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International audience; BackgroundNeuromuscular blocking agents (NMBAs) are among the leading cause of perioperative anaphylaxis, and most of these reactions are IgE mediated. Allergic sensitisation induced by environmental exposure to other quaternary ammonium-containing compounds, such as pholcodine, has been suggested. The aim of this study was to assess the relationship between pholcodine exposure and NMBA-related anaphylaxis.MethodsALPHO was a multicentre case-control study, comparing pholcodine exposure within a year before anaesthesia between patients with NMBA-related perioperative anaphylaxis (cases) and control patients with uneventful anaesthesia in France. Each case was matched to two controls by age, sex, type of NMBA, geographic area, and season. Pholcodine exposure was assessed by a self-administered questionnaire and pharmaceutical history retrieved from pharmacy records. The diagnostic values of anti-pholcodine and anti-quaternary ammonium specific IgE (sIgE) were also evaluated.ResultsOverall, 167 cases were matched with 334 controls. NMBA-related anaphylaxis was significantly associated with pholcodine consumption (odds ratio 4.2; 95% confidence interval 2.3–7.0) and occupational exposure to quaternary ammonium compounds (odds ratio 6.1; 95% confidence interval 2.7–13.6), suggesting that apart from pholcodine, other environmental factors can also lead to sensitisation to NMBAs. Pholcodine and quaternary ammonium sIgEs had a high negative predictive value (99.9%) but a very low positive predictive value (

Asthma occurrence is often associated with cigarette smoking. Surprisingly, active smokers are excluded from most clinical studies. Prevalence of asthma associated with smoking appears to be similar to asthma in the general population. However, in active smokers, asthma tends to be more difficult to manage and more severe. Several studies have demonstrated a poor response to inhaled corticosteroids (ICS) and an accelerated decline of lung function. Smoking decreases exhaled NO rate and down-regulates ICS receptors, which is associated with increased oxidative stress. Data on biologic therapies are scarce. Finally, nicotine dependence seems higher in asthmatic patients and smoking cessation is thus more difficult.

Strong evolutions are taking place for a modern distribution automation grid, with increased missions generating more and more reasons for cybersecurity. New control technologies with fast and wide area communication will require a modern approach addressing cyber security aspects, for design as well as for operation phases. This study describes the perspectives for the design of distribution automation architecture and devices addressing the cyber security aspect of the modern grid. It refers to topics such as data encryption, secured communication protocol implementation and routine security procedures to protect the distribution grid against cybersecurity attack and unintentional misuses.

International audience

Cet état des lieux de la gestion des végétaux en stations de traitement des eaux usées à filtres plantés de roseaux répond à une demande des gestionnaires de ce type de stations. En effet, les services d’assistances techniques départementaux, Irstea (INRAE) ou l’OIEau sont régulièrement questionnés quant aux techniques d’éradication du liseron, aux traitements contre les pucerons ou encore au devenir des roseaux faucardés chaque année. Or, ces questionnements ne trouvent parfois pas de réponse localement, alors qu’il existe des solutions testées par ailleurs et ayant fait leurs preuves, seules ou combinées, avec une efficacité partielle ou totale. C’est la raison pour laquelle un recueil d’informations au niveau national a été entrepris en 2018, afin de recenser les problématiques et les solutions testées en France métropolitaine de manière exhaustive. Il s'agit dans un premier temps de synthétiser les expériences existantes dans un document diffusé largement par le biais du groupe de travail EPNAC (et sur le site https://epnac.fr/).

