Search

ZusammenfassungAbdominelle Schmerzen sind oft Konsultationsanlass in Arztpraxen und Notaufnahmen. Die häufigsten Differenzialdiagnosen lassen sich mit gut verfügbarer, kosteneffektiver und risikoarmer Diagnostik (Laboruntersuchungen, Sonographie, Gastroskopie) bestätigen. Zum Ausschluss seltener Ursachen, wie kleiner solider oder hämatologischer Malignome, Stoffwechselstörungen oder Polyneuropathien unterschiedlichster Genese, kann eine erweiterte Diagnostik erforderlich sein. Im Folgenden stellen wir den Fall eines Patienten mit massivsten epigastrischen Beschwerden infolge einer Neuroborreliose vor und rekapitulieren die diagnostischen Schritte zur Abklärung des abdominellen Schmerzes.

Die Therapie der chronischen Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion hat sich seit der Zulassung der neuen direkt antiviral wirksamen Medikamente grundlegend verandert. Die Welle der Einfuhrung neuer Substanzen ist seit Sommer 2017 vorerst abgeschlossen. Abhangig vom HCV-Genotyp und dem Schweregrad der Lebererkrankung sind mit einer meist nur 8‑ bis 12-wochigen antiviralen Therapie Ausheilungsraten von uber 95 % bei chronisch HCV-infizierten Patienten die Regel. Die Auswahl der Substanzen bzw. deren Kombination richtet sich unter anderem nach dem Status der Vortherapie, dem Stadium der Leberfibrose, dem HCV-Genotyp bzw. -Subtyp, der Ausgangsviruslast und der Nierenfunktion. Heute kann annahernd jedem Patienten eine kurative und weitestgehend nebenwirkungsfreie Behandlungsmoglichkeit angeboten werden. Die Qualitat der Behandlung unter Berucksichtigung des Gebots der Wirtschaftlichkeit ist fur Deutschland eindrucksvoll im Deutschen Hepatitis C-Register bestatigt worden. Erste Daten zeigen bereits eine Reduktion klinischer Komplikationen der chronischen Lebererkrankung durch eine Ausheilung der HCV-Infektion.

Etwa 200 Patienten erkranken jedes Jahr in Deutschland an einem akuten Leberversagen (ALV). Aufgrund des seltenen Auftretens und der Schwere des Erkrankungsverlaufs stehen allerdings nur wenige evidenzbasierte Therapien zur Verfugung. Diese Ubersichtsarbeit diskutiert die wichtigsten Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie des ALV und gibt einen Ausblick auf ihre zukunftige klinische Relevanz. Die etablierten Enzymparameter reflektieren in Kombination mit den die Synthese- bzw. Entgiftungsfunktion beschreibenden Markern nur unzureichend die Schwere und den Verlauf des ALV. Zukunftig konnte die Messung von ins Blut freigesetzten microRNAs und von Zytokeratin-18-Spaltprodukten das Repertoire der Diagnostik und Verlaufskontrolle verbessern. Zuletzt haben sich nur wenige neue medikamentose Behandlungsansatze abgezeichnet, doch es wurde viel in die Evaluation artifizieller Leberunterstutzungssysteme investiert. Aufgrund des gunstigen Sicherheitsprofils werden die zellfreien Detoxifizierungssysteme heute punktuell in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen Lebererkrankungen eingesetzt, auch wenn grosere Studien bisher keinen Uberlebensvorteil nachweisen konnten. Extrakorporale Unterstutzungssysteme sowie Zelltransplantationsverfahren sind durch die Verfugbarkeit metabolisch aktiver Spenderhepatozyten limitiert, weshalb der Differenzierung von Leberzellen aus geeigneten Stammzellen eine hohe Bedeutung beigemessen wird. Die stammzellbiologische Forschung und das Tissue Engineering zeigen aktuell in ersten tierexperimentellen Studien Moglichkeiten auf, wie stammzellbasierte artifizielle Leberzellsysteme zur Behandlung des ALV eingesetzt werden konnen.

Die Entwicklung von direkt antiviralen Medikamenten (direct-acting antiviral agents, DAA) gegen das Hepatitis-C-Virus (HCV) hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte erzielt. Im Jahr 2011 erfolgte die Zulassung der ersten Proteaseinhibitoren, Boceprevir (BOC) und Telaprevir (TLV), die allerdings noch in Kombination mit pegyliertem Interferon α (PEG-IFN α) und Ribavirin (RBV) gegeben werden mussen und nur bei Patienten mit Genotyp(GT) 1 eingesetzt werden. Mit Sofosbuvir (SOF) und Simeprevir (SMV) stehen jetzt zwei weitere DAA zur Verfugung. Viele weitere DAA sind in der Entwicklung. Welche Veranderungen ergeben sich aufgrund der Zulassung neuer DAA im Jahr 2014 in der Therapie der chronischen Hepatitis C? Berucksichtigt wurden die fur die Zulassung 2014 relevanten Phase-IIb- und Phase-III-Studien bei HCV-monoinfizierten Patienten zu den bei Redaktionsschluss von FDA oder EMA zugelassenen Medikamenten. Fur Patienten mit GT1 ist die Kombination von SOF, SMV oder Faldaprevir mit PEG-IFN α und RBV in Phase-III-Studien erfolgreich evaluiert worden. Es kann, im Gegensatz zu bisherigen Therapien mit PEG-IFN α, RBV plus TLV oder BOC, haufiger eine Therapieverkurzung bei deutlich verbessertem Nebenwirkungsprofil erreicht werden. Heilungsraten von uber 80 % sind moglich. Fur Patienten mit GT1 liegen auch Daten zu einer interferonfreien Therapie, entweder mit SOF plus RBV oder SOF plus SMV, vor. Die dauerhaften Ansprechraten konnen auch mit diesen Therapien weit uber 60 %, teilweise sogar uber 90 % liegen. Die Anzahl der hiermit behandelten Patienten ist allerdings gering und eine unbeschrankte interferonfreie Therapie fur GT1 wird voraussichtlich erst ab 2015 zu erwarten sein. Fur Patienten mit GT2 und GT3 liegen valide Daten zur interferonfreien Therapie vor. Die Kombination von SOF und RBV fur 12 Wochen bei GT2 und 24 Wochen bei GT3 ist effektiv und fuhrt bei weniger Nebenwirkungen zu vergleichbaren oder sogar besseren Heilungsraten als mit der PEG-IFN α- und RBV-Therapie. Fur Patienten mit GT1 kann die Therapie bei besserem Nebenwirkungsprofil weiter verkurzt werden. In bestimmten Situationen ist eine Therapie ohne PEG-IFN α moglich und sinnvoll. Fur Patienten mit den GT2 und GT3 ist bereits ab 2014 eine interferonfreie Therapie Standard.

