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Resumen El carcinoma diferenciado de tiroides incluye 2 tipos tumorales diferentes: el carcinoma papilar (CP) y el folicular (CF) y, aunque similares, su pronostico es diferente. La infrecuencia del CF ha hecho que habitualmente se analice conjuntamente con el CP, lo cual dificulta conocer su verdadera realidad. En esta revision se analiza la situacion de los diferentes aspectos terapeuticos de esta dolencia. Se revisa cual es la mejor tecnica quirurgica y la utilidad de realizar vaciamiento ganglionar asociado. Respecto a la ablacion posquirurgica con 131 I se evaluan las indicaciones, las dosis y su utilidad. En el resto de terapias se analizan las pocas indicaciones que tiene la radioterapia y la quimioterapia, y la aparicion de nuevos farmacos como los inhibidores de la tirosin-cinasa.

Resumen Objetivo Evaluar el numero de casos de carcinoma gastrico que pueden ser estadificados con los criterios de la 5. a edicion del sistema TNM y analizar que factores pueden estar relacionados con la obtencion de un numero suficiente de ganglios. Pacientes y metodo En 164 pacientes a los que se reseco un carcinoma gastrico, se estudiaron distintos factores que podian influir en el numero de ganglios aislados, como el tamano tumoral, el tipo de reseccion gastrica, el grado de diferenciacion tumoral, el tipo histologico, la variabilidad entre patologos que analizaron las piezas y la experiencia del cirujano. Resultados La media de ganglios linfaticos analizados por los patologos fue de 11,4 (intervalo de confianza del 95%, 10,12-12,66). Atendiendo a los criterios de la 5. a edicion de la clasificacion TNM, solo se pudo clasificar correctamente al 31% de los pacientes. Encontramos una correlacion positiva entre el tamano tumoral y el numero de ganglios aislados (p = 0,0018), asi como un mayor numero de ganglios analizados en las gastrectomias totales respecto de las subtotales (p = 0,034). No se observo una variacion significativa en los ganglios analizados en relacion con el patologo que analizo la pieza ni con la experiencia del cirujano que efectuo la reseccion. Conclusiones La 5. a edicion del sistema TNM es facilmente reproducible, aunque el numero de ganglios necesarios para corroborar la afeccion ganglionar metastasica es dificil de conseguir en nuestro medio. Nuestros resultados sugieren que es necesario un esfuerzo conjunto por parte de cirujanos y patologos para aumentar el numero de pacientes estadificables con esta edicion.

Resumen Introduccion No hay estudios concluyentes que permitan distinguir los pacientes que precisaran cirugia urgente de los que no en la hemorragia digestiva baja grave. Objetivo Determinar los factores clinicoepidemiologicos que permitan diferencian las hemorragias digestivas bajas graves que precisan cirugia urgente respecto a los que se autolimitan, y analizar el abordaje quirurgico en dichos casos. Material y metodos Se revisan 175 hemorragias digestivas bajas graves (rectorragia franca con descenso del hematocrito ≥ 10 puntos, o al menos transfusion de tres unidades de concentrados de hematies) tratadas entre 1980 y 2002, y se seleccionaron las 28 (16%) que precisaron cirugia urgente. Grupo control: hemorragias digestivas bajas graves que no precisaron cirugia. Se aplico el test de la t de Student, y el de la χ 2 . Resultados Al comparar las hemorragias digestivas bajas graves que precisaron cirugia urgente con las que no, se obtienen 3 variables que nos pueden orientar a la hora de diferenciarlas: la edad inferior a 80 anos (p = 0,013); la presencia de hipotension a la llegada a urgencias (p Conclusion En la hemorragia digestiva baja grave es dificil determinar cual sera cataclismica y cual autolimitada. En nuestra serie solo son factores predictivos de cirugia urgente la inestabilidad hemodinamica a la llegada a urgencias y la edad menor de 80 anos. La etiologia del sangrado no es valorable, pues generalmente esta etiologia se desconoce al inicio del cuadro.

