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Direct oral anticoagulants (DOACs) have recently proven their efficacy and safety, as primary and secondary prevention agents for thrombosis in cancer patients. We aimed to determine if DOACs might be a suitable choice to reduce the thrombotic risk in myeloproliferative neoplasm (MPN) patients.We analysed a large multicentric cohort of MPN patients treated with rivaroxaban or apixaban after atrial fibrillation (AF) or thrombotic events.We included 135 MPN patients with a median follow-up of 23.8 months since DOAC initiation. Twenty patients (14.8 %) developed 30 thrombotic events (28 arterial thromboses in 19 patients) for a global incidence of 6.5 % patient-years. No difference was highlighted between apixaban and rivaroxaban in terms of thrombosis risk, but the incidence of arterial thrombosis was significantly higher on low-dose DOACs (11.9 vs. 4.5 % patient-years, p = 0.04). Bleeding events were more frequent in the full-dose group (41.2 vs. 15.2 %, p = 0.006). However, major and clinically relevant non major (CRNM) bleeding events occurred in 18 patients (13.3 %), with no difference between the groups. Age was the only identified thrombotic risk factor, whereas risk factors for major or CRNM bleeding were a full-dose treatment regimen and a combination of DOAC/low-dose aspirin.DOACs seem effective in preventing venous thrombosis in MPN patients with AF or VTE. For these high-risk patients, low-dose DOACs exposed patients to more arterial thrombosis but fewer bleeding events. Prospective studies are needed to evaluate and compare DOACs to the currently recommended antithrombotic drugs for high-risk MPN patients.

Data on long-term venous thromboembolism (VTE) recurrence risk according to gender are conflicting.To evaluate long-term VTE recurrence risk after a first VTE in men and women under 50 years old.Since May 2000, 875 consecutive patients (315 men, 560 women) with a first symptomatic VTE under 50 years old were enrolled in a French prospective multicentre cohort study and were followed up as long as possible. The primary outcome was symptomatic recurrent VTE during follow-up.At baseline, men were older and had more comorbidities than women. First VTE was mainly unprovoked in men (80.6%) and hormone-related in women (84.3%). During a median follow-up of 7.0 years (inter-quartile range, 5.0-11.0), recurrent VTE occurred in 97 men (30.8%) and in 72 women (12.9%) (annual incidence rates of recurrent VTE of 4.8% versus 1.8%-person-years, P0.001). However, there was no difference according to gender in subgroups of patients with a first unprovoked VTE (5.8% versus 3.8%-person-years, P = 0.09). In women, duration of hormonal treatment before first VTE did not influence recurrence risk. In multivariable analysis, unprovoked VTE and family history of VTE were independently associated with recurrence (hazard ratio of 2.50 (95% confidence interval, 1.61 to 3.85) and 1.52 (1.11 to 2.09) respectively).Number of women with unprovoked VTE was low.In patients with a first VTE under 50 years old, a first unprovoked episode and a family history of VTE, but not gender, were associated with a high risk of long-term recurrence.

Background An international, multicenter extension study evaluated recombinant fusion protein linking recombinant coagulation factor IX (FIX) with recombinant human albumin (rIX‐FP) in hemophilia B (FIX ≤ 2%) patients previously enrolled in a phase III study or who initiated rIX‐FP prophylaxis following surgery. Objectives To investigate the long‐term safety and efficacy of rIX‐FP prophylaxis in adult previously treated patients (PTPs) with hemophilia B. Methods Male PTPs were treated with a 7‐ (35‐50 IU/kg), 10‐ or 14‐day regimen (50‐75 IU/kg). Patients ≥18 years who were well‐controlled on a 14‐day regimen for ≥6 months could switch to a 21‐day regimen (100 IU/kg). Results A total of 59 patients (aged 13‐63 years) participated in the study. Following a single dose of 100 IU/kg rIX‐FP, in patients eligible for the 21‐day regimen, the mean terminal half‐life was 143.2 hours. Mean steady‐state FIX trough activity levels ranged from 22% with the 7‐day regimen to 7.6% with the 21‐day regimen. Median (Q1, Q3) annualized spontaneous bleeding rates were 0.00 (0.00, 1.67), 0.28 (0.00, 1.10), 0.37 (0.00, 1.68), and 0.00 (0.00, 0.45) for the 7‐, 10‐, 14‐, and 21‐day regimens, respectively. Comparable efficacy was demonstrated for both the 14‐ and 21‐day regimens compared to the 7‐day regimen. Overall, 96.5% of bleeding episodes were treated successfully with 1 to 2 rIX‐FP infusions. No patients developed an inhibitor and treatment was well tolerated. Conclusions rIX‐FP extended interval prophylaxis provides dosing flexibility and, in selected patients, a 21‐day regimen may provide an alternative option to minimize treatment burden and individualize treatment.

