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In patients with no evidence for structural heart disease, idiopathic ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia (PVT) are frequently triggered by ventricular premature beats (VPBs) arising from the Purkinje system or the right ventricular outflow tract that can be successfully eliminated by radiofrequency (RF) catheter ablation.1, 2 Such triggers of malignant arrhythmias have also been demonstrated and successfully eliminated in patients with Brugada, long QT, and early repolarization syndromes.3, 4, 5 We report a case involving a patient with Brugada syndrome in whom malignant PVT was eliminated by RF ablation of VPBs as a trigger originating from the left fascicular conduction system.

Background: Early assessment and aggressive hemodynamic treatment have been shown to increase the survival of patients in septic shock. Current and past sepsis guidelines recommend a resuscitation protocol including central venous pressure (CVP), mean arterial blood pressure (MAP), urine output and central venous oxygen saturation (ScvO2) for resuscitation within the first six hours. Currently, the established severity score systems like APACHE II score, SOFA score or SAPS II score predict the outcome of critically ill patients on the bases of variables obtained only after the first 24 hours. The present study aims to evaluate the risk of short-term mortality for patients with septic shock by the earliest possible assessment of hemodynamic parameters and cardiac biomarkers as well as their role for the prediction of the adverse outcome. Methods: 52 consecutive patients treated for septic shock in the intensive care unit of one centre (Marien Hospital Herne, Ruhr University Bochum, Germany) were prospectively enrolled in this study. Hemodynamic parameters (MAP, CVP, ScvO2, left ventricular ejection fraction, Hematocrit) and cardiac biomarkers (Troponin I) at the ICU admission were evaluated in regard to their influence on mortality. The primary endpoint was all-cause mortality within 28 days after the admission. Results: A total of 52 patients (31 male, 21 female) with a mean age of 71.4±8.5 years and a mean APACHE II score of 37.0±7.6 were enrolled in the study. 28 patients reached the primary endpoint (mortality 54%). Patients presenting with hypotension (MAP

We present the first description of successful radiofrequency (RF) ablation of a bidirectional atrioventricular accessory pathway (AP) guided by nonfluoroscopic mapping with use of three-dimensional magnetic resonance imaging integrated into the Nav-X system (MRI/Nav-X fusion) in a 13-year-old boy with remote surgical palliation for cyanotic criss-cross heart with atrioventricular discordance, double-outlet right ventricle, and a large ventricular septal defect. Due to complex anatomy, a unique finding was that the eliminated left lateral AP electrically connected the left atrium to the antero-superior morphologic right ventricle prior to ablation.

Anamnese und klinischer Befund: Eine 70-jahrige Patientin mit bekannter koronarer Herzerkrankung wurde aufgrund rezidivierender linksthorakaler Beschwerden stationar aufgenommen. Es erfolgte eine Koronarangiographie mit Implantation eines Medikamenten-beschichteten Stents in den Ramus interventricularis anterior (RIVA); eine als Komplikation aufgetretene Koronarperforation konnte sofort behoben werden. 5 Tage nach der Intervention klagte die Patientin plotzlich uber epigastrisches Druckgefuhl. Im weiteren Tagesverlauf steigerten sich die Beschwerden zu starken abdominellen Schmerzen mit begleitender Abwehrspannung sowie Ubelkeit und Erbrechen. Untersuchungen: In den laborchemischen Untersuchungen zeigten sich erhohte Infektparameter, das Troponin war normwertig. Das Ruhe-EKG ergab keinen richtungweisenden Befund. Eine unmittelbar angefertigte Rontgenaufnahme des Abdomens zeigte ebenfalls einen unauffalligen Befund. Bei der Abdomen-CT-Untersuchung konnte eine Perforation des Ileums nachgewiesen werden; Ursache war das Verschlucken einer Tablette mit Umverpackung (Blister). Diagnose, Therapie und Verlauf: Es wurde die Diagnose eines akuten Abdomens bei Ileum-Perforation gestellt. Aufgrund der ausgepragten Symptomatik erfolgte noch am gleichen Tag eine chirurgische Notfalloperation. Nach Ileostomie und Entfernung des Fremdkorpers verlief der weitere stationare Verlauf komplikationslos. Folgerung: Das akute Abdomen ist ein im klinischen Alltag haufig anzutreffendes Leitsymptom. Eine ausfuhrliche Anamnese und korperliche Untersuchung haben oberste Prioritat, um eine zielgerichtete weitergehende Diagnostik einzuleiten. Die differenzialdiagnostische Uberlegungen mussen auch iatrogene Ursachen oder Therapiekomplikationen berucksichtigen.

