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Bei einem 36-jahrigen Patienten wurde eine allogene Nierentransplantation durchgefuhrt (Match 1‑1‑0, Zytomegalievirus [CMV] Donor [D] +/Empfanger −, hohes Risiko). Elf Jahre zuvor war es zu einer Dialysepflichtigkeit im Rahmen einer bioptisch gesicherten tubulointerstitiellen Nephritis gekommen. Nach Transplantation ereignete sich im Verlauf des initialen stationaren Aufenthalts ein sukzessiver Hamoglobinabfall von 11,4 g/dl auf 7,3 g/dl. Initial war dies erklart durch die stattgehabte Nierentransplantation und einer chronisch fibrosierende Antrumgastritis mit Erosionen. Trotz wiederholter Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bestand eine refraktare Anamie, weswegen sich der Patient mehrfach in unserer Klinik zur weiteren Diagnostik und Therapie vorstellte. Bei Darstellung von Riesenproerythroblasten im Knochenmark sowie dem quantitativen Nachweis von Parvovirus B19 (>900 Mio. IU/ml DNA-Replikationen) imponierte das Bild einer virusassoziierten Aplasie der Erythropoese. Eine intravenose Immunglobulinapplikation wurde etabliert und zeigte einen langfristigen therapeutischen Erfolg.

An allogeneic kidney transplantation (match 1‑1‑0, cytomegalovirus, CMV, donor, D, +/recipient, R, - high risk) was performed in a 36-year-old patient. The patient was on dialysis due to a tubulointerstitial nephritis confirmed by biopsy 11 years previously. Posttransplantation there was a gradual decrease in the hemoglobin (Hb) level from 11.4 g/dl to 7.3 g/dl during the initial hospitalization period. Initially this was explained by the kidney transplantation and chronic fibrosing antral gastritis with erosions. Despite repeated transfusion of red cell concentrates, a refractory anemia persisted, which is why the patient presented several times at our clinic for further diagnosis and treatment. The presence of giant erythroblasts in the bone marrow and quantitative detection of parvovirus B19 (900 million IU/ml DNA replications) was consistent with a virus-associated red cell aplasia. Intravenous immunoglobulin administration was established and showed long-term therapeutic success.Bei einem 36-jährigen Patienten wurde eine allogene Nierentransplantation durchgeführt (Match 1‑1‑0, Zytomegalievirus [CMV] Donor [D] +/Empfänger −, hohes Risiko). Elf Jahre zuvor war es zu einer Dialysepflichtigkeit im Rahmen einer bioptisch gesicherten tubulointerstitiellen Nephritis gekommen. Nach Transplantation ereignete sich im Verlauf des initialen stationären Aufenthalts ein sukzessiver Hämoglobinabfall von 11,4 g/dl auf 7,3 g/dl. Initial war dies erklärt durch die stattgehabte Nierentransplantation und einer chronisch fibrosierende Antrumgastritis mit Erosionen. Trotz wiederholter Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bestand eine refraktäre Anämie, weswegen sich der Patient mehrfach in unserer Klinik zur weiteren Diagnostik und Therapie vorstellte. Bei Darstellung von Riesenproerythroblasten im Knochenmark sowie dem quantitativen Nachweis von Parvovirus B19 (900 Mio. IU/ml DNA-Replikationen) imponierte das Bild einer virusassoziierten Aplasie der Erythropoese. Eine intravenöse Immunglobulinapplikation wurde etabliert und zeigte einen langfristigen therapeutischen Erfolg.

Wir berichten uber eine 77-jahrige Patientin, die mit therapierefraktarer arterieller Hypertonie eingewiesen wurde. Die aufgrund eines Phaochromozytoms in der Anamnese bestimmten Katecholamine waren erhoht, zudem zeigte sich in der Metaiodbenzylguanidin(MIBG)-Szintigraphie ein positiver Herd im vorderen Mediastinum, computertomographisch im Corpus sterni gelegen. Histologisch fand sich hier eine Metastase des Phaochromozytoms, sodass das Corpus sterni exstirpiert wurde. Aktuell ist die Patientin ohne Hinweis auf ein Rezidiv.

