Begriffs und der Variabilität von Evidenzanforderungen. Schlussfolgerungen Wie immer MedN inhaltlich konkretisiert wird, es erscheint ausgeschlossen, die schließlich zu operationalisierenden und abzuwägenden Kriterien in einen Algorithmus einzustellen. Auf jeder Stufe der Entwicklung eines Programms zur Prüfung medizinischer Methoden auf MedN sind deliberative Anstrengungen unumgänglich.

Zusammenfassung Ziel der Studie „Medizinische Notwendigkeit“ (MedN) ist ein unscharfer Begriff. Ziel unseres Projekts ist es, ihn zwischen Medizinethik, Sozialrecht und Sozialmedizin so zu konkretisieren, dass er sich für die Versorgungssteuerung v. a. im Bereich der GKV eignet. In Teil I unseres Textes identifizierten wir Wirksamkeit, (Netto)Nutzen und die entsprechenden Evidenzlagen als obligatorische Kriterien von MedN. Hier folgt Teil II mit Überlegungen zu weiteren Kriterien. Methodik Siehe Teil I Ergebnisse (Teil II): Als weitere MedN-Kriterien zur Beurteilung medizinischer Methoden diskutieren wir kritisch deren Praxisbewährung, Nutznießer, theoretische Grundlagen, Alternativlosigkeit und Kosten sowie Eigenverantwortung, Mitwirkung und Präferenzen der Patienten. MedN hat Unter- und Obergrenzen und muss sich auch mit verschiedenen Fallkonstellationen der Überbehandlung (u. a. infolge schleichender Indikationsausweitung oder ökonomisch getriebener Medikalisierung) auseinandersetzen. Schlussfolgerungen Die weiter genannten Kriterien können die MedN einer Methode weder begründen noch verändern. Ist eine Methode im Licht der 3 obligatorischen Kriterien nicht notwendig, dann wird sie es nicht durch die Erfüllung einzelner oder aller weiteren genannten. Ist sie andererseits schon medn, dann wird sie durch weitere Kriterien nicht „mehr oder weniger notwendig“. In Teil I haben wir MedN als dichotomes Konzept bestimmt. Dennoch sind wir überzeugt, dass nicht alle medn Methoden gleich wichtig sind. Wollte man innerhalb des MedN-Bereichs Methoden nach medizinischer Relevanz unterscheiden, könnte man auf Techniken zur Priorisierung in der medizinischen Versorgung zurückzugreifen.

Background To facilitate access to evidence-based care for back pain, a German private medical insurance offered a health program proactively to their members. Feasibility and long-term efficacy of this approach were evaluated. Methods Using Zelen’s design, adult members of the health insurance with chronic back pain according to billing data were randomized to the intervention (IG) or the control group (CG). Participants allocated to the IG were invited to participate in the comprehensive health program comprising medical exercise therapy and life style coaching, and those allocated to the CG to a longitudinal back pain survey. Primary outcomes were back pain severity (Korff’s Chronic Pain Grade Questionnaire) as well as health-related quality of life (SF-12) assessed by identical online questionnaires at baseline and 2-year follow-up in both study arms. In addition to analyses of covariance, a subgroup analysis explored the heterogeneity of treatment effects among different risks of back pain chronification (STarT Back Tool). Results Out of 3462 persons selected, randomized and thereafter contacted, 552 agreed to participate. At the 24-month follow-up, data on 189 of 258 (73.3%) of the IG were available, in the CG on 255 of 294 (86.7%). Significant, small beneficial effects were seen in primary outcomes: Compared to the CG, the IG reported less disability (1.6 vs 2.0; p = 0.025; d = 0.24) and scored better at the SF-12 physical health scale (43.3 vs 41.0; p Conclusions After 2 years, the proactive health program resulted in small positive long-term improvements. Using risk screening prior to inclusion in the health program might increase the percentage of participants deriving benefits from it. Trial registration The trial was registered at the German Clinical Trials Register under DRKS00015463 retrospectively (dated 4 Sept 2018).

Regionale Deprivation ist als ökologischer Parameter eine Komponente der sozialen Determinanten von Gesundheit. Zu ihrer Messung stehen in Deutschland der "German Index of Multiple Deprivation" (GIMD) und der "German Index of Socioeconomic Deprivation" (GISD) zur Verfügung. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) sind keine häufigen, aber ernste körperliche Erkrankungen unklarer Ätiologie, mit vergleichsweise frühem Auftreten im Erwachsenenalter, oft chronisch-behandlungsbedürftigem Verlauf und unsicherer Prognose. Daten einer kontrollierten Versorgungsstudie erlauben es, Assoziationen zwischen regio-naler Deprivation und Merkmalen der Krankheit und ihrer Versorgung zu untersuchen. Wir erwarteten ungünstigere Krankheitsverhältnisse bei höherer Deprivation.Vorgestellt werden deskriptive Zusatzauswertungen (n=530) der 2016 bis 2019 durchgeführten MERCED-Studie zu Wirksamkeit und Nutzen einer stationären medizinischen Rehabilitation bei Sozialversicherten mit einer CED. Analysiert wurden Daten aus der Basisbefragung zu selbstberichteten Krankheitsmerkmalen, Krankheitsfolgen und Versorgungsleistungen in ihrem Zusammenhang mit dem Ausmaß regionaler Deprivation der Wohnregion (Kreisebene).Die Zuordnung der Wohnregion der Kranken zu den Quintilen von GIMD und GISD korrelieren unter rho=0,76 miteinander (gewichtetes kappa=0,74). Regionale Deprivation zeigt, gemessen mit dem GIMD, überzufällige Unterschiede allein in den sozialen Teilhabeeinschränkungen (IMET) und der Zahl der "Einschränkungstage". Dabei schildern sich Personen aus dem niedrigsten Deprivationsquintil als am stärksten eingeschränkt. Für die Einschränkungstage findet sich ein irre-guläres Muster. Beim GISD wird eine unsystematische Variation der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (EQ-VAS) statistisch auffällig. Auch hier berichten Personen mit der geringsten regionalen Deprivation von einer besonders schlechten Lebensqualität. In einem Extremgruppenvergleich weisen Personen, die in nach GIMD und GISD stark deprivierten Regionen leben, günstigere Werte im Krankheitsverlauf beim IMET und EQ-VAS auf. Auch für Parameter der medizinischen Versorgung lassen sich keine systematischen Zusammenhänge mit den Deprivationsindizes darstellen.Krankheitsmerkmale, Krankheitsfolgen und die medizinische Versorgung von CED-Kranken zeigen sich weitgehend unabhängig vom Ausmaß der mit zwei Indizes bestimmten regionalen Deprivation. Die wenigen auffälligen Unterschiede weisen in eine überraschende Richtung: Personen aus deprivierten Regionen berichten günstigere Krankheitsverhältnisse.As an ecological parameter, area deprivation is one component of the social determinants of health. For Germany two indices to measure area deprivation are currently available: The German Index of Multiple Deprivation (GIMD) and the German Index of Socioeconomic Deprivation (GISD). Inflammatory bowel diseases (IBD) are not frequent but severe diseases of so far unknown etiology, comparatively early manifestation in adulthood, often chronic course requiring long-lasting medical attention, and uncertain prognosis. Data of a controlled health care trial enable us to study associations between area deprivation and disease and treatment variables. We expected more unfavourable conditions with increasing level of deprivation.We present secondary descriptive analyses of an RCT on effectiveness and benefit of medical inpatient rehab of 530 socially insured IBD patients. We used data from the initial assessment of numerous self-reported disease characteristics, consequences of disease, and health care items in relation to the extent of area deprivation at patients' county ("Kreis") level.Grouped into quintiles, patients' results from GIMD and GISD are closely correlated (rho=0.76; weighted kappa=0.74). Regional deprivation, as assessed by GIMD, shows noticeable associations only with participation restriction (IMET scale) and number of disability days. However, subjects from least deprived areas report highest restrictions whereas the distribution of disability days exhibits an irregular pattern. GISD data are weakly and unsystematically related to quality of life measurements. Again, patients from least deprived areas show a considerably low quality of life. A comparison of two extreme groups (very low vs. very high deprivation in GIMD and GISD combined) corroborates the finding: Subjects from highly deprived areas report in general more favourable disease characteristics. We found no association between deprivation and any health care item.Disease characteristics, psychosocial consequences, and health care of IBD seem to be mainly independent of the extent of area deprivation. The few statistically noticeable associations are unexpected: Patients from more deprived counties give more favourable reports.

