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A new autoinflammatory syndrome related to somatic mutations of UBA1 was recently described and called VEXAS syndrome ('Vacuoles, E1 Enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic syndrome').To describe clinical characteristics, laboratory findings and outcomes of VEXAS syndrome.One hundred and sixteen patients with VEXAS syndrome were referred to a French multicentre registry between November 2020 and May 2021. The frequency and median of parameters and vital status, from diagnosis to the end of the follow-up, were recorded.The main clinical features of VEXAS syndrome were found to be skin lesions (83%), noninfectious fever (64%), weight loss (62%), lung involvement (50%), ocular symptoms (39%), relapsing chondritis (36%), venous thrombosis (35%), lymph nodes (34%) and arthralgia (27%). Haematological disease was present in 58 cases (50%): myelodysplastic syndrome (MDS; n = 58) and monoclonal gammopathy of unknown significance (n = 12; all patients with MGUS also have a MDS). UBA1 mutations included p.M41T (45%), p.M41V (30%), p.M41L (18%) and splice mutations (7%). After a median follow-up of 3 years, 18 patients died (15·5%; nine of infection and three due to MDS progression). Unsupervised analysis identified three clusters: cluster 1 (47%; mild-to-moderate disease); cluster 2 (16%; underlying MDS and higher mortality rates); and cluster 3 (37%; constitutional manifestations, higher C-reactive protein levels and less frequent chondritis). The 5-year probability of survival was 84·2% in cluster 1, 50·5% in cluster 2 and 89·6% in cluster 3. The UBA1 p.Met41Leu mutation was associated with a better prognosis.VEXAS syndrome has a large spectrum of organ manifestations and shows different clinical and prognostic profiles. It also raises a potential impact of the identified UBA1 mutation.

International audience; The performance of an in-house protocol for virus detection on commercialized electrostatic wipes (EWs) was assessed experimentally by impregnating them with suspensions of cytomegalovirus, adenovirus, and influenza virus, and by determining the recovery efficiency, repeatability, and detection limit of the protocol. The protocol was sensitive enough to detect 4 log10 gene copies of virus. At room temperature, influenza RNA was stable on EWs for at least four days. When EWs were placed high in 32 influenza-infected patients' rooms, influenza RNA was detectable in 75% (N = 24) of EWs, suggesting that EWs are simple and reliable methods for influenza virus airborne detection.

Since 1893, eosinopenia is a biological test to help a diagnosis of bacterial infection. Several publications have confirmed this hypothesis, particularly in the intensive care, pneumology and pediatric units. The value of this marker has been identified in vascular cerebral diseases and coronary bypass. Its contribution seems as relevant as procalcitonin, without extra cost. The diagnostic performance of this test was reinforced by a composite score (CIBLE score) that may improve its value in daily routine. Finally, monitoring eosinopenia appears to be a reliable mortality marker.

Introduction La mutation STAT1 gain-of-function (GOF) est classiquement associee a des candidoses cutaneomuqueuses chroniques et a des maladies auto immunes. Ce deficit immunitaire, le plus souvent diagnostique dans l’enfance, peut etre identifie a tout âge. Nous rapportons le cas d’une patiente atteinte d’une mutation STAT1 GOF decouverte a l’âge adulte. Observation Une patiente de 43 ans est suivie depuis mai 2000 pour un syndrome auto-immun multiple comportant une hypothyroidie de Hashimoto, un diabete de type 1 avec anticorps anti-GAD positifs, une serologie lupique positive avec un anticoagulant circulant de type lupique. Ses antecedents sont marques par des infections respiratoires recidivantes (pneumonies dans l’enfance a Haemophilus Influenzae et des bronchites mensuelles a l’âge adulte en rapport avec des bronchectasies). En 2012, elle presente un ulcere gastrique delabrant dont la cause mycotique est suspectee. Elle est suivie pour une candidose cutaneomuqueuse chronique et elle a ete hospitalisee en service de reanimation en 2014 pour une pyelonephrite en contexte gravidique. Elle presente depuis plusieurs annees une urticaire chronique sans anomalie du complement. Les antecedents familiaux sont : une maladie de Crohn chez la mere, son pere a un psoriasis, et ses freres et sœur ont un terrain atopique. Il est note des infections fongiques chez son fils aine. Les donnees biologiques sont : les leucocytes sont a 9 G/L, l’hemoglobine a 13 g/dL et les plaquettes a 322 G/L. La creatininemie est a 74 μmol/L, la CRP a 3,6 mg/L, ASAT a 35 UI/L, ALAT a 24 UI/L. La proteinurie est a 0,1 g/L. Les IgG1 sont a 5,38 g/L, IgG2 a 3,7 g/L, IgG3 a 3,6 g/L, IgG4 0,039 g/L). Les anticorps anti-nucleaires sont a 1/320 sans specificite, les anticorps anti phospholipides beta2GP1 sont a 32,7 UMPL, les anticardiolipines sont a 25 UI, et l’anticoagulant circulant lupique est positif. Il n’y a pas d’anomalie des sous populations lymphocytaires. Le CH50 est a 60,9 U/mL, C3 a 1220 mg/L et C4 a 242 mg/L. Lors du bilan de mycoses recidivantes avec aphtes buccaux a repetition et arthralgies inflammatoires chez son fils, une mutation STAT1 est suspectee. Nous proposons ainsi chez la patiente un sequencage mettant en evidence une mutation GOF heterozygote c.820C→T du gene STAT1 sur le chromosome 2, impliquant le facteur de transcription STAT1, avec la formation d’un tryptophane au lieu d’une arginine (Arg274Trp). Conclusion Le gene STAT code les proteines de la famille STAT1 necessaires a la protection contre les agents infectieux notamment Candida Albicans. De nombreuses mutations ont ete mises en evidence a ce jour ; elles sont a l’origine d’une perte ou d’un gain de fonction. La mutation gain de fonction Arg274Trp du gene STAT 1 s’exprime de facon autosomique dominante et est une des etiologies des candidoses cutaneomuqueuses, via la deregulation de l’Il17 secretee par les cellules Th17. Les mutations du gene STAT 1 ont ete decrites chez de nombreux patients avec susceptibilite accrues aux infections, endocrinopathie (hypothyroidie), enteropathie notamment [1] , [2] . L’interet de cette observation est de rappeler ce diagnostic, associant candidose et pathologie auto-immune, meconnu en pathologie adulte.

Introduction L’embolie pulmonaire est une pathologie dont la prise en charge est le plus souvent hospitaliere. En 2014 puis 2019, les recommandations de l’European Society of Cardiology integrent l’utilisation du score pronostique sPESI (ou PESI) afin de selectionner des patients pouvant relever d’une prise en charge ambulatoire ou d’une sortie d’hospitalisation precoce. L’objectif de cette etude est d’evaluer si la prise en charge des patients admis aux urgences pour une embolie pulmonaire est en adequation avec ces recommandations et quelle est l’evolution des patients en fonction du score. Patients et methodes Il s’agit d’une etude observationnelle retrospective, monocentrique menee dans les services de medecine interne, medecine polyvalente et unite medicale post accueil du CHU entre septembre 2015 et juin 2019. Les patients inclus ont plus de 18 ans et doivent avoir un diagnostic d’embolie pulmonaire non grave, confirme par imagerie aux urgences ou dans les 48 premieres heures d’hospitalisation si le scanner ne peut etre effectue aux urgences. Resultats Quarante-trois patients sont inclus, 20 femmes (69,8 %) et 13 hommes (30,2 %). L’âge moyen est de 79,4 ans [31–104]. Le score sPESI (ou PESI) est mentionne dans 4 dossiers aux urgences (9,3 %). Huit patients (18,6 %), 3 femmes et 5 hommes, ont un score sPESI a 0. Par rapport a un score ≥ 1, un sPESI a 0 est associe significativement a un âge plus jeune (59,8 vs 83,9 ans) (p Discussion Notre etude montre une sous-utilisation du score PESI/sPESI conforme a 2 evaluations nationales (theses non publiees de Poitiers et Tourcoing) ou l’utilisation de ce score etait de 11 et 6,1 %. Le taux de 81,4 % de patients avec un score ≥ 1 est proche de celui de l’etude de Wells et al. [1] avec un taux de 71 %. La duree d’hospitalisation de 8,7 jours en cas de sPESI ≥ 1 est proche des chiffres de Wells (11,2 jours). L’etude de Yamashita et al. [2] retenait un taux de mortalite de 0,5 % en cas de sPESI a 0. A 1 an, aucun de nos patients n’etait decede. Conclusion Notre etude montre que le score sPESI/PESI etait sous utilise, probablement du fait de son caractere recent. Son appropriation sera plus aisee par les jeunes medecins. L’evaluation a 1 an montre neanmoins que son utilisation permet une prise en charge ambulatoire sans impact sur la mortalite des patients.

Introduction La lymphohistiocytose hemophagocytaire secondaire est une pathologie rare, de diagnostic difficile, dont le mecanisme physiopathologique est complexe. Le delai diagnostique et donc therapeutique peut menacer le pronostic vital [1] en l’absence d’elements diagnostiques pathognomoniques. Les etiologies sont malignes dans 40 a 70 % des cas, majoritairement lies aux hemopathies (lymphomes B et T) [2] . L’objectif de notre etude est de comparer les caracteristiques cliniques et biologiques au diagnostic de LHHs en fonction du caractere malin ou non de l’etiologie. Patients et methodes Nous avons realise une etude epidemiologique analytique retrospective de patients adultes repondant aux criteres diagnostiques revises HLH-2004 ou HLH-2009 sur la periode du 1er janvier 1999 au 1er juillet 2019, repartis en 2 groupes : un groupe M lorsque l’etiologie etait maligne et un groupe NM, lorsque l’etiologie etait infectieuse, auto-immune ou idiopathique. Les criteres d’exclusion etaient : un âge au diagnostic inferieur a 18 ans, une grossesse en cours, l’erreur de cotation selon la CIM-10, les autres diagnostics repondant aux codes D76.1 et D76.2, le manque de donnees permettant de confirmer le diagnostic et la survenue de la LHHs plus de 6 mois apres le diagnostic de cancer sous therapies anti-cancereuses sans facteur declenchant infectieux ou dysimmunitaire identifie. Nous avons recueilli pour chaque patient les caracteristiques epidemiologiques, cliniques, biologiques, histologiques ainsi que le diagnostic etiologique, la survenue de deces toutes causes confondues et les delais diagnostiques et therapeutiques. Resultats La population etudiee avait un âge moyen de 58,4 ± 18,6 ans et comprenait 29 patients soit 15 femmes et 14 hommes. Un cancer etait diagnostique dans les 6 mois precedent ou suivant le diagnostic de LHHs chez 15 patients (51 %). Dans le groupe M, 80 % des patients presentaient une hemopathie maligne. Dans le groupe NM, 8 patients (57 %) avaient une maladie auto-immune ou inflammatoire systemique, 4 patients (29 %) une etiologie infectieuse et 2 patients (14 %) presentaient un LHHs idiopathique. Dans l’echantillon, 93 % des patients presentaient un facteur declenchant infectieux, le plus souvent une replication virale par l’Epstein-Barr virus. Dans le groupe M, nous notions de facon plus significative un amaigrissement (69 % contre 18 %, p = 0,012), des adenopathies (80 % contre 43 %, p = 0,039) et une elevation des phosphatases alcalines (477 ± 716 UI/L contre 160 ± 79,5 UI/L, p = 0,014). La mortalite a 1 mois du diagnostic etait de 35 % (n = 10) et concernait 7 patients (37 %) dans le groupe M contre 3 patients (21 %) dans le groupe NM (p = 0,25). Au 1er juillet 2019, 10 patients (67 %) du groupe M etaient decedes contre 4 patients (29 %) du groupe NM. Les deces survenaient tous dans la premiere annee suivant le diagnostic (p = 0,0491). Conclusion Le caractere retrospectif et unicentrique a limite la puissance de cette etude, ainsi que la taille de l’echantillon bien que la rarete et la rapidite d’evolution de la LHH rendent la constitution d’etudes de grand effectif difficile. Cependant, ce travail a permis d’identifier que l’amaigrissement et la presence d’adenopathies au diagnostic de LHHs etaient en faveur d’une origine neoplasique. Nous avons egalement confirme que la LHH avait un pronostic plus mauvais a 1 an lorsqu’elle etait de cause neoplasique. La lymphohistiocytose hemophagocytaire secondaire necessite un diagnostic rapide avant la survenue d’une defaillance multiviscerale afin d’eviter le deces survenant dans 50 a 80 % des cas [3] . Or, les criteres diagnostiques HLH-2004 peuvent etre remplis quelle qu’en soit l’etiologie : hemopathie maligne, infection ou maladie inflammatoire en poussee. En outre, l’identification de l’etiologie sous-jacente a la LHHs et du facteur declenchant infectieux sont des elements primordiaux dans la prise en charge therapeutique.