Ein 84-jahriger Patient prasentierte sich mit sowohl adaquaten als auch inadaquaten ICD-Schocks (ICD implantierbarer Defibrillator) auf dem Boden einer ICD-Elektroden-Dysfunktion. Vor 15 Jahren wurde nach uberlebtem plotzlichem Herztod uber die linke V. subclavia ein Einkammer-ICD implantiert. Wegen eines Elektrodendefekts 8 Jahre spater musste bei Verschluss der linken V. subclavia ein neues ICD-System uber die rechte V. subclavia implantiert werden. Bei Fortschreiten der zugrunde liegenden ischamischen Kardiomyopathie wurde vor 3 Jahren auf ein CRT-D-System (kardiale Resynchronisationstherapie mit Defibrillator) aufgerustet. Bei nun beidseitigem Verschluss der Vv. subclaviae entschlossen wir uns, den Pace-sense-Anteil der ICD-Elektrode stillzulegen und zur Anlage einer zusatzlichen transfemoral suprainguinal implantierten Pace-sense-Elektrode. Dies ist der erste Fallbericht der Anlage einer zusatzlichen Pace-sense-Elektrode bei einem CRT-D-Patienten mit einem defekten Pace-sense-Anteil der ICD-Elektrode uber einen transfemoralen Zugangsweg.

Hintergrund: Obwohl die Erste-Hilfe-Kenntnisse in der Allgemeinbevolkerung schlecht sind, erfolgt die Installation halbautomatischer Defibrillatoren (AED) an offentlichen Platzen zur Anwendung durch Laien. Erste Ergebnisse sind ernuchternd und zeigen, dass bereits die Wahrnehmung der AED ein Problem darstellt. In den bisherigen Uberlegungen wurde wiederholt darauf hingewiesen, dass eine intensivere Aufklarung der All-gemeinbevolkerung uber den plotzlichen Herztod und die AED-Anwendung notwendig ist. Uns stellte sich die Frage, ob eine intensive Aufklarungsarbeit tatsachlich dazu beitragen kann, die AED-Wahrnehmung und die Bereitschaft zur Aneignung von Erste-Hilfe-Kenntnissen zu verbessern. Methode: 2001 wurden im LAGO – die Therme, ein Freizeitbad in Herne, 8 AED installiert. Gleichzeitig wurde bei den Besuchern mit einer Aufklarungsarbeit bezuglich plotzlichem Herztod, Reanimation und AED begonnen. Nach 10 Jahren wurden die Besucher im Hinblick auf ihre Gesundheit und ihre Kenntnisse in Erster Hilfe und AED-Anwendung befragt. Ergebnisse: 531 Personen (260 Manner, Alter 48,4 ± 21,9 [Spannbreite 8–95] Jahre) beantworteten den Fragebogen vollstandig. 59 (11,1 %) gaben Herzerkrankung an, 219 (41,2 %) zumindest einen kardiovaskularen Risikofaktor. Wie bereits vor 10 Jahren waren die Kenntnisse in Erster Hilfe (59,1 %) und AED-Anwendung (45,2 %) schlecht, vor allem bei Personen unter 17 oder uber 67 Jahre. 398 (75 %) Befragte hatten den installierten AED bemerkt; befurwortet wurde die AED-Installation von 511 (96,2 %) der Befragten. Folgerung: Die AED-Installation an offentlichen Orten bewirkt in Kombination mit intensiver Aufklarungsarbeit eine hohe Akzeptanz und breite Wahrnehmung der AED. Anhand unserer Daten, erscheint es zweifelhaft, dass dies automatisch die Bereitschaft zur eigenverantwortlichen Aneignung von Kenntnissen in Erster Hilfe und AED-Anwendung in der Allgemeinbevolkerung steigert.