MERCED is a pragmatic randomised health care trial on the effectiveness and benefit of medical rehab in socially insured employees with chronic inflammatory bowel disease. After on average 8 months post rehab the intervention group showed, compared to continued routine care, a moderate but clinically relevant additional benefit in indicators of social participation, clinical and psychological status. However, no differences were observed for employment status, days off work, and subjective vocational prognosis.We used questionnaire-based reports and ratings of the 211 members of the intervention group on access to medical rehab, its processes and subjective global success as well as a range of health effects calculating pre-post differences.Contact with three employment/work related services (focused on vocational counselling, legal advice, aftercare) were reported by 33, 48, and 23% resp. of all rehab patients. Patients with pronounced vocational problems had equally frequent contacts as those without. Compared to 12 other services the three received inferior ratings on a scale from 1 (very good) to 5 (very bad): mean 2,5 - 2,3 - 3,0 resp.Medical rehab's relative neglect of vocational elements may partially explain its ineffectiveness in improving participation in work and employment. From MERCED's procedures and results we inferred recommendations to intensify access to medical rehab and its vocational orientation and evaluate its effects.MERCED ist eine randomisierte kontrollierte Versorgungsstudie zu Wirksamkeit und Nutzen einer medizinischen Rehabilitation (MR) bei sozialversicherten Erwerbstätigen mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung. Im Vergleich zur fortgesetzten Routineversorgung („usual care“) zeigte sich für die Interventionsgruppe (IG) im Mittel 8 Monate nach MR ein moderater, aber klinisch relevanter Zusatznutzen für verschiedene Teilhabe-, klinische und psychologische Parameter. Für die Entwicklung des Erwerbsstatus, der Arbeitsunfähigkeitstage und die subjektive Erwerbsprognose ergaben sich jedoch keine Vorteile gegenüber der Kontrollbedingung.Wir nutzten mit Fragebögen erfasste Berichte und Bewertungen der 211 Mitglieder der IG zu ihrem Zugang zur MR, den Reha-Prozessen und deren subjektiven Erfolgen sowie Effekten im prä-post-Vergleich.Drei Leistungsangebote der Reha-Kliniken mit Bezug zur Erwerbsfähigkeit und Berufstätigkeit (Beratungen zum Arbeitsplatz, Sozialrecht, Nachsorge) erreichten 33, 48 bzw. 23% der Rehabilitanden. Versicherte mit besonderen beruflichen Belastungen zeigen gleiche Teilnahmehäufigkeit wie solche ohne. Die 3 Angebote erhalten im Vergleich zu 12 anderen auf einer 5-stufigen Skala (1=sehr gut bis 5=sehr schlecht) die schlechteren Beurteilungen (2,3 – 2,5 – 3,0).Die relative Vernachlässigung des Problemfelds Arbeit und Beruf in der MR kann die beobachtete, i.e.S. ‚sozialmedizinische‘ Ineffektivität der Rehamaßnahmen wenigstens teilweise erklären. Aus den Erfahrungen und Daten von MERCED leiten wir Empfehlungen zur Intensivierung des Zugangs, zu den Prozessen und zur Evaluation einer beruflich stärker orientierten MR ab.

Taking into consideration and addressing patients' psychosocial problems is one of the characteristics of good clinical practice; this applies to IBD-patients as well. Since 2014, such patients have been offered an online questionnaire-based problem assessment linked to care recommendations. The primary aim of our data analysis was to carry out a comparative description of socio-demographic and disease-related characteristics of users of the free service.For a retrospective data analysis, the online sample (OG) comprising 2156 CD and UC patients was compared with 852 individuals who participated in 2 IBD health services research studies (CG). Besides descriptive statistics, regression and covariance analyses were carried out.The OG differed from CG in a highly significant and partly clinically relevant way. One in 3 of the OG was younger than 30 years of age (CG: 19%); 45% had completed high school (CG: 36%). In the OG, fewer were in disease remission (OG 34%; CG 59%). Even controlling for these differences, the OG reported more often greater burden in 12 of 17 psychosocial problem areas and expressed a greater need for information on 5 of 9 disease-related topic areas.The internet-based assessment of psychosocial problems is used primarily by younger, better educated, and physically as well as psychosocially more burdened IBD patients with comparatively high information needs. The assessment may help them to actively participate in their care. Our data sheds further light on the peculiarities of internet-based study groups.Die Berücksichtigung psychosozialer Problemfelder zählt zu den Merkmalen einer guten Versorgung, auch von Patienten mit Morbus Crohn (MC) oder Colitis ulcerosa (CU). Seit 2014 wird Betroffenen mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED) online ein kostenfreies fragebogengestütztes Problemfeld-Assessment mit Versorgungsempfehlungen angeboten. Primäres Ziel unserer Datenanalyse ist die vergleichende Beschreibung soziodemografischer wie krankheitsbezogener Merkmale von Nutzerinnen und Nutzern dieses Angebotes.Für eine retrospektive Datenanalyse wurde die online-Stichprobe (OG) bestehend aus 2156 MC oder CU-Kranken mit 852 Personen aus 2 CED-Versorgungsforschungsstudien verglichen (VG). Neben deskriptiven Verfahren kamen Regressions- und Kovarianzanalysen zum Einsatz.Die OG unterscheidet sich hoch signifikant und teils klinisch relevant von der VG. Jeder dritte ist jünger als 30 Jahre (VG: 19%); 45% haben Abitur (VG: 36%). In der OG befinden sich weniger Kranke in Remission (OG 34%; VG 59%). Auch unter Kontrolle der Unterschiede zeigt sich die OG im Vergleich zur VG in 12 der 17 erfassten psychosozialen Problemfelder als stärker belastet. Zu 5 von 9 krankheitsbezogenen Themenbereichen äußert sie einen stärkeren Informationsbedarf.Die internetbasierte Version des Problemfeld-Assessments wird v. a. von jüngeren, besser ausgebildeten und körperlich wie psychosozial stärker belasteten CED-Kranken genutzt. Sie weisen ein hohes Informationsbedürfnis auf. Das Problemfeld-Assessment dürfte ihnen dabei helfen, sich selbst aktiv in die eigene Versorgung einzubringen. Unsere Daten werfen weiteres Licht auf Besonderheiten von Internet-basierten Untersuchungsgruppen.

Background The poor evidence base is a major problem for the German rehabilitation sector. This trial focused on testing the efficacy and benefit of inpatient medical rehabilitation compared to routine care in a single common entity, namely, chronic inflammatory bowel disease (IBD). Methods This pragmatic, multicenter, randomized controlled trial with a parallel group design included gainfully employed patients with IBD who were covered by one of four statutory health insurance providers. Patients in the intervention group were actively advised regarding options for rehabilitation and given support in applying for it; patients in the control group continued with the care they had been receiving before participation in the trial. The primary endpoint was social participation, and there were various secondary endpoints, including disease activity and sick days taken off from work. All parameters were assessed by questionnaire at the beginning of the trial and twelve months later. This was trial no. DRKS00009912 in the German clinical trials registry. Results In a complete case analysis, the intervention group (211 patients, of whom 112 underwent rehabilitation) did better than the control group (220 patients, of whom 15 underwent rehabilitation) in multiple respects. The reported limitation in social participation was reduced by 7.3 points in the intervention group and 2.9 points in the control group (p = 0.018; d = 0.23). Significant improvements were also seen in disease activity, vitality, health-related quality of life, and self-management, with effect sizes between 0.3 and 0.4. No benefit was seen in outcomes related to working capacity. Sensitivity analyses lent further support to the findings. Conclusion Rehabilitation research can be conducted with individually randomized, controlled trials. The findings of this trial indicate the absolute effectiveness of ied rehabilitation for IBD patients, as well as its additional benefit compared to routine care.

