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Objectives: The aim of this study was to compare the predictive value, clinical effectiveness, and cost-effectiveness of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)-screening in addition to traditional risk factor screening in apparently healthy persons as a means of preventing coronary artery disease.Methods and Results: The systematic review was performed according to internationally recognized methods. Seven studies on risk prediction, one clinical decision-analytic modeling study, and three decision-analytic cost-effectiveness studies were included. The adjusted relative risk of high hs-CRP-level ranged from 0.7 to 2.47 (p < .05 in four of seven studies). Adding hs-CRP to the prediction models increased the areas under the curve by 0.00 to 0.027. Based on the clinical decision analysis, both individuals with elevated hs-CRP-levels and those with hyperlipidemia have a similar gain in life expectancy following statin therapy. One high-quality economic modeling study suggests favorable incremental cost-effectiveness ratios for persons with elevated hs-CRP and higher risk. However, many model parameters were based on limited evidence.Conclusions: Adding hs-CRP to traditional risk factors improves risk prediction, but the clinical relevance and cost-effectiveness of this improvement remain unclear.

Background In a substantial portion of patients (= 25%) with coronary heart disease (CHD), a myocardial infarction or sudden cardiac death without prior symptoms is the first manifestation of disease. The use of new risk predictors for CHD such as the high-sensitivity C-reactive Protein (hs-CRP) in addition to established risk factors could improve prediction of CHD. As a consequence of the altered risk assessment, modified preventive actions could reduce the number of cardiac death and non-fatal myocardial infarction. Research question Does the additional information gained through the measurement of hs-CRP in asymptomatic patients lead to a clinically relevant improvement in risk prediction as compared to risk prediction based on traditional risk factors and is this cost-effective? Methods A literature search of the electronic databases of the German Institute of Medical Documentation and Information (DIMDI) was conducted. Selection, data extraction, assessment of the study-quality and synthesis of information was conducted according to the methods of evidence-based medicine. Results Eight publications about predictive value, one publication on the clinical efficacy and three health-economic evaluations were included. In the seven study populations of the prediction studies, elevated CRP-levels were almost always associated with a higher risk of cardiovascular events and non-fatal myocardial infarctions or cardiac death and severe cardiovascular events. The effect estimates (odds ratio (OR), relative risk (RR), hazard ratio (HR)), once adjusted for traditional risk factors, demonstrated a moderate, independent association between hs-CRP and cardiac and cardiovascular events that fell in the range of 0.7 to 2.47. In six of the seven studies, a moderate increase in the area under the curve (AUC) could be detected by adding hs-CRP as a predictor to regression models in addition to established risk factors though in three cases this was not statistically significant. The difference [in the AUC] between the models with and without hs-CRP fell between 0.00 and 0.023 with a median of 0.003. A decision-analytic modeling study reported a gain in life-expectancy for those using statin therapy for populations with elevated hs-CRP levels and normal lipid levels as compared to statin therapy for those with elevated lipid levels (approximately 6.6 months gain in life-expectancy for 58 year olds). Two decision-analytic models (three publications) on cost-effectiveness reported incremental cost-effectiveness ratios between Euro 8,700 and 50,000 per life year gained for the German context and between 52,000 and 708,000 for the US context. The empirical input data for the model is highly uncertain. Conclusion No sufficient evidence is available to support the notion that hs-CRP-values should be measured during the global risk assessment for CAD or cardiovascular disease in addition to the traditional risk factors. The additional measurement of the hs-CRP-level increases the incremental predictive value of the risk prediction. It has not yet been clarified whether this increase is clinically relevant resulting in reduction of cardiovascular morbidity and mortality. For people with medium cardiovascular risk (5 to 20% in ten years) additional measurement of hs-CRP seems most likely to be clinical relevant to support the decision as to whether or not additional statin therapy should be initiated for primary prevention. Statin therapy can reduce the occurrence of cardiovascular events for asymptomatic individuals with normal lipid and elevated hs-CRP levels. However, this is not enough to provide evidence for a clinical benefit of hs-CRP-screening. The cost-effectiveness of general hs-CRP-screening as well as screening among only those with normal lipid levels remains unknown at present., GMS Health Technology Assessment; 5:Doc06; ISSN 1861-8863