Wir berichten den Fall eines 24-jahrigen Patienten mit Tachykardie und Dyspnoe. Der halbautomatische Defibrillator erkannte einen schockbaren Rhythmus: Kammerflimmern oder Kammertachykardie. Obwohl diese Diagnose falsch war, war die Therapie korrekt. Vorhofflimmern beim Wolff-Parkinson-White Syndrom kann zu schnellen und unregelmasigen Kammererregungen fuhren. Die typischen EKG-Veranderungen (tachykard, breiter QRS-Komplex, unregelmasiges RR-Intervall), im englischen „fast, broad and irregular“, haben dieser Tachykardie den Namen FBI-Tachykardie eingebracht. Oft ist es eine Blickdiagnose. Aufgrund des Risikos, in Kammerflimmern zu degenerieren handelt es sich um eine potenziell lebensbedrohliche Situation.

Die Zahl der implantierten Kardiodefibrillatoren (ICD) in Deutschland und der Welt steigt standig. Viele der implantierten Aggregate detektieren keine einzige ventrikulare Tachykardie. Wunschenswert ware eine exaktere Risikostratifizierung des gefahrdeten Patienten. In dieser Studie wurde retrospektiv der Zusammenhang zwischen der Haufigkeit ventrikularer Tachykardien bei ICD-Patienten und der Lokalisation einer vorhandenen myokardialen Narbe untersucht. In die retrospektive Studie wurden insgesamt 107 Patienten eingeschlossen. Allen Patienten war zur Primarprophylaxe ein ICD implantiert worden. Praoperativ hatten sie eine kardiale Magnetresonanztomographie (Kardio-MRT) mit Kontrastmittel bekommen. Von den behandelten Patienten zeigten 57 eine myokardiale Narbe, 50 Patienten hatten keine Narbe. Von insgesamt 73 Patienten wurden die Verlaufsdaten der ICD-Kontrollen bezuglich ventrikularer Rhythmusstorungen uber einen Beobachtungszeitraum von einem Jahr ausgewertet. In den Volumetrien des linken Ventrikels zeigte sich eine gute Vergleichbarkeit der Patientengruppen. Es konnte kein signifikanter Unterschied bei enddiastolischem und endsystolischem Volumen sowie bei der Ejektionsfraktion nachgewiesen werden. Bei insgesamt 13 Patienten zeigte sich eine ventrikulare Tachykardie (6 Patienten ohne Narbe, 7 Patienten mit Narbe, p = n.s.). Fur keine Narbenlokalisation konnte ein statistisch signifikant erhohtes Risiko einer ventrikularen Tachykardie nachgewiesen werden. Allerdings war bei allen Patienten mit einem Rhythmusereignis das Segment 10 (midventrikular inferior) betroffen.