Dieter Hart und Robert Franke hatten die Zeit des engeren interdisziplinaren Austausches zwischen Lubeck und Bremen, zwischen Sozialrecht und Sozialmedizin als Zeit einer „wissenschaftlichen Freundschaft“ bezeichnet. Der folgende Text knupft an den Gehalt unseres Austausches an – in dankbarer Erinnerung an die gemeinsamen Uberlegungen und wechselseitigen Anregungen. Dankbar bin ich auch fur Dieter Harts Einladung zur Mitherausgeberschaft der von ihm und Robert Franke eroffneten Reihe „Gesundheitsrecht und Gesundheitswissenschaften“ im Nomos-Verlag. Wenigstens drei Bande dieser Reihe widmen sich ausdrucklich der Leitlinienproblematik und setzen die Diskussion fort, die mit einer ersten Tagung des 1998 neu gegrundeten Instituts fur Gesundheits- und Medizinrecht der Universitat Bremen initiiert wurde.

„Medizinische Notwendigkeit“ (MedN) ist der zentrale Steuerungsbegriff fur die Finanzierung medizinischer Versorgung in der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung. Trotz seiner scheinbaren Objektivitat und Bestimmtheit durch arztliche Expertise ist der Begriff alles andere als eindeutig definiert. In diesem ersten von funf geplanten Aufsatzen zur Begriffsklarung von MedN aus medizintheoretischer, -ethischer, rechtlicher und (sozial)medizinischer Perspektive geht es um eine Systematisierung der aktuellen Kontroversen. Damit soll eine Fundierung fur Detaildebatten gelegt werden, die bisher fehlt. Geklart werden sollen die begriffliche Struktur, Funktion, Kontextualitat und Missverstandlichkeit von MedN sowie die grundsatzlichen Grenzen einer Begriffsanalyse fur die anstehenden normativen Fragen medizinischer Leistungssteuerung.

"Medical necessity" (MedN) is a fuzzy term. Our project aims at concretising the concept between medical ethics, social law, and social medicine to support health care regulation, primarily within Germany's statutory health insurance system. In Part I, we identified efficacy, (net)benefit, and the corresponding bodies of evidence as obligatory criteria of MedN. This is the second part suggesting and discussing further criteria.See Part I RESULTS: (Part II): As further MedN-criteria we critically assessed a method's effectiveness and acceptance in routine care, its potential beneficiaries, theoretical fundament, cost, and being without alternative as well as patients' self-responsibility, cooperation, and preferences. Since MedN has both lower and upper bounds, we had to consider certain cases of mis- and overuse, due for instance to "indication creep" or "disease mongering".The additional criteria neither establish MedN (when met singly or together) nor exclude it (when not met). If MedN is rejected in view of the 3 obligatory criteria then further information does not overturn the verdict. If a method is already assessed as being medn then further criteria do not make it "more or less necessary". Though we advocated for a binary MedN-concept (Part I) we are nonetheless convinced that not all medical methods deemed medn are equally medically relevant. Respective differences within the range of MedN could be assessed by techniques to prioritise medical conditions, methods, and aims.„Medizinische Notwendigkeit“ (MedN) ist ein unscharfer Begriff. Ziel unseres Projekts ist es, ihn zwischen Medizinethik, Sozialrecht und Sozialmedizin so zu konkretisieren, dass er sich für die Versorgungssteuerung v. a. im Bereich der GKV eignet. In Teil I unseres Textes identifizierten wir Wirksamkeit, (Netto)Nutzen und die entsprechenden Evidenzlagen als obligatorische Kriterien von MedN. Hier folgt Teil II mit Überlegungen zu weiteren Kriterien.Siehe Teil I ERGEBNISSE: (Teil II): Als weitere MedN-Kriterien zur Beurteilung medizinischer Methoden diskutieren wir kritisch deren Praxisbewährung, Nutznießer, theoretische Grundlagen, Alternativlosigkeit und Kosten sowie Eigenverantwortung, Mitwirkung und Präferenzen der Patienten. MedN hat Unter- und Obergrenzen und muss sich auch mit verschiedenen Fallkonstellationen der Überbehandlung (u. a. infolge schleichender Indikationsausweitung oder ökonomisch getriebener Medikalisierung) auseinandersetzen.Die weiter genannten Kriterien können die MedN einer Methode weder begründen noch verändern. Ist eine Methode im Licht der 3 obligatorischen Kriterien nicht notwendig, dann wird sie es nicht durch die Erfüllung einzelner oder aller weiteren genannten. Ist sie andererseits schon medn, dann wird sie durch weitere Kriterien nicht „mehr oder weniger notwendig“. In Teil I haben wir MedN als dichotomes Konzept bestimmt. Dennoch sind wir überzeugt, dass nicht alle medn Methoden gleich wichtig sind. Wollte man innerhalb des MedN-Bereichs Methoden nach medizinischer Relevanz unterscheiden, könnte man auf Techniken zur Priorisierung in der medizinischen Versorgung zurückzugreifen.

Objective In this randomized controlled trial, we evaluated the effectiveness of a telephone-delivered intervention based on the Health Action Process Approach (HAPA) after discharge from inpatient rehabilitation to address behavior change, emotional status, and glycemic control in patients with Type 2 diabetes. Design In a German rehabilitation center, 249 patients with Type 2 diabetes were separated into randomized groups, either a 12-month telephone follow-up support group or the usual care group. The counselor identified personal target areas and intervention modules and developed with the patient an individualized action plan for the telephone support. To enhance motivational processes, they used motivational interviewing techniques. Counselors called patients monthly to support the implementation of the personal plans into the patients' daily routines and to screen for emotional problems. Assessments measured exercise, diet, medication adherence, psychological variables, body mass index, HbA1c, and cardiovascular risk. Results Twelve months after inpatient rehabilitation, the telephone group's rate of physical activity rose by 26% compared with the usual care group's 10%. Patients in the intervention group exhibited greater improvements in terms of their illness burden, psychological well-being, and depression. HbA1c fell in the telephone group but increased in the usual care group (-0.68% vs. 0.12%). The intervention group's cardiovascular risk fell, whereas the usual care group's rose (-0.57 vs. 0.23). Conclusion A theory-based telephone-delivered follow-up intervention utilizing motivational interviewing techniques and focusing on personalized action planning demonstrated improvements in patients' level of activity and health status 12-months postrehabilitation discharge and may be a beneficial supplement to rehabilitation programs. (PsycINFO Database Record

Since about 2005 VbHC has become a prominent movement on the border between population medicine and health economics. The "value" it is aiming at is defined as health care "outcomes per dollar spent". The text focuses on the work of two prominent proponents: M.E. Porter and J.A.M. Gray. It considers background and central elements of VbHC and discusses similarities and differences between the two authors. Especially the differences raise questions that will hopefully play a role in the German discussion that is still in its infancy. Three complex topics seem to be particularly relevant: the relationship between VbHC and evidence-based health care, the question of who is to benefit from VbHC (total, diseased, patient population?), and the role of moral values especially the value of solidarity with the severely ill and socially deprived.

Zusammenfassung Ziel der Studie Um bei anhaltenden Rückenschmerzen (RS) den Zugang zu einer leitliniengerechten Behandlung zu erleichtern, entwickelte eine private Krankenversicherung ein spezielles Gesundheitsprogramm und bot es Versicherten proaktiv an. Machbarkeit und Wirksamkeit dieses Vorgehens sollten evaluiert werden. Methodik Es wurde eine randomisierte kontrollierte Studie im Zelen-Design durchgeführt. Volljährige Vollversicherte mit Hinweisen auf anhaltende RS wurden vor Einholung der Informierten Einwilligung randomisiert. Die Interventionsgruppe (IG) wurde zur Teilnahme am Gesundheitsprogramm eingeladen, die Kontrollgruppe (KG) zur Teilnahme an einem RS-Survey. Primäre Outcomes waren neben RS-Intensität und RS-Beeinträchtigung (nach von Korff) die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12). Sie wurden zu Studienbeginn sowie nach 12 und 24 Monaten per online-Fragebogen erfasst. Ergebnisse 552 von 3462 identifizierten und randomisierten Versicherten stimmten der Studienteilnahme zu. An der 12 Monatsbefragung nahmen in der IG 132 von 258 (51,2%), in der KG 243 von 294 (82,7%) teil. In 3 der 4 primären Outcomes finden sich (Auswertung nach ITT-Prinzip) signifikante kleine Effekte zugunsten der IG. Die RS in der IG zeigen eine geringere Intensität (38,6 vs 44,5; p=0,001; d=0,36) und werden als weniger beeinträchtigend erlebt (1,6 vs 2,2; p=0,002; d=0,41); im somatischen Aspekt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erzielt die IG bessere Werte (43,6 vs 39,0; p Schlussfolgerung Das gewählte Vorgehen erweist sich als machbar und führt bei interessierten Versicherten zu positiven Effekten in patientenberichteten Zielparametern. Vor der abschließenden Bewertung des Gesundheitsangebotes sind die ausstehenden Kostenanalysen sowie die Befunde der 2-Jahres-Befragung abzuwarten.

