Search

La vaccinazione con virus vivo attenuato (MMR = Measles-Mumps-Rubella), inclusa tra quelle raccomandate in Italia, ha l’obiettivo di eliminare in prospettiva il problema dell’infezione congenita da Rosolia. Ad oggi, tuttavia, nel nostro paese il 10-15% delle donne in età fertile non sono immuni. Lo screening sierologico per Rosolia dovrebbe pertanto essere proposto alle donne in età riproduttiva non vaccinate e la vaccinazione offerta a quelle risultate non immuni. Al momento della vaccinazione deve essere esclusa una gravidanza e raccomandato un regime contraccettivo sicuro in modo da procrastinare l’evento riproduttivo di almeno 1 mese. Va tuttavia stressato che la vaccinazione accidentale in gravidanza non è un’indicazione all’interruzione volontaria di gravidanza. In epoca prenatale, al fine di ridurre al minimo gli errori di valutazione, è buona norma procedere all’esecuzione dei test sierologici specifici il più precocemente possibile in gravide di cui non sia noto lo stato sierologico preconcezionale o non siano state vaccinate. In pazienti che risultino suscettibili è tassativo il controllo mensile almeno fino alla 20a settimana per consentire , in caso di sieroconversione, la messa in atto degli accertamenti sul feto. Dopo tale epoca gestazionale, poiché il rischio di danni fetali - anche in caso di infezione endouterina - è pressoché inesistente, i controlli sierologici possono essere dilazionati. E’ tuttavia ragionevole almeno un altro controllo a 35-37 settimane per consentire, in caso di sieroconversione tardiva , l’individuazione dei neonati a rischio di infezione congenita. Alle gravide suscettibili vanno inoltre raccomandate norme igienico- comportamentali atte a ridurre la possibilità di contagio ( evitare contatti stretti specialmente con bambini in età prescolare, evitare luoghi affollati, lavare le mani spesso ed accuratamente) Se la suscettibilità all’infezione rubeolica persiste fino al termine della gravidanza la vaccinazione dopo il parto deve essere considerata. In pazienti immuni (IgG positive ed IgM negative) non si procede ad altri accertamenti sierologici, in quanto l’immunità acquisita mette al riparo dal rischio di infezione in gravidanza. In caso di rilievo di IgG negative ed IgM positive, si deve ripetere il prelievo dopo 2-3 settimane per verificare la positivizzazione degli anticorpi specifici IgG ed informare la coppia sul rischio di trasmissione e di danno fetale qualora la siroconversione sia confermata. In caso di rilievo di IgG ed IgM positive sono necessari indagini di approfondimento diagnostico (test di avidità) per confermare o escludere l’infezione in gravidanza nell’ambito di un corretto counselling prenatale. Quando si confermi l’infezione primaria in gravidanza, l’alternativa all’interruzione volontaria di gravidanza - che comunque costituisce un’opzione percorribile nei casi in cui l’infezione sia stata contratta nel primo trimestre in relazione all’alto rischio di trasmissione e di danno fetale - è rappresentata dal monitoraggio ecografico (preferibilmente di secondo livello) e dalla diagnosi prenatale invasiva mediante amniocentesi ( PCR +/- isolamento del virus ) e funicolocentesi ( IgM fetali +/- PCR) a 20-21 settimane di gestazione. Si ricorda che in caso di esposizione all’infezione in gravidanza la somministrazione di IG specifiche non previene l’infezione e la viremia , dunque non è raccomandata perché può solo modificare l’espressività della malattia e dare un falso senso di sicurezza. In conclusione, data l’alta probabilità di esiti gravi dell’infezione trasmessa verticalmente e della frequente decisione della coppia di ricorrere all’interruzione volontaria di gravidanza, la gestione della Rosolia in gravidanza è quanto mai problematica ed è dunque di particolare importanza la stretta collaborazione con il laboratorio ai fini di una corretta diagnosi sulla gravida e sul feto.

