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Hintergrund: In der Europäischen Union leiden etwa 30 Millionen Menschen an einer der 7.000 bis 8.000 seltenen Erkrankungen, von denen allein in Deutschland vier Millionen Menschen betroffen sind. Bei seltenen Leiden sind dabei nicht nur die Therapiemöglichkeiten, sondern auch das Wissen um[zum vollständigen Text gelangen Sie über die oben angegebene URL], HEC 2016: Health – Exploring Complexity; Joint Conference of GMDS, DGEpi, IEA-EEF, EFMI

Methotrexate (MTX) is the most important disease-modifying antirheumatic drug (DMARD) and is recommended by national and international guidelines as the first choice for treatment of rheumatoid arthritis (RA). Recent studies reporting prescription data of MTX captured only patients who were treated by rheumatologists. Therefore, the aim of the present study was to analyse several aspects of the prescription of MTX based on claims data. Outpatient and inpatient diagnoses as well as prescription data was available for 9579 RA patients for the years 2005-2008. Of the patients 45% were treated exclusively with parenteral MTX, 8% were treated exclusively with oral MTX and 48% switched between both forms of application. The average weekly dosage presribed in 70% of the patients was between 10 and 25 mg. The most common DMARD combination was MTX plus leflunomide with 16%. In 16% RA patients were treated with a combination of MTX and TNF-α inhibitors. Glucocorticoids were prescribed temporarily in 81% together with MTX and supplementation with folic acid was given only in 65%. The results of this study provide important insights into the drug supply of MTX to RA patients in the German statutory health care sector. In particular, the high frequency of prescriptions of parenteral MTX and the inadequate prescription of folic acid are different from the recently published multinational recommendations of the 3E initiative for the use of MTX.

Aim of this paper is to review and describe Health-Related Quality of Life (HRQoL) measures applied in kidney cancer, hepatocellular carcinoma, and leukemia patients under drug therapy. A comprehensive search in PubMed was conducted to identify studies assessing quality of life (QoL) in these indications. In total 32 studies, including four studies through reference list checking and 21 different HRQoL instruments, were identified. Six generic, five disease-specific, and 10 domain-specific instruments were identified. In conclusion no overall standards in HRQoL measurement could be observed in the respective indications.

Hintergrund: Rund vier Millionen Menschen in Deutschland sind von einer seltenen Erkrankung betroffen. Trotz der Heterogenität der Krankheitsbilder sind die Betroffenen häufig mit ähnlichen Herausforderungen konfrontiert, die sich u.a. in langen Diagnosewegen sowie einer mangelnden Informationsgrundlage[zum vollständigen Text gelangen Sie über die oben angegebene URL], 14. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung

Einleitung: Da es zu vielen Erkrankungen keine umfassenden Behandlungsdaten aus dem ambulanten Bereich gibt, wird in der Versorgungsforschung ersatzweise mit prognostischen Modellen bzw. Substitutionen gearbeitet. Das im Entstehen begriffene BeoNet-Register nutzt die Daten der elektronischen Patientenakte[zum vollständigen Text gelangen Sie über die oben angegebene URL], 49. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin

Die strukturierte gesundheitsokonomische Analyse versorgungsrelevanter Indikationen sollte als eine der Kernaufgaben der kommenden Jahre gelten. Bisher werden vielfach nur Studien zu meist eingeschrankten Teilfragen erarbeitet. Uber Forderprogramme wie die Kompetenznetze in der Medizin sollte die Chance wahrgenommen werden, ausgewahlte Krankheiten in verschiedenen Facetten der Versorgungssituation naher zu beleuchten, um im Idealfall einen tieferen Einblick in die diesbezuglichen Ablaufe zu erlangen. Hieruber konnten in der Folge Ressourcen effizienter gelenkt werden. Am Beispiel der rheumatoiden Arthritis werden die Ergebnisse eines Forschungsprogramms zu den direkten und indirekten Kosten dieser Erkrankung sowie zur Lebensqualitat der betroffenen Patienten diskutiert. Die untersuchten Patienten befanden sich in der Behandlung von Hausarzten und Rheumatologen ohne Beeinflussung durch eine klinische Untersuchung, sodass die deutsche Routineversorgung widergespiegelt wird.

Objective: To determine rheumatoid arthritis related out of pocket expenditure (OOPE) in Germany and to disaggregate the total OOPE into contributing cost domains. Methods: Data for the cost analysis were drawn from a multicentre randomised controlled prospective trial to assess the effectiveness of clinical quality management in patients with rheumatoid arthritis. Both payer sources and patient cost questionnaires were used to generate health care utilisation data. All cost domains of a recently published matrix were reviewed and potential sources of OOPE were determined. Health care utilisation data were developed throughout 2001. Co-payment regulations as per January 2004 were applied in order to indicate the most recent level of OOPE in Germany. Data were analysed in both physical and monetary units using descriptive statistics. Results: In all, 136 patients with rheumatoid arthritis were included. Mean total OOPE per patient and year was €417.20 (SEM 38.8, median 271.2). OOPE accounted for 15.3% of the total direct costs of rheumatoid arthritis. Total OOPE were further subdivided into cost domains: “non-physician service utilisation”’ (€194.40 per patient and year; SEM 24.2), “medication” (€99.00; 6.1), “transportation” (€56.20; 17.4), “visits to physicians” (€38.40; 0.6), “hospital facilities” (€24.00; 5.6), and “devices and aids” (€5.10; 0.8). Conclusions: Rheumatoid arthritis is associated with substantial OOPE, imposing a considerable economic burden for patients. OOPE contribute significantly to the total health care expenditure in rheumatoid arthritis. The patient perspective has to be taken into account when calculating the overall direct costs of rheumatoid arthritis from a societal point of view.

Einleitung: Seltene Erkrankungen sind größtenteils schwerwiegende und chronische Erkrankungen, die häufig einen erheblichen negativen Einfluss auf die Lebenserwartung und Lebensqualität der Betroffenen haben. In der EU wird eine Erkrankung als selten eingestuft, wenn nicht mehr als[for full text, please go to the a.m. URL], GMDS 2014; 59. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e.V. (GMDS)

BACKGROUND Due to limited resources within the health service and the continuous discussion on cost containment, economic criteria should also be considered when assessing therapy concepts. Particular results in terms of economic efficiency reserves are to be expected from a transfer of care from the in-patient to the out-patient sector. METHODS In a prospective, direct cost recording of all relevant uses of resources, the direct and indirect costs of the treatment of 14 patients with cystic fibrosis (CF) were included in the cross-over-design. The quality of life was recorded at least once for each patient using the EuroQol. In-patient intravenous antibiotic therapy carried out during the block of out-patient care served as one of the disqualification criteria when selecting patients. RESULT Over an observation period of nine months, the average direct cost recorded were DM 35,706 for out-patient and DM 40,143 for in-patient treatment (+15%). As far as indirect costs are concerned, the losses of production in the national economy recorded for in-patient treatment were 80% higher. CONCLUSION The direct and indirect costs for in-patient CF-therapy are in total higher than for out-patient care. Whether these cost advantages have to be "bought" with lower medical effectiveness needs to be demonstrated by further clinical studies. In the sense of the disease management approach, the results of this study should be used to help rationally weigh up the costs of out-patient care against alternative treatment concepts.

Hintergrund: Leitlinien spielen eine zentrale Rolle in der Medizin, da sie den aktuellen Stand der Wissenschaft zusammenfassen, Handlungsempfehlungen an die behandelnden Ärzte geben sowie den weiteren Forschungsbedarf aufzeigen. Fraglich ist in diesem Zusammenhang, inwiefern diese Empfehlungen [for full text, please go to the a.m. URL], 12. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung

Background Radiotherapy for patients suffering from malignant neoplasms has developed greatly during the past decades. Stereotactic radiosurgery (SRS) is one important radiotherapeutic option which is defined by a single and highly focussed application of radiation during a specified time interval. One of its important indications is the treatment of brain metastases . Objectives The objective of this HTA is to summarise the current literature concerning the treatment of brain metastasis and to compare SRS as a single or additional treatment option to alternative treatment options with regard to their medical effectiveness/efficacy, safety and cost-effectiveness as well as their ethical, social and legal implications. Methods A structured search and hand search of identified literature are performed from January 2002 through August 2007 to identify relevant publications published in English or German. Studies targeting patients with single or multiple brain metastases are included. The methodological quality of included studies is assessed according to quality criteria, based on the criteria of evidence based medicine. Results Of 1,495 publications 15 medical studies meet the inclusion criteria. Overall study quality is limited and with the exception of two randomized controlleed trials (RCT) and two meta-analyses only historical cohort studies are identified. Reported outcome measures are highly variable between studies. Studies with high methodological quality provide evidence, that whole-brain radiotherapy (WBRT) in addition to SRS and SRS in addition to WBRT is associated with improved local tumour control rates and neurological function. However, only in patients with single brain metastasis, RPA-class 1 (RPA = Recursive partitioning analysis) and certain primary tumour entities, this combination of SRS and WBRT is associated with superior survival compared to WBRT alone. Studies report no significant differences in adverse events between treatment groups. Methodologically less rigorous studies provide no conclusive evidence with regard to medical effectiveness and safety, comparing SRS to WBRT, neurosurgery (NS) or hypofractionated radiotherapy (HCSRT). The quality of life is not investigated in any of the studies. Within the searched databases a total of 320 economic publications are identified. Five publications are eligible for this report. The five reports have a quiet variable quality. Concerning the economic efficiency of alternative equipment, while assuming equal effectiveness, the calculations show, that economic efficiency depends to a large extend on the number of patients treated. In case the two alternative equipments are used solely for SRS, the Gamma Knife might be more cost-efficient. Otherwise an adapted linear accelerator is most likely to be beneficial because of its flexibility. One Health Technology Assessment (HTA) states, that the cost for a Gamma Knife and a dedicated linear accelerator are comparable, while an adapted version is cheaper. No reports concerning ethical, legal and social aspects are identified. Discussion Overall, quantity and quality of identified studies is limited. However, the identified studies indicate that the prognosis of patients with brain metastases is despite highly developed and modern treatment regimes still limited. Conclusive evidence with regard to the effectiveness of identified interventions is only available for the combined treatment of SRS and WBRT compared to SRS or WBRT alone. Furthermore, there is insufficient evidence to compare SRS with WBRT, NS or HCSRT. The efficiency of the different equipments depends to a great extent on the number and the indications of the patients treated. If dedicated systems are used to their full capacity, there is some evidence for superior cost-effectiveness. If more treatment flexibility is required, adapted systems seem to be advantageous. However, equal treatment effectiveness is a necessary assumption for these conclusions. The need for a treatment precision can influence the purchase decision. No reports concerning more recent therapeutic alternatives are currently available. Conclusion Combination of SRS and WBRT is associated with improved local tumour control and neurological function compared to SRS or WBRT alone. However, only for patients with single metastasis there is strong evidence that this results in improved survival compared to WBRT alone. Methodologically rigorous studies are warranted to investigate SRS compared to WBRT and NS and to investigate the quality of life in patients undergoing these treatment regimes. Concerning the type of equipment used, economic efficiency depends to a great extend on the capacity at which the system can be used. Dedicated systems might be favourable for a high number of patients, while lower patient counts probably favour adapted systems with their superior treatment flexibility. Using the equipment at its full capacity may result in a limited number of machines, what in turn may give rise to the question of an equal and easy access to this technology. Studies focusing on the comparative effectiveness and cost-effectiveness of different treatment options and their combinations, especially for the German setting, are warranted. Hintergrund Für die Therapie maligner Neubildungen stellt die Strahlentherapie wichtige Behandlungsmöglichkeiten dar, die sich in den vergangenen Jahrzehnten deutlich weiterentwickelt haben. Hierzu gehört unter anderem die stereotaktische Radiochirurgie (SRS), die durch eine einmalige Applikation fokussierter hoher Strahlendosen in einem klar definierten Zeitraum gekennzeichnet ist. Von besonderer Bedeutung ist die SRS für die Behandlung von Hirnmetastasen. Fragestellung Ziel dieses HTA-Berichts ist die Erstellung einer umfassenden Übersicht der aktuellen Literatur der Behandlung von Hirnmetastasen, um die Radiochirurgie als alleinige Therapie oder in Kombination mit Therapiealternativen bezüglich der medizinischen Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit sowie ethischer, sozialer und juristischer Aspekte zu vergleichen. Methodik Relevante Publikationen deutscher und englischer Sprache werden über eine strukturierte Datenbank- sowie mittels Handrecherche zwischen Januar 2002 und August 2007 identifiziert. Die Zielpopulation bilden Patienten mit einer oder mehreren Hirnmetastasen. Eine Beurteilung der methodischen Qualität wird unter Beachtung von Kriterien der evidenzbasierten Medizin (EbM) durchgeführt. Ergebnisse Von insgesamt 1.495 Treffern erfüllen 15 Studien die medizinischen Einschlusskriterien. Insgesamt ist die Studienqualität stark eingeschränkt und mit Ausnahme von zwei randomisierte kontrollierte Studien (RCT) und zwei Metaanalysen werden ausschließlich historische Kohortenstudien identifiziert. Die Untersuchung relevanter Endpunkte ist uneinheitlich. Qualitativ hochwertige Studien zeigen, dass die Ergänzung der Ganzhirnbestrahlung (WBRT) zur SRS sowie der SRS zur WBRT mit einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle und Funktionsfähigkeit einhergeht. Nur im Vergleich zur alleinigen WBRT resultiert die Kombination von SRS und WBRT jedoch bei Patienten mit singulären Hirnmetastasen, RPA-Klasse 1 (RPA = Rekursive Partitionierungsanalyse) und bestimmten Primärtumoren in verbesserter Überlebenszeit. Die Therapiesicherheit zeigt in beiden Fällen keine deutlichen Unterschiede zwischen den Interventionsgruppen. Methodisch weniger hochwertige Studien finden keine eindeutigen Unterschiede zwischen SRS und WBRT, SRS und Neurochirurgie (NC) sowie SRS und hypofraktionierter Strahlentherapie (HCSRT). Die Lebensqualität wird in keiner Studie untersucht. Durch die Datenbankrecherche werden 320 Publikationen für den ökonomischen Bereich identifiziert. Insgesamt werden fünf davon für den vorliegenden Health Technology Assessment (HTA)-Bericht verwendet. Die Qualität der Publikationen ist dabei unterschiedlich. Bezüglich der Wirtschaftlichkeit verschiedener Gerätealternativen ergibt sich, unter der Annahme gleicher Wirksamkeit, eine starke Abhängigkeit von der Anzahl der behandelten Patienten. Im Fall, dass die beiden Gerätealternativen nur für die SRS verwandt werden, liegen Hinweise vor, dass das Gamma Knife kostengünstiger sein kann. Andernfalls ist es sehr wahrscheinlich, dass der flexiblere modifizierte Linearbeschleuniger kostengünstiger ist. Nach einem HTA sind die Gesamtkosten für ein Gamma Knife und einen dedizierten Linearbeschleuniger ungefähr gleich, während ein modifizierter Linearbeschleuniger günstiger ist. Für ethische, juristische und soziale Fragestellungen werden keine relevanten Publikationen identifiziert. Diskussion Insgesamt sind sowohl die Qualität als auch die Quantität identifizierter Studien stark reduziert. Es zeigt sich jedoch, dass die Prognose von Patienten mit Hirnmetastasen auch unter modernsten therapeutischen Möglichkeiten schlecht ist. Ausreichend starke Evidenz gibt es lediglich für die Untersuchung ergänzender WBRT zur SRS und der ergänzenden SRS zur WBRT. Ein direkter Vergleich von SRS und WBRT, SRS und NC sowie SRS und HCSRT ist hingegen nicht möglich. Die Wirtschaftlichkeit verschiedener Gerätealternativen hängt von der Patientenzahl und den behandelten Indikationen ab. Für ausgelastete dedizierte Systeme, liegen Hinweise vor, dass sie kostengünstiger sein können. Bei flexibler Nutzung scheinen modifizierte Systeme wirtschaftlich vorteilhafter. Diese Aussagen erfolgen unter der nicht gesicherten Annahme gleicher Wirksamkeit der Alternativen. Die Behandlungspräzision der Geräte kann Einfluss auf die Gerätewahl haben. Zu neueren Gerätealternativen wie z. B. dem CyberKnife liegen bisher keine Untersuchungen vor. Aus der wirtschaftlich vorteilhaften hohen Auslastung folgt aber eine begrenzte Geräteanzahl in einem vorgegebenen Gebiet, was evtl. einen gleichberechtigten, wohnortnahen Zugang zu dieser Technik erschwert. Schlussfolgerungen Die Kombination SRS und WBRT geht mit einer verbesserten lokalen Tumorkontrolle und Funktionsfähigkeit gegenüber der jeweils alleinigen Therapie einher. Nur für Patienten mit singulärer Metastase resultiert dies in Vorteilen der Überlebenszeit. Qualitativ hochwertige Studien sind notwendig um die SRS direkt mit WBRT und NC zu vergleichen. Weiterhin sollte besonders die Lebensqualität in zukünftigen Studien mitberücksichtigt werden. Bei der Art des verwendeten Gerätes zeichnet sich eine deutliche Abhängigkeit der Wirtschaftlichkeit der Geräte von der erreichbaren Auslastung ab. Hohe Patientenzahlen bieten Vorteile für spezialisierte Systeme und bei geringeren Patientenzahlen ist die Flexibilität modifizierter System vorteilhaft. Weitere Studien z. B. zum CyberKnife sind wünschenswert. Insgesamt ist die Studienlage insbesondere für das deutsche Gesundheitssystem sehr mangelhaft.