Background and purpose Detection of autoantibodies against neuronal surface antigens and their correlation with the pattern and severity of symptoms led to the definition of new autoimmune-mediated forms of encephalitis and was essential for the initiation of immunotherapies including plasma exchange. The elimination of autoantibodies using selective immunoadsorption (IA) is a pathophysiologically guided therapeutic approach but has not yet been evaluated in a separate analysis. Methods A retrospective analysis was performed of patients with autoimmune encephalitis who were treated with tryptophan IA in six neurological clinics between 2009 and 2013. The modified Rankin scale (mRS) was used to evaluate neurological status before and after IA. Results Data on 13 patients were documented. Twelve patients were positive for specific autoantibodies (NMDA-R, GABA, GAD, Lgl1). Patients received a series of a median of six IA treatments. Median mRS of all patients was 3.0 before IA and 2.0 after IA (P

Bei einem systemischen Lupus erythematodes muss bei 30–90% der Patienten im Verlauf mit einer renalen Beteiligung gerechnet werden. Diese ist entscheidend fur die Morbiditat und die Mortalitat der Patienten verantwortlich. Die Lupusnephritis wird nach der Histologie in 6 Klassen eingeteilt, wobei die Klinik keine Vorhersage der Klasse erlaubt. Daher ist eine Nierenbiopsie unumganglich, da sich die Therapie nach der Klasse richtet. Wahrend bei der mesangioproliferativen Lupusnephritis (Klasse II) meist die extrarenalen Manifestationen die Therapie bestimmen, kommt man bei einer proliferativen Lupusnephritis (Klasse III fokal, Klasse IV diffus) nicht um eine Immunsuppression mit Cyclophosphamid, in letzter Zeit haufiger alternativ Mycophenolat-Mofetil (MMF), nicht herum. Bei der membranosen Glomerulonephritis (Klasse V) steht die Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS)-Systems ganz im Vordergrund. Klasse I (minimale mesangiale Lupusnephritis) und Klasse VI (Sklerose) bedurfen keiner immunsuppressiven Therapie. Neuere Therapieoptionen betreffen die B-Zell-Depletion, die Hemmung von Zytokinen oder ko-stimulatorischer Molekule und kurzlich die Inhibition des B-Lymphozyten-stimulierenden Faktors (BLyS), wobei nun erstmals ein monoklonaler Antikorper (Belimumab) beim SLE in Kombination mit der Standardtherapie zugelassen ist.

Die Einteilung und Nomenklatur der Vaskulitiden wurde in der Chapel-Hill-Konsensuskonferenz 2012 erheblich geandert bzw. aktualisiert. Bei der Pathogenese der ANCA-assoziierten Vaskulitis sind die Modelle komplexer geworden. Genetische Faktoren und infektiose Trigger spielen neben B- und T-Zell-Response, endothelialen Veranderungen und dem Komplementsystem eine Rolle. Hauptplayer bleiben die Neutrophilen und neu ihre NETs („neutrophil extracellular traps“), die zur Komplementaktivierung und zur Autoantigenprasentation fuhren, sowie die B-Zellen mit den ANCA. Bei der Therapie spielen die Aktivitatsstadien eine erhebliche Rolle. Beim lokalisierten oder fruh systemischen Stadium kommt bei normaler Nierenfunktion Methotrexat mit Steroiden in Betracht. Im generalisierten Stadium kann Cyclophosphamid i. v. oder Rituximab – beide gemeinsam mit Steroiden – zur Induktionstherapie verwendet werden. Mycophenolat-Mofetil (MMF) ist nicht gleichwertig (weniger Remissionen, mehr Rezidive). Bei schwerer Nierenbeteiligung oder anderem Organversagen sind zusatzlich zu i. v. Steroidpulsen und Cyclophosphamid (wahrscheinlich ist auch Rituximab moglich, Datenlage aber dunn) Plasmapheresen indiziert. Bei der Remissionserhaltung ist Azathioprin besser als MMF, wobei eine langere Therapie zu weniger Rezidiven fuhrt. Besonders Patienten mit PR3-ANCA, Granulomen und kurzer Cyclophosphamid- und Steroidtherapie sind rezidivgefahrdet. Rituximab hat sich nach Cyclophosphamid-Induktion bei der Erhaltungstherapie Azathioprin uberlegen gezeigt (Cave: „off-label“). Die Frage der Anschlusstherapie nach erfolgreicher Rituximab-Induktion ist noch nicht geklart. Neben keiner Therapie und Reinduktion bei Rezidiv kommen eine Anschlussbehandlung mit Azathioprin, eine praemptive Rituximab-Gabe (z. B. alle 4–6 Monate fur 2 Jahre oder fur immer – „off-label“) oder die Gabe von Rituximab bei Rezidivgefahr in Betracht. Hier mussen jedoch erst verlassliche Marker gefunden werden.

