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Coagulation management in the patient with cirrhosis has undergone a significant transformation since the beginning of this century, with the concept of a rebalancing between procoagulant and anticoagulant factors. The paradigm that patients with cirrhosis have a greater bleeding tendency has changed, as a result of this rebalancing. In addition, it has brought to light the presence of complications related to thrombotic events in this group of patients. These guidelines detail aspects related to pathophysiologic mechanisms that intervene in the maintenance of hemostasis in the patient with cirrhosis, the relevance of portal hypertension, mechanical factors for the development of bleeding, modifications in the hepatic synthesis of coagulation factors, and the changes in the reticuloendothelial system in acute hepatic decompensation and acute-on-chronic liver failure. They address new aspects related to the hemorrhagic complications in patients with cirrhosis, considering the risk for bleeding during diagnostic or therapeutic procedures, as well as the usefulness of different tools for diagnosing coagulation and recommendations on the pharmacologic treatment and blood-product transfusion in the context of hemorrhage. These guidelines also update the knowledge regarding hypercoagulability in the patient with cirrhosis, as well as the efficacy and safety of treatment with the different anticoagulation regimens. Lastly, they provide recommendations on coagulation management in the context of acute-on-chronic liver failure, acute liver decompensation, and specific aspects related to the patient undergoing liver transplantation., (Copyright © 2023 Asociación Mexicana de Gastroenterología. Published by Masson Doyma México S.A. All rights reserved.)

[ES] El reposicionamiento farmacéutico es una estrategia comercial muy común en la industria farmacéutica que consiste en el descubrimiento en fármacos ya aprobados de indicaciones alternativas a aquellas para las que estos fueron descritos inicialmente, con el atractivo de desarrollo y salida comercial más tempranos, al tener ya disponibles los datos de seguridad y eficacia de ensayos clínicos previos. Estudios previos realizados en modelos animales y cultivos celulares revelan que la rilpivirina (RPV) , un fármaco antirretroviral ampliamente utilizado en el tratamiento de las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ejerce efectos antinflamatorios y antifibróticos. Esta acción puede ser aprovechada para la búsqueda de nuevas dianas terapéuticas para el tratamiento de enfermedades hepáticas crónicas como la enfermedad no alcohólica de hígado graso (ENAHG), una enfermedad muy común que pueden derivar en esteatohepatitis no alcohólica (ENA) y fibrosis hepática, y en última instancia producir a una enfermedad hepática terminal, como la cirrosis. Con esta evidencia, el estudio de los mecanismos moleculares responsables de los posibles efectos beneficiosos para el hígado de la RPV resulta muy interesante. A lo largo de este Trabajo de Fin de Grado se van a evaluar algunos de estos efectos en varias rutas de señalización, relevantes tanto en la inflamación como en la fibrosis hepática. Los modelos experimentales incluyen células estrelladas hepáticas primarias y células mononucleares de sangre periférica aisladas de pacientes con enfermedad hepática crónica. Los leucocitos, si bien es cierto que no residen en el hígado, pueden aportar información sobre el nivel general de la inflamación en el organismo., [EN] Drug repurposing is a common commercial approach widely used in the pharma industry that consists in the discovery of alternative indications in already-approved drugs, with the advantage of an earlier development and commercial launch, since data of drug¿s security and efficacy is available from previous clinical trials. Previous studies performed in animal models and in cultured cells reveal that Rilpivirine (RPV), an antiretroviral drug widely used in the treatment of the Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection, exerts anti-inflammatory and anti-fibrotic effects. This action can be exploited for the search of novel drug targets for the treatment of chronic hepatic diseases such as non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD), a very common disease that can give rise to non-alcoholic steatohepatitis (NASH) and liver fibrosis, and ultimately leads to end-stage liver disease such as cirrhosis. With this evidence, the study of the molecular mechanisms responsible for the possible beneficial effects of RPV on the liver results very interesting. Throughout the presented Final Degree Project some of those effects will be evaluated in several signalling pathways relevant for inflammation and hepatic damage. The experimental models include primary human hepatic stellate cells (HSCs), and peripheral blood mononuclear cell (PBMCs) isolated from patients with chronic liver disease. Leukocytes, although are not present in the liver per se, can provide information about the overall inflammation status at the organism level.