In den letzten 10 Jahren hat es einen dramatischen Wandel in der Therapie chronischer viraler Hepatitiden gegeben, insbesondere bei der Hepatitis B und C. Welche Therapiemoglichkeiten der viralen Hepatitiden sind wissenschaftlich gesichert und konnen fur die Praxis empfohlen werden? Berucksichtigt wurden die aktuellen Studien zur Therapie der viralen Hepatitiden unter Beachtung der aktuellen deutschen und europaischen Leitlinien. Die Therapie der chronischen Hepatitis B basiert entweder auf einer meist dauerhaften Therapie mit Nukleosid- bzw. Nukleotidanaloga oder einer zeitlich begrenzten Therapie mit pegyliertem Interferon-α (PEG-IFN). Die Hepatitis-D-Infektion setzt eine Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus voraus. Eine Therapie erfolgt mit PEG-IFN, jedoch besteht eine hohe Ruckfallquote. Die Therapie der chronischen Hepatitis C beruht seit vielen Jahren auf der Kombination von PEG-IFN und Ribavirin (RBV). Fur die Therapiedauer und Dosierung ist die Kenntnis von Vortherapien, des Genotyps und des Vorhandenseins einer Leberzirrhose entscheidend. Fur den Genotyp 1 sind seit 2011 direkt antivirale Medikamente zugelassen, die den Therapieerfolg deutlich steigern. Ein erneuter starker Wandel der Therapie der Hepatitis C in den nachsten Jahren ist abzusehen. Er wird das Nebenwirkungsprofil verbessern, die Wirksamkeit steigern und einen starkeren Individualisierungsgrad bei schwer zu therapierenden Patienten ermoglichen. Die akute Hepatitis E verlauft selbstlimitierend, kann jedoch bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere nach Organtransplantation chronifizieren. Eine Reduktion der Immunsuppression kann zu einer Ausheilung fuhren. RBV zeigt antivirale Wirksamkeit. Aktuell zur Verfugung stehende Therapien bieten eine hohe Krankheitskontrolle bzw. Ausheilungswahrscheinlichkeit bei der Hepatitis B und C. Bezuglich der Hepatitis C ist abzusehen, dass sich die Therapien zukunftig massiv wandeln werden. Die Hepatitis-D-Koinfektion bleibt weiterhin schwer zu behandeln. Fur die chronische Hepatitis E steht mit RBV eine erfolgversprechende Off-label-Behandlungsoption zur Verfugung.

Infection with hepatitis viruses can lead to acute hepatitis with the risk of developing liver failure. Chronic viral hepatitis may evolve into liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Thus, prevention of viral hepatitis and its sequels is essential. Vaccination against hepatitis A is successful in almost all individuals. Protective antibodies maintain for at least 20 years. Booster vaccinations are not necessary. Since the introduction of hepatitis A vaccines, the incidence of new HAV-infections has declined significantly. Hepatitis B vaccines are safe and highly effective. Special populations such as dialysis patients or immunocompromised patients require special vaccine schedules. New vaccines with improved adjuvants are currently being tested in clinical trials. So far there is no hepatitis C vaccine on the horizon. Prophylaxis of HCV-infections relies primarily on hygiene measures. Early therapy of acute hepatitis C can prevent chronic hepatitis C. HDV-infection can only be established if HBsAg is present. Thus, prevention of hepatitis B or elimination of HBsAg means prevention of hepatitis delta. Hepatitis E vaccines have been evaluated in phase III studies. The development of HEV vaccines becomes more relevant since chronic HEV infections have been reported in immunosuppressed individuals.

Das hepatozellulare Karzinom stellt eine der weltweit wichtigsten Tumorentitaten dar. Die grose Mehrzahl der Erkrankungen in Deutschland geht auf eine chronische Leberschadigung (Alkohol, Virushepatitis u. a.) zuruck, die zur Entwicklung einer Leberzirrhose und schlieslich zum hepatozellularen Karzinom fuhrt. Wahrend das Verstandnis der pathophysiologischen Grundlagen der Entstehung des hepatozellularen Karzinoms in den letzten Jahren stark angewachsen ist, ist die Prognose der Mehrzahl der Patienten weiterhin schlecht. Allerdings kann durch ein kombiniertes, interdisziplinares Vorgehen von Internisten, Chirurgen und Radiologen haufig eine effiziente palliative Behandlung der Erkrankung erreicht werden. Dies wird in jungster Zeit durch den Einsatz systemischer Therapien unterstutzt, die spezifisch in wichtige biologische Prozesse des hepatozellularen Karzinoms eingreifen. Es ist anzunehmen, dass sich durch die Einhaltung bestimmter Behandlungsalgorithmen und die verbesserte medikamentose Therapie die Prognose der Patienten mit dieser Krebserkrankung in den nachsten Jahren verbessern wird.

