Eric Assenat, M. Puyade, Xavier Quantin, Kada Klouche, J-M. Michot, François Roubille, Alexandre Thibault Jacques Maria, N. Issa, Jean-Luc Faillie, Olivier Lambotte, I. Serre, A. Laparra, C. Lesage, Olivier Dereure, P. Rullier, Stéphane Ederhy, C. Coustal, Philippe Guilpain, H. Vernhet, and M. Faure
Introduction Le traitement du cancer a ete profondement modifie ces dernieres annees avec l’introduction des inhibiteurs du checkpoint immunologiques (ICI). Le pronostic de certains cancers, tels le melanome ou le cancer pulmonaire non a petites cellules s’en est trouve largement ameliore [1] , [2] . Ces traitements sont cependant a l’origine d’effets secondaires appeles effets indesirables lies a l’immunotherapie (EILI), dont les atteintes les plus frequentes (digestives, cutanees, endocriniennes) sont maintenant bien decrites, et relativement simples a diagnostiquer et traiter [3] . A contrario, certaines atteintes plus rares comme la myocardite sont peu decrites, alors que le taux de mortalite est eleve (jusqu’a 40 %) et de prise en charge plus delicate. Patients et methodes Nous avons conduit une etude transversale retrospective multicentrique sur une periode allant de juillet 2019 a novembre 2020. Les criteres d’inclusion etaient : traitement par un inhibiteur du checkpoint immunologique, survenue d’une suspicion de myocardite en s’appuyant sur les criteres de la societe europeenne de cardiologie, donnees de suivi disponibles pour chaque patient. Les myocardites etaient classees en possible/probable/definies selon des criteres internationaux, la severite a ete cotee en utilisant la classification CTCAE v5.0. Resultats Vingt-neuf patients ont ete inclus, de 6 centres differents, avec un âge median de 69 (32-83) ans. Les cancers traites etaient majoritairement pulmonaires (10 patients), des melanomes (8 patients), ou urotheliaux (4 patients). La myocardite survenait dans un delai median de 39 (2-181) jours, principalement avec des anti-PD1 (16 patients, 55 %). La plupart des patients (83 %) etaient symptomatiques, la dyspnee etant le symptome le plus frequent (17 patients, 59 %). Tous avaient une troponine HS elevee, avec une mediane de 5,35 fois la normale superieure, l’ECG montrait des anomalies chez 19 patients (68 %), alors que l’ETT etait disponible chez 27 patients et montrait une FEVG alteree chez 10 d’entre eux (37 %). Une IRM cardiaque a ete realisee chez 24 patients, montrant une prise de contraste tardive chez 9 d’entre eux (37 %). Quatorze patients (48 %) ont subi une coronarographie, et 6 ont beneficie d’une biopsie endomyocardique. Ces dernieres montraient chez 5 patients une infiltration lymphocytaire, majoritairement CD8+. Parmi les toxicites associees, la myosite etait la plus frequente (13 patients, 45 %), suivie du syndrome sec (11 patients, 38 %). Les patients les plus severes (CTCAE grade 4 et 5, n = 11) avaient un taux plus important de maladies auto-immunes systemiques preexistantes (5 patients contre 1, p = 0,018), une frequence cardiaque plus elevee a l’admission (113 contre 79,5, p = 0,001), une troponinemie d’entree plus elevee (42 fois la norme superieure contre 3,55, p = 0,001), et presentaient plus souvent des anticorps anti-recepteur de l’acetylcholine (5 contre 0, p = 0,001). L’analyse en courbe ROC nous a permis de selectionner une valeur seuil de troponinemie a 4,89 fois la norme superieur (sensibilite = 90,9 %, specificite 66,7 %) pour predire l’evolution vers une forme grave. Concernant le traitement, la plupart des patients (28) ont recu des corticoides, le plus souvent apres des bolus initiaux (19 patients, 68 %). Les autres modalites de traitement concernaient les plasmaphereses (10 patients), les immunoglobulines polyvalentes (8 patients), et d’autres immunosuppresseurs (5 patients). 7 patients (24 %) sont morts lors de la prise en charge initiale. Nous disposions d’une evaluation de la reponse carcinologique chez 21 patients, dont seulement 1 presentait une progression de la maladie. Au cours du suivi (d’une mediane de 4 mois), 7 patients supplementaires sont decedes. 6 patients ont recu a nouveau un traitement par ICI, seulement 1 ayant presente une rechute de myocardite. Conclusion Certains facteurs de mauvais pronostic ont ete mis en evidence, comme un taux eleve de troponine a l’admission, ce qui pourrait aider a la decision therapeutique. La mortalite est moindre dans notre serie, possiblement par le depistage de formes subintrantes en dosant la troponine de facon systematique. Cependant, la contre-indication definitive de l’immunotherapie sera peut etre a rediscuter selon la balance benefice/risque.