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L'immunité innée, et plus particulièrement le système du complément, a suscité ces dernières années un regain d'intérêt dans le domaine médical. De nombreux médicaments innovants inhibant le complément sont ainsi apparus, agissant à divers niveaux de la cascade du complément. Ces médicaments ont permis de transformer le pronostic, jusqu'alors sombre, de certaines maladies. Nombre d'entre eux sont actuellement testés dans le cadre d'essais cliniques dans des indications diverses. De nombreuses questions se posent sur leur utilisation optimale et sur leurs indications futures. Cette mise au point rappelle d'abord le rôle fondamental du système du complément dans l'organisme humain. Elle aborde ensuite les pathologies au cours desquelles le complément est impliqué sur le plan physiopathologique. La troisième partie détaille les différentes classes d'inhibiteurs du complément et rappelle brièvement les indications pour lesquelles ces traitements semblent les plus prometteurs. Enfin, nous terminons par une discussion qui tente de mettre en relief les différents aspects et interrogations induites par ces nouveaux traitements. Innate immunity, and more specifically the complement system, has arised renewed interest in the medical field in recent years. Many innovative complement-inhibiting drugs have appeared, acting at various levels of the complement cascade. These drugs have made it possible to transform poor prognosis of certain diseases. Many of them are currently being tested in clinical trials for various indications. Many questions appear about their optimal use and their future indications. This article recalls the fundamental role of the complement system in the human organism. It then discusses the diseases in which the complement is involved on the pathophysiological level. The third part details the different classes of complement inhibitors and briefly recalls the indications for which these treatments seem the most promising. Finally, we end with a discussion that highlights the different aspects and questions induced by these new treatments. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé La prévention de la pré-éclampsie, pathologie vasculo-placentaire à l'origine d'une part importante de la morbi-mortalité maternelle et fœtale, constitue un enjeu majeur de santé publique. L'aspirine a prouvé son efficacité en prévention primaire et secondaire de la pré-éclampsie, en particulier lorsqu'elle est donnée à la dose de 150 mg/jour au coucher avant 15 SA chez une population de patientes à haut risque. Dans l'étude anglaise ASPRE, les femmes à haut risque de pré-éclampsie ont été identifiées par le biais d'un algorithme prenant en compte le dosage des biomarqueurs angiogéniques à la fin du premier trimestre de grossesse. Cette mise au point rappelle les mécanismes physiopathologiques, les facteurs de risque de pré-éclampsie et l'intérêt du dosage sanguin précoce des biomarqueurs angiogéniques sFlt1 et PLGF au cours de la grossesse dans l'évaluation du risque de pré-éclampsie. Contrairement à l'Angleterre ou à Israël, l'application de cet algorithme en population générale n'a pas encore été évaluée en France et il semblerait important de déterminer si ce dépistage y serait coût-efficace. Enfin, le lupus érythémateux systémique est associé à un sur-risque de pathologies vasculo-placentaires. Bien que peu nombreuses, les études sur l'intérêt du dosage des biomarqueurs angiogéniques au cours des grossesses lupiques identifient une corrélation entre des taux élevés de sFlt1 à la fin du premier trimestre et la survenue ultérieure d'une pathologie vasculo-placentaire grave, avec une très bonne valeur prédictive négative de sFlt1. L'utilisation des biomarqueurs angiogéniques en dépistage des pathologies vasculo-placentaires chez les femmes lupiques enceintes pourrait permettre de mieux cibler la population des femmes relevant d'un traitement par aspirine et d'une surveillance plus étroite. Abstract Pre-eclampsia prevention represents a major public health issue, as this vasculo-placental disorder generates a great burden of foeto-maternal morbi-mortality. Aspirin has proved its efficacy in primary and secondary pre-eclampsia prevention, especially when it is given at 150 mg per day bedtime before 15 weeks of gestation to high-risk women. In the English trial ASPRE, high-risk women were identified by an algorithm taking into account angiogenic biomarkers ascertained at the end of first trimester of pregnancy. This article focuses on physiopathological mechanisms and risk factors of pre-eclampsia and on the interest of early angiogenic biomarkers dosing during pregnancy, for the assessment of pre-eclampsia risk. Unlike Great Britain or Israel, cost-effectiveness of this algorithm in general population has not been assessed in France. Finally, systemic lupus erythematous is at high risk of vasculo-placental disorders. Although few studies of angiogenic biomarkers dosing during lupus pregnancies identified a correlation between high sFlt1 levels at the end of first trimester and subsequent onset of severe vasculo-placental disorders, with a very good negative predictive value of sFtl1. Angiogenic biomarkers ascertainment for screening of vasculo-placental disorders in pregnant women with systemic lupus erythematous could allow targeting at best women needing an aspirin treatment and a closer monitoring. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé Le myélome multiple est une prolifération plasmocytaire maligne qui affecte majoritairement des sujets âgés de plus de 65 ans. Ces patients sont particulièrement à risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) du fait du processus tumoral, de leur terrain et de leur exposition à des thérapeutiques prothrombogènes. Le risque de MVTE paraît maximal lors des premiers mois de traitement du myélome et diminue au cours du temps. L’exposition aux IMID ( immunomodulatory drugs ) comme le thalidomide et le lénalidomide en association à de la dexaméthasone ou à une polychimiothérapie à base d’anthracyclines multiplie par quatre le risque de MVTE. L’aspirine à faible dose, les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à dose préventive et les antivitamines K ont été testées en prophylaxie primaire de la MVTE chez les patients recevant un traitement du myélome. Toutefois, les résultats de ces études sont hétérogènes et parfois contradictoires. Le groupe de travail international sur le myélome (IMWG) propose de stratifier le risque thrombotique afin de décider quels patients justifient d’une thromboprophylaxie. L’IMWG suggère de prescrire de l’aspirine à faible dose aux patients à bas risque thrombotique et des HBPM ou des antivitamines K aux patients à haut risque thrombotique. En pratique, il nous paraît raisonnable de proposer une prévention des complications thrombotiques du myélome par HBPM pour une durée de 6 mois chez les patients ambulatoires recevant un traitement combiné comprenant un IMID et chez tous les patients hospitalisés porteurs d’un myélome. Multiple myeloma is a malignant plasma cells dyscrasia that mainly affects patients older than 65 years. These patients are at a higher risk for venous thromboembolism (VTE) because of cancer status, intrinsic risk factors, and exposure to prothrombotic therapies. The risk for VTE appears higher during the first months of myeloma treatment and decreases over time. Exposure to immunomodulatory drugs (IMIDs) such as thalidomide or lenalidomide in association with high doses of dexamethasone or anthracyclin-based chemotherapy is associated with a four-fold increased risk for VTE. Low-dose aspirin, preventive-dose of low molecular weight heparin (LMWH) or vitamin K antagonists were tested for primary prevention of VTE in myeloma patients receiving chemotherapy. The International Myeloma Working Group (IMWG) suggests stratifying VTE risk to decide which patients should receive VTE prevention. Then, the IMWG suggests giving low-dose aspirin to low VTE risk patients and LMWH or vitamin K antagonists to patients at high risk for VTE. For daily practice, it seems reasonable to start preventive doses of LMWH for 3 to 6 months in ambulatory myeloma patients receiving combined therapy with IMID and in all myeloma patients admitted to hospital. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Résumé L’atteinte cardiaque au cours de l’hyperéosinophilie est potentiellement mortelle et requiert un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate. Nous rapportons le cas d’une patiente de 71 ans, présentant une hyperéosinophilie > 10 000/mm 3 depuis 2 mois en rapport avec un syndrome myéloprolifératif/myélodysplasique, qui a développé une dyspnée rapidement progressive, en rapport avec une péricardite circonférentielle à éosinophiles. Devant l’évolution rapide en tamponnade, un drainage chirurgical a été réalisé en urgence. Le traitement médical a combiné une corticothérapie à 1 mg/kg/j, l’hydroxyurée et l’imatinib. L’évolution a été favorable, avec la régression de l’épanchement, des signes de surcharge et de l’hyperéosinophilie. Cardiac involvement in eosinophilia is potentially fatal and requires early diagnosis and prompt treatment. We report here the case of a 71-year-old female patient with eosinophilia > 10,000/mm 3 for 2 months due to a myeloproliferative/myelodysplastic syndrome, with a rapidly progressive exertional dyspnea explained by an important circumferential eosinophilic pericarditis. Due to a rapid evolution to a tamponade, an emergent surgical drainage was performed. Subsequent medical treatment combined high-dose corticosteroids (1 mg/kg/day) with hydroxyurea and imatinib. The outcome was favourable with regression of the effusion, of the volume overload symptoms and decrease in eosinophilia. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'embolie pulmonaire (EP) est une cause majeure de mortalité maternelle en France. Plus de la moitié des morts seraient évitable, mais la prévention par héparine de bas poids moléculaire est difficile, car l'identification des femmes à risque est complexe et les modalités de la thromboprophylaxie sont mal évaluées, ce qui conduit à des recommandations de faible niveau, peu applicables en pratique. L'objectif de ce travail était de décrire les caractéristiques d'une série récente de phlébites et embolie pulmonaire dans une population non sélectionnée pour préciser les facteurs de risque et l'utilisation de la thromboprophylaxie en pratique. Nous avons mené une étude prospective, s'adressant à toutes les femmes accouchant dans une des maternités (niveau 1 à 3) de notre département. Pendant le séjour en maternité, après information des patientes et recueil de la non-opposition pour leur participation à l'étude, nous avons recueilli, dans le dossier médical et lors d'un entretien, les antécédents personnels et familiaux de thrombose veineuse, les caractéristiques cliniques, les évènements de la grossesse, le compte rendu de l'accouchement et les évènements des suites de couches. Un entretien téléphonique ou par mail, trois mois après l'accouchement, permettait de décrire les évènements du post-partum. Les évènements thromboemboliques (ETE) étaient tous documentés et le diagnostic était validé par un comité scientifique (EL, KL, FC). De juin 2015 à janvier 2019, 19 522 femmes ont participé à l'étude. Les dossiers de 13 187 femmes étaient complets dans la base de données au 31 mai 2019, parmi lesquels nous avons identifié 27 ETE (ante partum : 7 thromboses veineuses profondes (TVP) et 7 EP, post-partum : 2 TVP et 11 EP). L'âge était supérieur à 35 ans chez 43 % des femmes ayant présenté un ETE pendant la grossesse, contre 25 % des femmes de l'ensemble de l'étude. L'IMC était supérieur à 30 chez 38 % des femmes présentant un ETE en post-partum et 25 % des femmes de l'ensemble de la cohorte. Un quart des femmes ayant un ETE en post-partum avaient eu une césarienne en urgence, contre 14 % dans l'ensemble de l'étude. Parmi les 14 femmes ayant présenté un ETE pendant la grossesse, seulement 2 femmes étaient identifiées comme à risque selon les recommandations de la SFAR et le score STRATHEGE et ces 2 femmes ont présenté un ETE malgré la thromboprophylaxie. Parmi les 13 femmes ayant présenté un ETE en post-partum, 11 femmes étaient identifiées à risque selon la SFAR, 5 selon le score STRATHEGE et les 5 femmes ayant eu une césarienne étaient identifiées à risque selon les recommandations du CNGOF de 2015. Deux ETE sont survenus durant la thromboprophylaxie et 5 après la fin du traitement. Ces résultats confirment la fréquence de certains facteurs de risque comme l'âge et l'immobilisation pendant la grossesse, et l'obésité et la césarienne en urgence en post-partum. Les recommandations utilisées en France pour identifier les femmes à risque semblent peu pertinentes en particulier pendant la grossesse et il existe des échecs de la prévention. Des essais cliniques sont donc nécessaires pour valider les indications et les modalités de la thromboprophylaxie pendant la grossesse. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

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Introduction Les cathéters centraux insérés par voie périphérique (picclines) présentent l’avantage d’une facilité de placement, liée à leur insertion dans une veine périphérique, associé à un accès veineux central permettant l’administration de traitements prolongés (nutrition parentérale, antibiothérapie) ou veinotoxiques (chimiothérapies) [1–3] . Le nombre de picclines posées au CHU de Brest entre 2013 et 2015 a ainsi augmenté de 22 %, témoin de l’engouement des professionnels de santé pour ce dispositif. La nécessité actuelle de diminuer la durée d’hospitalisation des patients contribue très certainement à leur succès en permettant également la poursuite de ces diverses thérapeutiques en ambulatoire avec une facilité d’usage pour les infirmières et une gêne modérée pour les patients. Objectifs de l’étude Évaluer l’incidence des thromboses veineuses et les facteurs de risque associés à leur survenue à trois mois en rapport avec l’usage des picclines au CHU de Brest. Matériels et méthodes Étude prospective observationnelle monocentrique réalisée en pneumologie, médecine interne, nutrition, oncohématologie et chirurgie cardiothoracique et vasculaire au CHU de Brest sur les picclines posées en hospitalisation sur six mois entre octobre 2015 et avril 2016. Le suivi des patients était réalisé sur une période de trois mois via des contacts téléphoniques et en consultation. Résultats Cent vingt picclines ont été posées sur 109 patients d’âge moyen de 63,2 ans. Parmi les patients, 49,2 % provenaient du département d’oncohématologie, 16,7 % de médecine interne, 4,2 % de chirurgie cardiothoracique et vasculaire, 23,3 % de pneumologie et 6,7 % de nutrition. Plus de 75 % des patients présentaient au moins un facteur de risque de thrombose veineuse, le plus fréquent étant l’existence d’une néoplasie (57,5 %). L’indication principale de la pose de piccline était l’administration d’une chimiothérapie (42,5 %) suivie par une antibiothérapie parentérale (26,7 %) et par une nutrition parentérale (20 %). Cinq (4,2 %) patients ont présenté une complication thrombotique veineuse à type de thrombose veineuse profonde (brachiale, humérale, axillaire ou sous-clavière), pour un taux d’incidence de 0,83 pour 1000 jours de cathétérisme. Aucune embolie pulmonaire n’a été décelée. Le délai moyen de survenue de la thrombose après la pose était de 33,2 ± 37,4 jours. Le diagnostic de thrombose aboutissait au retrait immédiat du dispositif dans quatre cas sur cinq et à un retrait différé à une semaine dans un cas. Quatre patients sur cinq ont été traités par HBPM à dose curative pour une durée comprise entre une semaine et cinq mois. Le patient non anticoagulé est décédé dans le mois suivant le diagnostic de thrombose veineuse dans un contexte de prise en charge palliative d’une néoplasie. À trois mois, on constatait la disparition du thrombus dans trois cas sur cinq. Un sur-risque de thrombose significatif a été identifié chez les patients provenant d’oncohématologie ( p = 0,026), et chez les patients transfusés ( p < 0,01). Conclusion Dans cette étude monocentrique prospective sur les complications des picclines chez 109 patients hospitalisés en médecine et en chirurgie au CHU de Brest, l’incidence des thromboses veineuses liées à l’usage d’une piccline sur six mois est faible, de 0,83 pour 1000 jours de cathétérisme, comparable aux données de la littérature. La facilité de pose d’une piccline, en particulier chez les patients d’oncohématologie chez qui les facteurs de risque classiques de thrombose veineuse sont sur-représentés, ne doit pas faire oublier le risque de survenue d’une thrombose veineuse sur cathéter ni les autres complications potentiellement associées, en particulier les infections sur cathéter. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La myosite infectieuse est une entité rare secondaire à des bactéries, des virus, des parasites ou des champignons. La symptomatologie de douleur/faiblesse musculaire localisée ou diffuse est commune à tous les types de myosites. Le diagnostic étiologique est orienté par la présentation clinique : fièvre et altération de l'état général pour les atteintes focalisées bactériennes, atteinte souvent diffuse, associée à un syndrome pseudo-grippal ou à des troubles digestifs pour les causes virales, hyperéosinophilie au décours d'un voyage sous les tropiques pour les étiologies parasitaires. Enfin, le terrain d'immunodépression est classique pour les origines fungiques. La rhabdomyolyse et l'élévation de la CRP sont fréquentes. L'imagerie (scanner/IRM) peut être parfois utile pour préciser les muscles atteints. L'agent pathogène est mis en évidence de manière directe (hémocultures, biopsie musculaire ou autre prélèvement selon la symptomatologie) ou de manière indirecte par la sérologie. Le traitement est propre à chaque pathogène. Le recours à la chirurgie ou au drainage guidé par l'imagerie est souvent nécessaire pour les étiologies bactériennes. Infectious myositis is a rare condition that can be caused by bacteria, viruses, parasites or fungi. Muscle pain or weakness are symptoms shared by all type of myositis. Diagnosis is made on clinical presentation: fever and poor general state is found in bacterial myositis, diffuse muscle pain with flu-like symptoms in viral causes, eosinophilia and a tropical travel history can be related to parasitic etiology, and immunocompromising condition suggests fungal infection. Rhabdomyolysis, leukocytosis and elevated C-reactive protein are common. Imaging (computed tomography or magnetic resonance imaging) can be useful to detect which muscle is affected. The causative organism can be identified on blood cultures, skeletal muscle biopsy, serology or any other pathogen specific test. Treatment depends on the causative organism. Open surgical or imaging-guided drainage is usually necessary in bacterial myositis. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’infection à Clostridium difficile (ICD), bactérie la plus fréquemment impliquée dans les diarrhées infectieuses nosocomiales de l’adulte, pose depuis le début du XXI e siècle un réel problème de santé publique. En 2012, l’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) rapportait une incidence de 7 cas pour 10 000 patients-jour contre 4,1 en 2008 et une mortalité globale due à ces infections de 9 %. Les formes d’évolutions cliniques sévères et/ou multi-récidivantes constituent de véritables défis thérapeutiques. L’objectif de notre étude était d’évaluer l’adéquation des pratiques thérapeutiques brestoises des ICD, avec les dernières recommandations de l’ESCMID. Patients/patient(e)s Il s’agit d’une étude observationnelle et rétrospective, conduite sur l’année 2015 dans les services de médecine interne, maladies infectieuses et hépato-gastro-entérologie du CHU de Brest. Les définitions retenues provenaient des recommandations de l’ESCMID (2013). Le critère d’inclusion était la présence d’une ICD. Les variables relevées concernaient notamment l’existence de critères de sévérité ou de facteurs prédictifs d’infection sévère (anamnestique, cliniques, biologiques, endoscopiques ou basés sur l’imagerie) et de facteurs de risque de récidive: âge > 65 ans, antibiothérapie concomitante ou prise d’anti-acide, comorbidités, antécédent d’ICD, sévérité de l’épisode initial. Était également documenté le type de traitement, sa durée et son efficacité. On considérait l’évolution comme favorable si elle comprenait la guérison précoce (disparition des symptômes pendant l’hospitalisation) et l’absence de récidive à 8 semaines. Résultats Parmi les 28 patients qui répondaient aux critères d’inclusion, les deux tiers avaient plus de 65 ans. Il s’agissait d’un premier épisode d’ICD dans 92 % des cas. Vingt et un patients (75 %) présentaient des critères de sévérité parmi lesquels l’hypo-albuminémie et l’hyperleucocytose étaient les plus fréquents. Des facteurs de risque de récidive étaient retrouvés chez 26 patients (92 %). Seul un patient présentait une ICD non sévère, sans risque de récidive. Sur le plan thérapeutique, 25 patients ont reçu du métronidazole (89,3 %), 2 patients de la vancomycine (7,1 %) et 1 patient de la fidaxomicine (3,6 %). Bien que la durée, la posologie et la galénique des antibiothérapies fussent respectées, la totalité des prescriptions de métronidazole était en inadéquation avec les recommandations. Treize patie nts (52 %) ont évolué défavorablement sous ce traitement. Les autres molécules se sont avérées efficaces. Chez un patient multi-récidiviste, la guérison a été obtenue après transplantation de microbiote fécal. Aucun patient n’a relevé d’une prise en charge chirurgicale. Conclusion Cette étude montre qu’au CHU de Brest, le métronidazole reste le traitement de première intention des ICD. Pourtant, à la vue des données épidémiologiques et cliniques récentes, les indications de cette molécule tendent à se restreindre. Malgré sa non-indication chez la totalité des patients, la guérison a été obtenue dans la moitié des cas. Cela suggère que la sélection des marqueurs de sévérité soit pondérée et approfondie, mais également qu’une clarification des arbres décisionnels soit réalisée, afin de valoriser l’utilisation de molécules, telles que la vancomycine ou la fidaxomicine. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le bilan de chute doit comporter la recherche de facteurs précipitants tels que l’hypotension orthostatique et les troubles métaboliques (dysnatrémie, hypoglycémie…). Nous rapportons le cas d’une patiente âgée admise pour chute dans un contexte d’hypoglycémie sévère. L’étiologie retrouvée est une hypoglycémie auto-immune, associée à des anticorps anti-récepteurs de l’insuline, résolutive sous corticothérapie orale. Observation Mme R., 83 ans, sans antécédent notable ni traitement médicamenteux, est adressée aux urgences pour chute. L’examen somatique met en évidence des troubles de conscience sans signe de localisation neurologique et une hypothermie à 33,1 °C. Devant une glycémie capillaire indosable, trois ampoules de G30 % sont administrées par voie intraveineuse, permettant une régression des symptômes. Les épisodes d’hypoglycémie, confirmés sur sang veineux, se répètent plusieurs fois par jour à jeun pendant l’hospitalisation. Le bilan étiologique de ces hypoglycémies ne met pas en évidence d’insuffisance hépatique, cardiaque ou rénale, ni de cause toxique (alcool ou médicament) ou endocrinienne. Le TEP scanner écarte une cause tumorale. Pour une glycémie à 3,3 mmol/L, l’insulinémie est indosable, le peptide C abaissé (0,340 μg/L) et l’HbA 1c à 5,6 %. En l’absence de cause évidente et devant la persistance des hypoglycémies, nous évoquons une origine immunologique. Les anticorps anti-insuline sont négatifs mais les anti-récepteurs de l’insuline reviennent très positifs, signant le diagnostic d’insulinorésistance de type B. La suite du bilan élimine un pic monoclonal et retrouve des AAN positifs à 1/160 e sans spécificité. Il n’y a pas d’argument pour une pathologie auto-immune associée. Une corticothérapie orale à 1 mg/kg/jour associée à une alimentation fractionnée et adaptée permet la disparition progressive des hypoglycémies. À 6 semaines, nous débutons une décroissance progressive des corticoïdes. À 3 mois, la patiente reste asymptomatique. Discussion Devant une hypoglycémie authentifiée par une glycémie veineuse ≤ 2,8 mmol/L ou 0,5 g/L, il faut réaliser un bilan étiologique systématique à la recherche : En première intention d’une cause iatrogène (insuline, sulfamide, glinides, quinine, salicylés…), fonctionnelle (diagnostic d’élimination, HGPO sur 5 h), d’une intoxication éthylique (OH, CDT, plaquettes, γGT, VGM), d’une insuffisance hépatique (TP, albumine, signe clinique de cirrhose) ou d’une insuffisance d’organe terminale (créatinine, fraction d’éjection du ventricule gauche en échocardiographie). En deuxième intention d’une cause tumorale : tumeur volumineuse (TEP scanner), insulinome (insulinémie élevée, échoendoscopie…), tumeur sécrétant de l’IGF2 (insuline basse, big-IGF2) ; puis d’une cause hormonale : insuffisance surrénalienne (cortisolémie à 8 h), hypothyroïdie (TSH), déficit en hormone de croissance (hypoglycémie insulinique…). En troisième intention, d’une cause auto-immune. L’hypoglycémie auto-immune est une étiologie rare d’hypoglycémie. Il en existe deux types : –l’« insulin auto-immune syndrome » avec des anticorps anti-insuline. Ces anticorps captent l’insuline (d’où les hyperglycémies) puis la libèrent sans synchronisation avec la glycémie (d’où les hypoglycémies). Troisième cause d’hypoglycémie au Japon, parfois associée à la prise d’un médicament ; –l’insulinorésistance de type B avec des anticorps anti-récepteur de l’insuline. L’hypothèse physiopathologique principale est l’effet agoniste des anticorps à un titre faible lors de leur fixation sur le récepteur de l’insuline (d’où les hypoglycémies) et antagoniste à un titre élevé (d’où les hyperglycémies). La majorité des patients présentent des hyperglycémies et un Acanthosis nigricans signant l’insulinorésistance. Notre patiente présente une forme a priori hypoglycémiante pure, rare. Ces autoanticorps peuvent s’inscrire dans le cadre d’une maladie auto-immune systémique (type lupus érythémateux disséminé) ou en association à une gammapathie monoclonale. Le traitement doit être adapté selon ce contexte. Parfois, la rémission est spontanée. Conclusion Ce cas illustre comment un bilan de chute peut mener au diagnostic d’hypoglycémie organique ; ici, d’une hypoglycémie auto-immune à anticorps anti-récepteur de l’insuline, rarissime. La physiopathologie de cette affection reste encore mal connue. Le pronostic semble défavorable dans la littérature avec des difficultés thérapeutiques, toutefois, notre patiente est en rémission sous corticothérapie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est une vascularite systémique rare des vaisseaux de petit calibre associée à un asthme et une hyperéosinophilie sanguine et tissulaire. Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont présents chez 31 à 38 % des patients atteints de GEPA, principalement de spécificité anti-myélopéroxydase (MPO). L'essai prospectif, randomisé, contrôlé Rituximab in Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis (REOVAS) a comparé le rituximab (RTX) à la stratégie conventionnelle pour l'induction de la rémission chez les patients atteints de GEPA. La stratégie conventionnelle consistait en une corticothérapie, associée à du cyclophosphamide pour les patients ayant un Five Factor Score supérieur ou égal à 1. Cet essai n'a pas montré de supériorité du RTX sur la stratégie conventionnelle pour induire la rémission à 180 jours. Cependant, l'efficacité et la tolérance à long terme du RTX par rapport à la stratégie conventionnelle chez les patients avec GEPA sont inconnues. Nous rapportons ici les résultats à long terme de l'essai REOVAS. L'essai REOVAS, comparant le RTX à la stratégie conventionnelle basée sur le Five Factor Score pour induire la rémission chez les patients atteints de GEPA, a suivi les patients pour une durée de 12 mois. Au décours, un suivi prospectif des patients a été réalisé par les médecins référents tous les 3 à 6 mois jusqu'aux dernières nouvelles. Le critère de jugement principal était la survie sans rechute mineure et majeure. Les rechutes majeures, les exacerbations d'asthme et de symptômes ORL et les événements indésirables graves (EIG) ont également été évalués. Parmi les 105 patients inscrits, un seul a été perdu de vue durant la prolongation du suivi. Le suivi médian était de 45 mois (IQR : 34–53). Au mois 45 (médiane de suivi), dans les bras RTX et stratégie conventionnelle, respectivement, les taux de survie sans rechute mineure et majeure étaient de 63,5 % (IC95 % : 49,9 % à 75,2 %) et 50,9 % (IC95 % : 37,9 % à 63,9 %) (p = 0,24), et les taux de survie sans rechute majeure étaient de 90,4 % (IC95 % : 79,4 % à 95,8 %) et 79,2 % (IC95 % : 66,5 % à 88,0 %) (p = 0,17). Les taux de survie globale étaient de 98,1 % (IC95 % : 89,9 % à 99,9 %) et 92,4 % (IC95 % : 82,1 % à 97,0 %) (p = 0,36), respectivement. Les taux de survie sans exacerbation d'asthme et/ou ORL étaient de 42,3 % (IC95 % : 29,9 % à 55,8 %) et 34,0 % (IC95 % : 22,7 % à 47,4 %) (p = 0,42). Enfin, les taux de survie sans événement lié à la GEPA étaient de 32,7 % (IC95 % : 21,5 % à 46,2 %) et 22,6 % (IC95 % : 13,5 % à 35,5 %) (p = 0,28). L'analyse restreinte aux patients ayant des ANCA anti-MPO montrait en revanche, pour les bras RTX et stratégie conventionnelle, respectivement, des taux de survie sans rechute mineure et majeure de 92,3 % (IC95 % : 66,7 % à 99,6 %) et 50 % (IC95 % : 58 % à 72 %) (p = 0,02) et des taux de survie sans rechute majeure de 100 % (IC95 % : 77,2 % à 100 %) et 75 % (IC95 % : 50,5 % à 89,8 %) (p = 0,11). Le profil de tolérance était comparable entre les deux groupes. Au mois 45, dans les bras RTX et stratégie conventionnelle, respectivement, les taux de survie sans EIG étaient de 48,1 % (IC95 % : 32,1 % à 61,3 %) et 47,2 % (IC95 % : 34,4 % à 60,3 %) (p = 0,93). La dose cumulée de prednisone, estimée par l'aire sous la courbe, dans les bras RTX et stratégie conventionnelle, respectivement, étaient de 10 137 mg (IC95 % : 6656 mg à 13 617 mg) et 12 836 mg (IC95 % : 5983 mg à 19 689 mg) (p = 0,44). Le suivi à long terme de l'essai REOVAS confirme les résultats obtenus pendant les 12 premiers mois sur l'ensemble de la population de l'étude. L'analyse restreinte aux patients avec ANCA anti-MPO montre en revanche une meilleure survie sans rechute mineure et majeure avec le RTX comparativement à la stratégie conventionnelle. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les vascularites systémiques sont un groupe de maladies extrêmement hétérogènes dans leurs présentations. Les atteintes glandulaires qui leur sont associées sont peu décrites mais peuvent constituer un mode d'entrée dans la maladie. Les objectifs de notre étude étaient de décrire (i) les caractéristiques clinicobiologiques et (ii) leur évolution sous traitement. Il s'agit d'une étude rétrospective reposant sur un appel national à observations. Les patients de plus de 18 ans ayant un diagnostic de vascularite systémique répondant aux critères de classification, avec ou sans documentation histologique, mais associée à une manifestation glandulaire (lacrymale–salivaire–pancréatique) étaient inclus. L'élimination des autres causes d'atteinte glandulaire (lithiasique, néoplasique) était nécessaire. Les données démographiques, clinicobiologiques et l'évolution de la vascularite ont été analysées. Notre étude a inclus 19 patients, majoritairement des femmes (12 : 7), d'âge médian au diagnostic de 51 ans (IQR 41–57,5). La durée médiane de suivi était de 54 mois (IQR, 31–104 ; n = 14). La granulomatose avec polyangéite (GPA) était la vascularite la plus fréquente (n = 15), suivie de deux cas de GEPA, un cas d'artérite à cellules géantes et un cas de vascularite cryoglobulinémique. L'atteinte glandulaire était le plus souvent contemporaine du diagnostic (14/19) se répartissant en atteintes parotidiennes (n = 7), des glandes sub-mandibulaires (n = 4), des glandes lacrymales (n = 8) et des pancréatites aiguës (n = 2). La présentation clinique était plus fréquemment bilatérale (n = 11/18) qu'unilatérale. Au moment du diagnostic, les patients présentaient des signes généraux (n = 11), des manifestations ORL (n = 15), des signes musculosquelettiques (n = 9) et pulmonaires (n = 10). Les atteintes cutanées ou rénales étaient plus rares (n = 5). Le score BVAS médian était estimé à 14 (IQR, 10,25–22,75, n = 16). Les marqueurs biologiques de l'inflammation étaient élevés avec une CRP médiane à 81 mg/L (IQR, 20–154, n = 14). Les ANCA-PR3 étaient positifs dans 9 cas, et la positivité ANCA-MPO a été décrite dans 3 cas. L'ensemble des patients recevait une corticothérapie systémique, en association avec un traitement immunosuppresseur, le plus souvent le rituximab (n = 11) ou du cyclophosphamide (n = 4). L'atteinte glandulaire était régressive sous corticothérapie. À la date des dernières nouvelles, 16/19 patients étaient en rémission de leur vascularite. 3 patients ont rechuté de leur maladie accompagnée d'une rechute de l'atteinte glandulaire. Ces dernières s'étaient manifestées par une récidive de la symptomatologique initiale. Aucun décès ni transformation néoplasique n'ont été constatés. Cette étude rétrospective française basée sur un appel national à observations a permis d'identifier 19 patients ayant présenté une atteinte glandulaire associée à une diagnostic de vascularite systémique. Sous réserve du biais induit par la méthodologie de l'étude, la prédominance de vascularites à ANCA est à souligner (17/19 patients). Il semblerait donc que ces atteintes soient spécifiques des vascularites à ANCA. Par ailleurs, il semble que les atteintes rénales soient relativement peu fréquentes chez les patients inclus. Cette donnée est également retrouvée dans le travail d'Akiyama [1] , reprenant les données de la littérature sur les atteintes salivaires au cours des vascularites à ANCA. Ainsi, il serait intéressant de comparer les caractéristiques cliniques et les évolutions de patients présentant ou non une atteinte glandulaire, notamment au cours des vascularites à ANCA, pour identifier certaines associations cliniques ou encore un pronostic particulier. Un travail de type étude cas–témoin est prévu en ce sens. Les atteintes glandulaires sont des atteintes rares et peu décrites des vascularites systémiques. Néanmoins, de plus en plus de publications rapportent des atteintes des glandes salivaires, pancréatiques ou encore lacrymales au cours des vascularites [2,3]. Dans cette cohorte, l'atteinte glandulaire est une manifestation semblant spécifique des vascularites associées aux ANCA, et en particulier de la granulomatose avec polyangéite, avec une prédilection pour la sphère ORL et lacrymale. Son évolution semble suivre celle de la vascularite systémique avec une bonne réponse à la corticothérapie. Enfin, elle peut annoncer la rechute de la maladie. Les atteintes glandulaires sont peu fréquentes et pourraient justifier leur inclusion dans les données regroupées dans les registres de maladies vasculaires systémiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'artérite à cellules géantes est une vascularite fréquente. Son pronostic dépend de la survenue de complications vasculaires : accidents ischémiques cérébraux, cécités vasculaires, syndromes coronariens aigus et atteintes aortiques. Peu de facteurs prédictifs de ces complications sont identifiés à ce jour. Nous avons étudié la place du doppler des artères temporales dans le pronostic vasculaire. Étude monocentrique rétrospective chez les patients ayant bénéficié d'un doppler des artères temporales pour le diagnostic d'une artérite à cellules géantes dans notre hôpital entre 2010 et 2020. L'objectif principal était de décrire le risque d'accident vasculaire artériel (accident vasculaire cérébral ischémique, cécité vasculaire, coronaropathie, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, ischémie