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Orientadores: Maria Cândida Ribeiro Parisi, Elizabeth João Pavin Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Para que o indivíduo acometido por qualquer doença crônica tenha autonomia no gerenciamento do seu autocuidado é imprescindível a capacidade de compreender as orientações dos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento, e é neste contexto que surge o termo letramento em saúde (LS). No caso do diabetes melitus tipo 2 (DM2), o LS tem papel importante na condução do tratamento pelo paciente, uma vez que se faz necessário a participação ativa do indivíduo durante todas as etapas, que envolvem desde mudanças nos hábitos de vida até a utilização de múltiplas drogas. Outro aspecto essencial no cuidado do DM2 é a adesão ao tratamento medicamentoso (ATM), sendo que quando este é inadequado, há o aumento da probabilidade de aparecimento de complicações clínicas que poderiam ser evitadas ou reduzidas. Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar os níveis LS e ATM entre indivíduos portadores de DM2 e outras doenças crônicas não diabetes (DCND). A pesquisa foi realizada em ambulatórios especializados de um hospital universitário no sudeste do Brasil entre outubro de 2015 e setembro de 2016, com delineamento caso-controle na proporção de 2:1, sendo o pareamento dos indivíduos realizado por idade e sexo. Foram recrutados 101 portadores de DMT2 e 51 indivíduos com DCND em tratamento, respectivamente, por tempo aproximado de 1 ano e 6 meses. Foram abordadas informações sobre as condições sócio-demográficas, econômicas e clínicas, além da aplicação dos instrumentos Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults (SAHLPA-18), para mensurar LS, e Medida de Adesão ao Tratamento (MAT), para avaliar ATM. Como resultado, a prevalência de LS inadequado e de ATM adequado foi, respectivamente, 53,9% e 92,8% entre os indivíduos analisados, não havendo diferença estatisticamente significante entre os portadores de DMT2 e DCND. Por meio do modelo de regressão logística múltiplo, tendo como desfecho o LS inadequado, não identificamos associação com a condição clínica (portador de DM2 ou outras doenças crônicas); todavia, foram fatores associados ao LS inadequado as baixas renda e escolaridade e estar aposentado/afastado devido a doença incapacitante. Os achados deste estudo chamam a atenção para os altos índices de LS inadequado, principalmente nos grupos caracterizados por maior vulnerabilidade socioeconômica. De acordo com os resultados descritos, profissionais de saúde envolvidos em contextos ambulatoriais devem estar conscientes do contexto socioeconômico dos individuos atendidos, e atentos à importância do o LS na sua prática cotidiana Abstract: To comprehend the education and instructions provided by health professionals, it is essential for individuals with any chronic disease to develop autonomy in the management of self-care, and it is in this context that emerges the expression health literacy (HL). Among individuals with type 2 diabetes mellitus (T2DM), HL plays an important role in one¿s self-care, since it enables the autonomy of the patient for decision-making throughout all the treatment stages, which involves interventions ranging from behavioral changes to multiple drug therapies. In addition to HL, another key aspect related to the treatment of T2DM is the adherence to medication (ATM), because when it is inadequate there is an increase in the probability of clinical complications that could be avoided or at least mitigated. Therefore, the aim of this study was to compare the levels of HL and ATM between patients with T2DM and other chronic diseases (OCD) and to identify the factors associated with inadequate HL. This was case-control study (2:1), with individual paired by age and sex, conducted in clinical practices of a tertiary health care service affiliated with a teaching hospital in the countryside of São Paulo, Brazil, between October 2015 and September 2016. We recruited 101 individuals with T2DM and 51 with OCD, which should be on treatment for at least 1 year and 6 months, respectively. Sociodemographic, economic and clinical information was collected in addition to the Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-Speaking Adults (SAHLPA-18) and the Measure of Adherence to Treatment (MAT), respectively, to evaluate HL and ATM. The prevalence of inadequate HL was 53.9%, and adequate ATM, 92.8% among the studied sample; no difference was observer between individuals with T2DM and OCD. In the multiple logistic regression model, using HL as outcome variable, we did not identified association with the clinical condition, but lower education level, lower income and been on sick leave or retired due to disability or disease were associated with inadequate HL. These findings highlight the high level of inadequate HL, especially among individual characterized elevated socioeconomic vulnerability. Based on our results, health professionals working in clinical practices should be aware of the socioeconomic characteristics of the attended population, and conscious regarding the importance of HL in their daily practice Mestrado Clínica Médica Mestra em Clínica Médica