Resume Problematique Le diagnostic d’allergie medicamenteuse est frequemment pose chez l’enfant et, probablement de facon surestime. Nous avons evalue un protocole de reintroduction medicamenteuse rapide afin de diminuer la lourdeur de la procedure diagnostique classique se basant sur des tests cutanes puis un test de reintroduction en hospitalisation. Patients et methodes Cent-huit enfants chez qui avait ete porte le diagnostic d’allergie medicamenteuse ont ete inclus dans cette etude entre octobre 2011 et novembre 2012. Le choix du type de protocole de reintroduction, soit prudent en hospitalisation, soit rapide en consultation, a ete decide en fonction du type et du delai de la reaction initiale ainsi que des comorbidites de l’enfant. Resultats Trente-sept enfants (34 %) ont suivi un protocole de reintroduction prudent et 71 enfants (66 %) ont suivi un protocole rapide. Les principaux medicaments testes au cours de cette etude etaient les antibiotiques (95 %) avec le plus souvent l’amoxicilline ± l’acide clavulanique. Deux enfants ont reagi, l’un au cours du protocole rapide, l’autre au cours du protocole prudent. Aucune reaction severe n’a ete observee. Conclusion Cette etude ainsi que la revue de la litterature nous ont permis de proposer un arbre decisionnel pour determiner le choix du type de reintroduction medicamenteuse.

Introduction Les insulines humaines modifiees sont la pierre angulaire pour traiter les diabete de type 1 et insulino-requerants. Cependant, elles peuvent a la fois etre un auto-antigene et un potentiel allergene responsable de manifestation d’hypersensibilite immediates et/ou retardees dont les mecanismes ne sont pas clairement elucides. Methodes Nous rapportons le cas d’une patiente devenue diabetique dans les suites d’un diabete gestationel en 2014 qui a presente dans l’heure suivant des l’injection ponctuelle d’insulines recombinantes humaines (Insulatard, Levemir, Novorapid, Humalog) des tumefactions erythemateuses et prurigineuses sans signes systemiques disparaissant en 2 a 3 jours laissant parfois une cicatrice pigmentee. L’introduction d’APIDRA en SC continue par pompe a ete bien tolere et a permis un equilibre glycemique. En mai 2017, cette patiente a presente une urticaire aigue generalisee avec dyspnee, dysphonie, angio-oedeme du visage, et brulure palmo-plantaire dans les minutes qui ont suivi un bolus d’APIDRA 30 minutes avant le repas du midi. Les signes systemiques se sont amendes spontanement en 1 heure sans necessite d’administration d’adrenaline motivant l’arret de l’insuline par l’endocrinologue. Un essai du VICTOZA (analogue du GLP1) a reproduit la symptomatologie locale au point d’injection. La problematique actuelle est un defaut d’equilibre glycemique avec les anti-diabetiques oraux (Glycazide et Metformine). Elle fut donc adressee pour bilan allergologique devant l’impasse therapeutique. Resultats Les IDRs avec differentes insulines humaines recombinantes (Humalog, Apidra, Novorapid, Insulatard, Lantus, Levemir, Umuline NPH et Toujeo) furent positives des la dilution au 100e sous couvert d’un temoin positif (6/20) et d’un temoin negatif areactif en PT et en IDR. La patiente presentait une immunisation IgE anti-insuline humaine a 0,78kU/L et une trypstasemie basale a 2,9 μg/L. Conclusion Nous avons conclu a une probable allergie IgE-mediee au metacresol (conservateur) et conseille l’utilisation d’un insuline sans cette additif (Insuman). Nous avons egalement contre-indique les medicaments en contenant (Humex et Strepsyl).

Resume L’hypersensibilite aux AINS est un probleme plus frequemment rencontre chez l’adulte que chez l’enfant, en partie du fait de moindres indications de prescription. Il est indispensable dans ce domaine de connaitre la classification des AINS aussi bien selon leur structure que leur degre de selectivite pour les cyclo-oxygenases 2 (COX2). Les cas de veritable allergie IgE mediee sont beaucoup plus rares que les hypersensibilites immediates non allergiques liees a l’inhibition des COX1 par les AINS. Les hypersensibilites aigues ( 24 heures) sont le plus souvent des exanthemes maculopapuleux d’evolution benigne. Les explorations allergologiques reposent sur l’anamnese, primordiale, et eventuellement des tests cutanes en cas de suspicion d’allergie IgE mediee (prick-tests ± IDR) ou pour les allergies retardees (patch-tests). En cas de doute diagnostique, il ne faut pas hesiter a proposer un test de reintroduction oral sous surveillance hospitaliere, plutot que de risquer une eviction a tort de toute cette classe medicamenteuse. Le choix d’une alternative au sein des AINS en cas d’hypersensibilite averee s’avere parfois difficile en pratique clinique et quelques exemples illustrent ce sujet.

