Search

Leikkauksen jälkeistä kipua hoidetaan laaja-alaisesti sekä puudutuksilla että erilaisilla lääkeyhdistelmillä. Lääkehoito noudattaa ns. WHO:n kipuportaita, joissa alimmalla askelmalla on parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä toteutettu pohjakipulääkitys. Seuraavalla askelmalla ovat miedot opioidit ja korkeimmalta askelmalta löytyvät vahvat opioidit. Leikkauksen jälkeisessä kivunhoidossa joudutaan useimmiten nousemaan korkeimmalle portaalle eli vahvat opioidit haittavaikutuksineen ovat käytössä. Hyvin toteutettu pohjakipulääkitys parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä pystyy vähentämään opioidien tarvetta. Perinteisillä tulehduskipulääkkeillä on kuitenkin omat haittavaikutuksensa kuten mahaärsytys ja veren vuotovaaran lisääntyminen. Perinteisten tulehduskipulääkkeiden rinnalle on tullut ns. COX-2 selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä, joilta nämä haittavaikutukset puuttuvat. Sen sijaan perinteisten ja COX-2 selektiivisten tulehduskipulääkkeiden oletetaan olevan samankaltaisia munuaisvaikutuksiltaan, vaikkakin tutkimusnäyttö asiasta on vähäistä. Väitöskirjassani tutkittiin kolmessa osatyössä COX-2 selektiivisten tulehduskipulääkkeiden tehoa ja turvallisuutta leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa. Osatyöt olivat prospektiivisia, satunnaistettuja, kaksoissokkoutettuja ja lumelääke kontrolloituja. Esilääkkeenä annettu etorikoksibi vähensi merkitsevästi leikkauksen jälkeistä opioidikulutusta potilailla, joille tehtiin sappirakon poisto tähystämällä. Sen sijaan parasetamolin lisääminen etorikoksibiin ei tuonut lisätehoa kivun lievitykseen. Toisaalta tällä hetkellä ainoan suonen sisäisesti annosteltavan COX-2 selektiivisen tulehduskipulääkkeen parekoksibin tutkitut annokset eivät onnistuneet vähentämään leikkauksen jälkeistä kipua, vaikkakin vuorokauden maksimiannos kerta-annosteltuna vähensikin vuodeosastolla koettua pahinta mahdollista kipua. Vastaava annos parekoksibia oli puolestaan hyvin siedetty munuaisten osalta eli ei aiheuttanut merkitseviä munuaismerkkiaineiden nousuja muutoin suhteellisen terveillä potilailla, joille tehtiin kohdunpoisto tähystämällä. Leikkauksen jälkeisen kivun pitkittyminen on yleistä. Sen esiintyvyys on ortopedisten leikkausten jälkeen vaihdellut kymmenestä kuuteenkymmeneen prosenttiin. Pitkittyneen kivun yleisyyden ja mahdollisten riskitekijöiden selvittäminen auttavat edelleen hoidon suunnittelussa. Väitöstutkimukseni neljännen osatyön tarkoituksena olikin selvittää pitkittyneen kivun esiintymistä ja riskitekijöitä polven tekonivelkirurgiassa. Kipu on tärkein polven tekonivelleikkauksen syy ja yhtälailla leikkauksen tärkein tavoite on kivun lievittyminen. Tutkimus toteutettiin lähettämällä kaikille tietyllä aikavälillä polvitekonivelleikatuille potilaille kysely. Leikkauksen laajuuden oletettiin vaikuttavan pitkittyneen kivun esiintymiseen. Tämä ja muut pitkittyneen kivun riskitekijät testattiin monimuuttuja riskianalyysillä. Pitkittynyt kipu oli yleistä: 21.5% tutkituista kärsi kivusta levossa ja 29.8% rasituksessa. Riskitekijöitä kivun pitkittymiselle olivat mm. leikkausta edeltävän kivuliaisuuden kesto ja leikkauksen jälkeisen kivun voimakkuus. Leikkauksen laajuudella ei kuitenkaan ollut vaikutusta pitkittyneen kivun esiintymiseen. Riskitekijöihin vaikuttamalla pystytään siis pitkittyneen kivun