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Mônica Sueli Vilela da Mota Silveira Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Pacientes com Diabetes tipo 1 (DM1) precisam manter um controle glicêmico rigoroso, o que pode resultar em eventos de hipoglicemia. A autoconfiança no manejo da hipoglicemia ganhou destaque como um novo elemento, podendo ser traduzido como um enfrentamento positivo desse evento grave, quando o paciente tem recursos para enfrentá-lo com segurança. Nesse contexto, o instrumento Hypoglycemic ConfidenceScale (HCS) foi desenvolvido nos Estados Unidos para avaliar a autoconfiança no manejo da hipoglicemia em pacientes com DM. O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o HCS à cultura brasileira. Métodos: O estudo foi do tipo transversal metodológico e incluiu 66 pacientes adultos com DM1 acompanhados nos Ambulatórios de DM1 do Serviço de Endocrinologia e de Diabetologia Pediátrica do Hospital das Clínicas (HC) da Unicamp e em uma Clínica privada especializada em DM1. A escala HCS foi traduzida para o português do Brasil e o método de adaptação cultural utilizado seguiu as diretrizes indicadas na literatura, obedecendo as seguintes etapas: Tradução Inicial; Síntese; Retro tradução; Comitê de Especialistas; Pré-teste da versão final. Foram avaliadas as seguintes propriedades psicométricas: validade de conteúdo, consistência interna, validade de construto, e estabilidade temporal (teste-reteste). Resultados: Dos 66 pacientes estudados, 62,12% eram mulheres, com idade de 35,33 ± 11,07 anos, tempo de doença de 21,21 ± 11,02 anos, idade ao diagnóstico de 13,48 ± 8,68 anos, escolaridade de 15,24 ± 3,83 anos. Hipoglicemia grave e pelo menos um episódio de cetoacidose nos últimos 12 meses foram relatados, respectivamente, por 33,3% e 19,7% dos pacientes. A HbA1c média foi de 8,29% ± 1,32%. Características psicométricas da versão brasileira do HCS: Consistência interna: o alfa de Cronbach da versão brasileira do HCS foi 0,84; Validade de construto: o coeficiente de Spearman entre o instrumento da versão brasileira do HCS e a Type 1 Diabetes Distress Scale (T1DDS) - versão brasileira foi: r - 0,54; (p = 0,0001);e, a Estabilidade do construto: o coeficiente de correlação intra-classes (ICC) entre o teste e o reteste foi de 0,90 (0,82-0,94). Conclusões: A tradução e adaptação cultural do instrumento HCS para a cultura brasileira foram realizadas adequadamente. A escala se revelou compreensível e válida para medir a autoconfiança no manejo da hipoglicemia, constituindo uma importante ferramenta clínica a ser utilizada em pacientes brasileiros com DM1, bem como em pesquisas clínicas. Palavras-chave: Diabetes mellitus. Hipoglicemia. Estudos de validação. Tradução.? Pacientes com Diabetes tipo 1 (DM1) precisam manter um controle glicêmico rigoroso, o que pode resultar em eventos de hipoglicemia. A autoconfiança no manejo da hipoglicemia ganhou destaque como um novo elemento, podendo ser traduzido como um enfrentamento positivo desse evento grave, quando o paciente tem recursos para enfrentá-lo com segurança. Nesse contexto, o instrumento Hypoglycemic ConfidenceScale (HCS) foi desenvolvido nos Estados Unidos para avaliar a autoconfiança no manejo da hipoglicemia em pacientes com DM. O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o HCS à cultura brasileira. Métodos: O estudo foi do tipo transversal metodológico e incluiu 66 pacientes adultos com DM1 acompanhados nos Ambulatórios de DM1 do Serviço de Endocrinologia e de Diabetologia Pediátrica do Hospital das Clínicas (HC) da Unicamp e em uma Clínica privada especializada em DM1. A escala HCS foi traduzida para o português do Brasil e o método de adaptação cultural utilizado seguiu as diretrizes indicadas na literatura, obedecendo as seguintes etapas: Tradução Inicial; Síntese; Retro tradução; Comitê de Especialistas; Pré-teste da versão final. Foram avaliadas as seguintes propriedades psicométricas: validade de conteúdo, consistência interna, validade de construto, e estabilidade temporal (teste-reteste). Resultados: Dos 66 pacientes estudados, 62,12% eram mulheres, com idade de 35,33 ± 11,07 anos, tempo de doença de 21,21 ± 11,02 anos, idade ao diagnóstico de 13,48 ± 8,68 anos, escolaridade de 15,24 ± 3,83 anos. Hipoglicemia grave e pelo menos um episódio de cetoacidose nos últimos 12 meses foram relatados, respectivamente, por 33,3% e 19,7% dos pacientes. A HbA1c média foi de 8,29% ± 1,32%. Características psicométricas da versão brasileira do HCS: Consistência interna: o alfa de Cronbach da versão brasileira do HCS foi 0,84; Validade de construto: o coeficiente de Spearman entre o instrumento da versão brasileira do HCS e a Type 1 Diabetes Distress Scale (T1DDS) - versão brasileira foi: r - 0,54; (p = 0,0001);e, a Estabilidade do construto: o coeficiente de correlação intra-classes (ICC) entre o teste e o reteste foi de 0,90 (0,82-0,94). Conclusões: A tradução e adaptação cultural do instrumento HCS para a cultura brasileira foram realizadas adequadamente. A escala se revelou compreensível e válida para medir a autoconfiança no manejo da hipoglicemia, constituindo uma importante ferramenta clínica a ser utilizada em pacientes brasileiros com