Resume Introduction Plusieurs etudes ont montre qu’une eosinopenie inferieure a 0,04 g/L constituait un marqueur d’infection bacterienne au cours d’un syndrome inflammatoire. L’objectif de notre etude etait de confirmer cette hypothese et de proposer un score de probabilite d’infection bacterienne (score CIBLE : CRP infections bacteriennes leucocytes eosinophiles). Patients et methodes Il s’agissait d’une etude observationnelle et monocentrique portant sur les patients admis dans un service de medecine interne au cours de l’annee 2015 et presentant un syndrome inflammatoire biologique. Les patients ont ete divises en deux groupes : maladies bacteriennes (groupe 1) et maladies inflammatoires non bacteriennes (groupe 2). Resultats Cent quatre-vingt-dix patients ont ete inclus. Il s’agissait de 92 hommes (48,4 %) et 98 femmes (51,6 %). L’âge moyen de la population etait de 73,5 ± 18,2 ans [19–104]. Le groupe 1 comportait 124 patients (65,2 %) contre 66 patients (34,8 %) dans le groupe 2. L’analyse par courbe ROC confirmait le seuil a 0,04 g/L comme discriminant pour distinguer une infection bacterienne. En analyse multivariee, le rapport eosinophiles/neutrophiles, l’antecedent de BPCO, la valeur de la CRP, l’âge du patient et la temperature initiale etaient les variables les plus significatives et ont constitue le nomogramme du score CIBLE. Pour un score cible superieur ou egal a 87, la probabilite d’une infection bacterienne est egale ou superieure a 70 %. Conclusion Le score CIBLE semble etre un outil pertinent et peu couteux pour etablir une probabilite d’infection bacterienne.

Introduction La sclerodermie systemique (ScS) est une maladie auto-immune rare liee a une atteinte du tissu conjonctif, des arterioles et des micro-vaisseaux, caracterisee par des phenomenes de fibrose et d’obliteration vasculaire. La micro angiopathie de la ScS est bien connue, mais l’atteinte macrovasculaire specifique de la ScS reste controversee. Plusieurs etudes ont montre une augmentation de la prevalence de l’atteinte macrovasculaire chez ces patients en comparaison a un groupe temoin apparie sur les facteurs de risques cardiovasculaires. Nous rapportons deux cas de ScS avec atteinte macrovasculaire. Observation Cas no 1 : une patiente nee en 1958, non-fumeuse, debute une ScS en 1988. La maladie se complique d’ulcerations digitales multiples et recidivantes compliquees d’osteites digitales en 2008 (le bosentan est introduit en 2016), d’une polyradiculonevrite en 2011 et d’une hypertension pulmonaire post capillaire en 2012. Il existe des troubles trophiques hyperalgiques des membres inferieurs apparus en 2014. Il n’y a pas de claudication intermittente des membres inferieurs. L’examen clinique montre une hypodermite cartonnee et des souffles inguinaux bilateraux, les pouls distaux sont percus et symetriques. L’echo-Doppler arterielle montre un atherome minime de l’arbre arteriel. L’analyse microcirculatoire note des TcPO2 en faveur d’une ischemie permanente, non critique, bilaterale. Devant l’evolution defavorable des troubles trophiques des membres inferieurs et des ulcerations une premiere cure d’Ilomedine est realisee en 10/2015 puis une seconde en 03/2016. En l’absence d’evolution favorable, une amputation transtibiale droite est realisee en 07/2016. Depuis, la patiente n’a pas presente de recidive d’ischemie distale. Cas no 2 : une patiente nee en 1935, non-fumeuse, presente une sclerodermie cutanee limitee diagnostiquee en 2006. La patiente recoit une premiere cure d’Ilomedine en 06/2006 puis une seconde en 07/2006 pour une necrose de la troisieme phalange du 3e doigt droit (atteinte microvasculaire). Un traitement par Diltiazem est introduit. Deux nouvelles cures d’Ilomedine sont realisees en 08/2010 et 09/2011 pour des ulceres digitaux, un traitement par Bosentan est associe. En 11/2011, la patiente est hospitalisee pour une nouvelle ulceration de la troisieme phalange du 2e doigt gauche. Il existe des douleurs du pied gauche au decubitus avec une absence de pouls pedieux et tibiaux posterieurs bilateraux sans signe d’ischemie aigue. L’echo-Doppler arterielle montre une stenose atheromateuse significative de l’artere femorale superficielle bilaterale. Les TcpO2 du membre inferieur gauche sont en faveur d’une ischemie permanente non critique. Une angioplastie stenting de l’artere femorale superficielle, de l’artere poplitee et de l’artere tibiale posterieure gauches est realisee le 29/11/2011 associee a des perfusions d’Ilomedine. Devant l’aggravation des signes ischemiques, une amputation transfemorale gauche est effectuee le 02/12/2011. La necrose ischemique du deuxieme doigt gauche n’est pas amelioree par l’Ilomedine, une amputation transphalangienne est realisee en 01/2012. La patiente garde des douleurs invalidantes des moignons et s’altere sur le plan general. Elle decede le 03/02/2012. Discussion Nous rapportons deux cas d’atteinte macrovasculaire avec ischemie critique permanente ayant conduit a une amputation chez des patientes avec une sclerodermie systemique cutanee limitee et sans facteur de risque cardiovasculaire (FRCV). Plusieurs hypotheses physiopathologiques ont ete evoquees : atherosclerose acceleree, dysfonction endotheliale et retentissement de l’atteinte microvasculaire d’amont [1] . L’atteinte macrovasculaire peut toucher tous les territoires arteriels, mais les arteres les plus touchees sont les arteres ulnaires et tibiales posterieures [2] . Des etudes ont montre une augmentation de la prevalence de l’AOMI chez les patients sclerodermiques. Il semble primordial de surveiller et de controler les facteurs de risque cardiovasculaire des patients sclerodermiques. La question d’un traitement antiatheromateux doit etre discutee chez ces patients. Conclusion Il existe chez les patients sclerodermiques une augmentation de l’atteinte macrovasculaire independamment des FRCV. Un controle des FRCV semble primordial pour limiter l’evolution de cette atteinte. L’interet d’un traitement antiatheromateux preventif serait a etudier chez ces patients.

Introduction Les granulomatoses cerebrales sont des entites rares. La presentation clinique est polymorphe avec des cephalees, une epilepsie et plus rarement un deficit neurologique. Les deux principales etiologies sont la tuberculose et la sarcoidose. Les granulomatoses cerebrales au cours des deficits immunitaires sont peu decrites. Nous rapportons un cas de granulomatose cerebrale compliquant un deficit immunitaire commun variable (DICV) d’evolution favorable sous anti-TNF alpha. Observation Un homme de 41 ans, etait suivi pour un DICV ayant debute par un purpura thrombopenique immunologique (PTI) en 2004. En 2008, il presentait une polyadenopathie granulomateuse. Les causes infectieuses et neoplasiques etaient ecartees. En parallele, le patient a developpait en 2014 une insuffisance renale chronique en lien avec une hyalinose segmentaire et focale. En janvier 2018, en raison d’une rechute du PTI, le patient recevait un traitement par rituximab, aggravant l’hypogammaglobulinemie, ce qui indiquait une substitution en immunoglobulines polyvalentes intraveineuses. Aucun gene pourvoyeur de deficit immunitaire n’etait identifie apres sequencage NGS (Centre d’etudes des deficits immunitaires). En mai 2018, le patient presentait des cephalees matinales et des vomissements, sans anomalie a l’examen clinique. L’IRM cerebrale montrait une stenose occlusive de l’aqueduc de Sylvius responsable d’une dilatation triventriculaire en amont. L’analyse du LCR revelait une meningite lymphocytaire aseptique (GB : 286/mm3 dont 92 % de lymphocytes, proteinorachie : 1,60 g/L, analyses microbiologiques negatives), les taux d’interleukines (IL) 6 et 10 etaient augmentes, respectivement a 12 pg/mL et 116 pg/mL, l’immunophenotypage lymphocytaire n’identifiait pas de lymphocytes clonaux. L’hypothese d’une atteinte granulomateuse cerebrale etait retenue et un traitement par corticoides et infliximab 5 mg/kg etait debute, permettant une amelioration clinique. A la 6eme cure la ponction lombaire montrait des GB a 9/mm3, une proteinorachie a 0,82 g/L, un taux d’IL-6 a 30 pg/mL et un taux d’IL-10 Discussion Les localisations cerebrales des granulomatoses sont rares au cours des deficits immunitaires. La biopsie cerebrale permet un diagnostic de certitude mais est rarement realisable. En l’absence de biopsie, le diagnostic repose sur l’analyse du LCR montrant une meningite lymphocytaire, l’absence de cellules lymphomateuses et l’exclusion des diagnostics differentiels notamment infectieux. Il n’y a aucune recommandation sur la prise en charge de cette localisation. Dans notre cas, par analogie avec la sarcoidose, nous avons utilise des corticoides et des anti-TNFα qui ont permis une amelioration clinique, radiologique confortee par la disparition de la meningite lymphocytaire. Une serie de 19 patients atteints de DICV et de granulomatose cerebrale a ete decrite. Seuls 21 % des patients avaient des cephalees et 2/3 d’entre eux avaient d’autres localisations de la granulomatose, en particulier, pulmonaire ou ganglionnaire. Trois patients avaient recu de l’infliximab avec une remission dans deux cas et une rechute a l’arret dans un cas. Conclusion Nous rapportons l’efficacite du traitement par infliximab au cours d’une granulomatose cerebrale compliquant un DICV.