esiintyvyyttä vähentämään. Näin ollen tekonivelleikkaus tulisi pyrkiä tekemään riittävän ajoissa ja toisaalta leikkauksen jälkeinen kipu tulee hoitaa tehokkaasti. Multimodal analgesia is recommended after surgery to reduce the consumption of opioids. The efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) has been demonstrated, but they have certain adverse effects on haemostasis of gastric mucosa and platelet function. These adverse effects could be avoided by replacing NSAIDs with cyclo-oxygenase (COX)-2 inhibitors. In any case, the renal adverse effects of COX-2 inhibitors are thought to be equal to those of NSAIDs, but this is only poorly documented. High prevalence of persistent pain has been documented after various operations. Numbers from orthopaedic surgery have varied between ten and 60%. Pain is mostly the main indication for knee replacement surgery. The evaluation of the prevalence of persistent pain among these patients is important, even as an outcome of the surgery itself. Underlying risk factors should be known to be affected. The aim of this thesis was to study the efficacy and safety of coxibs in perioperative use and the prevalence and risk factors of persistent pain after total knee replacement. The efficacy studies (I-II) were prospective, randomized, double-blinded and placebo controlled. All the patients were undergoing laparoscopic cholecystectomy. Parecoxib 40mg or 80mg was given intravenously at the end of the procedure (I). Etoricoxib 120mg was given alone or in combination with paracetamol 1000mg as a part of premedication (II). The primary endpoint was to compare opioid consumption between the groups. The total number of patients was 148. Renal adverse effects of parecoxib were studied in patients undergoing laparoscopic surgery as a physiological stressful model with sensitive markers (III). The patients (15) enrolled were undergoing laparoscopic hysterectomy and received parecoxib 80mg intravenously at the beginning of anaesthesia. This prospective study was also double-blinded and placebo controlled. Persistent pain after total knee replacement was studied by a questionnaire sent to all patients operated on the period from September 2002 to February 2004. Multivariate logistic regression analysis was performed to test assumed risk factors. The type of operation (primary, bilateral or revision) was assumed to influence the prevalence of persistent pain.The total number of patients recruited was 855. Opioid sparing effect was evident with etoricoxib, but adding paracetamol to etoricoxib or giving parecoxib at the end of surgery did not show any opioid sparing effect. In any case, the worst pain score on the ward was significantly lower in the parecoxib 80mg treated group than in the placebo group. Parecoxib 80mg was also well tolerated in Study III. The sensitive markers of both glomerular and tubular damage did not differ significantly between the groups. The response rate of the questionnaire was 65.7%. Prevalence of persistent pain after knee replacement surgery was 21.5% at rest and 29.8% during exercise. The risk factors for persistent pain were female gender, adjusted age, duration of pain (more than twelve months) prior to surgery and intensity of pain (more than mild) during the first postoperative week. The type of surgery did not influence the prevalence of persistent pain.

