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This thesis covers dental procedures that palliate the residual amelar lesions after orthodontic treatment. Orthodontic debonding and removal of adhesive can be traumatic for dental har tissues. Techniques such as dental thinning, micro-abrasion, erosion-infiltration and traditional composite resin restorations help eliminate unsightly white spot lesions. We focus on the erosion-infiltration technique with Icon® resin infiltration, demonstrated by a clinical case carried out at the Dental Center of La Timone Hospital (Marseille, France).; Cette thèse recense les différentes techniques utilisables par le chirurgien-dentiste palliant aux lésions amélaires résiduelles post-traitement orthodontique. Le débagague ainsi que l’élimination de l’adhésif résiduel par l’orthodontiste est une étape très importante et relativement traumatique pour les tissus durs dentaires, ce pourquoi ces gestes nécessitent une extrême précaution. Si malgré cela des lésions inesthétiques persistent, il existe des techniques telles que l’éclaircissement dentaire, la micro-abrasion, l’érosion-infiltration et les restaurations classique par résine composite pour l’élimination de celles-ci. Nous illustrons ici la technique d’érosion-infiltration via la résine infiltrante Icon® par la présentation d’un cas clinique réalisé au Pavillon dentaire de l’Hôpital de la Timone.

Silver diamine fluoride (SDF) is a fluorinated topical used by dental surgeons for the management of carious disease, especially in primary teeth. That has been proven worldwide to be effective in preventing and stopping carious lesions. It is a non-invasive cariostatic and carioprotective agent which is easy and fast to use and also inexpensive. Due to these properties, SDF has a potential application as an adjunct to atraumatic restorative treatment (ART). It is the SMART protocol (Silver Modified Atraumatic Restorative Treatment), in which the SDF application is only a temporary solution that does not replace the restorative therapy essential in the presence of a cavity dentinal lesion. However, we know that a silver phosphate layer is formed on the SDF-treated dentin surface, totally or partially obstructing the dentinal tubules, which could impair the adhesion of restorative materials. Regarding this study, we will assess if dentinal SDF pre-treatment impairs the adhesion of glass-ionomer cements and adhesive systems of composite resins. In a first part we will explain the biomechanical properties of SDF and its clinical indications. In a second part we will evaluate through a systematic review of the literature, the effect of SDF on bonding depending on the restorative material used.; Le fluorure diamine d’argent (SDF) est un topique fluoré utilisé par les chirurgiens-dentistes pour la gestion de la maladie carieuse, en particulier en denture temporaire. Son efficacité pour la prévention et l’arrêt des lésions carieuses a été prouvée et est mondialement reconnue. C’est un agent cariostatique et carioprotecteur non invasif d’utilisation simple, rapide, et peu coûteuse. En raison de ses propriétés le SDF peut être utilisé conjointement à la technique ART (Atraumatic Restorative Treatment). C’est le protocole SMART (Silver Modified Atraumatic Restorative Treatment) dans lequel l’application de SDF n’est qu’une solution de temporisation qui ne remplace pas la thérapeutique restauratrice indispensable en présence d’une lésion dentinaire cavitaire. Or, on sait qu’une couche de phosphate d’argent se forme à la surface de la dentine traitée au SDF, obstruant totalement ou partiellement les canalicules dentinaires, ce qui pourrait nuire à l’adhérence des matériaux de restauration. Dans le cadre de ce travail, nous évaluerons si le pré-traitement dentinaire au SDF altère l’adhérence des ciments verres ionomères et des systèmes adhésifs des résines composites. Dans une première partie nous exposerons les propriétés biochimiques du SDF et ses indications cliniques. Dans une seconde partie nous évaluerons au travers d’une revue systématique de la littérature, l’effet du SDF sur le collage en fonction du matériau de restauration utilisé.

Dental wear has existed since the origin of humanity, it is present in all civilizations. Wear is defined as the deterioration produced by use. However, in recent years, dental wear in young patients, especially erosion, has become a real public health issue. To be considered pathological, wear must have harmful repercussions on biology, function or aesthetics. In the past, the therapies implemented in the treatment of wear lesions were based on the principles of mechanical retention by performing highly invasive and costly peripheral prosthetic restorations in healthy dental tissue. Since the development of adhesive dentistry with the advent of bonding techniques, the treatment of wear has evolved. Minimally invasive therapies are now unanimous. The esthetic results obtained with bonded restorations are superior to those obtained with cement-retained restorations while preserving a maximum amount of tooth structure. Faced with this new public health challenge, the writing of this thesis aims to focus on a modern approach, respectful of dental structures and without a temporary phase, in the treatment of wear: the "One step no prep technique".; L’usure dentaire existe depuis l’origine de l’humanité, elle est présente dans toutes les civilisations. L’usure se définit comme étant la détérioration que produit l’usage. Cependant depuis quelques années, l’usure dentaire chez les jeunes patients, notamment l’érosion, est devenue un véritable enjeu de santé publique. Pour être considérée comme pathologique l’usure doit avoir des répercussions néfastes sur la biologie, la fonction ou encore l’esthétique. Autrefois, les thérapeutiques mises en place dans le traitement des lésions d’usures étaient basées sur des principes de rétention mécanique par la réalisation de restauration prothétiques périphériques très invasives et couteuses en tissus dentaires sains. Depuis le développement de la dentisterie adhésive avec l’avènement des techniques de collage, le traitement des usures a bien évolué. Les thérapeutiques minimalement invasives font aujourd’hui l’unanimité. Les résultats esthétiques obtenue avec des restaurations colées sont supérieurs à ceux obtenues avec des restaurations scellées tout en préservant une quantité de structure dentaire maximale. Face à ce nouvel enjeu de santé publique, la rédaction de cette thèse a pour objectif de s’intéresser à une approche moderne, respectueuse des structures dentaires et sans phase provisoire, dans le traitement des usures : la « One step no prep technique ».