Amyloidosis is mainly a systemic disease belonging to protein-folding diseases. The past 10 years have shown significant progress in typing and the clinical management of amyloidosis, in the identification of novel prognostic markers for risk-stratification, and also in the development of new therapeutic agents. Biological molecular techniques are now able to type amyloidosis which were unidentified. Cardiac MRI and biomarkers allow a precise risk-stratification, especially in AL amyloidosis. If necessary, this prognostic evaluation may lead to rapid changes in the chemotherapy treatment. Emerging treatments rely on biotherapies, gene therapy, immunotherapy and blocking analogous agents. They give hope about an increase of survival of patients with systemic amyloidosis.

Introduction La fibrose retroperitoneale (FRP) est une pathologie inflammatoire dont le diagnostic repose sur des examens morphologiques et histologiques. La FRP est idiopathique dans 70 % des cas et secondaire a certaines pathologies (cancer, infection, maladies auto-immunes) dans les cas restants [1] . Nous decrivons ici un cas de fibrose retroperitoneale apres mammoplastie faisant discuter l’imputabilite du silicone. Observation Une patiente de 34 ans est hospitalisee pour douleurs abdominales febriles. Les antecedents sont : une « reassignation sexuelle homme–femme » avec mammoplastie bilaterale par implants mammaires pre-remplis de silicone 7 mois auparavant, et hormonotherapie par acetate de cyproterone, estradiol et dydrogesterone debutee il y a 3 ans. La patiente a egalement eu une epilepsie generalisee dans l’enfance sans traitement actuel. A l’examen physique, il existe une fievre a 38,9 °C sans perte de poids ni sueurs nocturnes et une douleur provoquee a la palpation de l’epigastre et de l’hypocondre droit sans nausees ni vomissements. Le reste de l’examen clinique est sans particularite. Le bilan biologique identifie un syndrome inflammatoire (GB a 13,48 G/L avec une predominance de polynucleaires neutrophiles, CRP a 260 mg/L et fibrinogene a 6,7 g/L). L’hemoglobine, le taux de plaquettes, le ionogramme sanguin, la creatininemie et le bilan hepatique sont normaux. L’ECBU et les hemocultures sont steriles. Le scanner abdomino-pelvien injecte montre une infiltration tissulaire retroperitoneale, retro-porte et retro-pancreatique engainant le tronc arteriel cœliaque, l’artere mesenterique superieure et le tronc porte, associee a des adenopathies infra-centimetriques retroperitoneales en faveur d’une FRP. Le bilan infectieux (VIH, VHB, VHC, CMV, EBV, toxoplasmose, syphilis et Mycobacterium tuberculosis) est negatif. Le bilan immunologique (AAN, anti-ADN, ANCA, sous-classes d’IgG) est normal. La recherche d’hemopathie (immunoelectrophorese, rearrangement des genes TCR/BCR) est negative. La tomographie par emission de positrons n’identifie pas d’hyperfixation metabolique de la fibrose retroperitoneale ni d’autre fixation anormale. On note une rapide amelioration clinique et biologique apres 3 jours de morphine et d’hydrocortisone. L’analyse de la base de pharmacovigilance ne rapporte pas de cas de FRP induite par l’hormonotherapie ou les protheses mammaires. A 4 mois, la patiente n’a plus de douleur et le bilan biologique est normal. Discussion Nous decrivons le premier cas de fibrose retroperitoneale chez une patiente porteuse de protheses mammaires. Au vu des descriptions du syndrome d’incompatibilite aux implants de silicone (dit SIIS, ou siliconose), frequente cause de syndrome auto-immun/inflammatoire cause par les adjuvants (dit ASIA, ou syndrome de Shoenfeld), nous discutons l’imputabilite du silicone. Bien que la coque de la prothese mammaire ne contienne pas de silicone, des etudes evoquent la possibilite de micro-breches induisant la diffusion de microparticules de silicone vers l’organisme. Ces microparticules provoquent une reaction inflammatoire Th2 [2] , mecanisme implique dans la genese de la fibrose retroperitoneale [1] . Le lien entre silicone et maladies systemiques auto-immunes ou inflammatoires (sarcoidose, sclerodermie, syndrome de Sjogren) a ete precedemment demontre [3] . Il nous semble coherent d’emettre l’hypothese que la fibrose retroperitoneale soit liee a une reponse immunitaire inadaptee secondaire a l’exposition au silicone. Notre suspicion diagnostique est ponderee par l’absence de preuve histologique et de cas anterieurs publies. Neanmoins, la genese de la fibrose dans les mois suivant la pose des protheses [2] ainsi que l’amelioration sans traitement immunosuppresseur au long cours corroborent notre diagnostic. Conclusion Nous rapportons ici le premier cas de fibrose retroperitoneale associee a une mammoplastie recente avec implants mammaires contenant du silicone.

Introduction Le diagnostic de purpura thrombopenique est retenu en cas de thrombopenie isolee, apres exclusion des autres causes de thrombopenie. Le purpura thrombopenique peut etre primitif ou associe a certaines pathologies (infections, maladies auto-immunes, deficits immunitaires) mais n’est pas decrit chez les patients atteints d’histiocytoses non Langerhansienne. Nous rapportons un cas de purpura thrombopenique associe a une histiocytose non Langerhansienne mixte (Rosai–Dorfman/Erdheim–Chester). Observation Un homme de 69 ans etait hospitalise pour epistaxis recidivantes depuis une semaine en octobre 2018. Il avait pour seul antecedent une pancreatite lithiasique et ne prenait pas de traitement. La tension arterielle etait a 150/80 mmHg et l’examen physique montrait un purpura des membres inferieurs. Le bilan biologique objectivait des plaquettes a 7 G/L sans autres anomalies sur la numeration. Le bilan de coagulation et le frottis sanguin etaient normaux. L’electrophorese des proteines montrait une hypergammaglobulinemie polyclonale majeure a 49 g/L (N : 8–13,5). Les dosages de vitamines B9 et 12 etaient normaux. Les bilans infectieux (VIH, VHB, VHC, EBV, CMV), immunologiques (anticorps antinucleaires, ADN natif, antiphospholipides) etaient negatifs. Le myelogramme objectivait une thrombopenie peripherique sans anomalie evocatrice de myelodysplasie. Le patient a recu une corticotherapie a 1 mg/kg/jour pendant 3 semaines permettant une amelioration clinique et biologique. Du fait de l’importance de l’hypergammaglobulinemie, le patient a eu un scanner thoraco-abdomino-pelvien ne montrant ni hepatomegalie, ni splenomegalie mais une infiltration perirenale bilaterale. A 4 mois de la thrombopenie initiale, les plaquettes etaient a 175 G/L sans traitement. Les gammaglobulines diminuaient spontanement a 23,1 g/L. La biopsie perirenale montrait un infiltrat riche en plasmocytes Ig-G4, petits lymphocytes et histiocytes CD68+, CD1a− et S100+. Les histiocytes avaient des noyaux elargis et des lesions d’emperipolese. Il existait une mutation c.395 C>T sur le gene MAP2K1. L’histologie etait en faveur d’une maladie de Rosai–Dorfman (RDD) riche en IgG4 ; l’aspect phenotypique etant en faveur d’une maladie d’Erdheim–Chester (ECD). Aucun traitement specifique n’a ete entrepris du fait du caractere asymptomatique de l’histiocytose. Douze mois apres, le patient presentait une rechute de purpura thrombopenique. Le myelogramme montrait de nouveau une thrombopenie peripherique et le bilan immunologique etait normal. Le patient recevait d’abord des corticoides et immunoglobulines polyvalentes intraveineuses. Un traitement de deuxieme ligne par rituximab etait debute. En l’absence de reponse initiale, de la vincristine etait ajoutee, permettant un controle du chiffre de plaquettes a 97G/L. Actuellement, le patient n’a pas de traitement specifique. Discussion Nous rapportons le premier cas de purpura thrombopenique associe a une histiocytose mixte « ECD/RDD ». Dans la litterature, le purpura thrombopenique a ete uniquement rapporte dans un cas d’histiocytose Langerhansienne [1] , mais jamais dans la RDD ni dans l’ECD. Recemment, une serie de 12 patients presentant une histiocytose mixte (ECD/RDD) a ete decrite et aucun des patients ne presentait de purpura thrombopenique [2] . La thrombopenie profonde ( Dans notre cas, le scanner thoraco-abdomino-pelvien a ete prescrit du fait de l’importance de l’hypergammaglobulinemie mais ne fait pas partie du bilan systematique en cas de thrombopenie isolee et l’histiocytose a ete decouverte fortuitement. Dans notre situation de purpura thrombopenique associe a une histiocytose, une hypothese physiopathologique est que l’activation des macrophages spleniques (in fine histiocytes) participe a la production d’anticorps « anti-GPIIb/IIIa » activant les lymphocytes T spleniques responsable de la destruction plaquettaire [3] . Conclusion Le purpura thrombopenique peut etre une manifestation rare associee aux histiocytoses non Langerhansiennes.

Background:Sclerosing Mesenteritis (SM) refers to an entire spectrum of digestive inflammatory disorders. Diagnosis is based on imaging showing an increase of fat attenuation displacing bowel loops and is in most cases non-symptomatic. Several conditions (abdominal trauma/surgery, neoplasia, infectious and inflammatory diseases) are responsible for SM (1). Among neoplasia, Erdheim-Chester disease (ECD) is a rare clonal histiocytosis characterized by long bone involvement, peri-nephric fat infiltration and cardio-vascular involvement associated with compatible histology (2). Biopsy is mandatory to confirm tissue infiltration by histiocytes and detect somatic mutation. Almost 80% of ECDpatients harbor mutation in mitogen activated protein(MAP) kinase pathway especiallyBRAFV600Egene mutation in about 60% of cases(3). No series of patients presenting both pathologies has been reported. Furthermore, no correlation withBRAFmutation status has been described in patient harboring SM and ECD.Objectives:To describe the clinical, radiological and mutational status of patients harboring SM and ECD.Methods:We reviewed the database of patients with histiocytic disorders in Besancon University Hospital. Patient required one abdominal computed tomography showing sclerosing mesenteritis and clinical/histological features of ECD to fulfill the inclusion criteria. All biopsy samples were investigated for mutation ofMAPkinase pathway gene.Results:Four patients suffered from SM and ECD. The median age at the diagnosis of ECD was 68 years old (61-72). All patients described abdominal pain and the mean duration between first symptoms and diagnosis of ECD was 12 months (4-19). The mean CRP level at diagnosis was 40.75 mg/L (5-117). Two patients were found to have myeloid neoplasms (chronic myelomonocytic leukemia (#2) and essential thrombocythemia (#4)) concurrent with ECD diagnosis.Regarding abdominal computed tomography, all patients had a mesenteric mass associated with hyper-attenuated mesenteric fat and a “fat halo sign”. One patient (#2) had ascites and one had splenomegaly (#4) but no patient had enlarged lymph nodes. CT also demonstrated peri-nephric fat infiltration (“hairy kidney”) (4/4), vascular sheathing of aortic branches (3/4), adrenal hypertrophy (1/4) or ureter dilation (1/4). The mean SUVmaxof the mesentery was 7.5 (4.1-10.9) at diagnosis on (18F)- fluorodeoxyglucose-PET. Three patients underwent mesentery fat biopsy and all samples exhibited ECD histology. Regarding mutational status, 75% (3/4) patients hadBRAFV600Emutation.After initiation of therapies for ECD (targeted therapies for ¾ patients), all patients had improvement of digestive symptoms and decreased of SUVmaxon evaluation18FDG-PET during the follow up.Conclusion:ECD should be investigated in patient with symptomatic SM especially if it is associated with peri-nephric fat infiltration. This condition is rare and might be driven by BRAF gene.TABLE 2.Full term pregnancyMultiple gestationPreconception CZP exposureLabor complicationsMaternal infectionsNeonatal infections (< 6 m after birth)Congenital malformationsBreast-feedingNeonates, n/N15/152/155/150/151/150/150/156/15References:[1]Danford CJ, Lin SC, Wolf JL. Sclerosing Mesenteritis. Am J Gastroenterol. 2019 Jun;114(6):867–73.[2]Diamond EL, Dagna L, Hyman DM, Cavalli G, Janku F, Estrada-Veras J, et al. Consensus guidelines for the diagnosis and clinical management of Erdheim-Chester disease. Blood. 2014 Jul 24;124(4):483–92.[3]Haroche J, Cohen-Aubart F, Rollins BJ, Donadieu J, Charlotte F, Idbaih A, et al. Histiocytoses: emerging neoplasia behind inflammation. Lancet Oncol. 2017 Feb;18(2):e113–25.Disclosure of Interests:None declared

Since 1893, eosinopenia is a biological test to help a diagnosis of bacterial infection. Several publications have confirmed this hypothesis, particularly in the intensive care, pneumology and pediatric units. The value of this marker has been identified in vascular cerebral diseases and coronary bypass. Its contribution seems as relevant as procalcitonin, without extra cost. The diagnostic performance of this test was reinforced by a composite score (CIBLE score) that may improve its value in daily routine. Finally, monitoring eosinopenia appears to be a reliable mortality marker.