The Choosing Wisely Initiative (CWI) started in 2012 follows a proposal by Howard Brody (2010). Using CWI, the US ABIM Foundation continued its work to strengthen medical professionalism. The text describes CWI's development, aims, mission, and dissemination. It discusses some of its limits and problems. An appendix tabulates similarities and differences between CWI and a (2016) subsequent initiative from the German Society of Internal Medicine (DGIM: Klug Entscheiden Empfehlungen/decide wisely recommendations).

ZusammenfassungDie Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) verleiht die Salomon-Neumann-Medaille für besondere Verdienste um die Präventiv- und Sozialmedizin. Die Salomon Neumann-Medaille 2017 wurde an Bernt-Peter Robra, Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie (ISMG) der Otto von Guericke Universität Magdeburg verliehen. Sie ehrt einen Sozialmediziner, in dessen Person und Institut die essentiellen Problemkreise der Sozialmedizin ebenso wie die Kompetenzen der 3 in Lübeck versammelten Fachgesellschaften - Epidemiologie, Medizinsoziologie und Sozialmedizin - und das sozialpolitische Engagement Salomon Neumanns zusammenkommen.

BACKGROUND/AIMS Patients with inflammatory bowel disease (IBD) need comprehensive, interdisciplinary and cross-sectoral health care. In Germany, evidence-based care pathways have been developed to improve the quality of care of IBD patients. We aimed to evaluate the effects of the implementation of some of these recommendations on patient-related outcomes. METHODS In a region of North Germany, outpatients with IBD were recruited by gastroenterologists (intervention group). Three activities based on the recommendations of the IBD pathways were implemented, namely, 1) patient participation in a questionnaire-based assessment of 22 somatic and psychosocial problems combined with individualized care recommendations (patient activation procedure); 2) patient invitation to participate in a 2-day patient education program and 3) invitation to their gastroenterologists to participate in periodic interdisciplinary case conferences. For the control group, IBD patients receiving standard care at gastroenterology practices outside the specified region were recruited by their doctors. At baseline, 6- and 12-month follow-up, study patients were invited to complete questionnaires. Generic health-related quality of life, social participation and self-management skills were the main outcomes. RESULTS At baseline, 349 patients were included in the study (intervention group: 189; control group: 160); 142 patients from the former and 140 from the latter group returned completed questionnaires at the 12-month follow-up. Over time, improvement in health-related quality of life and social participation was similar in both groups. Participants of the intervention group demonstrated improved self-management skills and more often followed steroid-free medication regimens. CONCLUSION In a real-world clinical context, patient activation procedure combined with patient education and case conferences was less effective than expected. The observed beneficial effects, however, encourage the evaluation of more intensive and addressee-centered activities.

Background: Stratified care is an up-to-date treatment approach suggested for patients with back pain in several guidelines. A comprehensively studied stratification instrument is the STarT Back Tool (SBT). It was developed to stratify patients with back pain into three subgroups, according to their risk of persistent disabling symptoms. The primary aim was to analyse the disability differences in patients with back pain 12 months after inclusion according to the subgroups determined at baseline using the German version of the SBT (STarT-G). Moreover, the potential to improve prognosis for disability by adding further predictor variables, an analysis for differences in pain intensity according to the STarT-Classification, and discriminative ability were investigated. Methods: Data from the control group of a randomized controlled trial were analysed. Trial participants were members of a private medical insurance with a minimum age of 18 and indicated as having persistent back pain. Measurements were made for the risk of back pain chronification using the STarT-G, disability (as primary outcome) and back pain intensity with the Chronic Pain Grade Scale (CPGS), health-related quality of life with the SF-12, psychological distress with the Patient Health Questionnaire-4 (PHQ-4) and physical activity. Analysis of variance (ANOVA), multiple linear regression, and area under the curve (AUC) analysis were conducted. Results: The mean age of the 294 participants was 53.5 (SD 8.7) years, and 38% were female. The ANOVA for disability and pain showed significant differences (p

Hintergrund: CED-Patienten sind haufig mit komplexen krankheitsbedingten Belastungen konfrontiert. Ihnen bietet die medizinische Rehabilitation eine multidisziplinare und multimodale Behandlungsoption an. Unklar ist, wer dieses Angebot nutzt und welche Effekte zu erwarten sind. Methodik: Verglichen wurden Befunde aus 2 zeitlich parallel durchgefuhrten Kohortenstudien: die eine rekrutierte 199 CED-Rehabilitanden, die andere 310 ambulant vom Gastroenterologen versorgte Patienten. Die Teilnehmer beider Studien wurden mittels Propensity Scores gematcht. Ergebnisse: Rehabilitanden wiesen eine hohere Krankheits- und Behandlungskomplexitat auf. Ihr Gesundheitszustand verbesserte sich nach 6 Monaten. In der gematchten Vergleichsgruppe der facharztlich betreuten Patienten zeigten sich vergleichbare Effekte. Schlussfolgerung: Das komplexe Behandlungsangebot des rehabilitativen Versorgungssektors nutzen mehrheitlich starker belastete CED-Patienten. Eine Abschatzung der Effektivitat mithilfe von parallelisierten Kohorten zeigt keinen deutlichen Zusatznutzen, fur belastbare Aussagen braucht es randomisierte Studien.

Hintergrund: Chronische und prognostisch unsichere Erkrankungen wie chronisch entzundliche Darmerkrankungen (CED) fuhren haufig zu Einschrankungen in der Erwerbsfahigkeit. Ob Ansatze zur Verbesserung der Selbstmanagementkompetenzen arbeitsbezogene Parameter positiv beeinflussen konnen, ist offen. Methodik: Daten einer randomisierten kontrollierten Studie mit volljahrigen Versicherten einer gesetzlichen Krankenversicherung mit arztlich bestatigter CED wurden reanalysiert. Der Fokus lag auf 337 mindestens halbtags erwerbstatigen Teilnehmern. Sie bearbeiteten zu Studienbeginn einen Fragebogen, der 22 krankheitsbezogene Problemfelder erfasste. Die Interventionsgruppe erhielt eine Ruckmeldung zu personlichen Problemen und darauf zugeschnittene Versorgungsempfehlungen. Die Kontrollgruppe blieb unbeeinflusst (usual care). Nach einem Jahr erfolgte eine Zweitbefragung, die Krankenkasse stellte Daten zur Arbeitsunfahigkeit zur Verfugung. Ergebnisse: In den primaren Zielgrosen gesundheitsbezogene Lebensqualitat und Beeintrachtigungen im Alltag erwies sich die Interventionsgruppe der Kontrollgruppe uberlegen. Jeder vierte Erwerbstatige zeigte zu Studienbeginn eine negative subjektive Erwerbsprognose (gemessen mit der SPE-Skala). Diese konnte ebenso wenig wie die Anzahl von AU-Fallen und -Tagen durch die Intervention positiv beeinflusst werden. Schlussfolgerung: CED-Kranke zeigen Anzeichen einer gefahrdeten Erwerbsfahigkeit. Neben der Wahrnehmung beruflicher Problemlagen ist der Ausbau von Angeboten zum Erhalt der Erwerbsfahigkeit voranzutreiben. Eine starkere berufliche Orientierung der medizinischen Rehabilitation konnte eine Behandlungsoption sein, doch ist ihre Wirksamkeit und ihr Nutzen bei CED-Kranken noch zu belegen.

