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La implantación percutánea de prótesis aórtica es una opción prometedora para los pacientes de riesgo quirúrgico prohibitivo. Presentamos el caso de una cirugía de emergencia por implante fallido de implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) por insuficiencia periprotésica grave.Material y métodosVarón de 85 años sometido a implantación de TAVI CoreValve por estenosis aórtica degenerativa, descartándose previamente para cirugía. Tras el despliegue de la endoválvula se objetivó una fuga periprotésica muy grave que no disminuyó tras inflados seriados con balón y que producía gran compromiso hemodinámico. Dada la mala evolución inmediata con tratamiento conservador se optó por tratamiento quirúrgico urgente. En quirófano se observó la presencia de calcificación muy grave y rígida en comisura intercoronariana que condicionaba un gap amplio a dicho nivel. Se explantó la endoprótesis y se sustituyó la válvula aórtica por una bioprótesis Carpentier-Edwards.ResultadosLa salida de circulación extracorpórea (CEC) se produjo sin incidencias, mejorando ostensiblemente la hemodinámica del paciente. No obstante, la evolución ulterior fue desfavorable, produciéndose la muerte por fallo multiorgánico precoz (renal, hepático y pulmonar), probablemente por la situación de bajo gasto preoperatorio.ConclusionesLa implantación de TAVI está demostrando ser una buena opción para el tratamiento de la estenosis aórtica grave no susceptible de sustitución quirúrgica. Sin embargo, está terapia aún está lejos de estar libre de complicaciones que requieran cirugía urgente de rescate.

Presentamos un caso de paciente mujer de 38años con antecedentes de coartación aórtica típica leve, que consulta por clínica de disfagia lusoria, objetivándose masa pulsátil en la fosa supraclavicular izquierda en la exploración física.Se practica angiotomografía computarizada que muestra aneurisma sacular localizado en arco aórtico, cuyo origen se encuentra entre los orígenes de las arterias carótida y subclavia izquierdas y se extiende hasta la zona coartada, con diámetro máximo de 8cm. La arteria carótida izquierda es hipoplásica y la subclavia derecha es aberrante, naciendo de la aorta descendente y cruzando la línea media hasta alcanzar MSD.Es intervenida quirúrgicamente a través de esternotomía media y toracotomía anterolateral izquierda. Tras establecer bypass femorofemoral izquierdo se clampa arco aórtico entre el origen de ambas carótidas y distalmente a la coartación, resecando el aneurisma que incluye los orígenes de ambas arterias subclavias, interponiendo a continuación injerto vascular tubular de dacrón de 20mm de diámetro, reinsertando en el mismo la arteria subclavia izquierda. No se reimplantó la arteria subclavia derecha. El control de la presión arterial se estableció mediante sendas cánulas en aorta ascendente y arteria femoral derecha. En el postoperatorio se produjo trombosis venosa del eje subclavio izquierdo secundario verosímilmente a la sección iatrógena del tronco venoso innominado y que se resolvió satisfactoriamente con tratamiento convencional.Se muestran las imágenes de la técnica quirúrgica y la idoneidad de la corrección quirúrgica con la angiotomografía computarizada postoperatorio.

ObjetivoMostrar la eficacia y reproducibilidad de la «septoplastia ventricular de ampliación» descrita por De León (Konno modificado) en la resolución de la obstrucción subaórtica de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO).Material y métodosPresentamos cuatro casos de MHO. Edad 8-59años, sexo tres mujeres (dos de ellas madre e hija) y un varón, clínica de angina y disnea en los tres adultos y presíncopes en la niña. El ecocardiograma mostró en todos la morfología típica de hipertrofia septal asimétrica alta, con gradientes máximo instantáneo entre 65-120mmHg. En los cuatro había SAM e insuficiencia mitral. Fueron intervenidos mediante creación de comunicación interventricular (CIV) subaórtica y cierre de la misma con parche de ampliación y subsiguiente ampliación del tracto de salida de ventrículo derecho (VD) (Konno modificado).ResultadosLos cuatro pacientes sobrevivieron a la intervención. El valor medio del gradiente máximo instantáneo preoperatorio (93mmHg) se redujo un 91%, pasando a 8mmHg. La insuficiencia mitral pasó a grado ligero de forma inmediata en tres casos. No hubo complicaciones reseñables salvo la necesidad de un marcapasos definitivo por bloqueo auriculoventricular (AV) completo. Los parámetros hemodinámicos permanecen estables en todos los casos. Los cuatro pacientes pasaron a grado funcional I, con seguimiento medio de 54meses.ConclusionesEsta técnica supone una alternativa a la cirugía convencional de la MHO, cambiando la resección muscular (Morrow) por la ampliación del tracto de salida de ventrículo izquierdo (VI) en la zona hipertrofiada. En nuestro caso se ha mostrado eficaz y segura, y ha proporcionado resultados estables en el tiempo.