Background Fatigue is an important issue in systemic lupus and has a major impact on quality of life of the patients. Data are controversial about the factors associated with this complex symptom.1 Objectives To identify the factors associated with fatigue and severe fatigue in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) in a large cohort using a multivariate model to precise the importance of each parameter in this multidimensional symptom. Methods We used the LBBR data base, a German French data base of SLE patients. All patients fulfilled the 1997 ACR criteria for SLE. The Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions (FSMC) was used to assess fatigue and severe fatigue. The depression and anxiety were measured with Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Tests were performed at sampling. Results A total of 570 patients were included (89.1% female). The median age was 42 years (QR25–75: 34–52). The median value of the SELENA-SLEDAI was 2 (QR25–75: 0–4) and 136 patients had a SELENA-SLEDAI score >6. Fatigue was reported by 386 patients (67.7%) including severe fatigue by 209 (36.7%). In univariate analysis among the individual components of the SLEDAI arthritis (p=0.003) and oral ulcers (p=0.002) were associated with severe fatigue. In multivariate analysis fatigue was strongly associated with anxiety (OR: 4.49 [95%CI: 2.60–7.77], p Severe fatigue was strongly associated with depression (OR:6.87 [95%CI: 3.12–15.11], p Conclusions Fatigue is a common symptom in SLE patients and is strongly associated with anxiety and depression. While remission remains an important therapeutic target, these manifestations should also be taken care of with psychological counselling and pharmacological intervention, when needed. Reference [1] Cleanthous S, Tyagi M, Isenberg DA, Newman SP. What do we know about self-reported fatigue in systemic lupus erythematosus?Lupus. 2012Apr;21(5):465–76 Disclosure of Interest None declared

Introduction Les syndromes de microangiopathie thrombotique (MAT) induits par les medicaments sont rares [1] . C’est la ticlopidine et le clopidogrel qui sont le plus associes a ce type de manifestations. Pour les anti-TNF, bien que decrite dans le resume des caracteristiques du produit pour l’infliximab, la frequence est exceptionnelle. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant presente une MAT dans les suites d’une perfusion d’un biosimilaire d’infliximab dans le cadre d’une sarcoidose osseuse. Observation Il s’agissait d’une patiente de 53 ans suivie pour une sarcoidose systemique diagnostiquee en 2017. Son principal antecedent etait un cancer du sein gauche avec mutation BRCA2 diagnostique en 2014 et traite par docetaxel trihydrate puis olaparib. Un scanner mammaire de controle montrait des adenopathies mediastinales en aout 2016. Une echoendoscopie bronchique avec biopsie des adenopathies mediastinales identifiait un granulome epithelioide sans necrose caseeuse. Au terme du bilan etiologique, le diagnostic de sarcoidose pulmonaire etait retenu. Compte tenu de l’absence de symptomatologie une surveillance reguliere etait proposee. En juillet 2017, une augmentation en taille des adenopathies s’associait a l’apparition d’arthromyalgies, d’une fievre recurrente et d’une elevation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine a 39 nmol/mL/min (N Discussion L’interrogation de la base francaise de pharmacovigilance creee en 1987 n’identifie aucun cas de MAT sous infliximab et seulement une vingtaine de cas rapportes dans la base mondiale de l’OMS (en croisant les termes MAT et PTT). Les cas decrits sont surtout imputables a l’infliximab car les biosimilaires sont plus recents. Devant la survenue de cette pathologie grave dans un delai court apres une seule injection d’infliximab biosimilaire, il est interessant d’assurer une surveillance renforcee chez nos patients et de ne pas hesiter a contacter nos centres regionaux de pharmacovigilance pour documenter ces cas rares. Conclusion Les MAT induites par les medicaments sont rares, aucun cas en lien avec des anti-TNF n’a ete decrit en France. Ce cas survenu avec l’utilisation du biosimilaire permet de nous interroger sur la responsabilite eventuelle du medicament biosimilaire d’infliximab.

Introduction Des cas de maladie de Whipple ont ete decrits chez des patients sous anti-TNF alpha avec des presentations pouvant mimer une maladie inflammatoire (2). Nous rapportons un cas de maladie de Whipple survenant chez un patient atteint d’arterite a cellules geantes traite par Tocilizumab. Observation En 2015, un patient de 50 ans est adresse en medecine interne pour cephalee, douleurs abdominales et syndrome inflammatoire. Ses antecedents comportent un eveinage de la veine saphene externe et une hernie discale. Le patient presente depuis 10 jours une cephalee temporale droite sans fievre et une douleur du flanc gauche. Le bilan biologique est normal hormis une CRP a 79 mg/L. Le scanner abdominal montre une aortite etendue a l’aorte abdominale en dessous des arteres renales et le PET-TDM revele une hyperfixation des arteres sous-clavieres, de la carotide commune et de l’aorte thoracique et abdominale. La biopsie d’artere temporale est normale. Nous concluons cependant a une arterite a cellules geantes, le patient est traite par Cortancyl a 1 mg/kg avec une evolution favorable [1] . Devant l’apparition d’une cortico-dependance a 30 mg/jour, un traitement par Methotrexate est ajoute apres 4 mois de traitement. En 2016, a la baisse de la corticotherapie en dessous de 15 mg/j, le patient presente des arthralgies de topographie rhizomelique, une cephalee temporale et une CRP a 23 mg/L. Un nouveau PET-TDM montre une persistance de l’hyperfixation aortique. Devant le caractere refractaire du tableau clinico-biologique du Tocilizumab est debute et permet un controle de la symptomatologie et du syndrome inflammatoire. A la 6e perfusion, le patient decrit des douleurs abdominales a type de crampes associees a une diarrhee et des arthralgies migratrices. La CRP est a 20 mg/L. Les endoscopies digestives ne montrent pas d’anomalie. Devant la recidive du syndrome inflammatoire et les douleurs abdominales, nous concluons a un echec du traitement par Tocilizumab et debutons un traitement par Cortancyl et Azathioprine (2 mg/kg/jour) ne permettant pas de negativer le syndrome inflammatoire. En 2018, le TDM-TAP note une aorte abdominale sous renale tortueuse sans rehaussement pathologique evoquant une origine atheromateuse. Devant l’apparition de troubles de memoire, le patient a une IRM cerebrale avec injection qui s’avere normale. Un diagnostic de maladie de Whipple (association douleurs abdominales, arthralgies, troubles mnesiques et syndrome inflammatoire persistant) est suspecte (malgre la negativite de la coloration PAS sur les biopsies digestives) et confirme par PCR positives dans la salive et les selles. Le patient est traite par Plaquenil/Doxycycline avec une evolution favorable clinique et biologique a 6 mois de traitement sans immunosuppresseur associe. Discussion Tropheryma Whipplei (TW) est la bacterie responsable de la maladie de Whipple ; le diagnostic repose sur l’identification de TW sur la biopsie duodenale et/ou sur des PCR (salive, selles) en cas d’arguments cliniques compatibles [2] . Le depistage de TW par PCR dans les selles/salive peut s’averer positif chez des patients asymptomatiques mais le diagnostic de maladie de Whipple (sans identification tissulaire) est a considerer uniquement en cas de symptomatologie compatible. Dans notre cas, nous sommes confrontes a une maladie de Whipple probable. Des cas de maladie de Whipple ont ete decrits sous anti-TNF alpha mais pas sous Tocilizumab a notre connaissance. L’immunosuppression pourrait favoriser la dissemination de TW dans les tissus et l’emergence de la maladie [3] . Le traitement repose sur l’association Plaquenil/Doxycycline [3] . Dans notre cas, l’evolution a ete favorable. Conclusion La maladie de Whipple peut mimer une rechute d’arterite a cellules geantes notamment chez des patients traites par biotherapie. Tropheryma Whipplei doit etre cherche en l’absence de controle de la vascularite sous biotherapie.

Introduction En 2016, un score diagnostique d’infection bacterienne (score CIBLE) a ete propose. Il utilisait les criteres suivants : l’âge, le sexe, un antecedent de BPCO, la CRP et le rapport eosinophiles/neutrophiles. Pour un score CIBLE superieur ou egal a 87, la probabilite d’une infection bacterienne etait egale ou superieure a 70 % [1] . En 2017, Davido et al suggeraient que la persistance d’une eosinopenie etait un marqueur d’infection non efficacement traitee [2] . L’objectif principal de cette etude est de valider le score CIBLE au cours d’un travail prospectif et d’evaluer le caractere pronostique de la persistance de l’eosinopenie. Patients et methodes Il s’agit d’une etude prospective monocentrique menee de juillet 2017 a mai 2018 dans un service de medecine interne de CHU. Nous avons inclus les patients presentant une CRP superieure a 20 mg/L et des leucocytes superieurs a 10 G/L en dehors de toute antibiotherapie prealable. Les patients ayant presente un syndrome inflammatoire sans diagnostic formel en fin de sejour n’etaient pas retenus dans l’etude. Les patients etaient repartis en 2 groupes : le groupe 1 correspondait aux patients presentant une infection bacterienne prouvee et le groupe 2 incluait les patients avec un diagnostic de maladie non bacterienne. Le score CIBLE etait calcule en utilisant la formule etablie lors de l’etude de 2016. L’eosinopenie etait definie par un nombre d’eosinophiles inferieur a 0,04 G/L. La persistance de l’eosinopenie etait verifiee sur une NFS prelevee dans les 7 jours suivant la premiere mesure. Le statu vivant ou decede a 1 mois etait obtenu en appelant le medecin traitant du patient. Resultats Au total, 143 patients ont ete inclus. L’âge moyen etait de 75,6 ans ± 14,7 et le sexe ratio homme/femme de 0,86. Soixante-dix-neuf patients (55,2 %) ont ete inclus dans le groupe 1. Les 3 principales infections etaient une bacteriemie sans porte d’entree identifiee chez 31 patients (39,2 %), une infection urinaire haute chez 25 patients (31,6 %) et une pneumopathie aigue communautaire chez 11 patients (13 %). Soixante-quatre patients (44,8 %) ont ete inclus dans le groupe 2, les 3 principaux diagnostics etaient une chute avec traumatisme chez 18 patients (29 %), un cancer actif chez 12 patients (19 %), un evenement ischemique arteriel chez 6 patients (9,3 %). La moyenne du score CIBLE dans les groupes 1 et 2 etait respectivement de 113 ± 36 [105–121] et 69 ± 25 [63–75]. La sensibilite et la specificite du test pour predire une infection bacterienne avec un seuil superieur a 87 etaient de respectivement 79,5 % et 81,2 %. La valeur predictive positive et la valeur predictive negative etaient respectivement de 83 % et de 73 %. La courbe ROC avait une AUC a 0,8377. Quatre-vingts patients sur 143 (55,9 %) avaient une NFS de controle prelevee a 4 jours. Parmi ces 80 patients, une eosinopenie inferieure a 0,04 G/L etait initialement presente chez 37 patients et persistait a J4 chez 7 patients. Parmi ces 7 patients, 6 sont decedes dans le mois dont 4 patients dans les suites d’une bacteriemie. Parmi les 30 patients dont l’eosinopenie avait regresse, 2 sont decedes (p Conclusion Notre etude confirme l’interet du score CIBLE pour le diagnostic d’infection bacterienne, sans surcout grâce a l’utilisation de variables disponibles en pratique courante. Nous confirmons egalement le caractere pejoratif de la persistance d’une eosinopenie en cas d’infection bacterienne.