DM1, bem como em pesquisas clínicas. Abstract: Type 1 diabetes (T1D) patients need to maintain tight glycemic control, which may result in hypoglycemic events. Self-confidence in the management of hypoglycemia has gained prominence as a new element and can be translated as a positive coping with this serious event, when the patient has the resources to face it safely. In this context, the Hypoglycemic Confidence Scale (HCS) instrument was developed in the United States to assess self-confidence in the management of hypoglycemia in patients with DM. The aim of this study was to translate and culturally adapt HCS to Brazilian culture. Methods: The cross-sectional methodological study included 66 adult patients with DM1 followed at the DM1 Outpatient Clinic of Pediatric Endocrinology and Diabetology Service at the State University of Campinas Clinical Hospital and at a private clinic specialized in DM1. The HCS scale was translated into Brazilian Portuguese and the cultural adaptation method used followed the guidelines indicated in the literature, as followed: Initial Translation; Synthesis; Retro translation; Expert Committee; Pre-test of the final version. The following psychometric properties were evaluated: content validity, internal consistency, construct validity, and temporal stability (test-retest). Results: Of the 66 patients studied, 62.12% were women, aged 35.33 ± 11.07 years, disease duration of 21.21 ± 11.02 years, age at diagnosis of 13.48 ± 8.68 years, schooling of 15.24 ± 3.83 years. Severe hypoglycemia and at least one episode of ketoacidosis in the last 12 months were reported by 33.3% and 19.7% of patients, respectively. The average HbA1c was 8.29% ± 1.32%. Psychometric characteristics of the Brazilian version of HCS: Internal consistency: Cronbach's alpha of the Brazilian version of HCS was 0.84; Construct validity: the Spearman coefficient between the instrument of the Brazilian version of HCS and the Type 1 Diabetes Distress Scale (T1DDS) - Brazilian version was: r - 0.54; (p = 0.0001); and, Stability of construct: the intra-class correlation coefficient (ICC) between the test and the retest was 0.90 (0.82-0.94). Conclusions: The translation and cultural adaptation of the HCS instrument to Brazilian culture were performed appropriately. The scale was comprehensible and valid to measure self-confidence in the management of hypoglycemia, constituting an important clinical tool to be used in Brazilian T1D patients, as well as in clinical research Mestrado Clínica Médica Mestra em Ciências CAPES

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Walkyria Mara Gonçalves Volpini Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Este estudo, transversal e observacional, avaliou a variabilidade glicêmica – VG (desvio padrão – DP – e coeficiente de variação – %CV) – de curto prazo, obtida por meio de três perfis de 7 pontos de automonitorização de glicemias capilares, em adultos com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) atendidos em hospital público terciário e possíveis fatores clínicos, laboratoriais e emocionais associados. Foram estudados pacientes de ambos os sexos, ?18 anos, com DM1 e seguimento no serviço há pelo menos seis meses. Os critérios de exclusão foram limitação cognitiva, dependentes de cuidadores, doenças psiquiátricas e comorbidades graves e gestantes. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa-Unicamp em 2018, CAAE: 80881317.7.0000.5404. Após receber monitor de glicemia, 25 tiras reagentes (ambos Accu-Chek Performa? - Roche?) e lancetas, cada paciente foi orientado a realizar 21 glicemias capilares, sete ao dia, por três dias consecutivos. O cálculo da VG (DP e %CV) foi feito utilizando-se o programa Accu-Chek Smart Pix? - Roche?. O questionário T1DDS – versão brasileira – foi aplicado para avaliação do DD (escore total e das subescalas). As análises estatísticas incluíram: teste de Mann-Whitney e o coeficiente de correlação de Spearman. A associação entre as variáveis e o DP e %CV foi avaliada através da análise de regressão linear; o p foi 5%. Estudamos 71 participantes: mulheres: 69%, idade: 34,6±12,2a, escolaridade: 12,4±2,6a; tempo de DM1: 23,0±9,8a; renda mensal entre um e três salários mínimos (53,5%); sobrepeso ou obesidade (40,9%); uso de insulinas NPH e Regular (33,8%); e complicações microvasculares (62%). A mediana da HbA1c foi 8,4% e a média glicêmica capilar, 154,3±58,1mg/dL. O DP (70,4±25,7mg/dL) e %CV (43,1±9,3%) estavam acima das metas em 76% dos pacientes. Variáveis com correlação significativa com DP: HbA1c (p180 mg/dL (p250 mg/dL (p250 mg/dL (p=0,0029). Neuropatia periférica, insulinoterapia NPH+R e HbA1c ?7% ou ?8,4% se associaram a maior DP (p=0,0361, p=0,0375, p=0,0015, p180 mg/dL (p250 mg/dL (p250 mg/dL (p=0.0029). Peripheral neuropathy, NPH+R insulin therapy and HbA1c ?7% or ?8.4% were associated with higher SD (p= 0.0361, p=0.0375, p=0.0015, p