Resume Les exacerbations asthmatiques sont parfois declenchees par les medicaments, essentiellement les anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) et les betabloquants. Les crises d’asthme induites par les AINS sont de survenue rapide et peuvent etre severes. Le syndrome de Widal est une entite particuliere dont la physiopathologie reste encore incompletement expliquee. L’asthme y est volontiers severe et corticodependant ; certains auteurs proposent une accoutumance a l’aspirine, mais cela reste controverse. Les betabloquants restent globalement contre-indiques chez l’asthmatique ; la « cardioselectivite » β1 n’est pas absolue, disparaissant aux fortes doses, et les « agonistes partiels » ne sont pas mieux toleres. Cependant, certains auteurs remettent en cause l’effet nefaste des betabloquants au long cours chez l’asthmatique. Des etudes plus larges sont necessaires, mais ces donnees suggerent que, dans certains cas, la prescription d’un betabloquant est possible sous surveillance pneumologique rapprochee. D’autres molecules peuvent poser probleme chez l’asthmatique (dipyridamole, hormones sexuelles de synthese, certains excipients). Au total, peu de nouveautes apparaissent concernant les medicaments a risque chez l’asthmatique. L’enjeu pour l’avenir sera de preciser la physiopathologie de certaines intolerances, et la categorie de patients pouvant tolerer des betabloquants. L’enjeu de sante publique que representent les pathologies cardiovasculaires doit rendre les pneumologues attentifs a ce debat.

Resume L’asthme severe est allergique. Les etudes epidemiologiques retrouvent au cours de l’asthme severe une prevalence de la positivite des tests cutanes souvent superieure a 80 %, et l’allergie est souvent en cause dans les morts par asthme. De nombreux arguments permettent egalement d’incriminer l’allergie dans l’asthme severe, dit « intrinseque », tels l’existence d’allergenes de bas poids moleculaires, d’allergenes microbiens, ou l’elevation des taux d’IgE. Meme au cours des exacerbations d’origine virale, l’inflammation Th2 preexistante necessaire a l’expression des symptomes, apparait comme une preuve de l’importance de l’allergie.

Introduction Il etait une fois… 2 histoires tres differentes mais relatant toutes 2 un « reveil » d’allergie medicamenteuse suite a un test de reintroduction. Resultats L’histoire initiale datait de plusieurs annees pour les 2. Patiente A : 6 ans avant, prurit palmo-plantaire, œdeme facial 2–3 h apres un 1er comprime d’amoxicilline, gere a domicile avec anti-H1. Bilan allergologique negatif, jusqu’au test oral a l’amoxicilline. Un an et demi apres ce bilan, en reprenant de l’amoxicilline, choc anaphylactique avec angiœdeme asphyxiant, recupere de justesse par le SAMU avec injection d’adrenaline. Controle des tests cutanes quelques semaines plus tard : franche positivite pour l’amoxicilline en prick a 2,5 mg/mL, sans allergie croisee a la ceftriaxone (IDR 2 mg/mL negative puis test realiste IV). Patiente B : 20 ans avant, aucun souvenir, etiquette d’allergie a la penicilline melee a une longue liste. IDR penicilline G a 25 000 UI/mL curieusement positive, controlee 2 fois lors de consultations distinctes, d’ou un test realiste d’emblee avec une alternative (ceftriaxone). Test negatif en immediat, mais syndrome febrile 8 h plus tard avec nausees, vomissements, cephalees et macules des bras, resolutif sous anti-H1. Tests cutanes recontroles a j10 : IDR ceftriaxone negative mais par contre patch-test positif, apparition d’une nette positivite au cefuroxime en IDR immediate, et a l’imipeneme en IDR retardee ! Discussion Le cas A illustre la necessite de rester tres rigoureux avec les histoires anciennes « probantes » aux penicillines ; l’ENDA en 2003 recommandait de refaire tout le bilan 2 a 4 semaines plus tard en cas de bilan negatif mais d’histoire suspecte. Le cas B interroge les mecanismes immunologiques lors du « reveil de l’allergie » : en temoignent les bizarreries observees lors des tests cutanes de controle, melant positivites immediates et retardees… Il souligne aussi la necessaire humilite de l’allergologue : cette patiente, etiquetee hysterique, venue initialement avec un « annuaire » d’allergies medicamenteuses, etait bien allergique a toutes les betalactamines (et aussi aux produits de contraste iodes et a la pristinamycine, mais cela est une autre histoire… !).