Etat de la question Le lupus erythemateux systemique (LES) est une maladie auto-immune rare impactant lourdement la qualite de vie (QdV) des patients. La plupart des etudes longitudinales precedentes portaient sur des questionnaires generiques et ne detaillaient pas l’influence du type de poussee clinique sur l’evolution de la QDV. Notre etude avait pour objectif d’evaluer l’evolution de la qualite de vie specifique dans les 18 mois suivant une poussee clinique, a l’aide d’une approche basee sur la theorie de reponse aux items. Materiel et methodes La cohorte prospective longitudinale francaise EQUAL est constituee de patients atteints de LES suivis pendant deux ans. La QDV specifique selon le LupusQol et le SLEQOL a ete recueillie tous les trois mois. L’activite lupique selon le SELENA-SLEDAI (SFI) et le SELENA-SLEDAI revise (SFI-R) a ete evaluee tous les six mois. La reponse aux items des questionnaires specifiques LupusQoL et SLEQOL par des patients dans les 18 mois (a 6, 12 et 18 mois apres une poussee) suivant une poussee clinique a ete comparee a celle des patients sans poussee grâce a un modele lineaire logistique a hypotheses assouplies pour les dimensions de chaque questionnaire. Resultats Entre decembre 2011 et juillet 2015, 336 patients ont ete inclus (89,9 % de femmes). Les domaines du LupusQol et du SLEQOL concernant la qualite de vie physique (sante physique, fonctionnement physique et douleur) etaient les plus impactes par les poussees osteoarticulaires et cutanees (perte d’independance, ralentissement moteur, difficulte a la marche, impact de la douleur sur les activites, le sommeil, la mobilite, inquietude lie a la douleur articulaire, sentiment de gene pour les autres et de tristesse). Les items impactes par la poussee cutanee concernaient egalement les problematiques d’image de soi. Les poussees neurologiques ou psychiatriques impactaient plus severement la qualite de vie specifique. La qualite de vie des patients est modifiee jusqu’a 18 mois apres une poussee. Conclusion Les resultats d’analyse selon la theorie de reponse aux items permettent de reperer les items qui representent le mieux l’evolution de la qualite de vie des patients. Les items portant sur la sante physique et sur la douleur sont les plus sensibles aux variations de QDV apres une poussee osteoarticulaire ou cutanee, indiquant que cette preoccupation des patients s’ameliore dans les six a 18 mois apres une poussee.

Resume Propos L’objectif de ce travail etait de proposer des recommandations relatives aux modalites de depistage et de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire au cours du lupus systemique. Methodes Trente-neuf experts internistes, rhumatologues ou nephrologues francais, membres du reseau des centres de reference et de competence du lupus systemique ont pris part a un vote visant a retenir ou non des recommandations preparees par un groupe de travail a partir d’une revue de la litterature. Resultats Les experts ont souligne que les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables doivent etre recherches au moins annuellement au cours du lupus systemique. La prescription d’une statine en prevention primaire depend du taux de LDL-cholesterol et du nombre de facteurs de risque cardiovasculaires, en considerant le lupus systemique comme un facteur de risque cardiovasculaire supplementaire. En prevention secondaire, les experts s’accordent a proposer une cible de LDL-cholesterol Conclusions Ces recommandations vont permettre d’ameliorer et d’homogeneiser la pratique des differents medecins francais impliques dans la prise en charge du lupus systemique. L’actualisation de ces recommandations pourra etre ulterieurement envisagee, en fonction des nouvelles donnees publiees.

Screening is important to determine whether patients with systemic sclerosis (SSc) have pulmonary hypertension because earlier pulmonary hypertension treatment can improve survival in these patients. Although decreased transfer factor of the lung for carbon monoxide (TLCO) is currently considered the best pulmonary function test for screening for pulmonary hypertension in SSc, small series have suggested that partitioning TLCO into membrane conductance (diffusing capacity) for carbon monoxide (DMCO) and alveolar capillary blood volume (VC) through combined measurement of TLCO and transfer factor of the lung for nitric oxide (TLNO) is more effective to identify pulmonary hypertension in SSc patients compared with TLCO alone. Here, the objective was to determine whether combined TLCO–TLNO partitioned with recently refined equations could more accurately detect pulmonary hypertension than TLCO alone in SSc.For that purpose, 572 unselected consecutive SSc patients were retrospectively recruited in seven French centres.Pulmonary hypertension was diagnosed with right heart catheterisation in 58 patients. TLCO, TLNO and VC were all lower in SSc patients with pulmonary hypertension than in SSc patients without pulmonary hypertension. The area under the receiver operating characteristic curve for the presence of pulmonary hypertension was equivalent for TLCO (0.82, 95% CI 0.79–0.85) and TLNO (0.80, 95% CI 0.76–0.83), but lower for VC (0.75, 95% CI 0.71–0.78) and DMCO (0.66, 95% CI 0.62–0.70).Compared with TLCO alone, combined TLCO–TLNO does not add capability to detect pulmonary hypertension in unselected SSc patients.

Several studies have shown that eosinopenia less than 0.04g/L is a marker of bacterial infection in the presence of unexplained inflammatory syndrome. The aim of our study was to test this hypothesis and to propose a predictive score for bacterial infection (score CIBLE, C reactive protein, bacterial infections, levels of leucocytes and eosinophils).This was a single-center observational study of patients admitted to an internal medicine department in the year 2015 and presenting with an inflammatory biological syndrome. Patients were divided into 2 groups: bacterial infections (group 1) and nonbacterial inflammatory diseases (group 2).One hundred and ninety patients were included: 92 men (48.4 %) and 98 women (51.6 %). Mean age was 73.5±18.2 years [19-104]. Group 1 consisted of 124 patients (65.2 %) and group 2 of 66 patients (34.8 %). ROC analysis confirmed a cut-off level for eosinophils count at 0.04g/L as discriminant to predict bacterial infection. In a multivariate analysis, the eosinophil/neutrophil ratio, a history of COPD, the C reactive protein concentration, patient age and initial temperature were the most significant variables. They were used to build the CIBLE score. For a score higher than or equal to 87, the probability of a bacterial infection is at least 70 %.The CIBLE score appears to be a relevant and inexpensive tool to establish a probability for bacterial infection.

Resume Propos L’uveite est une affection dont le bilan etiologique n’est pas codifie. La presentation clinique est egalement tres heterogene, avec parfois une atteinte neurologique, symptomatique ou non. L’objectif de cette etude etait d’evaluer l’interet de l’imagerie par resonance magnetique (IRM) cerebrale dans la prise en charge de cette maladie. Methodes Soixante et onze patients, 26 hommes et 45 femmes, ont ete inclus entre le 1 er janvier 2000 et le 31 mai 2008. Ils ont ete repartis en deux groupes « IRM contributive » et « IRM non contributive » selon l’apport de cet examen a l’elaboration du diagnostic etiologique. L’analyse a porte sur les caracteristiques cliniques de l’uveite, les parametres biologiques inflammatoires, immunitaires et infectieux, et les caracteristiques de l’imagerie cerebrale. Resultats Trente-huit diagnostics (53,5 %) ont ete etablis. L’IRM cerebrale a permis d’orienter le diagnostic vers 5 scleroses en plaques et une maladie de Behcet. Conclusion L’IRM cerebrale peut etre utile en seconde intention dans le bilan etiologique d’une uveite, en particulier en cas de suspicion de sclerose en plaque et de maladie de Behcet.

Resume Propos Peu de travaux se sont consacres a l’etude des manifestations cliniques de l’embolie pulmonaire (EP) chez la personne âgee. L’objectif de ce travail etait de determiner les caracteristiques cliniques de l’EP chez les patients âges de plus de 75 ans. Methodes Il s’agit d’une etude retrospective qui concerne les patients hospitalises dans le service de medecine interne du CHU de Besancon pour EP entre janvier 2005 et decembre 2010. Les manifestations cliniques de l’EP des patients âges de 75 ans et plus ont ete comparees a celles des patients de moins de 75 ans. Les donnees suivantes ont ete recueillies : les antecedents medicaux, les facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), les symptomes cliniques et la recherche d’une etiologie a l’EP. Resultats Les donnees de 64 patients (56 % de femmes), avec un âge median de 82 ans (espace interquartile : 13,5), ont ete analysees. Il n’y avait pas de difference statistiquement significative pour les facteurs de risque de MTEV. La syncope etait plus frequente chez les sujets âges (33 % versus 7 %, p = 0,04) alors que la douleur thoracique predominait chez les sujets jeunes (36,5 % versus 7 %, p = 0,005). Un antecedent de broncho-pneumopathie obstructive etait plus frequent chez les sujets âges. Le diagnostic d’EP etait moins souvent evoque chez les sujets âges (47 % versus 72 %, p = 0,035). Les etiologies de l’EP n’etaient pas differentes entre les deux groupes. Conclusion Notre travail souligne la frequence de la syncope comme mode de presentation de l’EP chez la personne âgee, alors que la douleur thoracique est rare. Nous confirmons la difficulte du diagnostic d’EP dans cette population.

Resume Introduction Le but de ce travail etait de comparer l’application du referentiel local (redige par la commission des medecins anti-infectieux de l’etablissement) et national (recommandations de la Societe de pathologie infectieuse de langue francaise [SPILF] de 2006 sur la prise en charge des infections respiratoires basses) dans la prise en charge des pneumopathies aigues communautaires (PAC) non documentees dans un service de medecine interne ou un referent en antibiotherapie est designe et dans un service d’urgences d’adultes sans referent en antibiotherapie. Patients et methodes Il s’agit d’une etude retrospective monocentrique portant sur des patients admis pour une PAC non severe et non documentee dans le service de medecine interne du CHU de Besancon via le service d’urgences adultes. Resultats Cent dossiers (58 femmes et 42 hommes) ont ete examines. L’âge moyen etait de 79 ± 11 ans. Les prescriptions du service d’urgences adultes etaient conformes aux recommandations locales ou de la SPILF dans 62 % des cas alors qu’elles etaient conformes aux recommandations dans 94 % des cas dans le service de medecine interne (p Conclusion Dans cette etude, les recommandations des societes savantes sont significativement plus souvent appliquees dans un service ou un referent est designe pour cette action.