Hintergrund Bei einem erheblichen Anteil der Patienten (= 25%) mit koronarer Herzkrankheit (KHK) stellt ein Herzinfarkt oder der plötzliche Herztod ohne vorausgehende Symptome die Erstmanifestation der Erkrankung dar. Eine Verwendung von neuen Risikomarkern für die KHK wie die des hochsensitiven C-reaktiven Proteins (hs-CRP) zusätzlich zu den bekannten Risikofaktoren könnte eine bessere Vorhersage der KHK ermöglichen. In Folge der veränderten Risikoeinschätzung könnten modifizierte Präventionsmaßnahmen zu einer Verminderung von kardialen Todesfällen und nichttödlichen Herzinfarkten führen. Fragestellung Führt die zusätzliche Information durch die Messung des hs-CRP bei asymptomatischen Personen zu einer klinisch bedeutsamen Verbesserung der Risikoprädiktion gegenüber der Risikoprädiktion mit den traditionellen Risikofaktoren und ist der Einsatz von hs-CRP kosteneffektiv? Methodik Es wurde eine systematische Literaturrecherche in den elektronischen Datenbanken des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) durchgeführt. Die Selektion, Datenextraktion, Bewertung der Studienqualität und die Informationssynthese der identifizierten Literatur wurde nach den Methoden der evidenzbasierten Medizin durchgeführt. Ergebnisse Es wurden acht Publikationen zur prädiktiven Wertigkeit, eine Publikation zur klinischen Effektivität und drei gesundheitsökonomische Modellierungen eingeschlossen. In den sieben Studienpopulationen der Prädiktionsstudien waren erhöhte hs-CRP-Spiegel fast durchgängig mit einem erhöhten Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis bzw. für einen nichttödlichen Myokardinfarkt oder einen kardialen Tod bzw. schweren kardiovaskulären Ereignissen assoziiert. Die gegenüber den traditionellen Risikofaktoren adjustierten Effektschätzer zeigten eine moderate unabhängige Assoziation zwischen hs-CRP und kardialen bzw. kardiovaskulären Ereignissen mit Effektschätzern (Odds ratio (OR), relativem Risiko (RR) oder Hazard ratio (HR)) zwischen 0,7 und 2,47. Bei sechs von sieben Studien war durch das Hinzufügen von hs-CRP als Prädiktor zu den Regressionsmodellen zusätzlich zu den etablierten Risikofaktoren in geringem Ausmaß ein Anstieg der Area under the Curve (AUC) zu beobachten, in drei Fällen ohne statistische Signifikanz. Die Differenzen der Modelle mit und ohne hs-CRP lagen zwischen 0,00 und 0,027 mit einem Median von 0,003. Eine entscheidungsanalytische Modellierung ergab einen vergleichbaren Gewinn an Lebenserwartung nach einer Statintherapie bei erhöhtem hs-CRP- und normalem Lipidspiegel wie bei einer Statintherapie nach erhöhtem Lipidspiegel (ca. 6,6 Monate bei 58-Jährigen). Zwei entscheidungsanalytische Modelle (drei Publikationen) berechneten inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relationen zwischen 8.700 und 50.000 Euro pro gewonnenem Lebensjahr (deutscher Kontext) und zwischen 52.000 bis 708.000 Euro pro gewonnenem Lebensjahr (US-amerikanischer Kontext). Die empirische Datenbasis der Modelle ist mit großer Unsicherheit behaftet. Schlussfolgerungen Es liegt derzeit keine ausreichende Evidenz dafür vor, dass bei der globalen Risikobestimmung für eine KHK zusätzlich zu den traditionellen Risikofaktoren der hs-CRP-Wert bestimmt werden sollte. Eine zusätzliche Bestimmung des hs-CRP-Wertes erhöht die inkrementelle prädiktive Wertigkeit der Risikovorhersage. Ob diese Erhöhung klinisch relevant ist, so dass daraus eine Verminderung der kardialen Morbidität und Mortalität resultiert, ist nicht abschließend geklärt. Der Nachweis allein, dass eine Statintherapie bei asymptomatischen Personen mit normalen Lipid-, aber erhöhten hs-CRP-Spiegeln das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse reduzieren kann, ist nicht ausreichend, um einen zusätzlichen klinischen Nutzen eines hs-CRP-Screenings zu belegen. Bei Personen mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko (5 bis 20% in zehn Jahren) erscheint eine zusätzliche Bestimmung des hs-CRP-Wertes zur Unterstützung der Entscheidung, ob eine zusätzliche Statintherapie zur Primärprävention durchgeführt werden soll oder nicht, am ehesten klinisch relevant. Die Frage der Kosten-Effektivität eines generellen oder auch auf die Personen mit normalen Lipidspiegeln begrenzten hs-CRP-Screenings ist derzeit ungeklärt., Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland; 81; ISSN 1864-9645

Germany's risk-adjustment scheme (RAS) includes the statutory health insurance (SHI), but not the full private health insurance (PHI). We analyzed that the expansion of the RAS to the PHI would cause a transfer of 9.9 billion Euros per year from the PHI to the SHI (thresholds of relevant income of 2006) We used the SOEP Data set, which is assumed to be representative for Germany. However, we could not evaluate, which health plan within the PHI or SHI would face a financial burden or relief an how the transfer could be implemented in existing organizational frames. Die Einbeziehung der privaten Krankenversicherung (PKV) in den Risikostrukturausgleich (RSA) der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird häufig diskutiert. In der vorliegenden Studie wird anhand einer quantitativen Analyse unter Verwendung der Daten des Sozioökonomischen Panels (SOEP) abgeschätzt, welche Transfersumme aus dem System der PKV in das System der GKV fließen würden, wenn ein übergreifender RSA eingerichtet würde. Die Summe läge bei 9,9 Mrd. Euro pro Jahr unter Annahme der Beitragsbemessungsgrenze des Jahres 2006. Einbezogen wurden dabei nur die Unterschiede auf der Einnahmenseite des RSA. Einschränkend muss gesehen werden, dass unklar bleibt, welche Krankenversicherungsunternehmen be- oder entlastet würden und über welches Verfahren die Transfersumme aufgebracht werden könnte.