Ziele der Transition von der Padiatrie zur Erwachsenenmedizin sind, einen bestmoglichen Gesundheitszustand und das groste Potential fur die Patienten zu erreichen, aber auch, ihre Selbstbestimmung, ihre Entscheidungs- und Kommunikationsfahigkeit zu fordern fur eine grostmogliche Unabhangigkeit und Lebensfreude. Der Transitionsprozess muss fruhzeitig begonnen werden und chronologisches Alter, Gesundheitszustand, korperliche Reife sowie psychosoziale Aspekte berucksichtigen. Dafur notwendig sind ein Transitionsteam, ein individuell festgelegter Transitionsplan, gemeinsame Sprechstunden sowie Besprechungen und Schulungskonzepte. Eine Evaluation des Transitionserfolges ist wichtig. Einige vielversprechende Ansatze, z. B. das Transferprogramm „Endlich Erwachsen“ oder computergestutzte Schulungsmodelle wie „OTIS“, bestehen bereits. Dauerhaft kann eine erfolgreiche Transition in einem Team aus Padiatern, Internisten, Psychologen, Sozialarbeitern und Schwestern nur dann erfolgen, wenn die Finanzierung dieses Aufwandes durch die Krankenkassen gesichert wird. Dies tragt beispielsweise nach einer Nierentransplantation zu einem besseren Transplantatuberleben mit langerer Unabhangigkeit von einer chronischen Nierenersatztherapie bei.

Die Wegener-Granulomatose (WG) ist primar gekennzeichnet durch das Vorhandensein einer Vaskulitis der kleinen Arterien und Venen in Kombination mit meist zentral nekrotisierenden Granulomen. Die haufigsten Manifestationsorte sind der HNO-Bereich, die Lunge und Nieren, obwohl eine Vielzahl weiterer Organsysteme involviert sein kann. Aufgrund des immer noch toxischen Therapieregimes ist eine sichere Diagnosestellung mittels Biopsie unerlasslich. Hilfreich zur Differenzierung gegenuber anderen Vaskulitiden ist der zusatzliche Nachweis von ANCA mit Proteinase-3 als Zielantigen (c-ANCA). Die Behandlung der WG sollte neben der Erkrankungsschwere die Organmanifestation, das Alter sowie individuelle Risikofaktoren des Patienten mit einbeziehen. Fur die anstehende Remissionsinduktion werden die Patienten nach limitierter oder generalisierter Erkrankung sowie anhand des Schweregrades einer bestehenden Niereninsuffizienz eingeteilt. Wahrend MTX und Steroide fur Patienten mit limitierter Form und noch normaler Nierenfunktion meist ausreicht, bildet Cyclophosphamid in Kombination mit Prednisolon weiterhin den Standard. In besonders schweren Fallen oder bei hohen Rezidivraten steht inzwischen eine Vielzahl von Therapiealternativen zur Verfugung.