Introduction Les mecanismes impliques dans l’homeostasie plaquettaire ont evolue avec la mise en evidence d’une destruction des plaquettes senescentes desialylees par les hepatocytes, via leur reconnaissance par le recepteur Ashwell-Morell, ce qui stimule la production hepatocytaire de thrombopoietine, facteur de croissance principal des megacaryocytes. De facon interessante, ce mecanisme pourrait etre implique au cours de la thrombopenie immunologique (PTI), les anticorps anti-glycoproteine (GP)Ib/IX entrainant une desialylation des plaquettes, favorisant ainsi leur destruction selon un mecanisme independant des recepteurs au fragment Fc des immunoglobulines (FcγR), contrairement a ce qui observe avec les anticorps anti-GPIIb/IIIa. Ainsi, ce mecanisme physiopathologique original pourrait expliquer l’absence de reponse a certaines therapeutiques au cours du PTI, immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) notamment. En effet, 10–20 % des patients atteints de PTI ne repondent pas aux IgIV, et aucun facteur predictif de reponse n’a ete clairement etabli. Objectifs L’objectif principal de cette etude etait de determiner si la presence d’anticorps anti-GPIb/IX etait associee a une moindre reponse aux IgIV. L’objectif secondaire etait de mettre en evidence des facteurs predictifs de reponse aux IgIV. Patients et methodes Nous avons mene une etude retrospective multicentrique au sein des hopitaux de Dijon, Besancon, Chalon-sur-Saone et Auxerre. Tous les patients ayant eu une recherche d’anticorps antiplaquettes realisee par l’etablissement francais du sang de Besancon entre le 1/01/2013 et le 31/10/2017 ont ete identifies, et ceux de plus de 16 ans, atteints de PTI et traites par IgIV ont ete inclus. Le critere de jugement principal etait la proportion de reponse aux IgIV en fonction de la presence ou non d’un auto-anticorps anti-GPIb/IX. La reponse etait definie par un taux de plaquettes > 30 G/L avec au moins un doublement du taux de plaquettes initial (j1) au cours de la premiere semaine. Le critere de jugement secondaire etait la mise en evidence des facteurs predictifs de reponse aux IgIV. Resultats Sur 805 patients identifies, 71 ont ete inclus, dont 17 avaient des anticorps anti-GPIb/IX (anti-GPIb/IX+) et ont ete compares aux 54 sans (anti-GPIb/IX−). Le sexe ratio, l’âge au diagnostic et a l’initiation du traitement, la proportion de PTI primitif et l’utilisation concomitante decorticoides avec les IgIV etaient similaires entre les 2 groupes. La proportion de PTI nouvellement diagnostiques etait plus importante dans le groupe anti-GPIb/IX+ (82,4 % vs 57,4 %, p = 0,04). Le taux de reponse aux IgIV etait similaire, avec 88,2 % de repondeurs dans le groupe GPIb/IX+ et 70,4 % dans le groupe anti-GPIb/IX−, soit un odds ratio (OR) a 3,12 [0,61–31,23], p = 0,20. L’analyse univariee sur le critere de jugement secondaire revelait que la presence d’anticorps anti-GPIIb/IIIa etait un facteur de bonne reponse (OR = 4,23[1,23–14,55], p = 0,02). L’analyse multivariee a ete realisee avec les variables ayant un p Conclusion Bien que les etudes chez la souris soient en faveur de mecanismes de destruction plaquettaire differents selon la specificite antigenique des anticorps antiplaquettes, ceci ne semble pas avoir d’implication therapeutique significative chez l’homme, notamment concernant l’efficacite des IgIV. Nos resultats traduisent probablement l’intrication de mecanismes de destruction plaquettaire a la fois dependant et independant des FcγR chez un meme patient, puisque les anticorps anti-GPIb/IX sont frequemment associes aux anticorps anti-GPIIb/IIIa et exceptionnellement isoles (1 seul patient de notre serie, non repondeur). Une etude de la reponse aux IgIV chez les patients ayant des anti-GPIb/IX isoles et/ou en fonction du niveau de sialylation plaquettaire permettrait de determiner si ce mecanisme de destruction plaquettaire a un retentissement sur l’efficacite therapeutique en pratique clinique.

Introduction Cette etude avait pour objectif d’etudier les facteurs associes a la fatigue chez des patients atteints de lupus erythemateux systemique (LES) francais a l’aide de 3 questionnaires de fatigue differents. Patients et methodes Nous avons conduit une etude de cohorte prospective multicentrique et recrute des patients dans 10 hopitaux francais entre 2010 et 2014. A partir des donnees recueillies lors du suivi de 336 patients nous avons analyse les donnees de 3 questionnaires auto-administres de fatigue : le domaine fatigue du questionnaire specifique LupusQoL, le domaine vitalite du questionnaire generique SF-36 et le questionnaire generique de fatigue MFI-20. Les donnees demographiques, socioprofessionnelles et cliniques en rapport avec le LES etaient recueillies a l’inclusion. La precarite etait mesuree par le questionnaire EPICES et la depression par le questionnaire CES-D. Les poussees du lupus etaient mesurees par le SELENA-SLEDAI Flare Index-Revised (SFI-R). Les analyses multivariees, sans et avec ajout du facteur depression, ont porte sur les variables significatives en analyse bivariee. Les scores de fatigue utilises variaient de 100 (pas de fatigue) a 0 (plus forte fatigue imaginable) pour les 2 premiers questionnaires et inversement pour le questionnaire MFI-20. Resultats Trois-cent trente-six patients ont ete inclus dont 302 (90 %) femmes. L’âge moyen ± DS (deviation standard) etait de 41 ± 12 ans, la duree d’evolution du LES de 12 ± 9 ans, l’IMC etait de 24,4 ± 5,1 kg/m2. 114 (34 %) patients avaient un niveau d’etude inferieur au baccalaureat, 103 (31 %) etaient sans emploi et 64 (19 %) etaient en situation de precarite selon le score EPICES. Selon le score CES-D, 99 (29 %) patients presentaient un etat depressif avere. Le score de sequelles SLICC/ACR-DI (SDI) etait de 1 ± 1. Les scores de fatigue moyens etaient a 66 ± 25 pour le LupusQoL et 46 ± 21 pour le SF-36. Concernant les domaines du MFI-20, la fatigue etait mesuree a 50 ± 26 pour le domaine fatigue generale/physique (GPF), 35 ± 26 pour le domaine fatigue mentale (MF), 31 ± 28 pour le domaine reduction des activites (RA) et 27 ± 27 pour le domaine reduction de la motivation (RM) du MFI-20. Les facteurs associes a une fatigue plus importante en analyse bivariee et dans les 6 domaines des questionnaires utilises etaient : la precarite, le niveau d’etude bas, le statut sans emploi et un etat depressif avere. Les autres variables significativement associees a des scores de fatigue eleves selon le questionnaire utilise etaient : le sexe feminin, l’âge ≥ 40 ans, le tabagisme actif, l’obesite, une poussee clinique osteoarticulaire, neurologique ou avec des signes generaux, le SDI ≥ 1 et la prise de corticoides ≥ 10 mg/j. L’analyse multivariee, sans inclusion de la depression identifiait la precarite comme facteur significativement associe a la fatigue dans les 6 questionnaires utilises. Les autres facteurs significativement associes aux scores eleves de fatigue etaient le sexe feminin, l’absence d’emploi, l’obesite et les poussees dans les systemes osteoarticulaire et neuropsychiatrique du SFI-R. L’analyse multivariee, en incluant la depression retrouvait celle-ci comme facteur significativement associe a la fatigue dans tous les questionnaires. La precarite n’etait plus significativement associee a la fatigue que dans 2 questionnaires. L’absence d’emploi, l’obesite, les poussees dans les systemes osteoarticulaire et neuropsychiatrique du SFI-R restaient significativement associes a la fatigue selon le questionnaire utilise mais il existait des differences entre les 2 analyses en nombre de questionnaires significativement associes a la fatigue. Conclusion Les facteurs associes a la fatigue dans le LES sont multiples et sujets a de grandes variations selon les questionnaires et la methodologie employee, comme en temoigne la litterature. L’utilisation de questionnaires de fatigue multidimensionnels semble permettre une analyse plus fine de ces facteurs dans le cadre d’etudes epidemiologiques, mais le choix du questionnaire doit etre guide par les objectifs de l’etude. Dans le cadre de notre travail les facteurs associes a la fatigue dans le LES sont sociodemographiques : le sexe feminin ; socioprofessionnels : la precarite et l’absence d’emploi ; certaines comorbidites : la depression et l’obesite ; des facteurs specifiques du LES : les poussees osteoarticulaire et neuropsychiatrique selon le SFI-R. L’effet de la precarite sur la fatigue pourrait etre due a la plus forte intensite des symptomes depressifs chez les patients precaires. La mise en place de strategies interventionnelles visant a corriger les facteurs identifies comme etant associee a la fatigue chez les patients atteints de LES et l’evaluation de leur efficacite devrait etre l’objectif de prochaines etudes.