Resumen Introduccion Los tumores neuroendocrinos son neoplasias poco frecuentes que presentan, en el momento de su diagnostico, metastasis hepaticas bilaterales. Los buenos resultados obtenidos han hecho que el trasplante hepatico se haya considerado una alternativa terapeutica potencialmente curativa en estos pacientes. Objetivo Presentar nuestra experiencia con el trasplante en el manejo de las metastasis hepaticas irresecables de tumores neuroendocrinos. Pacientes y metodos Se revisaron retrospectivamente los historiales clinicos de 8 pacientes, 4 de ellos varones, con una edad media de 45 anos que, entre enero de 1996 y enero de 2005, fueron trasplantados por metastasis hepaticas multiples y bilaterales de origen neuroendocrino. La localizacion mas frecuente del tumor primario fue la pancreatica con 5 casos (1 carcinoide, 1 gastrinoma y 3 no funcionantes). Los 3 casos restantes fueron carcinoides y se localizaron en el intestino delgado (2) y en el pulmon. Resultados Solo 1 paciente fallecio por complicaciones tecnicas relacionadas con el trasplante, lo que supone una mortalidad del 14%. Tras un seguimiento medio de 3 anos (de 1 a 72 meses), 2 pacientes han fallecido por recurrencia tumoral a los 15 y 17 meses postrasplante, respectivamente, lo que supone una tasa de recurrencia tumoral del 33%. La tasa de supervivencia a 1 y 3 anos fue del 86 y el 57%, respectivamente. Conclusiones A pesar de los prometedores resultados iniciales del trasplante en el manejo de las metastasis hepaticas de tumores neuroendocrinos, nuestros resultados nos obligan a ser muy cuidadosos con la indicacion. La individualizacion a la hora de la seleccion de los pacientes es clave para obtener buenos resultados.

Introduccion. El bocio multinodular (BM) supone un alto volumen de pacientes en los servicios de cirugia endocrina. Sin embargo, los factores de riesgo de morbilidad tras la cirugia no han sido investigados sistematicamente. El objetivo es analizar, mediante un analisis estadistico multivariable, los resultados quirurgicos, en cuanto a morbimortalidad, para poder determinar los factores de riesgo de la cirugia del BM. Pacientes y metodo. Se han revisado retrospectivamente 672 BM intervenidos. Las variables analizadas fueron la edad, el sexo, la cirugia previa, el tiempo de evolucion, la sintomatologia, el componente intratoracico, la gradacion cervical del bocio, la duracion de la cirugia, la experiencia del cirujano, la tecnica quirurgica, la identificacion de estructuras, el carcinoma tiroideo asociado y el peso de la pieza tiroidea. Se aplicaron el test de la c2 y el de la t de Student, asi como un analisis de regresion logistica. Resultados. El indice de morbilidad fue del 22% (n = 147), la mayoria correspondiente a hipoparatiroidismos y lesiones recurrenciales transitorias. Los factores de riesgo para desarrollar estas complicaciones fueron la presencia de sintomatologia (p = 0,0131), el hipertiroidismo (p = 0,0333), la sintomatologia compresiva (p = 0,0158), la gradacion clinica del bocio (p = 0,0482), la tecnica quirurgica realizada (p < 0,00001) y el peso del tiroides (p = 0,0302); como factores de riesgo independiente persistieron la tecnica quirurgica, el hipertiroidismo y la gradacion del bocio. El indice de complicaciones definitivas fue del 2,2% (n = 15), que corresponden a 6 hipoparatiroidismos (0,9%) y 10 lesiones recurrenciales (1,5%). El factor de riesgo para su desarrollo es el hipertiroidismo (p = 0,0037; riesgo relativo [RR] = 2,8). Conclusiones. El principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de complicaciones en la cirugia del BM es el hipertiroidismo.