Amelogenesis imperfecta is a rare genetic anomaly characterized by an enamel defect (qualitative and/or quantitative) affecting all the teeth of the temporary and permanent dentitions, with comparable severity. This thesis shows us that the management of patients with AI is a real challenge for practitioners because they will have to face the difficulties of the disease, particularly on the functional and aesthetic levels. Management should consider the patient's age, socio-economic background, and the severity of the enamel damage. Therefore, it is essential that the therapeutic management be established in a multidisciplinary way to have the most appropriate response to the case presented. The presentation of clinical cases allowed us to show the effectiveness of indirect and direct type restoration techniques.; L’amélogénèse imparfaite est une anomalie génétique rare se caractérisant par un défaut d’émail (qualitatif et/ou quantitatif) touchant toutes les dents des dentures temporaires et permanentes, avec une sévérité comparable. Cette thèse nous montre que la prise en charge du patient atteint d’AI est un véritable challenge pour les praticiens car ils devront faire face aux difficultés de la maladie notamment sur le plan fonctionnel et esthétique. La prise en charge devra tenir compte de l'âge du patient, de son milieu socio-économique et de la gravité de l’atteinte amélaire. C’est pourquoi il est essentiel que la prise en charge thérapeutique soit établie de façon pluridisciplinaire pour avoir la réponse la plus adaptée au cas se présentant. La présentation des cas cliniques nous a permis de montrer l’efficacité des techniques de restaurations de type indirectes mais aussi directes.

The therapeutic arsenal available to the dental surgeon in his clinical practice is now highly developed. Secondary caries requiring the removal of old restorations, the definitive restoration of the tooth after temporization or the protocols used in endodontics alter the dentin. This alteration can sometimes affect the adhesion to the dentin, which prompts us to assess the precise effect of the various biomaterials or chemical products on this tissue. This thesis therefore allows us to present the various data that exist about adhesion to altered dentin, and finally to explore some leads for improving this adhesion when it appears to be reduced. These leads will in particular allow students from the University of Aix-Marseille to develop a little bit more their vision of restorative odontology and its implementation during their clinical internship.; L’arsenal thérapeutique dont dispose le chirurgien-dentiste dans sa pratique clinique est aujourd’hui très développé. Les caries secondaires nécessitant la dépose d’anciennes restaurations, la restauration définitive de la dent après temporisation ou encore les protocoles utilisés en endodontie altèrent la dentine. Cette altération peut parfois concerner l’adhésion à la dentine, ce qui nous pousse à évaluer l’effet précis des différents biomatériaux ou produits chimiques au niveau de ce tissu. Cette thèse nous permet dès lors de présenter les différentes données qui existent concernant l’adhésion à la dentine altérée, et enfin à explorer certaines pistes permettant d’améliorer cette adhésion lorsqu’elle parait diminuée. Ces pistes permettront en particulier aux étudiants de l’Université d’Aix-Marseille de développer un peu plus leur vision de l’odontologie restauratrice et de sa mise en pratique lors de leur stage clinique.

Composite resins are widely used and included into daily clinical practice. The adhesive dentistry era brings about a revolution in dentistry in terms of biomimicry, aesthetics integration and biocompatibility. This enabled the development of minimal invasive dentistry with direct and indirect restorations, less maiming because they are bonded and not fixed. These materials enable the creation of an anatomo-functional continuity between dental tissue and restoration material. Composite resins are multipurpose and are available in several variations to meet the different uses such as bonding, restoration of damaged dental tissues, aesthetic and/or functional rehabilitation. However, these technics are sensitive and follow a strict protocol. When observed, this protocol maximizes medium- and long-term results. Many indications allow us to use composite resins and make them an essential material in current dentistry. In this thesis, we will deal with a few anatomical reminders, then we will give details of different existing composite resins and finally we will address the therapeutic options available in the anterior sector.; Les résines composites sont largement utilisées et intégrées dans la pratique clinique quotidienne. L’ère de la restauration adhésive a révolutionné la dentisterie en termes de biomimétisme, d’intégration esthétique et de biocompatibilité. Cela a permis le développement de la dentisterie minimale invasive avec des restaurations directes ou indirectes moins mutilantes car collées et non plus scellées. Ces matériaux permettent de créer une continuité anatomo-fonctionnelle entre les tissus dentaires à restaurer et les matériaux de restauration. Les résines composites sont des matériaux polyvalents disponibles sous plusieurs déclinaisons afin de répondre aux diverses utilités comme le collage, la restauration des tissus dentaires lésés, la réhabilitation esthétique et/ou fonctionnelle. Cependant ces techniques adhésives restent sensibles et répondent à des protocoles stricts qui lorsqu’ils sont respectés permettent de maximiser les résultats au moyen et long terme. De nombreuses indications nous permettent d’avoir recours à ces résines et en font un matériau indispensable de la dentisterie actuelle. Dans ce travail de thèse d’exercice nous aborderons quelques rappels anatomiques permettant de poser les bases de notre travail, puis nous détaillerons les différentes résines composites existantes et enfin nous traiterons les options thérapeutiques à notre disposition dans le secteur antérieur utilisant des résines composites.

Silver diammine fluoride is a topical product used by dental surgeons to arrest the active carious dental lesions without pulp exposure process. This product has been clinically proven but present a major disadvantage which is the black color of the dentin after its application. A new combination involving silver diammine fluoride with potassium iodide reduces dentin staining. In the first part, the objective is to compare the antibacterial effect of silver diammine fluoride alone and associated with potassium iodide. In the second part, the objective is to compare the effect of the two formulations on the bonding of composite resins and glass ionomers. In the last part, the real influence on staining is tested.; Le fluorure diammine d’argent est un produit topique utilisé par les chirurgiens-dentistes pour arrêter la progression des lésions carieuses actives dentinaires sans exposition pulpaire. Ce produit a fait ses preuves en clinique mais présente un inconvénient majeur qui est la coloration noire de la dentine après son application. Une nouvelle combinaison associant fluorure diammine d’argent et iodure de potassium permet de réduire la coloration de la dentine. Dans une première partie, l’objectif est de comparer l’effet antibactérien du fluorure diammine d’argent seul et associé à l’iodure de potassium. Dans la deuxième partie, l’objectif est de comparer l’effet des deux formulations sur le collage des résines composites et verres ionomères. Dans la dernière partie, l’influence réelle sur la coloration est testée.