Gran parte delle lesioni squamose presenta un coinvolgimento dell’endocollo concomitante a quello esocervicale o esclusivo. Si assiste inoltre correntemente ad un crescente riscontro di patologia ghiandolare preneoplastica e neoplastica del canale cervicale isolata o in associazione con la CIN. E’ dunque intuibile che un’accurata valutazione dell’endocervice deve costituire un preciso step diagnostico nella gestione della paziente con pap-test anormale . Nonostante gli indiscutibili progressi in tema di patologia cervicale l’endocollo resta però a tutt’oggi una “zona d’ombra”, spesso mal valutata o addirittura non indagata. Ciò è da ricondurre in parte alle caratteristiche delle tecniche diagnostiche in uso rese poco soddisfacenti dall’affidabilità non ottimale e/o dall’indaginosità e, in parte, ad una certa confusione sull’utilizzo delle stesse ingenerata probabilmente dalla mancanza di indicazioni di priorità nelle prime edizioni delle linee guida per la gestione della paziente con pap test anormale (1-3). Le metodiche attualmente disponibili per il sondaggio del canale cervicale sono: il curettage e il brushing endocervicale, classiche metodiche “cieche” di campionatura del tessuto endocervicale tradizionalmente basate su criteri morfologici cito-istologici; l’endocervicoscopia e la microcolposcopia, tecniche innovative di matrice endoscopica finalizzate all’individuazione e alla localizzazione della lesione.

Il Citomegalovirus (CMV) è la principale causa di infezione congenita nei paesi sviluppati. L’infezione in utero è conseguenza per lo più di un’infezione materna primaria con un rischio di trasmissione materno-fetale variabile tra il 20 e il 50%. Le conseguenze dell’infezione in utero sono rilevanti. Infatti, anche se solo il 10% degli infetti presenta sintomi alla nascita, le manifestazioni cliniche possono essere talmente gravi da comportare un 30% di mortalità perinatale ed importanti sequele neurologiche nella maggior parte di quanti sopravvivono. Inoltre anche i nati asintomatici, in una quota variabile tra il 5 e il 15%, non sono esenti da sequele a distanza consistenti prevalentemente in ritardo psicomotorio e sordità. Premesso che ad oggi non è disponibile un vaccino per l’immunizzazione attiva della donna in età riproduttiva e che i dati relativi alla somministrazione preventiva di immunoglobuline specifiche a donne gravide con infezione primaria, pur promettenti, attendono conferma dai risultati di studi randomizzati su ampi numeri, la gestione prenatale mira essenzialmente all’identificazione dell’infezione nella gravida e nel feto, presupposti per un pronto riconoscimento dell’infezione postnatale. Per l’identificazione della gravida infetta l’unica via percorribile, data la mancanza di sintomi di rilievo, è lo screening sierologico, ma molti problemi legati all’affidabilità diagnostica delle indagini sierologiche routinarie ne hanno messo in discussione l’opportunità. Anche le aspettative riposte nella diagnosi prenatale di infezione fetale, mediante l’analisi del liquido amniotico, sono state deluse per le non infrequenti discordanze con la diagnosi postnatale. Inoltre non c’era comunque modo di avanzare un giudizio prognostico sull’eventuale compromissione post-natale, riguardante di norma non più di un terzo degli infetti. Recenti esperienze consentono oggi una gestione più soddisfacente. In primo luogo è possibile identificare, tra le gravide con sospetta infezione citomegalica allo screening, quelle effettivamente a rischio di trasmettere l’infezione al feto a cui soltanto riservare la diagnosi prenatale invasiva. Inoltre, le nuove tecniche di biologia molecolare messe a punto sul liquido amniotico e verificate contestualmente ai rilievi clinici pre- e post-natali, consentono, attraverso la quantificazione del DNA virale, l’identificazione di un cut-off oltre il quale alla certezza dell’infezione fetale si associa un’alta probabilità di manifestazioni cliniche post-natali. In altre parole, la diagnosi prenatale invasiva consente, se negativa, di escludere l’infezione congenita scoraggiando eventuali interruzioni della gravidanza per la sola ansia di avere contratto l’infezione e permettendo così alla gravida di proseguire la gestazione con più serenità; al contrario, in caso di positività, di identificare i feti infettati con una probabilità del 100% e di individuare tra gli infetti quelli ad alto rischio di sviluppare la malattia, circoscrivendo così ad un numero veramente ristretto di casi l’eventuale interruzione della gravidanza. Questi risultati - che hanno importanti implicazioni: sul piano della ricerca – offrono di fatto alla coppia a rischio di dare alla luce un figlio con infezione citomegalica preziose informazioni sul corretto iter procedurale pre- e post-natale e una quantificazione più precisa del rischio feto-neonatale. In definitiva , pur persistendo nella gestione prenatale ancora grosse difficoltà - prima tra tutte la mancanza di una terapia validata - è stato possibile disegnare un percorso diagnostico innovativo che consente di valutare precocemente in gravidanza il rischio fetale per infezione da CMV e di attuare correttamente subito dopo la nascita gli accertamenti per escludere o confermare l’infezione e modulare secondo un preciso calendario i controlli successivi dei nati infetti.