Die Datenlage zu Sarkoidosereaktivierungen unter Interferontherapie ist ungenugend. Wir berichten hier den Fall einer Patientin mit anamnestischer Sarkoidose vor mehr als 20 Jahren. Aufgrund einer chronischen Hepatitis C wurde eine zunachst unkomplizierte antivirale Therapie mit pegyliertem Interferon α und Ribavirin durchgefuhrt. Ab der 32. Therapiewoche kam es zu einer Sarkoidosereaktivierung. Die Weiterfuhrung der antiviralen Kombinationstherapie in unveranderter Form erfolgte bis zur 48. Therapiewoche ohne systemische Gabe von Steroiden. Sechs Monate nach Therapieende befand sich die Sarkoidose in Remission und die Hepatitis C war ausgeheilt.

Kryoglobuline sind Immunglobuline, die bei Temperaturen unter 37°C prazipitieren. Klinisch manifestiert sich eine Kryoglobulinamie mit sehr unterschiedlichen Symptomen an diversen Organen. Die klinisch bedeutendsten Symptome sind Fatigue, periphere Polyneuropathie und vaskulitisassoziierte Hautdefekte. Pathophysiologisch beruht eine Kryoglobulinamie auf einer gestorten Immunkaskade mit einer gesteigerten B-Zell-Aktivitat. Der oftmals beobachtete Ubergang einer Kryoglobulinamie in ein malignes Non-Hodgkin-Lymphom ist fliesend. Die Assoziation zwischen Kryoglobulinamie und Virushepatitis ist am grosten bei der Hepatitis-C-Virusinfektion. Andere Ursachen einer Kryoglobulinamie sind rheumatische und hamatologische Erkrankungen. Wahrend fruher v. a. mit Plasmapherese und Immunsuppression therapiert wurde, hat sich, durch die hohe Korrelation mit einer HCV-Infektion, die Bedeutung antiviraler Therapien im Rahmen von Kryoglobulinamien herausgestellt. Falle von rascher Verschlechterung unter Interferon α wurden jedoch auch beobachtet. Eine vielversprechende alternative Therapieoption ist der Einsatz von Rituximab.

Das Risiko einer Serokonversion nach Verletzung mit Hepatitis-C-Virus (HCV)-kontaminierten Nadeln wird in der Literatur mit etwa 3% angegeben. Viele dieser Studien wurden in den fruhen 90er-Jahren mit wenig sensitiven Methoden und kleinen Fallzahlen durchgefuhrt. Wir analysierten die Daten zu Nadelstichverletzungen an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Daruber hinaus identifizierten wir 22 publizierte Studien mit insgesamt 6.956 Verletzungen durch HCV-kontaminierte Nadeln. In den Jahren 2000 bis 2005 wurden an der MHH 1.431 berufliche Verletzungen gemeldet; 2/3 davon waren Nadelstichverletzungen. Bei 166 Verletzungen war der Indexpatient HCV-positiv. In keinem Fall ist es wahrend der Nachbeobachtung zu einer HCV-Serokonversion gekommen. Die Analyse der publizierten Literatur ergab Serokonversionsraten zwischen 0 und 10,3% (Mittelwert 0,75%). In Europa war das Risiko fur eine akute HCV-Infektion mit 0,42% geringer als in Ostasien (1,5%). Grosere Studienkohorten zeigten in der Regel eine deutlich geringere Serokonversionsinzidenz. Zusammenfassend ist das Risiko einer HCV-Infektion nach Nadelstichverletzung somit geringer als angenommen. Unterschiede in den weltweiten Serokonversionsraten sind evtl. durch genetische Faktoren einer naturlichen HCV-Resistenz erklarbar. Weiterfuhrende Studien sollten neben der Haufigkeit auch die Risikofaktoren akuter Hepatitiden analysieren.

Transplant medicine has significantly changed the prognosis of diseases leading to terminal organ failure. It has evolved from an experimental procedure to standard therapy for liver, kidney and cardio-vascular diseases. Transplant medicine combines operative organ replacement with the management of severely ill patients before transplantation, as well as life-long follow-up of organ graft recipients. Ten year survival rates of 65% to over 90% have led to a steady increase of transplanted patients seen by general medical care providers which represents a challenge for practicing internists. Apart from organ-specific conditions, infectious, immunosuppressant-associated and metabolic consequences determine long-term survival. These include virus reactivation, graft rejection, anastomotic problems but more importantly general mortality determining factors such as diabetes, renal insufficiency and hypertension, which are often a consequence of immunosuppressant administration. They directly impact long-term survival. The awareness and treatment of these secondary conditions of organ transplantation in routine medical practice contributes significantly to secure the long term success of transplant medicine.

Malariaprophylaxe mit Mefloquin (Lariam®) kann zu unerwunschten Nebenwirkungen fuhren. Wir berichten uber eine 42-jahrige Patientin weiser Hautfarbe, die 7 Tage nach Urlaubsreise in Tansania mit schmerzlosem Ikterus und erhohten Leber-, Cholestase- und Entzundungsparametern stationar aufgenommen wurde. Eine sonographisch diagnostizierte akute Cholezystitis wurde zunachst erfolglos mittels parenteraler Ernahrung und antibiotischer Therapie behandelt. Nach Ausschluss von Infektionserkrankungen fuhrte der Abbruch der Malariaprophylaxe erfreulicherweise zu einem Abfall der erhohten Laborparameter, und auch sonographisch stellte sich wieder ein Normalbefund dar.