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Arlete Maria dos Santos Fernandes Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Introdução: O diabetes mellitus tipo1 (DM1) se associa frequentemente a outras doenças autoimunes, principalmente ao hipotireoidismo primário (HP) por tireoidite de Hashimoto. Como ambas as doenças podem interferir no eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e comprometer a saúde reprodutiva, é possível que mulheres DM1 com HP tenham maior limitação de sua fertilidade. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de infertilidade e outros parâmetros reprodutivos em mulheres DM1 sem e com HP. Sujeitos e Método: Estudo transversal com 110 mulheres DM1 com idade entre 18 a 47 anos, sendo 31 com HP, acompanhadas no serviço especializado de DM1 da Divisão de Endocrinologia, Hospital de Clínicas da Unicamp, no período de outubro de 2015 a agosto de 2017. Dados clínicos e laboratoriais foram obtidos através da aplicação de um questionário padrão e revisão de prontuários médicos, quando necessário. Infertilidade foi definida como ausência de gravidez após período maior ou igual a 12 meses de exposição sexual com parceiro masculino, sem o uso de método contraceptivo. As variáveis analisadas foram idade, idade de início e tempo de DM1, índice de massa corporal (IMC), hemoglobina glicada (HbA1c), dose diária de insulina (U/Kg), complicações crônicas do DM1, idade de início e tempo do diagnóstico de HP, níveis séricos dos hormônios Tiroxina Livre (T4L) e Hormônio Estimulador da Tireoide (TSH), anticorpos antiperoxidase (AcTPO) e antitireoglobulina (AcTG), relato de infertilidade, idade da menarca e do início da vida sexual, diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos (SOP), ciclos menstruais anormais, dismenorreia, antecedentes gestacionais, associação com outras doenças autoimunes e antecedente familiar de doenças autoimunes. Foram utilizados os testes do Qui-quadrado, Mann-Whitney e análise de regressão logística multivariada. Para análise estatística, utilizamos o programa SAS System for Windows, versão 9.4. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: As mulheres DM1 com HP apresentaram maior tempo de doença (p=0,025), doses diárias mais elevadas de insulina (p=0,010), maior IMC (p=0,029), maior taxa de anticorpos antitireoidianos detectáveis (p

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Mônica Sueli Vilela da Mota Silveira Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1), com autocuidado diário e por toda a vida, exige a adoção de uma série de comportamentos para o alcance do controle glicêmico adequado. O apoio familiar é a principal fonte de suporte do paciente, exercendo papel essencial nas mudanças de estilo de vida e autogestão da doença. O estado de saúde mental dos parceiros de adultos com DM1 e o possível impacto no cotidiano desta população constituem um tema ainda pouco explorado. Parceiros de adultos com DM1 podem apresentar sofrimento, com prevalência, etiologia e intensidade variáveis, decorrente da convivência diária e muito próxima com o diabetes. O instrumento Partner Diabetes Distress Scale (Partner-DDS), foi desenvolvido para avaliar e mensurar a intensidade dos estressores nesta população. Este trabalho teve como objetivo realizar a adaptação cultural e avalição das propriedades psicométricas do instrumento Partner-DDS para a cultura brasileira. O estudo, do tipo Transversal Metodológico, incluiu 72 parceiros de pacientes com DM1, sendo realizado no Ambulatório de DM1, no Ambulatório de Diabetologia Pediátrica, ambos do Hospital das Clínicas (HC) da Unicamp e em uma clínica privada especializada no atendimento de pacientes com DM. O método de adaptação cultural utilizado neste estudo seguiu as diretrizes indicadas na literatura, obedecendo as seguintes etapas: Tradução Inicial; Síntese; Retro tradução; Comitê de Especialistas; Pré-teste da versão final. Foi realizada a avaliação das seguintes propriedades psicométricas: confiabilidade (por meio da avaliação da consistência interna e estabilidade - teste-reteste), validade de conteúdo e validade de construto convergente. Resultados: dos 72 parceiros, 69,4% eram homens, com idade média de 42,69 anos (±14,09), tempo de escolaridade médio de 11,81 anos (±3,91). Do total, 48,5% tinham renda de até três salários mínimos brasileiros, tempo de casamento médio de 14.74 anos (±12.41). Consistência interna: o alpha de Cronbach da versão brasileira do instrumento Partner-DDS foi de 0,90. Estabilidade: coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,80 (0,72-0,84). Validade de construto convergente: coeficiente de Spearman entre o instrumento Partner-DDS e a subescala de ansiedade (HADS-A) foi de 0,4273 (p

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Maria Cândida Ribeiro Parisi, Sandra Cristina Lopes Freitas Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Letramento em Saúde (LS) corresponde a competências cognitivas que motivam os indivíduos em obterem acesso, compreenderem e transformarem as informações em saúde em atitudes assertivas em busca de melhor controle da doença. No diabetes mellitus tipo 1 (DM1), o paciente deve entender e converter as orientações fornecidas em decisões que promovam o autogerenciamento adequado da sua doença. A adesão ao tratamento medicamentoso (ATM) é crucial no tratamento do DM1, e se adequada, pode diminuir os riscos de complicações agudas e crônicas da doença. O estresse relacionado ao diabetes, diabetes distress (DD), é comum em pacientes DM1 e diz respeito a