Background Obesity with its associated medical, psychological, social, and economic complications is considered a chronic, multifactorial disorder. Given the magnitude of the challenge obesity, there is a clear need for preventive as well as therapeutic measures and strategies on an individual and a public health level. Objectives The goal of this health technology assessment (HTA)-report is to summarise the current literature on bariatric surgery, to evaluate their medical effectiveness/efficacy and cost-effectiveness as well as the ethical, social and legal implications of these procedures in comparison to conventional therapies and compared to each other. Methods Relevant publications are identified by means of a structured search of databases accessed on 13.11.2006 and an update conducted on 12.11.2007. In addition, a manual search of identified reference lists is conducted. The present report includes German and English literature published since 2001 and targeting adult subjects with morbid obesity (body mass index (BMI) >=40 kg/m² or BMI >=35 kg/m² with severe comorbidities). The methodological quality of studies included is assessed according to pre-defined quality criteria by two independent scientists. Results Among 5910 retrieved publications, 25 medical articles, as well as seven health economic studies meet the inclusion criteria. The medical studies show a superior weight loss following bariatric surgery compared to conventional therapy. Malabsorptive procedures lead to a more profound weight loss than purely restrictive procedures. Weight reduction in general is accompanied by a reduced frequency of comorbidities (mostly diabetes type 2). The evidence is not sufficient to quantify these effects for individual procedures or to assess long-term outcomes. However, recent studies show a profound survival benefit for surgically treated patients up to a period of eleven years. The economic studies illustrate that bariatric surgery is cost-effective compared to no treatment or conservative treatment. The comparison between surgical therapies does not allow to draw any conclusions on cost-effectiveness. Appropriate studies/surveys, which are concerned with ethical, legal and social aspects, are not available. Discussion Concerning clinical outcomes as well as cost-effectiveness, there is a lack of high quality studies. Clinical effectiveness and safety as well as cost-effectiveness of bariatric procedures in the short- and medium-term course are agreed on, but long-term evaluations that focus not exclusively on weight loss, but also on comorbidities and patient relevant outcomes such as quality of life, are needed. Also within the economic views are missing long-term evaluation particularly for the German health care system. Conclusion Based upon the available literature the short- and medium-term effectiveness of bariatric procedures on weight loss, comorbidities, e. g. diabetes, and mortality can be assumed and also seems to be cost-effective. No recommendation can be given with respect to the choice of a certain bariatric procedure or to the selection of particular groups of patients. Hintergrund Adipositas mit ihren begleitenden medizinischen, psychologischen, sozialen und wirtschaftlichen Folgen wird als chronische Erkrankung betrachtet. Angesichts ihrer schwerwiegenden Auswirkungen ergibt sich sowohl auf individueller als auch auf bevölkerungsbezogener Ebene eine klare Notwendigkeit für präventive und therapeutische Maßnahmen. Fragestellung Ziel dieses Health-Technology-Assessment-(HTA)-Berichts ist die Bewertung der medizinischen und ökonomischen Effektivität der Adipositaschirurgie im Vergleich zu konservativen Strategien. Daneben werden die verschiedenen operativen Verfahren untereinander verglichen und, soweit möglich, ethische, soziale und juristische Implikationen dargelegt. Methodik Relevante Publikationen werden über eine strukturierte Datenbank- sowie mittels Handrecherche identifiziert. Die ursprüngliche Literaturrecherche sowie ihre Aktualisierung werden am 13.11.2006 sowie am 12.11.2007 durchgeführt und berücksichtigen den Zeitraum seit 2001. Die Zielpopulation sind erwachsene Personen mit morbider Adipositas (Body Mass Index (BMI) >=40 kg/m² oder BMI >=35 kg/m² mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen). Berücksichtigt werden hierbei restriktive Verfahren, wie das Magenband, und auch malabsorptive , die zu einer verminderten Aufnahme von Nährstoffen führen, wie der Magenbypass. Die methodische Qualität der Publikationen wird von jeweils zwei unabhängigen Gutachtern systematisch geprüft und zusammengefasst. Ergebnisse Aus insgesamt 5910 Treffern werden 25 medizinische sowie sieben gesundheitsökonomische Publikationen nach Überprüfung der zuvor festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien ausgewählt. Die medizinischen Studien zeigen, dass chirurgische Maßnahmen zu einer signifikant stärkeren Gewichtsabnahme führen als konservative Standardverfahren und malabsorptive Maßnahmen zu einer stärkeren Gewichtsabnahme als rein restriktive Verfahren. Die Gewichtsabnahme geht mit einem Rückgang von Begleiterkrankungen (hauptsächlich Diabetes mellitus Typ 2) einher, wobei nicht ausreichend Evidenz vorliegt, um diese Effekte für einzelne Verfahren zu quantifizieren. Langfristige Effekte bariatrischer Verfahren können nur eingeschränkt beurteilt werden, wobei sich ein klarer langfristiger Überlebensvorteil operierter Patienten über eine Zeitspanne von bis zu elf Jahren abzeichnet. Die ökonomischen Studien zeigen, dass bariatrische Chirurgie kosteneffektiv ist. Der Vergleich zwischen chirurgischen Therapieverfahren ermöglicht keine abschließenden Aussagen zur medizinischen und ökonomischen Vorteilhaftigkeit eines Verfahrens. Es können keine Studien identifiziert werden, die ethische, juristische und soziale Aspekte geeignet abbilden. Diskussion Insgesamt liegen wenige valide Studien zur medizinischen und ökonomischen Beurteilung bariatrischer Verfahren vor. Auch wenn die Wirksamkeit, Sicherheit und Kosteneffektivität der bariatrischen Verfahren im kurz- und mittelfristigen Verlauf als gegeben angesehen werden können, so fehlen dennoch vor allem langfristige Evaluationen, die neben der Gewichtsabnahme auch Komorbiditäten sowie patientennahe Zielgrößen wie Lebensqualität berücksichtigen. Die ökonomischen Betrachtungen kommen zu dem Ergebnis, dass in jedem Fall eine weiterführende Prüfung der Evidenzlage durch zusätzliche Studien vor dem Hintergrund des deutschen Gesundheitssystems begründet sind. Schlussfolgerung Die kurz- und mittelfristige Gewichtsabnahme durch bariatrische Maßnahmen, begleitet von einem Rückgang von Komorbiditäten, speziell Diabetes mellitus Typ 2, und eine Reduktion der Mortalität kann angenommen werden. Aus der vorhandenen Evidenz ist es allerdings nicht abschließend möglich, einzelne bariatrische Operationsverfahren gegenüber anderen in der Versorgungspraxis zu bevorzugen oder diesen bestimmte Patientengruppen zuzuordnen.