Assessment of disease activity in Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC) is usually based on the physician's evaluation of clinical symptoms, endoscopic findings, and biomarker analysis. The German Inflammatory Bowel Disease Activity Index for CD (GIBDI Data from 2 studies were reanalyzed. In both, gastroenterologists had documented disease activity in UC with the partial Mayo Score (pMS) and in CD with the Harvey Bradshaw Index (HBI). Patient-completed GIBDI questionnaires had also been assessed. The analysis sample consisted of 151 UC and 150 CD patients. Kappa coefficients were determined as agreement measurements. Rank correlations were 0.56 (pMS, GIBDI There is satisfactory agreement of GIBDI with the physician-documented disease activity indices. GIBDI can be used in health care research without access to assessments of medical practitioners. In clinical practice, the index offers a supplementary source of information. Die Bestimmung der Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) stützt sich meist auf Arzturteile, endoskopische Befunde oder Biomarker-Analysen. Der German Inflammatory Bowel Disease Activity Index für MC (GIBDI Daten aus 2 Studien wurden reanalysiert. In beiden dokumentierten Gastroenterologen die Krankheitsaktivität bei CU mit dem partial Mayo Score (pMS), bei MC mit dem Harvey Bradshaw Index (HBI). Patienten bearbeiteten den GIBDI. Die Analysestichprobe bildeten 151 CU- und 150 MC-Patienten. Als Übereinstimmungsmaße wurden Kappa-Koeffizienten bestimmt. Es zeigen sich Rangkorrelationen von 0.56 (pMS, GIBDI Der GIBDI zeigt eine zufriedenstellende Übereinstimmung mit den ärztlich dokumentierten Aktivitätsindizes. Sein Einsatz bietet sich in Versorgungsforschungsstudien ohne Zugang zu Urteilen ärztlicher Behandler an. In der klinischen Praxis lässt sich der Index als ergänzende Informationsquelle nutzen.

To facilitate access to evidence-based care for persisting back pain, a private medical insurance developed a health programme and offered it proactively to their members. The aim of this study was to evaluate the feasibility and efficacy of this procedure.The design of the study was a Zelen randomized controlled trial. Adult insured persons with persistent back pain were randomized to the control (CG) or intervention group (IG) prior to giving consent. The IG was invited to participate in the health programme, the CG in a survey. Primary outcomes were back pain intensity and disability (according to von Korff) and health-related quality of life (SF-12). At baseline, 12- and 24-month follow-up, outcomes were documented by identical online questionnaires.552 of 3462 randomized insured persons agreed to participate in the study; 132 of 258 (51.2%) from the IG and 243 of 294 (82.7%) from the CG completed the questionnaires at the 12-month follow-up. Small beneficial effects were seen for 3 of 4 primary outcomes. Compared to the CG, the IG reported less severe pain intensity (38.6 vs 44.5; p=0.001; d=0.36) and less disability (1.6 vs 2.2; p=0.002; d=0.41). The IG scored better at the SF-12 physical health scale (43.6 vs 39.0; p0.001; d=0.54); no beneficial effect was seen in the SF-12 mental health scale.The pro-active health programme seems to be feasible and effective as determined by patient-reported outcomes. Final evaluation awaits cost analysis and the results of the 24-month follow-up.Um bei anhaltenden Rückenschmerzen (RS) den Zugang zu einer leitliniengerechten Behandlung zu erleichtern, entwickelte eine private Krankenversicherung ein spezielles Gesundheitsprogramm und bot es Versicherten proaktiv an. Machbarkeit und Wirksamkeit dieses Vorgehens sollten evaluiert werden.Es wurde eine randomisierte kontrollierte Studie im Zelen-Design durchgeführt. Volljährige Vollversicherte mit Hinweisen auf anhaltende RS wurden vor Einholung der Informierten Einwilligung randomisiert. Die Interventionsgruppe (IG) wurde zur Teilnahme am Gesundheitsprogramm eingeladen, die Kontrollgruppe (KG) zur Teilnahme an einem RS-Survey. Primäre Outcomes waren neben RS-Intensität und RS-Beeinträchtigung (nach von Korff) die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SF-12). Sie wurden zu Studienbeginn sowie nach 12 und 24 Monaten per online-Fragebogen erfasst.552 von 3462 identifizierten und randomisierten Versicherten stimmten der Studienteilnahme zu. An der 12 Monatsbefragung nahmen in der IG 132 von 258 (51,2%), in der KG 243 von 294 (82,7%) teil. In 3 der 4 primären Outcomes finden sich (Auswertung nach ITT-Prinzip) signifikante kleine Effekte zugunsten der IG. Die RS in der IG zeigen eine geringere Intensität (38,6 vs 44,5; p=0,001; d=0,36) und werden als weniger beeinträchtigend erlebt (1,6 vs 2,2; p=0,002; d=0,41); im somatischen Aspekt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erzielt die IG bessere Werte (43,6 vs 39,0; p0,001, d=0,54), auf der psychischen Summenskala ergibt sich kein klarer Vorteil.Das gewählte Vorgehen erweist sich als machbar und führt bei interessierten Versicherten zu positiven Effekten in patientenberichteten Zielparametern. Vor der abschließenden Bewertung des Gesundheitsangebotes sind die ausstehenden Kostenanalysen sowie die Befunde der 2-Jahres-Befragung abzuwarten.

The Choosing Wisely Initiative (CWI) started in 2012 follows a proposal by Howard Brody (2010). Using CWI, the US ABIM Foundation continued its work to strengthen medical professionalism. The text describes CWI's development, aims, mission, and dissemination. It discusses some of its limits and problems. An appendix tabulates similarities and differences between CWI and a (2016) subsequent initiative from the German Society of Internal Medicine (DGIM: Klug Entscheiden Empfehlungen/decide wisely recommendations).

Hintergrund und Fragestellungen: Der Diabetes mellitus Typ 2 ist die weltweit haufigste Stoffwechselerkrankung. Untersuchungen zeigen, dass durch intensive, multimodale Interventionen das Auftreten von Folgeerkrankungen sowie die Mortalitat verringert werden konnen. Medizinische Rehabilitation konnte eine solche, wenn auch zeitlich begrenzte, Moglichkeit darstellen. Ein aktives Screening nach moglichem Rehabedarf findet in Deutschland so gut wie nicht statt. In der vorliegenden Arbeit wird den Fragen nachgegangen, ob ein Screening auf Rehabedarf bei Diabetespatienten mit anschliesender Beratung zur Stellung eines Rehaantrages zur Generierung einer unter Versorgungsgesichtspunkten relevanten Zahl von Rehamasnahmen fuhrt, ob die (stationaren) Rehamasnahmen zu einer Verbesserung der mittelfristigen Prognose fuhren und welche Patientengruppen besonders profitieren. Methoden: 5 500 erwerbstatige Versicherte im Alter zwischen 18 und 54 Jahren, die im Disease-Management-Programm (DMP) Diabetes mellitus Typ 2 der AOK Rheinland/Hamburg eingeschrieben und bei der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Rheinland rentenversichert waren, wurden mittels eines umfangreichen Fragebogens auf moglichen Rehabedarf nach dem „Lubecker Algorithmus“ gescreent. Patienten mit Rehabedarf, bei denen keine Ausschlussgrunde fur eine (wohnortferne) Rehamasnahme bestanden, wurden dann im Verhaltnis 3:1 in die Interventions- und Kontrollgruppe randomisiert. Patienten in der Interventionsgruppe erhielten ein Schreiben der AOK, in dem ihnen geraten wurde, einen Rehaantrag zu stellen. Ein stark vereinfachtes, kurzes Antragsformular war beigefugt. 12 Monate nach der Randomisierung wurde eine katamnestische Befragung durchgefuhrt. Hauptendpunkt war ein kardiovaskularer Risikoscore speziell fur Diabetiker. Die Auswertung erfolgte mittels Multi-Ebenen-Modellen fur Veranderungen. Ergebnisse: 850 Patienten (Rucklaufquote=16%) schickten ausgefullte Screeningbogen zuruck. Nach Ausschluss von Fallen mit fehlendem Einverstandnis und falscher Diagnose verblieben 829 Patienten. Bei 94% bestand Rehabedarf nach den vorgegebenen Kriterien (39% einfache und 55% komplexe Problemlagen). 266 Patienten hatten im Fragebogen angegeben, dass fur sie eine Rehateilnahme aus personlichen Grunden nicht moglich ist. Von den ubrigen wurden 299 Patienten in die Interventions- und 102 in die Kontrollgruppe randomisiert. Fast 70% der Patienten in der Interventionsgruppe stellten im Nachbeobachtungszeitraum einen Rehaantrag und absolvierten uberwiegend auch eine Rehamasnahme. Die Rucklaufquote zum Katamnesezeitpunkt betrug 82%. Bei der Analyse nach dem Prinzip intention-to-treat (ITT) fand sich kein signifikanter Effekt hinsichtlich des kardiovaskularen Risikos (p=0,68); bei der Analyse per-protocol zeigte sich dagegen ein signifikanter Effekt zugunsten der Interventionsgruppe (p=0,025). Manner und Patienten mit einfachen Problemlagen profitierten von der Intervention. Diskussion: Das proaktive Vorgehen fuhrt zur Identifizierung einer unter Versorgungsgesichtspunkten hoch relevanten Versichertengruppe und ist geeignet, eine grose Zahl von medizinisch begrundeten Rehaantragen zu generieren. Die Ergebnisse der ITT-Analyse zur Wirksamkeit der stationaren Rehabilitation bei Diabetes mellitus Typ 2 hinsichtlich des kardiovaskularen 5-Jahres-Risikos zeigen aber bei der hier eingeschlossenen Population (Versicherte mit mehrheitlich niedrigem Sozialstatus ohne primare Antragsintention) keine statistisch signifikanten Effekte und erlauben nicht, der stationaren Diabetes-Rehabilitation eine generelle Wirksamkeit zuzusprechen. Dies kann aber nicht auf die Rehabilitation insgesamt verallgemeinert werden, da diese uberwiegend aufgrund eigener Antragsintention durchgefuhrt wird. Hier ist weitere Forschung notwendig.

