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Improving the quality of care is a leading priority for national health systems, consistent with the aim of improving population health, while maintaining the sustainability of the whole health system, especially for the mental health system, since it is composed by a complex network of community mental health teams of professionals and a wide range of community-based treatment, rehabilitation, day-care and residential care facilities. The quality of routine mental healthcare is still far from optimal, worldwide and in Italy, because it is not always delivered in accordance with evidence-based mental health standards and it can vary greatly among providers. Indeed, the construct of process indicators in the field of mental health is often not completely consistent with recommendations in evidence-based guidelines, where existing. To date, only few studies have analyzed this issue in Italy, despite the quality of mental health care has become a frequent subject of international evaluations. Given these premises, the QUADIM Project (“Clinical pathways in patients with severe mental disorders in Italy”), an Italian multi-regional project funded in 2016 by the Italian Health Ministry, was conducted with the aim to assess the quality of healthcare pathways provided to patients with serious mental illnesses (SMI) assisted by regional Departments of Mental Health (DMHs) in a real-world setting, using a set of process indicators developed by a panel of experts starting from a document approved by the italian Unified State-Regions Conference (2014). The main aim of this thesis was the conduction and the management of this project, which constituted my thesis project during the PhD. For each of the four SMI investigated (i.e., schizophrenic, depressive, bipolar and personality disorders), from the regional Healthcare Utilization (HCU) databases were identified the cohorts of adult patients affected by this specific mental disorder and taken in care by regional DMHs during the years 2015-2016. The adherence of these patients to the defined process indicators was evaluated during the first 12 months of follow-up, assessing strengths and weaknesses of the four regional mental health systems. As far as the process indicators were designed and developed taking inspiration from clinical recommendations that should be followed for improving the quality of mental healthcare, and by considering that a better process profile, as measured by these indicators, not necessarily lead to better outcomes, a secondary aim of the QUADIM project was the conduction of a validation study for evaluating their relationship with measurable clinical outcomes. Thus, among patients affected by an incident schizophrenic spectrum disorder, case-crossover study was conducted in order to validate some process indicators, relating them, as a proxy of the quality of delivered care, with some clinical outcomes, such as admission to hospital psychiatric wards (GHPWs). The layout of the thesis has been divided into different sections. I will proceed in the first instance by giving an overview of the QUADIM project and the methods used to identify the cohorts of patients affected by SMI, to design and develop the process indicators and to conduct the validation study among patients with incident schizophrenic spectrum disorder; proceeding with a detailed description of the results and reporting the main findings of the validation study. Finally, the implications of monitoring the process of care of patients with incident schizophrenic disorder and, more in general, of the proposed approach, were discussed. Improving the quality of care is a leading priority for national health systems, consistent with the aim of improving population health, while maintaining the sustainability of the whole health system, especially for the mental health system, since it is composed by a complex network of community mental health teams of professionals and a wide range of community-based treatment, rehabilitation, day-care and residential care facilities. The quality of routine mental healthcare is still far from optimal, worldwide and in Italy, because it is not always delivered in accordance with evidence-based mental health standards and it can vary greatly among providers. Indeed, the construct of process indicators in the field of mental health is often not completely consistent with recommendations in evidence-based guidelines, where existing. To date, only few studies have analyzed this issue in Italy, despite the quality of mental health care has become a frequent subject of international evaluations. Given these premises, the QUADIM Project (“Clinical pathways in patients with severe mental disorders in