Introduction Incisional hernias are a common complication following abdominal surgery and they represent about 80% of all ventral hernia. In uncomplicated postoperative follow-up they can develop in about eleven percent of cases and up to 23% of cases with wound infections or other forms of wound complications. Localisation and size of the incisional hernia can vary according to the causal abdominal scar. Conservative treatment (e. g. weight reduction) is only available to relieve symptoms while operative treatments are the only therapeutic treatment option for incisional hernia. Traditionally, open suture repair was used for incisional hernia repair but was associated with recurrence rates as high as 46%. To strengthen the abdominal wall and prevent the development of recurrences the additional implantation of an alloplastic mesh is nowadays commonly used. Conventional hernia surgery as well as minimally invasive surgery, introduced in the early 90s, make use of this mesh-technique and thereby showed marked reductions in recurrence rates. However, there are possible side effects associated with mesh-implantation. Therefore recommendations remain uncertain on which technique to apply for incisional hernia repair and which technique might, under specific circumstances, be associated with advantages over others. Objectives The goal of this HTA-Report is to compare laparoscopic incisional hernia repair (LIHR) and conventional incisional hernia repair with and without mesh-implantation in terms of their medical efficacy and safety, their cost-effectiveness as well as their ethical, social und legal implications. In addition, this report aims to compare different techniques of mesh-implantation and mesh-fixation as well as to identify factors, in which certain techniques might be associated with advantages over others. Methods Relevant publications were identified by means of a structured search of databases accessed through the German Institute of Medical Documentation and Information (DIMDI) as well as by a manual search. The former included the following electronic resources: SOMED (SM78), Cochrane Library - Central (CCTR93), MEDLINE Alert (ME0A), MEDLINE (ME95), CATFILEplus (CATLINE) (CA66), ETHMED (ED93), GeroLit (GE79), HECLINET (HN69), AMED (CB85), CAB Abstracts (CV72), GLOBAL Health (AZ72), IPA (IA70), Elsevier BIOBASE (EB94), BIOSIS Previews (BA93), EMBASE (EM95), EMBASE Alert (EA08), SciSearch (IS90), Cochrane Library - CDSR (CDSR93), NHS-CRD-DARE (CDAR94), NHS-CRD-HTA (INAHTA) as well as NHSEED (NHSEED). The present report includes German and English literature published until 31.08.2005. The search parameters can be found in the appendix. No limits were placed on the target population. The methodological quality of the included clinical studies was assessed using the criteria recommended by the "Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group". Economic studies were evaluated by the criteria of the German Scientific Working Group Technology Assessment for Health Care. Results The literature search identified 17 relevant medical publications. One of these studies compared laparoscopic and conventional surgery with and without mesh for incisional hernia repair, while 16 studies compared laparoscopic and conventional surgery with mesh for incisional hernia repair. Among these studies were 14 primary studies (one randomised controlled trial (RCT), two systematic reviews and one HTA-Report. The only study comparing laparoscopic and conventional surgery without mesh found substantial differences in terms of baseline characteristics between treatment groups. The outcome parameters showed decreased recurrence rates for the laparoscopic repair and similar safety of the procedures. Studies comparing laparoscopic and conventional surgery with mesh found similar outcome in terms of medical efficacy and safety. However, there was a trend towards lower recurrence rates, length of hospital stay, and postoperative pain as well as decreased complication rates for laparoscopic repair in the majority of studies. The impact of the technique of mesh-implantation and -fixation as well as the impact of certain factors on the choice of technique has not been systematically assessed in any of the studies. Discussion All identified studies suffer from significant methodological weaknesses, such as differences between treatment groups, mainly due to the non-randomised study design, small treatment groups causing low case numbers and lack of statistical power as well as the neglect of important risk factors or adjustment for those. Therefore, no conclusive differences could be identified concerning compared operative techniques, mesh-implantation and -fixation techniques or certain risk factors. Only the comparison of laparoscopic and conventional technique with mesh provides some evidence for a trend towards similar or slightly improved outcome in terms of medical efficacy and safety for the laparoscopic technique. However, there is still a great need for further research to investigate these questions. Basically, there is no full economic evaluation focussing on the relevant alternatives. Cost compareisons were available, even though only briefly attached to clinical research results. None of the studies primarily aimed to investigate costs or even cost-effectiveness. Conclusion When deciding on the choice of operative technique for incisional hernia repair, surgeons take various considerations into account, including patient characteristics, hernia characteristics and their own experience. The studies included in this HTA did not provide conclusive evidence to answer the research questions. Nonetheless, laparoscopic surgery demonstrated a trend towards similar or slightly improved outcome following incisional hernia repair. However, for more conclusive recommendations on the choice of operative technique, high quality trials are required From the economic perspective, alternative methods are not yet assessed. Only five of the studies involve a cost analysis, though in an insufficient manner. None of the studies identified were laid out as a health economic evaluation. Hence, further research is strongly recommended. Einleitung Narbenhernien sind eine häufige Komplikation viszeralchirurgischer Eingriffe und stellen etwa 80% aller Ventralhernien dar. Bei normalem Heilungsverlauf im Anschluss an abdominelle Eingriffe treten sie bei etwa 11% der operierten Patienten auf. Im Anschluss an Wundheilungsstörungen finden sie sich sogar bei bis zu 23% der Fälle. In Abhängigkeit von der vorhergehenden Bauchwandnarbe können Narbenhernien der unterschiedlichsten Lokalisation und Größe auftreten. Von rein symptomatischen Behandlungsmöglichkeiten (Gewichtsreduktion, Bruchband) abgesehen, stellt die operative Versorgung von Narbenhernien in der Regel die einzige therapeutische Option dar. Traditionell kamen hierbei die offenen Nahtverfahren zum Einsatz, die jedoch mit erheblichen Rezidivraten von bis zu 46% verbunden sein können. Überwiegend erfolgt heutzutage die zusätzliche Implantation eines künstlichen Netzes, um die Bauchwand zu stärken und die Rezidiventstehung zu vermeiden. Sowohl konventionelle Techniken als auch minimalinvasive Verfahren, seit den frühen 90er Jahren angewendet, machen sich diese Technik zu Nutze und zeigten deutlich reduzierte Rezidivraten nach Behandlung von Narbenhernien. Aufgrund möglicher Komplikationen der Netz-Implantation bleibt jedoch weiterhin unklar, welche der drei zur Verfügung stehenden Techniken, gegebenenfalls unter bestimmten Bedingungen, als Standard der Versorgung von Narbenhernien empfohlen werden sollte. Fragestellung Ziel des "Health-Technology-Assessment"-Berichts (HTA)-Berichts ist es, die neuere laparoskopische Technik mit den konventionellen Operationsverfahren mit und ohne Netzeinlage zu vergleichen. Zielparameter sind die medizinische und ökonomische Effektivität, die Sicherheit der Verfahren sowie ethische, soziale und juristische Aspekte. Zudem sollen verschiedene Techniken der Mesh-Implantation bzw. -Fixation verglichen und spezifische Faktoren untersucht werden, ob die einzelnen Operationsverfahren Vorteile mit sich bringen könnten. Methodik Relevante Publikationen werden über eine strukturierte Datenbankrecherche durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) sowie mittels Handrecherche identifiziert. Die strukturierte Datenbankrecherche wird in folgenden Datenbanken durchgeführt: SOMED (SM78), Cochrane Library - Central (CCTR93), MEDLINE Alert (ME0A), MEDLINE (ME95), CATFILEplus (CATLINE) (CA66), ETHMED (ED93), GeroLit (GE79), HECLINET (HN69), AMED (CB85), CAB Abstracts (CV72), GLOBAL Health (AZ72), IPA (IA70), Elsevier BIOBASE (EB94), BIOSIS Previews (BA93), EMBASE (EM95), EMBASE Alert (EA08), SciSearch (IS90), Cochrane Library - CDSR (CDSR93), NHS-CRD-DARE (CDAR94), NHS-CRD-HTA (INAHTA) sowie NHS-EED (NHSEED). Die Literaturrecherche erstreckt sich bis 31. August 2005. Es erfolgt keine Einschränkung der Zielpopulation. Die Bewertung der methodischen Qualität erfolgt für den medizinischen Teil teils unter Berücksichtigung der Kriterien der "Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group". Die Dokumentation der methodischen Qualität der ökonomischen Studien erfolgt unter Berücksichtigung der Checklisten zur Beurteilung der methodischen Qualität gesundheitsökonomischer Verfahren und der "German Scientific Working Group Technology Assessment for Health Care". Ergebnisse Es wurden 17 medizinische Studien identifiziert. Davon verglich nur eine die Laparoskopie mit der konventionellen Operationstechnik mit und ohne Netzeinlage. 16 weitere Studien verglichen Laparoskopie und konventionelle Technik mit Netzeinlage. Es handelte sich dabei um 14 Primärstudien (eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT)), zwei systematische Reviews und einen HTA-Bericht. Die einzige Studie zum Vergleich Laparoskopie vs. konventionelle Technik ohne Netzeinlage fand erhebliche Unterschiede zwischen beiden Behandlungsgruppen bezüglich wichtiger Risikofaktoren. Weiterhin zeigten sich verminderte Rezidivraten der laparoskopischen Technik bei ähnlicher Sicherheit. Der Vergleich von laparoskopischer und konventioneller Technik mit Netzeinlage zeigte ein sehr heterogenes Bild bei ähnlichen Ergebnissen für Effektivität und Sicherheit. Tendenziell fanden sich etwas niedrigere Rezidivraten, kürzere Krankenhausaufenthalte und geringere postoperative Schmerzen sowie etwas niedrigere Komplikationsraten in den laparoskopischen Behandlungsgruppen. Der Einfluss der Mesh-Implantation und der -Fixationstechnik sowie die Auswirkung wichtiger Einflussfaktoren wurden in keiner Studie systematisch untersucht. Es können keine relevanten ökonomischen Studien identifiziert werden. Aus diesem Grund wurden nochmals eine Handsuche durchgeführt und die ökonomischen Volltexte erneut untersucht. Hier werden weniger strenge Anforderungen an die ökonomische Evaluationstechnik gestellt. Das Ausschlusskriterium "Studien mit einer geringen oder keiner ökonomischen Evidenz" wird aufgeweicht und alle Studien berücksichtigt, die Kostenaspekte thematisieren. Es konnten fünf Studien identifiziert werden, von denen vier auch im medizinischen Teil herangezogen wurden. Diskussion Alle identifizierten medizinischen Studien weisen erhebliche methodische Mängel auf. Darunter fallen deutliche Gruppenunterschiede aufgrund des mehrheitlich nicht-randomisierten Studiendesigns, geringe Patientenzahlen (Fallzahl-, Powerprobleme) sowie die Vernachlässigung weiterer Einflussfaktoren im Rahmen der Auswertung. Aus diesen Gründen ergeben sich keine eindeutigen Ergebnisse bezüglich möglicher Unterschiede der verglichenen Operationsverfahren, der Netzimplantation und -fixation sowie einzelner untersuchter Faktoren. Lediglich der Vergleich Laparoskopie vs. konventionelle Technik mit Netzeinlage lässt bezüglich Sicherheit und Effektivität auf vergleichbare Ergebnisse beider Verfahren bzw. tendenziell leichte Vorteile der laparoskopischen Technik schließen. Die Untersuchung der aufgeworfenen Forschungsfragen bringt vor dem Hintergrund der identifizierten Studien vor allem die Erkenntnis, dass gesundheitsökonomische Studien zu laparoskopischer Narbenhernioplastik im Vergleich zur konventionellen Operation mit oder ohne Netzeinlage faktisch nicht vorhanden sind. Die identifizierten Untersuchungen sind als Kostenvergleichsstudien einzustufen und lassen so keine Schlüsse auf Kosteneffektivitätsaspekte oder gesundheitspolitische Implikationen zu. Weiterer Forschungsbedarf ergibt sich deshalb für Kosteneffektivitätsuntersuchungen besonders für ein dem deutschen Gesundheitssystem entsprechendes Setting. Schlussfolgerung Der Operateur trifft die Entscheidung über die Wahl des Operationsverfahrens unter medizinischen Gesichtspunkten. Die Wahl des Verfahrens hängt von individuellen Patientenfaktoren, Herniencharaktersistika und der Erfahrenheit des Operateurs ab. Im Hinblick auf die Forschungsfragen ergeben sich aus den ausgewählten Studien keine eindeutigen Ergebnisse. Im Vergleich zur konventionellen Methode demonstriert die Laparoskopie jedoch vergleichbare bzw. tendenziell überlegene Ergebnisse im Rahmen der Behandlung von Narbenhernien. Die Durchführung qualitativ hochwertiger Studien ist allerdings erforderlich, um eindeutige Aussagen bezüglich der zu empfehlenden Operationsverfahren treffen zu können. Aus ökonomischer Perspektive sind die alternativen Methoden praktisch nicht zu bewerten. Zwar werden fünf Studien gefunden, die Kostenaspekte in die Betrachtung mit einbezogen haben, jedoch ist deren Qualität nicht geeignet, um valide Schlüsse auf die Kostensituation oder Kosteneffektivitätsaspekte zuzulassen. Keine der betrachteten Untersuchungen ist als gesundheitsökonomische Evaluation angelegt, deswegen besteht weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich Kosteneffektivitätsuntersuchungen besonders für ein dem deutschen Gesundheitssystem entsprechendes Setting.

Introduction With 3.2% of all cancer cases in 2002, cervical carcinoma is the tenth most common cancer in Germany and causes 1.8% of all cancer deaths in women in Germany. To date diagnosis in Germany solely has been based on cervical cytology which has been criticised due to its low sensitivity and consequently high rate of false negative results. Objectives How does colposcopy compare to cytological tests in terms of sensitivity and specificity, and what may be the effects of changes in screening for cervical carcinoma in Germany? Is there health economic evidence that may foster an inclusion of colposcopy into national screening programms? Methods A systematic literature review was performed, including studies that compared colposcopy to cervical cytology in terms of sensitivity and specificity. In addition, a systematic review of the relevant health economic literature was performed to analyse cost-effectiveness issues relevant to the German setting. Results A total of four studies fulfilled the inclusion criteria, of which only two were of high methodologic quality. In all studies, the sensitivity of colposcopy was lower than that of cytology. In three studies the specificity of colposcopy was lower than that of cytology, in one study specificity of colposcopy and cytology was similar. No health economic data suggesting positive effects of adding colposcopy in primary screening could be identified. Discussion Only few studies have compared the test criteria of colposcopy with those of cytology for screening in cervical cancer. In all studies, sensitivity of colposcopy was even lower than the sensitivity of cytology, which has been critisized because of its low sensitivity. Conclusion Based on the present data, an inclusion of colposcopy in primary cervical cancer screening programmes can not be recommended. Einleitung Das Zervixkarzinom macht 3,2% aller Krebserkrankungen und 1,8% aller Krebssterbefälle bei Frauen in Deutschland aus. Das Standardverfahren im Rahmen der Früherkennung von Zervixkarzinomen ist die Zytologie. Die Zytologie ist im Hinblick auf eine hohe Rate falsch negativer Befunde in den vergangenen Jahren kritisiert worden. Goldstandard zur Diagnose von Zervixkarzinomen ist die Kolposkopie mit Biopsienentnahme. Fragestellung Wie sind die Testgütekriterien der Kolposkopie im Vergleich zu zytologischen Testverfahren zur Diagnose von Zervixkarzinomen und welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Praxis der Früherkennungsuntersuchungen in Deutschland? Gibt es weiterhin ökonomische Argumente und Überlegungen, die eine Einbindung der Kolposkopie in ein Primärscreening unterstützen würden? Methodik Es wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Studien wurden eingeschlossen, die die Sensitivität und Spezifität der Kolposkopie direkt mit zytologischen Tests verglichen. Gesundheitsökonomische Studien sollten eine volle Evaluation vor dem Hintergrund der Fragestellung einer Kosteneffektivität enthalten. Die Bewertung der Qualität medizinischer und gesundheitsökonomischer Studien erfolgt mittels anerkannter Standards zur systematischen Bewertung wissenschaftlicher Studien. Ergebnisse Es wurden vier Studien identifiziert, die die vorab definierten Einschlusskriterien erfüllten, von denen nur zwei von methodisch hoher Qualität waren. In allen Studien war die Sensitivität der Kolposkopie niedriger als die der Zytologie. In drei Studien war auch die Spezifität der Kolposkopie niedriger als die der Zytologie, in einer Studie hatten Kolposkopie und Zytologie eine vergleichbare Spezifität. Ferner konnte nur eine gesundheitsökonomische Untersuchung identifiziert werden, die allerdings von niedriger methodischer Qualität war. Diskussion Es konnten nur wenige Studien identifiziert werden, die die Testgütekriterien der Kolposkopie im Rahmen des primären Screenings auf das Zervixkarzinom untersucht haben. In allen Studien lag die Sensitivität der Kolposkopie noch unter der für ihre niedrige Sensitivität kritisierten zytologischen Verfahren. Schlussfolgerung Aufgrund der vorliegenden Studien kann die Kolposkopie nicht zum Einsatz im primären Screening auf Zervixkarzinom empfohlen werden.

Background In Western countries hormone replacement therapy (HT) is widely used in the treatment of climacteric women who are affected with hot flashes and night sweats. Besides, long-term HT was frequently used to manage the higher risks for osteoporosis and heart attack in postmenopause. Estrogens alone or combined with progestin feature most frequently in HT. Objectives This HTA report addresses the questions on medical efficacy and cost-effectiveness of HT as a treatment of hot flashes and night sweats as well as in the primary prevention of osteoporosis and cardiovascular disease in postmenopause in general healthy women. Methods The literature search for articles published after 1998 was conducted in March 2004 in standard medical and economic databases. The analysis included randomised controlled trials, systematic reviews, meta-analysis and economic evaluations considering relevant clinical endpoints in English or German language. The quality of the studies was assessed using checklists corresponding to the study type. Results HT is highly effective in treating hot flashes in climacteric women. The question of economical efficiency cannot be answered due to the scarce database. As the positive effects (lower risk for fractures and endometrial cancer) do not outweigh the negative effects (higher risk for breast cancer and general cardiovascular risk) estrogen-progestin combination HT cannot be recommended for primary prevention of osteoporosis and cardiovascular disease in postmenopausal women. Discussion The observation period of most of the studies regarding therapy of hot flashes and night sweats were too short to evaluate possible risks of long-term HT. The economic publications assessing HT for this indication varied vastly in terms of applied methods and were not carried out with respect to the German health care system. Conclusions HT can be recommended in the short-term treatment of hot flashes and night sweats in climacteric women. To explore the economic effects of HT for this indication for Germany, studies constructed with respect to the German health care system are desirable. Hintergrund Viele Frauen in westlichen Ländern sind von klimakterischen Beschwerden wie Hitzewallungen und nächtlichen Schweißausbrüchen betroffen, die häufig mit einer Hormontherapie (HT) behandelt werden. Darüber hinaus wurde das erhöhte Osteoporose- und Herzinfarktrisiko nach der Menopause (Postmenopause) häufig langfristig mit HT behandelt. Die wichtigste Rolle in der HT spielen bis heute die Estrogene, einzeln oder kombiniert mit Gestagenen. Fragestellung Ziel dieses Health Technology Assessment (HTA)-Berichts ist es, bei allgemein gesunden Frauen medizinische Effektivität und ökonomische Effizienz der HT zur Therapie von Hitzewallungen und nächtlichen Schweißausbrüchen sowie zur Primärprävention von Osteoporose und Herz-Kreislauferkrankungen in der Postmenopause anhand publizierter Studien zu bewerten. Methodik In den Datenbanken von MEDLINE, EMBASE, Int. Health Technology Assessment, der Cochrane Library u. a. wurden für den Zeitraum 1999 bis 23. März 2004 nur englisch- und deutschsprachige randomisierte Studien, systematische Übersichtsarbeiten und ökonomische Evaluationen zu patientinnennahen Endpunkten berücksichtigt und bei Erfüllung qualitativer Mindestanforderungen bewertet. Ergebnisse Zur Therapie von Hitzewallungen und nächtlichen Schweißausbrüchen im Klimakterium erwies sich die HT als effektiv. Die Frage der ökonomischen Effizienz konnte aufgrund einer schwachen Datenbasis nicht beantwortet werden. Kombinations-HT kann nicht zur Primärprävention von Osteoporose und Herz-Kreislauferkrankungen bei postmenopausalen Frauen empfohlen werden, da die negativen (erhöhtes Brustkrebs- und allgemeines kardiovaskuläres Risiko) durch die positiven (reduziertes Fraktur- und Darmkrebsrisiko) Effekte nicht aufgewogen werden. Diskussion Die Mehrzahl der Studien zur Therapie von Hitzewallungen und nächtlichen Schweißausbrüchen war zu kurz, um langfristige Therapierisiken zu beurteilen. Die ökonomischen Untersuchungen variierten stark hinsichtlich der Methodik und wurden nicht vor dem Hintergrund des deutschen Gesundheitswesens durchgeführt. Schlussfolgerung Die HT kann zur kurzfristigen Behandlung von Hitzewallungen und nächtlichen Schweißausbrüchen empfohlen werden. Zu den ökonomischen Auswirkungen der HT bei dieser Indikation besteht für Deutschland erheblicher Forschungsbedarf. Als primärpräventive Maßnahme bei gesunden Frauen in der Postmenopause kann sie nicht empfohlen werden.