Defects in the structure of the teeth, whether genetic or acquired, lead to aesthetic and functional problems. In children, their management represents a real challenge because it must take into account the growth and evolution of the different teeth. Bonded restorations seem to meet the objectives of tissue economy and respect of the therapeutic gradient. However, the management of bonding is more difficult than on "healthy" enamel. This thesis proposes to investigate the most reliable protocols and procedures for bonded restorations on temporary and immature permanent teeth. We have distinguished two main ameliorative conditions: the amelogenesis imperfecta and the incisor-molar hypomineralization. The first part is devoted to the current data on these diseases, their etiologies, their classifications, the clinical diagnoses and surface conditions and bonding. In the second part, a systematic review of the literature allows us to put forward protocols and materials to be used in order to optimize bonding on defective enamel. Finally, two clinical cases are used to illustrate our comments.; Les défauts de structure amélaires, qu’ils soient d’origine génétique ou acquise engendrent des problèmes esthétiques et fonctionnels. Chez l’enfant, leur prise en charge représente un véritable défi car elle doit tenir compte de la croissance et de l’évolution des différentes dentures. Les restaurations collées semblent répondre aux objectifs d’économie tissulaire et du respect de gradient thérapeutique. Cependant, la gestion du collage est plus difficile que sur un émail dit « sain ». Ce travail de thèse propose de rechercher quels sont les protocoles et procédures les plus fiables à l’heure actuelle sur les restaurations collées sur les dents temporaires et les dents permanentes immatures. Nous avons distingué deux principales affections amélaires : l’amélogénèse imparfaite et l’hypominéralisation incisive-molaire. La première partie est consacrée aux données actuelles sur ces maladies, leurs étiologies, classifications, diagnostics cliniques et états de surface et le collage. Dans une seconde partie, une revue systématique de la littérature permet de mettre en avant des protocoles, matériaux à utiliser afin d’optimiser le collage sur un émail défectueux. Enfin, nous illustrons notre propos au travers de deux cas cliniques.

For enamel-dentin incisor fractures without pulp involvment in children, IADT recommends two types of treatment: repositioning and bonding the tooth fragment, and restoration by layering of composite resins. It can be difficult for the dentist to choose which technique to perform in the context of the emergency, while respecting the aesthetic and functional aspect, without loss of chance for the child. The objective of this work is to study the different advantages and disadvantages of each technique to guide the dentist towards the most appropriate.; Dans le cadre des fractures incisives amélo-dentinaires sans exposition pulpaire chez l’enfant, l’IADT recommande deux types de traitement : le repositionnement et le collage du fragment dentaire, et la restauration par stratification de résines composites. Il peut s’avérer difficile pour le praticien de choisir quelle technique réaliser dans le cadre de l’urgence, tout en respectant l’aspect esthétique et fonctionnel, sans perte de chance pour l’enfant. L’objectif de ce travail est d’étudier les différents avantages et inconvénients de chaque technique pour orienter le praticien vers la plus appropriée.

Largement employée par les conférenciers, les leader d’opinion ou sur les réseaux sociaux, la technique d’assemblage au composite chauffé reste peu étudiée dans les publications scientifiques. Grâce à une étude d’article sur les composites, leur mode de polymérisation, leur photopolymérisation en profondeur et les effets de la chauffe sur eux, il est possible de se prononcer sur l’efficacité théorique de cette technique. D’autre part, grâce à un sondage mené sur près de 400 dentistes, cette thèse essaie de tirer les avantages cliniques ressentis par les praticiens qui expliquent sa popularité. Après étude de ces articles et de ce questionnaire, nous proposons un protocole se voulant le plus fiable et reproductible possible.

Along the past thirty years, the minimal adhesive dentistry and biomimetism concepts have allowed the emergence of new less-invasive care solutions in restorative dentistry. Among them, adhesive ceramic restorations take an important place in the current therapeutic arsenal. The usual ceramic bonding, whose characteristics will be remind in the first part, is based on a well-defined protocol, requiring hydrofluoric acid to etch the prosthetic surface. However, this acid has various disadvantages which we will explain in a second part. The ammonium polyfluoride, which we will present in the last part, seem an alternative. The aim of this work is to analyze, with regard to the literature and clinical data, the advantages and drawbacks of this new ceramic primer.; Au cours des trente dernières années, les concepts de dentisterie adhésive a minima et de biomimétisme ont permis l'apparition de nouvelles solutions de soins, moins invasives, dans le domaine de l'odontologie restauratrice. Parmi elles, les restaurations adhésives en céramique occupent une place importante au sein de l'arsenal thérapeutique actuel. Le collage traditionnel de ces céramiques, dont les caractéristiques seront rappelées en première partie, repose sur un protocole bien défini, nécessitant le recours à l'acide fluorhydrique pour le mordançage de l'intrados prothétique. Cet acide présente cependant divers inconvénients que nous exposerons dans une seconde partie. Le polyfluorure d'ammonium, que nous présenterons dans la dernière partie, est présenté comme une alternative. Ce travail a pour objectif d'analyser, au regard de la littérature et des données cliniques, les avantages et inconvénients de ce nouveau primer pour céramique.

Modern dentistry is now committed to conservation and tissue saving with the main objective of prolonging life expectancy in the arch of the decayed tooth. For this purpose, different types of restorations exist and are part of what is known as the therapeutic gradient. These range from the least to the most mutilating restoration. This thesis work allows us to take stock of the means of restoration of the decayed tooth with their advantages, disadvantages and indications. Thus, it is possible to set up a draft decision tree to help the practitioner in his choice of therapy. A set of decision-making criteria is then studied and loss of substance appears as the main criterion. It is therefore no longer accepted today to say that a depulped tooth must necessarily be crowned. Adhesive restorations finally cover a major part of the restorative indications for the restoration of decayed teeth, whether they are pulped or de-pulped.; La dentisterie moderne s’inscrit désormais dans une volonté de conservation et d’économie tissulaire avec pour objectif principal de prolonger l’espérance de vie sur l’arcade de la dent délabrée. Pour cela, différents types de restauration existent et s’inscrivent au sein de ce que l’on appelle le gradient thérapeutique. Ce dernier allant de la restauration la moins à la plus mutilante. Ce travail de thèse nous permet de faire le point sur les moyens de restauration de la dent délabrée avec leurs avantages, leurs inconvénients et leurs indications. Ainsi il est possible de mettre en place une ébauche d’arbre décisionnel aidant le praticien dans son choix de thérapeutique. Un ensemble de critères décisionnels est alors étudié et la perte de substance apparaît comme le critère principal. Il n’est donc aujourd’hui plus admis de dire qu’une dent dépulpée doit obligatoirement être couronnée. Les restaurations adhésives couvrent finalement une majeure partie des indications de restauration des dents délabrées, que celles-ci soient pulpées ou dépulpées.