La caracterización incruenta y fiable basada en la imagen computacional de las alteraciones tisulares que acontecen en el hígado de pacientes con enfermedades hepáticas crónicas difusas se alinea con una medicina individualizada y de precisión. El objetivo principal de esta Tesis Doctoral es evaluar el rendimiento diagnóstico de la Resonancia Magnética (RM) multiparamétrica para estimar de forma cuantitativa y simultánea la fibrosis, esteatosis, inflamación y la sobrecarga de hierro en pacientes con hepatopatía crónica, tomando la histología y su análisis digital como patrón de referencia. Se ha realizado un estudio prospectivo, transversal y multicéntrico entre 2017 y 2020 incluyendo a pacientes con hepatopatía crónica y biopsia hepática. Las muestras histológicas se digitalizaron para su procesado computacional y determinar el área proporcional de distintos sustratos patológicos (colágeno, grasa, células inflamatorias, depósitos de hierro). A todos los pacientes se les realizó una RM con distintas secuencias y se construyeron diferentes modelos de análisis estadístico. La serie final incluye 167 pacientes, la etiología principal fue la enfermedad hepática metabólica (61%) y cerca de la mitad de la muestra padecía fibrosis significativa (44%). Los porcentajes de la patología digital aumentaron con los estadios en todas las correspondientes escalas histológicas (P0,96 y permitió caracterizar a los sujetos con esteatohepatitis por su mayor porcentaje de colágeno (9,2%) y grasa (15,2%). Cerca del 30% de los sujetos no pudieron clasificarse adecuadamente en su evaluación clínica inicial con el FibroScan. La RM multiparamétrica permitió: (I) discriminar la presencia de fibrosis significativa con un elevado valor predictivo positivo (97%); (II) diagnosticar la esteatosis con una excelente correlación con el área proporcional de grasa (r=0,88); e (III) identificar a los sujetos con sobrecarga de hierro (AUC 0,83 IC95% 0,74-0,91). La fracción grasa por densidad protónica y el perímetro abdominal medido mediante la segmentación automática de la imagen permitió identificar al 88% de los sujetos con esteatohepatitis. A diferencia de los biomarcadores no invasivos de primera línea (clínico-analíticos y FibroScan), la elevada especificidad de la RM permite seleccionar de entre los pacientes no clasificables en su evaluación clínica inicial, a aquellos que deben remitirse a un comité multidisciplinar de enfermedades hepáticas. Por todo ello, esta Tesis Doctoral postula que los biomarcadores de imagen representan una biopsia virtual de utilidad clínica, bien posicionada en el algoritmo de empleo secuencial de las pruebas no invasivas, y fiable en la evaluación de los cambios histológicos que suceden en las hepatopatías crónicas difusas. A non-invasive and reliable characterization of the histological features that appear in the hepatic parenchyma of patients with chronic diffuse liver diseases is aligned with a precise and individualized medicine. The main objective of this Doctoral Thesis is to evaluate the diagnostic performance of multiparametric Magnetic Resonance Imaging (MRI) to quantitatively and simultaneously estimate fibrosis, steatosis, inflammation and iron overload in patients with chronic liver disease, taking histology and its digital analysis as a reference standard. A prospective, cross-sectional and multicenter study was conducted between 2017 and 2020 including patients with chronic liver disease and liver biopsy. Histological samples were digitized for computational processing and analysis, determining the proportional area of different histopathological features (collagen, fat, inflammatory cells, iron deposits). All patients underwent MR exam with different image sequences and diverse statistical analysis models were constructed. The final series included 167 patients, the main etiology was non-alcoholic fatty liver disease (61%) and about half of the sample showed significant fibrosis (44%). The percentages of fibrosis, steatosis, inflammation and iron deposits assessed with digital pathology increased with the stages in all the corresponding histological scales (P 0.96 and allowed the characterization of subjects with steatohepatitis by their higher percentage of collagen (9.2%) and fat (15.2%). About 30% of the subjects could not be adequately classified in their initial clinical evaluation with transient elastography. Multiparametric MRI: (I) discriminated the presence of significant fibrosis with a high positive predictive value (97%); (II) diagnosed steatosis with an excellent correlation with the proportional area of fat (r = 0.88); and (III) identified subjects with iron overload (AUC: 0.83 95%CI 0.74-0.91). Proton density fat fraction and abdominal circumference measured with automatic image segmentation, identified 88% of the subjects with steatohepatitis. From among the non-classifiable subjects in their initial clinical evaluation with first-line non-invasive biomarkers (serum markers, transient elastography), the high specificity of MRI identifies those high risk patients that should be referred to a multidisciplinary committee of liver diseases. Therefore, this Doctoral Thesis postulates that the image biomarkers represent a virtual biopsy of clinical utility, well positioned in the algorithm of sequential use of non-invasive tests, and reliable in the evaluation of the histological changes that occur in chronic liver diseases.