OUTCOME DELLE GRAVIDANZE CON INFEZIONE NON PRIMARIA DA CYTOMEGALOVIRUS (CMV). C.Puccetti, B. Guerra, A. Banfi, G. Simonazzi, I. Strada, S. Vagnoni, T. Lazzarotto, M. Lanari, N. Rizzo INTRODUZIONE: Il Cytomegalovirus (CMV) è la + comune causa di infezione congenita nei paesi sviluppati, con una incidenza media dell’ 1%. Gli effetti dell’infezione da CMV variano da un sindrome congenita nel 10-15% dei casi (sindrome polivisceritica con ittero, porpora trombocitopenica, epatosplenomegalia, polmoniti ed encefaliti, IUGR, anomalie specie a carico del sistema nervoso centrale) ad un decorso asintomatico nella restante parte dei casi. I nati asintomatici, nel 5-15 % dei casi, possono presentare sequele a distanza come ritardo metale e alterazione dell’udito. La trasmissione materno-fetale del virus avviene nel 30-40% dei casi se la madre ha contratto l’infezione per la prima volta, mentre si riduce allo 0,5-2,2% in caso di infezione non primaria (ricorrenza/reinfezione). E’ generalmente accettato che i sintomi dell’infezione congenita nei bambini sono più severi in caso di infezione primaria e che quindi l’immunità preconcezionale materna protegga il feto non solo dall’infezione ma anche dai danni più gravi. Tuttavia sono stati descritti casi con severa sintomatologia anche in nati da madri con infezione non primaria. Non è noto quanto sia la riattivazione oppure la reinfezione con un ceppo virale differente ad incidere sulla trasmissione di CMV, in quanto i fattori legati alla trasmissione del virus non sono ancora ben definiti. Recenti studi mostrano che l’infezione congenita potrebbe essere causata più frequentemente in caso di acquisizione di un nuovo ceppo di CMV. Riportiamo qui di seguito gli esiti feto-neonatali in 337 nati da madre con infezione non primaria che hanno eseguito la consulenza presso Ambulatorio delle Malattie Infettive in Gravidanza dell’ U.O. Medicina dell’Età prenatale, dell’ Universita di Bologna, da febbraio 1994 a luglio 2006. METODI: E’ stato condotto uno studio di coorte retrospettivo su 337 gravide con infezione non primaria da CMV confermata da indagini diagnostiche di approfondimento (test di avidità delle IgG anti-CMV, Western Blot per conferma delle IgM). Di queste le pazienti con follow-up disponibile erano 293. In soli 32 casi è stata effettuata la diagnosi prenatale invasiva mediante amniocentesi a 21 settimane di gestazione. I neonati sono stati valutati con l’isolamento virale su urine e saliva, la valutazione clinica, di laboratorio e strumentale o esame macroscopico. L’outcome delle gravidanze è stato confrontato con quello dei casi di infezione primaria raccolti nello stesso periodo. RISULTATI: L’infezione congenita è stata diagnosticata in 8 neonati ( 2.7%) dei quali 2 (0.6%) sono risultati infetti sintomatici alla nascita. Nel primo caso, l’ecografia morfologica eseguita a 22 settimane di gestazione mostrava un quadro di ventricolomegalia borderline destra, iperecogenicità delle anse intestinali, dimensioni fetali ai limiti inferiori. A 32 settimane, l’ecografia rilevava una riduzione della ventricolomegalia e una scomparsa dell’iperecogenicità intestinale con dimensioni fetali appropriate per l’epoca. La RM eseguita a 30 settimane, confermava una modica ventricolomegalia monolaterale. A due giorni dalla nascita il bambino è stato sottoposto ad ecografia encefalica , la quale confermava una lieve ventricolomegalia destra con iperecogenicità a livello periventricolare. Nel secondo caso, il quadro ecografico eseguito a 21 settimane di gestazione mostrava una ventricolomegalia cerebrale laterale borderline. e l’eco encefalo eseguita alla nascita non rilevava ventricolomegalie ma lieve iperecogenicità della sostanza bianca periventricolare. A 8 mesi dalla nascita, il follow-up neonatale mediante gli esami di laboratorio, il controllo clinico-auxologico, ecografia cerebrale, fundus oculi, visita ORL + ABR, non ha riscontrato ad oggi alcuna patologia. CONCLUSIONE: I ris...