Italy”), an Italian multi-regional project funded in 2016 by the Italian Health Ministry, was conducted with the aim to assess the quality of healthcare pathways provided to patients with serious mental illnesses (SMI) assisted by regional Departments of Mental Health (DMHs) in a real-world setting, using a set of process indicators developed by a panel of experts starting from a document approved by the italian Unified State-Regions Conference (2014). The main aim of this thesis was the conduction and the management of this project, which constituted my thesis project during the PhD. For each of the four SMI investigated (i.e., schizophrenic, depressive, bipolar and personality disorders), from the regional Healthcare Utilization (HCU) databases were identified the cohorts of adult patients affected by this specific mental disorder and taken in care by regional DMHs during the years 2015-2016. The adherence of these patients to the defined process indicators was evaluated during the first 12 months of follow-up, assessing strengths and weaknesses of the four regional mental health systems. As far as the process indicators were designed and developed taking inspiration from clinical recommendations that should be followed for improving the quality of mental healthcare, and by considering that a better process profile, as measured by these indicators, not necessarily lead to better outcomes, a secondary aim of the QUADIM project was the conduction of a validation study for evaluating their relationship with measurable clinical outcomes. Thus, among patients affected by an incident schizophrenic spectrum disorder, case-crossover study was conducted in order to validate some process indicators, relating them, as a proxy of the quality of delivered care, with some clinical outcomes, such as admission to hospital psychiatric wards (GHPWs). The layout of the thesis has been divided into different sections. I will proceed in the first instance by giving an overview of the QUADIM project and the methods used to identify the cohorts of patients affected by SMI, to design and develop the process indicators and to conduct the validation study among patients with incident schizophrenic spectrum disorder; proceeding with a detailed description of the results and reporting the main findings of the validation study. Finally, the implications of monitoring the process of care of patients with incident schizophrenic disorder and, more in general, of the proposed approach, were discussed.

La malattia oncologica di un bambino espone l’intera famiglia a condizioni di forte stress fisico ed emotivo comportando spesso disequilibri e cambiamenti sia sul versante affettivo sia sociale. Al fine di effettuare un corretto screening dei pazienti oncologici e delle famiglie e un appropriato invio allo specialista da parte dell’equipe professionale (oltre che a garantire un appropriato percorso di cura) e stato deliberato dalla Regione Piemonte il PDTA in psicologia oncologica (2009). Il presente studio intende presentare i risultati preliminari relativi all’applicazione della Scheda di Complessita (strumento del PDTA che valuta le criticita bio-psico-sociali) all’interno della Struttura di Oncoematologia Pediatrica e Centro Trapianti dell’Ospedale Infantile Regina Margherita di Torino. I dati riguardano l’applicazione della Scheda da luglio 2011 a luglio 2014. Durante tale periodo la Scheda di Complessita e stata compilata al momento della diagnosi in merito a 308 famiglie (173 casi risultati globalmente complessi e 135 globalmente non complessi). Delle 173 schede risultate complesse, l’area maggiormente critica risulta essere quella psicologica che interessa 147 casi (42%). In 80 casi e gia stata effettuata la valutazione anche al momento della fine delle terapie oncologiche e dell’intervento psicologico: 57 casi rimangono o diventano non complessi mentre i restanti 23 risultano complessi anche nella fase della fine delle terapie. Tale complessita puo essere pero riferita al fatto che alcuni di questi casi (23) risultavano di complessita elevata nell’area sociale mentre altri (7) presentavano una complessita psicologica/psichiatrica precedente alla diagnosi. La Scheda risulta dunque uno strumento utile per valutare eventuali rischi nelle famiglie, scegliere l’intervento e il livello piu appropriato da adottare e valutarne l’outcome.

[Clinical / care pathways in the management of the chronically ill patient with HIV: proposal for a shared document]Abstract non presente. Si riporta l'inizio dell'editoriale La malattia HIV/AIDS ha visto nell’ultimo periodo un radicale cambiamento nelle prospettive di vita delle persone HIV+ e con esso il delinearsi di uno scenario del tutto differente rispetto alle loro esigenze ed aspettative...