Mittels molekularer Techniken gewonnene Erkenntnisse haben in den letzten Jahren erheblichen Einfluss auf die Behandlung gastrointestinaler und hepatologischer Erkrankungen gewonnen. Die Diagnose bestimmter Erkrankungen wird nicht mehr allein phanotypisch, sondern aufgrund des Genotyps gestellt. Dies betrifft sowohl monogene Erkrankungen als auch die Identifikation von genetischen Risikokonstellationen (z. B. NOD2/CARD15-Mutation bei M. Crohn). Auch fur die Therapieplanung bei viralen Erkrankungen wird eine erweiterte molekulare Diagnostik eingesetzt. Die Versuche, die Lebertransplantation in der Behandlung hereditarer Lebererkrankungen durch gezielte genetische Eingriffe (z. B. mittels viraler Vektoren) zu ersetzen, sind noch in der experimentellen Phase, aber die verwendeten Methoden haben bereits wegweisende Verbesserungen erfahren. Mit der molekularen Identifikation neuer Zielstrukturen war die Entwicklung masgeschneiderter Therapien moglich. Diese finden insbesondere in der Behandlung chronisch entzundlicher Darmerkrankungen und gastrointestinaler Tumorerkrankungen Anwendung.

Autoimmune polyglandulare Syndrome sind seltene Endokrinopathien, die auch in Kombination mit nicht endokrinen Autoimmunerkrankungen auftreten konnen. Man unterscheidet das autoimmun polyglandulare Syndrom Typ 1 (Autoimmunes Polyendokrinopathie-Candidiasis-Ektodermales Dystrophie-Syndrom; APECED-Syndrom) vom autoimmun polyglandularen Syndrom Typ 2 (APS-2). Hauptkomponenten des APECED-Syndroms sind eine Nebennierenrindeninsuffizienz, ein Hypoparathyreoidismus und eine mukokutane Kandidiasis. Das APECED-Syndrom ist mit Mutationen des Autoimmunregulatorgens (AIRE) assoziiert und betrifft v. a. Kinder und Jugendliche bestimmter ethnischer Gruppen. Das APS-2-Syndrom ist durch das Auftreten einer Autoimmunthyreopathie, Nebennierenrindeninsuffizienz und/oder Diabetes mellitus Typ 1 charakterisiert. Das APS-2-Syndrom ist nicht AIRE-assoziiert und besitzt im Vergleich zum APECED-Syndrom eine hohere Inzidenz. Es betrifft v. a. erwachsene Frauen ohne Bevorzugung einer ethnischen Gruppe. Die Therapie beider Syndrome basiert derzeit hauptsachlich auf der Hormonsubstitution und Behandlung der Symptome. Beim APECED-Syndrom war in einzelnen Fallen eine immunsuppressive Therapie erfolgreich.

Die Pankreastransplantation stellt heute eine effektive und erfolgreiche Therapiemasnahme zur Kontrolle des Glukosestoffwechsels dar. Aufgrund der postoperativen Morbiditat und der notwendigen Immunsuppression sollte sie im Wesentlichen bei diabetischen Patienten, welche gleichzeitig eine Nierentransplantation benotigen, zur Anwendung kommen. Ferner kann die Indikation zur alleinigen Pankreastransplantation bei Patienten mit nicht akzeptabler Stoffwechselkontrolle und schlechter Lebensqualitat trotz optimaler medikamentoser Therapie in Betracht gezogen werden. Seit kurzer Zeit stellt die Inselzelltransplantation eine gering invasive Alternative zur Pankreastransplantation dar. Aufgrund der wenigen Langzeitdaten und des derzeit noch ungunstigen Spender-Empfanger-Verhaltnisses sollte sie wenigen erfahrenen Zentren im Rahmen klinisch-experimenteller Protokolle vorbehalten bleiben. Neue Verfahren zum Schutz transplantierter Inseln und zur Induktion einer spenderspezifischen Toleranz konnten den Indikationskreis erheblich erweitern, so dass dann alternative Quellen zur Generierung von β-Zellen benotigt werden.

Die Lebertransplantation ist eine etablierte Therapieoption fur fortgeschrittene Lebererkrankungen. Ihr Indikationsspektrum umfasst alle zur Zirrhose fuhrenden Erkrankungen infektioser und toxischer Natur sowie genetische, vaskulare, metabolische, anlagebedingte und neoplastische Erkrankungen. Grundlage der Indikationsstellung und des Zeitpunkts der Transplantation sind krankheitsspezifische Verlaufe bis zur Leberdekompensation. Entscheidend ist der Befall von Gallenwegen vs. hepatozellularen Prozessen auf der einen Seite. Auf der anderen Seite erfolgt eine genetische Therapie von Erkrankungen, die sich an der Leber manifestieren oder in der Leber begrundet liegen. Zunehmend kennzeichnet auch das Spannungsfeld zwischen gerechter Allokation und medizinischer Notwendigkeit die Indikation zur Transplantation. Die zunehmende Orientierung an der Dringlichkeit—beispielsweise bei unvorhersehbaren Erkrankungen wie der primar sklerosierenden Cholangitis oder bei hepatozellularem Karzinom—fuhrt zur Verlangerung der Wartezeit elektiver Indikationen. Eine Zunahme von Transplantationen schwer kranker Patienten fuhrt zu erhohten perioperativen Kosten und kann zu Problemen der optimalen Spenderorgannutzung fuhren.