Hepatitis A, una de las infecciones hepáticas mas extendida en el mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, es ahora una enfermedad prevenible por una vacuna segura y efectiva. En el presente articulo se hace un revisión de los patrones epidemiológicos cambiantes de la enfermedad, del desarrollo de la vacunas, las recomendaciones para su uso, y el efecto de la infección por virus A en pacientes con enfermedad hepática crónica así como los resultados de la vacunación en este tipo de pacientes. Podemos concluir que la vacuna contra hepatitis A es segura y efectiva, tanto en personas sanas como en pacientes con enfermedad hepática crónica leve o moderada compensada, pero aun es incierta en pacientes con cirrosis avanzada y en recipientes de transplante hepático. Hepatitis A one of the most frequently extended liver infections in the word, specially in developing countries, in now a vaccine preventable disease with a safety and inmunogenic inactivated vaccine. In this paper, we review of epidemiological changing patterns of hepatitis A, vaccine develop, recommendation for use of hepatitis A vaccine, and the effect of HAV infection on chronic liver disease patients and the results of vaccination in this kind of patients Conclusions: The inactivated vaccine against hepatitis A is safe and immunogenic in health people as well as in patients with mild to moderate chronic liver disease without descompensation, but vaccination has unciertain efficacy in patients with advanced cirrhosis and in liver transplant recipients.

Introducción: La Hepatitis autoinmune (HAI) en niños se constituye en una enfermedad inflamatoria del hígado, caracterizada histológicamente por un denso infiltrado de células mononucleares en el sistema porta, y serológicamente por la presencia de auto-anticuerpos específicos del hígado y aumento de los niveles de transaminasas e IgG, en ausencia de una patología conocida que pueda afectar el hígado. Casos Clínicos: Se presenta un total de 10 casos con diagnóstico de HAI, la media de edad es de 12 años, con 2 de sexo femenino (20%) y 8 masculino (80%); 4 casos fueron de tipo 1, un caso de tipo 2, y a 5 pacientes no se los pudo clasificar. La elevación de transaminasas (≥ x10 su valor normal) se observó en el 70% de los casos y la hipergammaglobulinemia en todos los casos. El tratamiento instaurado consistió en corticosteroides y azatioprina en todos los pacientes, con un tiempo medio de remisión de 4-6 semanas. Se observó abandono de tratamiento en 3 casos de los 10 casos, 2 de ellos con desenlace fatal. Discusión: La HAI presenta manifestaciones clínicas generales y específicas en etapas tempranas de la enfermedad. El alto porcentaje de respuesta al tratamiento médico nos hace considerar que el diagnóstico y tratamiento precoz son muy importantes, con el objetivo de detener la evolución a la cirrosis. Introduction: Autoimmune hepatitis (AIH) in children is an inflammatory disease of the liver, characterizad histologically by mononuclear cell infiltrates in the portal system, and serologically by the presence of liver-specific autoantibodies and increased transaminase and IgG levels in the absence of a known pathology that could affect the liver. Case Reports: We present 10 cases of patients with a mean age of 12 years diagnosed with AIH, including 2 female (20%) and 8 male (80%) patients; 4 cases were of Type 1, 1 was Type 2, and 5 were unclassifiable. Elevated transaminase (≥x10 normal value) was observed in 70%, while hypergammaglobulinemia was seen in all cases. Treatment instituted was corticosteroids and azathioprine in all patients, with a mean time to remission of 4-6 weeks. Treatment elopement occurred in 3 cases, 2 of which resulted in death. Discussion: AIH presents general and specific clinical manifestations in early stages of the disease. The high response rate to medical treatment in our study leads us to suggest that early diagnosis and treatment are very important in preventing progression to cirrhosis.