Il concetto di Burden of Disease è molto usato nella letteratura internazionale per indicare il peso, l’impatto che una condizione, una malattia o un fattore di rischio possono avere sulla popolazione. Misurare questo burden sembra essere necessario per migliorare i sistemi sanitari e per aiutare i decisori politici nell’allocare adeguatamente le risorse pubbliche. Una misura molto usata nella valutazione del Burden of Disease è la frazione attribuibile di popolazione, che misura il numero di casi di malattia che si potrebbero evitare o prevenire se il fattore di rischio venisse eliminato. I percorsi clinici, o PDTA (percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali), sono composti da un insieme di interventi clinici basati sulle evidenze e vengono considerati sia come uno strumento per una miglior cura del paziente sia come un modo per descrivere la struttura di un processo di cura, ed è uno strumento utilizzato in tutto il mondo per rendere trasparenti i processi stessi e per migliora l’efficacia e la qualità dell’assistenza. Tuttavia, il reale impatto di questi percorsi di cura sugli outcome clinici dei pazienti, soprattutto in ambino extra-ospedaliero, rappresentano un campo della ricerca ancora poco esplorato. Se consideriamo, inoltre, l’aderenza alle raccomandazioni contenute nei PDTA come un gold standard da perseguire per evitare diversi outcome clinici o complicanze, una condizione di non-aderenza rappresenta un fattore di rischio che può essere controllato e limitano, se non additìrittura eliminato. L’obiettivo di questa tesi è quello di valutare l’impatto degli interventi sanitari per specifiche patologie dal punto di vista della salute pubblica, e cioè in termini di (i) dimensione del problema, (ii) processo di cura e (iii) associazione tra il processo stesso gli outcome in esame. Con queso fine, la tesi è formata da quattro parti che conducono ad esplorare il quesito principale di questi lavoro di ricerca e a capire come si possa misurare l’impatto di alcuni interventi sanitari su soggetti affetti da alcune patologie croniche. Dopo un’inizale introduzione al concetto di Burden of Disease e alle sue possibili applicazioni nella valutazione degli interventi sanitari, vengono presentati i PDTA e il loro corrente utilizzo in ambito nazionale e internazionale. In questa parte della tesi viene descritto un progetto italiano che ha l’obiettivo di valutare l’impatto di diversi percorsi di cura sugli outcome clinici dei soggetti. In questo progetto, inoltre, i PDTA vengono anche descritti e utilizzati come uno strumento utile a comparare diversi Sistemi Sanitari Regionali (CCR) dal punto di vista dell’accountability: in questo modo ogni SSR è reso responsabile della qualità del servizio erogato (utilizzando gli indicatori che valutano il processo di cura) e dei risultati clinici che ottengono (utilizzando gli indicatori che valutano gli esiti). Nella terza parte della tesi illustro alcuni aspetti metodologici imparati in questi anni di dottorato, a partire dalle fonti dei dati (i database sanitari amministrativi) fino ai diversi disegni dello studio implementati e alle diverse tipologie di analisi statistica utilizzate negli studi osservazionali, per poi approfondire la misura della frazione attribuibile di popolazione e le sue diverse applicazioni. L’ultima parte riporta tre studi condotti durante il Corso di Dottorato e che, da diversi punti di vista, esplorano il concetto dell’impatto degli interventi sanitari in diversi contesti clinici. In particolare, nell’ultimo studio (work in progress) si applica la misura della frazione attribuibile di popolazione per quantificare l’impatto dell’aderenza a determinate raccomandazioni su definiti outcome clinici. The burden of a condition, illness or risk factor on the population is a fundamental issue in Public Health and evaluating this burden appears to be necessary to improve health systems and policies, and to help decision makers for a better allocation of public resources. The population attributable fraction, a measure used to assess the burden of disease, allows to determine the number of disease’s cases that would be avoided or prevented if a risk factor was eliminated. Clinical Pathways are composed by several evidence-based healthcare intervention and are considered both as tool for patients’ care and as a way to describe the structure of a care process that is worldwide used to make care processes transparent and to improve the efficiency and quality of health care. However, the real impact of these pathways on several clinical outcomes, in particular in outpatient settings, is a little explored field. If we consider the subject’s adherence to recommendations contained in Clinical Pathways as a ‘gold standard’ of healthcare to avoid adverse clinical