sentimentos de tristeza, frustração, raiva, desapontamento, fadiga, desorganização e burnout. O objetivo deste estudo foi avaliar os níveis de LS e DD em pacientes DM1 e a relação destes fatores com a ATM e o controle glicêmico. A pesquisa foi realizada em ambulatório especializado de um hospital universitário no sudeste do Brasil entre março de 2015 e dezembro de 2017, com pacientes DM1 acompanhados há pelo menos seis meses no serviço. Foram coletados dados sociodemográficos, econômicos e clínicos e aplicados os instrumentos: Test of Functional Health Literacy in Adults ¿ Short version (S-TOFHLA) para avaliar LS; Problem Areas in Diabetes (PAID) para DD e Brief Medication Questionnaire (BMQ) para ATM. Participaram do estudo 104 pacientes com DM1, sendo a maioria mulheres (68,27%), sem companheiro (61,54%), com renda mensal de até 1 salário mínimo (57,69%), com média de idade de 34,51 anos e de escolaridade de 10,73 anos. Os resultados indicaram que 85,58% dos pacientes apresentaram LS adequado, 50,96% estresse não elevado, e adesão ao tratamento medicamentoso em 52,88%. As análises de regressão evidenciaram que o aumento no número de monitorizações de glicemias capilares elevou em 10% a probabilidade do paciente apresentar adesão ao tratamento medicamentoso e que, o aumento de um ponto no escore do PAID (estresse relacionado ao diabetes) diminuiu em 1% a probabilidade de ATM. Além disso, ser do sexo masculino levou a uma redução média de 1,09% da HbA1c em comparação ao sexo feminino. O LS de pacientes DM1 atendidos em serviço público terciário da região sudeste brasileira não se associou a ATM nem ao controle glicêmico. De forma semelhante, o DD não apresentou relação com os níveis de HbA1c Abstract: Health Literacy (HL) refers to "cognitive and social skills that determine individuals motivation and ability to access, understand and use information in ways that promote and maintain good health". In type 1 diabetes mellitus (T1DM), the patient should understand and convert the provided guidelines into decisions that promote proper self-management of their disease. Adherence to drug treatment (ADT) is crucial in the treatment of T1DM, and if appropriate, may reduce the risks of acute and chronic complications of the disease. Diabetes-related stress, diabetes distress (DD), is common in T1DM patients and concerns feelings of sadness, frustration, anger, disappointment, fatigue, disorganization, and burnout. The objective of this study was to evaluate the levels of HL and DD in T1DM patients and the possible impact of these factors on ADT and glycemic control. The research was carried out in a specialized outpatient clinic of a university hospital in southeastern Brazil between March 2015 and December 2017, with T1DM patients followed for at least six months in the service. Data on socio-demographic, economic and clinical conditions were collected and the following instruments were applied: S-TOFHLA for HL; Problem Areas in Diabetes (PAID) for DD and Brief Medication Questionnaire (BMQ) for ADT. The study included 104 T1DM patients, the majority of whom were women (68.27%), with no partner (61.54%), with a monthly income of up to 1 minimum wage (57.69%), with a mean age of 34.51 years and mean age of schooling 10.73 years. The results indicated that 85.58% of the patients presented adequate HL, 50.96% non-elevated stress, and adherence to drug treatment in 52.88%. Regression analysis showed that the increase in the number of capillary glucose monitoring increased the probability of adherence to drug treatment by 10% and that the increase of one point in the PAID score (diabetes distress) decreased by 1% the probability of ADT. In addition, being male led to an average reduction of 1.09% of A1c compared to female. The HL of T1DM patients treated in a tertiary public service in the Southeastern Brazilian region was not associated with ADT or glycemic control. Similarly, DD had no relation to A1c levels Mestrado Clínica Médica Mestra em Ciências

Orientadores: Elizabeth João Pavin, Martha Theresa Funnell, Lawrence Fisher Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Adultos com "diabetes" tipo1 (DM1) tem um risco aumentado de desenvolver depressão, sintomas depressivos e "diabetes distress" (DD). O baixo nível sócio- econômico está associado com dificuldades no tratamento e auto-manejo da doença e com distúrbios psicológicos e psiquiátricos. Os objetivos deste estudo foram: 1- documentar a frequência de Distúrbio Depressivo Maior (MDD), sintomas depressivos e DD clinicamente relevantes, 2- acessar os níveis de empoderamento e 3- determinar a associação entre cada uma dessas medidas e o controle glicêmico de pacientes com DM1 atendidos em um hospital público terciário localizado na região de Campinas, São Paulo, Brasil. Métodos: Este estudo transversal incluiu pacientes com idade ? 