El trasplante hepático es considerado actualmente la opción terapéutica de la enfermedad hepática crónica terminal o falla hepática aguda. Se presenta con una prevalencia en Estados Unidos alrededor del 15%; según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos en el 2001 las enfermedades hepáticas fueron la novena causa muerte en nuestro país. El presente estudio intenta determinar la indicación más frecuente de evaluación para trasplante hepático. Objetivo: Determinar la indicación de trasplante más frecuente y la mortalidad en lista de espera en pacientes evaluados del programa de trasplante hepático del Hospital Luís Vernaza. Metodología: Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal, retrospectivo de los pacientes evaluados para trasplante hepático, los datos se recabaron de la base de datos de pacientes evaluados de la unidad de trasplante hepático y de sus expedientes clínicos. Resultados: Se obtuvo 47 pacientes, la mayoría correspondió al grupo entre 55 a 64 años, el 57% (n=27) fueron hombres y el 43% (n=20) mujeres. Las etiologías en orden decreciente fueron: Cirrosis por alcohol con el 32% (n=15), Criptogénica 26% (n=12), Esteatohepatitis no alcohólica 17% (n=8), Hepatitis Autoinmune 15% (n=7). El 57% (n=27) de evaluados fueron considerados aptos y por consiguiente ingresaron a una lista de espera, de estos fallecieron el 18% (n=5).Conclusiones: La indicación más frecuente de pacientes evaluados para trasplante hepático en el Hospital Luis Vernaza es la Cirrosis alcohólica, con una mortalidad en lista de espera del 18%.

Para evaluar las características histopatológicas de la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) y correlacionarla con el genotipo viral, se estudiaron 26 pacientes (17 mujeres y 9 hombres) seropositivos para VHC por técnicas inmunoenzimáticas (Elisa de segunda generación) y con RCP positiva en suero como prueba confirmatoria. La edad promedio de los pacientes fue 38 años (21-62). El genotipo viral se determinó por Innolipa (Innogenetics). La biopsia hepática se realizó por vía percutánea en 10 pacientes y por laparoscopia en 16. Para el diagnóstico de la lesion histológica se emplearon los criterios convencionales y en todos los casos se calculó el índice de actividad histológica (Knodell). En 20 pacientes se encontró antecedente transfusional (76.9%). Los genotipos virales identificados fueron: 1a = 11 pacientes y 1b = 15. En conclusión, los hallazgos histológicos son muy similares en los dos genotipos virales identificados. No se encontraron características histológicas que permitan diferenciar la infección por uno u otro genotipo. In order to correlate the histopathologic histopathologic features of chronic liver disease due to hepatitis C virus with the HCV genotype, 26 patients (17 females and 9 males), mean age 38 (21-62) were studied. In all of the patients serum anti-HCV (ELISA second generation) and PCR were positive. Genotyping was performed by Inno-Lipa-Innogenetics. Ten patients underwent percutaneous liver biopsies and 16 laparoscopic guided liver biopsy. Liver specimens were routinely processed. Necroinflammatory lesions and fibrosis were scored according to Knodell index. Serum HCV genotypes were: 1a = 11 and 1b = 15. In conclusions, histological features of chronic hepatitis C infection are very similar in both genotypes identified. No difference between genotypes 1a and 1b was observed