BackgroundRecent studies have shown increased mortality in patients admitted for acute coronary syndrome (ACS) who exhibit any high levels indicating hyperglycemia (e.g., 180 or 200 mg/dl). Based on this observation we investigated the question of whether hyperglycemia, defined as the clinically relevant level of 6.67 mmol/l (120 mg/dl), has an effect on 15- and 180-day mortality.MethodsA total of 161 patients who presented with ACS were retrospectively divided into two groups based on the blood glucose level (BGL) upon admittance: group A: BGL ≥ 6.67 mmol/l (120 mg/dl) and group B: < 6.67 mmol/l. Cardiovascular risk factors, standard 12-channel ECG, creatine kinase, troponin I, C-reactive protein, Killip classification, TIMI 1 flow phenomena, vascular status (one- to three-vessel disease), left ventricular ejection fraction, and survival at 15 and 180 days were determined. For statistical analysis the mean, standard deviation, Student’s t test, chi-square test, Fisher’s exact test, long-rank test, and Kaplan-Meier analysis were employed (significance set at p < 0.05).ResultsOf the 161 patients, 104 (64.6%) were considered to be hyperglycemic upon admission; 57 patients (35.4%) were in the control group. There was a significantly high occurrence of the cardiovascular risk factors hypertension (p = 0.05) and diabetes mellitus (p < 0.001) and a high proportion of women (p = 0.04) in the group of hyperglycemic patients. There was no significant difference between the two groups with regard to 180-day (p = 0.49) or 15-day mortality (p = 0.22). Data from nine patients (5.6%) were deleted. Seven patients (4.3%) died within the first 15 days, all in cardiogenic shock (100%), six of whom were categorized in the group of hyperglycemic patients and exhibited hyperlipoproteinemia. These patients who died with the first 15 days demonstrated a significantly higher incidence of TIMI 1 flow phenomena (p = 0.01), left ventricular ejection fraction < 30% (p < 0.001), and cardiogenic shock (p < 0.001).ConclusionsIn the context of ACS, hyperglycemia occurs more frequently in women, diabetics, and subjects with arterial hypertension. Since hyperlipoproteinemia was present in five of the six patients (85.7%) who died within the first 15 days, there could be a need for aggressive antihyperlipidemic treatment with the goal of reducing mortality. Hyperglycemia does not constitute an independent predictor of either 15- or 180-day mortality. The mortality rate is associated with increased occurrence of cardiogenic shock, ejection fractions < 30%, and TIMI 1 flows.

Bei Patienten mit V.-cava-superior-Syndrom kann die Implantation eines Herzschrittmachers, ICDs oder eines CRT-Systems erschwert bis unmoglich sein. Wir beschreiben einen Fall, in dem nach Seitenwechsel von links- nach rechtspektoral eine CRT-D-Implantation gelingt, auf die Vorhofelektrode aber bei vermeintlich permanentem Vorhofflimmern und der komplexen anatomischen Verhaltnisse verzichtet wird. Nach einem ICD-Schock hat der Patient Sinusrhythmus und eine intrinsische atrioventrikulare Uberleitung, die zu einer linksventrikularen Stimulation fuhrt.

Traditionell haben Belastungsuntersuchungen einen hohen Stellenwert in der Diagnostik kardiovaskularer Erkrankungen. Daruber hinaus spielt das Belastungsprinzip eine wachsende Rolle in der klinischen und wissenschaftlichen Aufarbeitung von Patienten mit valvularen und myokardialen Herzerkrankungen. Die Mehrzahl herzinsuffizienter Patienten ist unter Ruhebedingungen beschwerdefrei und entwickelt erst unter korperlicher Belastung Symptome. Ursache ist eine Verminderung der kardialen Pumpreserve. Geringe Storungen der Herzfunktion sind unter Ruhebedingungen oft inapparent, da ihre hamodynamischen Effekte klinisch nicht fassbar sind und die kardiale Forderleistung normal ist. Die Mehrbeanspruchung unter korperlicher Belastung fuhrt dagegen zu einer Exazerbation dieser Storungen und ihrer nachteiligen Folgen fur die zentrale Hamodynamik. Entsprechend konnen Belastungsuntersuchungen ein wichtiges diagnostisches Instrument sein, um den Bruckenschlag zwischen korperlichen Symptomen und einer zugrunde liegenden Funktionsstorung des Herzens herzustellen und damit eine kardiale Diagnose zu sichern.

The aim of this study was to assess the incidence, clinical predictors, and outcome of patients developing contrast medium induced nephropathy (CIN) after percutaneous coronary intervention (PCI) for acute coronary syndrome (ACS). CIN is associated with significant higher morbidity and mortality after coronary intervention. Recently it was shown, that patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction have a significant higher risk of developing CIN. Non-ST-elevating myocardial infarction (NSTEMI) patients (pts) might be at an even higher risk developing CIN than patients with ST-elevating myocardial infarction (STEMI), because of presenting older and more often with diabetes. In 392 consecutive ACS patients developing myocardial infarction and therefore undergoing emergent coronary angiography between October 2004 and March 2007, we measured serum creatinine concentration (Cr) at baseline and each day of the following 3 days. Contrast medium induced nephropathy was defined as an increase in Cr > 0.5 mg/dl. ACS was defined according to the guidelines of the German Society of Cardiology. Overall, 392 pts were included: 203 (51.8%) with STEMI and 189 (48.2%) with NSTEMI. Patients with STEMI developed more often a cardiogenic shock (18 vs. 6%; P