Resume Les lymphocytes T regulateurs (Treg) constituent de petites populations de lymphocytes T, dont la plus largement etudiee est la population « innee », CD4 + CD25highCD127low. Ces Treg sont producteurs de cytokines anti-inflammatoires et sont capables d’induire la tolerance vis-a-vis d’un antigene. Dans l’allergie, on considere qu’ils sont le substratum de la tolerance normale vis-a-vis des allergenes, et que c’est une rupture de cette tolerance qui mene a l’allergie. Dans l’asthme, il a ete montre un deficit constitutif des Treg, d’autant plus important que l’asthme etait mal controle ou pendant les exacerbations. Enfin, au cours de l’immunotherapie specifique (ITS), on observe une augmentation des Treg specifiques de l’allergene, ce qui laisse supposer que l’ITS agit au moins en partie en induisant leur activation.

Resume Apparue au debut du xx e siecle, l’immunotherapie specifique des allergenes (ITS) a ete largement utilisee dans la rhinite et l’asthme allergique et dans l’allergie au venin d’hymenopteres sans connaitre precisement ses mecanismes d’action. Cependant, le developpement des outils de l’immunologie moderne a permis de faire d’importantes avancees sur ces mecanismes qui, une fois completement compris, permettront d’envisager de nouvelles strategies d’ITS. On considere actuellement que l’ITS modifie la reponse immune vis-a-vis des allergenes en induisant une reorientation de la reaction inflammatoire dans un sens Th1 et T regulateur, avec induction de la production d’IFN-gamma et d’interleukine-10. Cette action s’exerce a la fois au niveau de l’immunite adaptative (cellules T) et de l’immunite innee (cellules presentatrices d’allergene).

Resume Introduction Les mucormycoses sont des infections fongiques opportunistes rares, a champignons filamenteux de la famille des Zygomycetes et de l’ordre des Mucorales. Les formes rhinocerebrales et pulmonaires predominent, liees au mode de contamination aerien par les spores. Les atteintes digestives, cutanees et polyviscerales sont moins frequentes. Les principaux facteurs favorisants sont l’immunodepression et l’acidocetose diabetique. Observation Un cas de mucormycose pulmonaire fatale et deux cas de colonisation illustrent a la fois l’extreme gravite de cette pathologie et les difficultes diagnostiques auxquelles le praticien est confronte. Le caractere ubiquitaire des germes rend frequentes les colonisations ; par ailleurs, la symptomatologie mime volontiers l’aspergillose pulmonaire invasive. Seule l’analyse anatomopathologique et mycologique de biopsies permet d’affirmer le diagnostic de mucormycose. Ces donnees contrastent avec la necessite d’une prise en charge therapeutique rapide, associant debridement chirurgical, amphotericine B et controle de la pathologie sous-jacente. Le taux de letalite reste malheureusement tres eleve, de 50 a 80 % dans les series publiees. Conclusion L’espoir se porte actuellement vers de nouvelles perspectives therapeutiques avec le posaconazole. En revanche, l’inefficacite du voriconazole et des echinocandines, de plus en plus employes a visee anti-aspergillaire, souleve la question d’une emergence des mucormycoses par effet de selection.