This study aimed at determining if first trimester serum biomarkers could predict adverse pregnancy outcomes associated with villitis (VUE) and chronic intervillositis of unknown etiology (CIUE).Between January 2013 and June 2018, we selected from pathology department files placentas with VUE or CIUE associated with VUE and control placentas with available first trimester Down syndrome screening results. First trimester PAPP-A and βhCG levels were recorded. Placental growth factor (PlGF) levels were measured in patients with an available first trimester serum sample. Histological findings in placentas, course of pregnancies and newborns' characteristics were compared between cases and controls.78 cases and 75 controls were included. In cases, there were 21,8% intrauterine growth restriction (IUGR), 30,8% small for gestational age (SGA). Compared to controls, placentas from cases were smaller (425 g [IQR 370-480] vs 460 g [IQR 390-523], p = 0,03), showed more maternal vascular malperfusion features (79,5% vs 22,7%, p 0,0001) and more fetal vascular malperfusion features (33,3% vs 12%, p = 0,002). Cases had lower PlGF (29,74 pg/ml [IQR 19,74-36,17] vs 36,37 pg/ml [IQR 27,36-49,13], p = 0,007) and βhCG levels (0,74 MoM [IQR 0,53-1,12] vs 1,00 MoM [IQR 0,72-1,53], p = 0,002) than controls. These differences resulted from lower PlGF levels in VUE patients compared to CIUE associated with VUE patients and controls (28,35 vs 34,05 and 36,37 pg/ml, p = 0,01) and from lower βhCG levels in CIUE associated with VUE patients compared to VUE patients and controls (0,65 vs 0,86 and 1, p = 0,005).Low first trimester PlGF levels in cases, especially in VUE patients, suggest that reduced angiogenesis is involved in adverse pregnancy outcomes related to VUE.

Introduction Le Purpura thrombopenique immunologique (PTI) peut affecter les femmes en âge de procreer. L’effet de la grossesse sur les femmes avec un diagnostic pre-gestationnel de PTI reste incertain et n’a jamais ete etudie prospectivement. Objectif Evaluer l’effet de la grossesse sur l’evolution du PTI. Patients et methodes Etude cas-controles prospective multicentrique observationnelle (ClinicalTrials.gov NCT02892630 ) menee par 33 centres appartenant au reseau du centre reference des cytopenies auto-immunes de l’adulte. Sur une periode de 2 ans, 131 femmes enceintes avec un diagnostic pre-gestationnel de PTI et 131 femmes controles en âge de procreer ayant un PTI mais sans grossesse evolutive ont ete incluses. Les criteres d’appariement incluaient 1) un antecedent de splenectomie, 2) le statut du PTI (defini comme non repondeur, repondeur ou repondeur complet en fonction du nombre de plaquette et de la necessite de modification therapeutique dans les 2 derniers mois) et 3) la duree du PTI (persistant Resultats Une aggravation du PTI a ete significativement plus frequente chez les femmes enceintes compares aux controles, 52,7 % versus 38,2 % (p = 0,05). L’aggravation etait observee principalement pendant le 2e et le 3e trimestre. Cependant la frequence des thrombopenies severes (28,2 % versus 25,2 % p = 0,69) et l’incidence d’evenement hemorragique (22,9 % versus 15,3 %, p = 0,15) etaient similaires dans les 2 groupes, ainsi que l’incidence de survenue de saignements severes (definis