Every year over 50 million people travel from industrialized countries to areas with high prevalence of oral-fecal and sexually transmissible forms of viral hepatitis. The risk of infection with hepatitis A is associated with the standard of living, the length of stay, and the area of destination. Acute hepatitis E is predominantly transmitted in India and other Asian countries. The main risk factors for the acquisition of hepatitis B are sexual promiscuity and unprotected sexual intercourse. This report provides detailed information on the risk of hepatitis in travelers, available vaccination schedules, clinical and laboratory diagnostic features, and necessary therapeutic aspects in cases of ongoing acute viral hepatitis.

In Deutschland sind ca. 1 Mio. Menschen von einer chronisch viralen Hepatitis betroffen. Trotz der heute verbesserten therapeutischen Moglichkeiten zur Behandlung der Virushepatitis B und C, sind nach wie vor zahlreiche Fragen zu Epidemiologie, Pathophysiologie und Therapie ungeklart. Impfstoffe gegen die Hepatitisviren C und D stehen nach wie vor nicht zur Verfugung. Schlieslich besteht fur viele betroffene Patienten und Angehorige ein groser Informationsbedarf zu Infektiositat, Verlauf und Therapieoptionen. Ziel des Hep-Net ist es, durch eine enge Einbindung von niedergelassenen Kollegen und Selbsthilfegruppen uber die Infektionen aufzuklaren und moglichst alle therapiebedurftigen Patienten in Deutschland einer qualifizierten Therapie zuzufuhren. Nach nur 18 Monaten weist die Hep-Net Homepage taglich mehr als 9000 Zugriffe auf. Telefonsprechstunden, ein E-Mail-Anfrageservice sowie zahlreiche Veranstaltungen in Zusammenarbeit mit der Deutschen Leberhilfe werden stark frequentiert. Im Hep-Net Study-House werden bundesweite Studien mit hohem Standard durchgefuhrt, welche bereist erste Erfolge aufweisen! Schlieslich werden in kooperativen Forschungsprojekten grundlegende epidemiologische, virologische, immunologische und genetische Fragen bearbeitet.

Die primar biliare Zirrhose (PBC) ist eine chronisch cholestatische Lebererkrankung unklarer Atiologie. Ihre Bevorzugung des weiblichen Geschlechts, das Auftreten von extrahepatischen Immunsyndromen, die Immunglobulinerhohung, eine immungenetische Assoziation mit HLA-DR8 sowie der Nachweis von Autoantikorpern machen eine autoimmune Genese wahrscheinlich. Die Diagnose erfolgt bei Erhohung von alkalischer Phosphatase, γ-Glutamyltransferase und Bilirubin bei sonographisch unauffalligen Gallenwegen durch den Nachweis spezifischer antimitochondrialer Antikorper. Zusatzlich haben 50% der PBC-Patienten spezifische antinukleare Antikorper. Eine immunsuppressive Therapie mit Steroiden, Transplantationsimmunsuppressiva, Colchizin, d-Penicillamin und Methotrexat zeigt wenig therapeutischen Nutzen. Die Ursodeoxycholsaure ist nebenwirkungsarm und fuhrt in den meisten Fallen zum biochemischen Ansprechen und zur Progressionsverzogerung. Bei Wirkungslosigkeit ist oft ein Overlap-Syndrom mit der Autoimmunhepatitis vorhanden, das auf Steroide ansprechen kann. Einzig kurative Option ist die Lebertransplantation, die bei Bilirubinerhohungen >100 µmol/l erwogen werden muss.

Extrakorporale Leberersatzverfahren sollen die therapeutische Lucke in der Behandlung des akuten Leberversagens schliesen. Dieses dynamische Krankheitsbild ist immer noch mit einer hohen Mortalitat behaftet. Insbesondere die Entgiftungsfunktion der Leber soll durch eine Vielzahl von Verfahren temporar bis zur Erholung der Leberfunktion oder bis zur Transplantation ersetzt werden. Sowohl rein artifizielle, maschinelle Verfahren mit verschiedenen Formen der Dialyse und Hamadsorbtion bzw. Plasmapherese als auch bioartifizielle Verfahren auf der Basis von Hepatozyten sind in Erprobung. Daneben wurden verschiedene Arten der extrakorporalen Leberperfusion gepruft. Die vorliegende Arbeit gibt einen Uberblick uber die verfugbare klinische Evidenz der verschiedenen Methoden und Apparaturen, um daraus eine Empfehlung fur den Umgang mit den teuren Verfahren abzuleiten. Momentan wird ein Einsatz auserhalb von klinischen Studien an spezialisierten Zentren jedoch nicht empfohlen.

Das Spektrum fur die Indikation zur Lebertransplantation umfasst genetische, infektiose, toxische, metabolische, autoimmune und traumatische Leberschadigungen.Die Zahl der Indikationen bedingt einen wachsenden Bedarf an Spenderorganen, der durch die Leichenspende nicht gedeckt wird. Insbesondere fur die padiatrischen Lebertransplantation wurde das Konzept der Organreduktion, der Teilspende und der Leberlebendspende entwickelt, das inzwischen auch erfolgreich bei erwachsenen Empfangern eingesetzt wird.Dem Problem einer ausreichenden Lebermasse bei erwachsenen Empfangern wurde durch die Ubertragung des rechten Leberlappens begegnet.Die Leberlebendspende bietet den Vorteil der elektiven Planung einer Transplantation, die Verwendung eines gesunden Spenders und die vielfach kritische Verkurzung der Wartezeit.Vor dem Hintergrund der Risiken fur den Spender und der Komplikationsmoglichkeiten biliodigestiver Anastomosen beim Empfanger muss die Indikation konsequent abgewogen werden. Besonders ethische Aspekte der Spender- und Empfangerwahl, der Freiwilligkeit der Spende und der Verantwortung der indikationsstellenden Arzte erfordern grose Sorgfalt bei der Durchfuhrung der Leberlebendspende, deren ethische und damit gesellschaftspolitische Dimension die Lebertransplantation als einzige therapeutische Hoffnung vieler Patienten nicht beschadigen darf.