Introduction L’etiquette d’allergie medicamenteuse est tres souvent posee chez l’enfant presentant une eruption cutanee en contexte infectieux. Le plus souvent, l’origine est virale. L’experience montre qu’apres bilan allergologique [tests cutanes puis test de provocation orale (TPO)], seul un faible pourcentage d’enfants s’avere reellement allergique. Il est donc important d’eliminer rapidement ce diagnostic, tout en gardant un maximum de securite pour l’enfant. En effet, l’interdiction de certaines classes d’antibiotiques peut representer une perte de chance en cas d’infection grave. A ce jour, il existe differents protocoles de re-introduction medicamenteuse selon les centres. Dans les reactions retardees, une seule dose de medicament peut suffire pour declencher la reaction mais certaines equipes soulignent la necessite de doses cumulees ; aucune etude n’ayant compare rigoureusement ces deux strategies. L’objectif de notre etude etait donc d’evaluer la valeur predictive negative d’un protocole de re-introduction rapide, chez l’enfant. Materiel et methodes Il s’agit d’une etude retrospective, monocentrique, non controlee, effectuee en pediatrie au CHU de Nantes. Tous les enfants ayant eu un TPO negatif entre octobre 2011 et octobre 2013 ont ete recontactes par telephone au moins 1 an apres le TPO (entre novembre 2013 et janvier 2015). L’enquete portait sur : la reprise du traitement et sa tolerance, les motifs de non reprise. Resultats Cent quatre-vingt-six enfants ont ete inclus (57,5 % filles, 42,5 % garcons), d’âge moyen 74,8 mois. Les donnees sont manquantes pour 8 d’entre eux. La population analysable est donc de 178 enfants : 45,5 % ont repris l’antibiotique, bien tolere chez 98,8 % d’entre eux ; 54,5 % n’ont pas repris l’antibiotique (94,8 % n’en ont pas eu besoin, pour 4,2 % le medecin traitant etait reticent, pour 1 % les parents etaient reticents). La valeur predictive negative de notre protocole est ainsi de 98,4 %. Discussion Cette etude demontre la fiabilite de ce protocole de re-introduction rapide. Aucune reaction grave n’a ete declenchee lors de la reprise du traitement a domicile. Ce protocole rapide montre l’inutilite d’une re-introduction d’antibiotique en plusieurs jours pour la majorite des patients, ce qui n’est pas anodin par ailleurs (effets indesirables, sensibilisation…).

Introduction Patiente etiquetee allergique a la penicilline dans l’enfance. Les tests cutanes sont negatifs pour les IDR 1 a la penicilline G, l’amoxicilline, la rocephine et le zinnat. La reintroduction orale (TPO) d’amoxicilline 2 se passe sans reaction, en HDJ, en janvier 2016. Elle est revue a un mois pour controle des tests cutanes sur histoire ancienne (habituellement non realise pour des histoires dans l’enfance…). Les tests cutanes reviennent positifs, en lecture immediate, pour les IDR1 a: penicilline G, amoxicilline, rocephine et zinnat. Un controle au serum physiologique reste negatif. Nous decidons en staff d’allergologie de revoir la patiente a 6 mois pour: recontroler les tests cutanes, effectuer un dosage des IgE et un TAB. En octobre 2016, le TAB est negatif pour l’amoxicilline et la rocephine. Les IgE amoxicilline (0,25), penicilline ( Les tests cutanes sont positifs des l’IDR au 1/10e pour penicilline G, amoxicilline, rocephine, zinnat et tienam. L’IDR a l’eau phenolee, utilisee pour preparer les differentes dilutions medicamenteuses dans le service, est egalement positive. Nous avons conclu a une « allergie » a l’eau phenolee. La patiente a eu de nouveau un TPO a l’amoxicilline sans reaction en janvier 2017. Un controle des IDR penicilline G, amoxicilline et rocephine preparees avec du serum physiologique etait egalement negatif. Discussion Peu de donnees de la litterature concernant de faux positifs a l’eau phenolee. Cette notion semble tout de meme exister. Conclusion Patiente presentant une IDR positive a l’eau phenolee, ayant induit de faux positifs dans l’exploration de ses allergies medicamenteuse. L’IDR au serum physiologique etait negative. Le medicament suspect a pu etre reintroduit.