par une score hemorragique de Khellaf > 7) (16 % vs 9,2 %, p = 0,69). En revanche la necessite d’une modification ou d’une intensification therapeutique (n’incluant pas la preparation a l’accouchement) a ete significativement plus frequente chez les femmes enceintes comparees aux controles [32,1 % versus 20,6 % (p = 0,01)]. Il faut cependant souligner qu’aucune augmentation des complications associees a cette hausse d’intervention therapeutique tels qu’une HTA ou un diabete n’a ete observee chez les femmes enceintes par rapport aux temoins. Enfin, compare a la periode pre-gestationnelle, une aggravation du statut du PTI a 6 mois post-partum etait notee chez 16,8 % des femmes enceintes. Cette frequence etait comparable a celle observee dans le groupe temoin apres 15 mois de suivi (16,8 %, p = 0,57). Conclusion Cette etude prospective demontre pour la premiere fois que les femmes avec un PTI sont plus intensivement traitees durant la grossesse comparees a un groupe controle apparie. Ceci ne coincide cependant pas avec une aggravation clinique ou biologique chez les femmes enceintes. A 6 mois du post-partum, la frequence d’aggravation du PTI etait faible et similaire a celle observee chez les controles temoignant du bon pronostic du PTI au cours de la grossesse. Les recommandations internationales et francaises du PNDS pour la prise en charge therapeutique des femmes enceintes atteintes d’un PTI recommandent un traitement pour les femmes ayant un nombre de plaquette

Introduction La thrombopenie immunologique neonatale (TINN) definie par un nombre de plaquettes Patients et methodes Une etude multicentrique prospective observationnelle (ClinicalTrials.gov NCT02892630 ) a ete conduite dans 33 centres appartenant au reseau du centre de reference des cytopenies auto-immunes de l’adulte. Sur une duree de 2 ans, 180 femmes enceintes avec un diagnostic de PTI pre-gestationnel ont ete incluses et 171 ont ete suivies jusqu’a leur accouchement. Le nombre de plaquettes des NN etait disponible pour 136 femmes. Les facteurs de risque de developper une TINN ont ete evalues ainsi que les complications observees chez les NN et les traitements qui leur ont ete administres. Resultats Une TINN, a ete observee chez 37 nouveau-nes (27,2 %). Une TINN plus severe avec des chiffres de plaquettes Conclusion Notre etude confirme qu’un antecedent de TINN lors d’une precedente grossesse est un facteur de risque de TINN. Nous identifions pour la premiere fois que l’aggravation du PTI chez la mere au cours de la grossesse est un facteur de risque de TINN severe. En revanche, nous ne confirmons pas un antecedent de splenectomie comme associe avec une augmentation du risque de TINN comme suggere dans des etudes retrospectives (Loustau et al, Br J Haematol 2014 ; 166 929–35). Nos resultats confirment que la survenue d’une grossesse chez une femme avec un diagnostic pre-gestationnel de PTI est associee avec un risque acceptable de saignement severe chez les NN avec TINN. Une surveillance rapprochee de la grossesse et de l’accouchement des femmes suivies pour un PTI et de leur NN est recommandee, en particulier chez les femmes qui ont un antecedent de TINN lors d’une grossesse anterieure ou chez qui on observe une aggravation de leur PTI durant la grossesse.