18 anos e diagnóstico de DM1 há pelo menos 6 meses. Foram excluídos pacientes com déficit cognitivo, história de distúrbios psiquiátricos graves (esquizofrenia, distúrbio afetivo bipolar, drogadições), com complicações graves do diabetes como amaurose, sequelas de acidente vascular cerebral (AVC), transplantados, em realização de hemodiálise e pacientes grávidas. O diagnóstico de MDD foi realizado utilizando-se os critérios diagnósticos do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Os sintomas depressivos foram mensurados através da subescala para sintomas depressivos da Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD-D). O "Diabetes Distress" foi mensurado através da Diabetes Distress Scale (DDS) e os níveis de empoderamento foram obtidos através da Escala de Empoderamento em Diabetes- versão resumida (DES-SF). O controle glicêmico foi avaliado através da HbA1c. O painel lipídico mais recente, assim como o número de complicações crônicas do "diabetes" foram extraídos dos prontuários médicos. Resultados: Dos 63 pacientes recrutados, 36.5% eram do sexo masculino. A idade média da população foi 31.5 (± 8,9) anos, o número médio de complicações crônicas do "diabetes" foi 1 (± 1,1) e a média de HbA1c foi 10,0% (± 2). A frequência de MDD foi 34,9% e 34,9% dos pacientes apresentaram sintomas depressivos clinicamente relevantes. Cinquenta e sete por cento dos pacientes apresentaram DD clinicamente relevante. DD e empoderamento foram associados à HbA1c (p = 0,003; p = 0,01, respectivamente). Na análise multivariada, baixo empoderamento se associou à maior valor de HbA1c. (beta 1,11; r-parcial 0,09; p-valor 0,0126). MDD e sintomas depressivos não apresentaram associação significativa com a HbA1c (p = 0,72; p =0,97, respectivamente). Conclusões: Este estudo mostrou alta frequência de MDD, sintomas depressivos e DD e baixos níveis de empoderamento nessa população de pacientes com DM1. Índices moderados e altos de DD - regime de tratamento e baixos níveis de empoderamento foram associados ao controle glicêmico. Esses resultados enfatizam a importância da avaliação de MDD, sintomas depressivos, DD e empoderamento na rotina de atendimento dos pacientes com DM1. Esses achados também apontam para a necessidade da incorporação dos aspectos psicológicos, psiquiátricos e psicossociais nas estratégias de educação e atendimento clínico dos pacientes com DM1 Abstract: Background: Adults with type 1 "diabetes" (T1D) have a high risk of developing depressive symptoms and diabetes-related distress (DD). Low socioeconomic level is associated with increased risk of poor self-management, treatment difficulties, and psychological distress. The goals of this study were to document the frequency of major depressive disorder (MDD), high depressive symptoms and high DD, to assess levels of empowerment and to determine the association with each of these measures and glycemic control in a low-income Brazilian sample of adults with T1D. Methods: In a cross-sectional study, inclusion criteria were age ?18 years and diagnosis of T1D > 6 months. Exclusion criteria were cognitive impairment, history of major psychiatric disorders, severe diabetes-related complications, and pregnancy. Diagnoses of MDD were made using interview based in DSM-5 criteria. Depressive symptoms were evaluated by the depression subscale of the Hospital Anxiety and Depression Scale ( HAD-D). The Diabetes Distress Scale (DDS) assessed DD. Empowerment levels were evaluated by the Diabetes Empowerment Scale short form (DES-SF). Glycemic control was measured by HbA1c. The latest lipid panel results were recorded. Number of complications was obtained from medical records. Results: Of the 63 T1D patients recruited, 36.5% were male, mean age was 31.5 (±8.9), mean number of complications was 1(±1.1), and mean HbA1c was 10% (±2). Frequency of MDD was 34.9% and 34.9% reported high depressive symptoms. Fifty- seven percent reported clinically meaningful DD. High diabetes regimen distress and low empowerment were associated with HbA1c (p=0.003; p=0.01, respectively). In multivariate analyses, lower empowerment levels were associated to higher HbA1c (beta: -1.11; r-partial: 0.09; p-value= 0.0126). MDD and depressive symptoms were not significantly correlated with HbA1c in this expected direction (p=0.72; p=0.97, respectively). Conclusions: This study showed high rates of MDD, high depressive symptoms, high DD, and low levels of empowerment in this low-income population. Empowerment and diabetes regimen distress were linked to glycemic control. The results emphasize the need to incorporate the psychological, psychiatric and psychosocial side of "diabetes" into strategies of care and education for T1D patients Doutorado Clínica Médica Doutora em Ciências CAPES 88881.189930/2018-01 FAEPEX

Orientadores: Maria Aparecida Mesquita, Elizabeth João Pavin Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Os objetivos deste estudo foram investigar a motilidade gastrintestinal e a sensibilidade gástrica em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), e as relações desses fatores com sintomas gastrintestinais, infecção pelo Helicobacter pylori, controle glicêmico, e características psicológicas e nutricionais desses pacientes. Foram estudados 33 pacientes com DM1 com idade média de 39 ± 9 anos, sendo 26 do sexo feminino e 7 do sexo masculino. O tempo desde o diagnóstico do diabetes era de 23±7 anos. Um questionário padronizado foi usado para obter informações sobre dados sóciodemográficos e presença de sintomas gastrintestinais. Foram também registrados os dados laboratoriais