Bei Erwachsenen ist das vagale Vorhofflimmern von besonderer klinischer Relevanz. Pathophysiologisch ist der muskarinerge Kaliumionenstrom IK(ACh) ursachlich an der Entstehung des vagal induzierten Vorhofflimmerns beteiligt. Die selektive Inhibition des IK(ACh) erscheint therapeutisch vielversprechend. Die Anwendung von Amiodaron, dem derzeit wichtigsten Wirkstoff in der Therapie des Vorhofflimmerns, wird durch ein komplexes Nebenwirkungsprofil limitiert. KB130015, ein neues Amiodaronderivat, und Ibutilide sind neue Klasse-III-Antiarrhythmika. Mittels der “whole-cell voltage-clamp”-Technik wurde die Wirkung von KB130015 und Ibutilide auf den muskarinergen Kaliumionenstrom an isolierten atrialen Myozyten von Meerschweinen untersucht. 50 µM KB130015 und 50 µM Ibutilide inhibierten den IK(ACh) vollstandig und reversibel. Die benotigte Konzentration fur eine halbmaximale Inhibition des IK(ACh) betrug fur KB130015 0,8 µM und fur Ibutilide 2,8 µM. Die Hemmung des IK(ACh) war unabhangig vom Modus seiner Aktivierung. Sowohl der adenosin- als auch der acetylcholininduzierte Ionenstrom waren durch beide Wirkstoffe supprimierbar. Ebenso inhibierten beide Substanzen auch den durch GTP-γ-S irreversibel induzierten Ionenstrom. Intrazellulare Applikation zeigte dagegen keinen Effekt auf den IK(ACh). KB130015 und Ibutilide sind potente Inhibitoren des IK(ACh). Eine direkte Hemmung des IK(ACh) durch Interaktion mit dem extrazellular gelegenen Anteil des Ionenkanals ist wahrscheinlich. Akute Effekte von KB130015 auf das Ventrikelmyokard konnten bislang nicht nachgewiesen werden, Ibutilide dagegen inhibiert zusatzlich den IKr. KB130015 scheint daher das vielversprechendere der beiden Pharmaka zur Therapie des vagal induzierten Vorhofflimmerns zu sein. Eine signifikante Proarrhythmie ist im Vergleich zu Ibutilide nicht zu erwarten.

Betablocking agents are known to exert anti-arrhythmic effects in ischemic myocardium due to blockade of myocardial beta-1-receptors. Since adenosine (Ado) induced muscarinic potassium current (IK(Ado)) and ATP sensitive potassium current (IK(ATP)) are discussed to be activated during ischemia we studied the effect of propranolol on IK(Ado) and IK(ATP).The effect of propranolol on muscarinic potassium current and IK(ATP) was studied in isolated rat atrial myocytes by means of the whole-cell voltage clamp tech- nique. Propranolol (50 microM) completely inhibited IK(Ado). IC50 was 7 microM. Inhibition of acetylcholine induced current (IK(ACh)) and GTP-gamma-S induced muscarinic potassium current was less potent (IC50 29 microM and 31 microM respectively). Propranolol was active from the outside only. Intracellular application did not significantly affect muscarinic potassium current. (+)-propranolol, an isomer without beta-blocking properties, was as effective as (+/-)-propranolol. The inwardly rectifying potassium current IK(ATP) showed minor sensitivity to the compound (10% current reduction, propranolol 50 microM).Propranolol inhibits IK(Ado). Inhibition is not due to beta-receptor blockade. Predominantly an interaction with A1-receptors seems to be involved. The observations in part might explain the anti-arrhythmic properties of the drug in ischemic/fibrillating myocardium based on the prolongation of refractoriness.