Le développement de la dentisterie a minima et des techniques de collages en restauration indirecte ont entrainé de nouveaux questionnements quant à la gestion de la temporisation et de l’assemblage. Cette étude a ainsi cherché à analyser l’influence de différents facteurs sur l’état de la couche adhésive lors du collage de pièces prothétiques comme la réalisation ou non de scellement dentinaire immédiat, le type d’adhésif utilisé (« Optibond FL® » ou « Scotchbond Universal® »), ou la photopolymérisation de l’adhésif avant assemblage. L’étude a été réalisée au microscope électronique à balayage sur huit échantillons dentaires. Le groupe avec scellement dentinaire immédiat présente des couches adhésives plus épaisses que le groupe sans. Le groupe Sotchbond Universal® présente des couches adhésives de meilleure qualité et plus épaisses que le groupe Optibond FL® utilisé dans les mêmes conditions. Des mélanges de phases entre colle composite et adhésif sont observés sur les échantillons avec « Scotchbond Universal® » non photopolymérisé. L’utilisation du « Scotchbond Universal® » avec scellement dentinaire immédiat préalable, non photopolymérisé avant assemblage, semble donner l’interphase adhésive la plus intéressante. Ces résultats devront être corrélés à des tests d’adhérence.

Due to the advent of bonding and dentists’ awareness of the principle of tissue economy, indirect bonded partial restorations occupy a major place in the practice of modern dentists.Many biomaterials intended for this use are available today, this work aims to give the clinician elements to guide the choice during clinical exercise. To do this, some essential reminders on the properties of dental tissues are discussed in the first part, then the reading of articles allowed to comment on the characteristic properties of different materials as well as their success rate in vivo and the main causes of failure. Even if it is still difficult to assert a frank superiority of a material for all clinical situations, overall vitreous ceramics obtain good long-term results.The most recent research gives hope for the advent of new biomaterials reaching a higher level of biomimicry.; De par l’avènement du collage et la sensibilisation des praticiens au principe d’économie tissulaire, les restaurations partielles indirectes collées occupent une place majeure dans la pratique de l’odontologiste moderne. De nombreux biomatériaux destinés à cet usage sont aujourd’hui disponibles, ce travail vise à donner au clinicien des éléments afin de guider le choix lors de l’exercice clinique. Pour ce faire quelques rappels essentiels sur les propriétés des tissus dentaires sont abordés dans une première partie, puis la lecture d’articles a permis de commenter les propriétés caractéristiques des différents matériaux ainsi que leur taux de succès in vivo et les principales causes d’échec. Même s’il est encore difficile d’affirmer une supériorité franche d’un matériau pour toutes les situations cliniques, globalement les céramiques vitreuses obtiennent de bons résultats à long termes. Les plus récentes recherches laissent présager l’avènement de nouveaux biomatériaux atteignant un niveau supérieur de bio mimétisme.

Adhesive dentistry has experienced remarkable and constant progress in recent decades, and has undoubtedly revolutionized restorative dental practice. Dental adhesives have developed in correlation with dental composites. The objective of this thesis is the use of universal adhesives in general practice ; from review of the scientific literature. The different universal adhesives and their main characteristics are listed between the products although there is a great diversity. During this study we are particularly interested in 10-MDP, an essential component in this new class of adhesives. Solutions improving performance are possible: such as adding a layer of hydrophobic resin or fluid composite to avoid degradation. And finally we will observe through in-vitro testing and clinical studies, performance on dentin and enamel as well as on different substrates.; La dentisterie adhésive a connu des progrès remarquables et constants au cours des dernières décennies, et a sans aucun doute révolutionné la pratique dentaire restauratrice. Les adhésifs dentaires se sont développés en corrélation avec les composites dentaires. L’objectif de cette thèse est l’utilisation des adhésifs universels en omnipratique ; à partir d’une revue de la littérature scientifique. Les différents adhésifs universels et leurs principales caractéristiques sont répertoriés entre les produits bien qu’il existe une importante diversité. Au cours de cette étude nous nous intéressons plus particulièrement au 10-MDP, un composant essentiel à cette nouvelle classe d’adhésifs. Des solutions améliorant les performances sont possible : comme l’ajout d’une couche de résine hydrophobe ou de composite fluide pour éviter les dégradations. Et dans un dernier temps on observera par l’intermédiaire de test in-vitro et d’études cliniques, les performances sur la dentine et l’émail ainsi que sur différents substrats.

Maxillary lateral incisor agenesis is common in the population and presents the hard challenge of aesthetic and biological integration in terms of prosthetic. While implantology remains a solution of choice in lateral incisor agenesis treatment, it has many medical and surgical contraindications. Furthermore, the balance between benefit, risk and cost seems to shitf towards a new alternative, glass-ceramic cantilever resin-bonded bridge. Recent clinical studies suggest and scientifically validate the use of this treatment.In this work, we will be seeing therapeutic alternatives, resin-bonded bridge history, the various types of ceramics, especially the use of lithium disilicate-enriched glass-ceramics and cantilever resin-bonded bridge’s characteristics: benefits, preparing the abutment tooth and bonding protocol. We will illustrate our work with clinical cases.; L’agénésie de l’incisive latérale maxillaire est fréquemment rencontrée dans la population, elle pose le difficile challenge de l’intégration esthétique et biologique au niveau prothétique. Si l’implantologie reste une solution de choix dans le traitement de l’agénésie de l’incisive latérale, elle présente de nombreuses contre-indications médicales et chirurgicales. De plus, la balance bénéfice/risque/coût semble s’orienter vers une nouvelle alternative, le bridge collé cantilever en vitrocéramique. Des études récentes proposent et valident scientifiquement le recours à cette thérapeutique. Nous nous intéresserons dans ce travail aux solutions thérapeutiques possibles, à l’histoire du bridge collé, aux différents types de céramiques particulièrement à l’utilisation de la vitrocéramique enrichie au disilicate de lithium, et aux spécificités du bridge collé cantilever : ses avantages, la préparation de la dent pilier et le protocole de collage. Nous illustrerons notre propos par des cas cliniques.