Eine 38-jahrige Patientin, die seit 2 Jahren unter Gelenkbeschwerden litt, prasentierte sich mit Dysphagie, Gewichtsverlust, Pneumonie und mit Handgelenks-, Kniegelenks- sowie Sprunggelenkergussen. In den 4 Wochen vor der stationaren Aufnahme hatten sich ausgepragte Trommelschlagelfinger gebildet. Weder in der intestinoskopischen noch in der bronchoskopischen Diagnostik zeigte sich eine intraluminare Tumorbildung bei computertomographisch nachgewiesener mediastinaler Raumforderung. Histologisch bestatigte sich der fur das Alter der Patientin ungewohnliche Befund eines zentral sitzenden primaren Adenokarzinoms der Lunge. Vor diesem Hintergrund und nach radiologischen Kriterien konnte eine hypertrophe Osteoarthropathie diagnostiziert werden, die in 10–20% der Falle eines Lungenadenokarzinoms als Paraneoplasie auftritt und in diesem Fall die erste klinische Manifestation der Tumorerkrankung bildete. Die paraneoplastische hypertrophe Osteoarthropathie war unter Chemotherapie gut rucklaufig. Dieser Fall illustriert die klinische Bedeutung von paraneoplastischen Symptomkonstellationen als Entscheidungshilfe fur die fruhzeitige Diagnostik neoplastischer Erkrankungen.

Nach anfanglicher Euphorie uber das klinische Potenzial der Gentherapie von Lebererkrankungen und den ersten ernuchternden Therapieversuchen stehen aktuell wieder Fragen zur Vektorentwicklung, zur Optimierung von Gentransferprotokollen und zu Sicherheitsaspekten der klinischen Anwendung im Mittelpunkt der wissenschaftlichen Entwicklung. Die gentherapeutischen Strategien in der Hepatologie konzentrieren sich auf die Behandlung von hereditaren Stoffwechselerkrankungen (z. B. Hamophilie, Fettstoffwechselstorungen), von viralen Hepatitiden und von Tumorerkrankungen mit jeweils krankheitsspezifischen Therapiemodalitaten. Neben der Ubertragung von Genen zur Korrektur hereditarer Erkrankungen umfassen die Methoden Protokolle zur Immunmodulation, DNA-Vakzinierungsstrategien, die therapeutische Gabe von Antisense- und Ribozymsequenzen oder die Tumortherapie mit “Suizidgenen”. Fur die meisten Ansatze stehen bislang lediglich Ergebnisse aus Zellkultur- oder Tierexperimenten zur Verfugung, die noch keinen definitiven Schluss auf eine klinische Wirksamkeit zulassen. Neuere Virusvektoren wie zum Beispiel die lentiviralen Vektoren lassen ein enormes Potenzial fur den hepatischen Gentransfer erkennen, werfen aber auch Fragen nach der Sicherheit fur den Patienten auf.

Gallenblasen- und Gallengangskarzinome sind seltene Tumoren mit einer ausgesprochen schlechten Prognose. Aufgrund der fehlenden Fruhsymptomatik werden nur wenige Tumoren in einem kurablen Anfangsstadium diagnostiziert. Da die chirurgische Resektion die einzige kurative Therapieoption bei Karzinomen des Gallensystems darstellt, ist die Prognose bei Diagnosestellung meist infaust. Der vorliegende Beitrag gibt einen Uberblick uber den aktuellen “state of the art” in Diagnostik und Therapie dieser Karzinome. Besondere Bedeutung verdient dabei der Stellenwert von palliativer Therapie und neuen Methoden der supportiven Therapie.

Infektionen mit den Hepatitis-Viren B, C und D konnen chronisch verlaufen, d.h. einen langer als 6 Monate andauernden Verlauf zeigen. Die Spontanheilungsraten sind in diesen Fallen sehr gering, so das ein erheblicher Teil der betroffenen Patienten lebenslang an einer chronischen Hepatitis leidet. Die Pavalenz chronischer HBV-Infektionen liegt in Deutschland bei etwa 0,1%, die chronischer HCV-Infektionen sogar bei 0,4–0,8%. Bei bis zu 30% der Betroffenen entwickelt sich im Langzeitverlauf eine Leberzirrhose, etwa 5–8% entwickeln ein hepatozellulares Karzinom. Virusinduzierte Zirrhosen sind die haufigste Indikation zur Lebertransplantation und stellen die wesentlichste Risikokonstellation fur die Entwicklung von Leberkrebs dar. Sowohl fur die Hepatitis B und die mit ihr assoziierte Hepatitis D, als auch fur die erst Ende der achtziger Jahre charakterisierte Hepatitis C haben sich in den letzten Jahren Therapiekonzepte etabliert. Diese sind durch eine Fulle von Studien immer weiter modifiziert und differenziert worden. Ziel des vorliegenden Artikels ist es, in diesem sich stetig wandelnden Feld den gegenwartigen Stand der Diskussion darzustellen und herauszuarbeiten, welche Grundlagen gesichert sind, sowie in welche Richtung sich zukunftige Entwicklungen bewegen konnten.