Objectives Major objective is the evaluation of the medical effectiveness of different therapeutical approaches and the cost effectiveness with relevance for Germany. Methods This health technology assessment (HTA) evaluates systemically randomized controlled studies (RCT) on the therapy of atopic dermatitis which were published between 1999 and 2004. Further it includes some important clinical studies which have been published after 2004 and other updates the English HTA report by Hoare et al. . Results Topical corticosteroids and topical calcineurin-inhibitors are the principal substances which are currently used for anti-inflammatory therapy in atopic dermatitis. These substances have shown a significant therapeutic efficacy in controlled studies. In newer controlled studies no difference was observable when corticosteroids were applied once or more than once daily onto the skin. Moreover, there is now one controlled study available which points to the fact that an interval therapy with a stronger topical corticosteroid over a limited time (some weeks) may lower the risk of recurrent flares of atopic dermatitis. Both topical calcineurin-inhibitors pimecrolimus and tacrolimus have shown a significant therapeutical efficacy in a number of placebo-controlled prospective studies. The wealth of data is high for these substances. Both substances have been shown to be efficient in infants, children and adult patients with atopic dermatitis. The importance of a so-called basic therapy with emollients which have to be adapted to the current status of skin is generally accepted in clinical practice. Controlled studies show the efficacy of "basic therapy" - although the level of evidence is quite low for this approach. The skin of patients with atopic dermatitis is colonized in the majority with Staphylococcus aureus, a gram-positive bacterium. Therefore, a therapeutical approach for the treatment of atopic dermatitis is the anti-bacterial or anti-septic treatment of the skin. Due to the lack of randomized controlled studies there is still not certain proof that antimicrobial or anti-septic treatment of non-infected eczematous skin is efficient for the treatment of atopic dermatitis. A reduction of Staphylococcus aureus is observable during an anti-inflammatory treatment of the skin with topical corticosteroids and/or the topical calcineurin-inhibitor tacrolimus. Antihistaminic drugs which are orally applied in atopic dermatitis may support the therapy of the itching skin disease. One controlled study showed a rapid reduction of itch during the use of a non-sedating antihistaminic drug. There are, however, no controlled studies which show the efficacy of antihistaminic drugs on the skin condition in atopic dermatitis.Dietetic restrictions should be applied only after a specific allergological diagnostic clarification. The "gold standard" is still a (blinded) oral provocation test which has to show an influence of a given food on the skin condition. There is sufficient evidence that there is no general dietetic approach which shows efficacy in atopic dermatitis. The treatment of patients with lactobacillae is still controversially discussed. Available studies which showed an efficacy show methodological weaknesses so that this approach can not be generally recommended for clinical practice at the time now. Approaches reducing house dust mite in the surroundings of patients with atopic dermatitis can have an effect on the skin condition so that at least in mite sensitized patients this approach appears to be reasonable. The specific immunotherapy with house dust mite showed clinical efficacy in a controlled study and in some open studies. The education of patients with atopic dermatitis or their parents is a further efficient approach in the management of this chronic skin disease. Interdisciplinary approaches in patients' education containing also psychological elements appear to be an attractive new approach for the treatment of atopic dermatitis.Phototherapy is a further possibility of intervention in atopic dermatitis in adolescent or adult patients. The available evidence points to the fact that UVB radiation (both small and broad spectrum), UVA-1 radiation and balneo-phototherapy are efficient therapeutical options for atopic dermatitis. The systemic treatment with the immunosuppressive substance cyclosporine A is efficient in the treatment of severe atopic dermatitis. Cyclosoprine A is approved for the treatment of adult patients with this skin disease. The immunosuppressive substance azathioprine showed a high clinical efficacy in two controlled studies for severe atopic dermatitis in adults. There are still controversial results for the application of antagonists to leucotriens in the treatment of atopic dermatitis: in some open studies a therapeutical efficacy was described which was, however, not reproducible in a newer controlled study. The phosphodiesterase-4-inhibitor cipamphyllin was efficient in the treatment of atopic dermatitis in a controlled study but weaker than a topical class II (i. e. moderate strength) corticosteroide. The HTA assessment further describes so-called complementary therapeutical approaches which have either not properly been studied in controlled clinical trials or which have been shown to be of no value for the treatment of atopic dermatitis.Altogether six full health-economic evaluations were found which did not cover the whole therapy spectrum of atopic dermatitis. The choice of the most cost effective treatment option of topic corticosteroids depends less on application frequency, but rather on the drug price and more used or unused quantity of the standard packages, so even smallest improvements justify a more frequent application. The results from health economic evaluations of calcineurin-inhibitors are not reliable. The therapy of severe atopic dermatitis in adults with ciclosporin shows comparable cost effectiveness in comparison to UVA/UVB therapy. Discussion The spectrum of therapeutical procedures has increased for atopic dermatitis but is still not sufficient. The spectrum of established substances is much smaller compared to psoriasis, another chronic and common inflammatory skin disease. There is need for the development new substances which can be applied topically and which are aimed to treat atopic dermatitis in early childhood. Another need for new developments can be found for the treatment of severe atopic dermatitis in adults. Conclusions The spectrum of therapeutical procedures has increased for atopic dermatitis but is still not sufficient. The spectrum of established substances is much smaller compared to psoriasis, another chronic and common inflammatory skin disease. There is need for the development new substances which can be applied topically and which are aimed to treat atopic dermatitis in early childhood. Another need for new developments can be found for the treatment of severe atopic dermatitis in adults. Due to lack of health economic evaluations therapy decisions in the treatment of atopic dermatitis must take place on the basis of clinical decision criteria. The prescription of topic corticosteroids should prefer low priced drugs. Reliable statements about the cost effectiveness of the new calcineurin-inhibitors tacrolimus and pimecrolimus. Fragestellung und Methodik Der HTA-Bericht fasst kontrollierte klinische Studien von 1999 bis 2004 sowie den HTA-Bericht von Hoare et al. des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE-HTA) zur Therapie der Neurodermitis systematisch zusammen. Die zwischen 1999 und Juni 2004 neu erschienene Literatur wird hinsichtlich der medizinischen Effektivität und der Kosteneffektivität mit Relevanz für Deutschland systematisch bewertet. Studien zwischen 2004 und 2006 werden ergänzend dargestellt. Ergebnisse Hinsichtlich der medizinischen Effektivität ist aus publizierten kontrollierten Studien zusammenfassend abzuleiten: Zur äußerlichen (topischen) antientzündlichen Behandlung der Neurodermitis stehen gegenwärtig topische Kortikosteroide sowie topische Calcineurininhibitoren zur Verfügung. Diese Substanzgruppen zeigen im Placebovergleich einen deutlichen Therapieeffekt. In neueren Studien konnte in Bezug auf die topischen Steroidanwendung kein Unterschied im Therapieeffekt bei einmaliger versus einer häufiger täglichen Anwendung gezeigt werden. Darüber hinaus existiert eine kontrollierte Studie, die darauf hinweist, dass eine Intervalltherapie mit stärkeren topischen Steroiden über einen begrenzten mehrwöchigen Zeitraum das Risiko eines Rezidivs bei Neurodermitis senken kann. Die beiden topischen Calcineurininhibitoren Pimecrolimus und Tacrolimus zeigten in zahlreichen placebokontrollierten Studien einen deutlichen Therapieeffekt. Die Datenlage ist insofern sehr gut. Beide Substanzen waren in kontrollierten Studien sowohl bei Kindern als auch bei erwachsenen Patienten mit Neurodermitis wirksam. Der Wert der wirkstofffreien Basistherapie, die stadiengerecht dem Hautzustand angepasst werden muss, steht im Bezug auf die Neurodermitis außer Frage. In kontrollierten Studien zeigte sich (allerdings bei einem relativ niedrigen Evidenzgrad) die Wirksamkeit der Basistherapie. Die Haut von Patienten mit Neurodermitis ist in der Mehrzahl mit dem Bakterium Staphylococcus aureus besiedelt. Es gibt jedoch bislang nur Evidenzen aus offenen Studien, dass eine antimikrobielle/antiseptische Behandlung bei nicht infizierter, sondern lediglich mit Staphylococcus aureus kolonisierter Neurodermitis therapeutisch effektiv ist. Zur Reduktion der Dichte von Staphylococcus aureus dient auch eine effektive antientzündliche Behandlung mit topischen Steroiden oder Calcineurininhibitoren. Während eine kontrollierte Studie für ein nicht-sedierendes Antihistaminikum eine rasche Juckreizreduktion beschrieb, existieren keine kontrollierten Studien, die die Wirksamkeit von Antihistaminika auf den Hautzustand zeigten. Diätetische Restriktionen sollten nur nach gezielter allergologischer Abklärung erfolgen. Als Goldstandard wird eine orale Provokationstestung vorgeschlagen, um den Einfluss eines Nahrungsmittels auf den Hautzustand zu sichern, bevor eine längerfristige, evtl. einschränkende Diät eingeleitet wird. Es gibt keine Diät, die generell bei Neurodermitis eine Wirksamkeit zeigt.Die Behandlung von Patienten mit Lactobazillen wird kontrovers diskutiert. Die vorhandenen Studien, die eine Wirksamkeit zeigten, weisen methodische Schwächen auf, so dass auch dieser Ansatz zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht zu empfehlen ist. Hausstaubreduzierende Maßnahmen können einen Effekt auf den Hautzustand der Neurodermitis haben, so dass bei entsprechend sensibilisierten Patienten dieser Ansatz sinnvoll erscheint. Die Hyposensibilisierung mit Hausstaubmilbenallergenen zeigte in einer kontrollierten und mehreren offenen Studien eine klinische Wirksamkeit. Die Neurodermitisschulung von Patienten bzw. von Eltern von kleinen Kindern mit Neurodermitis stellt einen wirksamen Ansatz im Management der chronischen Hauterkrankung dar. Die Phototherapie ist eine mögliche Interventionsbehandlung bei Neurodermitis für Jugendliche und Erwachsene. Aufgrund der vorhandenen Evidenzen kann geschlossen werden, dass UVB-Bestrahlung (sowohl Schmalband als auch Breitband), UVA1-Bestrahlung und auch eine Balneophototherapie wirksame Therapieoptionen bei der Neurodermitis sein können.Die systemische Behandlung mit dem Immunsuppressivum Ciclosporin ist bei der Therapie der schweren Neurodermitis wirksam. Das Immunsuppressivum Azathioprin zeigte in zwei kontrollierten Studien ebenfalls eine klinische Wirksamkeit. Für das Immunsuppressivum Mycophenolatmofetil gibt es lediglich offene Studien, die auf eine klinische Wirksamkeit hinweisen.Für den Leukotrienantagonisten gibt es widersprüchliche Studienergebnisse, der Phosphodiesterase-4-Inhibitor Cipamphyllin zeigte sich über Placebo wirksam, war jedoch einem topischen Steroid der Wirkstoffklasse 2 unterlegen. Der HTA-Bericht erwähnt weiterhin komplementäre Therapieansätze, wie chinesische Kräuter, Massagetherapie, Bioresonanztherapie/Biofeedback oder Homöopathie, die allerdings für die Praxis entweder mangels Wirksamkeitsnachweis oder mangels allgemeiner Verfügbarkeit nicht empfohlen werden können.Insgesamt fanden sich sechs vollständige gesundheitsökonomische Evaluationen, die bei weitem nicht das Therapiespektrum bei Neurodermitis abdeckten. Die Wahl der kosteneffektivsten Behandlungsoption topischer Kortikosteroide hängt weniger von der Applikationsfrequenz ab, sondern vielmehr vom Preis des jeweiligen Wirkstoffs und verbrauchter bzw. nicht-verbrauchter Menge der Standardpackungen, so dass selbst kleinste Erfolgsverbesserungen eine häufigere Applikation rechtfertigen. Die Ergebnisse aus den gesundheitsökonomischen Evaluationen zu den Calcineurininhibitoren sind bis dato methodisch gesehen eher ernüchternd, so dass zuverlässige Aussagen bis dato nicht möglich sind. Die Therapie schwerer atopischer Dermatitis bei Erwachsenen mit Ciclosporin zeigt im Vergleich der UVA/UVB-Therapie eine vergleichbare Kosteneffektivität. Diskussion Es gibt vielfältige Ansätze im Management der Neurodermitis, deren Spektrum sich in den letzten Jahren vergrößert hat. Allerdings besteht noch weiterer Entwicklungsbedarf. Auch ist hervorzuheben, dass Therapieverfahren, für die die Evidenzen aus kontrollierten Studien nicht sehr hoch sind, nicht automatisch untauglich für die Therapie der Neurodermitis sind. Die Suchstrategie des HTA-Berichts - Einschluss von randomisierten, kontrollierten Studien - führte zum Ausschluss vieler etablierten ergänzender Verfahren, die in Kombination mit anderen Verfahren in der Praxis ebenfalls eingesetzt werden können. Auch führt die angewandte Strategie, die Behandlung der Neurodermitis für alle Altersgruppen gleichermaßen zu besprechen, zu Abgrenzungsschwierigkeiten, da bestimmte Therapieverfahren (systemische Immunsuppression, Phototherapie und andere) vornehmlich im Erwachsenenalter angewendet werden, während z. B. diätetische Verfahren einen höheren Stellenwert im frühen Kindesalter haben. Schlussfolgerungen Aus medizinischer Sicht ist es zu begrüßen, dass sich das Spektrum der therapeutischen Verfahren für die chronische bzw. chronisch rezidivierende Hautkrankheit Neurodermitis in den letzten Jahren vergrößert hat. Hervorzuheben sind hier Entwicklungen bei der antiinflammatorischen Behandlung der Neurodermitis mit topischen Calcineurininhibitoren oder mit Kortikosteroiden mit einem günstigeren Wirksamkeits-/Nebenwirkungsquotienten. Aufgrund der in den letzten Jahren deutlich angewachsenen Erkenntnisse über die Pathophysiologie der Hautkrankheit ist zu antizipieren, dass sich die Zahl der therapeutischen Interventionsmöglichkeiten in naher Zukunft weiter vergrößern wird. Besondere Bedeutung können hier gezielte allergologische Interventionen wie die spezifische Immuntherapie oder der Einsatz neuer topischer Medikamente wie topische Phosphodiesterase-4-Inhibitoren erlangen.Studienbedarf besteht weiterhin für die Therapieansätze, die sich schlecht oder gar nicht mit randomisierten oder kontrollierten Studiendesigns untersuchen lassen, wie physikalische, balneologische Ansätze oder Klimatherapien und auch die komplexe rehabilitative Therapie, für die sehr wahrscheinlich günstige therapeutische Effekte im Bezug auf die Neurodermitis bestehen. Mangels gesundheitsökonomischer Evaluationen müssen bis auf weiteres Therapieentscheidungen in der Behandlung der Neurodermitis auf der Basis klinischer Entscheidungskriterien erfolgen. Die Verordnung topischer Kortikosteroide sollte preisgünstige Präparate präferieren. Zuverlässige Aussagen über die Kosteneffektivität der neuen Calcineurininhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus können bis dato nicht gegeben werden.

