Stellenwert des hochsensitiven C-reaktiven Proteins (hs-CRP) als Marker für Herzinfarktgefährdung

Hintergrund Bei einem erheblichen Anteil der Patienten (= 25%) mit koronarer Herzkrankheit (KHK) stellt ein Herzinfarkt oder der plötzliche Herztod ohne vorausgehende Symptome die Erstmanifestation der Erkrankung dar. Eine Verwendung von neuen Risikomarkern für die KHK wie die des hochsensitiven C-reaktiven Proteins (hs-CRP) zusätzlich zu den bekannten Risikofaktoren könnte eine bessere Vorhersage der KHK ermöglichen. In Folge der veränderten Risikoeinschätzung könnten modifizierte Präventionsmaßnahmen zu einer Verminderung von kardialen Todesfällen und nichttödlichen Herzinfarkten führen. Fragestellung Führt die zusätzliche Information durch die Messung des hs-CRP bei asymptomatischen Personen zu einer klinisch bedeutsamen Verbesserung der Risikoprädiktion gegenüber der Risikoprädiktion mit den traditionellen Risikofaktoren und ist der Einsatz von hs-CRP kosteneffektiv? Methodik Es wurde eine systematische Literaturrecherche in den elektronischen Datenbanken des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) durchgeführt. Die Selektion, Datenextraktion, Bewertung der Studienqualität und die Informationssynthese der identifizierten Literatur wurde nach den Methoden der evidenzbasierten Medizin durchgeführt. Ergebnisse Es wurden acht Publikationen zur prädiktiven Wertigkeit, eine Publikation zur klinischen Effektivität und drei gesundheitsökonomische Modellierungen eingeschlossen. In den sieben Studienpopulationen der Prädiktionsstudien waren erhöhte hs-CRP-Spiegel fast durchgängig mit einem erhöhten Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis bzw. für einen nichttödlichen Myokardinfarkt oder einen kardialen Tod bzw. schweren kardiovaskulären Ereignissen assoziiert. Die gegenüber den traditionellen Risikofaktoren adjustierten Effektschätzer zeigten eine moderate unabhängige Assoziation zwischen hs-CRP und kardialen bzw. kardiovaskulären Ereignissen mit Effektschätzern (Odds ratio (OR), relativem Risiko (RR) oder Hazard ratio (HR)) zwischen 0,7 und 2,47. Bei sechs von sieben Studien war durch das Hinzufügen von hs-CRP als Prädiktor zu den Regressionsmodellen zusätzlich zu den etablierten Risikofaktoren in geringem Ausmaß ein Anstieg der Area under the Curve (AUC) zu beobachten, in drei Fällen ohne statistische Signifikanz. Die Differenzen der Modelle mit und ohne hs-CRP lagen zwischen 0,00 und 0,027 mit einem Median von 0,003. Eine entscheidungsanalytische Modellierung ergab einen vergleichbaren Gewinn an Lebenserwartung nach einer Statintherapie bei erhöhtem hs-CRP- und normalem Lipidspiegel wie bei einer Statintherapie nach erhöhtem Lipidspiegel (ca. 6,6 Monate bei 58-Jährigen). Zwei entscheidungsanalytische Modelle (drei Publikationen) berechneten inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relationen zwischen 8.700 und 50.000 Euro pro gewonnenem Lebensjahr (deutscher Kontext) und zwischen 52.000 bis 708.000 Euro pro gewonnenem Lebensjahr (US-amerikanischer Kontext). Die empirische Datenbasis der Modelle ist mit großer Unsicherheit behaftet. Schlussfolgerungen Es liegt derzeit keine ausreichende Evidenz dafür vor, dass bei der globalen Risikobestimmung für eine KHK zusätzlich zu den traditionellen Risikofaktoren der hs-CRP-Wert bestimmt werden sollte. Eine zusätzliche Bestimmung des hs-CRP-Wertes erhöht die inkrementelle prädiktive Wertigkeit der Risikovorhersage. Ob diese Erhöhung klinisch relevant ist, so dass daraus eine Verminderung der kardialen Morbidität und Mortalität resultiert, ist nicht abschließend geklärt. Der Nachweis allein, dass eine Statintherapie bei asymptomatischen Personen mit normalen Lipid-, aber erhöhten hs-CRP-Spiegeln das Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse reduzieren kann, ist nicht ausreichend, um einen zusätzlichen klinischen Nutzen eines hs-CRP-Screenings zu belegen. Bei Personen mit mittlerem kardiovaskulärem Risiko (5 bis 20% in zehn Jahren) erscheint eine zusätzliche Bestimmung des hs-CRP-Wertes zur Unterstützung der Entscheidung, ob eine zusätzliche Statintherapie zur Primärprävention durchgeführt werden soll oder nicht, am ehesten klinisch relevant. Die Frage der Kosten-Effektivität eines generellen oder auch auf die Personen mit normalen Lipidspiegeln begrenzten hs-CRP-Screenings ist derzeit ungeklärt.
Schriftenreihe Health Technology Assessment (HTA) in der Bundesrepublik Deutschland; 81; ISSN 1864-9645