Maxillary lateral incisor agenesis is common in the population and presents the hard challenge of aesthetic and biological integration in terms of prosthetic. While implantology remains a solution of choice in lateral incisor agenesis treatment, it has many medical and surgical contraindications. Furthermore, the balance between benefit, risk and cost seems to shitf towards a new alternative, glass-ceramic cantilever resin-bonded bridge. Recent clinical studies suggest and scientifically validate the use of this treatment.In this work, we will be seeing therapeutic alternatives, resin-bonded bridge history, the various types of ceramics, especially the use of lithium disilicate-enriched glass-ceramics and cantilever resin-bonded bridge’s characteristics: benefits, preparing the abutment tooth and bonding protocol. We will illustrate our work with clinical cases.; L’agénésie de l’incisive latérale maxillaire est fréquemment rencontrée dans la population, elle pose le difficile challenge de l’intégration esthétique et biologique au niveau prothétique. Si l’implantologie reste une solution de choix dans le traitement de l’agénésie de l’incisive latérale, elle présente de nombreuses contre-indications médicales et chirurgicales. De plus, la balance bénéfice/risque/coût semble s’orienter vers une nouvelle alternative, le bridge collé cantilever en vitrocéramique. Des études récentes proposent et valident scientifiquement le recours à cette thérapeutique. Nous nous intéresserons dans ce travail aux solutions thérapeutiques possibles, à l’histoire du bridge collé, aux différents types de céramiques particulièrement à l’utilisation de la vitrocéramique enrichie au disilicate de lithium, et aux spécificités du bridge collé cantilever : ses avantages, la préparation de la dent pilier et le protocole de collage. Nous illustrerons notre propos par des cas cliniques.

Since the rise of composite resines in restorative dentistry, posteriors’ teeth occlusal-proximal cavities have been a real challenge. Dr BLACK’s vision based on mechanical retention of dental amalgam has shown to be incompatible with the concept of adhesive dentistry. Therefore, many dental surgeons have tried to come up with new techniques in order to get better longevity results and to increase the sustainability of the restaured tooth within the dental arch. Today, Dr CLARK’s injection molding technique claims to be the technique that uses at its best composite resines and that thanks to new forms of cavities based on modified BLACK’s class II, resolves the problems caused by the former now osbolete concept.; Depuis l’essor des résines composites en odontologie restauratrice, les cavités occluso-proximales des dents postérieures constituent un véritable défi. Les préceptes du Dr BLACK, basés sur la rétention de l’amalgame, se sont montrés incompatibles avec la notion de dentisterie adhésive. De ce fait, de nombreux chirurgiens-dentistes ont tenté d’élaborer de nouvelles techniques afin que la restauration de ces cavités connaisse de meilleurs résultats en matière de longévité, et ce, afin de prolonger la pérennité de la dent restaurée sur l’arcade dentaire.Aujourd’hui, la technique de moulage par injection, proposée par le Dr CLARK, se targue d’être la technique qui permet l’utilisation des résines composites au mieux de leurs capacités, et qui, par un tout nouveau concept de formes de cavités de classe II de BLACK modifiées, résout les problèmes engendrés par cet ancien concept désormais désuet.

Adhesive dentistry drive more and more practitioners to develop conservative restorative techniques by using partial restorations (No-prep Veeners, Veeners, Inlay Onlay, Overlay, Veenerlay, Table Top), responding to the principle of tissue conservation. Prothesis crafting in laboratory provides esthetics and biomecanics reliable pieces. The manufacturing materials used for each of these prosthetic parts will depend on the clinical situation encountered and on the patient’s request. Adhesive luting procedure may seem to be difficult because of the variety of bonding materials available on the market. The aim of this study is to describe the different partial restorations as well as their ideal manufacturing material, to highlight the best ways to optimize bonding, and to systematize adhesive luting protocols adapted to the most encountered clinical situations, which must be subjected to the critical judgment of the practitioner.; La dentisterie adhésive amène de plus en plus les praticiens à développer des techniques de restauration dentaire conservatrices en faisant appel à des pièces de restauration partielles (Chips, Facettes, Inlay, Onlay, Overlay, Veenerlay, Table Top) répondant au principe d’économie tissulaire. La fabrication au laboratoire de prothèse (par technique indirecte) permet d’obtenir des pièces fiables au niveau esthétique et biomécanique. Le matériau de fabrication de chacune de ces pièces prothétiques sera fonction de la situation clinique rencontrée et de la demande du patient. La procédure d’assemblage peut sembler complexe étant donné la variété de matériaux de collage présents sur le marché. L’objectif de cette thèse est donc de décrire les différentes restaurations partielles ainsi que leur matériau de fabrication idéal, de mettre en évidence les moyens d’optimiser leur collage, et de systématiser au mieux des protocoles d’assemblage adaptés à certaines situations cliniques régulièrement rencontrées, devant systématiquement être soumis au jugement critique du praticien.

The advent of adhesive rehabilitations has led to the development of minimal invasive dentistry respecting the tissue economy principles. Silane, generally called coupling agent, plays a major role in these bonding protocols as an intermediate element of the physicochemical bond. Molecule unknown and yet indispensable, silane can optimize, or even create links between the resin bonding and the intrados of the prosthetic part by its bi-functionality. The objective of this thesis is to highlight the origin and mechanism of action of different silanes, to study their behavior depending the substrate and to propose adapted protocols to each biomaterial.; L’avènement des restaurations adhésives a permis de développer une dentisterie a minima respectant les principes d’économie tissulaire. Le silane, appelé plus généralement agent de couplage, joue un rôle majeur dans ces protocoles de collage en tant qu’élément intermédiaire de la liaison physico-chimique. Molécule méconnue et pourtant indispensable, le silane permet d’optimiser, voire de créer des liaisons entre la résine de collage et l’intrados de la pièce prothétique de par sa bi-fonctionnalité. L’objectif de cette thèse est de mettre en évidence l’origine et le mécanisme d’action de différents silanes, d’étudier leur comportement en fonction du substrat en présence et de proposer des protocoles adaptés à chaque biomatériau.