Introduction La maladie de Still de l’adulte est une pathologie auto-inflammatoire dont les atteintes pulmonaires et cardiaques sont rares. Nous rapportons le cas d’une jeune patiente qui a presente une hypertension arterielle pulmonaire (HTAP) pre-capillaire severe au cours d’une maladie de Still corticoresistante. Observation Une jeune femme de 20 ans sans antecedent consulte en medecine interne en juin 2016 pour un bilan d’hyperferritinemie a 10 700 ng/mL. Elle rapporte un erytheme du tronc apparu fin 2015, plusieurs episodes d’arthralgies des interphalangiennes proximales, des poignets et des genoux depuis fevrier 2016 et plus recemment une fievre recurrente, des sueurs et une odynophagie. L’examen met en evidence une adenopathie axillaire gauche et des adenopathies cervicales. Biologiquement, il existe une hyperleucocytose a 14,71 G/L, une polynucleose neutrophile a 9,70 G/L et une CRP a 88 mg/L. Le bilan infectieux est negatif et les anticorps antinucleaires sont a 1/160, mouchetes, sans specificite. La recherche d’une clonalite T, B et l’immunophenotypage lymphocytaire ne sont pas informatifs. La ferritine glycosylee est a 12 %. Le TDM puis le TEP-scanner revelent une polyadenopathie sus et sous-diaphragmatique. L’analyse anatomopathologique du ganglion axillaire ne montre pas d’argument pour une infiltration lymphomateuse. L’ensemble du tableau fait poser le diagnostic de maladie de Still. Une corticotherapie est debutee en juillet 2016, renforcee par du methotrexate a visee d’epargne cortisonique. Apres trois mois de traitement, les arthralgies et le syndrome inflammatoire persistent : du tocilizumab 8 mg/kg en intraveineuse toutes les quatre semaines est ajoute. En avril 2017, la maladie n’est toujours pas controlee. Le tocilizumab est remplace par de l’anakinra 100 mg/j en sous-cutane qui permet le controle du syndrome inflammatoire. En novembre 2017, la patiente consulte aux urgences pour une dyspnee rapidement progressive. L’embolie pulmonaire est ecartee et la patiente est hospitalisee en reanimation medicale pour choc cardiogenique compliquant une HTAP severe. Le catheterisme droit montre une pression arterielle pulmonaire moyenne a 53 mmHg et une pression arterielle pulmonaire d’occlusion a 5 mmHg, necessitant l’introduction d’une tritherapie associant epoprostenol, tadalafil et ambrisentan. L’evolution a deux mois est favorable. Il est decide de reprendre le tocilizumab en traitement de fond de la maladie de Still. Discussion L’atteinte pulmonaire dans la maladie de Still de l’adulte se traduit le plus souvent par une pleuresie. Une atteinte interstitielle transitoire et reversible sous traitement est egalement rapportee [1] . L’HTAP n’est rapportee que dans 12 cas qui concernent quasi exclusivement des femmes jeunes. L’âge moyen de survenue est de 28,5 ± 8,2 ans [2] . Le lien de causalite entre HTAP et maladie de Still n’est pas evident a demontrer etant donnee la rarete des cas. La physiopathologie de l’HTAP au cours de la maladie de Still est inconnue mais implique possiblement plusieurs cytokines telles que l’interleukine-1β (IL-1β), l’IL-6 ou l’IL-18, ainsi qu’une possible microangiopathie pulmonaire [3] . La responsabilite de l’anakinra chez notre patiente a ete discutee mais semble peu probable au vu des hypotheses physiopathologiques. Conclusion L’HTAP est une manifestation clinique rare au cours de la maladie de Still de l’adulte mais au pronostic pejoratif. Il est donc important d’etre vigilant devant une dyspnee inexpliquee chez ces patients afin de detecter le plus precocement possible l’HTAP et mettre en place des mesures therapeutiques adaptees.

Introduction La fibrose retroperitoneale est une maladie inflammatoire rare dont l’incidence est estimee entre trois et cinq par millions d’habitants, elle se definit par l’apparition d’une gangue fibreuse autour des vaisseaux abdominaux, pouvant comprimer les organes de voisinage. Elle est idiopathique dans la majorite des cas. Les modalites de prise en charge diagnostique et therapeutique de la fibrose retroperitoneale idiopathique (FRPI) ne sont pas codifiees [1] . Un traitement immunosuppresseur semble etre le traitement le plus adapte mais une rechute de la maladie survient dans 7 a 69 % [2] des cas. L’objectif de ce travail est de decrire les caracteristiques cliniques, biologiques et therapeutiques d’une cohorte de patients presentant une FRPI et la recherche de facteurs de risque de rechute. Patients et methodes Nous avons mene une etude multicentrique retrospective portant sur les cas de FRPI au sein de deux CHU et un hopital peripherique ayant repondu a notre appel a observation. Le diagnostic de FRPI etait retenu sur des donnees anatomopathologiques, biologiques et radiologiques. La presence d’un infiltrat regulier homogene perivasculaire de l’espace retroperitoneal sans anevrysme, a l’imagerie, l’absence d’etiologie auto-immune, tumorale, ou medicamenteuse et une analyse anatomopathologique compatible permettait de porter le diagnostic de FRPI. Nous avons recueilli les donnees cliniques, biologiques, radiologiques, anatomopathologiques et therapeutiques. La rechute de FRPI etait definie par une recidive de la symptomatologie clinique initiale, une recidive du syndrome inflammatoire, la persistance ou la majoration de taille a l’imagerie de la fibrose retroperitoneale. Resultats Nous avons inclus 19 patients, 11 hommes (58 %) et 8 femmes (42 %). L’âge moyen au diagnostic etait de 53,5 ± 14,4 ans. Onze patients etaient exposes au tabac. La douleur etait le principal symptome amenant au diagnostic (17 patients), elle pouvait etre lombaire ou pelvienne. Au diagnostic, la CRP etait augmentee pour 16 patients avec une valeur moyenne de 36,8 ± 29,7 mg/L, et la creatininemie etait de 105,1 ± 57,6 μmol/L. Six biopsies ont mis en evidence un tissus fibreux inflammatoire pour trois patients ; pour deux patients un tissu aspecifique avec presence de fibroblastes mais sans inflammation et pour un patient un tissus fibreux avec un leger piquete lymphocytaire. Tous les patients ont eu une TDM initiale et douze patients ont ete traites medicalement : 17 ont recu une corticotherapie initialement puis, au cours du suivi, 9 ont recu un traitement immunosuppresseur. Treize patients (68 %) ont eu une derivation des voies urinaires soit au diagnostic (10) soit au cours du suivi (3). Douze patients (63 %) ont presente une rechute de la maladie pour un total de 19 rechutes constatees. Les patients rechuteurs avaient un suivi significativement plus long que les non rechuteurs (p = 0,01). Au terme du suivi, un patient etait decede d’un sepsis et sept ont developpe une maladie renale chronique soit 37 %. Discussion Dans les limites de notre effectif, cette etude n’a pas permis la mise en evidence de facteurs de risque de rechute de la FRPI. Elle a permis de comparer les donnees de la population des patients atteints de FRPI de la region aux donnees de la litterature : le tabagisme semble etre un facteur associe a la maladie et la decouverte de la FRPI se fait le plus souvent en explorant une douleur abdominale, pelvienne ou lombaire associee a un syndrome inflammatoire biologique. L’evolution vers une insuffisance renale chronique survient dans plus d’un tiers des cas (37 % dans notre serie contre 24 a 42 % dans la litterature) comme la rechute de la maladie. Conclusion La FRPI est une pathologie rare avec rechute frequente necessitant une surveillance clinique, biologique et radiologique prolongee. Le risque d’evolution vers une maladie renale chronique ne doit pas etre neglige.

Introduction Les manifestations articulaires sont inaugurales dans plus de la moitie des cas chez un patient lupique et sont presentes dans 95 % des patients au cours de la maladie. Le traitement est bien codifie, comportant les corticoides, l’hydroxychloroquine, le methotrexate ou le belimumab. En cas d’echec de ce traitement, peu de molecules sont disponibles. Les IgIV pourraient etre un traitement de sauvetage comme en temoigne l’observation suivante. Observation Une patiente de 75 ans etait suivie dans notre service depuis 2003 pour un lupus systemique (LES) dont les signes initiaux associaient une polyarthrite, un syndrome de Raynaud, une pleuresie et des anti-DNA natif positifs. Le diagnostic de LES avait ete pose en 1998 concomitamment de la decouverte d’une myasthenie associee a un thymome malin. A sa prise en charge, la patiente prenait de l’hydroxychloroquine 400 mg/j, de la prednisolone 5 mg/j et du Mestinon® 4 cp/j. Elle etait aussi traitee par azathioprine 100 mg/j instaure pour les 2 affections depuis 1998. Elle presentait des poussees episodiques de polyarthralgies sans synovite traitees par une majoration transitoire de la corticotherapie. En 2004, l’azathioprine etait stoppe devant une lymphopenie a 0,3 G/L mais la majoration des plaintes articulaires sur quelques mois a entraine la reprise du traitement, (la patiente ne souhaitait pas etre traitee par methotrexate). En 2008, le traitement par hydroxychloroquine etait stoppe devant l’apparition d’une toxicite maculaire. L’azathioprine etait definitivement stoppe en avril 2011 en raison d’une anemie. Le methotrexate, administre pendant 3 mois, s’averait inefficace sur les symptomes articulaires. La patiente etait donc au long cours sous corticoides seuls (le mycophenolate mofetil etait mal tolere sur le plan digestif). Parallelement, les modifications de traitement immunosuppresseur ont eu un impact defavorable sur la myasthenie avec necessite d’augmenter les prises journalieres de Mestinon®. En aout 2015, des perfusions d’immunoglobulines (IgIV) toutes les six semaines etaient debutees pour traiter la myasthenie. Avant les perfusions, le bilan etait le suivant : leucocytes 7,53 G/L, lymphocytes 0,44 G/L, plaquettes 227 G/L, anti-DNA 1/40, C3 0,863 g/L (N > 0,911), C4 0,129 g/L (N > 104). La myasthenie etait rapidement en remission. La patiente signalait apres 2 cures d’IgIV une disparition des polyarthralgies qui restaient controlees, de meme que son bilan immunitaire, en novembre 2016 a sa derniere consultation. Les IgIV sont actuellement poursuivies a la demande des neurologues. Discussion Les IgIV ont, depuis une trentaine d’annees maintenant, montre leur efficacite sur de nombreuses maladies auto immunes dont le purpura thrombopenique auto-immun, la myasthenie ou les dermatomyosites cortico-resistantes. Dans le lupus erythemateux systemique, leurs indications sont encore en cours d’evaluation. Elles sont le plus souvent utilisees dans les cytopenies auto-immunes du lupus avec des signes de gravite [1] et dans certaines myocardites lupiques [2] . L’utilisation des IgIV dans l’atteinte articulaire du lupus n’est pas reconnue, ni evaluee. En revanche, la meta-analyse de Sakthiswary et al. [3] montre une epargne cortisonique significative mais une modification inconstante du complement et des anti-DNA. Conclusion Cette observation permet de souligner l’interet des immunoglobulines dans une impasse therapeutique ou de contre-indication aux differents immunosuppresseurs. L’utilisation de ce traitement couteux necessite des etudes prospectives pour confirmer son efficacite et son positionnement.

β-Amyloid (Aβ) is a major component of the senile plaques characteristic of Alzheimer disease (AD). Chondroitin sulfate (CS) and glycoaminoglycan (GAG) are also localized throughout the senile plaques in AD. In previous studies, the interaction of the Aβ protein with CS immobilized on a chromatographic support and the role of aluminum and copper cations was studied using a molecular chromatographic approach [1, 2]. Here, we demonstrated the direct implication of OH· radical formation on this binding via a novel analytical procedure. The binding of Aβ amyloid on CS was accompanied by an OH· radical uptake. The Aβ–CS complex was stabilized by the OH· radical via the creation of about one to two hydrogen bonds. The addition in the medium of a radical scavenger allowed decreasing the Aβ/CS association and thus confirmed the positive role of these compounds in amyloidosis.