Die AL-Amyloidose ist eine monoklonale Plasmazellerkrankung, bei der Immunglobulinleichtketten oder Fragmente extrazellular im Gewebe zu Amyloidfibrillen vernetzt abgelagert werden. Mit Ausnahme des Zentralnervensystems konnen alle Organe betroffen und somit funktionsgestort sein. Am haufigsten befallen sind die Nieren, initial oft mit nephrotischem Syndrom, spater auch mit renaler Funktionseinschrankung. Viele Patienten sind aufgrund der Ablagerungen in den Gefasen und im Herz hypotensiv. Die Behandlung zielt auf eine weitgehende Elimination der monoklonalen Plasmazellen, um ein Fortschreiten der Amyloidablagerungen zu verhindern oder wenigstens zu verlangsamen. Alter, Organfunktionen und andere Kriterien werden zur Patientenselektion fur aggressive oder weniger belastende Behandlungsformen genutzt, um die therapieassoziierte Mortalitat moglichst niedrig zu halten. Trotzdem ist die Prognose unbefriedigend. Deshalb ist es notwendig, neue Medikamente und experimentelle Therapieformen in klinischen Studien weiter zu entwickeln, und nach Ansatzen zu suchen, die eine Ruckbildung der Ablagerungen ermoglichen konnten.

The case of a 77-year-old woman who was admitted with resistant arterial hypertension is reported. In view of a history of pheochromocytoma 2 years ago, catecholamine levels were examined and found to be elevated; in addition, MIBG scintigraphy showed a positive area in the anterior mediastinum. Computer tomography showed a tumor in the sternum. Histology confirmed metastasis from the pheochromocytoma, and the corpus was removed surgically. Currently, the patient is without any evidence of relapse.

Pneumocystis jirovecii remains an important pathogen in solid organ transplant recipients. Although the overall incidence may be decreasing, after the adoption of effective prophylactic measures, the risk has not been abolished, and pneumocystis pneumonia (PCP) can be observed even many years after successful transplantation. Hypercalcemia develops frequently after renal transplantation and is commonly associated with preexisting secondary hyperparathyroidism. But the pathogenesis of hypercalcemia occurring later in the course of transplantation may be different, and other disease states, such as malignancy and opportunistic infections, must be considered. Hypercalcemia in conjunction with PCP is being increasingly reported in renal transplant patients. In all the cases, respiratory symptoms were prominent, hypercalcemia was of mild-to-moderate severity, parathyroid hormone concentration was decreased, and 1,25(OH)(2) D levels were extraordinarily or inappropriately high. We report the first case to our knowledge of severe hypercalcemia accompanying PCP, in a patient with previous total parathyroidectomy.

While newly developed potent immunosuppressive agents have dramatically reduced the incidence of rejection of transplanted organs, they have increased the patients' susceptibility to opportunistic infections and cancer. Here we report a rare skin infection caused by atypical mycobacterium marinum in a 50-year-old female renal transplant recipient. The patient presented with localized skin lesion on the dorsum of her hand, which was misdiagnosed as gout. Only after the lesions spread in a sporotrichoid pattern, a cutaneous infection with atypical mycobacteria was suspected. The diagnosis was based on histopathological analysis as well as mycobacterial culture, both showing infection with atypical mycobacterium. Three months of antimycobacterial treatment led to a marked regression of the lesions. Sporotrichoid lesions in renal transplant patients are rare and a diagnostic challenge for the physician. A thorough history and a low threshold for skin biopsies could prevent painful and unnecessary surgical interventions.