Objective and methods This health technology assessment (HTA) report synthesises systematically randomized controlled studies (RCT) on the therapy of moderate and severe psoriasis vulgaris which were published between 1999 and 2004; it includes some important clinical studies which have been published after 2004 and thus updates the English HTA report by Griffiths et al. . The major objective is the evaluation of the medical effectiveness of different therapeutical approaches and the cost effectiveness with relevance for Germany. Results The major conclusions from the results of medical RCT on moderate and severe psoriasis vulgaris are: Oral fumarates are effective in the treatment of moderate to severe psoriasis vulgaris. However, fumarates quiet frequently cause moderate side effects. Cyclosporine and methotrexate are both effective in the treatment of severe psoriasis vulgaris. Both substances have a different spectrum of side effects which may limit the individual applicability. Acetritin is only moderately effective in the treatment of severe psoriasis of the plaque type. Calcipotriol or UV-radiation used at the same time can increase the clinical effectiveness of acetritin. Systemic PUVA, balneo-PUVA and UVB therapy are all effective for the treatment of severe psoriasis. The combination of UV therapy with vitamin D3 analogues or with topical steroids is more effective than the treatment with UV radiation alone. Saltwater baths increase the effectiveness of UVB therapy. No RCT on the therapeutical effects of topical tar or of dithranol in combination with UV therapy have been published so far. A continuous therapy with PUVA should not be applied due to its proven photocarcinogenicity. Three substances from the group of biologicals (Efalizumab, Etanercept, and Infliximab) are now available in Europe and a further substance (Alefacept) is available in the USA for the treatment of moderate to severe psoriasis. All biologicals have been effective in placebo controlled studies. The substances differ in the times until a clinical effect is observable, in the spectrum of side effects and in their efficiency on psoriasis arthritis. From health-economic studies considering both costs and clinical efficiency oral fumarates appear to be superior to acitretin or cyclosporine (although cyclosporine appears to be more effective in severe psoriasis). From the health economic view methotrexate is equivalent with UVB or PUVA and superior to cyclosporine. The therapy options UVB, UVB plus calcipotriol and PUVA are equivalent and superior to balneo-phototherapy. Biologicals are cost intensive and should be used when other approaches are not sufficient or are not applicable due to their side effects. The HTA report summarizes some health-economic studies on dithranol, on calcipotriol and on the combination with tar and UV light. No RCT have been published for the treatment of severe psoriasis with these agents alone but it appears to be certain that these substances are effective in severe psoriasis as well. Discussion The spectrum of therapeutical options has fortunately increased during the last years. It must be emphasized that a number of therapeutical procedures exist which are not discussed in detail in this HTA. This is due to the search strategy of literature: Only RCT performed with patients with moderate and/or severe psoriasis vulgaris were included into this evaluation. This led to the exclusion of a number of substances which are traditionally used alone or in combination for the treatment of moderate or severe psoriasis vulgaris (e.g. dithranol, salicyc acid, tar, corticosteroids and topical retinoids). Moreover, other approaches which include neither drugs nor UV light are not discussed in this HTA although the authors believe in the importance of psychotherapeutical interventions, educational approaches and combined medical and non-medical approaches in rehabilitational medicine in the management of psoriasis vulgaris. The transferability of the health economic evaluations is strongly limited by the fact that all included health economic evaluations except one were not aligned to a German setting. A future research question will be the evaluation of the duration of remission and relapse ratios in the context of different therapy options of moderate and severe psoriasis. Moreover, the consideration of combined outcomes such as the improvement of psoriatic symptoms and the decrease of symptoms in accompanying psoriasis arthritis represents a future requirement of health assessment. Conclusions From the clinical point of view it is positive that the spectrum of therapeutic procedures for a chronic severe skin disease has increased continuously during the last years. In cases of individual contraindications or individual inefficacies it is now possible to try alternative approaches. Moreover the risk of long-term side effects can be reduced by changing the therapeutical procedure after some time (so-called rotation therapy). The therapeutical algorithm for severe psoriasis vulgaris now includes photo(chemo-)therapy in combination with topical substances, oral fumaric acid esters, retinoids (in combination with phototherapy or topical substances), methotrexate, cylosporine and the new biologics. Future studies should address therapeutical approaches which can not easily be studied by RCT, e.g. physical, balneological, climate approaches, educational programs and complex rehabilitation therapy which all may have positive effects on individuals with severe psoriasis. As in medical therapy management of moderate and severe psoriasis the economic evaluation also points out the way of a strategic therapy concept which corresponds to a large extent to the algorithm in medical practice. Fragestellung und Methodik Der HTA-Bericht fasst kontrollierte klinische Studien aus den Jahren 1999 bis 2004 sowie einen publizierten HTA-Bericht von 2000 von Griffiths et al. zur Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris systematisch zusammen. Wichtige klinische Studien, die nach Abschluss der systematischen Literatursuche 2004 publiziert wurden, wurden möglichst ebenfalls berücksichtigt. Ziel ist es, anhand der aktuellen Literatur zu kontrollierten Studien die medizinische Effektivität und Kosteneffektivität mit Relevanz für Deutschland zu bewerten. Ergebnisse Hinsichtlich der medizinischen Effektivität ist aus publizierten kontrollierten Studien zusammenfassend abzuleiten: Orale Fumarate sind wirksam in der Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis, verursachen allerdings relativ häufig leichtere unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Ciclosporin und Methotrexat sind wirksam in der Behandlung der schweren Psoriasis. Die beiden Substanzen weisen unterschiedliche Nebenwirkungsspektren auf, die die Anwendung im Einzelfall limitieren. Acetritin ist bei schwerer Plaque-Psoriasis als Monotherapie nur mäßig wirksam, Calcipotriol (CAL) oder eine gleichzeitig angewandte UV-Therapie können die klinische Wirksamkeit von Acetritin jedoch verstärken. Die systemische PUVA, die Bade-PUVA und die UVB-Therapie sind wirksam zur Behandlung der schweren Psoriasis. Die Kombination von UV-Therapie mit Vitamin D3 Analoga oder mit topischen Steroiden ist wirksamer als die Behandlung mit jeweils einem Therapieprinzip allein. Starksolebäder erhöhen die Effektivität der UVB-Therapie. Es gibt keine auswertbaren kontrollierten Studien, die die Effekte von zusätzlichem topischen Teer oder von Dithranol zur UV-Therapie vergleichen. Eine Dauertherapie mit PUVA verbietet sich aufgrund der nachgewiesenen Photokarzinogenität. In den letzten Jahren wurden in Europa aus der Gruppe der so genannten Biologics drei Substanzen (Efalizumab, Etanercept, Infliximab) und in den USA zusätzlich Alefacept zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris zugelassen. Die genannten Substanzen erwiesen sich in placebokontrollierten Studien als unterschiedlich wirksam, allerdings fehlen direkt vergleichende Studien zu anderen Therapieprinzipien und zu den Biologics untereinander. Unterschiede zwischen den vier Biologics bestehen im Hinblick auf die Stärke der therapeutischen Wirksamkeit, den Wirkungseintritt, das Nebenwirkungsspektrum sowie die Effektivität der Mitbehandlung einer gegebenenfalls gleichzeitig bestehenden Psoriasis-Arthritis. Aus den gesundheitsökonomischen Studien, die sowohl die Kosten als auch die Effektivität einbeziehen, ist abzuleiten, dass Fumarate im direkten Vergleich günstiger als Acitretin und Ciclosporin sind (wobei bei der schweren Psoriasis Ciclosporin individuell deutlich effektiver sein kann als die beiden anderen Substanzen). Methotrexat ist aus ökonomischer Sicht gleichwertig mit UVB oder PUVA und günstiger als Ciclosporin. Die Therapieoptionen UVB, UVB plus CAL und PUVA sind aus gesundheitsökonomischer Sicht als etwa gleichwertig zu beurteilen und in dieser Hinsicht der Balneo-Phototherapie überlegen. Die relativ neu verfügbaren Biologics sind aufgrund der derzeitigen Preise am wenigsten kosteneffektiv, so dass sie aus ökonomischer Sicht zurzeit erst nach den vorgenannten Therapieoptionen bei der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris eingesetzt werden sollten. Es werden im HTA-Bericht weiterhin gesundheitsökonomische Studien zu den Therapieprinzipien Dithranol, CAL-Monotherapie sowie Kombinationstherapien mit Teer und UV-Licht dargestellt, die wahrscheinlich wirksam in der Therapie der mittelschweren Psoriasis sind, auch wenn hierzu bislang keine kontrollierten Studien zur Effektivität vorliegen. Diskussion Das Therapiespektrum hat sich für die mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris in den letzten Jahren - erfreulicherweise - kontinuierlich vergrößert. Es ist hervorzuheben, dass Therapieverfahren, die hier nicht dargestellt werden, nicht automatisch untauglich für die Therapie der schweren Psoriasis vulgaris sind, denn die Suchstrategie - Einschluss nur von RCT, die mit Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Psoriasis vulgaris durchgeführt worden waren - führte zum Ausschluss vieler etablierter ergänzender Verfahren, die in Kombination mit anderen Verfahren auch zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris eingesetzt werden. Hierzu gehören u. a. die topischen Wirkstoffe Dithranol, Salizylsäure, Teerbestandteile, Kortikosteroide und topische Retinoide. Weiterhin wurden Ansätze, in denen weder Medikamente noch UV-Strahlen untersucht wurden, nicht in den Bericht aufgenommen, obwohl die Autoren den hohen Stellenwert gezielter psychotherapeutischer Interventionen, interdisziplinärer Schulungsansätze oder kombinierter medikamentöser und nicht-medikamentöser rehabilitativer Ansätze inklusive Klimatherapie anerkennen. Die Übertragbarkeit der dargestellten Studienergebnisse aus den gesundheitsökonomischen Evaluationen wird deutlich durch die Tatsache eingeschränkt, dass die Studien bis auf eine Ausnahme nicht auf ein deutsches Setting ausgerichtet waren. Eine zukünftige Forschungsfrage muss auch aus gesundheitsökonomischer Sicht die Bewertung von Remissionsdauer und Rückfallquoten im Rahmen der einzelnen Therapieverfahren der mittelschweren und schweren Psoriasis sein. Auch die Berücksichtigung eines kombinierten Outcomes wie verbessertes Hautbild, Erhöhung der Lebensqualität und/oder Rückgang der Symptomatik einer gleichzeitigen Psoriasis-Arthritis, stellt eine Herausforderung für künftige gesundheitsökonomische Studien dar. Schlussfolgerung Zusammenfassend ist es aus medizinischer Sicht zu begrüßen, dass sich das Spektrum der therapeutischen Verfahren für eine schwere chronische Hautkrankheit wie die schwere Psoriasis vulgaris in den letzten Jahren kontinuierlich vergrößert hat. Dieses schafft Ausweichmöglichkeiten bei Kontraindikationen oder bei individueller Unwirksamkeit bestimmter Verfahren und die Möglichkeit, durch abwechselnde Verfahren (Rotationstherapie) das Risiko einzelner Nebenwirkungen zu verringern. Für die schwere Plaque-Psoriasis hat sich, in Abhängigkeit von den individuellen Erfahrungen der Therapeuten und bestehenden Kontraindikationen der Patienten ein therapeutischer Algorithmus etabliert, der als wirksame Interventionstherapien Photo(-chemo-)therapien in Kombination mit externen Wirkstoffen, Fumarsäureester, gegebenenfalls Retinoide (in Kombination mit Phototherapien und externen Wirkstoffen), Methotrexat, Ciclosporin und seit kurzer Zeit auch die neueren Biologics beinhaltet. Studienbedarf besteht weiterhin zu den Therapieansätzen, die sich schlecht oder gar nicht mit randomisierten kontrollierten Studiendesigns untersuchen lassen. Als Beispiele seien genannt: physikalische, balneologische Ansätze, Klimatherapien, Patientenschulung und auch die komplexe rehabilitative Therapie, für die wahrscheinlich günstige therapeutische Effekte in Bezug auf die Psoriasis bestehen. Wie im Therapiemanagement in der medizinischen Praxis weist auch die ökonomische Bewertung den Weg eines strategischen Therapiekonzepts, der weitgehend dem Algorithmus der medizinischen Praxis entspricht.