Resumen Introduccion Aunque la edad no es contraindicacion para la cirugia tiroidea, pocos pacientes anosos son intervenidos, dado su mayor riesgo de morbilidad. Los objetivos del estudio son determinar en los pacientes de mas de 65 anos: a) si las indicaciones de cirugia en el bocio multinodular difieren respecto a los mas jovenes; b) los resultados de la cirugia, y c) si la morbimortalidad posquirurgica es mayor. Pacientes y metodo Se analizan 81 bocios multinodulares intervenidos con mas de 65 anos, 40 de los cuales (49%) presentaban comorbilidades asociadas (hipertension, diabetes, etc.). El 60% tenia clinica tiroidea, compresiva (n = 36; 44%) y/o toxica (n = 18; 22%). Todos fueron intervenidos de forma programada, previa estabilizacion y control estricto de las comorbilidades. Como grupo control se utilizaron 510 bocios multinodulares intervenidos, con edades comprendidas entre 30 y 65 anos. Se aplicaron los tests de la × 2 y de la t de Student. Resultados Los pacientes geriatricos presentan, respecto al grupo control, mayor tiempo de evolucion del bocio (160 frente a 87 meses; p = 0,0321), mayor presencia de sintomatologia (el 60 frente al 41%; p = 0,0001) y mayor porcentaje de componente intratoracico (el 63 frente al 37%; p = 0,0001). Respecto a las indicaciones de la cirugia destaca una mayor indicacion por clinica compresiva (el 43 frente al 21%; p = 0,0012). Se presentaron complicaciones postoperatorias en el 40% de los pacientes (n = 32), indice superior al del grupo control (el 28%; p = 0,0113), aunque en un alto porcentaje fueron complicaciones transitorias. Como complicaciones definitivas se presentaron 2 lesiones recurrenciales (2,5%). En todos los casos la sintomatologia preoperatoria remitio, y solo se asocio un carcinoma tiroideo en 3 pacientes (3,7%), uno de ellos anaplasico. Conclusiones El bocio multinodular intervenido en pacientes anosos presenta una mayor evolucion y un mayor componente intratoracico, por lo que la indicacion de cirugia se produce de forma restrictiva. Con un buen control de las comorbilidades y una intervencion programada los resultados en cuanto a la morbimortalidad son semejantes a los obtenidos en edades mas tempranas.

Resumen Introduccion Clasicamente, el bocio multinodular ha sido considerado una enfermedad tiroidea no autoinmune. Sin embargo, en la actualidad su origen sigue siendo incierto y existen varias alteraciones inmunologicas que no permiten descartarlo. El objetivo es determinar si existe alguna asociacion entre el bocio multinodular y los alelos HLA-C. Pacientes y metodo Se realiza la tipificacion de los genes HLA-C mediante la tecnica de biologia molecular PCR-SSP en 90 bocios multinodulares intervenidos quirurgicamente. Como grupo control se utilizo una muestra de 100 controles caucasianos sanos no relacionados representativos de la poblacion. Las variables analizadas son la edad, el sexo, los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, la clinica del paciente, la gradacion clinica del bocio, el componente intratoracico tiroideo, el peso del tiroides y el carcinoma asociado. Para el analisis estadistico se han utilizado el test de la ?2 y la correccion de Bonferroni. Resultados Se observa una menor frecuencia del alelo HLA-Cw4 en el bocio multinodular (15,5 frente a 8,3%; p = 0,0012), con un riesgo relativo de 0,49 (0,9- 0,26). Al analizar las distintas variables clinicas, la asociacion mas importante es la ausencia del alelo Cw4 con la presencia de bocios con componente intratoracico (p = 0,0012) y con la presencia de bocios de mas de 200 g (p = 0,0233).Tambien se observa una asociacion entre la presencia del alelo Cw7 y los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, y entre la presencia de un carcinoma asociado y el alelo Cw1. Conclusiones El HLA-Cw4 se comporta como un alelo protector contra el desarrollo del bocio multinodular, pues no solo aparece con menor frecuencia en la poblacion con esta enfermedad sino que las personas que presentan este alelo desarrollan bocios mas pequenos y sin componente intratoracico.