In the dental office, dentists must treat patients with significant dent decay on a daily basis. These do not require to carve the tooth according to the concept dilapidated « inlay core / crown ». In case of therapeutic reoperation, it causes a real loss of luck for the tooth. Today, it is now allowed to simply cover the cusps with adhesive restorations. They can be partial (= onlay) or total (= overlay). It is called cuspal coverage. This preserves and protects the tooth to extend its life on the arcade. Adhesive restorations have the required biological, biomechanical and aesthetic objectives for the rehabilitation of the dental organ. They can be indicated in a very wide range of cases, which makes it possible to react to the great diversity of losses of substance clinically encountered. The decision to cover a cusp only be made after rigorous multifactorial analysis, which depends mainly on the « loss of substance » criterion. This thesis aims to support a trending topic : «inlay/ onlay / overlay », on which cross information still can be contradictory and insufficient to draw a consensual conclusion. So it answers in the clearest and most concise way possible through 3 essential questions : « the cuspal coverage : why, when, how ? ».; En cabinet dentaire, quotidiennement, les praticiens doivent soigner des patients présentant des délabrements dentaires importants. Ces derniers ne nécessitent pas pour autant de tailler la dent selon le concept délabrant « inlay core / couronne ». En cas de ré-intervention thérapeutique, celui- ci entraîne une véritable perte de chance pour la dent. Aujourd’hui, il est permis de venir simplement recouvrir les cuspides grâce restaurations collées. Elles peuvent être partielles (=onlays) ou totales(=overlays). On parle de recouvrement cuspidien. Cela permet de préserver et de protéger la dent, afin de prolonger sa durée de vie sur l’arcade. Les restaurations partielles collées répondent aux objectifs biologiques, biomécaniques et esthétiques exigés lors de la réhabilitation de l’organe dentaire. Elles présentent un éventail d’indications très large qui permet de répondre à la diversité des pertes de substance rencontrées cliniquement. La décision de conserver ou de couvrir une cuspide ne peut être prise qu'après une analyse multifactorielle rigoureuse, qui dépend principalement du critère « perte de substance ». Cette thèse a pour but d’étayer un sujet d’actualité : «inlay/ onlay / overlay », où les informations peuvent être contradictoires et parfois encore insuffisantes pour en tirer une conclusion sereine. Ainsi elle répond de la manière la plus claire et concise possible à 3 questions essentielles : « le recouvrement cuspidien : pourquoi ? quand ? comment ? ».

In Dento-Facial Orthopedics, two types of conventional molar attachments are found, bonded tubes and orthodontic banded tubes. Although each has specific characteristics, they are standardized in all cases. Consequently, a new type of molar tube has been also proposed: computer-aided design and computer-aided manufacturing (CAD/CAM) custom molar attachments, obtained from a CAD CAM digital workflow. The aim of this thesis is to present the two conventional types of molar attachments, but also to describe the new CAD/CAM customized molar attachments, in order to establish the benefits that the latter may bring. The first part describes the two types of conventional molar attachments. The second part explains the characteristics of CAD/CAM customized molar attachments. Finally, the third part compares the conventional tubes to the CAD/CAM customized molar attachments, from a technical and clinical point of view.; En Orthopédie Dento-Faciale, il existe deux types d’attaches molaires conventionnelles que sont les tubes orthodontiques collés et les bagues orthodontiques scellées. Bien que chacune d’elles présente des caractéristiques spécifiques, elles sont dans tous les cas standardisées. Un nouveau type d’attache molaire est alors proposé : les attaches molaires personnalisées imprimées, issues d’une chaîne numérique de type CFAO. Le but de cette thèse est de présenter les deux types d’attaches conventionnelles mais également ce nouveau type d’attaches molaires personnalisées imprimées afin d’en déduire les bénéfices que ces dernières peuvent apporter. La première partie décrit les deux types d’attaches molaires conventionnelles. La seconde partie explicite les caractéristiques des attaches personnalisées imprimées. Finalement, la troisième partie compare les attaches molaires conventionnelles aux attaches molaires personnalisées imprimées, d’un point de vue technique mais également clinique.

The single anterior gap in adolescents or young adults is often considered as an important challenge in order to get a optimal aesthetic and biological integration despite the continuity of the bone growth. The appeal of resin-bonded cantilever bridge seems to be an excellent alternative and improvement compared to the other therapeutic solutions who is not yet enough known by the dental community. The different parts will describe: the different therapeutic solutions, the types of ceramics, the different resin-bonded system, a precise description of the resin-bonded cantilever bridge embellished by several clinical cases.; L’édentement unitaire antérieur chez l’adolescent ou le jeune adulte est souvent considéré comme un défi important afin d’obtenir une intégration esthétique et biologique optimale de la pièce prothétique malgré la continuité de la croissance osseuse. Le recours aux bridges collés cantilevers (à une seule ailette) semble être une excellente alternative et amélioration, par rapport aux autres solutions thérapeutiques, qui est actuellement encore peu connu dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien dentiste. Les différentes parties décriront entre autres : les différentes solutions thérapeutiques, les types de céramiques, les différents systèmes de collage, une description précise du concept du bridge collé cantilever agrémenté de plusieurs cas cliniques.

Root canal treatment is a very common act in our practice. Many techniques can restore endodontically treated teeth and with the constant improvement of bonding techniques, conservative dentistry saw the birth of bonded partial restorations. This type of restorations allows significant tissue savings without the use of posts or crown preparation device. The purpose of this thesis is to present from the scientific literature the interest, indications and limits of bonded partial restorations for posterior endodontically treated teeth.In the first part, we recall the characteristics of endodontically treated teeth. The second part enumerates different ways to restore endodontically treated teeth. The third part presents what bonded partial restorations are and compares their survival rate with other restorative techniques.The last part illustrates this thesis using a clinical case.; La dépulpation dentaire est un acte très fréquent dans notre pratique. De nombreuses techniques permettent de restaurer la dent dépulpée et avec l’avènement du collage l’odontologie conservatrice a vu naître les restaurations partielles collées. Ce type de restauration permet une importante économie tissulaire, sans avoir recours à des tenons ou préparation coronopériphérique. L’objet de cette thèse est, à partir d’une revue de la littérature, de présenter l’intérêt, les indications et limites des restaurations partielles collées sur dent dépulpée postérieure. Dans une première partie sont rappelées les caractéristiques de la dent dépulpée. La deuxième partie énumère les différents moyens de restaurer une dent dépulpée. La troisième partie présente ce que sont les restaurations partielles collées et compare leur taux de survie aux autres méthodes de restaurations de la dent dépulpée. Enfin, la dernière partie illustre cette thèse au moyen d’un cas clinique.