Background The ischaemic stroke (IS) is one of the most frequent cause of death in Germany. Besides of non-drug many drug-based interventions are used in primary or secondary prevention of IS, among them the thrombocyte aggregation inhibitors (TAI). Objectives The evaluation addresses the questions on medical efficacy and cost-effectiveness of the TAI administration in the prevention of IS as compared to the management of risk factors alone as well as to the use of anticoagulant drugs. Methods The literature search for articles published after 1997 was conducted in December 2003 in the most important medical and economic databases. The medical analysis was performed on the basis of the most up-to date meta-analyses of randomised controlled trials (RCT) as well as of new published RCT. The data from the studies for stroke, bleeding complications as well as for the combined endpoint "severe vascular events" (SVE: death or stroke or myocardial infarction) were summarised in meta-analyses. In order to include grey literature contact has been taken up with the pharmaceutical manufacturers of TAI. Results are presented in a descriptive way. Results The medical analysis included data from 184 RCT (vs. placebo) and from 22 RCT (vs. anticoagulant drugs). The absolute reduction of IS (4.8% vs. 6.6%; p

Introduction Arteriosclerotic changes can lead to circulatory disturbances in various areas of the human vascular system. In addition to pharmacological therapy and the management of risk factors (e. g. hypertension, diabetes, lipid metabolism disorders, and lifestyle), surgical interventions also play an important role in the treatment of arteriosclerosis. Long-segment arterial occlusions, in particular, can be treated successfully with bypass sur-gery. A number of different materials are available for this type of operation, such as autologous vein or pros-thetic grafts comprised of polytetrafluoroethylene (PTFE) or Dacron®. Prosthetic materials are used especially in the treatment of peripheral artery disease, such as in aortoiliac or femoropopliteal bypass surgery. The present report will thus focus on this area in order to examine the effectiveness of different bypass materials. Among the efforts being made to refine the newly introduced DRG system in Germany, analysing the different bypass materials used in vascular surgery is particularly important. Indeed, in its current version the German DRG system does not distinguish between bypass materials in terms of reimbursement rates. Differences in cost structures are thus of especial interest to hospitals in their budget calculations, whereas both private and statutory health insurance funds are primarily interested in long-term results and their costs. Objectives The goal of this HTA is to compare the different bypass materials used in vascular surgery in terms of their medical efficiency and cost-effectiveness, as well as with regard to their ethical, social and legal implications. In addition, this report aims to point out the areas in which further medical, epidemiological and health economic research is still needed. Methods Relevant publications were identified by means of a structured search of databases accessed through the German Institute of Medical Documentation and Information (DIMDI), as well as by a manual search. The for-mer included the following electronic resources: SOMED (SM78), Cochrane Library - Central (CCTR93), MEDLINE Alert (ME0A), MEDLINE (ME95), CATFILEplus (CATLINE) (CA66), ETHMED (ED93), GeroLit (GE79), HECLINET (HN69), AMED (CB85), CAB Abstracts (CV72), GLOBAL Health (AZ72), IPA (IA70), El-sevier BIOBASE (EB94), BIOSIS Previews (BA93), EMBASE (EM95), EMBASE Alert (EA08), SciSearch (IS90), Cochrane Library - CDSR (CDSR93), NHS-CRD-DARE (CDAR94), NHS-CRD-HTA (INAHTA), and NHS-EED (NHSEED). The present report included German and English literature published between the years 1999 and 2004. A list of the search parameters can be found in the appendix. No limits were placed on the target population, and the methodical quality of the included studies was determined using standardised checklists. Results The studies included in this health technology assessment compared the following bypass materials: autologous vein, human umbilical vein (HUV) and synthetic materials such as PTFE or Dacron®. Both the systematic reviews and the randomised controlled trials comparing autologous vein grafts to other bypass materials come to the conclusion that autologous vein is superior to all other materials. From a medical viewpoint, there are no clear differences between the various synthetic materials. To date, the subject of bypass materials in vascular surgery has not been addressed comprehensively from an economic point of view. Indeed, we were able to identify only one publication that compared the cost of various bypass materials. The remaining health economic studies did not compare costs, cost effectiveness, or quality of life associated with the use of various bypass materials. Discussion When deciding which bypass material to use, vascular surgeons take a number of medical considerations into account, including the bypass area, the availability of autologous vein, the amount of operation time available, and the health status of the patient. The studies included in this health technology assessment demonstrate that autologous vein is usually the preferred material for bypass grafts. In contrast, comparisons of various synthetic materials did not show any specific differences. It remains to be seen whether studies on newly developed synthetic materials will show these to have any particular advantages. The randomised controlled trials included in the present report were limited by a number of methodological weaknesses, such as different methods for determining patency rates, sample size and power problems, the interpretation of non-significant results, and a lack of consideration of additional factors. From an economic point of view, there is still great need for further research, and we have attempted to describe a number of pressing questions for health economic studies in the present report. Einleitung Arteriosklerotische Veränderungen können zu Durchblutungsstörungen in verschiedenen Bereichen des menschlichen Gefäßsystems führen. Neben der medikamentösen Therapie und Einstellung verschiedener Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, Veränderung des Lebensstils) sind vor allem interventionelle und operative Maßnahmen in der Behandlung der Arteriosklerose von erheblicher Bedeutung. Vor allem langstreckige Gefäßverschlüsse können durch die Anlage eines Bypasses überbrückt werden. Dabei kommen verschiedene Materialien zum Einsatz. Neben dem autologen Bypass mit körpereigenen Venen werden alloplastische (künstliche) Bypassmaterialien wie Polyetrafluorethylen (PTFE) oder Dacron® verwendet. Vor allem im Bereich der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit finden alloplastische Bypassmaterialien, z. B. bei der Anlage eines aortoiliakalen oder femoropoplitealen Bypasses, ihre Verwendung. Für die Untersuchung der Effektivität unterschiedlicher Bypassmaterialien wird der Fokus daher auf diesen Bereich gesetzt. Vor dem Hintergrund der Weiterentwicklung des DRG-Systems hat die Betrachtung unterschiedlicher Bypassmaterialien in der Gefäßchirurgie eine besondere Bedeutung. Im derzeitigen DRG-System ist keine Unterscheidung der Vergütung bei unterschiedlichen Bypassmaterialien vorgesehen. Unterschiede in den Kostenstrukturen sind daher für die Kalkulation in Krankenhäusern von besonderem Interesse, wohingegen bei Krankenkassen Langzeitergebnisse und ihren Kosten in den Mittelpunkt der Betrachtung rücken. Fragestellung Ziel des vorliegenden HTA-Berichts ist es, die verschiedenen in der Gefäßchirurgie verwendeten Bypassmaterialien im Hinblick auf ihre medizinische Effizienz, ökonomische Effektivität sowie ethische, soziale und juristische Aspekte zu vergleichen. Zudem soll mit diesem Bericht der medizinisch-epidemiologische und gesundheitsökonomische Forschungsbedarf aufgezeigt werden. Methodik Die relevanten Publikationen wurden über eine strukturierte Datenbankrecherche durch das DIMDI sowie mittels Handrecherche identifiziert. Die strukturierte Datenbankrecherche wurde in folgenden Datenbanken durchgeführt: SOMED (SM78), Cochrane Library - Central (CCTR93), MEDLINE Alert (ME0A), MEDLINE (ME95), CATFILEplus (CATLINE) (CA66), ETHMED (ED93), GeroLit (GE79), HECLINET (HN69), AMED (CB85), CAB Abstracts (CV72), GLOBAL Health (AZ72), IPA (IA70), Elsevier BIOBASE (EB94), BIOSIS Previews (BA93), EMBASE (EM95), EMBASE Alert (EA08), SciSearch (IS90), Cochrane Library - CDSR (CDSR93), NHS-CRD-DARE (CDAR94), NHS-CRD-HTA (INAHTA) sowie NHS-EED (NHSEED). Die Literaturrecherche bezog sich auf deutsche und englische Literatur der Jahre 1999 bis 2004. Eine Aufstellung der Suchparameter findet sich im Anhang. Die Zielpopulation wurde nicht eingeschränkt. Die Bewertung der methodischen Qualität der Studien erfolgte unter Berücksichtigung standardisierter Checklisten. Ergebnisse In den eingeschlossenen medizinischen Studien werden die folgenden Bypassmaterialien verglichen: die autologe Vene (Vena saphena), die humane Umbilikalvene (HUV) und synthetische Materialien wie PTFE oder Dacron®. Sowohl die systematischen Reviews als auch die RCT, die die autologe Vene mit anderen Bypassmaterialien vergleichen, kommen zu dem Schluss, dass die autologe Vene jedem anderen Material überlegen ist. Beim Vergleich verschiedener synthetischer Materialien lässt sich aus medizinischer Sicht insgesamt kein eindeutiger Unterschied feststellen. Aus ökonomischer Sicht ist das Thema Bypassmaterialien in der Gefäßchirurgie bisher nicht umfangreich evaluiert worden. Es konnte lediglich eine Publikation identifiziert werden, die die Kosten bei verschiedenen Bypassmaterialien vergleicht. Die weiteren gesundheitsökonomischen Studien nehmen keinen Vergleich zwischen Kosten bzw. Kosteneffektivität oder Lebensqualität bei der Verwendung verschiedener Bypassmaterialien vor. Diskussion Der Gefäßchirurg trifft die Entscheidung über das Bypassmaterial aus medizinischen Gesichtspunkten. Die Wahl des Bypassmaterials hängt von dem Gebiet des zu legenden Bypasses, der Verfügbarkeit der autologen Vene, der zur Verfügung stehenden Operationszeit und der Situation des Patienten ab. Die Studien zeigen, dass grundsätzlich die autologe Vene das Bypassmaterial der ersten Wahl ist. Beim Vergleich unterschiedlicher synthetischer Materialien ergibt sich kein eindeutiger Unterschied. Es bleibt abzuwarten, welche Ergebnisse sich aus Studien zu neu entwickelten synthetischen Materialien ergeben. Die eingeschlossenen RCT weisen in verschiedener Hinsicht methodische Mängel auf; darunter fallen die unterschiedliche Bestimmung der Offenheitsraten, die geringe Anzahl an untersuchten Patienten (Fallzahl-, Powerprobleme), die Interpretation nicht-signifikanter Ergebnisse sowie fehlende Berücksichtigung von weiteren Einflussfaktoren. Es besteht aus ökonomischer Sicht erheblicher Forschungsbedarf, so dass eine Zusammenstellung interessanter Fragestellungen für gesundheitsökonomische Studien aufgezeigt wird.