e os dados referentes às complicações do diabetes, incluindo a neuropatia periférica. O controle glicêmico foi avaliado de acordo com os valores da hemoglobina glicada (HbA1c). A avaliação nutricional foi realizada através de antropometria e inquéritos alimentares (registro alimentar de 3 dias e questionário de frequência alimentar). A presença de ansiedade e depressão foi avaliada pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD). Os pacientes foram submetidos ao exame de endoscopia digestiva alta, com biópsias gástricas para a pesquisa do Helicobacter pylori e biópsias duodenais para a pesquisa de doença celíaca. O esvaziamento gástrico e a distribuição intragástrica de uma refeição sólida foram avaliados pela cintilografia gástrica. O estudo do tempo de trânsito orocecal (TTOC) foi realizado pelo teste do H2 expirado com lactulose. A sensibilidade gástrica foi avaliada pelo teste de saciedade com água. Nossos resultados mostraram a presença de sintomas gastrintestinais em 75,7% dos pacientes, ansiedade e/ou depressão em 61,3% e infecção pelo H. pylori em 34,4%. Houve uma associação estatisticamente significativa entre sintomas gastrintestinais e ansiedade e/ou depressão. O valor médio da HbA1c foi 9,1±1,7%, indicando controle glicêmico inadequado no grupo estudado. A avaliação dos dados do IMC mostrou que 43,3% dos pacientes estava com sobrepeso e 3,3% eram obesos. Por outro lado, a avaliação dos outros parâmetros antropométricos mostrou que 15% dos pacientes apresentavam-se desnutridos ou com risco nutricional. Além disso, foi observado que a dieta de muitos pacientes era deficitária em termos de consumo calórico e de vitaminas e sais minerais. Entre os pacientes com DM1, 37,9% apresentaram esvaziamento gástrico lento e 30,8% prolongamento do TTOC. Não houve correlação entre os valores do TTOC e do T½ do esvaziamento gástrico. A análise da distribuição intragástrica demonstrou que o esvaziamento gástrico lento estava relacionado com uma maior retenção do conteúdo gástrico no compartimento proximal. Não houve diferença entre os pacientes com DM1 e o grupo-controle quanto aos parâmetros avaliados no teste da saciedade com água. Entretanto, dentro do grupo de pacientes diabéticos, aqueles que apresentavam esvaziamento gástrico mais prolongado ou maiores valores nos escores de ansiedade/depressão apresentaram aumento na sensibilidade gástrica em relação aos outros pacientes do grupo. A ansiedade e depressão ainda estavam relacionadas com a presença de sintomas gastrintestinais, pior controle glicêmico e diminuição da ingestão calórica. Não houve relação entre ansiedade/depressão e alterações no esvaziamento gástrico ou no TTOC. Nenhum dos parâmetros avaliados estava associado com a infecção pelo H. pylori ou com a presença de neuropatia periférica. Nesse estudo também não houve evidência de associação do esvaziamento gástrico lento com a presença de sintomas gastrintestinais, controle glicêmico, consumo energético ou parâmetros nutricionais. Por outro lado, os valores de todos os parâmetros antropométricos estavam significativamente diminuídos nos pacientes com TTOC prolongado, indicando que essa anormalidade afeta negativamente o estado nutricional dos pacientes com DM1. Em conclusão, os resultados desse estudo demonstraram uma interação complexa entre sintomas gastrintestinais, controle glicêmico, alterações motoras e sensoriais, fatores psicológicos e fatores nutricionais em pacientes com DM1, com destaque para a presença de ansiedade e depressão como ligação entre vários desses parâmetros. Nossos dados também reforçam a necessidade de uma abordagem mais abrangente e efetiva dos aspectos psicológicos e nutricionais nesses pacientes Abstract: The aim of this study was to assess gastrointestinal motility and gastric sensitivity in long-standing type 1 diabetes mellitus (DM1) patients, and the relationships of these factors with gastrointestinal symptoms, Helicobacter pylori infection, glycemic control, and psychological and nutritional features. Thirty-three type 1 DM patients, mean age of 39 ± 9 years, 26 females and 7 males, were included. Diabetes duration was 23±7 years. A standardized questionnaire was used to obtain information about sociodemographic data and chronic GI symptoms. Laboratory data and parameters related to DM complications, including peripheral neuropathy, were recorded. Glycemic control was assessed by glycated hemoglobin (HbA1c). Nutritional evaluation was performed by the assessment of anthropometric indices and from the data of the three-day food diary and food frequency questionnaire. The presence of anxiety and depression was assessed by the Hospital Anxiety and Depression scale. During endoscopy gastric and duodenal biopsies were taken for the assessment of H. pylori infection and celiac disease. Gastric emptying and intragastric distribution of a solid meal were evaluated by scintigraphy. The lactulose hydrogen breath test was used to determine OCTT. Gastric sensitivity was assessed by the water load test. Our results im DM1 showed gastrointestinal symptoms in 75.7%, H. pylori infection in 34.4% and anxiety and/or depression in 61.3%. There was a statistically significant association between gastrointestinal