mésentérique, dissection aortique) dans deux groupes de patients selon le résultat du doppler des artères temporales au diagnostic. Les évènements vasculaires étaient recueillis dans les dossiers et adjudiqués. Le diagnostic a été retenu chez 72 patients dont 31 avaient un doppler positif. Les facteurs de risque cardiovasculaires étaient comparables dans les deux groupes. Les patients avec doppler positif avaient significativement plus de symptômes ophtalmologiques, moins de signes rhumatologiques et généraux. La CRP médiane était à 70 mg/L dans le groupe DAT+ et 95,5 mg/L dans le groupe DAT− (p = 0,06). Le délai diagnostique médian était significativement plus court dans le groupe doppler positif. Les patients avec un doppler positif bénéficiaient plus souvent de l'introduction d'un traitement antiagrégant plaquettaire (p = 0,01). La dose de corticoïdes médiane était de 1 mg/kg/jour dans le groupe DAT+ contre 0,7 mg/kg/j dans le groupe DAT− (p = 0,06). Nous avons observé au diagnostic 10 évènements vasculaires dans le groupe des dopplers positifs et 18 dans le groupe négatif (p = 0,34) et au cours du suivi respectivement 5 et 15 évènements (p = 0,067). Nous n'avons pas retrouvé d'association statistique entre doppler des artères temporales positif et survenue de complications vasculaires. Ces complications sont cependant nombreuses. La présentation clinique et la thérapeutique paraissent différentes entre les deux groupes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les syndromes auto-inflammatoires débutants à l'âge l'adulte sont souvent de diagnostic difficile car encore mal connus. L'errance peut être longue car les symptômes peuvent être évocateurs de plusieurs pathologies conduisant à des difficultés de prise en charge et à une souffrance des patients. Nous présentons le cas d'une patiente dont le diagnostic a pu être confirmé 20 ans après l'apparition des premiers symptômes. La patiente est née en 1982, de parents non consanguins et d'origine bretonne. Elle n'a pas d'antécédents notable personnels ou familiaux, et ne prend pas de traitement hormis de la Cetirizine et de la Desloratadine. Elle présente, depuis l'âge de 19 ans, des poussées de douleurs abdominales, de troubles digestifs et une hyperthermie pouvant atteindre 40 °C. Secondairement survient une éruption cutanée d'allure urticarienne débutant sur le tronc puis touchant les plis puis les membres. Des arthromyalgies, une asthénie et une odynophagie sont également rapportés lors de certaines poussées. La fin de l'éruption urticarienne annonce en général la résolution de la crise. Ces poussées durent moins de 7 jours, souvent 48–72 h, et peuvent être déclenchées par des infections virales ou des vaccinations mais généralement aucun facteur déclenchant n'est retrouvé. Il n'existait initialement aucun signe clinique en dehors des crises, et depuis 2020, on observe des poussées urticariennes inter-critiques rapidement améliorées par la prise d'anti-histaminiques. Sur le plan biologique, les crises s'accompagnent de l'apparition d'un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP allant de 160 à 200 mg/L. On note aussi une lymphopénie et une thrombopénie transitoire. Les triglycérides sont à 1,7 g/L en per-crise, et la ferritine entre 300 et 600 μg/L. La fréquence des crises s'élève de 1 à 6 par an. On ne note pas d'efficacité de la colchicine sur la durée des crises, a contrario la prednisone à la dose de 0,5 mg/kg permet une régression des symptômes dans les heures suivant la prise. La ferritine glycosylée est mesurée supérieur à 20 % à deux reprises. Sur le plan immunologie, une consommation du complément est constatée dans 50 % des poussées environ avec normalisation décours de la poussée. Les autres stigmates d'auto-immunité (ANCA, AAN, Ac anti-C1q, anti-CPP, FR) sont négatifs de même que la recherche de cryoglobulinémie. Le C1q, C2 et facteur B sont normaux. La recherche de porphyrie per-crise est négative également. Les explorations scannographiques et endoscopiques sont sans particularité, Les hémocultures réalisées en crise sont négatives de même que les recherches parasitaires. Les sérologies virales sont négatives ou en faveur d'infections anciennes. Plusieurs biopsies cutanées réalisées en fin de crise retrouvaient un discret infiltrat inflammatoire dermique aspécifique. Une biospie cutanée réalisée à J1 de la crise sur une lésion urticarienne retrouvait un infiltrat neutrophilique dermique superficiel, sans atypies cellulaires ni altération des capillaires, pouvant s'intégrer dans un syndrome auto-inflammatoire. Il n'y avait pas de vascularite associé. Finalement, après avis auprès du centre de référence des maladies auto-inflammatoire, le diagnostic de syndrome de SITRAME « Systemic Inflammatory Trunk Recurrent Acute Macular Eruption » est retenu 1. Ce syndrome récemment décrit associe une éruption maculeuse, touchant au moins le tronc, bien limitée associée à un syndrome inflammatoire. La durée médiane de l'éruption est de 3 jours et les lésions régressent sans desquamation. D'autres symptômes peuvent être présents comme des céphalées, des myalgies des troubles digestifs et une dysphagie. Le facteur déclenchant peut être un épisode de stress, une prise médicamenteuse, une infection virale ou une vaccination contre le SARS-Cov2. L'atteinte est sporadique, cosmopolite et aucun gène n'a encore été authentifié. Le diagnostic est clinique, après exclusion des autres étiologies infectieuses ou auto-immune. La colchicine et les corticostéroïdes peuvent diminuer la durée des poussées. Grâce à l'amélioration des connaissances dans les maladies auto-inflammatoire, des patients avec une pathologie d'allure inflammatoire ancienne non étiqueté, peuvent bénéficier d'un diagnostic précis permettant une amélioration de leur prise en charge et une reconnaissance de leur maladie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La sclérodermie systémique est une maladie auto-immune dont la physiopathologie est incomplètement élucidée. Les traitements actuels permettent le plus souvent un ralentissement de la progression de la maladie, parfois une amélioration modérée de certaines atteintes mais généralement pas la guérison [1,2]. Cette amélioration peut également concerner seulement certains sous groupes de patients [3]. L'objectif de ce travail est l'exploration des voies de signalisation et des mécanismes physiopathologiques impliqués dans l'entretien des phénomènes inflammatoires de la sclérodermie systémique afin de mieux comprendre l'hétérogénéité de cette pathologie pour améliorer la prise en charge des patients. Analyse des données transcriptomiques, cytométriques, cytokiniques et sérologiques à partir du sang circulant des patients inclus dans la cohorte transversale européenne PRECISESADS, ayant inclus 2656 patients dont atteints de connectivite (dont 402 sclérodermies) et 651 contrôles de décembre 2014 à octobre 2017. La sous-population des patients atteints de sclérodermie systémique et leurs témoins sains appariés sur l'âge et le sexe a été étudié spécifiquement dans ce travail. Les 289 patients sclérodermiques (cas) dont les données de RNAseq étaient disponibles et 289 témoins ont été inclus. Un clustering non supervisé des patients sclérodermiques réalisé sur les données de RNAseq combinant une analyse en composante principale et une approche de clustering hiérarchique a permis de distinguer 3 groupes de patients distincts : le groupe 1 (164 patients), le plus similaire aux témoins, le groupe 2 (92 patients) intermédiaire, et le groupe 3 (28 patients) très éloigné des témoins. Une signature interféron commune a été identifiée au sein des 3 groupes de patients. Le groupe 3 se caractérise par une forte signature neutrophilique, une signature IL6, et par une diminution de l'expression des gènes des lymphocytes B et T. Le groupe 2 se caractérise par un renforcement de la signature interféron et une diminution de l'expression des gènes des lymphocytes T, et B. Ces signatures particulières ont été confirmées par les données de cytométrie en flux, avec une augmentation du taux circulant de neutrophiles dans le groupe 3 par rapport aux 2 autres groupes et aux témoins, une diminution des lymphocytes B dans tous les groupes de patients mais particulièrement marquée dans le groupe 3, une diminution des cellules T CD 4 et T CD8 dans les groupes 2 et 3 par rapport aux témoins et au groupe 1. Les taux plasmatiques/sériques de cytokines inflammatoires telles que l'IL6 et le TNF-alpha étaient augmentés dans les groupes 1 et 2 en comparaison aux témoins, alors que le taux d'IL1 RA (inhibiteur de l'IL1) et de MMP8 était augmenté dans le cluster 3 par rapport aux témoins et au groupe1. Alors que les profils d'autoanticorps sont globalement équilibrés entre les anticorps anti-centromères et anti-Scl70 dans les groupes 1 et 2, le groupe 3 se caractérise par une prédominance d'anticorps anti-Scl70. De plus, les patients du groupe 3 ont une présentation clinique plus sévère, avec d'avantage d'hypertension artérielle pulmonaire, de fibrose pulmonaire et d'arthrites que les 2 autres groupes. Ce travail a permis de confirmer la signature interféron associée à la sclérodermie déjà décrite dans la littérature. Il a également permis de mettre en évidence l'hétérogénéité biologique des patients sclérodermiques, avec des groupes de patients présentant des caractéristiques cliniques, transcriptomiques, cytométriques et cytokiniques différentes. La sclérodermie systémique est une maladie décrite cliniquement et sérologiquement, mais recouvrant des mécanismes biologiques hétérogènes. La compréhension de cette hétérogénéité peut être la base de nouvelles approches thérapeutiques plus ciblées, donc plus efficaces et mieux tolérées. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les angioœdèmes par déficit acquis en C1-inhibiteur (AOA-C1INH) sont rares, et leurs manifestations peuvent être sévères. Ils sont fréquemment associés aux syndromes lymphoprolifératifs. Une rémission des crises après traitement efficace de l'hémopathie associée a été décrite. Une étude rétrospective a été menée en France incluant les patients présentant une symptomatologie répétée d'angioœdème, une activité C1-inhibiteur (C1INH) inférieure à 50 %, une lymphoprolifération maligne associée et l'absence d'argument pour un angioœdème héréditaire. Soixante-huit patients ont été inclus, avec un âge moyen de 63 ans. Les crises d'angioœdème touchaient préférentiellement la face (n = 52, 76 %) et l'abdomen (n = 43, 63 %). Huit patients ont nécessité une admission en service de soins intensifs. Soixante-trois patients (93 %) présentaient une diminution d'au moins 50 % du C1INH pondéral et tous avaient une activité C1INH inférieure à 50 % au diagnostic. Quatorze patients (21 %) avaient un anticorps anti-C1INH. Le C1q était abaissé chez 46 patients. La plupart des lymphomes associés étaient de bas grade (n = 65, 96 %), et le sous-type le plus représenté était le lymphome de la zone marginale (n = 32, 47 %). Le type de lymphome n'influait pas de façon statistiquement significative sur les caractéristiques cliniques de l'angioœdème (p = 0,24). Le traitement de crise par icatibant ou concentrés de C1-inhibiteur était efficace dans tous les cas. Cinquante-neuf patients ont reçu un traitement de leur hémopathie, dont 47 au moins une ligne comprenant du rituximab (36 ont reçu au moins une ligne comprenant une association entre rituximab et chimiothérapie, 17 au moins une ligne de rituximab seul). Trois patients ont reçu uniquement de la chimiothérapie. Dix patients ont été splénectomisés, parmi 20 lymphomes de la zone marginale de localisation exclusivement splénique. La rémission du lymphome était significativement associée à une disparition des crises d'angioœdème (40/45). Quarante-neuf patients n'avaient plus de crises depuis plus d'un an lors de la dernière visite, après un suivi moyen de 8 ans. La normalisation du C1INH après traitement ne survenait que dans une minorité des cas (n = 12/48, 25 %), de même pour la normalisation du C4 (n = 9/35, 26 %). La persistance d'une diminution de l'activité C1INH n'était pas prédictive d'une rechute des crises (valeur prédictive positive à 0,47). Les manifestations cliniques des AOA-C1INH associés aux lymphomes sont similaires à celles des autres angioœdèmes bradykiniques. L'icatibant et les concentrés de C1INH sont efficaces pour le traitement des crises. Le traitement de la lymphoprolifération permet de contrôler la survenue des crises sur le long cours. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Since their approval, the direct oral anticoagulants have been widely used in the management of venous thromboembolism, for stroke and systemic embolism prevention in non valvular atrial fibrillation, and in venous thromboembolism prophylaxis after surgical hip or knee replacement. Because they are easy to use, with oral fixed doses and no biological monitoring need, they are more and more prescribed. New indications are rising in cancer associated thrombosis in France beyond the 6 first months of treatment, and to prevent cardiovascular events after an acute coronary syndrome, or in stable coronary or peripheral arterial disease in Europe. The efficacity and safety of direct oral anticoagulants in frail patients or in unusual pathological contexts are not entirely known, but further data are coming and will probably bring new answers. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Malgré des stratégies thérapeutiques plus efficaces dans la vascularite associée aux ANCA (VAA), il persiste une morbidité importante, principalement dû aux infections et aux maladies cardiovasculaires. L'épaisseur intima-média de la carotide (cIMT) est un marqueur d'athérosclérose infra-clinique associée aux facteurs de risque cardiovasculaire et elle est prédictive d'événements cardiovasculaires majeurs (ECVM). Nous avons émis l'hypothèse que les patients atteints de VAA pourraient bénéficier d'un traitement par statine en prévention primaire afin de réduire les marqueurs infra-cliniques de l'athérosclérose et l'incidence des ECVM. Cette étude de supériorité de phase 3, multicentrique, randomisée, contrôlée, en double aveugle, a comparé la rosuvastatine au placebo pour la réduction de la progression des marqueurs infra-cliniques d'athérosclérose. Les patients atteints de VAA en rémission après une première poussée ou une rechute ont été randomisés avec un ratio 1:1 pour recevoir la rosuvastatine 20 mg/jour ou un placebo pendant 24 mois. Le critère d'évaluation principal était le changement moyen de l'épaisseur intima-média (EIM) de la carotide (paroi distale des artères carotides primaires) à 24 mois. Au total, 111 participants ont été randomisés (55 % d'hommes, âge moyen 54,8 (13,3) ans, 63,1 % de GPA, 28,8 % de GEPA et 8,1 % de PAM), 54 dans le bras rosuvastatine et 57 dans le bras placebo. Le critère d'évaluation principal n'a pas été atteint. Le changement moyen de l'EIM au mois 24 n'était pas différent entre les deux groupes (différence −0,002 [−0,034 ; 0,030], p = 0,89). Le taux annuel de changement de l'EIM moyen était de 0,0110 (0,0617) mm/an dans le groupe rosuvastatine et de 0,0189 (0,0556) mm/an dans le groupe placebo (différence −0,0062 [−0,0318 ; 0,0193], p = 0,61). Des résultats similaires étaient observés pour la variation du nombre de plaques d'athérome dans les artères carotides et fémorales et dans l'aorte abdominale (différence 0,01 [−0,39 ; 0,42], p = 0,94). Les taux moyens de cholestérol LDL étaient significativement différents entre les deux groupes à tous les moments évalués (p < 0,001, p < 0,001 et p < 0,001 pour les réductions entre les groupes rosuvastatine et placebo aux mois 6, 12 et 24, respectivement). De même, les taux de CRP ultrasensible étaient significativement différents entre les deux groupes de l'étude au mois 24 (différence −3,16 [−5,58 ; 0,74], p = 0,011 pour les réductions entre les groupes rosuvastatine et placebo). Il n'y a eu qu'un seul ECVM dans le groupe rosuvastatine. La survie sans rechute de la vascularite ne différait pas entre les deux groupes (HR = 1,59, IC95 % = [0,81 ; 3,09], p = 0,18). Onze et dix-sept patients ont interrompu l'intervention dans les groupes rosuvastatine et placebo, respectivement. L'incidence des événements indésirables graves était similaire dans les deux groupes : 27,8 % dans le groupe rosuvastatine et 22,8 % dans le groupe placebo. Chez les patients atteints de vascularite associée aux ANCA, 24 mois de rosuvastatine réduisaient le taux de cholestérol LDL mais pas la progression des marqueurs infra-cliniques d'athérosclérose ou l'incidence des événements cardiovasculaires majeurs. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les angioœdèmes par déficit acquis en C1-inhibiteur (AOA-C1INH) sont le plus souvent associés aux hémopathies lymphoïdes et aux gammapathies monoclonales. Cependant, entre 15 et 20 % des patients ne présentent aucune de ces pathologies et sont considérés comme « idiopathiques ». Dans la littérature les AOA-C1INH ont parfois été décrits en association à des maladies auto-immunes, néoplasiques non hématologiques ou infectieuses sans que le lien de causalité soit évident. Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers des 160 patients inclus dans le registre national des AOA-C1INH du Centre de référence des angioœdèmes à Kinine (CREAK) diagnostiqués en France entre janvier 1991 et juin 2023 et nous avons inclus ceux répondant à la définition d'AOA-C1INH idiopathiques. Trente-quatre patients ayant un AOA-C1INH sans hémopathie ni gammapathie monoclonale associée, ont été identifiés. Tous les patients présentaient un déficit fonctionnel en C1-inhibiteur (C1INH) < 50 %, 26 (76 %) patients un déficit antigénique en C1INH et 26 (76 %) des anticorps anti-C1INH. Dix (29 %) patients présentaient une pathologie associée : 6 une pathologie maligne (3 carcinomes pulmonaires, un carcinome œsophagien, un carcinome rénal, un carcinome prostatique), 2 une pathologie dysimmunitaire (une maladie cœliaque, une spondylarthrite), un une vasculopathie (maladie de Buerger) et un une maladie infectieuse (maladie de Lyme). Néanmoins, seulement 4 (40 %) de ces pathologies avaient été diagnostiquées dans un délai de 2 ans avant ou après le diagnostic de l'AOA-C1INH. Deux patients ont reçu un traitement spécifique curatif de la pathologie associée (chirurgie d'exérèse pour un carcinome rénal et antibiothérapie pour une maladie de Lyme) mais seulement un patient (carcinome rénal) a présenté une réduction significative de la fréquence de survenue des crises d'angioœdème. Huit (23 %) patients, ayant tous des anticorps anti-C1INH, ont par ailleurs reçu du rituximab avec une réduction significative de la fréquence des crises dans un cas seulement. Vingt-deux (65 %) patients ont reçu un traitement prophylactique au long cours des crises d'angioœdème : 21 par acide tranexamique, 11 par danazol et 6 par lanadelumab. Aux dernières nouvelles, 4 (12 %) patients étaient en rémission complète sans traitement prophylactique, 13 (37 %) en rémission complète sous traitement prophylactique (5 sous lanadelumab, 7 sous acide tranexamique, 1 sous acide tranexamique et danazol) et 5 (15 %) en rémission partielle avec ou sans traitement prophylactique. À l'exception des hémopathies et gammapathies monoclonales, les angioœdèmes par déficit acquis en C1INH ne semblent pas être associés à l'existence d'une autre pathologie sous-jacente. En cas de crises fréquentes d'angioœdèmes, les traitements prophylactiques au long cours utilisés dans les formes héréditaires devraient être utilisés en première ligne afin de réduire la fréquence des poussées et d'améliorer la qualité de vie de ces patients. Le rituximab ne semble pas efficace, malgré la présence fréquente d'anticorps anti-C1INH dans ces formes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'haploinsuffisance A20 (HA20) est une maladie monogénique associée à une perte de fonction du gène TNFAIP3. Elle entraîne une diminution de la fonction de la protéine A20, qui est un régulateur négatif de NF-kB. Les patients présentent une fièvre périodique et 46 % d'entre eux présentent des atteintes digestives. La diarrhée est l'un des symptômes les plus invalidants. Dix pour cent des patients présentent une atteinte hépatique, allant de la cholestase asymptomatique à la cirrhose cryptogénique. Le microbiote intestinal forme une relation symbiotique avec l'hôte et façonne ses réponses métaboliques et immunitaires. Les effets du microbiote intestinal dépendent de sa composition et de sa capacité à métaboliser les métabolites dérivés de l'intestin. Ainsi, le déséquilibre entre les communautés bactériennes de l'intestin (dysbiose) peut entraîner des changements dans les profils métaboliques. Les métabolites dérivés de l'intestin comprennent les acides biliaires, les acides gras à chaîne courte (AGCC), et les métabolites dérivés du tryptophane alimentaire. Les acides biliaires peuvent provoquer des lésions coliques lorsque leur métabolisme est altéré. À l'inverse, les AGCC possèdent des effets anti-inflammatoires après leur absorption colique. Enfin, Le tryptophane alimentaire est précurseur de la voie inflammatoire des kynurénines, activée elle-même par les cytokines pro-inflammatoires. Ainsi, une dysbiose et des perturbation des métabolites dérivés du microbiote intestinal pourraient favoriser le phénotype inflammatoire et digestif des patients avec HA20. Objectif : étudier la composition du microbiote intestinal et le profil des acides biliaires, des AGCC et des métabolites dérivés du tryptophane dans une cohorte de patients français avec HA20. Les selles de 17 patients français atteints de HA20 et de 22 sujets sains ont été recueillies. Le microbiote intestinal a été analysé par séquençage 16s. Les acides biliaires, les AGCC et les métabolites du tryptophane fécaux ont été analysés par chromatographie liquide haute performance couplée à la spectrométrie de masse. Les résultats ont été stratifiés en fonction de la consistance des selles définie par l'échelle de Bristol (BSS). Un avis favorable a été obtenu du comité d'éthique de Sorbonne université pour cette recherche. Onze patients étaient des femmes (65 %) et l'âge médian était de 33 ans [12–57]. Cinq patients présentaient des troubles digestifs le jour du prélèvement de selles (douleurs abdominales et diarrhée). Il n'y avait pas de différence de diversité du microbiote entre les groupes. Cependant, les patients HA20 présentaient une composition du microbiome intestinal significativement différente de celle des sujets sains dans l'analyse en composantes principales (p = 0,026). De plus, les patients HA20 présentaient un déficit de déconjugaison et de transformation des acides biliaires en acides biliaires secondaires par les bactéries du microbiote intestinal (p = 0,01, respectivement). Les patients atteints de HA20 présentaient également des niveaux d'acides gras fécaux significativement plus élevés que les sujets sains, suggérant un déficit d'absorption (p = 0,025). Les profils d'acides biliaires et de SCFA étaient significativement plus altérés chez les patients avec un BSS plus élevé (p = 0,016 et p < 0,006, respectivement). Les patients avec HA20 présentaient une augmentation des métabolites de la voie des kynurénines (p = 0,02). Les patients atteints de HA20 présentent une dysbiose spécifique par rapport aux sujets sains, ainsi que des modifications des profils de métabolites dérivés du microbiote intestinal. L'augmentation des acides biliaires toxiques dans l'intestin et l'engagement du tryptophane dans la voie des kynurénines pourraient être impliquée dans les symptômes digestifs de la maladie de HA20. De plus, le déficit d'absorption des AGCC anti-inflammatoires pourrait participer à l'état pro-inflammatoire des patients avec HA20. Ces changements sont plus importants chez les patients souffrant de diarrhée, suggérant une relation causale entre le dysmétabolisme intestinal et les troubles digestifs de le HA20. Les patients avec HA20 présentent une signature fécale pro-inflammatoire associant des perturbations du microbiote intestinal des métabolites qui en dérivent. Des traitements par probiotiques pourraient améliorer les symptômes et l'état inflammatoire des patients avec HA20. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le syndrome VEXAS (Vacuoles, E1 ubiquitine ligase, liée à l'X, syndrome Auto-inflammatoire, mutation Somatique) est un syndrome auto-inflammatoire lié à des mutations somatiques du gène UBA1. La réalisation d'une tomographie par émission de positrons (TEP) est fréquente au cours du bilan diagnostique de ces patients. Cependant, les anomalies détectées par la TEP ne sont pas bien décrites. Nous avons réalisé une étude multicentrique rétrospective en France et en Belgique, ayant inclus les patients atteints de syndrome VEXAS, défini par l'existence d'un syndrome auto-inflammatoire et d'une mutation somatique du gène UBA1 , chez qui une TEP a été effectuée. Les informations cliniques, biologiques, génétiques et de la TEP ont été recueillies par les médecins en charge des patients. Cent six TEP ont été réalisées chez 57 patients avec syndrome VEXAS. Tous les patients étaient des hommes, avec un âge médian de 71 (écart interquartile : 66–76) ans lors des premiers symptômes et 75 (69–79) au diagnostic de VEXAS. Les manifestations cliniques les plus fréquents étaient des lésions cutanées (86 %), de la fièvre (79 %), des arthralgies/arthrites (68 %), une atteinte pulmonaire (46 %), des chondrites (37 %), et des thromboses veineuses récidivantes (33 %). Sur l'ensemble des TEP, seules 29 % étaient réalisées en l'absence de traitement par corticoïdes et/ou immunosuppresseur, la majorité recevant des corticoïdes dans 66 % et/ou un immunosuppresseur dans 40 %. L'ensemble des TEP montrait une captation anormale du FDG au niveau médullaire chez 82 % des patients, des ganglions chez 54 %, des poumons chez 37 % et de la rate chez 30 % des patients. Plus rarement, il était retrouvé un hypermétabolisme de la plèvre chez 18 %, des cartilages chez 9 %, des articulations chez 5 % et du péricarde chez 2 %. Une vascularite des gros vaisseaux était retrouvée chez 12 % des patients, dont 5 % avec une atteinte de l'aorte et 9 % une atteinte asymétrique des artères (artère brachiale n = 1, artère carotide commune n = 1, artère carotide interne n = 1, artère fémorale profonde n = 1, artère iliaque externe n = 1, vaisseaux de taille moyenne membres supérieurs et inférieurs n = 1). Les TEP réalisées en phase active de la maladie inflammatoire montraient significativement plus d'anomalies que chez les patients en phase de rémission ou de contrôle de la maladie (nombre médian d'anomalies 3 (IQR : 2–4) en phase d'activité versus 1 (IQR : 1–2) en phase d'inactivité ; p < 0,001). Cependant, un hypermétabolisme restait fréquemment détecté en phase d'inactivité au niveau de certains organes, en particulier un hypermétabolisme de la moelle osseuse (70 %), des ganglions (35 %), des poumons (20 %), et des gros vaisseaux (10 %). Parmi les TEP réalisées en phase active de la maladie, il y avait une tendance à avoir plus d'anomalies chez les patients appartenant aux clusters inflammatoire (n = 17 ; médiane 3 [IQR : 2–5]) et hématologique avec syndrome myélodysplasique (n = 24 ; médiane 3 [IQR : 2–4]), comparativement au cluster léger-à-modéré (n = 7 ; médiane 1 [IQR : 1–4]) (p = 0,09). Cette étude décrit les anomalies observées à la TEP au cours du syndrome VEXAS, retrouvant fréquemment des anomalies mais le plus souvent non spécifiques. Les anomalies observées étaient plus fréquentes en phase active de la maladie, mais un hypermétabolisme médullaire persistait chez la plupart des patients suggérant la persistance d'une activité infra-clinique. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les anticorps anti-phospholipides (APL) peuvent être associés à des évènements thrombotiques ou obstétricaux dans le cadre du diagnostic de syndrome des anticorps anti-phospholipides thrombotique (SAPL) selon les critères de classification révisés de Sydney 2006, mais ils sont parfois retrouvés chez des porteurs asymptomatiques. Ces bio-marqueurs sont souvent associés à des maladies auto-immunes (MAI) ou moins fréquemment à d'autres maladies, et ils font partie des critères de classification ACR/EULAR 2019 définis pour le lupus érythémateux systémique. Nous avons étudié les caractéristiques des patients porteurs d'APL asymptomatiques, les associations de ce groupe avec d'autres maladies, et comparé ce groupe avec les patients présentant un SAPL. Nous avons analysé les données issues de 507 patients de la cohorte française multicentrique décrite présentant des APL persistants mesurés entre janvier 2012 et janvier 2019. Au sein de ce groupe, nous avons tout d'abord analysé et décrit le groupe de patients porteurs d'APL asymptomatique au plan clinique, biologique, et leur association avec d'autres maladies. Puis nous avons comparé au sein de ce groupe les patients porteurs d'APL « primaires » versus « secondaires » à une maladie auto-immune. Enfin, nous avons comparé ces groupes avec le groupe des patients SAPL de la cohorte. Une majorité des patients des deux groupes sont des femmes, avec une prédominance dans le groupe SAPL (79,5 % vs 70,1 %, p = 0,02) en comparaison avec le groupe des porteurs asymptomatique d'APL. Les facteurs de risques cardiovasculaires sont similaires dans les deux groupes. Au plan biologique, on retrouve un taux supérieur d'APL triple positif (28,9 % vs 13,9 %, p < 0,001) tout comme une prédominance des ANA, anti-ADNdb, anti-SSA/SSB dans le groupe SAPL. De manière intéressante, nous avons observé une majorité d'APL atypiques dans le groupe des porteurs d'APL asymptomatiques primaire avec un trend vers une différence significative entre groupes (31,1 % vs 20,2 %, p = 0,075). Concernant l'association avec d'autres maladies, le lupus érythémateux systémique était la plus fréquente dans le groupe SAPL (30,5 % vs 19,9 %, p = 0,009), néanmoins cette maladie restait fréquente avec 1/5 patients touché dans le groupe des porteurs asymptomatiques d'APL. On retrouve une plus grande fréquence de polyarthrite rhumatoïde (11,8 % vs 1,5 %, p < 0,001) et de spondylarthrite ankylosante (5,9 % vs 0,8 %, p = 0,003) dans le groupe des porteurs d'APL asymptomatiques, ainsi qu'une prédominance d'insuffisants rénaux chroniques dans ce même groupe (29,9 % vs 18,8 %, p = 0,026). Les porteurs d'APL asymptomatiques présentaient une mortalité plus basse (2,9 % vs 9,1 %, p = 0,006), sous réserve d'une période d'observation plus courte pour ce groupe. Nous n'avons pas constaté d'évènements thrombotiques dans ce groupe durant la période d'observation. Dans notre analyse de sous-groupe comparant les porteurs d'APL asymptomatiques primaires (sans MAI associée) et secondaires (avec MAI), nous avons observé un âge plus avancé (55 ans, IQR 42–66 vs 49 ans, IQR 36–61, p = 0,015), et une plus forte prévalence de cancer/hémopathies malignes (7,9 % vs 1,6 %, p = 0,046) dans le groupe des porteurs d'APL asymptomatiques primaires. Les porteurs d'APL asymptomatiques secondaires étaient plus fréquemment traités par anti-agrégants, hydroxychloroquine et corticostéroïdes systémiques. Nous n'avons pas trouvé de différence de mortalité entre les deux sous-groupes. Le groupe des patients porteurs asymptomatiques d'APL est hétérogène, et la présence d'APL peut être expliquée par l'association avec des maladies auto-immunes, des infections ou des cancers associés, quoique certains patients ne présentent aucune maladie associée identifiée. Nous n'avons pas observé d'évènements thrombotiques survenu chez les porteurs asymptomatiques d'APL durant la période d'observation. Comme attendu, la mortalité était plus élevée dans le groupe SAPL. Nous n'avons pas trouvé de différence de mortalité dans l'analyse des sous-groupes d'APL primaires versus APL secondaires. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les patients recevant des glucocorticoïdes et du rituximab (RTX) présentent un risque accru d'infections, en particulier d'infections invasives à pneumocoque. Les réponses vaccinales au virus de la grippe, au Streptococcus pneumoniae et au SARS-CoV-2 sous traitement par RTX sont fortement altérées. Chez les patients atteints de maladies auto-immunes recevant de tels traitements, en particulier ceux atteints de vascularites associées aux ANCA (AAV), il est donc nécessaire de développer des stratégies vaccinales anti-pneumococciques améliorées pour augmenter la réponse immunitaire et la protection vaccinale. Cet essai multicentrique de phase 2, randomisé, ouvert, a comparé deux stratégies innovantes de vaccin anti-pneumococcique « renforcées » au schéma de vaccination standard chez des patients atteints de VAA recevant un traitement par RTX. Des patients adultes atteints de VAA nouvellement diagnostiquée ou en rechute, présentant une maladie active (BVAS ≥ 3) et devant recevoir du RTX comme traitement d'induction (375 mg/m2/semaine pendant 4 semaines consécutives), ont été randomisés avec un rapport 1:1:1 dans trois bras parallèles : schéma standard associant une dose de vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (PCV13) au jour 0 suivie d'une dose de vaccin non conjugué 23-valent (PPV23) au mois 5 (M5) (bras 1) ; double dose de PCV13 au jour 0 et au jour 7 suivie d'une dose de PPV23 à M5 (bras 2) ; ou 4 doses de PCV13 au jour 0 suivies d'une dose de PPV23 à M5 (bras 3). Le critère d'évaluation principal était la réponse immunitaire à M6 contre les 12 sérotypes de pneumocoque communs aux vaccins PCV13 et PPV23, classée selon quatre catégories ordonnées de réponse : réponse positive en anticorps contre 0–3, 4–6, 7–9 ou 10–12 sérotypes. Une réponse positive par sérotype était définie par un titre ELISA d'IgG spécifiques ≥ 1 μg/mL et une augmentation de deux fois par rapport au jour 0. Le critère d'évaluation primaire a été analysé dans un modèle de régression logistique à chances proportionnelles avec une correction de Bonferonni pour les 2 bras innovants. Les critères d'évaluation secondaires étaient les réactions locales et systémiques sollicitées 7 jours après chaque vaccination et tout événement indésirable lié ou pouvant être lié à l'immunisation vaccinale. Quatre-vingt-quinze participants ont été analysés dans la population modifiée en intention de traiter (âge moyen 60 ± 16,6 ans, 50 % d'hommes, 74 personnes atteintes d'une maladie nouvellement diagnostiquée, 66 d'une granulomatose avec polyangéite et 29 d'une polyangéite microscopique, BVAS moyen 15,3 ± 6,9), dont 30 affectés au bras 1, 32 au bras 2 et 33 au bras 3. À M6, une réponse immunitaire contre 0–3, 4–6, 7–9 ou 10–12 sérotypes était observée chez 83,3 %, 13,3 %, 3,3 % et 0 % dans le bras 1 ; 56,3 %, 28,1 %, 15,6 % et 0 % dans le bras 2 ; et 60,6 %, 33,3 %, 6,1 % et 0 % dans le bras 3. Les patients du bras 2 étaient significativement plus susceptibles de se trouver dans une catégorie de réponse supérieures par rapport au régime standard après ajustement sur l'âge, avec un odds ratio proportionnel (pOR) de 4,1 (IC97,5 % : 1,1–15,9, p = 0,018), tandis que le bras 3 montrait une tendance non significative à améliorer les réponses vaccinales (pOR : 3,1, IC97,5 % : 0,8–11,9, p = 0,062). Une analyse de sensibilité sur une population per-protocole excluant les patients ayant subi des vaccinations ou des prises de sang hors des délais donnait des estimations concordantes. Les réactions locales et/ou systémiques dans les 7 jours après chaque vaccination, et tout événement indésirable lié ou possiblement lié à la vaccination au cours des 6 premiers mois, sont survenus en plus grand nombre avec les schémas renforcés mais étaient principalement des réactions locales de grade 1 ou 2. Aucun événement indésirable grave lié à la vaccination n'a été observé. Au cours du suivi, 8 poussées de vascularite sont survenues chez 6 patients, en médiane 87 jours après la dernière vaccination : un patient dans le bras 1, 2 dans le bras 2, et 3 dans le bras 3. Chez les patients atteints de VAA recevant un traitement par RTX, une stratégie innovante de vaccination anti-pneumococcique renforcée, basée sur une double dose de PCV13 au jour 0 et au jour 7 suivie d'une dose unique de PPV23 à M5, améliore significativement les réponses en anticorps contre Streptococcus pneumoniae par rapport au schéma standard. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La sclérodermie systémique (SSc) est une maladie auto-immune rare, caractérisée par des manifestations fibrosantes [1] dont certaines ont un fort impact sur la qualité de vie des patients. Le syndrome sec (xérostomie, xérophtalmie), rapporté par un nombre important de patients SSc (jusqu'à 80 %) [2] , pourrait être le reflet du processus de fibrose et non d'une association avec un syndrome de Sjögren [3]. L'échographie des glandes salivaires a récemment démontré son intérêt dans le diagnostic du Sjögren primaire. Notre travail est une étude transversale multicentrique qui vise à mieux caractériser l'intérêt de l'échographie des glandes salivaires chez les patients SSc. Soixante patients atteints de SSc (critères 2013 ACR/EULAR) et présentant une plainte subjective de syndrome sec (1 réponse positive au questionnaire AECGSS) ont été consécutivement inclus comme cas dans 3 centres. Quinze patients SSc contrôles sans syndrome sec ont également été inclus. Tous les patients ont bénéficié d'une échographie des glandes salivaires afin d'évaluer en mode B les mesures glandulaires, l'échogénicité, l'homogénéité, (zone hypoéchogènes et/ou hyperéchogènes, calcifications). Une évaluation centralisée des scores échographiques utilisés dans le Sjögren (scores de Salafi, Milic, Jousse-Joulin et OMERACT combinant ces différents paramètres) et incluant ces paramètres a été réalisée. Les âges moyens étaient de 60 ans et 52 ans (p = 0,054) respectivement chez les 60 patients avec plaintes subjectives et chez les 15 patients contrôles. Chez les 60 patients, la proportion de femmes était plus importante (97 % et 53 %, p < 0,001) avec une durée moyenne de la maladie plus longue (12 ans et 6 ans, p = 0,040). Les cas avaient davantage de manifestations objectives oculaires ou buccales (83 % et 53 %, p = 0,03) et de xérostomie (Schirmer pathologique chez 50 % et 1 % des patients, p = 0,002). La qualité de vie était plus altérée dans le groupe des 60 cas (HAQ moyen 1,1 versus 0,5, p = 0,012 et ESSPRI moyen 4,9 versus 1,8, p < 0,001). Une atteinte digestive haute (reflux/dysphagie/odynophagie) était plus fréquente dans le groupe des 60 cas (85 % versus 60 %, p = 0,03). L'évaluation échographique ne retrouvait pas de différence statistiquement significative sur les 4 scores entre ces 2 groupes. Parmi les 60 cas, 37 patients avaient avec un syndrome de chevauchement avec un Sjögren primaire, et 23 avaient un syndrome sec attribuable à la sclérodermie uniquement. Le focus score était plus élevé chez ces patients avec chevauchement Sjögren/sclérodermie (3 contre 0,3, p < 0,001). L'évaluation échographique retrouvait des différences significatives pour les 4 scores, avec des scores plus élevés dans le groupes chevauchant avec le Sjögren (Salafi moyen 8 versus 4, p = 0,003 ; Milic moyen 7 versus 3,7, p = 0,007 ; Jousse-Joulin 2 versus 1,3, p = 0,008 ; OMERACT 2 versus 1,1 [ p = 0,004]). L'atteinte structurale échographique des glandes salivaires principales telle qu'évaluée par les scores échographiques de sévérité utilisés dans le diagnostic du Sjögren n'est pas différente entre les patients sclérodermiques rapportant un syndrome sec et ceux n'en rapportant pas. Chez les patients ayant une plainte clinique, les scores permettent en revanche de différencier les patients porteurs d'un syndrome de chevauchement avec un Sjögren primaire, par rapport à ceux n'en n'ayant pas, confirmant la pertinence de l'échographie des glandes salivaires comme outil diagnostique du Sjögren primaire même au sein d'une population de patients sclérodermiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

L'association entre une vascularite des gros vaisseaux telle que l'artérite de Takayasu (AT) ou l'artérite à cellules géantes (ACG) et une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI), principalement la maladie de Crohn (MC) ou la rectocolite hémorragique (RCH), est rare. Le but de notre étude était de décrire les caractéristiques et la prise en charge des patients ayant une vascularite des gros vaisseaux associée à une MICI. Nous avons conduit une étude multicentrique rétrospective via un appel à observations européen, afin d'inclure des patients, enfants ou adultes, ayant une AT (critères ACR 1990 et ACR/EULAR 2022 chez l'adulte, critères PRINTO/EULAR chez l'enfant) ou une ACG (critères ACR 1990 et ACR/EULAR 2022), associée à une MC ou une RCH (critères de Montréal 2006). Nous avons ensuite décrit les caractéristiques cliniques, biologiques, histologiques et morphologiques, ainsi que la séquence diagnostique entre les 2 maladies, les réponses thérapeutiques, les modes évolutifs et le pronostic. Nous avons inclus 49 patients : 38 ayant une AT (78 %) et 11 ayant une ACG (22 %), associées à une MC dans 31 (63 %) cas, une RCH dans 16 (33 %) et 2 colites indéterminées (4 %). La vascularite précédait la MICI dans 12 cas (25 %), tandis qu'elle était postérieure à la MICI dans 29 cas (59 %), et de diagnostic concomitant dans 8 cas (16 %). Seuls 9 patients (18 %) avaient une MICI active au moment du diagnostic de vascularite. Parmi les 38 patients avec une AT, l'âge médian au diagnostic d'AT était de 29 ans (écart interquartile [EIQ] 24–49), il y avait 28 femmes (74 %), et la MICI était une MC dans 26 cas (68 %) et une RCH dans 10 (26 %). Au diagnostic de vascularite, on notait des signes généraux chez 27 patients et une CRP élevée chez 90 % des patients (médiane 32 mg/L). Tous les patients avaient des anomalies artérielles à l'imagerie : atteinte sous-clavière (74 %), aortique 71 %, thoracique ascendante 45 %, thoracique descendante 42 %, abdominale (34 %) ou carotidienne (47 %) principalement. Parmi les 11 patients avec une ACG, l'âge médian au diagnostic d'ACG était de 69 ans (EIQ 64,5–74), et il y avait 9 femmes (82 %). L'ACG était associée à une MC dans 5 cas (45 %) et une RCH dans 6 cas (55 %). Il existait une atteinte artérielle iconographique chez 8 des 9 malades évalués : aorte (89 %), carotides (45 %), sous-clavières (36 %), iliaques (36 %). Tous les patients avaient une CRP élevée au diagnostic (médiane 78 mg/L). Dans les vascularites survenant après le diagnostic de MICI (n = 29), 26 sont survenues malgré un traitement immunosuppresseur systémique de leur MICI, dont 9 sous corticothérapie orale, 7 sous anti-TNF-alpha, 7 sous azathioprine, 3 sous salazopyrine et une sous anti-IL-12/23. Le traitement de la vascularite a comporté une corticothérapie orale chez 45 patients (92 %), en association à de l'azathioprine dans 17 cas et du méthotrexate dans 15 cas. Deux patients ont été traités avec du cyclophosphamide. Dix-neuf patients (39 %) ont été traités par biothérapie en raison d'une forme sévère ou réfractaire, dont 13 par anti-TNF-alpha et 7 par tocilizumab[BT1]. Dix-sept patients (35 %) ont nécessité une prise en charge chirurgicale ou endovasculaire. Les 9 patients ayant développé une vascularite sous corticothérapie pour leur MICI ont été traités par augmentation de la corticothérapie (n = 6), adjonction d'un immunosuppresseur (méthotrexate n = 4, azathioprine n = 3) ou introduction de tocilizumab (n = 3). Pour les 7 vascularites apparues sous anti-TNF-alpha, celui-ci a été arrêté chez 3 patients et remplacé par un anti-IL12/23 chez 1 patient, en raison d'une suspicion de réaction paradoxale, et maintenu dans 3 cas sans modification de la posologie. Après un suivi médian de 163,5 mois, 35 % des patients ont présenté au moins une rechute de la vascularite et 47 % au moins une rechute de la MICI, et 4 patients sont décédés (2 infections, 1 hémopathie maligne et 1 cancer solide). L'association d'une vascularite des gros vaisseaux et d'une MICI est rare, avec une surreprésentation de l'AT pour les vascularites et de la MC pour les MICI. Il s'agit le plus souvent d'un tableau de vascularite sévère avec une atteinte vasculaire périphérique étendue, survenant chez un patient suivi pour une MICI inactive, parfois sous traitement immunosuppresseur ou biothérapie. Il semble exister un risque élevé de rechute à la fois de la MICI et de la vascularite, avec un recours fréquent aux immunosuppresseurs de 2e et 3e ligne, aux traitements endovasculaires et à la chirurgie. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Environ 10 % des patients atteints de sarcoïdose présentent une hypercalcémie. L’hypercalcémie secondaire aux métastases osseuses malignes et l’hyperparathyroïdie primaire sont les deux principales étiologies retrouvées en cas d’hypercalcémie symptomatique. Le recours au TEP-scanner lors du bilan étiologique d’hypercalcémie est une pratique courante pour conforter une hypothèse de malignité. Observation Une patiente de 50 ans était hospitalisée pour la prise en charge et le bilan étiologique d’une hypercalcémie. Ses antécédents comportaient une néoplasie mammaire gauche traitée par chirurgie, radio-chimiothérapie puis hormonothérapie de septembre 2012 à août 2016 ; une ostéopénie secondaire à l’hormonothérapie et supplémentée par vitamine D ; une sarcoïdose pulmonaire de stade 1 diagnostiquée en 2012 sous surveillance simple et une hypertension artérielle. La symptomatologie de la patiente associait une asthénie progressive et une anorexie, accompagnées de nausées, d’une perte de 5 kg, d’une polyarthralgie d’horaire mixte et d’une dyspnée de stade II. Un bilan biologique mettait en évidence une hypercalcémie maligne symptomatique à 4 mmol/L et une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 172 μmol/L. La patiente est alors traitée par une hyperhydratation, des biphosphonates. La supplémentation par vitamine D est arrêtée. Dans l’hypothèse d’une hypercalcémie secondaire à des métastases osseuses d’un cancer du sein, les explorations biologiques complémentaires montraient une hypophosphorémie à 0,68 mmol/L, une PTH effondrée à 5 ng/L, une vitamine D à 70 nmol/L, une 1,25OH-D3 fortement augmentée à 646 pmol/L, un ECA > 150 U/L, un CA 15-3 augmenté à 33,4 kU/L, une PTH-rp inférieure à 0,8 pmol/L, une cholestase hépatique avec des phosphatases alcalines à 174 U/L et des GammaGT à 102 U/L. Le TEP scanner montrait une hyperfixation intense et diffuse de l’ensemble du squelette ; une hyperfixation de multiples formations ganglionnaires cervicales, axillaires, médiastinales et hilaires, lombo-aortiques, iliaques et inguinales ; une hyperfixation intense de multiples nodules pulmonaires bilatéraux avec un aspect en lâcher de ballons ; une hyperfixation intense hétérogène et diffuse en regard du parenchyme hépatique, du parenchyme splénique. Une biopsie osseuse réalisée à la demande des oncologues montrait, après étude anatomo-pathologique, une inflammation granulomateuse épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose en faveur d’une localisation osseuse de sarcoïdose. Il n’y avait pas d’argument un faveur d’une récidive néoplasique. Nous avons retenu le diagnostic d’hypercalcémie secondaire à un traitement par vitamine D chez une patiente présentant une sarcoïdose. La patiente était traitée par corticoïdes à la dose de 1 mg/kg, soit 60 mg par jour en association avec de l’hydroxychloroquine. Une normalisation de la calcémie a été obtenue au bout d’un mois et de la fonction rénal en deux mois. La biopsie rénale montrait quelques rares foyers de calcifications intra- et péri-tubulaires secondaires d’un épisode de tubulopathie sans lésions de néphrocalcinose ou d’infiltration interstitielle granulomateuse. Discussion Dans la sarcoïdose, l’hypercalcémie est secondaire à l’augmentation de la synthèse de vitamine 1,25OH-D3 sécrétée par les macrophages présents dans les granulomes des alvéoles pulmonaires [1] . Cette augmentation de la concentration du taux de 1,25OH-D3 entraîne une hypercalcémie et une hypercalciurie souvent responsables de tubulopathie rénale et de lithiase. Une supplémentation inappropriée en vitamine D en cas de granulomatose active exercerait un rétrocontrôle positif sur l’activité inflammatoire des granulomes et leur formation [2] . L’atteinte osseuse dans la sarcoïdose est extrêmement rare et concerne 1 à 13 % des patients selon les études. Elle est sous-estimée car souvent asymptomatique. En TEP-scanner, l’atteinte osseuse diffuse de la sarcoïdose se manifeste par une hyperfixation diffuse secondaire à l’accumulation de fluorodésoxyglucose dans les granulomes et pouvant être considérée à tort comme des métastases osseuses malignes. C’est la biopsie osseuse et l’examen anatomo-pathologique qui permettent d’étayer le diagnostic par la présence caractéristique d’une infiltration granulomateuse épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose dans les fragments osseux analysés [3] . Conclusion Les granulomatoses, l’hypercalcémie et les lithiases rénales calciques sont des contre-indications à la supplémentation vitamino-calcique. L’utilisation du TEP scanner semble être un examen utile au diagnostic de sarcoïdose osseuse mais une étiologie maligne doit être éliminée. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) représentent un groupe rare de maladies dont l’atteinte cutanée est fréquente. Quelques observations rapportent l’association de ces vascularites avec des dermatoses neutrophiliques. Dans cette série, nous rapportons les caractéristiques de patients ayant développé les deux maladies. Patients et méthodes Par le biais d’un appel à observations envoyé aux membres de la Société nationale française de médecine interne (SNFMI) et du Groupe français d’étude des vascularites (GFEV), nous avons rétrospectivement sélectionné les patients ayant développé de manière concomitante une vascularite associée aux ANCA et une dermatose neutrophilique. Nous avons également recensé tous les cas publiés, décrivant avec suffisamment de détails les caractéristiques des patients. Résultats Dix-sept patients ont été identifiés, parmi lesquels 12 avaient une granulomatose avec polyangéite (GPA), 4 avaient une polyangéite microscopique (PAM) et un avait une granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA). Huit patients, tous avec une GPA, ont développé un pyoderma gangrenosum. Un syndrome de Sweet survenait chez 6 patients (4 avec une PAM, 1 avec une GPA et 1 avec une GEPA). Un erythema elevatum diutinum était observé chez les 3 derniers patients (2 avec une GPA et 1 avec une PAM). La revue de littérature identifiait 33 autres patients, dont 26 avaient une GPA. L’analyse conjointe de nos 17 patients et des 33 patients de la revue de littérature montrait que le pyoderma gangrenosum était la dermatose neutrophilique la plus fréquemment rapportée (33/50 cas, 66 %) et était associée à la GPA chez 29 (89 %) patients. Le traitement reposait en première intention sur les corticostéroïdes, associés à un immunosuppresseur dans la plupart des cas. L’évolution était favorable chez tous les patients et 15 rechutaient. Les patients ayant rechuté avaient plus fréquemment des manifestations ORL (12/15 [80 %] versus 15/35 [43 %] ; p = 0,03). Conclusion Notre étude suggère l’existence d’une association plus fréquente de la granulomatose avec polyangéite et du pyoderma gangrenosum. Les dermatoses neutrophiliques devraient être considérées comme une des manifestations cutanées rares pouvant survenir au cours des vascularites associées aux ANCA. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL), est une maladie auto-immune définie par la survenue d'une thrombose (artérielle ou veineuse) ou d'un événements obstétrique associé à la présence d'anticorps du SAPL persistants, selon les critères de classification de Sydney. Cependant, les anticorps antiphospholipides (aPL) peuvent également être trouvés chez des patients asymptomatiques, ou en tout cas qui ne présent aucun des critères cliniques de la classification de Sydney. Ces anticorps sont associés à une prévalence augmentée de maladies auto-immunes, et font d'ailleurs partie des critères de classification EULAR/ACR 2019 pour le lupus érythémateux systémique. Nous avons voulu comparer la population des porteurs d'APL n'ayant aucun critère clinique de la classification de Sidney (patients dits « biologie aPL ») et les patients atteints de SAPL et évaluer le risque de thrombose ou de complications obstétricales dans le groupe des porteurs d'APL et en évaluer la valeur pronostique. Dans cette étude de cohorte française rétrospective multicentrique, nous avons inclus 507 patients présentant des anticorps aPL persistants à au moins 12 semaines d'intervalle (selon les critères de classification révisés de Sydney en 2006), dosés entre janvier 2012 et janvier 2019. Nous avons réalisé une comparaison bivariée entre les patients porteurs d'un SAPL et les patients porteurs d'une biologie aPL, sans manifestation clinique selon la classification de Sydney. Nous avons également analysé la survenue d'événement thromboembolique ou obstétrique au cours de la période suivant le dosage des anticorps entre ces deux groupes. Dans cette cohorte de 507 patients, 263 patients présentaient un SAPL avec des critères cliniques et biologiques et 244 patients ne présentaient qu'une biologie antiphospholipide sans critère clinique associé. Les patients porteurs d'une « biologie APL » étaient moins fréquemment des femmes que les patients SAPL (n = 171 [70,1 %] vs n = 209 [79,5 %], p = 0,02), présentaient plus souvent une insuffisance rénale chronique (n = 46 [29,9 %] vs n = 33 [18,8 %], p = 0,03) ainsi qu'un âge au diagnostic supérieur (médiane en année [IQR] : 51 [37–62] vs 43 [32–57], p = 0,001). Ils présentaient plus fréquemment une maladie auto-immune associée (n = 131 [55 %] vs n = 115 [44,1 %], p = 0,02), mais moins souvent un lupus érythémateux systémique associé (n = 47 [19,9 %] vs n = 80 [30,5 %], p < 0,01). Sur le plan biologique, les patients avec une biologie aPL présentaient des titres anticorps IgG anticardiolipine et anti-bêta 2 glycoprotéine 1 inférieurs à ceux des patients atteints d'un SAPL (médiane en unité GPL [IQR] : 11,0 [4,0–33,0] vs 21,9 [5,9–58,3], p = 0,03 ; et 3,4 [1,0–13,9] vs 5,0 [1,0–34,0], p = 0,02, respectivement), mais il n'existait pas de différence concernant la détection d'un lupus anticoagulant circulant. En ce qui concerne l'analyse de survie, le groupe biologie aPL n'a pas présenté d'événement thrombotique ou obstétrique au cours du suivi contrairement au groupe SAPL (incidence cumulée à 5 ans [IC95 %] : 0 % [0–0] vs 28,78 % [22,6–34,5], logrank test : p < 0,001). Les porteurs d'une biologie aPL sont moins souvent des femmes, présentent des titres d'anticorps anti-B2Gp1 et anticardiolipines (IgG) inférieurs à ceux des patients SAPL, plus souvent des maladies auto-immunes associées mais moins souvent un lupus érythémateux systémiques, et ne présentent pas d'événement thromboembolique ou obstétrical dans le suivi contrairement aux patients SAPL qui présentent des rechutes. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL), est une maladie auto-immune définie par la survenue d'une thrombose (artérielle ou veineuse) ou d'un événement obstétrique associé à la présence d'anticorps persistants définis selon les critères de la classification de Sydney. Plusieurs études ont déjà mené des analyses de cluster sur les patients atteints de SAPL, mais aucune ne s'est concentrée uniquement sur le SAPL primaire. Nous avons voulu réaliser une analyse de cluster sur ces patients atteints de SAPL primaire, et étudier leur valeur pronostique. Dans cette étude de cohorte française rétrospective multicentrique, nous avons inclus tous les patients présentant des anticorps de SAPL persistants selon les critères de Sydney, dosés entre janvier 2012 et janvier 2019. Nous avons exclu tous les patients atteints de lupus érythémateux systémique ou d'autres maladies auto-immunes systémiques. Nous avons effectué une analyse de cluster hiérarchique avec les caractéristiques de base des patients pour générer des clusters. Nous avons identifié quatre clusters. Le premier cluster, « biologie antiphospholipide (aPL) asymptomatique » était composé de 101 patients, principalement des femmes (n = 63, 62,4 %) ; l'âge médian était de 54 ans (IQR : 41–62 ans). Presque tous les patients étaient des porteurs d'aPL asymptomatiques (n = 100, 99,0 % ; p < 0,001 par rapport aux autres groupes) et ne présentaient aucun critère clinique de la classification de Sydney. Le cluster 2, « phénotype thrombotique masculin », était le seul à être composé principalement d'hommes (n = 36, 53,7 % ; p < 0,001), et avait l'âge médian le plus élevé : 58,0 ans (IQR 43,5-70,0 ans ; p < 0,023). Tous les patients avaient un phénotype thrombotique (n = 67, 100 % ; p < 0,001) et aucun événement obstétrical (p < 0,001). Le cluster 3, « phénotype obstétrical féminin », était composé exclusivement de femmes (n = 58, 100 %), avec un âge médian de 48 ans (IQR : 36–62 ans). Parmi elles, 47 (94,0 %) avaient un phénotype obstétrical, avec des événements indésirables obstétricaux, principalement composés de fausses couches spontanées à répétition inexpliquées avant la 10e semaine de gestation (n = 13, 39,4 %) et de morts fœtales inexpliquées survenant à partir de la 10e semaine de gestation (n = 8, 25,8 %). Le cluster 4, « profil à haut risque » était le plus jeune, avec un âge médian de 41,0 ans (IQR : 33,5–54,5 ans), et comprenait principalement des femmes (n = 22, 81,5 %). La triple positivité était fortement représentée dans ce groupe (n = 23, 85,2 % ; p < 0,001), tout comme la présence d'anticorps antinucléaires (n = 20, 80,0 % ; p < 0,001) et les anticorps anti-acide désoxyribonucléique double brin (anti-ADNdb) (n = 9, 32,0 % ; p < 0,001). Les patients de ce groupe présentaient également les taux d'aPL et le nombre de triple positifs les plus élevés (85,2 % contre 10,2 %, 11,1 % et 12,5 %, respectivement), ainsi que la présence plus fréquente de manifestations cliniques non criteria (n = 18, 66,7 % ; p < 0,001). Ce cluster présentait le taux de rechute le plus élevé (n = 17, 63,0 % ; p < 0,001), et avait plus souvent recours à des corticoïdes ou de l'hydroxychloroquine que les autres groupes. Concernant les analyses de survie, les porteurs d'aPL asymptomatiques ont rechuté moins fréquemment que les autres, mais aucune autre différence en termes de taux de rechute ou de décès n'a été constatée entre les clusters. Nous avons identifié quatre clusters dans notre cohorte de SAPL primaire, dont un « profil à haut risque ». Il serait intéressant de valider la pertinence de ces clusters par un suivi prospectif. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Les angiœdèmes héréditaires (AOH), avec ou sans déficit en C1-inhibiteur, sont des maladies rares caractérisées par des crises récurrentes d'œdème non inflammatoire sous-cutané et/ou sous-muqueux. Le bérotralstat est le premier inhibiteur hautement sélectif de l'activité protéolytique de la kallicréine plasmatique administré par voie orale. Il a montré son profil favorable d'efficacité et de tolérance lors d'une étude de phase 3, APeX-2. Il est administré par voie orale en une prise quotidienne de 150 mg. En France, il est disponible depuis août 2020 d'abord dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) puis a obtenu son autorisation de mise sur le marché le 30 avril 2021. Il est indiqué dans la prévention des crises d'AOH chez les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus. Berolife est une étude observationnelle post-ATU visant à collecter les données en vie réelle de tolérance et d'efficacité du bérotralstat. Les résultats intermédiaires de cette étude débutée en septembre 2021 sont présentés ici. Quatorze investigateurs répartis dans 13 centres hospitaliers ont accepté de participer à cette étude. Les données sont collectées par l'intermédiaire d'un cahier d'observation électronique à différentes étapes : lors de l'initiation du traitement par bérotralstat, à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 9 mois de suivi. Les données recueillies incluent des éléments démographiques, l'histoire de la maladie, les informations relatives aux crises d'AOH et la collecte des évènements indésirables (EI), à l'état basal et lors du suivi. Les données présentées ici sont celles disponibles au 26 août 2022. Le recueil des données est toujours en cours. Les données à l'état basal sont disponibles pour 51 patients dont 8 ayant bénéficié d'une ATU nominative. L'âge moyen est de 41,5 ± 18,6 ans et 61 % sont des femmes (n = 31). Concernant le diagnostic, 84 % présentaient un AOH par déficit en C1-inhibiteur (C1INH) de type I (n = 42), 6 % de type II (n = 3) et 10 % avaient un AOH à C1INH normal (n = 5) et un patient de diagnostic non précisé. La majorité des patients avaient une histoire familiale d'AOH (80 %, n = 39). Des comorbidités étaient présentes chez 27,5 % des patients (n = 14), parmi elles, l'hypertension artérielle systémique était la plus fréquemment rapportée dans 57 % des cas (n = 8). Un précédent traitement préventif à long terme était recensé chez 80 % des patients (n = 39), dont 20 par danatrol, 16 par acide tranexamique, 6 par lanadelumab et 4 par macroprogestatifs. Le nombre moyen de crises d'AOH au cours des 6 mois précédant la mise sous bérotralstat était de 1,28 ± 1,13 crises/mois, la majorité concernant la sphère abdominale (70 %), d'intensité sévère (47 %). Les données de suivi sous berotralstat sont disponibles pour 27 patients avec une durée moyenne de suivi de 4 mois ± 2,49. Le nombre de crises mensuelles est de 0,86 à 1 mois (n = 7), 1,25 à 0,79 à 3 mois (n = 8), et 1,29 à 0,38 à 6 mois (n = 10). Deux patients ont été suivis durant 9 mois. Parmi les patients ayant complété des données à 6 mois, la réduction moyenne du nombre de crises mensuelles était de 70 %. Concernant la tolérance du bérotralstat, 16 EI sont survenus chez 11 patients. Aucun EI grave n'a été enregistré. Huit patients ont arrêté le bérotralstat : une patiente en raison d'une grossesse, 5 pour manque de contrôle de la maladie et 2 pour intolérance au cours du premier mois. L'étude pivot APeX-2 a permis de démontrer le profil favorable de sécurité et d'efficacité du bérotralstat. Les résultats préliminaires de cette étude post-ATU, menée en vraie vie dans les conditions réelles d'utilisation a montré une réduction de la fréquence des crises mensuelles maintenue dans le temps et un profil de tolérance favorable. Ces données corroborent l'étude pivot, démontrant que le berotralstat est un traitement efficace pour les patients atteints d'AOH. Les résultats finaux de cette étude sont attendus pour septembre 2024. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le lupus érythémateux systémique est une affection auto-immune systémique responsable de manifestations cliniques variées qui évolue par poussées. Le lupus cutané est quant à lui isolé à l'atteinte du derme, avec trois catégories de lésions : aiguës, subaiguës et chroniques. Les syndromes paranéoplasiques (SPN) sont définis par un ensemble de signes cliniques, radiologiques ou biologiques associés à une néoplasie, indépendamment de sa localisation. Ils peuvent être associés à tous types de cancer. Pour que le caractère paranéoplasique soit retenu, les critères de McLean doivent être retrouvés : 1, la survenue du syndrome après le développement de la néoplasie (qu'il précède ou non le diagnostic) ; 2, la néoplasie et le syndrome paranéoplasique évoluent conjointement. Nous rapportons ici le cas d'un lupus paranéoplasique (LPN) cutané discoïde associé à un cancer du sein métastatique. Il s'agit d'une patiente de 67 ans consultant pour douleurs articulaires et altération de l'état général. On retrouve un antécédent de cancer du sein droit traité en 2007 par mastectomie, chimiothérapie et radiothérapie. Elle présente comme symptomatologie un érythème alopécique du cuir chevelu depuis 2 ans dont la biopsie réalisée en 2016 retrouvait un aspect morphologique en faveur d'un lupus discoïde. Un traitement par hydroxychloroquine a été proposé pendant un an sans efficacité. Au moment de la prise en charge à Brest, la patiente présentait un aspect de sclérose inflammatoire du cuir chevelu, une périchondrite de l'oreille droite et un aspect scléro-érythémateux de la peau en regard de la branche mandibulaire droite et du muscle sterno-cléido-mastoïdiendroit. On retrouvait également des arthralgies d'horaire inflammatoire touchant le rachis cervical, la ceinture scapulaire et la hanche droite ainsi qu'une perte de poids. Le bilan auto-immun était négatif. Le sédiment urinaire était normal. Le scanner cervical montrait une cellulite faciale et cervicale, des lésions lytiques à l'emporte-pièce crâniennes évocatrices de myélome. La recherche de gammapathie monoclonale était négative, le myélogramme était normal. Le TEP-scanner au 18FDG montrait un hypermétabolisme osseux diffus en regard des lésions ostéolytiques du squelette axial et de la parotide droite. La biopsie cutanée et la biopsie ostéo-médullaire ont mis en évidence une infiltration par des métastases de carcinome canalaire infiltrant avec présence de récepteurs aux oestrogènes, à la progestérone et une absence de sur expressionHER 2, en faveur de métastases d'un cancer du sein. Un traitement par denosumab et letrozole a été instauré, permettant une franche régression des lésions cutanées, sous cutanées, parotidiennes et osseuses après réévaluation clinique et au TEP scanner. On retiendra chez notre patiente le diagnostic de LPN témoin d'une rechute de cancer du sein métastatique. Après revue non systématique de la littérature sur PubMed en utilisant les mots clefs « Lupus » et « Paraneoplastic », 29 cas de LPN ont été répertoriés entre 1982 et 2020. La majorité des LPN (77 %) sont des lupus cutanés subaigus. Alors que dans le lupus classique on retrouve un sex ratio de 1H/9F, on note un sex ratiode 1H/1F dans les 30 LPN rapportés. Dans 50 % des cas, le lupus a été diagnostiqué avant la néoplasie causale, la latence allant jusqu'à 5 ans. Dans 26,6 % des cas, le diagnostic de cancer a été posé le premier et enfin dans 23,3 % des cas, les diagnostics étaient concomitants. Une autre différence entre lupus classique et LPN est l'âge au diagnostic, le pic de prévalence pour le lupus classique étant entre 30 et 40 ans, et la moyenne d'âge des LPN étant de 59,3 ans. Les deux types de cancers les plus fréquemment associés aux LPN sont les néoplasies pulmonaires (33 %) et mammaires (20 %). Dans l'immense majorité des cas, l'évolution du LPN dépend de l'évolution de la néoplasie causale. En conclusion, les LPN, essentiellement cutanés, sont rares, et le profil épidémiologique des patients atteints diffère des cas de lupus classique. Ainsi, toute atypie concernant le terrain du patient diagnostiqué (âge > 50 ans, sexe masculin, antécédent de cancer ou facteurs de risque de cancer) ou l'absence de réponse à l'hydroxychloroquine doivent faire rechercher une néoplasie sous-jacente. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le syndrome des anti-phospholipides (SAPL) est une maladie systémique auto-immune qui se caractérise par la survenue de thromboses vasculaires, de complications obstétricales et la présence persistante d'anticorps antiphospholipides (APL). Les critères cliniques de la classification de Sydney ne prennent en compte que les thromboses artérielles et veineuses ainsi que certains événements obstétricaux [1]. Cependant, plusieurs autres manifestations, appelées manifestations non-criteria peuvent être associées à ces critères cliniques dans le SAPL. Même si ces manifestations non-criteria ne sont pas spécifiques d'un SAPL primaire, certaines études suggèrent que leur présence pourrait être associée avec un risque élevé de thrombose et constituer un profil à « haut risque » de SAPL [2,3]. Dans cette étude rétrospective, nous avons voulu: – écrire les manifestations non-critera des patients atteints d'un SAPL primaire et leurs prévalences; – déterminer la valeur pronostique des manifestations non-criteria. Tous les patients diagnostiqués d'un SAPL primaire (critères de Sydney) entre janvier 2012 et janvier 2019 ont été inclus dans cette étude française multicentrique rétrospective. Cent soixante-quatre patients avec un SAPL primaire ont été inclus dans l'étude, pour un âge médian de 51 ans [39.5; 66] et une majorité de femmes (n = 99, 60 %). Parmi eux, quarante-sept patients (29 %) ont présenté au moins une manifestation non-criteria pendant le suivi: cytopénies auto-immunes (n = 17; 36 %), endocardite de Libman Sachs (n = 5; 11 %), néphropathie associée au SAPL (n = 4; 9 %), livedo reticularis (n = 8; 17 %) et des manifestations neurologiques (n = 14; 30 %). Par rapport au SAPL primaire sans manifestation non-criteria (n = 117), les SAPL primaires avec manifestations non-criteria avaient moins souvent un profil de SAPL mixte (26 % vs 52 %; p = 0.019), plus d'événements thrombotiques artériels (56 % vs 35 %; p = 0.027), and plus de pré-éclampsies (14 % vs 3 %; p = 0.02). La prévalence de la triple positivité était significativement augmentée chez les patients avec des manifestations non-criteria (48 % vs 20 %; p = 0.001). Les patients porteurs d'un SAPL primaire avec des manifestations non-criteria (n = 47) ont reçu significativement plus de traitements additionnels associés aux anti-vitamine K et/ou antiagrégants que ceux sans manifestation non-criteria. Le syndrome catastrophique des antiphospholipides (CAPS), bien que rare, avait tendance à être plus fréquent chez les patients avec un SAPL primaire avec manifestations non-criteria (5.1 % vs aucun; p = 0.074). Les patients porteur d'un SAPL primaire avec manifestations non-criteria présentaient des taux de rechute significativement supérieurs (59 % vs 34 %; p = 0.018), mais les hazard ratios (HR) de rechute n'étaient pas significativement différents entre les deux groupes (HR at 1.34 [0.67; 2.68]; p = 0.2) Les principaux résultats de cette étude sont que: – les patients porteurs d'un SAPL primaire avec des manifestations non-criteria ont des phénotypes thrombotiques et obstétricaux différents, avec une prévalence augmentée de manifestations sévères comme un profil de SAPL mixte, des thromboses artérielles et des pré-éclampsies; – le statut triple positif est augmenté chez les SAPL primaire avec manifestations non-criteria – les porteurs d'un SAPL primaire avec manifestations non-criteria ont un pronostic plus défavorable, comme le suggèrent le taux plus élevé de rechutes et le besoin de traitements additionnels. La définition et la stratification des profils de risque des patients porteurs d'un SAPL primaire sont d'intérêt majeur, puisque la prise en charge du SAPL est encore basée sur le phénotype obstétrical ou thrombotique du patient. Les manifestations non criteria pourraient aider à affiner la stratification du profil de risque du patient. D'autre part, l'intérêt de traitements additionnels, notamment dans le SAPL obstétrical a été étudié, avec des résultats prometteurs sur l'usage de corticostéroïdes à faible doses, d'hydroxychloroquine ou d'échanges plasmatiques [3]. L'utilisation de traitement additionnels, notamment de l'hydroxychloroquine, comme illustré dans notre cohorte, devrait être mieux étudiée chez les patients avec des manifestations non-criteria. La présence de manifestations non-criteria chez les patients avec SAPL primaire est importante à prendre compte, étant donné qu'elle est associée à un profil clinico-biologique particulier, un risque de rechute augmenté et un plus grand besoin de traitements additionnels. De nouvelles études prospectives sont nécessaires pour mieux stratifier le pronostic et la prise en charge de ces patients. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Un nouveau syndrome auto-inflammatoire de l'adulte a été décrit, nommé VEXAS (Vacuoles, Enzyme A1 activatrice de l'ubiquitine, X (lié à l') X, Auto-inflammatoire, Somatique) et caractérisé par des mutations somatiques du gène UBA1. 