International audience; Objectives: To evaluate the applicability and compliance with guidelines for early initiation of long-term prophylaxis in infants with severe hemophilia A and to identify factors associated with guideline compliance.Study design: This real-world, prospective, multicenter, population-based FranceCoag study included almost all French boys with severe hemophilia A, born between 2000 and 2009 (ie, after guideline implementation).Results: We included 333 boys in the study cohort. The cumulative incidence of long-term prophylaxis use was 61.2% at 3 years of age vs 9.5% in a historical cohort of 39 boys born in 1996 (ie, before guideline implementation). The guidelines were not applicable in 23.1% of patients due to an early intracranial bleeding or inhibitor development. Long-term prophylaxis was delayed in 10.8% of patients. In the multivariate analysis, 2 variables were significantly associated with "timely long-term prophylaxis" as compared with "delayed long-term prophylaxis": hemophilia treating center location in the southern regions of France (OR 23.6, 95% CI 1.9-286.7, P = .013 vs Paris area) and older age at long-term prophylaxis indication (OR 7.2 for each additional year, 95% CI 1.2-43.2, P = .031). Long-term prophylaxis anticipation was observed in 39.0% of patients. Earlier birth year (OR 0.5, 95% CI 0.3-0.8, P = .010 for birth years 2005-2009 vs 2000-2004) and age at first factor replacement (OR 1.9 for each additional year, 95% CI 1.2-3.0, P = .005) were significantly associated with "long-term prophylaxis guideline compliance" vs "long-term prophylaxis anticipation."Conclusions: This study suggests that long-term prophylaxis guidelines are associated with increased long-term prophylaxis use. However, early initiation of long-term prophylaxis remains a challenge.

Background Safety of HPV vaccines is still in question due to reports of autoimmune diseases (ADs) following HPV immunization. Objectives To assess the risk of ADs associated with HPV vaccination of female adolescents/young adults in France. Methods Systematic prospective case-referent study conducted to assess the risks associated with real-life use of HPV vaccines. Cases were female 11–25 years old with incident ADs [central demyelination/multiple sclerosis (CD/MS), connective tissue disease (CTD), Guillain-Barre syndrome (GBS), type-1 diabetes (T1D), autoimmune thyroiditis (AT), and idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)]. Cases were consecutively and prospectively identified at specialized centers across France (2008–2014) and individually matched by age and place of residence to referents recruited in general practice. Risk was computed using multivariate conditional logistic regression models adjusted for family history of ADs, living in France (north/south), co-medications and co-vaccinations. Results With a total of 478 definite cases matched to 1869 referents, all ADs combined were negatively associated to HPV vaccination with an adjusted odds ratio of 0.58 (95% confidence interval: 0.41–0.83). Similar results were obtained for CD/MS, AT, CT, and T1D, the last two not reaching statistical significance. No association was found for ITP and GBS. Sensitivity analyses combining definite and possible cases with secondary time window showed similar results. Conclusion Exposure to HPV vaccines was not associated with an increased risk of ADs within the time period studied. Results were robust to case definitions and time windows of exposure. Continued active surveillance is needed to confirm this finding for individual ADs.