Es conocida la importancia que reviste el grado de fibrosis en el manejo de las enfermedades hepáticas crónicas. Desde hace muchos años el estudio de elección para evaluar la misma es la biopsia hepática. En la actualidad se busca un método alternativo y de carácter no invasivo, para su diagnóstico y evaluación. Es así que han surgido pruebas tanto serológicas como imagenológicas, las que solas o en combinación, han logrado sustituir en muchos casos a la punción biópsica hepática. Este trabajo tiene como objetivo conocer una nueva técnica de diagnóstico por imagen que evalúa la fibrosis del hígado de una forma segura, precisa y de bajo costo. La elastometría de transición es actualmente un método ampliamente usado alrededor del mundo para la valoración de los pacientes portadores de enfermedades hepáticas crónicas, en particular las virales, y en especial la hepatitis crónica por virus C. La misma estará próximamente disponible en el país con posibilidad de acceso de todo el sistema sanitario. The importance of the degree of fibrosis in the management of chronic liver diseases is well recognized. For many years, the liver biopsy has been the study of choice to evaluate it. More recently, efforts have been geared to finding an alternative non invasive method for its diagnosis and assessment. Hence, there is evidence that both combined or alone, new serology and imaging testing have succeeded in replacing the liver biopsy punction. This work is intended to discuss a new imaging diagnostic technique to evaluate the liver in a harmless, precise and inexpensive way. Transient elastometry is a broadly used method currently available around the world for the work-up of patients with chronic liver diseases -particularly viral infections- and more specifically, chronic hepatitis caused by virus C. The technique will be available in the country soon, and the entire health system will have access to it.

El deterioro nutricional del lactante con enfermedad hepática crónica (EHC) es secundario principalmente a problemas en la ingesta, absorción y excreción de alimentos. Presentan compromiso del índice peso para la edad (P/E) y talla para la edad (T/E), principalmente. Igualmente, estos pacientes presentan alteraciones importantes en cuanto a los paraclínicos como hipoalbuminemia y anemia. Como se ha reportado en la literatura mundial, en las EHC, se observa un compromiso de los niveles de vitaminas liposolubles, con un mayor compromiso de las vitaminas A y E. El deterioro nutricional que se presenta en los pacientes con EHC es una secuela de suma gravedad que si no es detectada y tratada a tiempo en un futuro es irreversible, dejando graves daños tanto a nivel nutricional como neurológico. El objetivo de este artículo es analizar algunos conceptos relacionados con la nutrición en el lactante con EHC.

La enfermedad hepática crónica es una entidad frecuente y el diagnostico nutricional, es de gran utilidad para influir en la historia natural de la enfermedad; por ello esta investigación tuvo como objetivo comparar la Evaluación Global Subjetiva con la evaluación Antropométrica para el diagnostico nutricional de pacientes con Enfermedad Hepática Crónica. Se evaluaron, previo consentimiento por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Maracaibo, 30 individuos (11 mujeres y 19 hombres) con enfermedad hepática crónica (EHC) CHILD A. Se aplicaron ambos métodos por diferentes evaluadores de acuerdo a las normas establecidas. Se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson, a través del programa SPSS 12. (P >0,05). En el diagnostico nutricional de la evaluación antropométrica se encontró un total de 22 individuos (73.3%) se encontraban en normal, sobrepeso y obesidad; y 8 individuos (26.7%) con desnutrición proteico calórica; mientras que con la evaluación global subjetiva 22 individuos (73.3%) estaban bien nutridos, 8 (26.7%) moderadamente mal nutrido o riesgo de desnutrición (r=0,775), Se concluye que tanto la VGS como la Antropometría son aplicables para medir riesgo de desnutrición, pero la VGS no es aplicable para medir malnutrición por exceso dentro la evaluación nutricional del paciente ambulatorio con enfermedad hepática crónica. Chronic liver disease is a common diagnosis and the nutritional diagnosis is very useful in influencing the natural history of the disease, that´s why this study objective was to compare the Subjective Global Assessment with the Anthropometric assessment for the nutritional diagnosis of patients with chronic liver disease. We assessed 30 individuals (11 women and 19 men) with chronic liver disease (EHC) CHILD A. Both methods were applied by different evaluators in accordance with established standards. It applied the Pearson correlation coefficient, through the program SPSS 12 (P> 0.05). In the anthropometrical assessment nutritional diagnosis a total of 22 individuals (73.3%) were normal, overweight and obesity, and 8 individuals (26.7%) with protein calorie malnutrition, while the 22 individuals subjective global assessment ( 73.3%) were well nourished, 8 (26.7%) moderately malnourished or at risk of malnutrition (r = 0775); was concluded that both the VGS as Anthropometrics are applicable to measure risk of malnutrition, but the VGS is not applicable to measure Malnutrition excess into the nutritional assessment in the ambulatory patient with chronic liver disease.