Since about 2005 VbHC has become a prominent movement on the border between population medicine and health economics. The "value" it is aiming at is defined as health care "outcomes per dollar spent". The text focuses on the work of two prominent proponents: M.E. Porter and J.A.M. Gray. It considers background and central elements of VbHC and discusses similarities and differences between the two authors. Especially the differences raise questions that will hopefully play a role in the German discussion that is still in its infancy. Three complex topics seem to be particularly relevant: the relationship between VbHC and evidence-based health care, the question of who is to benefit from VbHC (total, diseased, patient population?), and the role of moral values especially the value of solidarity with the severely ill and socially deprived.

Background/aims Patients with inflammatory bowel disease (IBD) need comprehensive, interdisciplinary and cross-sectoral health care. In Germany, evidence-based care pathways have been developed to improve the quality of care of IBD patients. We aimed to evaluate the effects of the implementation of some of these recommendations on patient-related outcomes. Methods In a region of North Germany, outpatients with IBD were recruited by gastroenterologists (intervention group). Three activities based on the recommendations of the IBD pathways were implemented, namely, 1) patient participation in a questionnaire-based assessment of 22 somatic and psychosocial problems combined with individualized care recommendations (patient activation procedure); 2) patient invitation to participate in a 2-day patient education program and 3) invitation to their gastroenterologists to participate in periodic interdisciplinary case conferences. For the control group, IBD patients receiving standard care at gastroenterology practices outside the specified region were recruited by their doctors. At baseline, 6- and 12-month follow-up, study patients were invited to complete questionnaires. Generic health-related quality of life, social participation and self-management skills were the main outcomes. Results At baseline, 349 patients were included in the study (intervention group: 189; control group: 160); 142 patients from the former and 140 from the latter group returned completed questionnaires at the 12-month follow-up. Over time, improvement in health-related quality of life and social participation was similar in both groups. Participants of the intervention group demonstrated improved self-management skills and more often followed steroid-free medication regimens. Conclusion In a real-world clinical context, patient activation procedure combined with patient education and case conferences was less effective than expected. The observed beneficial effects, however, encourage the evaluation of more intensive and addressee-centered activities.

Der M. Gaucher ist eine unbehandelt meist progrediente, in bestimmten Formen auch lebensbedrohliche lysosomale Speicherkrankheit; sie beruht auf einem angeborenen Mangel an saurer beta-Glucocerebrosidase. Dieser lasst sich durch eine spezifische Enzymsubstitution ausgleichen. Die Therapie hat das Potenzial, die Krankheit in die Remission zu bringen und das Leben der Kranken zu normalisieren. Im Juni 2009 gab der Hersteller des ersten und damals einzigen Ersatzpraparats (Cerezyme®) unvermittelt bekannt, dass aufgrund einer Virusinfektion seiner Bioreaktoren die Produktion von Imiglucerase kurzfristig eingestellt werden musse. Danach konnte die Firma Genzyme weltweit teilweise nur noch 20% der ursprunglich ausgelieferten Menge bereitstellen. Die Situation normalisierte sich erst wieder Anfang des Jahres 2011. In Folge dieser unerwarteten Knappheit mussten die relevanten Akteure sehr rasch und unvorbereitet klaren, welche Patientengruppen und Krankheitszustande prioritar versorgt werden sollten und wem welche Imiglucerase-Rationen zuzuteilen waren. Diese kurzfristig erzwungene Priorisierung und Rationierung erlaubt die Beschreibung und Analyse der von den Akteuren spontan gewahlten Kriterien. Sie gibt Aufschluss uber die gemeinsam praferierten Werte der Patienten, Patientenorganisation, Kliniker und Hersteller. Zur Rekonstruktion der Ereignis- und Reaktionskette und der in ihr sichtbar werdenden Kriterien- und Wertpraferenzen wurden in Deutschland halbstandardisierte Interviews gefuhrt. Sehr klar zeigte sich eine enge spontane Orientierung an einem medizinischen Bedarfs- und einem gesellschaftlichen Solidaritatsprinzip.

Die medizinische Rehabilitation bietet gute Bedingungen zur Umsetzung eines multimodalen Behandlungsansatzes bei Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2). Grundsatzlich ist die Rehabilitation eine Antragsleistung, und ein aktives Fahnden nach Rehabilitationsbedarf durch die Kostentrager wurde bislang nur in Modellprojekten erprobt. Ein Ansatz zur Identifikation von Rehabilitationsbedarf bei DMT2 mittels Selbstausfullbogen und nachfolgender Rehabilitationsempfehlung lasst einige Vorteile erkennen. Unklar ist, wie Patienten mit DMT2, bei denen mittels Selbstausfullbogen Rehabilitationsbedarf festgestellt wurde, sich hinsichtlich ihres Gesundheits- und Risikoprofils von anderen Patientengruppen mit derselben Erkrankung unterscheiden. Ein Vergleich kann Hinweise auf die Validitat (Sinnhaftigkeit) des eingesetzten Screeningverfahrens liefern. Im Projekt PARTID (Proaktive Rehabilitation und telefonische Intervention bei Diabetes mellitus Typ 2) wurde Versicherten im Disease-Management-Programm (DMP) DMT2 einer Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) zur Bestimmung von Rehabilitationsbedarf ein Selbstausfullbogen zugesandt. Erfasst wurden 13 diabetesspezifische Problembereiche (Rehaindikatoren), die 10 therapeutischen Behandlungen zugeordnet sind. Bei ≥ 3 Behandlungen wurde von Rehabilitationsbedarf ausgegangen. Patienten mit Rehabilitationsbedarf wurden hinsichtlich ihres Gesundheits- und Risikoprofils sowohl mit Reha-Patienten verglichen, die sich auf ublichen Zugangswegen in stationarer Rehabilitation befanden, als auch mit Diabetes-Patienten aus ambulanten Praxen. 5 500 AOK-Versicherte erhielten zur Bestimmung von Rehabilitationsbedarf einen Selbstausfullbogen (Rucklauf 15,5%). Von 829 Patienten erfullten 94% das Kriterium fur Rehabilitationsbedarf, 55% benotigten ≥6 Behandlungen (komplexe Problemlage). Hinsichtlich der gesundheitlichen Beeintrachtigung und des Risikoprofils sind die durch das Screening ausgewahlten PARTID-Patienten in fast allen verglichenen Parametern hoher belastet als ambulante Patienten aus primararztlichen Praxen. Im Vergleich zu Reha-Patienten mit ublichen Zugangswegen zur Rehabilitation sind die PARTID-Patienten, mit Ausnahme beim Body-Mass-Index (BMI), vergleichbar oder hoher belastet. Die grosere gesundheitliche Beeintrachtigung und Belastung der durch das Screening ausgewahlten ­PARTID-Patienten im Vergleich zu den ambulanten Diabetes-Patienten spricht fur ein sinnvolles (diskriminativ valides) Auswahlverfahren. Der geringe Rucklauf und hohe Rehabilitationsbedarf deuten auf einen Selektionsprozess hin. Moglicherweise haben vor allem gesundheitlich stark belastete Patienten am Screening teilgenommen.

