Guidelines for the management of coagulation disorders in patients with cirrhosis

Coagulation management in the patient with cirrhosis has undergone a significant transformation since the beginning of this century, with the concept of a rebalancing between procoagulant and anticoagulant factors. The paradigm that patients with cirrhosis have a greater bleeding tendency has changed, as a result of this rebalancing. In addition, it has brought to light the presence of complications related to thrombotic events in this group of patients.These guidelines detail aspects related to pathophysiologic mechanisms that intervene in the maintenance of hemostasis in the patient with cirrhosis, the relevance of portal hypertension, mechanical factors for the development of bleeding, modifications in the hepatic synthesis of coagulation factors, and the changes in the reticuloendothelial system in acute hepatic decompensation and acute-on-chronic liver failure. They address new aspects related to the hemorrhagic complications in patients with cirrhosis, considering the risk for bleeding during diagnostic or therapeutic procedures, as well as the usefulness of different tools for diagnosing coagulation and recommendations on the pharmacologic treatment and blood-product transfusion in the context of hemorrhage. These guidelines also update the knowledge regarding hypercoagulability in the patient with cirrhosis, as well as the efficacy and safety of treatment with the different anticoagulation regimens. Lastly, they provide recommendations on coagulation management in the context of acute-on-chronic liver failure, acute liver decompensation, and specific aspects related to the patient undergoing liver transplantation. Resumen: El manejo de la coagulación en el paciente con cirrosis ha sufrido una transformación significativa a partir de principios de este siglo, con el concepto de un rebalanceo entre factores procoagulantes y anticoagulantes. Esto ha cambiado el paradigma de que los pacientes con cirrosis tienen una mayor tendencia a la hemorragia, ya que existe un rebalanceo entre factores procoagulantes y anticoagulantes. Además, ha traído a la luz la presencia de complicaciones relacionadas a eventos trombóticos en este grupo de pacientes.En estas guías se detallan aspectos relacionados con los mecanismos fisiopatológicos que intervienen en el mantenimiento de la hemostasia en el paciente con cirrosis, la relevancia de la hipertensión portal, factores mecánicos para el desarrollo de sangrado, modificaciones en la síntesis hepática de factores de coagulación, y los cambios en el sistema reticuloendotelial en la descompensación hepática aguda e insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IHAC). Se abordan nuevos aspectos relacionados a las complicaciones hemorrágicas en pacientes con cirrosis, considerando el riesgo de hemorragia durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos, así como la utilidad de diferentes herramientas diagnósticas de la coagulación y recomendaciones en el tratamiento farmacológico y transfusión de hemoderivados en el contexto de hemorragia. En estas guías se actualiza el conocimiento respecto al diagnóstico y abordaje de complicaciones relacionadas a hipercoagulabilidad en el paciente con cirrosis, así como la eficacia y seguridad del tratamiento con diferentes esquemas de anticoagulación. Finalmente, se mencionarán recomendaciones en el manejo de la coagulación en el contexto de IHAC, descompensación hepática aguda y aspectos específicos relacionados al paciente en protocolo de trasplante hepático.