Introduction La maladie d’Erdheim-Chester (MEC) est une histiocytose du groupe L dont le diagnostic repose sur l’imagerie et une histologie compatible. La maladie touche l’adulte et se manifeste classiquement par une atteinte osseuse et perirenale. L’histologie montre un infiltrat inflammatoire renfermant des histiocytes spumeux au sein d’un amas de fibrose. Les histiocytes sont Cd68 + , Cd1a − et PS100 − . L’atteinte vasculaire est decrite dans la maladie avec des stenoses etagees pouvant toucher tous les vaisseaux dont l’aorte. Parmi les facteurs de risque d’atteintes vasculaires, on note la presence de la mutation BRAF V600 E presente chez plus de la moitie des patients atteints de MEC. Nous rapportons le cas d’un patient presentant un tableau initial de stenoses arterielles multiples qui permet le diagnostic de MEC. Observation Un patient de 71 ans a ete adresse en medecine interne pour exploration de douleurs insomniantes des membres inferieurs. Les antecedents sont marques par une coxarthrose, une fracture du col femoral et une hypertrophie prostatique. L’etat general du patient est conserve et la seule anomalie clinique est une plaie du troisieme orteil du membre inferieur droit. Le bilan biologique montre une hemoglobine a 14,6 g/dL, plaquettes 563 G/L ( La proteine C reactive (CRP) est a 45 mg/L ( L’angioscanner montre une gaine de fibrose periaortique englobant l’aorte descendante, une stenose significative du tronc cœliaque et une stenose des arteres renales droites et gauches. Il existe egalement une thrombose de l’artere poplitee droite a sa naissance sur 5 cm et une thrombose de l’artere tibiale anterieure droite. Il existe une thrombose de l’artere femorale superficielle gauche. Les coupes abdominales revelent egalement une infiltration de la graisse perirenale. L’echographie cardiaque en preoperatoire objective une fraction d’ejection du ventricule gauche (FEVG) a 30 % de la theorique et la presence d’un epanchement pericardique sans signe de tamponnade. La coronarographie revele une stenose serree (70–90 %) de l’interventriculaire anterieure et de la premiere diagonale necessitant la pose de stents. Devant la presence de stenoses arterielles etagees et d’infiltrat perirenal, les diagnostics de lymphome et d’histiocytose sont evoques. Le PET-scan et la scintigraphie osseuse objectivent une hyperfixation metaphyso-diaphysaire des plateaux tibiaux compatibles avec une maladie d’Erdheim-Chester. La biopsie du perirein identifie un infiltrat inflammatoire comprenant de la fibrose, des histiocytes spumeux avec un marquage Cd68 + , Cd1a − et Ps100 − compatible avec une maladie d’Erdheim Chester. La recherche de la mutation BRAF V600 E est positive. Le patient a eu un pontage arteriel femoropoplite droit et a recu un traitement par Interferon pegyle puis Cobimetinib a la reception de la mutation BRAF. Le myelogramme realise du fait de la thrombocytose a confirme une thrombocytemie essentielle (TE) associee a une mutation JAK2 + Discussion La MEC a une presentation polymorphe pouvant aller de douleurs osseuses a la presence de xanthelasma ou d’orbitopathie. La presence d’epaississement de l’aorte (« coated-aorta ») est un signe evocateur de la maladie et son association a des « reins chevelus » doit amener a la realisation d’une imagerie des os longs. L’atteinte vasculaire de la maladie a ete associee a la presence de la mutation BRAF et a l’existence d’une hypo-alphalipoprotidemie. La meilleure comprehension de l’implication de mutations activatrices sur la voie des MAPK kinases, notamment BRAF, dans les histiocytoses du groupe L a revolutionne le pronostic de la maladie avec l’avenement des therapies ciblees par Vemurafenib et Cobimetinib. La presence d’une TE associee a la MEC n’est pas fortuite et renforce le concept de « neoplasie myeloide » inflammatoire. Conclusion La presence de stenoses arterielles multiples incluant les arteres cardiaques peut reveler une maladie d’Erdheim-Chester.

Introduction Les chutes chez les personnes âgees constituent une cause frequente d’hospitalisation [1] . Une elevation de CRP est souvent observee a l’admission chez les patients hospitalises pour chute. Les infections sont connues pour etre des facteurs precipitants de chute chez les patients âges [2] , [3] . Cependant, d’autres etiologies peuvent entrainer une elevation de la CRP dans ce contexte. L’objectif de cette etude est de definir les etiologies des elevations de la CRP chez les patients âgees hospitalisees pour chute, et de definir les caracteristiques de ces patients. Patients et methodes Nous avons realise une etude prospective observationnelle monocentrique dans un service de medecine interne et de post urgence entre decembre 2015 et fevrier 2017. Nous avons inclus les patients âges de plus de 60 ans admis pour chute. Le seuil de 20 mg/L a ete retenu pour definir une elevation de la CRP a l’admission. Nous avons compare les patients presentant une elevation de la CRP secondaire a une infection avec ceux presentant une elevation de CRP sans etiologie infectieuse. Nous avons ensuite compare les patients avec une elevation de la CRP sans etiologie identifiee avec les patients chuteurs n’ayant pas d’elevation de la CRP. Resultats Au total, 191 patients de plus de 60 ans hospitalises pour chute ont ete inclus. Cent-trente-deux patients (69,1 %) avaient a l’admission une elevation de la CRP. L’âge moyen etait de 83,3 ans. Parmi les patients avec une elevation de la CRP, 66 (50 %) avaient une infection. Une infection respiratoire basse, une infection urinaire, une grippe, et une bacteriemie etaient identifiees dans respectivement 27 (40,9 %), 14 (21,1 %), 9 (13,6 %) et 7 cas (7,6 %). Soixante-six autres patients (50 %) avaient une elevation de la CRP sans infection. La valeur moyenne de la CRP a l’admission etait significativement plus elevee chez les patients infectes par rapport aux patients non infectes (respectivement 111,5 vs. 69,0 ; p Conclusion Une infection est presente chez un tiers des patients âges admis pour chute. Une cause infectieuse doit donc etre systematiquement recherchee lors de l’admission. Cependant, dans la moitie des cas une elevation de la CRP n’est pas secondaire a une cause infectieuse. La presence d’une rhabdomyolyse secondaire a une station prolongee au sol pourrait expliquer l’elevation de la CRP dans certaines situations. Il faut donc etre vigilant a ne pas diagnostiquer pas exces une infection chez un patient âge chuteur presentant une elevation de la CRP, surtout dans le contexte actuel d’antibioresistance.

Introduction La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est un probleme de sante publique majeur. L’etude transversale ENDORSE a montre que, contrairement aux patients de chirurgie, la thromboprophylaxie etait sous-utilisee chez les patients de medecine [1] . L’objectif de l’enquete etait d’evaluer les pratiques dans les services de medecine d’un CHU, les connaissances du personnel et d’estimer le cout medicoeconomique. Patients et methodes L’enquete de pratique a ete menee en mai 2015 dans les services de medecine d’un CHU. Des grilles d’evaluation de la prise en charge du risque thromboembolique veineux et des questionnaires d’evaluation des connaissances des professionnels medicaux et paramedicaux ont ete completees. Les donnees ont ete analysees a la lumiere des recommandations de bonne pratique de l’agence francaise de securite sanitaire des produits de sante de 2009. L’analyse medicoeconomique etait fondee sur les donnees du programme de medicalisation des systemes d’information et les donnees d’incidence issues de la litterature. Resultats Cent hommes et 108 femmes, âges en moyenne de 62,7 ± 19,4 ans, ont ete inclus. Les indications de thromboprophylaxie etaient representees par les pathologies infectieuses 14,9 % des cas, les pathologies respiratoires 11,1 %, les insuffisances cardiaques de stades NYHA III/IV 10,6 % et les pathologies inflammatoires 9,1 %. Un antecedent cardio-pulmonaire etait present chez 23,6 % des patients, une immobilisation ou une paresie chez 18,3 %, un antecedent de cancer chez 13,9 %, une obesite chez 9,6 %, un catheter central chez 8,7 %, une insuffisance veineuse chez 7,7 % et un antecedent de MTEV chez 6,3 %. Dans 64,4 % des cas, les patients ne presentaient pas d’affection medicale aigue et dans 37 % des cas ils n’avaient aucun facteur de risque de MTEV. Soixante-quatorze (35,6 %) patients ne faisaient l’objet d’aucune recommandation. Parmi les sujets pour lesquels des recommandations existaient, seuls 43,9 % avaient recu une prophylaxie medicamenteuse a bon escient et, parmi les patients sans indication de thromboprophylaxie, 11,8 % avaient recu une prophylaxie medicamenteuse a tort. L’evaluation des connaissances a montre une mauvaise maitrise de la thromboprophylaxie. L’estimation du surcout annuel pour le CHU lie a la mauvaise gestion de la prophylaxie etait de l’ordre de 680 000 a 2 588 000 euros. Discussion Les donnees d’incidence et le surcout represente par une mauvaise mise en œuvre de la thromboprophylaxie sont tels que l’amelioration de la prise en charge de la prevention de la MTEV est une necessite. Des systemes d’alertes electroniques ont ete developpes et ont montre leur interet [2] . Neanmoins, de nombreux praticiens ignorent les alertes electroniques et l’implementation de tels systemes a un cout financier non negligeable freinant leur generalisation. Les methodes de e-learning ont montre un interet pour ameliorer la prise en charge des patients de traumatologie par les infirmieres [3] mais il n’y a, a ce jour, pas d’etude dans la prise en charge de la thromboprophylaxie. Une strategie complementaire pourrait etre une meilleure connaissance du risque thromboembolique par les patients. Conclusion Cette enquete de pratique met en exergue un mauvais respect des recommandations et un manque de connaissance des indications a la thromboprophylaxie chez les patients de medecine du CHU, probleme deja identifie dans d’autres hopitaux a travers le monde, a l’origine d’un surcout financier important. Les recommandations francaises actuelles sont parfois imprecises. L’utilisation de systemes d’alertes electroniques a montre quelques faiblesses et le e-learning pourrait etre une piste pour ameliorer la situation.

Aβ is a major component of the senile plaques characteristic of Alzheimer disease (AD) and sulfated GAGs such as chondroitin sulfates (CS) have been found in all types of amyloidosis. In this paper, a biochromatographic approach was developed to measure for the first time changes in enthalpy, heat capacity change and copper effect for the binding of Aβ to CS in a wide temperature range. For this, CS was immobilized on a chromatographic support. It was established that this novel CS column was stable during an extended period of time. The thermodynamic data showed that Aβ–CS binding, for low temperature (

Resume Propos En France, la thromboprophylaxie en milieu medical n’est soumise a aucune recommandation officielle. Nous avons choisi comme referentiel les criteres d’inclusion de l’etude MEDENOX et evalue les pratiques de thromboprophylaxie dans le service dans le cadre de ce referentiel. Methodes Une etude retrospective et observationnelle a inclus tous les patients, âges d’au moins 18 ans, hospitalises en fevrier et en juillet 2007 dans le service de medecine interne pour une duree de 48 heures ou plus et n’ayant pas de traitement anticoagulant. Pour chaque patient ont ete enregistres le motif d’admission, les antecedents medicochirurgicaux, les traitements habituels, la clairance de la creatinine, la duree d’hospitalisation, l’attitude thromboprophylactique durant le sejour hospitalier et l’evolution hospitaliere. Resultats Quatre-vingt-neuf patients ont ete inclus. Quarante-deux patients (47,2 %) avaient une indication de thromboprophylaxie. Quarante d’entre eux (95,2 %) ont effectivement eu une thromboprophylaxie. Parmi les 47 patients n’ayant pas d’indication de thromboprophylaxie, dix (21,2 %) ont eu une prophylaxie de la thrombose. Les deux motifs de traitement preventif les plus frequents etaient un etat infectieux aigu avec âge superieur a 75 ans (16,7 %) et une insuffisance cardiaque stade III ou IV (14,3 %). Conclusion La plupart des etudes visant a evaluer les pratiques de thromboprophylaxie soulignent une sous-utilisation du traitement en l’absence de referentiel. L’utilisation d’un referentiel dans notre etude permet une couverture de 95 % des patients mais est associee a un sur-traitement dans 21,2 % des cas. L’utilisation d’un systeme d’alerte electronique devrait permettre une meilleure adequation avec le referentiel.