Als Weg der Reform zur Finanzierung der Krankenversicherung wird die Bürgerversicherung vorgestellt. Ihre Grundelemente sind die Erweiterung des Personenkreises auf die gesamte Wohnbevölkerung in Deutschland, die Verbreiterung der Beitragserhebung auf alle Einkunftsarten und die Stärkung des Wettbewerbs zwischen allen den Tarif Bürgerversicherung anbietenden Krankenkassen und zwischen den Leistungsanbietern mit dem Ziel der besseren Qualität in der Versorgung. Die unterschiedlichen Ausgestaltungen der Bürgerversicherung werden systematisiert und auf ihre Vor- und Nachteile in ethischer wie ökonomischer Hinsicht untersucht. Das Modell Bürgerversicherung wird dann in einer ethischen Argumentation von den Grundbegriffen Solidarität und finanzieller Leistungsgerechtigkeit sowie Zugang und Bedarfsgerechtigkeit her begründet. Für die Argumentation wird sowohl auf die Theorien Emmanuel Lévinas’ und John Rawls’ als auch auf theologische Grundpositionen des 20. Jahrhunderts zurückgegriffen. Schließlich wird untersucht, ob die Grundlagen der vorherrschenden ökonomischen Theorie, mit der die Kopfpauschalen begründet werden, haltbar sind. Dazu werden auch Überlegungen von Amartya Sen und John Rice herangezogen. Außerdem werden empirische Befunde zur gegenwärtigen Analyse der Arbeitgeberbelastung sowie zur Entwicklung in der Schweiz berücksichtigt., Jahrbuch für Christliche Sozialwissenschaften, Vol 47 (2006): Gesundheit – Ethik – Politik. Sozialethik der Gesundheitsversorgung

Durch die ersten beiden Stufen der Tabaksteuererhöhung ging der Tabakkonsum insgesamt um 7,7% zurück. Besonders stark war der Rückgang bei den Kindern und Jugendlichen in der Altersgruppe von 12 bis 17 Jahren mit 13%. Dies ist ein großer gesundheitspolitischer Erfolg. Damit wurden die gesundheitspolitischen Ziele durch die ersten beiden Stufen der Tabaksteuererhöhung mehr als erreicht. Rauchen ist weltweit die größte vermeidbare verhaltensbedingte Ursache von koronarer Herzkrankheit, Lungen- und Bronchialkrebs, chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen, frühkindlichen Entwicklungsstörungen infolge Rauchens in der Schwangerschaft und von vorzeitigem Tod (DKFZ 2002). Die auf Tabakkonsum zurückgeführte Sterblichkeitsrate in Deutschland wird in der Länderübersicht der WHO für die Altersgruppe der 35-69jährigen mit 23% und über alle Altersgruppen mit 13% angegeben. Eine Verringerung des Zigarettenkonsums wirkt sich langfristig in verminderter vorzeitiger Mortalität aus - nach einem Rauchstopp nähern sich die Werte des Sterberisikos innerhalb von 10 Jahren denen der Nichtraucher an (Doll 2000). Die geringere Erkrankungswahrscheinlichkeit nach Rauchstopp und Konsumreduktion führt bereits kurzfristig zu einer Verminderung des medizinischen Versorgungsbedarfs. In diesem Gutachten wird berechnet, wie sich die 1. und 2. Stufe der Tabaksteuererhöhungen auf die wichtigsten durch Rauchen verursachten Krankheiten auswirken und wie sich die Zahlen für Neuerkrankungen und Sterbefälle reduzieren. Weiterhin wird berechnet, in welchem Ausmaß das Gesundheitssystem mittel- und langfristig durch Tabaksteuererhöhungen entlastet wird und welche Kostenreduktion durch die 3. Stufe der Tabaksteuererhöhung zu erwarten ist. Die Grundlage für die Berechnungen der Krankheitskosten sind direkte und indirekte Kosten. Mit direkten Kosten werden die Kosten angegeben, die in einem direkten Zusammenhang mit der medizinischen Behandlung (Operation, Arzneimittel etc.) stehen. Mit der Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamtes werden Kosten im Gesundheitswesen erstmals nach Krankheiten, Alter und Geschlecht differenziert (Statistisches Bundesamt 2004). Mit indirekten Kosten werden die Kosten angegeben, die durch Arbeitsausfall, Erwerbsunfähigkeit und vorzeitiges Versterben auf Grund von Krankheiten entstehen. (ICD2)