Introduction L’embolie pulmonaire (EP) est une cause majeure de mortalite maternelle en France. Plus de la moitie des morts seraient evitable, mais la prevention par heparine de bas poids moleculaire est difficile, car l’identification des femmes a risque est complexe et les modalites de la thromboprophylaxie sont mal evaluees, ce qui conduit a des recommandations de faible niveau, peu applicables en pratique. L’objectif de ce travail etait de decrire les caracteristiques d’une serie recente de phlebites et embolie pulmonaire dans une population non selectionnee pour preciser les facteurs de risque et l’utilisation de la thromboprophylaxie en pratique. Patients et methodes Nous avons mene une etude prospective, s’adressant a toutes les femmes accouchant dans une des maternites (niveau 1 a 3) de notre departement. Pendant le sejour en maternite, apres information des patientes et recueil de la non-opposition pour leur participation a l’etude, nous avons recueilli, dans le dossier medical et lors d’un entretien, les antecedents personnels et familiaux de thrombose veineuse, les caracteristiques cliniques, les evenements de la grossesse, le compte rendu de l’accouchement et les evenements des suites de couches. Un entretien telephonique ou par mail, trois mois apres l’accouchement, permettait de decrire les evenements du post-partum. Les evenements thromboemboliques (ETE) etaient tous documentes et le diagnostic etait valide par un comite scientifique (EL, KL, FC). Resultats De juin 2015 a janvier 2019, 19 522 femmes ont participe a l’etude. Les dossiers de 13 187 femmes etaient complets dans la base de donnees au 31 mai 2019, parmi lesquels nous avons identifie 27 ETE (ante partum : 7 thromboses veineuses profondes (TVP) et 7 EP, post-partum : 2 TVP et 11 EP). L’âge etait superieur a 35 ans chez 43 % des femmes ayant presente un ETE pendant la grossesse, contre 25 % des femmes de l’ensemble de l’etude. L’IMC etait superieur a 30 chez 38 % des femmes presentant un ETE en post-partum et 25 % des femmes de l’ensemble de la cohorte. Un quart des femmes ayant un ETE en post-partum avaient eu une cesarienne en urgence, contre 14 % dans l’ensemble de l’etude. Parmi les 14 femmes ayant presente un ETE pendant la grossesse, seulement 2 femmes etaient identifiees comme a risque selon les recommandations de la SFAR et le score STRATHEGE et ces 2 femmes ont presente un ETE malgre la thromboprophylaxie. Parmi les 13 femmes ayant presente un ETE en post-partum, 11 femmes etaient identifiees a risque selon la SFAR, 5 selon le score STRATHEGE et les 5 femmes ayant eu une cesarienne etaient identifiees a risque selon les recommandations du CNGOF de 2015. Deux ETE sont survenus durant la thromboprophylaxie et 5 apres la fin du traitement. Conclusion Ces resultats confirment la frequence de certains facteurs de risque comme l’âge et l’immobilisation pendant la grossesse, et l’obesite et la cesarienne en urgence en post-partum. Les recommandations utilisees en France pour identifier les femmes a risque semblent peu pertinentes en particulier pendant la grossesse et il existe des echecs de la prevention. Des essais cliniques sont donc necessaires pour valider les indications et les modalites de la thromboprophylaxie pendant la grossesse.

Introduction Nous rapportons le cas d’une patiente presentant des hematomes sous antivitamine-K avec un INR eleve mais sans efficacite de la supplementation en vitamine K. Observation Il s’agissait d’une femme de 92 ans. Ses antecedents et comorbidites comportaient des erysipeles, une hypertension arterielle, une fibrillation auriculaire, une embolie pulmonaire, une insuffisance cardiaque et des troubles cognitifs. Son traitement comportait furosemide, nebivolol, esomeprazole, ramipril, olanzapine, vitamine B12 et warfarine. La patiente fut traitee en octobre pour un erysipele par amoxicilline-acide clavulanique puis par ceftriaxone et dalacine devant une recidive. Fin octobre, elle a presente des hematomes des membres superieurs avec sur le bilan biologique un INR a 8, une anemie a 6,4 g/dL. La warfarine a ete arretee le 24/10 puis de la vitamine K introduite a raison de 2 mg/jour a partir du 26/10. La patiente fut hospitalisee le 06/11 devant la persistance des hematomes et troubles biologiques. Il etait retrouve des ecchymoses etendues des membres superieurs. Par la suite, la patiente a presente une