Resumen Introduccion Gracias a la experiencia tecnica obtenida en el campo del trasplante hepatico, la trombosis portal no se considera en la actualidad una contraindicacion para el trasplante. Sin embargo, los resultados obtenidos en este grupo de enfermos son en ocasiones suboptimos y, ademas, la tecnica quirurgica a emplear es controvertida. Pacientes y metodo Entre mayo de 1988 y diciembre de 2001 se han realizado 455 trasplantes hepaticos, de los que 32 (7%) presentaban trombosis de la vena porta. De estos, ocho pertenecian a los 227 primeros trasplantes (grupo I) y 24 a los restantes 228 (grupo II). De los 32 casos con trombosis portal, 20 (62%) eran de tipo Ib, 7 (22%) de tipo II/III y 5 (16%) de tipo IV. Un total de 22 pacientes eran varones (69%), con una edad media de 50 anos (rango, 30-70 anos). En 5 casos existian antecedentes de tratamiento quirurgico de la hipertension portal. El metodo quirurgico consistio, en todos los casos, en una tromboendovenectomia de eversion bajo vision directa con oclusion del flujo portal con balon de Fogarty. Una vez lograda la recanalizacion se procedio a la heparinizacion local y anastomosis portal termino-terminal. No se efectuo en ningun caso heparinizacion postoperatoria sistemica. Resultados De los 32 casos en que se intento la trombectomia, esta se logro en 31 ocasiones (96%), fracasando solo en un caso de trombosis tipo IV que se resolvio mediante arterializacion portal. De los 31 casos realizados con exito, solo se observo retrombosis en uno con trombosis de tipo IV. La supervivencia de los enfermos de la serie a los 5 anos fue del 69%. Solo 2 pacientes fallecieron por causas relacionadas con la trombosis y su tratamiento, ambos con trombosis de tipo IV. Conclusion El tratamiento idoneo de la trombosis portal durante el trasplante hepatico es discutido y depende su extension y de la experiencia del cirujano. Segun nuestra experiencia, la tromboendovenectomia de eversion resuelve la mayoria de la trombosis (tipos I, II y III), pero el manejo de las de tipo IV, ocasionalmente tratables con esta tecnica, puede requerir el empleo de tecnicas mas complejas, como el bypass, la arterializacion portal o la hemitransposicion cavo-portal.

Resumen Introduccion Con el fin de familiarizarse con la hepatectomia sin oclusion de los pediculos vasculares que se realiza en el trasplante de donante vivo, en este original se valora su morbimortalidad en pacientes con metastasis hepaticas de cancer colorrectal Pacientes y metodo Realizamos biparticion hepatica, sin oclusion de los pediculos vasculares, en 8 pacientes: hepatectomia derecha (6 casos), hepatectomia izquierda (un caso) y lobectomia izquierda (un caso). Analizamos la morbilidad, la mortalidad, el tiempo quirurgico, la estancia hospitalaria y las necesidades transfusionales. Los resultados se compararon con un grupo control constituido por 16 pacientes en los que habiamos realizado la hepatectomia bajo oclusion vascular correspondiente Resultados No existio mortalidad intraoperatoria. La morbilidad fue similar en ambos grupos (12,5%). El tiempo quirurgico fue superior (p Conclusiones La biparticion hepatica, con pediculos vasculares referenciados sin ser ocluidos, en pacientes sometidos a hepatectomia por metastasis de origen colorrectal se puede realizar sin mortalidad y con una morbilidad similar a las resecciones regladas con oclusion vascular

Resumen Introduccion En este trabajo describimos la serie de diverticulos de Meckel intervenidos en nuestro hospital en los ultimos 33 anos, y tratamos de responder algunas cuestiones sobre su patogenia, diagnosticoy manejo Pacientes y metodo Se estudiaron, de forma retrospectiva, aspectos epidemiologicos, clinicos, diagnosticos, patologicos, quirurgicos y de seguimiento de 95 pacientes intervenidos en un solo hospital durante un periodo de 33 anos Resultados Las formas sintomaticas fueron mas frecuentes en la infancia que en los adultos (p Conclusiones El diverticulo de Meckel se ha de considerar en el diagnostico diferencial del dolor abdominal y la hemorragia digestiva baja, especialmente en la infancia. La gammagrafia preoperatoria es una herramienta util en aquellos casos con mucosa gastrica ectopica. H. pylori no parece tener ningun papel importante en la patogenia de las complicaciones cuando hay ectopia mucosa. La clinica se relaciona con la mucosa gastrica y las ulceras en esta localizacion. Las tecnicas resectivas parecen presentar mayor morbilidad que las diverticulectomias