2-Methyl-3- (3,5-diiodo-4-carboxymethoxybenzyl) benzofuran (KB130015; KB), a novel compound derived from amiodarone, has been proposed to have antiarrhythmic properties. Its effect on the G protein-coupled inward rectifying K+ current [IK(ACh) or IK(Ado)], ATP-sensitive K+ current [IK(ATP)], and background inward rectifying current (I(K1)) were studied in guinea pig atrial and ventricular myocytes by the whole-cell voltage-clamp technique. Receptor-activated IK(ACh/Ado), induced in atrial myocytes by the stimulation of either muscarinic or Ado receptors was concentration dependently (IC50 value of approximately 0.6-0.8 microM) inhibited by KB. Receptor-independent guanosine 5'-O-(3-thio)triphosphate-induced and background IK(ACh), which contributes to the resting conductance of atrial myocytes, were equally sensitive to KB (IC50 value of approximately 0.9 microM). IK(ATP) induced in atrial myocytes during metabolic inhibition with 2,4-dinitrophenol (DNP) was also suppressed by KB, whereas IK1 measured in ventricular myocytes was insensitive to the drug (KBor =50 microM). Although being effective when applied from the outside, intracellular application of KB via the patch pipette affected neither IK(ACh) nor IK(ATP). 3,3',5-triodo-L-thyronin, which shares structural groups with KB, did not have an effect on the K+ currents. Consistent with the effects on single myocytes, KB did not depolarize the resting potential but antagonized the shortening of action potential duration by carbamylcholine-chloride or by DNP in multicellular preparations and antagonized the shortening of action potential duration by acetylcholine in single myocytes. It is concluded that KB inhibits IK(ACh) and IK(ATP) by direct drug-channel interaction at a site more easily accessible from extracellular side of the membrane.

Diadenosine polyphosphates have been described to be present in the myocardium and exert purinergic- and nonreceptor-mediated effects. Since the electrophysiological properties of atrial myocardium are effectively regulated by A1 receptors, we investigated the effect of diadenosine pentaphosphate (Ap5A) in rabbit myocardium. Parameters of supraventricular electrophysiology and atrial vulnerability were measured in Langendorff-perfused rabbit hearts. Muscarinic potassium current (IK(ACh/Ado)) and ATP-sensitive potassium current (IK(ATP)) were measured by using the whole-cell voltage clamp method. Ap5A prolonged the cycle length of spontaneously beating Langendorff perfused hearts from 225±14 (control) to 1823±400 ms (Ap5A 50 μM; n=6; P

Wir berichten uber einen 17-jahrigen Leistungssportler mit einem asymptomatischen, kongenitalen linksventrikularen Aneurysma (LVA). Die Echokardiographie wies eine Hypoplasie des apikalen Septums und ein ausgedehntes, zipfelformiges LVA im Bereich der Apex nach. Das MRT zeigte eine sehr dunne und fibrose Wand des LVA. Aufgrund dieses Befunds wurde bei mutmaslich erhohtem Risiko einer Ruptur des LVA eine chirurgische Resektion des Aneurysmas mit anschliesender Patch-Plastik durchgefuhrt. Der postoperative Verlauf verlief komplikationslos, trotzdem wurde dem Patienten zunachst von einer Fortsetzung seines Wettkampfsports abgeraten.

In daily practice, moderate types of congenital coronary artery anomalies (CAA) remain unrecognized unless the patient is evaluated for coronary artery disease (CAD) due to clinical symptoms, often...

Aims: Strain rate imaging techniques have been proposed for the detection of ischemic or viable myocardium in coronary artery disease, which is still a challenge in clinical cardiology. This retrospective comparative study analyzed regional left ventricular function and scaring with two-dimensional strain (2DS) in the first 4 to 10 days after acute anterior myocardial infarction (AMI). Methods and results: The study population consisted of 32 AMI patients with an LAD occlusion and successful reperfusion. The assessment of peak systolic 2DS and peak systolic strain rate (SR) was performed segment-oriented with the angle-independent speckle tracking algorithm Velocity Vector Imaging (VVI). The infarcted, adjacent and non-infarcted segments were revealed by late enhancement MRI (LE-MRI), which was used as reference for the comparison with 2DS. The infarcted segments showed a significant decrease of tissue velocities, 2DS and SR in comparison to the non-affected segments. Conclusion: 2DS and SR as assessed by VVI seem to be a suitable approach for echocardiographic quantification of global and regional myocardial function as well as a promising tool for multimodal risk stratification after anterior AMI.