ObjetivosLa cocaína posee un potente efecto simpaticomimético, produciendo vasoconstricción coronaria e infarto miocárdico. Presentamos un inusual caso de insuficiencia mitral postinfarto tras consumo de cocaína inhalada.Material y métodosVarón de 26 años que acude a urgencias por cuadro de opresión retrosternal y disnea aguda tras inhalación de cocaína que progresa rápidamente hacia edema pulmonar y parada cardiorrespiratoria (PCR), requiriendo 15min de reanimación cardiopulmonar (RCP) avanzada. El electrocardiograma (ECG) evidenciaba elevación posterolateral del ST, y la ecocardiografía transesofágica (ETE) mostró una insuficiencia mitral grave por rotura parcial del músculo posterolateral con basculación de la cabeza del mismo, generando un prolapso de velo anterior e hipocinesia lateral de ventrículo izquierdo (VI). El paciente fue intervenido de manera emergente previa inserción de balón de contrapulsación. Durante la preparación del campo quirúrgico presentó una fibrilación ventricular (FV) rebelde a cardioversión externa (CVE), procediéndose a la esternotomía y canulación para circulación extracorpórea (CEC) con masaje cardíaco simultáneo. Tras confirmación de la imposibilidad de conservación del músculo papilar posteromedial, se resecó el velo anterior mitral y se implantó una prótesis mecánica St. Jude número 27, conservando el velo posterior.ResultadosLa salida de CEC fue dificultosa por la presencia de fallo biventricular grave, presentando un cuadro de shock cardiogénico que derivó en fallo multiorgánico en el postoperatorio inicial. Finalmente, el paciente fallece al séptimo día postoperatorio en situación de muerte encefálica.ConclusionesLa insuficiencia mitral aguda postinfarto por rotura del músculo papilar tras el consumo de cocaína es excepcional. La cirugía en estas condiciones conlleva un riesgo muy elevado.

La extracción de los trombos pulmonares en el tromboembolismo pulmonar masivo antes de 1953 (operación de Trendelenburg) cosechó fracaso tras fracaso. Desde el advenimiento de la circulación extracorpórea (CEC) el porcentaje de éxito de esta operación mejoró notablemente, no habiendo dejado de aumentar hasta la actualidad, existiendo series que reflejan porcentajes de hasta el 94% de supervivencia inmediata, con 86 y 83% de supervivencia actuarial a 1 y 3años.Presentamos un caso de paciente varón de 35años sin enfermedad previa ni antecedentes familiares de enfermedad tromboembólica. Consulta por insuficiencia respiratoria, siendo diagnosticado por tomografía computarizada de tromboembolismo en AP izquierda, la cual ocluye. El ECO-Doppler de MMII descarta trombosis venosa profunda (TVP). Una nueva tomografía computarizada informa de persistencia de la obstrucción de AP izquierda y sus ramas, que parece haber aumentado. En ecocardiografía transtorácica (ETT) dilatación de cavidades derechas con función de ventrículo derecho (VD) normal y presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) de 70 mmHg. Los estudios para investigar trombofilia fueron negativos.Tras unos días empeora su situación, produciéndose dos paradas cardiorrespiratorias, de las que es reanimado y tratado inmediatamente con TNK. La tomografía computarizada muestra la existencia de nuevo episodio de tromboembolismo pulmonar que afecta a la AP derecha gravemente.Es intervenido quirúrgicamente bajo CEC sin parada circulatoria, extrayéndose molde trombótico de tronco y ambas ramas de la AP. La evolución postoperatoria fue favorable. En tomografía computarizada de control se observan limpios el tronco y las ramas de la AP, con cierto compromiso en ramas subsegmentarias de la AP izquierda.Se muestran imágenes de la intervención y tomografía computarizada pre y posquirúrgicas.