Resumen Introduccion Los excelentes resultados de la utilizacion de materiales protesicos en la enfermedad herniaria de la region inguinal nos obligan a valorar su empleo en la hernia umbilical. Material y metodos Revisamos 213 hernioplastias umbilicales operadas en la Unidad de Cirugia sin Ingreso del Hospital de Elche entre junio de 1992 y enero de 1998. Fueron criterios de exclusion la obesidad morbida, las hernias gigantes y los pacientes con criterios ASA IV. Como tecnica quirurgica se realizo al 100% de los pacientes una hernioplastia con plug si el anillo herniario era inferior a 3 cm, o con malla si era igual o superior a 3 cm. El seguimiento medio ha sido de 64 meses. Resultados Caracteristicas de la poblacion: edad media 57,1 anos; 123 mujeres y 90 varones; 188 ASA I-II; anillo herniario superior a 3 cm en 70 pacientes, e inferior a 3 cm en 143. Tecnica anestesica: local mas sedacion en el 91,5%. Complicaciones: 12 seromas (5,6%), 5 hematomas (2,3%), 3 infecciones de la herida (1,4%), 2 rechazos a la protesis (0,95%) que provocaron una recidiva herniaria. Conclusiones La hernioplastia umbilical ofrece indices de morbimortalidad muy bajos y tasas de recidivas menores a las tecnicas herniorraficas clasicas, por lo que debe ser considerada como tecnica de eleccion.

To estimate the proportion of patients with gastric carcinoma that can be classified using the criteria of the fifth edition of the TNM system and to analyze which factors could be related to the finding of an adequate number of nodes.The influence of distinct factors that could influence the number of lymph nodes isolated was evaluated in 164 patients who underwent resection of gastric carcinoma. These factors included tumor size, surgical resection, grade, histological type, variability among the pathologists who analyzed the surgical specimens, and the surgeon's experience.The mean number of lymph nodes examined by the pathologists was 11.4 (10.12-12.66). Applying the criteria of the fifth edition of the TNM classification, only 31% of the patients could be correctly classified. A positive correlation was found between tumor size and the number of resected nodes (p = 0.0018). In addition, a greater number of lymph nodes were found in total gastrectomies than in subtotal gastrectomies (p = 0.034). No significant association was found with the pathologist who analyzed the surgical specimen or with the experience of the surgeon who performed the resection.The fifth edition of the TNM system is easily reproducible, although the number of lymph nodes required to evaluate metastatic node involvement is difficult to obtain in our environment. Our results suggest that a combined effort between surgeons and pathologists is needed to increase the number of patients that can be reliably staged with this TNM edition.

Pedro A. Cascales, Antonio Rios, Jose Manuel Rodriguez y Pascual Parrilla Unidad de Cirugia Endocrina. Servicio de Cirugia General y Aparato Digestivo I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espana. 211.380 areas de deposito focal patologicas. Se incluye a la paciente en el programa de paliativos y fallece 15 meses despues del diagnostico. No se han descrito signos clinicos ni radiologicos patognomonicos ni sospechosos de tumor neuroendocrino1. La puncion con aguja fina y la biopsia (BAG) muestran una arquitectura que puede ser indistinguible de un carcinoma ductal, lobulillar, mucinoso o papilar. Solo la positividad en mas del 50% para al menos un marcador neuroendocrino puede dar el diagnostico de tumor neuroendocrino de mama2. En el pronostico de estos tumores el factor mas importante es el estadio tumoral en el momento del diagnostico3. La gammagrafia con 111In-octreotida (OctreoScan) es la tecnica de eleccion en este tipo de tumores para la estadificacion tanto de la enfermedad primaria como de la metastasica. El papel de la quimioterapia en estos tumores es desconocido3,4. Como alternativas al tratamiento convencional se esta utilizando el principio de las tecnicas gammagraficas por el que los peptidos marcados con altas dosis de radionuclidos (itrio, indio) sean agentes terapeuticos (DOTATOC, octreotida, IFN, MIBG). Es la denominada radioterapia metabolica5.

Resumen El cancer epidermoide de mama es una enfermedad poco frecuente y representa el 0,06-1,1% de las neoplasias malignas de mama; raramente aparece en varones. Puede ser un tumor primario, cuyo origen es controvertido (absceso, quiste, etc.), o secundario a un tumor epidermoide de otra localizacion (pulmonar, laringe, esofago, vejiga y cervix), por lo que es importante realizar endoscopia, tomografia axial computarizada toracoabdominal y exploracion ginecologica en las mujeres, con el fin de diagnosticar posibles lesiones primarias. Su tratamiento no difiere del resto de tumores de mama, aunque suele presentar un curso rapido y agresivo, con tasas de recurrencia de alrededor del 25%.