Los pacientes con hepatopatía crónica presentan malnutrición en grados variables. Uno de los factores implicados en la malnutrición es la deficiencia del factor de crecimiento insulina tipo I. Objetivo: determinar la relación del factor de crecimiento insulina I y la mal nutrición en pacientes con enfermedad hepática crónica compensada. Materiales y métodos: grupo A, formado por 31 pacientes con enfermedad hepática crónica Child Pugh A y grupo B, 16 controles sanos. A los pacientes se les realizó historia clínica, laboratorio, evaluación antropométrica y se determinó el FCI-1 por técnica de inmunoensayo enzimático. Se aplicó T student con el programa computarizado SPSS y un valor de p < 0,05 fue estadísticamente significativo. Resultados: grupo A: 31 pacientes con enfermedad hepática crónica alcohólica y no alcohólica edad entre 40 y 66 años; grupo B: control 16 sujetos en edades entre 30 y 62 años. En el grupo A se encontró un 41,94% de pacientes normales, 38,71% con sobrepeso, 12,9% con obesidad tipo 1 y 6,45% con déficit. En el grupo B todos los controles eran nutricionalmente sanos. El FCI-1 en el grupo A fue de 47+22ng/ml y en controles 79+33 ng/ml p < 0,05. Conclusión: los niveles sericos de F CI-1 son estadísticamente menores (p < 0,05) en pacientes con enfermedad hepática crónica compensada que en controles sanos, y parecen relacionarse con el grado de malnutrición. Patients with chronic liver disease have malnutrition in variable degrees. One of the factors implied in malnutrition is the deficiency of insulin growth factor type 1. Objective: to determine the relationship of insulin-like growth factor 1 and malnutrition in patients with compensated chronic liver disease. Materials and methods: group A: 31 patients with chronic liver disease Child Pugh A and group B: 16 healthy controls. The patients were submitted to a clinical history, laboratory, anthropometric evaluation and IGF-1 was determined by enzymatic immunoassay technique. T student was applied with the SPSS online program and a value of p < 0.05 was considered statistically significant. Results: group A: 31 patients with chronic liver disease, alcoholic and non alcoholic, ages between 40 and 66 years, group B: control 16 healthy individuals, with ages between 30 and 62 years. In group A 41.94% of patients were normal, 38.71% with overweight, 12.9% with obesity type 1 and 6.45% with deficit. In group B all the controls were healthy, nutritionally. IGF- 1 in group A was 47 + 22ng/ml and in controls 79 + 33ng/ml p < 0.05. Conclusion: The serum levels of IFG-1 are statistically lower (p< 0.05) in patients with compensated chronic liver disease than in healthy controls and they seem to be related with the malnutrition degree.

El hepatocarcinoma es el tumor primario hepático más frecuente, cuyo pronóstico está ligado a la detección temprana. Su asociación con el daño hepatocelular producido por la infección crónica del virus de hepatitis B y C, obligan a establecer seguimientos estrictos en estos pacientes. Hasta el momento, el tratamiento quirúrgico mediante la resección completa del tumor ha demostrado ser la mejor alternativa con intención curativa para el hepatocarcinoma, sin embargo esta posibilidad está limitada a unos pocos pacientes, debido a la detección tardía de estos tumores, que en su inicio son indolentes y asintomáticos. De igual manera la coexistencia de enfermedad hepática crónica, contraindica en muchos casos la posibilidad de resección por el alto riesgo de falla hepática. En esta revisión se muestra la incidencia de este tumor en nuestro medio, mostrando su distribución, formas de presentación y características clínicas, con el fin de estimular su detección temprana y tratamiento. The hepatocarcinoma is the most frequent primary hepatic tumor which prognostic is related to the early detection. The association between chronic hepatocellular damage by human hepatitis virus B and C, forces to establish strict follow up in these patients. Until now, the surgical treatment by means of the complete resection of the tumor has demonstrated to be the best alternative with healing intention for the hepatocarcinoma, however this possibility is limited to some few patients, due to the late detection of these tumors that are non-symptomatic in their beginning. In a same way the coexistence of chronic hepatic illness, contraindicates in many cases the resection possibility for the high risk of liver failure. In this revision, the incidence of this tumor is shown in our hospital, as well as its distribution, presentation forms and clinical characteristics, with the purpose of stimulating its early detection and treatment.