ecchymose de la cuisse, des epistaxis et un melena. Le bilan biologique du 06/11 retrouvait une anemie a 6,4 g/dL normocytaire aregenerative, plaquettes a 205 G/L, TP = 10 %, INR = 8, TCA patient > 180 secondes, fibrinogene = 3,69 g/L, ASAT = 87 U/L, ALAT [1] . Plusieurs dilutions furent necessaires pour evaluer les facteurs de la voie intrinseque et commune. Le dosage du facteur VIII chromogenique etait normal. Le facteur Willebrand antigene dose par Elisa etait normal. Le temps de thrombine etait normal. La recherche d’anticoagulant circulant par le Rosner etait fortement positive. Les d -dimeres etaient augmentes a 4,02 μg/mL ; les monomeres de fibrine normaux. Le dosage de la vitamine C etait revenu abaisse a 7,8 μmol/L. L’electrophorese des proteines retrouvait une immunoglobuline A lambda monoclonale. La prise en charge initiale a consiste en la transfusion de culots globulaires avec un mauvais rendement transfusionnel, la supplementation en vitamine K et la perfusion de complexe prothrombique humain (PPSB) qui n’eurent pas d’effet sur les manifestations hemorragiques ni les parametres biologiques. Devant l’etendue des signes hemorragiques, l’inefficacite therapeutique de la vitamine K et du PPSB, un bilan biologique plus pousse fut realise avec notamment la recherche d’ anti-II le 13/11, revenu positif. Un traitement par corticoides fut debute le 14/11 mais la patiente est malheureusement decedee le soir meme. Discussion Chez cette patiente, la symptomatologie cutanee etait fortement evocatrice d’une pathologie hemorragique acquise. La presence de fibrinogene dosable alors que tous les facteurs doses etaient effondres etait un autre drapeau rouge. La prothrombine, une fois activee en thrombine, va notamment transformer le fibrinogene en fibrine, etape cle dans la formation du caillot. L’anticorps anti-prothrombine present dans le plasma empeche toute formation de caillot in vivo ainsi que lors des tests chronometriques pour doser les facteurs. En effet, l’anticorps empeche l’etape de formation de thrombine. Toutefois, le dosage du fibrinogene et le temps de thrombine se faisant en presence de thrombine, l’anticorps anti-prothrombine n’interfere pas avec ces tests. De meme, les techniques de dosage chromogenique et ELISA ne sont pas impactees. Les anticorps anti-facteurs de la coagulation peuvent etre neutralisants ou etre a l’origine d’une elimination plus rapide du facteur cible par le systeme reticulo-endothelial [2] . L’apparition d’un anticorps anti-prothrombine peut survenir au decours d’une infection, d’une pathologie auto-immune notamment lupus, d’une prise medicamenteuse, d’un myelome. Le traitement majoritairement retrouve dans la litterature est la corticotherapie [3] , [4] . Conclusion Cette histoire met en exergue la necessite d’une cooperation entre les cliniciens et les biologistes et de la comprehension des dosages que nous prescrivons au quotidien. Elle nous rappelle aussi que devant des saignements chez un patient sous antivitamine K, il faut toujours rechercher un surdosage mais que d’autres etiologies peuvent etre en cause. Ainsi, notre patiente presentait un syndrome hemorragique non pas en lien avec un surdosage en anti-vitamine K malgre un INR eleve mais avec un anticorps anti-facteur II.

Introduction Le purpura thrombopenique immunologique (PTI) est une pathologie hematologique benigne due a un phenomene immunologique aboutissant a la destruction peripherique des plaquettes et touchant principalement l’enfant et l’adulte jeune. Un episode infectieux bacterien ou viral peut favoriser une poussee de PTI. Observation Une patiente de 17 ans, d’origine asiatique, etait hospitalisee pour la prise en charge d’une poussee de PTI febrile. Son PTI a ete diagnostique fin 2015 dans un contexte de purpura petechial des membres inferieurs et d’une thrombopenie a 14 Giga/L. Il n’y avait pas de syndrome tumoral clinique ; un frottis sanguin, un bilan d’hemostase et un bilan auto-immun etaient normaux et les serologies