To investigate whether serum procalcitonin (PCT) levels could be useful to differentiate between systemic infection and the activity of the underlying disease in autoimmune disease.In 18 patients with systemic lupus erythematodes (SLE) and 35 patients with systemic antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis (AAV) clinical disease activity was assessed by score systems. Infection was defined by clinical and microbiological means. PCT was determined in parallel with concentrations of neopterin, interleukin-6 (IL-6), and C-reactive protein (CRP) in 397 serum samples.Only in 3 of the 324 samples taken from patients with autoimmune disease but without concomitant infection, serum PCT levels were above the normal range (0.5 ng/ml), whereas neopterin, CRP and IL-6 were elevated in patients with active underlying disease. All systemic infections (N=16 in AAV-patients) were associated with markedly elevated PCT-levels (mean+/-SD:1.93+/-1.19 ng/ml).PCT may serve as a useful marker for the detection of systemic bacterial infection in patients with autoimmune disease.

Wegener's granulomatosis (WG), microscopic polyangiitis (MPA) and the Churg-Strauss syndrome (CSS) are small vessel vasculitides associated with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Cytoplasmic (c)-ANCA mainly target proteinase 3 (PR3) and are often observed in WG patients, while perinuclear (p)-ANCA predominantly bind to myeloperoxidase (MPO) and are common in patients with MPA and CSS. It is suspected that a genetic background contributes to disease formation since the diseases are more prevalent in Caucasian populations. This article provides a detailed review of the genetic impact of the pathogenesis and prognosis of ANCA-associated vasculitides. Alpha-1 anti-trypsin is the physiological inhibitor of PR3 and carriage of the defective allele PI*Z was observed as the first genetic risk factor for the development of PR3-ANCA-associated vasculitis. Expression analyses have revealed that PR3 surface expression is genetically determined. Elevated levels of PR3 expression have been observed in WG patients and high levels of PR3 expression corresponded to increased risk of disease relapses. Furthermore, the non-carriage of CTLA-4 allele 86 was associated with WG formation, while homocygotic carriage of the CCR5 allele delta 32 seemed to prevent ANCA-negative WG. MPO-ANCA vasculitides were associated with certain alleles of CD18 polymorphisms. Lack of or only weak allelic associations of ANCA-vasculitides with polymorphic cytokine, HLA, and Fcgamma receptor genes have been shown. Although, in practice, it is sometimes difficult to differentiate between WG and MPA, the diseases appear to be based on different genetic backgrounds.

Summary In ANCA-associated vasculitis the activation of primed leucocytes by autoantibodies with subsequent release of proteases such as myeloperoxidase (MPO), proteinase 3 (PR3) and elastase is thought to play an important pathogenetic role. Whether these proteases contribute to the vascular lesions by stimulating the procoagulant activity of these cells is unknown. Tissue factor (TF) expression and activity were investigated in human umbilical vein endothelial cells after stimulation with MPO, PR3 and elastase. TF activity was measured using a one-stage clotting assay. Polyclonal antibodies to TF were used to prove specificity. TF mRNA was detected by reverse transcriptase-polymerase chain reaction. PR3 and elastase led to a significant increase in TF mRNA expression and increased activity. The stimulation was not mediated by IL-1. The stimulatory effect of PR3 did not depend on its proteolytic activity (no inhibition by α-1-antitrypsin), whereas the effect of elastase was blocked by α-1-antitrypsin. MPO had no effect on TF activity. These results show that PR3 and elastase stimulate TF expression in human endothelial cells. In ANCA-associated vasculitis the increased release of proteases may contribute to the development of microthrombi and consecutive necrosis.

There is growing concern about the toxic side effects of daily oral cyclophosphamide (CYC) treatment. Intravenous (i.v.) pulse administration of CYC has been shown to be effective in patients with systemic lupus erythematosus, but contradictory results have been reported in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis.The efficacy and toxicity of i.v. pulse administration of CYC (0.75 gm/m2) versus daily oral CYC treatment (2 mg/kg body weight) were investigated in a prospective, randomized, multicenter study in patients with ANCA-associated vasculitis and renal involvement.The cumulative CYC dose was reduced by 57% in patients with i.v. pulse treatment (n = 22) compared with patients treated with daily oral therapy (n = 25). Patient survival, remission rate, time of remission, relapse rate, and outcome of renal function were not different between the 2 treatment groups. However, the rate of leukopenia (P0.01) and severe infections (P0.05 by 1-tailed test) was significantly reduced in the i.v. pulse group compared with the group receiving daily oral treatment. Moreover, gonadal toxicity was reduced in the i.v. pulse group, as indicated by significantly lower levels of follicle-stimulating hormone.This randomized study shows that i.v. CYC administration is an effective therapeutic tool with low toxicity in patients with ANCA-associated vasculitis and renal involvement.