Auch wenn in den letzten beiden Dekaden grose Fortschritte bei den Schutzimpfungen gegen Hepatitis A, B und (mittelbar) gegen Hepatitis D erzielt worden sind, gibt es bislang leider noch keine Vakzine gegen die in Deutschland am weitesten verbreitete chronische Hepatitis, die Hepatitis C, und keine gegen Hepatitis E. Das Infektionsrisiko fur Virushepatitiden ist sehr unterschiedlich und hangt von den Ubertragungsmechanismen, den Regionen und dem personlichen Reisestil ab. Rucksacktouristen haben z.B. ein fast 10-fach erhohtes Risiko, an einer Hepatitis A zu erkranken als Reisende, die in Hotels leben. Fur das Hepatitis B-Risiko sind Blutkontakte, sexuelle Kontakte und unzureichend gereinigte Gegenstande von Bedeutung, weswegen Tatowierung, Piercing und auch das Rasieren beim Friseur eine Gefahr darstellen konnen. Drogenabhangigkeit und die damit verbundenen Umstande stellen jedoch das groste Risiko dar. In dieser Ubersicht werden pragmatisch und in aller Kurze die Virushepatitiden hinsichtlich der wesentlichsten Gesichtspunkte abgehandelt. Besonderer Wert wird dabei allerdings auf die Darstellung prophylaktischer Masnahmen gelegt.

Amyloidosen sind durch extrazellulare, unlosliche Proteinablagerungen in Form von Fibrillen in Faltblattstruktur und mit kristallinen Eigenschaften charakterisiert. Atiologisch werden hereditare und die weitaus haufigeren sekundaren Formen unterschieden, die z.B. durch das dialyseassoziierte β2-Mikroglobulin hervorgerufen werden. An dieser Stelle wird uber die hereditaren Formen der Amyloidose mit meist autosomal dominantem Vererbungsmodus referiert. Die Inzidenz der haufigsten Transthyretin-(TTR)-Mutationen variiert extrem nach geographischer Lage, sie wird fur die USA mit 1:100.000 und fur Nordschweden mit 1:170 geschatzt. Das Protein TTR hat Transportfunktion fur Thyroxin (T4) und Retinol. Pathogenetisch verursachen TTR-Mutationen Veranderungen der Oberflachenstruktur des Molekuls, die zu Aggregationen von Molekulen und zu anschliesender Ablagerung von Proteinfibrillen fuhren. Im Detail ist dieser Vorgang, der allerdings nicht fur alle Mutationen zutreffen durfte, noch nicht geklart. Patienten mit hereditarer Amyloidose erkranken zwischen dem 30. und 70. Lebensjahr und versterben ca. 5–15 Jahre spater. In der vorliegenden Arbeit wird uber Atiologie, Pathogenese, Diagnostik und die derzeitig einzige Therapieoption, die Lebertransplantation, referiert.

Die Endoskopie ist die Methode der ersten Wahl zur Diagnostik und zum Staging von Varizen im Osophagus und Magen. Besonders blutungsgefahrdet sind Varizen, die groslumig sind, punktformige Aussackungen der Wand und geschlangelte Venolen haben. Diese qualitativen Kriterien sind neben der Anzahl und Lokalisation von Varizen besonders wichtig, um ein Blutungsrisiko besser einschatzen zu konnen. Weitere diagnostische Verfahren, z.B. die Endosonographie, Farbdopplersonographie, die Varizendruckmessung, Computer- und Magnetresonzanztomographie haben sich fur die Varizendiagnostik nicht sicher etabliert. Die radiologische Kontrastdarstellung ist durch die Endoskopie weitgehend verdrangt worden. Neben der Diagnostik befst sich diese Arbeit uberwiegend mit den therapeutischen Strategien sowie der Primar- und Sekundarprophylaxe von Blutungen bei Osophagus- und Magenvarizen.

Akute und chronische Virushepatitiden gehoren nach wie vor zu den grosen Volkskrankheiten. Sie sind verantwortlich fur einen erheblichen Teil der Falle von Leberzirrhose, stellen eine haufige Indikation fur die Lebertransplantation dar und sind die wichtigsten Risikofaktoren fur die Entstehung hepatozellularer Karzinome. In den letzten 15 Jahren hat sich die Interferontherapie der Hepatitiden als Standardtherapie etabliert. Hierzu trug der rasche Erkenntniszuwachs in der Hepatologie, aber auch die Verfugbarkeit rekombinanter, stabiler Interferone bei. Die Interferontherapie ist als eine Therapie mit immunologisch aktiven Substanzen nicht ohne Nebenwirkungen; auch ist sie in der Durchfuhrung relativ aufwendig und zudem teuer. Daher war sie in den ersten Jahren ausschlieslich an hepatologisch orientierten Zentrumskliniken angesiedelt. Dies hat sich mit zunehmender Erfahrung und durch besser fundierte Therapieschemata grundlegend geandert. Heute ist die Behandlung chronischer Hepatitiden mit Interferon eine Therapieform, mit der jeder Internist in Beruhrung kommen kann. Gleichzeitig ist eine grose Fulle von Daten und Ergebnissen zur Interferontherapie publiziert worden und hat auf die Entwicklung der Behandlungsschemata Einflus genommen. Die Konzepte der Therapie sind dabei auch heute noch teilweise im Flus. Die vorliegende Ubersicht versucht, einen Uberblick uber den gegenwartigen Stand der Diskussion uber Moglichkeiten und Grenzen der Interferontherapie bei viraler Hepatitis zu vermitteln.