Treating tooth wear has increased over the last two decades . Nevertheless, the treatments involved have not been satisfactory to most patients, nor have they achieved the expected goal on some worn teeth. New approaches have emerged to reconstruct full arches in a minimally invasive way They take advantage of developments in the field of adhesive dentistry. These new concepts constitute a revolution in dentistry and their application requires adapted techniques and training. The purpose of this article is to suggest a precise and reproducible method that simplifies the treatment of worn dentition. A wax up and a mock-up that is mostly used for designing esthetic outcome, and then used as a guide (preparation through the mock up or the wax up- apt for the preparation of anterior teeth). As described by the authors it can as well be used on the posterior occlusal surfaces of the teeth. This will not only provide the exact new vertical dimension of occlusion but will let the dentist use it as a guide for precisely controlling occlusal preparation simultaneously with buccal preparation. The classical cavity design for a partial bonded restoration on posterior worn dentition is also reviewed. The authors believe that during the preparation of the occlusal surfaces of the posterior teeth surfaces the marginal ridges must be preserved to reduce the biological cost and the mechanical stress leading to fracture. A new type of thin and reduced restoration called “table top” is presented.; L’usure dentaire est devenu un sujet majeur de la dentisterie contemporaine car elle est au carrefour des doléances esthétiques, fonctionnelles et biologique. La prise en charge global des patients notamment avec une réévaluation de la dimension verticale d’occlusion afin de créer les conditions de la reconstruction de l’anatomie perdue. Le recours à des restaurations « traditionnelles » (couronnes ou onlays) afin de rehausser la DVO ne s’intègre plus dans les impératifs biologiques de la dentisterie moderne en raison d’un coût biologique trop lourd. C’est pourquoi une nouvelle génération de restauration ultra-fine appelé table top dont l’originalité réside dans la préservation des crêtes proximales, est apparu. L’objectif de ce travail est une proposition d’une nouvelle génération de restaurations partielles collées adaptées aux traitements de l’usure. Les caractéristiques de ces facettes occlusales appelées table top sont présentées ici afin de normer et standardiser le traitement de l’usure à travers un protocole clinique depuis la conception d’un projet esthétique et fonctionnelle jusqu’à la matérialisation de celui-ci. La prise en charge de ce type de traitement devient ainsi simplifiée en raison d’une réduction sensible de nos préparations, un gain de temps et une approche raisonnée.

The management of cervical margins is a major stake for the success of our preparations, however very low or sub-gingival preparations cause various technical problems in which we are interested. Techniques are available to alleviate these clinical difficulties, such as crown lengthening, a surgical technique that has been widely described in the literature and available for many years and which consists of exposing the subgingival cervical margin by displacing apical supporting tissues. Sometimes considered too invasive by certain authors, Dietschi & Spreafico (1998) proposed a technique that would enable to preserve tissues while producing a collage to achieve deep margin elevation. This technique is now broadly used to reposition preparation limits from intrasulcular to subgingival. Due to a growing interest in this technique, we shall define an operating protocol for cervical margin elevation, which will further be illustrated by a clinical case.; La gestion des limites cervicales est un enjeu majeur pour la réussite de nos préparations, cependant des préparations juxta ou sous-gingivales posent différents problèmes techniques auxquels nous nous intéressons. Pour pallier ses difficultés cliniques des techniques existent, parmi elles l’élongation coronaire, technique chirurgicale largement décrite dans la littérature et ce depuis de nombreuses années consistant à exposer le bord cervical sous gingival par déplacement des tissus de soutien en situation apicale. Jugée parfois trop invasive par certains auteurs, Dietschi et Spreafico en 1998 ont proposés une technique destinée à favoriser la conservation tissulaire et à permettre la réalisation de collage, la remontée de marge. Celle-ci consiste au repositionnement coronaire des limites de préparation de situations intrasulculaires à supra-gingivales. Devant l’intérêt grandissant de cette technique nous proposerons, dans ce travail, de définir un protocole opératoire à la remontée de marge, et qui sera illustré par un cas clinique.

The aim of this thesis is to describe in a first part the different complementary retention resources available such as the PACSI, the techniques of button pressure, Ackermann bar and locator, to promote the holding of the denture Assistant. In a second part we will highlight the interest of the denture adhesives pasta by showing their signs, their effectiveness and their impact on the quality of life of patients. Allowing to consider them as an entity full retention systems.; L’objectif de cette thèse est de décrire dans une première partie les différents moyens de rétention complémentaire dont on dispose tel que la PACSI, les techniques de bouton pression, barre de Ackermann ainsi que les locators pour favoriser la tenue de la prothèse adjointe complète. Dans une deuxième partie, nous mettons en évidence l’intérêt des pâtes adhésives en prothèse amovible en montrant leur indication, leur efficacité et leur impact sur la qualité de vie des patients. Permettant ainsi de les considérer comme une entité à part entière des systèmes de rétention.

The esthetic challenge, suggested to clinician during prosthetic anterior restoration, is only possible when infrastructure and superstructure contribute in luminous effects. This is how the study of natural teeth, knowledge and understanding of physical phenomenona which determine light circulation, have gave access to a modern dimension of conservative dental medicine: the biomimetic. This concept, combined with care of tissue’s economy and the adhesion, bring around to a rational approach which included biology, biomechanics and esthetic. The aim of this work is to take stock of the whole of these elements and to give to clinician the decision-taking requirements opting for the most adapted prosthetic restorative material at the clinical situation.; Le défi esthétique, proposé au praticien lors de réhabilitation du secteur antérieur, n’est possible que lorsque l’infrastructure et la suprastructure participent aux phénomènes lumineux. C’est ainsi que l’étude des dents naturelles, la connaissance et la compréhension des phénomènes physiques qui régissent la circulation de la lumière, ont donné accès à une dimension moderne de la médecine dentaire conservatrice : la biomimétique. Ce concept, associé au souci d’économie tissulaire et à l’adhésion, nous amène vers une approche rationnelle qui inclut la biologie, la biomécanique et l’esthétique. L’objectif de ce travail est de faire le point sur l’ensemble de ces éléments et de fournir au praticien les critères décisionnels permettant d’opter pour le matériau de reconstruction prothétique le mieux adapté à la situation clinique.