symptoms and anxiety/depression. Mean HbA1c was 9.1±1.7%, indicating poor glycemic control in our study group. According to BMI, 44.6% of DM1 were overweight or obese. On the other hand, the analysis of the other anthropometric parameters showed malnutrition or risk of malnutrition in 15% of DM1. In addition, many patients have diets deficient in calories, vitamins, and minerals. Delayed gastric emptying was found in 37.9% and prolonged OCTT in 30.8% of patients. No significant correlation was found between OCTT and T½ values. Intragastric distribution analysis showed that delayed gastric emptying was related to increased proximal retention of the meal. The assessment of gastric sensitivity by the water load test showed no difference between type 1 DM patients and controls. However, within the patients group increased gastric sensitivity was associated with delayed gastric emptying and also with anxiety/depression. Anxiety and depression were also linked to gastrointestinal symptoms, poorer glycemic control and reduced caloric intake. There was no evidence of a relationship between anxiety/depression and delayed gastric emptying or prolonged OCTT.None of the above parameters were related to H. pylori infection or peripheral neuropathy. We found no evidence of association between delayed gastric emptying and gastrointestinal symptoms, glycemic control, caloric intake or nutritional parameters. In contrast, the values of all anthropometric parameters measured in the present study were significantly decreased in patients with prolonged OCTT, indicating that this abnormality may have a negative effect on nutritional status in type 1 DM. In conclusion, our results showed a complex interaction between gastrointestinal symptoms, glycemic control, upper gastrointestinal sensory-motor dysfunction, and psychological and nutritional factors, in which anxiety and depression appear to play a special role, since these disturbances were linked to several of the above parameters. Our results reinforce the need for a more effective and comprehensive approach to the psychological and nutritional features in these patients Doutorado Clínica Médica Doutora em Clínica Médica

Orientadores: Celso Darío Ramos, Elizabeth João Pavin Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas Resumo: Introdução: A doença arterial coronariana (DAC) é frequentemente assintomática em pacientes diabéticos, o que faz os testes não-invasivos serem uma ferramenta essencial para a detecção precoce da doença. O objetivo deste estudo foi avaliar a perfusão miocárdica de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2) assintomáticos, sem diagnóstico prévio de DAC ou acidente vascular cerebral. Materiais e métodos: Cinqüenta e nove pacientes consecutivos assintomáticos (16 DM1, 43 DM2) foram submetidos a cintilografia de perfusão miocárdica com sestamibi- 99mTc (CPM). Eles foram avaliados quanto ao índice de massa corpórea (IMC), controle metabólico do diabetes, dislipidemia, tipo de terapia para o diabetes, hipertensão arterial sistêmica, nefropatia, retinopatia, neuropatia periférica, tabagismo e história familiar de DAC. Resultados: CPM foi anormal em 25,4%: 12 com alterações de perfusão (2 DM1, 10 DM2) e 3 com disfunção ventricular esquerda isolada (3 DM2). Os mais fortes preditores de perfusão miocárdica anormal foram: idade igual ou maior a 60 anos (p = 0,017, OR = 6,0), neuropatia periférica (p = 0,028, OR = 6,1), nefropatia (p = 0,031, OR = 5,6) e ECG de esforço positivo para isquemia (p = 0,049, OR = 4,08). Conclusão: A isquemia miocárdica silenciosa ocorre em mais de um em cada cinco diabéticos assintomáticos. Os mais fortes preditores de isquemia foram: idade avançada, neuropatia periférica, nefropatia, retinopatia e ECG de esforço positivo para isquemia Abstract: Introduction: Coronary artery disease (CAD) is often asymptomatic in diabetic patients, which makes non-invasive tests an essential tool for early detection of the disease. This study was aimed to evaluate myocardial perfusion in asymptomatic patients with type 1 (DM1) and type 2 diabetes mellitus (DM2) without previous diagnoses of CAD or stroke. Methods: Fifty nine consecutive asymptomatic patients (16 DM1, 43 DM2) underwent myocardial perfusion scintigraphy with 99mTc-sestamibi (MPS). They were evaluated for body mass index (BMI), metabolic control of DM, type of therapy, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, nephropathy, retinopathy, peripheral neuropathy, smoking, and familial history of CAD. Results: MPS was abnormal in 15 patients (25.4%): 12 (20,3%) with perfusion abnormalities (2 DM1, 10 DM2), and 3 with isolated left ventricular dysfunction (3 DM2). The strongest predictors for abnormal myocardial perfusion were: age 60 years and above (p=0.017; OR=6.0), peripheral neuropathy (p=0.028; OR=6.1), nephropathy (p=0.031; OR=5.6), and stress ECG positive for ischemia (p=0.049; OR=4.08). Conclusions: Silent myocardial ischemia occurs in more than one in five asymptomatic diabetic patients. The strongest predictors of ischemia in this study were: patient age, peripheral neuropathy, nephropathy, retinopathy and a stress ECG positive for ischemia Mestrado Clínica Médica Mestre em Clínica Médica