Nach Einfuhrung der abdominellen Ultraschalldiagnostik wurden recht haufig benigne Lebertumoren gefunden, die zuvor meist unbekannt blieben, jedenfalls sofern sie symptomlos waren. Derzeit durch Ultraschall entdeckt sind sie, zumindestens in unklaren Fallen, Gegenstand weiterfuhrender Diagnostik und losen therapeutische Erwagungen aus. Fur therapeutische Konsequenzen sind vielfach nur eventuell auftretende Symptome verantwortlich: Druckschmerz, Obstipation, Bauchenge, Vollegefuhl und in seltenen Fallen auch Beinodeme durch Kompression der V. cava. Ohne Frage bedurfen auch pyogene und Amobenabszesse der Leber entsprechender Therapie und Echinokokkenzysten prinzipiell chirurgischer Intervention. In anderen Fallen ist letztere nur bei drohender Ruptur oder unwirksamer sonstiger Behandlung indiziert. Uber die Therapie benigner Raumforderungen in der Leber wird hier mit Schwerpunkt nicht chirurgischer Verfahren referiert.

Wer die Anfange, die Weiterentwicklung, die atemberaubend schnelle Verbreitung und die Anwendungsindikationen des Ultraschalls in den letzten Jahrzehnten miterlebt hat, weis von den geometrisch angewachsenen Kenntnissen und den weitreichenden therapeutischen Konsequenzen zu berichten. – Viele sonographische Befunde sind zu nachst Zufallsbefunde und keineswegs die Folge einer (eigentlich wunschenswerten) Stufendiagnostik. Es ist bekannt, das Leberbefunde bis zur subjektiven Symptomatik in aller Regel eine oft betrachtliche Grosenordnung entwickeln mussen. Anhand der entsprechenden Krankheitsbilder wird hier uber den Einsatz des Ultraschalls, seiner weiterentwickelten Methodik und seiner interventionellen Anwendung berichtet. Dabei werden charakteristische Befunde aufgezeigt, auf die Sensitivitat und Spezifitat des Ultraschalls eingegangen und erganzende bildgebende sowie andere diagnostische Methoden gewurdigt.

In der Diagnostik von malignen Lebertumoren dominieren die bildgebenden Techniken, vorwiegend Ultraschallmethoden, die hierzulande allerorten verfugbar und okonomisch die rationellen Verfahren der ersten Wahl sind. Sie mussen aber in vielen Fallen mit anderen bildgebenden Verfahren kombiniert werden: Computer- und Magnetresonanztomographie, jeweils kontrastmittelverstarkt, sowie Angiographie (zur nuklearmedizinischen Diagnostik s. die Arbeit von J.Sciuk und O. Schober in diesem Heft). Histologie und Zytologie konnen vorwiegende bei Unklarheiten erganzende Kriterien liefern. Ein moglichst genaues Tumorstaging ist die Voraussetzung zu einer aussichtsreichen Therapie. Unter den hier mit Schwerpunkt erlauterten nicht chirurgischen Therapiemasnahmen scheinen nur wenige erfolgversprechend. Im Einzelfall konnen aber ermutigende Therapieergebnisse aufgezeigt werden, die insbesondere Alternativen zu einschneidenden chirurgischen Masnahmen darstellen.

Anlaslich der Abklarung von Herzrhythmusstorungen wurde bei einem 59-jahrigen Patienten deutscher Herkunft eine Familiare Amyloid Polyneuropathie (FAP) mit hypertropher Kardiomyopathie, beginnender peripherer Polyneuropathie, AV-Block I. Grades, intermittierend II. Grades Typ MOBITZ, und einer Aminosauresubstitution von Glycin durch Alanin an Position 47 des Transthyretins (TTR Ala47) diagnostiziert. Um die weitere Bildung und Ablagerung des mutierten Transthyretins zu reduzieren und den Progres der Erkrankung zumindest aufzuhalten, wurde die Indikation zur Lebertransplantation gestellt. Bei sonstiger Symptomfreiheit entwickelte der Patient bereits vor Transplantation eine progrediente Inappetenz. Postoperativ erhielt der Patient eine enteral-supportive Ernahrung uber Duodenalsonde fur einen Zeitraum von 30 Monaten, bis sich der Appetit verbesserte und das Korpergewicht stabilisierte. In Biopsien der Duodenalschleimhaut lies sich 24 Monate nach Transplantation weiterhin Amyloid nachweisen. Wie bereits vorTransplantation bestanden eine Verminderung von Magenperistaltik und Duodenalmotilitat sowie eine hypertrophe Kardiomyopathie ohne wesentliche funktionelle Einschrankungen. Eine diskrete Verbesserung der sensomotorischen Polyneuropathie konnte anhand der Normalisierung elektromyographischer Veranderungen belegt werden. 12 Monate nach Transplantation waren nur noch Spuren der Transthyretinvariante (TTR Ala47) im Plasma zu finden. Wahrend des bisherigen Beobachtungszeitraumes von mehr als 3 Jahren nach Transplantation sind keine neuen Symptome aufgetreten. Eine Progression der Erkrankung konnte eindeutig verhindert werden. Die orthotope Lebertransplantation ist gegenwartig die einzige erfolgversprechende Therapieform, um eine Progression der Familiaren Amyloid Polyneuropathie zu verhindern.

Neben den Autoimmunhepatitiden zahlen die primar sklerosierende Cholangitis (PSC) und die primar biliare Zirrhose (PBC) zu den autoimmunen Lebererkrankungen. Da eine eindeutige atiologische Klarung dieser Erkrankungen bisher nicht moglich war aber ein Autoimmunprozes angenommen wird, gilt eine Immunsuppression als rationale Therapie. Der Stellenwert der einzelnen immunsuppressiven Medikamente und die Perspektiven in der Behandlung der autoimmunen Lebererkrankungen werden in diesem Beitrag beleuchtet. Ferner wird auf die Rolle der Lebertransplantation eingegangen. Auf die Klassifikation der autoimmunen Lebererkrankungen und die jeweiligen Antikorpermuster sei besonders hingewiesen.