60 % des 25 patients initiaux répondaient aux critères diagnostic de la polychondrite atrophiante (PCA) et une étude complémentaire a montré que 7,6 % des patients atteints de PCA présentaient des mutations du gène UBA1. Nous avons cherché à comparer les caractéristiques cliniques, biologiques, les données thérapeutiques et le pronostic des PCA associées au VEXAS syndrome (PCA-VEXAS) aux PCA idiopathiques (PCA-I). Les patients d'une cohorte rétrospective française, multicentrique, présentant une PCA selon les critères de Michet ont été analysés en 2 groupes. Un groupe PCA-VEXAS dans lequel une mutation somatique du gène UBA1 a été documentée par séquençage génétique chez tous les participants. Un groupe et PCA-I dans lequel l'absence de mutation somatique du gène UBA1 a été documentée par séquençage génétique ou supposée selon l'algorithme développé par Ferrada et al. Par rapport aux patients PCA-I (n = 40), les patients PCA-VEXAS (n = 49) étaient principalement des hommes (95.9 vs 30 %) et étaient plus âgés au moment du diagnostic (66 vs 42,2 ans). Ils avaient plus souvent de la fièvre (61,2 % vs 10 %), une atteinte cutanée (85,4 % vs 20 %), oculaire (55,3 % vs 27,5 %) et cardiaque (10,6 % vs 0 %), et des taux plus élevés de CRP (64 mg/L vs 10 mg/L). 71,4 % des patients ayant une PCA-VEXAS avaient un syndrome myélodysplasique (SMD) contre aucun des patients du groupe PCA-I. Il n'y avait pas de différence en termes d'atteinte articulaire et de thrombose veineuse profonde. Les patients atteints de PCA-I présentaient plus fréquemment une atteinte laryngo-trachéo-bronchique (45 % vs 21,3 %) et une chondrite nasale (70 % contre 48,9 %). La prise en charge était similaire dans les deux groupes (utilisation et dose de corticoïdes, nombre de lignes d'épargne cortisonique), mais les patients atteints de PCA-VEXAS avaient une maladie réfractaire au traitement (26,2 % de rémission vs 92,5 %). Trois patients (6,1 %) sont décédés dans le groupe PCA-VEXAS après un suivi médian de 3,0 ans et aucun dans le groupe PCA-I après un suivi médian de 7,6 ans. Nous rapportons la plus grande cohorte de PCA-VEXAS qui se caractérise par une prévalence élevée du sexe masculin, de fièvre, d'atteinte cutanée, oculaire et cardiaque, de SMD, et un faible risque de chondrite des voies aériennes et du nez par rapport à la PCA-I. Les patients atteints de PCA-VEXAS ont un plus mauvais pronostic en terme de réponse au traitement, et la surmortalité doit être confirmée par des études supplémentaires. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) séronégatif constitue une nouvelle entité avec la présence de caractéristiques cliniques de SAPL, en l'absence d'anticorps antiphospholipides conventionnels. Nous avons réalise un appel à observation européen de patientes avec au moins un critère clinique de SAPL obstétrical (critères de Sydney), en l'absence d'anticorps antiphospholipides conventionnels mais avec la présence d'au moins un anticorps antiphospholipides non criteria parmi : anticorps anti-annexine V, anti-phosphatidyléthanolamine (anti-PE), anti-prothrombine/phosphatidylserine (anti-PS/PT), et/ou anti-bêta2-glycoprotéine 1 Immunoglobuline A (anti-β2GpI IgA). Nous avons inclus 187 patientes issues de 12 centres universitaires européens (Italie, Autriche, Espagne, France), d'un âge médian de 32 ans [18–44], dont 80 % de femmes caucasiennes (n = 150). Au moins un critère clinique de SAPL (critères de Sydney) était présent chez toutes les femmes, avec 35 % de patientes ayant présenté au moins 3 fausses couches précoces (n = 66), 32 % ayant un antécédent d'au moins une mort fœtale in utero (n = 60), 23 % ayant un antécédent d'au moins une naissance prématurée avant 34 semaines d'aménorrhée (SA) liée à une éclampsie, prééclampsie sévère ou insuffisance placentaire (n = 43). Neuf patientes avaient un antécédent de thrombose veineuse profonde (5 %). Les anticorps non conventionnels présents chez toutes les femmes étaient : des anticorps anti-annexine V dans 23 % des cas (n = 43), anti-PE dans 62 % (n = 56) (IgG pour 34 %, et IgM 76 %), des anti-PS/PT dans 52 % (n = 98) (IgG pour 67 % et/ou IgM pour 70 %) et anti-β2GpI IgA dans 2 % (n = 1). Vingt-huit pour cent de patientes présentaient une positivité de plusieurs antiphospholipides non criteria (n = 53). Au moins une grossesse après la mise en évidence de ces anticorps est survenue chez 79 % des patientes (n = 148). Un traitement pendant la grossesse était prescrit dans 86 % de cas (n = 127) par : aspirine seule (n = 37 ; 29 %) ; association d'aspirine et d'HBPM (n = 82 ; 65 %), corticothérapie à faible dose (n = 16 ; 13 %) et/ou hydroxychloroquine (n = 17 ; 13 %). Une grossesse vivante était obtenue dans 57 % des cas (n = 84) avec un terme médian de 38 SA. Une complication maternelle et/ou fœtale était notée dans 38 % des grossesses (n = 57) : prééclampsie ou HELLP syndrome (n = 11 ; 7 %), retard de croissance intra-utérin (n = 5 ; 3 %), oligoamnios (n = 2 ; 1 %) et pertes fœtales (n = 37 ; 25 %) (causes maternelles anatomiques, infectieuses, hormonales ou materno-paternelles chromosomiques exclues), sans aucun cas de thrombose. Le SAPL séronégatif est donc une réelle entité clinique associée aux anticorps antiphospholipides non criteria. Le pronostic obstétrical de ces patientes est impacté avec des complications maternofœtales pour plus d'un tiers des grossesses dans notre série européenne. Cette étude plaide pour la recherche systématique des anticorps antiphospholipides non criteria en cas de SAPL clinique séronégatif afin d'encadrer et de traiter au mieux les grossesses pour en améliorer leur devenir. Des études prospectives sont nécessaires pour confirmer et approfondir ces données. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante touchant les vaisseaux de moyen ou petit calibre, sans glomérulonéphrite ou vascularite des artérioles, capillaires ou veinules, et non-associée aux ANCA. Le traitement standard repose sur les glucocorticoïdes (GCs) associées ou non à des immunosuppresseurs conventionnels selon la présence ou non de facteurs de mauvais pronostic. Cependant, certains patients ont une maladie réfractaire ou des rechutes. Nous avons étudié l'utilisation hors-AMM des biothérapies pour le traitement de PAN réfractaires ou en rechute. Etude rétrospective, multicentrique européenne, ayant inclut les patients atteints de PAN répondant aux critères ACR et/ou à la définition de la Conférence de consensus de Chapel Hill. L'efficacité et la tolérance des médicaments ont été analysées. La rémission était définie par l'absence des manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) et une dose de prednisone ≤ 5 mg/jour. La réponse partielle est définie par un score BVAS = 0 et une dose de GCs > 5 et ≤ 10 mg/jour. Cinquante et un patients ont été inclus (24 hommes, âge moyen 51 ans). Dix-huit (35 %) patients ont reçu un anti-TNF-α, 16 (31 %) du rituximab (RTX), 9 (18 %) du tocilizumab (TCZ), et 8 (16 %) d'autres biothérapies (alemtuzumab chez 3, anakinra chez 2, interféron-achez 2 et abatacept chez un). Les traitements précédemment reçus étaient : GCs chez tous les patients, dont bolus de méthylprednisolone (72 %) et GCs oraux (92 %), cyclophosphamide (61 %), azathioprine (53 %), méthotrexate (45 %) et mycophénolate mofetil (47 %). À la mise sous biothérapies, le BVAS médian était 5 (extrêmes 0-18), dont 5 (2-12) dans le groupe traité par anti-TNF-α, 5 (2-12) dans le groupe traité par RTX et 4 (0-6) dans le groupe traité par TCZ. Après un suivi médian de 34,4 mois (IQR 21,5-59,5), les rémissions, les réponses partielles et les échecs étaient observés dans 41 %, 6 % et 53 % dans le groupe traité par anti-TNF-α, respectivement, 25 %, 12 % et 63 % dans le groupe traité par RTX, et 57 %, 0 % et 43 % dans le groupe traité par TCZ. Il n'était pas observé de rémission chez les patients traités paranakinra, alemtuzumab et abatacept. Le BVAS médian baissait de 5 à 3 à 6 mois, 0 à 12 mois et 0 au dernier suivi dans le groupe anti-TNF-α, de 5 à 3.5, 0 et 2 dans le groupe RTX, respectivement, et de 4 à 0, 0 et 0 dans le groupe TCZ. L'effet d'épargne cortisonique semblait plus important dans les groupes traités par anti-TNF-α et TCZ. La dose médiane de GCs baissait de 15 mg/j à 10 à 6 mois, 5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe anti-TNF-α, de 15 mg/j à 10 à 6 mois, 5 à 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe RTX, et de 15 mg/j à 7 à 6 mois, 5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe TCZ. Quatre (22 %) patients ont arrêté les anti-TNF-α en raison d'une réaction allergique chez un patient et d'un échec chez 3 patients. Six (38 %) patients ont arrêté le RTX en raison d'un échec. Enfin, quatre (44 %) patients ont arrêté le TCZ en raison d'effets indésirables chez 2 patients et d'un échec chez 2. Les résultats de cette étude montrent que les anti-TNF-α et le TCZ sont associés à des taux rémissions plus importants et un meilleur effet d'épargne cortisonique en cas de maladie réfractaire ou en rechute que les autres biothérapies. D'autres études seront nécessaires afin de confirmer ou infirmer ces conclusions. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), anciennement syndrome de Churg–Strauss, est une vascularite nécrosante caractérisée par la présence d'un asthme hyperéosinophilique. Le traitement standard repose sur les glucocorticoïdes (GCs) associées ou non à des immunosuppresseurs conventionnels. Cependant, des rechutes et/ou des manifestations réfractaires peuvent survenir, notamment un asthme cortico-dépendant. Nous avons étudié l'utilisation hors-AMM des biothérapies pour le traitement des GEPA réfractaires ou en rechute. Etude rétrospective, multicentrique européenne, ayant inclut les patients atteints de GEPArépondant aux critères ACR et/ou à la définition de la Conférence de consensus de Chapel Hill. La rémission était définie par l'absence de manifestations actives de vascularite (BVAS = 0) ou d'asthme symptomatique et une dose de prednisone ≤5 mg/jour. La réponse partiale était définie par un score BVAS = 0, l'absence d'asthme symptomatique et une dose de GCs >5 et ≤ 10 mg/jour. Cent dix-huit patients ont été inclus (66 hommes, âge moyen 50,5 ans). Cinquante(42 %) patients ont reçu du rituximab (RTX), 38 (32 %) du mépolizumab (MEPO) et 30 (26 %) de l'omalizumab (OMA). Les traitements précédemment reçus étaient : GCs oraux (98 %), bolus de méthylprednisolone (51 %), azathioprine (68 %), cyclophosphamide (47 %), méthotrexate (30 %), mycophénolate mofétil (8 %). À la mise sous biothérapies, le BVAS médian (IQR) dans les groupes traités par RTX, OMA et MEPO était, respectivement, de 8 (4,5–13), 2 (1,5–4) et 2 (2–5), et la dose médiane (IQR) de prednisone était respectivement de 20 mg/jour (15–40), 20 mg/j (10–37,5) et 10 mg/j (7,5–20). Un asthme mal contrôlé était retrouvé chez 31 (62 %) patients du groupe RTX, tandis que 28 (93 %) du groupe OMA et 36 (95 %) du groupe MEPO avait un asthme cortico-dépendant. Après un suivi médian de 22,8 mois (IQR 10-47), les rémissions, les réponses partielles et les échecs étaient observés dans 50 %, 16 % et 34 % dans le groupe traité par RTX, respectivement, 17 %, 38 % et 45 % dans le groupe traité par OMA, et 84 %, 3 % et 13 % dans le groupe traité par MEPO. Le BVAS médian baissait à 0 à 6 et 12 mois et au dernier suivi dans tous les groupes. Un effet d'épargne cortisonique plus important était observé avec le RTX et le MEPO. La dose médiane de prednisone baissait de 20 mg/j à l'inclusion à 8,5 à 6 mois, 7,5 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe RTX, de 20 mg/j à 12 à 6 mois, 10 à 12 mois et 10 au dernier suivi dans le groupe OMA, et de 10 mg/j à 5 à 6 mois, 3 à 12 mois et 5 au dernier suivi dans le groupe MEPO. Concernant la posologie de MEPO, nous n'avons pas observé des différences entre les patients traités par une dose mensuelle de 100 mg et ceux recevant une dose de 300 mg. Neuf (18 %) patients ont arrêté le RTX en raison d'un échec et 12 (24 %) ont eu des effets indésirables, notamment des infections sévères chez 5. Treize (43 %) patients ont arrêté l'OMA, en raison d'une réaction sévère chez un patient et d'un échec chez 12, et 4 (13 %) patients ont eu des effets indésirables. Enfin, 3 (8 %) patients ont arrêté le MEPO en raison d'effets indésirables chez 2 (une réaction sévère après l'infusion et une paresthésie) et d'une grossesse chez une patiente. Sept (18 %) patients traités par MEPO ont développé des effets indésirables modérés, principalement de l'asthénie. Les résultats de cette étude montrent que le rituximab peut être efficace chez 50 % des patients en rechute de leur vascularite, avec un profil de tolérance satisfaisant. Le mépolizumab semble être très efficace quant à lui chez les patients avec une asthme cortico-dépendant, avec un important effet d'épargne cortisonique et une bonne tolérance. L'omalizumab ne semble pas être une alternative satisfaisante à l'ère des anti-interleukine-5. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction La maladie de Behçet est une vascularite systémique atteignant les veines et artères de tous calibres. Les critères diagnostiques internationaux de la maladie de Behçet (ICBD) publiés en 2006 [1] ne rendent pas bien compte de la variété de ses présentations cliniques. Initialement décrite au sein de populations issues de l’ancienne route de la Soie reliant l’extrême Orient à la Méditerranée, elle est classiquement associée à la présence de l’antigène HLA B51. Des travaux publiés il y a plus de 30 ans ont suspecté au sein de certaines familles touchées précocement par la maladie de Behçet une transmission génétique mendélienne [2,3] . La première description de mutations sur le gène TNF/AIP3 codant pour la protéine A20 impliquée dans la voie du TNFα fut rapportée en 2016 par Zhou et al. Nous rapportons ici le cas d’une famille française dont au moins trois membres présentent une maladie de Behçet de début précoce associée à une nouvelle mutation du gène TNF/AIP3 ainsi qu’une revue de la littérature. Observation Le cas index (P1) est celui d’une femme de 48 ans qui depuis ses six ans présente des pics fébriles récurrents à 40 °C associés à une aphtose bipolaire. Les crises durent jusqu’à sept jours et sont plurimensuelles. S’y associent des arthralgies d’horaire mixte des hanches et des genoux avec boiterie (avec un épisode d’arthrite aiguë de genou), des rachialgies, une asthénie intense et des crises douloureuses abdominales diffuses (avec ulcérations du sigmoïde objectivées en endoscopie). Par ailleurs, la patiente a présenté plusieurs épisodes de fissures anales et deux épisodes de thrombose veineuse superficielle ainsi qu’une épisclérite aiguë bilatérale. La patiente a initialement été traitée par colchicine, permettant une amélioration partielle de ses symptômes. Les AINS et la corticothérapie sont restés sans effet. L’anakinra n’a été efficace que sur une courte période, motivant un relais par étanercept, modérément efficace à ce jour. Nous envisageons prochainement un relais par infliximab. Son fils aîné (P2) a développé dès l’âge de six ans des crises répétées similaires avec fièvre, douleurs abdominales, diarrhées, vomissements et aphtose unipolaire buccale récidivante puis une thyroïdite d’Hashimoto et un vitiligo. Sa fille (P3), est diagnostiquée Behçet dès 6 mois de vie devant une aphtose bipolaire et des troubles digestifs (douleurs abdominales, vomissements, diarrhées avec rectorragies). Elle présente les mêmes symptômes de poussées fébriles avec arthralgies des mains et des genoux, parfois des arthrites aiguës et des lésions de pseudo-folliculite. Elle est traitée par colchicine et mesalazine depuis sa première année de vie. L’antigène HLA B51 est absent au sein de la famille. Une analyse génétique à la recherche d’une mutation a retrouvé au sein du gène TNF/AIP3 le variant c.994G>T sur un seul allèle (génotype hétérozygote) entraînant la modification p.Glu332* au sein de la chaîne d’acides aminés de la protéine A20. Cette mutation présente chez la mère et ses deux enfants à l’état hétérozygote est en faveur d’une transmission autosomique dominante de la maladie. Discussion A20 est une enzyme d’édition de l’ubiquitine ayant un effet inhibiteur puissant de la voie de signalisation de NF-κB par l’intermédiaire du TNFα. A20 inhibe également la production d’IL-1β via son action sur l’inflammasome NLPR3. Son déficit quantitatif en lien avec une mutation hétérozygote de TNF/AIP3 est associé à des tableaux de maladie de Behçet pédiatriques mais également à diverses pathologies auto-immunes. Le mode de transmission est autosomique dominant. À ce jour, seuls 28 autres cas d’HA20 (dont sept familles) ont été rapportés dans la littérature et 25 présentent les critères diagnostiques de la maladie de Behçet. On observe une distribution ubiquitaire, une inversion du sex-ratio avec une prédominance féminine et une survenue des premiers symptômes autour de huit ans (IQ : 1–11 ans). L’atteinte oculaire et la présence de l’HLA B51 sont peu retrouvées. Les poussées fébriles inflammatoires et les atteintes articulaires concernent la moitié des patients. L’atteinte digestive semble cardinale, touchant plus de 2/3 des cas avec des ulcérations souvent hémorragiques, parfois létales. La sensibilité à la colchicine est inconstante et les biothérapies anti-TNFα et anti-IL1 semblent être les traitements de choix dans les formes sévères. Conclusion Nous décrivons la première famille française de trois membres atteints d’une maladie de Behçet de début précoce associée à une nouvelle mutation du gène TNF/AIP3 ainsi qu’une revue de la littérature. Cette pathologie de transmission autosomique dominante diffère de la maladie de Behçet classique tant sur la symptomatologie que sur la réponse aux traitements usuels. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les infections de prothèses vasculaires représentent une pathologie rare mais grevée d’une morbidité et mortalité importantes. Leur prise en charge n’est pas consensuelle. Récemment un groupe multidisciplinaire français a publié des propositions de définitions et de traitement médical (Groupe de réflexion sur les infections de prothèse [GRIP]). Matériels et méthodes Étude rétrospective sur la prise en charge médicale et chirurgicale des infections de prothèse vasculaire dans un CHRU entre le 1 er janvier 2011 et le 30 juin 2016 selon la définition du GRIP. Les données suivantes ont été colligées : antécédents, traitement médical et chirurgical, devenir. Des analyses descriptives et univariées ont été réalisées. Résultats Quarante-huit cas d’infections de prothèse vasculaire concernant 40 patients ont été répertoriés. L’âge moyen était de 66 ans, le sex-ratio homme-femme est de 7/1. Le degré de probabilité de l’infection était certain pour 67,5 % des patients (27/40). L’espèce staphylococcus était mise en évidence dans 54 % des cas (26/48) et 38 % des cas (18/48) étaient concernés par Staphylococcus aureus . Dans 48 % des cas (23/48), l’infection était monomicrobienne. Pour 10,4 % des cas (5/48), l’infection n’a pu être documentée. Un changement de prothèse a été effectué pour 55 % des 40 patients (22/40). Pour 10 des 22 patients repris chirurgicalement, il s’agit d’une pose d’homo ou allogreffe. Parmi les 7 (sur 40) patients (17,5 %) ayant récidivé leur infection, aucun n’avait eu d’ablation du matériel infecté. Le délai séparant la 1 re et la 2 e infection variait entre 1 et 19 mois. Il n’a pas été retrouvé de facteurs de risque statistiquement significatifs de récidive. Le taux d’amputation était de 27,5 % (11/40). La mortalité à un an était de 8 % (3/36). Conclusion Les données descriptives et bactériologiques de la population sont en accord avec la littérature. Les définitions proposées par le GRIP basées non sur un risque de profondeur de l’infection mais sur un degré de probabilité de celle-ci sont adaptées aux situations pratiques. Nous n’avons pas trouvé de facteurs de risque de récidive statistiquement significatifs, possiblement en raison de notre faible effectif. La mortalité à un an était plus faible que dans la littérature. Ce travail souligne la nécessité des décisions multidisciplinaires. Des études randomisées comparant soit des traitements médicaux soit chirurgicaux permettront d’améliorer la prise en charge de ces patients polypathologiques. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’objectif de notre travail est de décrire la population, l’épidémiologie bactérienne et la prise en charge infectiologique et cardiologique des patients suivis dans notre centre pour infection de DCI. Matériels et méthodes Étude descriptive rétrospective de tous les patients consécutifs, adressés pour infection de DCI entre juin 2013 et mai 2016 (Données du DIM recoupées avec la liste de matériel cardiaque explanté). Les patients ont été classés dans 4 sous-groupes selon les recommandations anglaises (Sandoe, JAC 2015) : infection de loge non compliquée (ILNC), infection de loge compliquée (ILC), endocardite sur sonde (ICED-LI), endocardite valvulaire lié à un dispositif implantable (ICED-EI). Résultats Nous avons répertorié 48 patients pour 49 évènements infectieux : 16 ILNC, 8 ILC, 16 ICED-LI, 9 ICED-IE. 9 patients étaient porteurs de DAI et 39 de pacemaker. L’âge moyen était de 75 ans , 66 % étaient des hommes, 38 % avaient un anticoagulant au long cours, 54 % avaient subi une manipulation préalable du boîtier durant les 6 derniers mois. Sur le plan bactériologiques ; 29 prélèvements au niveau locale, étaient positifs parmi les 46 réalisés (63 %) et 18 hémocultures étaient positives parmi les 49 réalisées (37 %) retrouvant : 25 % de S. aureus sensible à la méticilline (12/49), 2 % de S. aureus résistant à la méticilline (1/49), 40 % de Staphylocoque à coagulase négative (19/49) dont 17 % résistant à la méticilline (8/49), 20 % de cultures négatives (10/49), P. acnes (2/49), S. agalactiae (1/49), E. faecalis (1/49), A. actinomycetemcomitans (1/49). L’ensemble des germes étaient sensibles à la vancomycine. Le pourcentage d’hémoculture positive dans le groupe des ICED-LI était de 56 % (9/16), alors qu’il était de 89 % dans le groupe des ICED-EI (8/9). L’extraction du DCI a été réalisée dans 94 % des cas (46/49), en moyenne 78 jours après l’apparition des premiers signes cliniques. 7 % des extractions se sont compliquées d’une plaie cardiaque ayant nécessité un transfert en réanimation (3/46). Nous avons dénombré 14 antibiothérapies probabilistes différentes (hétérogénéité de l’antibiothérapie marquée pour les ILNC et ILC). La durée moyenne de l’antibiothérapie était respectivement de 8, 15, 35 et 42 jours pour les ILNC, ILC, ICED-LI et ICED-EI. 79 % des patients ont été réimplantés (33/42), dont 42 % la première semaine (14/33). 6 patients sont décédés (12,5 %). Conclusion De même que retrouvé dans la littérature, nous constatons une forte prévalence d’infection liée au Staphylocoque (2/3 des infections). Cependant nous retrouvons un taux élevé de culture négative (20 %) non retrouvé habituellement. L’extraction du DCI peut mettre jeu le pronostic vital. L’indication du DIC doit être rediscutée, dans cette étude, 21 % des patients n’ont pas été réimplantés. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’artérite à cellule géante (ACG) est associée à une aortite dans 45 à 65 % des cas. Au diagnostic, environ 80 % des aortites sont asymptomatiques. Cependant, au cours de l’évolution de l’ACG, le risque de développer un anévrisme de l’aorte thoracique est augmenté (risque relatif jusqu’à 17,3). Ces anévrismes se compliquent dans un tiers des cas de dissection, avec un taux de mortalité de l’ordre de 50 %. Actuellement, aucun facteur ne permet de prédire la survenue d’événement aortique grave au cours du suivi. Plusieurs études suggèrent que l’ACG à biopsie de l’artère temporale (BAT) négative a des caractéristiques phénotypiques différentes des ACG à BAT+, avec une prévalence moins élevée de signes « céphaliques » (céphalées, claudication de la mâchoire, troubles visuels) et une prévalence plus élevée d’atteinte artérielle des gros troncs. L’objectif de notre travail est de comparer l’aortite associée aux formes d’ACG à BAT négative à celle des formes à BAT positive. Patients et méthodes Nous avons mené une étude multicentrique rétrospective à partir d’une cohorte de 80 patients présentant une ACG et une aortite diagnostiquées depuis 2000. La positivité de la BAT était définie par la présence d’un infiltrat inflammatoire pariétal. L’aortite était définie par un épaississement aortique circonférentiel > 2 mm, sans athérome adjacent. Les caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et l’évolution ont été comparées dans les deux groupes. Résultats Cinquante-six patients avaient une BAT+ et 24 avaient une BAT−. Le suivi médian était de 44 mois (2–173) dans le groupe BAT+ et de 51 mois (44–220) dans le groupe BAT−. Dans le groupe BAT−, l’âge au diagnostic d’ACG était significativement plus faible que dans le groupe BAT+ (66,6 ± 8,8 ans versus 70 ± 6,7, p = 0,03), de même que l’âge au diagnostic d’aortite (67 ± 8,9 ans versus 72 ± 7,4 ans, p = 0,01). Dans le groupe BAT+, on notait 57 % de rechutes, versus 50 % dans le groupe BAT− ( p = 0,63). Au cours du suivi, 25 % des patients développaient un anévrisme aortique dans le groupe BAT+, contre 12,5 % dans le groupe BAT− ( p = 0,25). La mortalité était de 7,1 % dans le groupe BAT+ versus 12,5 % dans le groupe BAT− ( p = 0,66). La survie sans décès, sans rechutes, et sans apparition d’anévrysme aortique n’était pas significativement différente entre les 2 groupes. Conclusion Dans cette étude, les patients présentant une aortite associée à une ACG avec BAT négative étaient plus jeunes au moment du diagnostic d’ACG. En revanche, le profil évolutif ne paraît pas différent en termes de mortalité, de rechute ou d’apparition d’anévrysme aortique selon que les patients ont une aortite de l’ACG à BAT+ ou à BAT−. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) est une pathologie hématologique bénigne due à un phénomène immunologique aboutissant à la destruction périphérique des plaquettes et touchant principalement l’enfant et l’adulte jeune. Un épisode infectieux bactérien ou viral peut favoriser une poussée de PTI. Observation Une patiente de 17 ans, d’origine asiatique, était hospitalisée pour la prise en charge d’une poussée de PTI fébrile. Son PTI a été diagnostiqué fin 2015 dans un contexte de purpura pétéchial des membres inférieurs et d’une thrombopénie à 14 Giga/L. Il n’y avait pas de syndrome tumoral clinique ; un frottis sanguin, un bilan d’hémostase et un bilan auto-immun étaient normaux et les sérologies virales étaient négatives. Un traitement par corticoïdes à la dose de 1 mg/kg (soit 60 mg par jour) a été débuté, suivi d’une décroissance progressive et arrêtée en raison d’apparition de vergetures disgracieuses. En mars 2016, la patiente est traitée par une cure d’immunoglobulines polyvalentes mal toléré en raison de céphalées pour une poussée grave de PTI (score hémorragique > 8). Devant la persistance d’un purpura pétéchial et d’une thrombopénie inférieure à 50 Giga/L, un traitement par Dapsone est introduit en juin 2016 avec une bonne tolérance initiale, après avoir éliminé un déficit en G6PD. Ses autres antécédents comportaient un bêta-thalassémie mineur, un épisode de mononucléose dans l’enfance. En juillet 2016, apparaissent une fièvre à 39 °C, un syndrome hémorragique avec un purpura pétéchial, des céphalées sans syndrome méningé, des troubles digestifs (nausées, vomissements), une éruption cutanée érythémateuse, papulo-pustuleuse prurigineuse et douloureuse des doigts et des mains, associés à une pancytopénie. Il n’y a pas de franc point d’appel infectieux en dehors d’une rhinite. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire, une hémoglobine à 8 g/dL, des plaquettes à 5 giga/L, une leucopénie à 1,5 Giga/L associant une neutropénie de grade III à 0,58 Giga/L et une lymphopénie à 0,67 giga/L, une haptoglobine effondrée à 0,01 g/L, des LDH à 587 U/L. Il n’y avait pas de schizocytes sur le frottis sanguin. Les prélèvements bactériologiques et viraux réalisés retrouvaient trois séries d’hémocultures et un ECBU négatif, des sérologies VIH, VHB et VHC négatives, des sérologies EBV, CMV et de la toxoplasmose en faveur d’une immunité ancienne. Le parvovirus B19 était négatif. Un myélogramme ne montrait pas d’argument en faveur d’une cause centrale, il n’y avait pas d’images typiques d’hémophagocytose mais un syndrome d’activation macrophagique ne pouvait être exclu. Devant un score hémorragique à 9, un traitement par corticothérapie (1 mg/kg), transfusion de culot plaquettaire et cure d’immunoglobulines polyvalentes a été initié. Les lésions cutanées douloureuses ont été traitées par des applications de dermocorticoïde. La dapsone a été suspendue et les symptômes ont cédé en 48 heures après son arrêt. Nous avons retenu le diagnostic de syndrome d’hypersensibilité à la dapsone (DHS) avec une atteinte cutanée, hématologique et digestive, potentialisé par un possible épisode viral. Discussion L’intérêt de ce cas clinique est de souligner la difficulté de la démarche diagnostique pour conforter l’hypothèse d’un épisode infectieux grave, d’une hémopathie maligne ou d’une iatrogénie responsable des symptômes de cette jeune patiente traitée par dapsone pour adapter au plus vite la thérapeutique. La dapsone est un sulfone couramment utilisé dans le traitement de seconde intention du PTI de l’adulte hors AMM, pour lequel une efficacité de 40 à 50 % au bout d’un mois de traitement est rapportée selon les études. [1] Le DHS est un effet secondaire rare dont la prévalence et les facteurs de risque sont mal connus. C’est une réaction d’hypersensibilité tardive qui apparaît environ six semaines après le début du traitement par dapsone. Il se manifeste cliniquement par une hyperthermie, un exanthème maculo-papuleux, des adénopathies, une atteinte hépatique mixte, et est souvent associé à un syndrome mononucléosique et une hyperéosinophilie. Ce syndrome est rapidement réversible sans séquelle à l’arrêt du traitement. Il existe cependant de rares cas mortels (10 %) et imputables à une atteinte viscérale multiple [2] . Il a été récemment démontré l’existence d’une prédisposition génétique au DHS en lien avec l’HLA B13:01, principalement présente dans les populations asiatiques. [3] Conclusion La dapsone, traitement de seconde intention dans le PTI, nécessite une surveillance rapprochée à l’instauration du traitement compte tenu du risque de DHS rare mais potentiellement grave. Le DHS est un piège diagnostique et peut mimer un sepsis. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction L’aortite au cours de l’artérite à cellules géantes est un facteur associé à un pronostic plus sévère avec un risque accru de développer un anévrysme aortique. Les aortites isolées sont méconnues, elles ont principalement fait l’objet de travaux descriptifs anatomopathologiques leur risque évolutif reste à préciser. Patients et méthodes L’objectif de l’étude était de comparer les présentations cliniques, biologiques et scannographiques initiales et de comparer la survenue de complications aortique entre les patients avec aortite isolé (IA) et ceux avec une aortite associée à une artérite à cellules géantes (GCA). Méthodes Les patients inclus dans cette étude étaient issus de service de médecine interne. L’aortite a été définie par la présence sur le scanner d’une paroi aortique épaississement > 2 mm, et/ou d’un anévrisme aortique. Les patients atteints de GCA avaient au moins 3 critères de l’ACR. L’IA a été définie comme aortite au scanner sans maladie systémique associée. Nous avons comparé la prévalence des anévrismes, des dissections aortiques et les chirurgies aortiques au moment du diagnostic de l’aortite et la survie sans évènement aortique au cours du suivi. Résultats Cent dix-sept cas ont été inclus : 73 GCA et 44 IA. Les IA étaient plus jeunes (âge moyen 65 ans) que les GCA (70 ans) ( p = 0,003). Au diagnostic, il n’y avait pas de différence en termes d’obésité, d’hypertension artérielle ou de diabète. Les IA étaient plus exposées au tabac que les GCA ( p = 0,0007). Au diagnostic de l’aortite, il n’y avait aucune différence de type (dissection, anévrysme, épaississement) ou de localisation de l’atteinte aortique. La corticothérapie initiale après le diagnostic n’était pas différente entre IA et GCA ; il n’y avait pas de différence au terme du suivi entre les patients ayant une thérapie immunosuppressive ou des perfusions de méthylprednisolone. Le suivi médian après le diagnostic d’aortite était de 34 mois [2–160] pour les GCA et 34,5 [3 à 167,0] pour les IA ( p = 0,57). Au cours du suivi, les GCA avaient une survie sans anévrisme aortique supérieur au IA ( p = 0,009), ils ont eu moins de chirurgie aortique ( p = 0,02) et il n’existait aucune différence en termes de dissection aortique ( p = 0,13). Lorsque l’on compare la survie des patients GCA par rapport aux IA âgées de plus de 50 ans, la survie sans anévrisme de l’aorte est supérieure pour les GCA ( p = 0,01). Conclusion Dans cette étude, la survie sans anévrisme de l’aorte est plus grande pour les aortites associées aux GCA aortite que dans celles associée aux IA. Les IA ont subi plus de chirurgie aortique que les GCA. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction Les aortites « idiopathiques » (IA) et celles associées à l’artérite à cellules géantes (GCA) sont les deux étiologies les plus fréquentes d’aortites non infectieuses. Les aortites peuvent se compliquer de dissection, d’anévrysme, de rupture aortique. L’évolution des lésions aortiques en fonction de l’étiologie sous jacente n’est pas connue. Patients et méthodes Cette étude a inclus de façon rétrospective des patients présentant une GCA selon les critères ACR et des patients présentant une aortite « idiopathique » définie par la présence d’une aortite sans aucun diagnostic de maladie systémique associé. Chaque patient inclus présentait une aortite à la TDM définie par un épaississement pariétal aortique supérieur ou égal à 3 mm et/ou un anévrysme et/ou une dissection aortique. Un événement aortique a été défini par la présence d’un anévrysme, d’une ectasie, d’une dissection, d’une sténose ou la réalisation d’une chirurgie aortique. Les données cliniques initiales, les paramètres biologiques au diagnostic d’aortite, les angio-TDM aortiques et les modalités de traitements ont été analysés. Les données de suivi clinique, d’évolution des thérapeutiques et de l’imagerie aortique ont également étudié. Résultats Quatre-vingt quatorze patients avec une aortite à la TDM ont été inclus, 61 patients GCA et 33 patients avec une aortite« idiopathique ». L’âge moyen au diagnostic était de 70 ans pour les GCA vs 62 ans pour les IA. Au diagnostic les patients GCA présentaient un tabagisme moindre que les IA ( p < 0,01), il n’existait pas de différence dans le motif de réalisation de l’évaluation aortique (syndrome inflammatoire isolé, douleur, dyspnée, corticorésistance), les paramètres biologiques n’étaient pas différents. Au diagnostic d’aortite, il n’existait pas de différence dans la topographie ou le type d’atteinte aortique entre les 2 groupes. La corticothérapie initiale n’était pas différente 0,8 mg/kg dans chaque groupe ; une même proportion de patient recevait un traitement anti-aggrégant et/ou une statine. Il n’existait pas de différence en terme de rechute, de recours au immunosupresseurs ou de corticothérapie ≤ 5 mg/j aux dernières nouvelles (68,3 % pour les GCA vs 57,6 % pour les IA). Après le diagnostic d’aortite, (en excluant les événements présents au diagnostic) les patients avec une GCA présentaient une survie sans événement plus longue que les IA en terme de : survie sans anévrysme aortique ( p = 0,03), de survie sans dissection aortique ( p = 0,04), de survie sans chirurgie aortique ( p = 0,03) et de survie sans évènement aortique ( p = 0,004). Au sein de chaque groupe, il n’existait pas de différence de survie sans événements que la corticothérapie initiale soit débutée à plus de 0,7 mg/kg ou à 0,7 mg/kg. La mortalité n’était pas différente entre les 2 groupes. Conclusion Cette étude était la première a montré qu’il existait des différences de survie sans événements en termes de survenue d’anévrysme aortique, de dissection et de recours à la chirurgie aortique chez les patients présentant une aortite associée à la GCA par rapport aux patients avec une IA. Avec une corticothérapie au diagnostic comparable l’évolution des IA semble plus péj [ABSTRACT FROM AUTHOR]