It is nowadays admitted that the long-term prognosis of the unvital tooth is very closely linked to the quality of its coronal restoration. With the advent of adhesive dentistry, new approaches to restoring the tooth have emerged. Among them, the endocouronne; a one-piece prosthetic cap with cam anchorage which proves to be a conservative treatment, for exemple by the absence of root post and the realization of a partial peripheral preparation. The clinical realization of an endocouronne is relatively simple, fast and easily reproducible. After a first part dealing with the biomechanics of the pulped tooth, the decision criteria, the materials and the steps of realization of an endocouronne will be discussed. Finally, a final part will be devoted to the place of the endocouronne among the other types of partial restorations bonded on devitalized teeth.; Il est admis de nos jours que le pronostic à long terme de la dent dépulpée est très étroitement lié à la qualité de sa restauration coronaire. Grâce à l’avènement de la dentisterie adhésive, de nouvelles approches de restauration de la dent dépulpée ont émergé. Parmi elles, l’endocouronne ; une coiffe prothétique monobloc avec ancrage caméral qui se révèle être un traitement conservateur, notamment par l’absence de tenon radiculaire et par la réalisation d’une préparation périphérique partielle. La réalisation clinique d’une endocouronne se montre relativement simple, rapide et facilement reproductible. Après une première partie traitant de la biomécanique de la dent dépulpée, seront abordés les critères décisionnels, les matériaux et les étapes de réalisation d’une endocouronne. Enfin, une dernière partie sera consacrée à la place de l’endocouronne parmi les autres types de restaurations partielles collées sur dents dévitalisées.

Les céramiques dentaires sont actuellement des matériaux de choix pour la restauration prothétique des tissus dentaires. Depuis quelques années, nous assistons à un véritable essor des céramiques usinées, commercialisées sous forme de blocs et destinées à la technologie CFAO. Cependant, l’assemblage entre ces matériaux et la dent reste toujours un challenge, notamment dû à la multiplication des interfaces : céramique-colle, colle-système adhésif et système adhésif-dent. Aussi, la recherche et le développement évoluent également dans ce sens afin d’améliorer l’adhésion chimique et micromécanique ainsi que le vieillissement et de simplifier le protocole collage. Ce travail expérimental aura pour but d’évaluer l’étanchéité de l’assemblage aux tissus dentaires de deux céramiques usinées CERASMART TM et Initial TM LRF avec deux systèmes de collage différents : le Multilink® Automix et le G-CEM LinkForce TM. L’objectif final serait de pouvoir déterminer la ou les interfaces concernées par les percolations afin de pouvoir proposer un protocole unique de collage, le plus étanche possible, quant au traitement de surface et système de collage à utiliser, quelle que soit la céramique employée.

As of recently the main reason for patients dental consultations has been more frequently about aesthetic. The fracture of front teeth is very detrimental for patients. The stratification offers a quick and reliable solution. The stratification is a technique to restore the loss of teeth, by applying multipule layers of composite. There are several techniques of stratification. The aim of this thesis is to describe the anatomic stratification of Lorenzo Vanini (1996), secondarily the simplication of this technique by Essentia® composites et finaly expose some patients cases.; L’esthétique est devenu un des motifs de consultation prédominant ces dernières années. Les fractures des dents antérieures représentent un préjudice esthétique majeur pour les patients. La stratification apparait alors comme une solution rapide et de qualité. La stratification est une technique de restauration des pertes de substance dentaire par application de couches de composite. Il existe plusieurs techniques de stratification, l’objectif de cette thèse est de décrire la stratification anatomique de Lorenzo Vanini (1996) puis dans une deuxième partie la simplification de cette technique par composite Essentia® et enfin la présentation de cas cliniques.

La CFAO, Conception Fabrication Assistée par Ordinateur, est apparue à la fin des années 70 en Odontologie et n'a cessé d'évoluer et de se perfectionner. Un grand nombre de nouvelles céramiques usinées sont aujourd'hui commercialisées. Pour chacune d'elles, la mise en place d'un protocole d'adhésion est bien définie : il repose sur les grands principes d'adhésion des céramiques traditionnelles aux tissus dentaires minéralisés. Cette thèse traitera des nouvelles céramiques hybrides en définissant un protocole de collage valable et reproductible grâce à une gestion rigoureuse des deux interfaces : la céramique et la dent. Ces nouvelles céramiques apparues sur le marché en 2011 allient les avantages des céramiques et des composites, permettant de répondre à un plus grand nombre d'indications et aux demandes esthétiques des patients.

Les avancées de l’adhésion ont engendré une nouvelle philosophie de conservation tissulaire en odontologie quotidienne. Cette politique de conservation a d'abord concerné les tissus durs, mais s'étend maintenant aux tentatives de conservation de vitalité pulpaire. Les ciments tricalciques ont complétement changé notre manière de traiter les lésions carieuses profondes. Parmi ces ciments, le MTA (mineral trioxide aggregate) a été le précurseur et un leader dans cette tâche pendant une trentaine d’années. Plus récemment, la Biodentine™ s’est démarquée comme le matériau de choix concernant les coiffages pulpaires directs ou indirects en surmontant les inconvénients du MTA. Seulement, une fois la vitalité pulpaire conservée, comment restaurer la perte tissulaire et par quel protocole d’adhésion ? Le travail consistera en une revue de la littérature. En introduction, les indications et caractéristiques de la Biodentine™ seront brièvement présentées. La première partie abordera l'adhésion et l'étanchéité de la Biodentine™ sur le complexe amélo-dentinaire. La seconde partie abordera les protocoles d'adhésion de la Biodentine™ aux résines composites. Nous finirons par proposer un protocole de collage de la Biodentine™ avec une restauration pérenne illustré par un cas clinique.

Based on a large extend clinical case using the modern dentistry paradigms, the different steps of its management and realization are presented. The purpose of this work is to highlight the clinical and decisional aspects of the multidisciplinary approach both on therapeutic level, clinical organization and technical set management. This work is also interesting regarding the patient global approach and the diversity of the techniques used here combining conventional prosthetic dentistry on teeth and implants and adhesive dentistry, which is very conservative for the dental tissues. The aim of this work is a better understanding of the patient global hospital care and to suggest a simple, precise and efficient approach.; Au travers d’un cas clinique hospitalier de grande étendue utilisant différents paradigmes de la dentisterie contemporaine, il est mis en évidence les différentes étapes permettant sa gestion et sa réalisation. L’intérêt de ce travail est de mettre en avant l’aspect clinique et décisionnel de la démarche multidisciplinaire sur le plan thérapeutique, sur le plan de l’organisation de l’environnement clinique et sur la gestion du plateau technique. Ce travail est également intéressant sur l’approche globale du patient et la mixité des techniques utilisées, alliant la dentisterie prothétique conventionnelle sur piliers dentaires et implantaires, mais aussi la dentisterie adhésive, très conservatrice des tissus dentaires. La finalité de ce travail est d’aider à mieux appréhender un patient dans sa prise en charge globale hospitalière et de proposer une démarche simple, précise et efficiente.