Atrial fibrillation (AF) occurs commonly in patients with acute myocardial infarction (AMI) and has been established as a marker of adverse prognosis. There are only few clinical trials that investigate differences between new-onset and chronic AF in AMI. We hypothesize that chronic AF is associated with an increased rate of adverse short- and long-term outcomes. In a single center study, over a period of 28 months, 375 consecutive patients with AMI were included [337 patients without AF (89.9%) and 38 with AF (10.1%)]. As much as 16 patients had new-onset AF (42.1%) and 22 had chronic AF (57.9%). Patients with severe coronary artery disease develop AF more often in AMI, and the existence of AF was associated with a poor prognosis. Compared to patients with new-onset AF, chronic AF was more frequently associated with advanced age (75 vs. 70 years, p not significant), reduced left ventricular ejection fraction (44.8 vs. 54.0%, p

INTRODUCTION It is not clear whether in patients with the clinical suspicion of heart failure with normal ejection fraction (HFNEF) exercise assessment of diastolic function may help to unmask abnormalities not detected by resting measurements. METHODS AND RESULTS A combined radionuclide angiographic and haemodynamic exercise study was performed to confirm definite diastolic dysfunction in hypertensive patients with exertional dyspnoea and no other detectable cause of their symptoms. Only patients with normal baseline left ventricular (LV) systolic and diastolic function parameters as evaluated by routine cardiac catheterization and transmitral Doppler echocardiography were accepted (n = 38). All parameters were compared to a control group (n = 10). Twenty-eight patients showed an abnormal elevation in pulmonary capillary wedge pressure with exercise. As a consequence of a reduced exercise stroke volume (58 +/- 13 vs. 70 +/- 12 ml/m2; P = 0.01) peak cardiac output was reduced in HFNEF (9.3 +/- 1.7 vs. 7.6 +/- 2.0 l/min/m2; P = 0.02). These changes were equally demonstrable in patients with and without ventricular hypertrophy. LV end-systolic wall stress (ESWS) was increased at rest and during exercise in HFNEF patients without hypertrophy. However, a positive relationship between ESWS and the corresponding exercise stroke volume (r = 0.57; P = 0.002) was observed in the entire HFNEF group. CONCLUSION Detection of diastolic dysfunction in suspected HFNEF is not only a question of the diagnostic methods used, but of the conditions under which the patients are investigated.

Introduction Two-dimensional echocardiography is a useful tool in diagnosing cardiac masses. However, the three-dimensional offline reconstruction technique of transesophageal echocardiography might be superior to two-dimensional transesophageal echocardiography in providing additional information of structural details. Case presentation We report the case of a 76-year-old Caucasian man with a permanent dual-chamber pacemaker and a worm-like right-heart thrombus in transit. Two-dimensional transthoracic echocardiography and two-dimensional transesophageal echocardiography showed that it was debatable as to whether "the worm" was originating from the leads. Offline three-dimensional transesophageal echocardiography reconstruction technique proved superior in identifying the cardiac mass as a thrombus trapped between the leads of the pacemaker. The thrombus was successfully dissolved by systemic heparin therapy. Conclusions The three-dimensional transesophageal echocardiography is useful and effective in patients with implanted pacemakers or defibrillators when other closely competing imaging modalities are contraindicated, such as magnetic resonance imaging. In patients with pacemakers and trapped thrombus in transit for whom surgical therapy might be a high risk, medical therapy seems to offer a safer and convincing alternative. Whether the management of right-heart thrombi has to be modified due to the presence of pacemaker leads is controversial.