Introduction L’« alpha-Gal » (AG) ou galactose-alpha-1,3-galactose, allergene connu des allergologues est un motif de glycosylation present chez quasi tous les mammiferes mais pas chez l’Homme. Il est implique dans les chocs anaphylactiques au cetuximab et des anaphylaxies a la viande de mammiferes. Nous rapportons un cas qui illustre l’allergie croisee viande/gelatine injectable. Methodes Un homme de 80 ans consulte en allergologie pour bilan de 2 chocs anaphylactiques au cours d’un pontage coronarien : 2 h apres l’induction, cardioplegie 4 min apres une 1 re perfusion de Gelofusine ® , puis nouvelle chute tensionnelle lors d’une 2nd perfusion en fin d’intervention avec une urticaire generalisee. Le patient presente une allergie alimentaire aux viandes rouges depuis 2006 survenant des heures apres le repas, notee sur sa fiche d’anesthesie. Cet ancien chasseur a consomme beaucoup de viandes et d’abats. Resultats Les tests etaient positifs en IDR au 1/10 e pour la Gelofusine ® et negatifs pour les medicaments anesthesiants. La tryptase dosee a une heure etait a 42,7 μg/mL puis redescendue a 4,58 μg/mL 16 h apres (VN ≤ 13,5 μg/L). Discussion Les morsures de tiques joueraient un role dans l’induction d’anticorps IgE anti-AG. Les patients sensibilises pourraient developper une hypersensibilite a la viande rouge. Notre chasseur a pu se faire piquer par des tiques et engendrer ainsi l’allergie a la viande et aux abats. Mullins et al. [1] retrouvent que la plupart des patients allergiques a la viande rouge sont sensibilises a la gelatine et certains d’entre eux sont allergiques cliniquement aux deux. Il a demontre la presence d’antigene AG dans la gelatine injectable suggerant ainsi que l’AG soit un allergene majeur dans les reactions anaphylactiques aux gelatines injectables. Les patients avec un syndrome AG ne doivent pas recevoir de medicaments contenant de l’AG comme le cetuximab ni de gelatine injectable. Conclusion La remontee de ce cas a l’Agence du medicament permettra l’ajout de ce risque dans le resume des caracteristiques du produit et d’eviter de nouveaux accidents.

Resume L’asthmatique est a risque de declencher un bronchospasme pendant une anesthesie, d’autant plus frequemment qu’il est atteint d’un asthme severe. Le mauvais controle de l’asthme est le facteur de risque principal. C’est ainsi que la consultation d’anesthesie devra s’attacher a evaluer le controle et, si possible, a organiser une preparation preoperatoire permettant de l’optimiser, en utilisant bronchodilatateurs et steroides. L’anesthesie locoregionale doit etre preferee a l’anesthesie generale au cours de laquelle l’intubation peut provoquer le bronchospasme. Les agents inhales sont bien toleres en etant bronchodilatateurs. La ketamine et les benzodiazepines peuvent etre utilisees. Le propofol et les morphiniques sont en regle generale bien toleres chez l’asthmatique. Parmi les curares, on preferera ceux qui sont depourvus d’effet histaminoliberateur. Lors d’une anesthesie locale, la lidocaine peut etre utilisee. Ses vertus bronchodilatatrices sont alors mises a profit. L’utilisation de bronchodilatateurs beta-2 mimetiques systematiquement et, a fortiori, en cas de bronchospasme a l’induction sont le traitement de choix, associes aux corticoides.