ZusammenfassungDie Diskussion um Priorisierung in der medizinischen Versorgung wird in Deutschland weitgehend noch ohne Einbindung von Bürgerinnen und Bürgern geführt. Dieser Beitrag widmet sich der Frage nach den Potenzialen aber auch den Schwierigkeiten und Herausforderungen standardisierter Surveys für die Erhebung von Bürgereinstellungen und Präferenzen zur Priorisierung.Mittels eines regionalen postalischen Bevölkerungssurveys unter 3 000 zufällig ausgewählten volljährigen Einwohnern der Hansestadt Lübeck wurden deren Einstellungen und Präferenzen zu Priorisierungskriterien und -verfahren erhoben. Neben der deskriptiven Auswertung wurden in logistischen Regressionsmodellen mögliche Prädiktoren für die Bewertung von Priorisierungskriterien untersucht.Die Responserate beträgt 45,6% (N=1 363). Einige Priorisierungskriterien wurden von einer deutlichen Mehrheit befürwortet: Krankheitsschwere, Wirksamkeit einer Behandlung und deren wissenschaftlicher Nachweis. Andere Kriterien wurden uneindeutig beurteilt: persönlicher Lebensstil, familiäre Verantwortung und generelle Bevorzugung von Kindern. Von einer Mehrheit abgelehnt wurden: gesellschaftliche Verantwortung und Lebensalter von Pa­tienten sowie ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis von Behandlungen. Die logistischen Regressionsmodelle weisen einige signifikante aber kaum relevante Einflüsse der demografischen Standardvariablen sowie gesundheitsbezogener Angaben aus. Eine große Mehrheit der Befragten wünscht sich transparente Entscheidungsprozesse und gleichmäßige Entscheidungen. Entscheidungen über die Leistungen der Krankenkassen sollen nach Bürgermeinung insbesondere Ärzte treffen. Auch Krankenkassen, Patienten und Wissenschaftler sollen mitbestimmen oder eine Beratungsfunktion ausüben.Der Vergleich der Lübecker Ergebnisse mit denen einer nationalen Interviewbefragung zeigt – grundsätzlich vergleichbares Antwortverhalten vorausgesetzt – teilweise deutliche Unterschiede in der Bewertung von Priorisierungskriterien. Dafür scheinen Unterschiede in Kontextualisierung, Konkretheitsgrad und Formulierung der Items relevant zu sein. Weniger different zeigen sich Antworten auf die Frage nach Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen. Dennoch ist auch dieser Frageteil mit einigen wenig konsistenten Antworten belastet. Für uns überraschend ist die geringe Varianzaufklärung in der multivariaten Analyse möglicher Einflussfaktoren für die Bewertung der Priorisierungskriterien.Die (selbst-)kritische Diskussion ergibt einige Hinweise auf mögliche Schwierigkeiten von Bürgersurveys zu Priorisierungskriterien – zumindest zum damaligen Stand der deutschen Priorisierungsdiskussion. In der Öffentlichkeit war das Thema bis zum Herbst 2009 kaum diskutiert worden. Daher konnte nicht vorausgesetzt werden, dass die Befragten bereits über wohlerwogene Einstellungen verfügten. Vielmehr scheinen sie je nach dem durch die Items evozierten Kontext „sozialen Reflexen“ gefolgt zu sein. Folgestudien sollten sich daher 1.) dem Verständnis der Items im Vorfeld der Befragung versichern und 2.) die Ziele und Fragestellung ihrer Studie dem Zeitverlauf des öffentlichen Diskurses anpassen.

Background The aim of this cross-sectional study was to establish an online inflammatory bowel disease (IBD) registry for a first picture of the situation of IBD outpatients' treatment in Germany. Methods Between March 2006 and July 2007 IBD outpatients from 24 gastroenterological specialist practices and two hospitals in Germany were enrolled in an Internet-based registry to evaluate the outpatients' clinical status, psychological impairments, provided health care, as well as medical treatment and medication costs. Results 1032 IBD patients (ulcerative colitis/UC: 519; Crohn's disease/CD: 511; indeterminate colitis: 2) were enrolled in the study (age: 43 ± 14 years/M ± SD). Disease duration of all patients averaged 10 ± 8.5 years. In 519 UC-patients (49% male; 33% pancolitis), 66% were in remission as were 55% of CD patients (37 % male; 41 % active smokers). Associated with higher rates of disease activity (CDAI ≥ 150; CAI > 4) were corticosteroids (CD, UC), topical medication (UC), relevant reported depressive symptoms (15%; 6-31%) and impairments in sexuality (21%; 9-42%). Relevant medication groups prescribed were oral aminosalicylates (UC: 70%; CD: 47%); immunosuppressive therapy - mostly azathioprine/6 MP (CD: 47%; UC: 26%), and Infliximab (CD: 8%; UC: 3%). Strongly associated with their clinical disease activity in UC as well as CD patients, 15% (6–31%) reported relevant depressive symptoms and 21% (9–42%) relevant impairments in sexuality. Conclusions The registry constitutes a large complemental database for the patient population in Germany. About one third of the IBD patients were not in clinical remission (CDAI ≥ 150/CAI > 4) (CD: 45%; UC: 27%), although high rates of immunosuppressive drugs (CD: 47%; UC 26%) were administered. This study shows a large burden of active disease associated with an unexpectedly high (co)morbidity and high psychosocial impairments, indicating a reduced health state in IBD patients.

Zu den elementaren Rechtfertigungsbedingungen der medizinischen Forschung an und mit Menschen zahlt die informierte Einwilligungserklarung („informed consent“) des Probanden/Patienten. Fur die Gewahrleistung eines „informed consent“ sind dem potenziellen Studienteilnehmer u. a. qualitativ hochwertige schriftliche Aufklarungsmaterialien zur Verfugung zu stellen. Wir entwickelten eine Liste von Prufpunkten, um mit ihnen die Qualitat schriftlicher Aufklarungsmaterialien zu bestimmen und zu bewerten. Mithilfe eines Kriterienkataloges bestehend aus uber 100 Prufpunkten wurde die Qualitat von 128 zufallig ausgewahlten schriftlichen Aufklarungsmaterialien zu Forschungsvorhaben beurteilt, die der Ethikkommission der Universitat zu Lubeck im Jahr 2006 vorgelegt worden waren. Jeder Prufpunkt ist einem von sechs Qualitatsbereichen zugeordnet (z. B. Lesbarkeit und Verstandlichkeit, Nutzen-/Schadenpotenziale). Die untersuchten Aufklarungsmaterialien erfullten im Durchschnitt die Halfte der 117 abgefragten Qualitatskriterien, die Spannweite reichte dabei von 20 % bis 76 %. Der hochste Qualitatsscore wurde fur den Bereich „Einwilligungserklarung“ beobachtet (64 % der Kriterien erfullt), am schlechtesten schnitt der Bereich „Nutzen- und Schadenpotenziale“ ab (35 % der Kriterien erfullt). Aufklarungsmaterialien zu klinischen Prufungen von Arzneimitteln zeigten dabei eine signifikant hohere Qualitat als die Aufklarungsmaterialien zu anderen Studientypen. Nur 21 der 117 analysierten Qualitatskriterien wurden in mehr als 80 % der einschlagigen Aufklarungsmaterialien umgesetzt. Die vorliegende Arbeit zeigt deutliche Defizite in der Qualitat der untersuchten Aufklarungsmaterialien auf. Forscherinnen und Forscher benotigen Hilfestellung bei der Erstellung von Materialien, die eine informierte Entscheidung fur oder gegen eine Studienteilnahme ermoglichen. Der von uns eingesetzte Kriterienkatalog konnte u. a. im Rahmen von Doktorandenseminaren dazu genutzt werden, den Blick fur die Vielfalt der Anforderungen zu scharfen.