virales etaient negatives. Un traitement par corticoides a la dose de 1 mg/kg (soit 60 mg par jour) a ete debute, suivi d’une decroissance progressive et arretee en raison d’apparition de vergetures disgracieuses. En mars 2016, la patiente est traitee par une cure d’immunoglobulines polyvalentes mal tolere en raison de cephalees pour une poussee grave de PTI (score hemorragique > 8). Devant la persistance d’un purpura petechial et d’une thrombopenie inferieure a 50 Giga/L, un traitement par Dapsone est introduit en juin 2016 avec une bonne tolerance initiale, apres avoir elimine un deficit en G6PD. Ses autres antecedents comportaient un beta-thalassemie mineur, un episode de mononucleose dans l’enfance. En juillet 2016, apparaissent une fievre a 39 °C, un syndrome hemorragique avec un purpura petechial, des cephalees sans syndrome meninge, des troubles digestifs (nausees, vomissements), une eruption cutanee erythemateuse, papulo-pustuleuse prurigineuse et douloureuse des doigts et des mains, associes a une pancytopenie. Il n’y a pas de franc point d’appel infectieux en dehors d’une rhinite. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire, une hemoglobine a 8 g/dL, des plaquettes a 5 giga/L, une leucopenie a 1,5 Giga/L associant une neutropenie de grade III a 0,58 Giga/L et une lymphopenie a 0,67 giga/L, une haptoglobine effondree a 0,01 g/L, des LDH a 587 U/L. Il n’y avait pas de schizocytes sur le frottis sanguin. Les prelevements bacteriologiques et viraux realises retrouvaient trois series d’hemocultures et un ECBU negatif, des serologies VIH, VHB et VHC negatives, des serologies EBV, CMV et de la toxoplasmose en faveur d’une immunite ancienne. Le parvovirus B19 etait negatif. Un myelogramme ne montrait pas d’argument en faveur d’une cause centrale, il n’y avait pas d’images typiques d’hemophagocytose mais un syndrome d’activation macrophagique ne pouvait etre exclu. Devant un score hemorragique a 9, un traitement par corticotherapie (1 mg/kg), transfusion de culot plaquettaire et cure d’immunoglobulines polyvalentes a ete initie. Les lesions cutanees douloureuses ont ete traitees par des applications de dermocorticoide. La dapsone a ete suspendue et les symptomes ont cede en 48 heures apres son arret. Nous avons retenu le diagnostic de syndrome d’hypersensibilite a la dapsone (DHS) avec une atteinte cutanee, hematologique et digestive, potentialise par un possible episode viral. Discussion L’interet de ce cas clinique est de souligner la difficulte de la demarche diagnostique pour conforter l’hypothese d’un episode infectieux grave, d’une hemopathie maligne ou d’une iatrogenie responsable des symptomes de cette jeune patiente traitee par dapsone pour adapter au plus vite la therapeutique. La dapsone est un sulfone couramment utilise dans le traitement de seconde intention du PTI de l’adulte hors AMM, pour lequel une efficacite de 40 a 50 % au bout d’un mois de traitement est rapportee selon les etudes. [1] Le DHS est un effet secondaire rare dont la prevalence et les facteurs de risque sont mal connus. C’est une reaction d’hypersensibilite tardive qui apparait environ six semaines apres le debut du traitement par dapsone. Il se manifeste cliniquement par une hyperthermie, un exantheme maculo-papuleux, des adenopathies, une atteinte hepatique mixte, et est souvent associe a un syndrome mononucleosique et une hypereosinophilie. Ce syndrome est rapidement reversible sans sequelle a l’arret du traitement. Il existe cependant de rares cas mortels (10 %) et imputables a une atteinte viscerale multiple [2] . Il a ete recemment demontre l’existence d’une predisposition genetique au DHS en lien avec l’HLA B13:01, principalement presente dans les populations asiatiques. [3] Conclusion La dapsone, traitement de seconde intention dans le PTI, necessite une surveillance rapprochee a l’instauration du traitement compte tenu du risque de DHS rare mais potentiellement grave. Le DHS est un piege diagnostique et peut mimer un sepsis.