events/complications, the condition of ‘non-adherence’ represents a risk factor that could be controlled and limited, if not even removed. The aim of this thesis is to assess the impact of healthcare interventions for specific health conditions, from the Public Health point of view, in terms of (i) size of the problem, (ii) process of care and (iii) association between process and outcomes. To this purpose, my thesis is composed of four parts that lead to explore the main issue of this work and to understand how we can measure the impact of some healthcare interventions on subjects affected by several chronic conditions. After an introduction to the concept of Burden of Disease and its possible application in the assessment of impact of healthcare interventions, Clinical Pathways and their current use are presented. In this part an Italian project aimed to assess the impact of several pathways on patients’ clinical outcomes is also described. In this project, outpatient Clinical Pathways are also used to compare different Regional Health Systems from the point of view of the accountability: in this way, each Regional System will be made responsible for the quality of healthcare deliver (with process-of-care indicators assessment) and for clinical results following the health services provided (with the outcome indicators evaluation). In the third part I explain some methodological aspects I learned about in this years, from data sources (large administrative databases) to study designs and statistical analysis used for retrospective observational studies, up to deepening the population attributable fraction measure and its different applications. The last part reports three studies conducted during my PhD course that, from different points of view, explore the concept of the impact of healthcare interventions in different clinical contexts. In particular, the third study (work in progress) applies the concept of population attributable fraction to quantify the impact of the adherence to recommendations on clinical outcomes.

Nell’ottica di implementazione di un modello di Chronic Care Model per la presa in carico dei pazienti con patologie croniche, l’Azienda Usl di Ravenna ha dato il via, nel marzo del 2010, nell’ambito dei Progetti CCM 2009 , al progetto “Comprehensive community and home-based health care model (CCHBHC) per soggetti con fragilità sociosanitaria e pazienti affetti da BPCO e scompenso cardiaco. Implementazione delle migliori evidenze scientifiche disponibili in una realtà aziendale e valutazione degli strumenti più efficaci per l’applicazione del modello a livello locale”. Il Progetto è stato realizzato dall’Azienda USL di Ravenna in collaborazione con il Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica dell’Alma Mater Studiorum Università di Bologna e si è concluso nel marzo 2013. Obiettivo generale del Progetto era implementare in tre NCP dei Distretti dell’AUSL di Ravenna, uno per ciascun Distretto, un modello “comprensivo” di presa in carico di pazienti affetti da BPCO e con fragilità sociosanitaria. Per il raggiungimento dell’obiettivo, la prima fase del Progetto prevedeva l’individuazione dei soggetti affetti da BPCO e la creazione di un registro di patologia, quindi la stratificazione dei soggetti inseriti nel registro per rischio di fragilità. Successivamente è stata dedicata molta attenzione alla formazione integrata dei professionisti coinvolti nella gestione territoriale dei pazienti con BPCO, in primo luogo MMG e Infermieri professionali, preliminare alla definizione ed organizzazione dei percorsi clinico-assistenziali. Individuazione dei casi e creazione del registro BPCO. Nell’ambito dell’Azienda USL di Ravenna, con il Progetto CCM 2009, è stato fatto un primo passo verso questo obiettivo, in particolare per la presa in carico e la gestione dei soggetti affetti da BPCO. Il paziente con BPCO è un paziente “fragile” innanzitutto per la presenza della patologia; allo stato di malattia si possono poi aggiungere altre problematiche, sia cliniche (comorbidità, ecc.) sia sociali. Di qui l’importanza di agevolare la costruzione e implementazione di percorsi clinico-assistenziali integrati che siano sempre più in grado di tenere conto della “complessità” e della “fragilità” di questi pazienti. Dal punto di vista organizzativo questo si può tradurre con l’implementazione di modelli assistenziali che prevedano ad esempio la presa in carico e il follow-up dei pazienti presso ambulatori territoriali dedicati alla patologia cronica, superando però la logica del “disease management”, in cui operano professionisti adeguatamente formati per la gestione di tutte le fasi della malattia, compresa l’autocura (self-management e patient education), la prevenzione terziaria e il coinvolgimento della famiglia e di tutta la comunità.