Introduction Influenza is a viral respiratory infection which presents itself as an acute febrile disease. It is contracted by virus-laden respiratory secretions from infected individuals. Symptoms usually last three to seven days and are accompanied by severely limited activities during this time. A definite diagnosis, however, can only be made by laboratory analysis. Every year, about 20% of children and 5% of adults develop symptomatic influenza of the serotypes A or B worldwide. Typical complications of influenza include viral or bacterial infections, as well as deterioration of an existing cardio-vascular or respiratory disease which may lead to hospitalization and death. Current policy recommends that individuals, who are at-risk of developing serious complications (patients over sixty years of age or patients with concomitant chronic diseases), as well as people in direct contact with high risk patients (i.e. nursing staff in living and care facilities), should be annually vaccinated with inactivated influenza strains. Various pharmaceutical agents for the treatment and prophylaxis of influenza have been approved. Amantadine, which inhibits the viral M2-ion channel, is only effective in influenza-serotype A. Neuraminidase inhibitors (NI) represent a new class of antivirals for prophylaxis and treatment of influenza A and B. NI interrupt various central functions that are vital for the life cycle and spreading of the virus. Two drugs of this substance class, Zanamivir (RelenzaTM) and Oseltamivir (Tamiflu®), are licensed for the treatment of influenza. For adults and teenagers over thirteen years of age Oseltamivir is also approved for the prophylaxis of influenza. Zanamivir is a powder which needs to be inhaled, whereas Oseltamivir is licensed as a capsule for oral administration. M2-inhibitors and NI are only effective at an early stage of the influenza infection, i.e. during the first 36 to 48 hours after symptom onset, before replication and spread of the virus begin. Objective The effectiveness of NI during treatment and post exposure prophylaxis (PEP) of an influenza infection are analyzed from a medical and an economical perspective. The effectiveness of NI in seasonal prophylaxis is not investigated in this report. Safety aspects of the drugs are also discussed. Methods The relevant literature was identified by a systematic, structured bibliographic data base review. In addition, a manual search of relevant journals was conducted. The structured electronic data base analysis was supported by DIMDI and comprised the bibliographic data bases MEDLINE, HealthStar, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, DA-RA, Cochrane Library, CancerLit, as well as Dissertation Abstracts for the period between 1999 and September 2004. Pre-defined key words were linked by AND/OR operators. A manual search of the Cochrane register was conducted for the time period before September 1999. Relevant medical journals were also hand-searched from January to November 2004. Quantitative reviews, randomized, double-blind clinical trials (RCT), and cost-benefit-analyses were considered as relevant if they fulfilled predefined inclusion criteria. Results As compared to placebo, NI shortened the median duration of symptoms by approximately one day in meta-analyses, when the drug was taken within 48 hours after the onset of symptoms. The symptom reduction for other subgroups (such as patients who are at-risk for complicated influenza courses) was even greater. For children under twelve, however, this was not the case. However, the incidence of severe influenza courses which led to hospitalization or death was low in the controlled studies. Pooled analyses nevertheless showed a tendency of a possible benefit of NI with respect to the hospitalization rate. Regarding PEP in homes with one infected household member, the reviewed studies showed a prophylactic effect of inhaled Zanamivir and Oseltamivir if a person started chemoprophylaxis within 48 hours after contact with an infected person. 13 out of 14 international publications evaluated the cost-effectiveness of NI as treatment for influenza. Only one study analyzed the cost-effectiveness of NI in the PEP of influenza. Only two evaluations considered neither Zanamivir nor Oseltamivir to be cost-effective. However, the assumptions made by these two studies were comparatively conservative. All other analyses indicated at least certain circumstances, under which the active agents can be considered cost-effective. NI only saved costs only in a few models under certain assumptions. We identified only one study that evaluated the cost-effectiveness of NI within the German health care system. Discussion Evidence from the investigated studies supported the view that NI are clinically effective under study conditions with regard to the reduction of the duration of symptoms. However, there is considerable uncertainty when these results are transferred into general medical practice. Economic studies try to take into account the uncertainty of diagnoses, while clinical studies oftentimes underestimate this issue and also neglect the fact that treatment with NI is required within the first 48 hours after the onset of symptoms. In senior citizens and high risk patients the cost-effectiveness of NI depends on the reduction of complications and associated hospitalizations and mortality. The medical evaluation, however, did not demonstrate sufficient evidence with regard to these issues. In addition to the problems concerning the medical evaluation, problems arise with regard to the economical evaluation when results of international studies are transferred to the German health care system. Therefore we can only draw limited conclusions about the cost-effectiveness of NI based on the results of international studies. Clinical studies demonstrated the effectiveness of NI in post exposure prophylaxis. Cost-effectiveness, however, can only be assessed based on limited evidence, because, so far, no economic model has been proposed for Germany. In addition, we identified only one international study regarding the cost-effectiveness of NI in PEP. Conclusion From a medical viewpoint, NI are effective in the treatment and PEP of influenza. The clinical relevance, however, is hard to judge. A one-day reduction of the duration of symptoms alone does not justify a general prescription of NI. This decision rather depends on individual factors such as unsuccessful primary prophylaxis (e.g. influenza vaccination) and the risk for complications. NI seem to be economically efficient when a fair amount of diagnostic accuracy is present. Further research is required for the definition of cost-effectiveness and economic evaluation of NI in post exposure prophylaxis of influenza. Einleitung Die Influenza ist eine virale respiratorische Infektion, die durch Tröpfcheninfektion übertragen wird und sich als akut-fiebrige Erkrankung präsentiert. Die Symptome dauern üblicherweise zwischen drei und sieben Tagen an und gehen mit einer deutlich eingeschränkten Aktivität bei den Erkrankten einher. Die klinische Diagnose einer Influenza hat anhand der klinischen Befunde während einer Influenzavirus-Zirkulation in der entsprechenden Region einen hohen Evidenzgrad. Die definitive Diagnose einer Infektion mit dem Influenzavirus ist jedoch nur per Laboranalyse zu stellen. Etwa 20% aller Kinder und 5% der Erwachsenen weltweit entwickeln jedes Jahr eine sympto Influenzainfektion mit den Serotypen A oder B. Typische Komplikationen der Influenza umfassen virale bzw. bakteriell superinfizierte Infektionen sowie Verschlechterungen einer bestehenden kardiovaskulären oder respiratorischen Erkrankung, die mit einer erhöhten Zahl von Krankenhauseinweisungen und Todesfällen einhergehen. Für Personen mit einem erhöhten Risiko für komplizierte Krankheitsverläufe (Erkrankte über 60 Jahre, Patienten mit chronischen Erkrankungen) sowie Personen mit direktem Kontakt zu Risikopatienten (z.B. Pflegepersonal in ständigen Wohn- und Pflegeeinrichtungen) wird daher die jährliche Vakzinierung mit inaktivierten Influenzastämmen empfohlen. Zur pharmazeutischen Behandlung und Prophylaxe der Influenza sind verschiedene Substanzen zugelassen. Amantadin, das die virale M2-Protonenpumpe hemmt, wirkt lediglich gegen den Influenza-Serotypus A. Zur Prophylaxe und Behandlung einer Influenza A und B wurde mit den Neuraminidasehemmern (NI) eine neue Klasse von Medikamenten gegen Influenza entwickelt. NI unterbinden eine Reihe von zentralen Funktionen, die für den Lebenszyklus und die Verbreitung des Virus erforderlich sind. Zwei Vertreter dieser Substanzklasse, Zanamivir (RelenzaTM) und Oseltamivir (Tamiflu®), sind zur Therapie der Influenza zugelassen. Oseltamivir ist zudem für die Prophylaxe der Influenza bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 13 Jahren lizenziert. Zanamivir steht als Pulver, das inhaliert werden muss, zur Verfügung, während Oseltamivir als Kapsel oder Suspension zur oralen Applikation verabreicht wird. M2-Inhibtoren und NI wirken nur in der frühen Phase der Influenzainfektion, d.h. hauptsächlich während der ersten 36 bis 48 Stunden nach Symptombeginn, bevor die Replikation und Ausbreitung des Virus erfolgen. Fragestellung Auf Basis des medizinischen und des sozialökonomischen Hintergrunds sollen die Effektivität von NI in der Behandlung und Postexpositionsprophylaxe (PEP) der Influenzainfektion aus medizinischer und ihre Effizienz aus ökonomischer Sicht analysiert werden. Die Prüfung der Wirksamkeit von NI in der saisonalen Prophylaxe während eines Influenzaausbruchs ist dagegen nicht Teil dieses HTA-Berichts. In die Überlegungen sollen auch Sicherheitsaspekte bei der Einnahme der Medikamente einbezogen werden. Methodik Für die Beantwortung der Fragestellung relevante Literaturquellen wurden mittels einer strukturierten Datenbankanalyse sowie einer Handrecherche extrahiert. Die strukturierte Datenbankanalyse erfolgte mithilfe des DIMDI in den Datenbanken MEDLINE, HealthStar, Current Contents/Clinical Medicine, EMBASE, DA-RA, Cochrane Library, CancerLit, sowie Dissertation Abstracts für die Jahre 1999 bis September 2004 anhand vorab definierter Schlagwörter und ihrer Verknüpfungen mit AND/OR-Operatoren. Die Handrecherche fand im Cochrane Register für den Zeitraum vor September 1999 sowie in verschiedenen Fachzeitschriften von Januar bis November 2004 statt. Für die anschließende Bewertung wurden aus den Recherchetreffern anhand definierter Einschlusskriterien neben quantitativen Literaturübersichtsarbeiten hauptsächlich doppeltblinde, randomisierte klinische Studien (RCT) und Kosten-Nutzwert-Analysen ausgewählt. Ergebnisse In der ansonsten gesunden erwachsenen Population wurde in Metaanalysen eine statistisch signifikante Reduktion der Krankheitsdauer um ca. einen Tag gegenüber Placebo berechnet, wenn die NI innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn eingenommen wurden. Für andere Subgruppen (wie Risikopatienten für komplizierte Influenzaverläufe), nicht jedoch bei Kindern unter zwölf Jahren war die Reduktion der Symptome zum Teil stärker ausgeprägt. Die Mehrzahl der kontrollierten Studien zeigte in der Verumgruppe eine niedrigere Rate für bakterielle Infektionen infolge einer Influenza und einen daraus folgenden niedrigeren Verbrauch von Antibiotika als in der Gruppe der mit Placebo behandelten Patienten. Der Anteil schwerer Infektionsverläufe, die zu Hospitalisierungen bzw. Todesfällen führten, war in den kontrollierten Studien jedoch nur sehr gering. Tendenzen für einen möglichen Nutzen von NI mit Bezug auf die Hospitalisierungsrate wurden jedoch in einigen gepoolten Analysen gezeigt. Die bewerteten Studien zur PEP in Haushalten mit einem Influenzaerkrankungsfall zeigen übereinstimmend einen prophylaktischen Effekt bei Inhalation von Zanamivir oder Einnahme von Oseltamivir, wenn die Chemoprophylaxe innerhalb von 48 Stunden nach Kontakt mit einer erkrankten Person erfolgt ist. Von den insgesamt 14 internationalen in die Bewertung aufgenommenen Studien untersuchen 13 Publikationen die Kosteneffektivität der NI in der Therapie der Influenza. Nur eine Studie analysiert die Kosteneffektivität von NI in der PEP der Influenza. Zu dem Ergebnis, dass Zanamivir bzw. Oseltamivir generell nicht kosteneffektiv sind, kommen lediglich zwei Evaluationen mit vergleichsweise konservativen Annahmen. Alle anderen Analysen geben zumindest Bedingungen an, unter denen die jeweils betrachteten Wirkstoffe als kosteneffektiv zu bewerten sind. Kosten sparend wirken sich NI nur in einigen wenigen Modellierungen unter bestimmten Annahmen aus. Speziell für den deutschen Versorgungskontext wurde ausschließlich eine Studie durchgeführt. Diskussion Die medizinische Effektivität in Bezug auf eine Verkürzung der Krankheitsdauer konnte unter Studienbedingungen umfassend belegt werden. Bei der Übertragung der Ergebnisse in die alltägliche Versorgungspraxis bestehen jedoch große Unsicherheiten. Die bewerteten ökonomischen Evaluationen bemühen sich weitgehend, genau diese Versorgungspraxis zu modellieren. Bei der Bestimmung der Kosteneffektivität spielt die in medizinischen Studien häufig unterschätzte bzw. vernachlässigte Diagnoseunsicherheit eine entscheidende Rolle. Gleiches gilt für die rechtzeitige Behandlung innerhalb von 48 Stunden nach Symptomeintritt. Bei der Population der Senioren und Hochrisikopatienten hängt die Kosteneffektivität der NI besonders stark von einer Verringerung der Komplikationen und damit verbundener Krankenhausaufenthalte sowie Todesfälle ab. Auch bezüglich dieses Punkts hat die medizinische Bewertung eine mangelnde Evidezlage gezeigt. Zusätzlich zu dieser mit der medizinischen Bewertung korrelierenden Problematik kommt es innerhalb der ökonomischen Evaluation zu Schwierigkeiten bei der Übertragung der Ergebnisse internationaler Studien auf das deutsche Gesundheitssystem. Daher lassen sich anhand der Schlussfolgerungen aus internationalen Evaluationen nur tendenzielle Aussagen zur Kosteneffektivität machen. In klinischen Studien konnte die Effektivität der NI in der PEP bestätigt werden. Die Kosteneffektivität lässt sich anhand der vorhandenen Evidenz jedoch schwer beurteilen, da für Deutschland bislang keine ökonomischen Modellierungen existieren und auch international nur eine in der Veröffentlichung befindliche Studie identifiziert werden konnte. Schlussfolgerung Aus medizinischer Sicht sind NI effektiv in der Therapie und PEP der Influenza. Die Frage nach der klinischen Relevanz von NI lässt sich dagegen nur schwer beurteilen. Eine alleinige Verkürzung der Krankheitsdauer um ca. einen Tag rechtfertigt keine generelle Verschreibung von NI. Vielmehr ist die ärztliche Therapieentscheidung von individuellen Faktoren wie einer erfolglosen Primärprophylaxe (Influenzaschutzimpfung) und dem Risiko für Komplikationen abhängig. Die erforderliche ökonomische Effizienz der NI scheint zumindest in der Therapie bei ausreichender Diagnosesicherheit gegeben. Zur detaillierten Bestimmung der Kosteneffektivität und zur ökonomischen Bewertung der PEP sind weitere Forschungsergebnisse erforderlich.

Objective Rheumatoid arthritis (RA) is the most prevalent inflammatory rheumatic disorder. It is a chronic and incurable disease that leads to painful inflammation, often irreversible joint damage, and eventually to functional loss. Conventional treatment is based on unspecific immunosuppressive agents, e.g. Methotrexate, Azathioprin or Gold. However, the longterm outcomes of these approaches have been poor with frequently ongoing inflammatory disease activity, functional decline, and temporary or permanent work disability. More recently, antagonists of the human cytokine Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-alpha) have been introduced that are potent suppressors of inflammatory processes. Infliximab is a chimeric antibody against TNF-alpha. Etanercept is a soluble human TNF-alpha receptor. The report assesses the efficacy of TNF-alpha-antagonists to down-regulate inflammation, improve functional status and prevent joint damage in RA with particular regard to the following indications: Treatment of severe, refractory and ongoing disease activity despite adequate use of conventional antirheumatic agents; and treatment of early RA before conventional treatment failure has been demonstrated.Methods A systematic review of the literature is been performed using established electronic databases. The literature search is supplemented by a hand search of journals and publications relevant to RA, reviews of websites of national and international rheumatologic expert societies, as well as contacts to manufacturers. A priori defined inclusion and exclusion criteria are used for literature selection. Analysis and evaluation of included publications are based on standardised criteria sets and checklists of the German Scientific Working Group for Technology Assessment in Health Care.Results Health Technology Assessment reports and metaanalyses cannot be identified. A total of 12 clinical trials are analysed, as well as national and international expert recommendations and practice guidelines. Numerous non-systematic reviews are found and analysed for additional sources of information that is not identified through the systematic search. Case reports and safety assessements are considered as well. A total of 137 publications is included. The primary outcome measures in clinical trials are suppression of inflammatory disease activity and slowing of structural joint damage. Clinical response is usually measured by standardised response criteria that allow a semi-quantitative classification of improvement from baseline by 20%, 50%, or 70%. In patients with RA refractory to conventional treatment, TNF-alpha-antagonists are unequivocally superior to Methotrexate with regard to disease activity, functional status and prevention of structural damage. In patients with early RA, TNF-alpha-antagonists show a more rapid onset of anti-inflammatory effects than Methotrexate. However, differences in clinical response rates and radiologic progression disappear after a few months of treatment and are no longer statistically significant. Serious adverse events are rare in clinical trials and do not occur significantly more often than in the control groups. However, case reports and surveillance registries show an increased risk for serious infectious complications, particularly tuberculosis. Expert panels recommend the use of TNF-alpha-antagonists in patients with active refractory RA after failure of conventional treatment. Studies that compare Infliximab and Etanercept are lacking. There are no pharmacoeconomic studies although decision analytic models of TNF-alpha-antagonists for the treatment of RA exist. Based on the results of the models, a combination therapy with Hydroxychloroquin (HCQ), Sulfaslazin (SASP) and Methotrexate as well as Etanercept/Methotrexate can be considered a cost-effective treatment for Methotrexate-resistant RA.Conclusions TNF-alpha-antagonists are clearly effective in RA patients with no or incomplete response to Methotrexate and superior to continuous use of Methotrexate. It refers to both, reduction of inflammatory disease activity including pain relief and improved functional status, and prevention of structural joint damage. Therefore, TNF-alpha-antagonism is an important new approach in the treatment of RA. There is still insufficient evidence that early use of TNF-alpha-antagonists in RA prior to standard agents is beneficial and further studies have to be awaited. An analytic model suggests that TNF-alpha-antagonists are, due to their clinical effectiveness in patients with no or incomplete response to Methotrexate, a cost-effective alternative to common therapies chosen in the subpopulations of patients. Nevertheless, it has to be borne in mind that the acquisition costs of TNF-alpha-antagonists lead to high incremental costs and C/E ratios, which exceed the common frame of assessing the cost-effectiveness of medical methods and technologies. Hence, society's willingness-to-pay is the critical determinant in the question whether TNF-alpha-antagonists shall be reimbursed or not, or to define criteria for reimbursement. Changes in the quality of life attributable to the use of TNF-alpha-antagonists in RA have not yet been assessed which might assist the decision making. With respect of the questions mentioned above and the potential financial effect of a systematic use of TNF-alpha-antagonists in the treatment of RA, we come to the conclusion that TNF-alpha-antagonists should not introduced as a standard benefit reimbursed by the statutory health insurers in Germany. Fragestellung Rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste Erkrankung des rheumatischen Formenkreises. Sie ist chronisch, bislang nicht heilbar, und äußert sich in schmerzhafter Entzündung sowie in häufig irreversibler Destruktion von Gelenken, was zu Funktionseinbußen des Bewegungsapparats führt. Konventionelle Therapieansätze benutzen unspezifisch immunsuppressive Medikamente wie z.B. Methotrexat (MTX), Azathioprin, oder Goldpräparate, haben aber bislang zu unbefriedigenden Langzeitergebnissen geführt mit häufig anhaltender Entzündungsaktivität, fortschreitender Gelenkschädigung, Funktionseinschränkungen, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit. Seit kurzem stehen gentechnologisch hergestellte Präparate zur Verfügung, die über die Hemmung des körpereigenen Zytokins TNF-alpha eine Suppression des Entzündungsprozesses herbeiführen: Infliximab, ein chimärer Antikörper gegen TNF-alpha, und Etanercept, ein löslicher, humaner TNF-alpha-Rezeptor. Dieser Bericht soll die Wirksamkeit von TNF-alpha-Antagonisten zur Senkung der Entzündungsaktivität, zur Besserung des Funktionsstatus und zur Hemmung der Gelenkdestruktion bei zwei möglichen Einsatzgebieten in der Behandlung der RA analysieren: die Therapie der schweren, refraktären RA mit anhaltender Krankheitsaktivität trotz adäquater konventioneller Therapie, und die Therapie der frühen RA, ohne ein Versagen konventioneller Behandlung abzuwarten. RA ist sowohl aus gesellschaftlicher als auch aus individueller Sicht mit hohen Kosten verbunden. Die Erkrankung verursacht insbesondere hohe indirekte und intangible Kosten. Ein großer Teil der direkten Behandlungskosten von RA ist auf stationäre Leistungen zurückzuführen, während die medikamentöse Therapie von RA bei den Gesamtkosten mit rund 15% einen vergleichsweise geringen Anteil einnimmt. TNF-alpha-Antagonisten werden in Deutschland nur sehr selten verwendet. Es ist nunmehr aus gesundheitsökonomischer Sicht zu bewerten, unter welchen Bedingungen sich die Therapie von RA mit Infliximab und Etanercept als kosteneffektiv erweist. Schließlich soll weiterer gesundheitsökonomischer Forschungsbedarf bestimmt werden.Methode Die Zielpopulation sind erwachsene Patienten mit RA. Eine systematische Übersichtsarbeit der Literatur wird durchgeführt unter Verwendung einschlägiger Literaturdatenbanken. Die Recherche wird ergänzt durch eine Handsichtung relevanter Fachzeitschriften und Internetseiten von Fachgesellschaften sowie durch die Kontaktaufnahme zu Herstellern. Die Literaturselektion erfolgt anhand a priori festgelegter Ein- und Ausschlusskriterien. Zur Analyse und Bewertung eingeschlossener Literatur werden standardisierte, auf den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin beruhende Kriterien und Checklisten der German Scientific Working Group for Technology Assessment in Health Care benutzt. Die Literaturrecherche zu gesundheitsökonomischen Konsequenzen von TNF-alpha-Antagonisten zur Behandlung von RA umfasst neben einer umfangreichen Handsuche in gesundheitsökonomischen Zeitschriften auch Publikationen, die bei internationalen HTA-Institutionen sowie in einschlägigen Datenbanken (wie DARE, EMBASE, MEDLINE, NEED) verzeichnet sind. Die Publikationen müssen in Deutsch, Englisch oder Französisch verfasst sein.Ergebnisse HTA-Berichte und Metaanalysen zum Thema werden nicht identifiziert. Es werden zwölf klinische Studien analysiert. Nationale und internationale Expertenempfehlungen und Stellungnahmen von Fachgesellschaften liegen vor und werden berücksichtigt. Zahlreiche nicht-systematische Übersichtsarbeiten werden identifiziert und nach Hinweisen auf eventuell in der Recherche sonst nicht gefundene Datenquellen durchsucht. Ebenso werden Fallberichte und Analysen zu Sicherheitsaspekten der Technologie berücksichtigt. Insgesamt werden 137 Publikationen eingeschlossen. Primäre Zielgrößen der Studien sind die Suppression der klinischen Krankheitsaktivität und die Verzögerung fortschreitender struktureller Gelenkdestruktionen. Das klinische Ansprechen wird anhand standardisierter, zusammengesetzter "Responsekriterien" bemessen, die semiquantitativ eine Besserung um 20%, 50% oder 70% des Ausgangsbefunds definieren. Bei Patienten mit refraktärer RA sind TNF-alpha-Antagonisten der Therapie mit MTX bei der Reduktion aktueller Krankheitsaktivität, bei der Besserung von Funktionsstatus und Lebensqualität, sowie bei der Progressionshemmung struktureller Gelenkschäden durchgehend signifikant überlegen. Bei Patienten mit früher RA ist der Wirkeintritt von TNF-alpha-Antagonisten schneller als bei MTX. Klinische Ansprechraten und Progressionshemmung radiologischer Läsionen gleichen sich nach wenigen Monaten jedoch soweit an; dass die Unterschiede nicht mehr signifikant sind. Schwere Komplikationen sind in den klinischen Studien selten und nicht signifikant häufiger als bei den Kontrollgruppen. Fallberichte und Sammelstatistiken weisen auf ein Risiko schwerer Infektionen, insbesondere Tuberkulose (Tbc) hin. Expertengremien und Fachgesellschaften empfehlen den Einsatz von TNF-alpha-Antagonisten bei Patienten mit aktiver refraktärer Erkrankung nach Versagen der Standardtherapie. Es gibt keine Studien zum direkten Vergleich von Infliximab und Etanercept. Aus gesundheitsökonomischer Sicht fehlen weitgehend Arbeiten, abgesehen von Entscheidungsmodellen, Studien zu Kosten und Nutzen einer Therapie mit TNF-alpha-Antagonisten im Vergleich zu der herkömmlichen Behandlung von RA bzw. MTX-resistenter RA. Entscheidungsanalytisch lässt sich zeigen, dass eine Kombinationstherapie von Hydroxychloroquin (HCQ), Sulfaslazin (SASP) und MTX sowie Etanexerpt in Kombination mit MTX grundsätzlich als kosteneffektiv zu bewerten ist.Schlussfolgerung TNF-alpha-Antagonisten sind bei Patienten mit unbefriedigendem Ansprechen auf eine Standardtherapie mit MTX eindeutig wirksam und einer Fortführung der Standardtherapie deutlich überlegen. Dies gilt für die Zielgrößen der Senkung aktueller Entzündungsaktivität, inklusive Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung, aber auch für die Progressionshemmung irreversibler Gelenkschäden. Insofern bedeutet die Technologie eine wichtige Bereicherung des therapeutischen Spektrums. TNF-alpha-Antagonisten eröffnen aufgrund des neuartigen Therapieprinzips, das in einer sehr frühen Phase der Entzündung ansetzt, neue Ansätze zur Behandlung von RA. Hierzu sind allerdings derzeit keine Langzeitdaten verfügbar. Die grundsätzliche Entscheidung für die Verwendung von TNF-alpha-Antagonisten bei der Therapie von RA hängt von der gesellschaftlichen Zahlungsbereitschaft ab. Es besteht erheblicher weiterer gesundheitsökonomischer Forschungsbedarf bezüglich der direkten, indirekten und intangiblen Kosten sowie des langfristigen Nutzens der Therapie mit TNF-alpha-Antagonisten.