Hintergrund: Eine umfassende Versorgung von chronisch entzundlichen Darmerkrankungen (CED) berucksichtigt somatische wie psychosoziale Problemaspekte. Patientinnen und Patienten sollen aktiv in die Planung und Organisation der Versorgung eingebunden werden. Methodik: 431 erwachsene Patientinnen und Patienten mit Morbus Crohn (50 %) oder Colitis ulcerosa nahmen an einem Problemfeld-Assessment teil und beantworteten im Abstand von 6 Monaten 2-mal einen postalisch zugesandten Fragebogen. Sie erhielten ihre individuellen Problemprofile zusammen mit Versorgungsempfehlungen ruckgemeldet. Die vorliegende Basispublikation stellt das Studiendesign vor, beschreibt 16 psychosoziale Problemfelder und analysiert ihre Abhangigkeit von soziodemografischen und krankheitsspezifischen Merkmalen. Ergebnisse: Die Responder waren im Mittel 46 Jahre alt, 61 % waren Frauen, 57 % befanden sich in Remission (GIBDI≤ 3). Sie berichteten am haufigsten Beeintrachtigungen des Sexuallebens (27 %), erhohten Stress (26 %) und Depressivitat (21 %). 27 % der Befragten zeigten keine psychosozialen Belastungen, 21 % schilderten komplexe Problemlagen (5 oder mehr psychosoziale Problemfelder) mit deutlich eingeschrankter sozialer Teilhabe (im Mittel 28 Beeintrachtigungstage in den letzten 3 Monaten). Erhohte Krankheitsaktivitat, die Diagnose Morbus Crohn und eine geringe Schulbildung sind mit psychosozialer Problemvielfalt assoziiert. Diskussion: CED-Erkrankte zeigen sehr unterschiedliche Beeintrachtigungsprofile. Komplexe psychosoziale Problemlagen sind eng mit erhohter Krankheitsaktivitat und einem Indikator sozialer Schicht (Schulbildung) assoziiert. Dies kann eine aktive(re) Einbindung der Kranken mit komplexen Problemlagen in das Versorgungsmanagement erschweren.

Seit 2001 ist das Wunsch- und Wahlrecht fur Leistungen zur Teilhabe, zu denen auch die medizinische Rehabilitation gehort, in § 9 Abs. 1 SGB IX geregelt. Die Regelung soll das Wunsch- und Wahlrecht inhaltlich und im Verfahren starken. Ziel der vorliegenden Studie war die reprasentative Erhebung der Ausgestaltung des Wunsch- und Wahlrechts im Prozess der Antragstellung auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation aus Sicht der Betroffenen. Insgesamt 2 000 Reha-Antragsteller (alle somatischen und psychosomatischen Indikationen) der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Nord und der Innungskrankenkasse (IKK) Nord wurden gebeten, an einer postalischen Befragung zum Wunsch- und Wahlrecht teilzunehmen. Der Rucklauf betrug 66%. Die meisten Befragten berichteten, ihren Rehabilitationsantrag sofort bewilligt bekommen zu haben. Die Hilfsperson bei der Antragstellung und die Informationsperson zum Wunsch- und Wahlrecht unterschieden sich in Abhangigkeit von der beantragten Rehabilitationsform (Anschlussrehabilitation vs. Heilverfahren). Etwa die Halfte der Befragten gab an, das Wunsch- und Wahlrecht zu kennen. Bei Rehabilitanden in der Anschlussrehabilitation lag der Anteil deutlich hoher. Ungefahr 2/3 aller Befragten hatten Wunsche bezuglich der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung und etwa die Halfte hat diese dem Leistungstrager mitgeteilt. Der Grosteil der Wunsche bezog sich auf eine konkrete Einrichtung, einen Ort/eine Region oder die Entfernung der Einrichtung vom Wohnort. Geauserte Wunsche wurden in den meisten Fallen (89%) berucksichtigt. Bei den Auswahlkriterien fur die Wahl einer zukunftig aufzusuchenden Rehabilitationsklinik lagen Aspekte der Unterbringung, Ausstattung und Lage der Einrichtung an den ersten 3 Stellen, erst dann folgten Aspekte der Behandlung und des respektvollen Umgangs mit den Rehabilitanden. Bezuglich der Form der Information uber Rehabilitationseinrichtungen zeigten sich klare Praferenzen in Richtung Broschure (vs. Internet), vergleichender und unabhangiger Einrichtungsdarstellung sowie Erfahrungsberichte einzelner Rehabilitanden. Die vorliegende Untersuchung behandelt die Frage, wie sich das Wunsch- und Wahlrecht in der Wirklichkeit der Rehabilitation der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung niedergeschlagen hat. Die Ergebnisse des Surveys sprechen dafur, dass viele Befragte ihr Wunsch- und Wahlrecht kennen und teilweise auch in Anspruch nehmen. Wunsche beziehen sich im Moment noch hauptsachlich auf den Ort oder die Region der Rehabilitation. Es gibt Bedarf, Reha-Antragsteller regelhaft uber ihr Wunsch- und Wahlrecht zu informieren und gleichzeitig uber weitere potenziell relevante Kriterien zur Einrichtungsauswahl aufzuklaren.

This chapter describes and analyses a limited range of international models (essentially representing two types) of prioritisation in medicine and their normative bases. It separates artificially and for analytic purposes what in reality shows overlap and includes elements of the other.

Fur die Evaluation von medizinischen Interventionen liegen unterschiedliche Methoden vor, zwischen denen es sich im konkreten Fall zu entscheiden gilt. Gegenstand des Projekts, das dieser Arbeit zugrunde liegt, war die Untersuchung von typischen Problemen der Veranderungsmessung. Verschiedene Methoden der Veranderungsmessung werden im Uberblick dargestellt, und ihre Vor- und Nachteile werden geschildert. Anschliesend werden empirisch gestutzte Empfehlungen formuliert, welche Art der Veranderungsmessung fur welche Fragestellung und unter welchen Kontextbedingungen geeignet ist. Eine Besonderheit der Rehabilitation ist dabei, dass eine Vielzahl von Problemlagen adressiert wird und die Behandlungsziele entsprechend heterogen sind. Eindeutige Empfehlungen fur den Einsatz der einen oder der anderen Messmethode sind nicht moglich.

Die Frage, mit welchen Methoden der Erfolg von medizinischen Rehabilita­tionsmasnahmen beurteilt werden sollte, hat eine lange und kontroversenreiche Geschichte. Vor diesem Hintergrund war es Anliegen des Projekts „Ergebnismessung in der medizinischen Rehabilitation“, ein besseres Verstandnis des Veranderungsgeschehens und seiner Messung zu entwickeln und mogliche Ursachen fur die Diskrepanzen zwischen den Ergebnissen der direkten und indirekten Veranderungsmessung aufzuklaren. Konkrete Ziele der vorliegenden Studie waren: 1. unterschiedliche Veranderungsverlaufe („Trajektorien“) mittels moglichst einfacher und anschaulicher Methoden dazustellen, 2. die gefundenen Losungen zu vergleichen, 3. Zusammenhange mit den Ergebnissen der direkten Veranderungsmessung bzw. globalen Erfolgsschatzung aufzuzeigen und 4. schlieslich die Pradiktionskraft der verschiedenen Veranderungsmase zu vergleichen. Datenbasis bildete ein gut dokumentierter Datensatz aus der Rehabilitationsforschung, in dem sowohl die indirekte und direkte Veranderungsmessung als auch die globale Erfolgsmessung realisiert wurden und der es somit erlaubte, unterschiedliche Methoden der Ergebnismessung miteinander zu vergleichen. Anhand von n=466 Patienten mit chronischen Ruckenschmerzen wurden anhand der Pra-Post-Daten unterschiedliche Verlaufstypen (3 und 5 Gruppen) der Veranderung gebildet. Je nach gewahltem Grenzwert fur positive oder negative Verlaufe und gewahltem Endpunkt verbesserten sich zwischen 20 und knapp 40% der Patienten im Nachbeobachtungszeitraum. Der Anteil der Verschlechterten lag etwa in der gleichen Grosenordnung. In mindestens einem Endpunkt waren aber bei zwei Drittel der Patienten Verbesserungen festzustellen. Diese Gruppe gab einen deutlich besseren globalen Rehabilitationserfolg an als diejenigen, die in keinem Endpunkt Verbesserungen erfahren hatten. Die Analysen der Pradiktionskraft der einzelnen Verlaufstypen (3 Monate) hinsichtlich des Status nach 12 Monaten zeigen, dass sie uber unterschiedliche Pradiktoren und auch uber die Eingangsbelastung hinaus substanziell zur Varianzaufklarung beitragen. Das Gleiche gilt fur die Vorhersage eines sozialmedizinisch relevanten Ausenkriteriums (Arbeitsunfahigkeitszeiten). Die Beschreibung von Verlaufstypen der Veranderung fuhrt zu sinnvollen Ergebnissen. Gegenuber kom­plexen statistischen Verfahren hat diese Methode den Vorteil, dass die so gebildeten Patientengruppen inhaltlich klar definiert sind und anschaulich interpretiert werden konnen.