Patients with renal insufficiency have an increased risk of hepatitis B infection and a high probability to develop a chronic course of this disease. After hepatitis B vaccination they are known to show a low rate of seroconversion. In the present study we assessed the efficacy of a new recombinant pre-S1 and pre-S2 containing hepatitis B vaccine in 17 non-responders (anti-HBs titer 0) and 4 low-responders (anti-HBs titeror = 5 IU/ml) with chronic renal insufficiency (16 on chronic hemodialysis therapy and 5 without hemodialysis treatment). Seroconversion rate was 65% after the third and 71% after the fourth vaccination. Only minor side effects were seen. These results encourage to use the new vaccine in a larger number of patients with renal insufficiency.

Conventional hepatitis B (HB) vaccines, such as the yeast-derived S-vaccine, have some serious drawbacks with regard to efficiency, as shown by the nonresponsiveness rates seen particularly in elderly persons or immunosuppressed patients. We assessed the efficacy of a genetically engineered preS1-containing HB vaccine (HG-3) in nonresponders to the S-vaccine. HG-3 was given to 5 groups of nonresponders: (1) healthy and under 40 years (n = 60); (2) healthy and over 40 (n = 13); (3) hemodialysis patients (n = 40); (4) liver transplant patients (n = 35); and (5) heart transplant patients (n = 84). Seroconversion with HG-3 was observed in 100%, 100%, 92%, 49%, and 40% of the vaccinees in groups 1 to 5, respectively. Both antibody to hepatitis B surface antigen (anti-HBs) and anti-preS antibodies were efficiently induced in these previous nonresponders. These results indicate that HG-3 is remarkably effective in inducing antibodies in S-vaccine nonresponders, even in elderly persons or immunosuppressed patients, and also suggest that the added preS region activates T cells that help produce anti-HBs.

A monocyte defect is thought to be involved in the impaired immune response in patients on regular hemodialysis therapy. As an indicator of cell function, we studied in vitro IL-1 beta production of mononuclear cells from hemodialysis patients in comparison to normal controls. Mononuclear cells were stimulated with endotoxin or Staphylococcus epidermidis in parallel with control incubations in tissue culture medium alone. Spontaneous as well as stimulated total IL-1 beta production (cell-associated plus extracellular) did not differ significantly in cells obtained from patients compared to those from normal controls. However, the relative amounts of IL-1 beta released into the cell supernatants were significantly reduced in mononuclear cells from hemodialysis patients when stimulated with endotoxin but not with Staphylococcus epidermidis. These data indicate a stimulus-dependent defect in the mechanism of IL-1 beta release. As IL-1 is necessary for T-cell activation this alteration in mononuclear cell function may play a role in the impaired cellular immunity observed in patients on chronic hemodialysis therapy.

Using sensitive and highly specific enzyme-linked immunosorbent assays fragments of the complement proteins C3, C5, and factor B were quantitated in patients with renal failure. During hemodialysis on new cuprophan membranes raised levels not only of C3a, but in addition of activated C3, C5a, and Ba were demonstrated. In patients with chronic renal failure and end-stage renal disease plasma concentrations of Ba and activated C3 were markedly elevated independent of hemodialysis. This finding is taken as an indication of a continuous recruitment of the alternative pathway of complement in these patients. As the detected complement protein fragments are known to exert immune regulatory functions these findings may imply that these peptides are involved in the maintenance of the immune suppressed state in renal failure.