Introduction The acute abdomen is the main term for an at first unclear emergency situation of the abdominal cavity. The acute abdomen belongs to the three most important reasons for the admission of patients into the emergency room. Further, this illness ranks 40% of all consultations in the ambulant care sector. The acute abdomen requires an early and direct diagnosis because of its potential of having a life threatening differential diagnosis. This HTA report aimed to assess the ultrasound diagnosis of the acute abdomen considering children and adults. This will be done from a medical and economic perspective. The differential diagnosis respectively the cause of the acute abdomen binds high direct treatment costs, especially in the stationary sector. Ultrasound diagnosis is a procedure that plays a big part in the differential diagnosis process and it is widely used in practise. Other research methods of diagnosing acute abdominal illness are: clinical examinations with inspection and palpation, surgical exploration and laparocopy as well as computer tomography and x-ray examination. Objectives The main objective of this HTA report is to assess what significance sonography should have within the examination strategy of the acute abdomen from the medical and economical view. Second, this HTA report will evaluate under which circumstances the ultrasonographic diagnosis of the acute abdomen, considering medical and economical quality classifications, is the alternative of choice to comparable diagnostic measures. Methods The target population this HTA report is aimed at are children and adults with acute abdomen or embedded differential diagnosis. A systematic literature search was conducted covering all relevant medical and HTA-databases. Furthermore, handsearch was conducted inside of the known data bases of HTA-institutions as well as from medical and economical journals. The following databases were searched in cooperation with DIMDI to identify relevant literature: Biosis-Previews (BA93), Biotechnobase (ET80), Cab-Health (AZ72), Elsevier Biobase (EB94), EMBASE (EM74), Embase Alert (EA08), Ethmed (ED93), Euroethics (EU93), Gerolit (GE79), Heclinet (HN69), IHTA ( HT83), IPA (IA70), MEDLINE (ME90, Medline Alert (MEOA) and SciSearch (IS74). The search parameters were orientated by the embedded differential diagnosis's as well as diagnostic measures considering the acute abdomen. The bibliographic search covered the period from 1990 to 2003. The relevant languages are English, German in connection to French. The evaluation of the information has been graduated. It must be clear that the abstract follows the topic of the acute abdomen. The as such identified literature will be structured by its methodological quality and relevance. This will be analysed and later valued after it is clear that the minimum requirements are met. Results The identified and assessed primary studies, reviews and metaanalytic studies demonstrated the medical effectiveness as well as the economical efficiency of the sonographical diagnosis for individual questions or indications. The evaluated papers of the target population 'children' demonstrated that sonography resp. ultrasound as the basic examination is recommended for children with acute abdominal pain. Discussion The identified studies have not used an extensive setting of the ultrasound diagnosis of the acute abdomen. Instead they focus only on small sections, orientated on certain indications. Blinded medical studies have not been identified. Also, there is no health-economics study that evaluated the diagnostic measures by comparing all available technologies. Altogether, the identified and assessed publications show that sonography is an alternative of choice considering particular questions in comparison to other diagnostic measures of analyzing the acute abdomen. A general deflected dominance from the sonography facing the computer tomography for instance can not be seen as the result of this structured review of the published literature. Conclusion During a structured examination strategy, e.g. guidelines, sonography of children has become the diagnostic method of choice. Taking up sonography as a primary diagnostic evaluation into the guidelines of the analysis of the considered literature is recommended. The usage of already existing ultrasound systems is also recommended. Seeing that existing publications of this subject are scarce, it is not possible to prognose the economical effects of an obligatory primary sonographical diagnostic. Einleitung Das akute Abdomen ist der Oberbegriff für eine ätiologisch zunächst unklare Akutsituation im Bereich des Abdomens. Als 'akuter Bauch(schmerz)' gehört das Syndrom zu den drei wichtigsten Ursachen bei der Aufnahme von Patienten in die Notaufnahme und stellt bis zu 40% der Konsultationen im ambulanten Bereich. Das akute Abdomen erfordert aufgrund seiner potenziell lebensbedrohlichen Differenzialdiagnosen eine frühzeitige und unmittelbare Diagnostik. Ziel dieses HTA-Berichts ist es, die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern und Erwachsenen aus medizinischer und aus ökonomischer Perspektive zu bewerten. Die Differenzialdiagnosen bzw. die Ursachen des akuten Abdomens bedingen hohe direkte Behandlungskosten, die in der Regel aufgrund der potenziell lebensbedrohlichen Lage im stationären Bereich anfallen. Als bildgebendes Verfahren ist die Sonographie an der Differenzialdiagnostik beteiligt und in der Praxis bereits weit verbreitet. Neben der Sonographie werden die Untersuchungsmethoden der klinischen Untersuchung mit Inspektion und Palpation, chirurgische Exploration und Laparoskopie, sowie die bildgebenden Verfahren Computertomographie (CT) und Röntgenuntersuchung bei der Diagnostik des akuten Abdomens angewandt. Fragestellung Es ist zu bewerten, welchen Stellenwert die Sonographie innerhalb der Untersuchungsstrategie beim akuten Abdomen aus medizinischer und aus ökonomischer Sicht einnimmt. Dieser HTA-Bericht wird insbesondere die Frage beantworten, unter welchen Bedingungen die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens hinsichtlich medizinischer und ökonomischer Gütekriterien eine Alternative der ersten Wahl zu anderen vergleichbaren diagnostischen Maßnahmen ist. Methodik Die Zielpopulation dieses HTA-Berichts sind Kinder und Erwachsene mit akutem Abdomen oder einer der eingeschlossenen Differenzialdiagnosen. Die Literaturrecherche erfolgt per Handrecherche in den Datenbanken der bekannten HTA-Institutionen, in verschiedenen medizinischen und ökonomischen Fachzeitschriften sowie strukturiert mit Hilfe des DIMDI in den Datenbanken Biosis-Previews (BA93), Biotechnobase (ET80), Cab-Health (AZ72), Elsevier Biobase (EB94), EMBASE (EM74), EMBASE Alert (EA08), Ethmed (ED93), Euroethics (EU93), Gerolit (GE79), Heclinet (HN69), IHTA (HT83), IPA (IA70), MEDLINE (ME90), MEDLINE Alert (ME0A) und SciSearch (IS74). Die Suchparameter orientieren sich an den eingeschlossenen Differenzialdiagnosen sowie den diagnostischen Maßnahmen beim akuten Abdomen. Der Suchzeitraum beginnt 1990. Relevante Sprachen sind englisch, deutsch sowie im Zusammenhang mit der Handrecherche französisch. Die Bewertung der Information erfolgt gestaffelt. Aus der Zusammenfassung muss hervorgehen, dass sich dieses mit dem berücksichtigten Themenumfeld des akuten Abdomens befasst. Die so identifizierte Literatur wird strukturiert hinsichtlich ihrer methodischen Qualität und Relevanz analysiert und anschließend bei Erfüllung qualitativer Mindestanforderungen im Rahmen dieses HTA-Berichts bewertet. Ergebnisse Die medizinische Effektivität sowie die ökonomische Effizienz der sonographischen Diagnostik können anhand der identifizierten und bewerteten Studien, Metaanalysen und Übersichtsarbeiten für einzelne Fragestellungen bzw. Indikationen gezeigt werden. Die beurteilten Arbeiten für die Zielpopulation Kinder kommen zu dem Ergebnis, dass die Sonographie als Basisuntersuchung bei akuten abdominellen Schmerzen bei Kindern zu empfehlen ist. Diskussion Die vorliegenden Studien verdeutlichen kein breites und ganzheitliches Bild von der sonographischen Diagnostik des akuten Abdomens, sondern geben jeweils nur einen kleinen Ausschnitt wieder. Leider fehlen weitestgehend medizinische Studien, die eine Verblindung vorgenommen haben. Des Weiteren gibt es keine gesundheitsökonomischen Arbeiten, die die derzeit verfügbaren Technologien bei der Diagnostik des akuten Abdomens im Vergleich zueinander beurteilen. Insgesamt jedoch zeigen die identifizierten und bewerteten Publikationen, dass die Sonographie bei einzelnen Fragestellungen die Alternative der ersten Wahl im Vergleich zu anderen diagnostischen Maßnahmen bei der Untersuchung des akuten Abdomens ist. Eine sich daraus ableitende allgemeine Dominanz der Sonographie gegenüber z. B. der CT kann auf Basis der vorliegenden Literatur nicht bestätigt werden. Schlussfolgerung Im Rahmen einer strukturierten Untersuchungsstrategie, z. B. Leitlinien, ist die Sonographie bei Kindern bereits heute das diagnostische Mittel der ersten Wahl. Die Aufnahme der Sonographie als Primärdiagnostik in die noch aufzustellende Leitlinie für die Untersuchung des akuten Abdomens beim Erwachsenen kann sowohl auf Basis der berücksichtigten Literatur, als auch der bereits breiten Verfügbarkeit sonographischer Geräte empfohlen werden. Konkrete ökonomische Auswirkungen einer obligatorischen sonographischen Primärdiagnostik beim akuten Abdomen können aufgrund der nur begrenzt vorhandenen Publikationen nicht prognostiziert werden.