Introduction La maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est une cause majeure de mortalite maternelle en post-partum et peut etre prevenue par l’utilisation d’heparines de bas poids moleculaire (HBPM). Cependant, plusieurs etudes ont revele des echecs de la prophylaxie par HBPM en particulier chez les femmes a haut risque (dose insuffisante chez les femmes obeses ?). Une mauvaise observance du traitement pourrait etre une cause d’echec, mais il existe peu de donnees dans la litterature. L’objectif de ce travail etait de decrire le vecu et l’adhesion au traitement de femmes traitees par HBPM en post-partum. Patients et methodes Nous avons mene une etude prospective concernant toutes les femmes accouchant dans deux maternites. Lorsqu’une prophylaxie par HBPM etait prescrite apres l’accouchement, les patientes recevaient un carnet de suivi pour noter la date et l’heure de chaque injection ainsi que les evenements survenant lors des injections (douleur, hematome, oublis…). La duree de traitement realisee etait comparee a la prescription medicale sur l’ordonnance de sortie de la maternite. Resultats Entre le 1 juin 2015 et le 31 mai 2016, 3308 femmes ont participe a l’etude, dont 563 ont recu une prophylaxie par HBPM. Nous avons recu par courrier pretimbre 157 carnets de suivi completes par les patientes. L’âge moyen de ces patientes etait de 32 ans (21–45) et 140 femmes avaient accouche par cesarienne. La duree totale de traitement par HBPM etait de 2674 jours (2 a 50 jours par patiente). Les femmes rapportaient les evenements suivants : 507 episodes d’hematome au site d’injection chez 80 femmes, 339 episodes de douleur a l’injection chez 58 femmes et 16 oublis d’injections. Un retard d’au moins 2 heures etait releve au moins une fois chez 73 femmes. En comparaison de l’ordonnance de sortie, le traitement etait interrompu precocement chez 16 % des femmes (1 a 41 jours). Discussion L’adhesion des patients a la prophylaxie par HBPM en obstetrique est mal connue. Dans une etude utilisant un carnet de suivi et des dosages sanguins, l’adhesion au traitement excellente pendant la grossesse, etait reduite a 93 % en post-partum. Dans une etude recente reposant sur un entretien telephonique, 83 % des femmes avaient suivi completement un traitement de 7 jours. Nos resultats confirment une bonne adhesion au traitement, en particulier pour les traitements courts, mais il existe des effets indesirables frequents et des erreurs de traitement pouvant compromettre l’efficacite de la prophylaxie surtout quand elle est prolongee. De plus, il est probable que seules les femmes les plus adherentes au traitement ont complete et renvoye leur carnet. Conclusion Les effets indesirables des injections d’HBPM en post-partum sont frequents en particulier les hematomes et les douleurs lors des injections, ainsi que les erreurs dans les horaires d’injection. Ces problemes doivent etre pris en compte, en particulier lorsque la prophylaxie doit etre prolongee plusieurs semaines, pour permettre une bonne adhesion des patientes a la prophylaxie.

Introduction Le psoriasis pustuleux generalise est une forme rare et grave de psoriasis. Nous en rapportons un cas, complique par l’association a une hemophilie A acquise. Observation Une patiente de 77 ans etait suivie pour un psoriasis pustuleux localise au niveau abdominal, pour lequel un traitement par acitretine et dermocorticoides etait introduit. Trois semaines plus tard, elle etait hospitalisee pour une poussee febrile de psoriasis pustuleux generalise, avec apparition 2 jours plus tard d’hematomes spontanes de la main droite et la jambe gauche. Le TCA etait allonge a 3,3 avec un TP normal et un facteur VIII n > 52 %). Des anticorps anti-facteur VIII etaient presents a un taux de 58 ( n ® (facteurs pro-thrombotiques) et rituximab etait debute ; devant le caractere refractaire, le cyclophosphamide etait ajoute. Le psoriasis etait traite par dermocorticoides, puis du methotrexate etait introduit devant la persistance d’un psoriasis diffus. Malheureusement, la patiente decedait d’un choc septique. Discussion Le psoriasis pustuleux generalise est une forme rare de psoriasis pouvant engager le pronostic vital, notamment a cause des atteintes systemiques secondaires. L’hemophilie A acquise est egalement une pathologie rare et grave, habituellement secondaire a un facteur declenchant qu’il faut rechercher. Chez cette patiente, aucune cause classique d’hemophilie acquise n’etait trouvee, et l’apparition contemporaine des 2 pathologies fait suspecter fortement un lien de causalite. Dans la litterature, seulement deux autres cas ont ete decrits. Le premier etait traite par ciclosporine, et l’autre par corticotherapie generale avec une evolution favorable dans les 2 cas. Pour le psoriasis pustuleux generalise, les traitements proposes sont generalement la ciclosporine, le methotrexate ou les anti-TNF alpha, et pour l’hemophilie des immunosuppresseurs ou le rituximab. La prise en charge est complexe, car il s’agit de 2 pathologies severes menacant le pronostic vital, avec des traitements differents. Conclusion Le psoriasis pustuleux generalise semble donc bien etre une nouvelle cause d’hemophilie A acquise. Les mecanismes physiopathologiques restent obscurs.