Keliakia on autoimmuunivälitteinen sairaus, jonka aiheuttaa vehnän, rukiin ja ohran prolamiinit (gliadiini, sekaliini, hordeiini). Kyseisten prolamiinien korkea proliini- ja glutamiinipitoisuus tekee näistä hyvin vaikeita hajotettavia ihmisen ruoansulatuskanavan entsyymeille. Joillakin ihmisillä tämän ajatellaan käynnistävän ohutsuolen limakalvolla immunipuolustusreaktion aktivoitumiseen ja keliakian kehittymisen. Keliakia on elinikäinen sairaus; se voidaan tällä hetkellä hoitaa vain välttämällä vehnää, ohraa ja ruista eli gluteenittomalla ruokavaliolla. Useat potilaat ympäri maailmaa kokevat kuitenkin gluteenin täydellisen poistamisen ruokavaliosta hankalaksi varsinkin sosiaalisissa tilanteissa sekä matkoilla. Gluteenittomasta dieetistä poiketaan siksi helposti. Viime vuosina vaihtoehtoisia hoitomenetelmiä on alettu ehdottamaan keliakian hoitoon. Yksi tutkimussuuntaus on gluteenin pilkkominen vaarattomaan muotoon erilaisilla entsyymivalmisteilla jo ennen kuin se pääsee ohutsuolen limakalvolle. Tässä tutkimuksessa entsyymeinä käytettiin idätettyjen viljojen jyvistä eristettyjä proteaaseja. Nämä entsyymit osallistuvat luonnossa gluteenin täydelliseen pilkkomiseen viljakasvien jyvissä ja saattavat siten olla varsin varteenotettava vaihtoehto gluteenin hajottamiseen myös elintarvikkeista. Tutkimuksessa gluteeni hajosi tehokkaasti lyhyiksi peptideiksi. Pilkotut peptidit eivät enää aiheuttaneet voimakasta tulehdusreaktiota keliakian solu- ja kudosviljelymalleissa in vitro. Näitä entsyymejä voitaisiin tulevaisuudessa mahdollisesti käyttää joko keliakian lääkehoidon kehittämiseen tai uusien, ravinteikkaampien ja maukkaampien gluteenittomien elintarvikkeiden valmistamiseen. Esimerkiksi ruista voitaisiin näin turvallisesti lisätä gluteenittomiin leipomotuotteisiin. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin myös yleisesti keliakian erilaisia solu- ja kudosviljelymalleja ja niiden toimivuutta keliakiatkimuksessa. Coeliac disease is an autoimmune disorder triggered by prolamins of wheat, rye and barley (gliadin, secalin and hordein, respectively). The high content of proline and glutamine residues in the gluten prolamins renders these prolamins highly resistant to human digestive enzymes. In genetically susceptibile individuals this is thought to lead to activation of innate and adaptive immune responses in the small-intestinal mucosa and development of coeliac disease, characterised by mucosal villous atrophy and crypt hyperplasia together with the presence of disease-specific IgA-class autoantibodies. The lifetime disease can currently be treated only by avoidance of wheat, rye and barley, a gluten-free diet. The purpose of the present study was first to demonstrate the gluten-dependent activation of innate and adaptive immune reactions in several in vitro models in order to investigate the harmfulness of wheat gliadin and rye secalin related to coeliac disease in vitro. It was demonstrated that gliadin and secalin equally stimulate innate immunity-related reactions in Caco-2 epithelial cells, suggesting that rye secalin is as toxic as wheat gliadin also in the early phases of the disease mechanisms and thus preferably to be exluded from the diet of patients suffering from coeliac disease. Moreover, gliadin was observed to stimulate proliferation of coeliac patient-derived small-intestinal mucosal T cells and to activate disease-specific adaptive immune reactions in small-bowel mucosal biopsies from coeliac disease patients. This series further evaluated the relevance of the human small-intestinal organ culture method in the field of coeliac disease research in general. It was observed that biopsy samples from untreated or short-term-treated coeliac disease patients still retaining small-bowel mucosal IgA deposits should be used in order to reliably study the toxic effects of gluten ex vivo. Furhermore, with a view to develop alternative treatments for coeliac disease by fully detoxifying gluten peptides already prior to their entrance into the small-bowel mucosa, gliadin and secalin were cleaved with germinating cereal enzymes derived from wheat, rye and barley. These proteases naturally effect total hydrolysis of gluten prolamins during the germination process in cereal seeds. In the present studies, gliadin and secalin were efficiently degraded into short fragments by these enzymes. In addition, a reduction in the toxicity of enzymatically pre-treated gliadin and secalin products was observed using the above mentioned coeliac disease-related in vitro models. In the current studies, gluten toxicity related to coeliac disease in vitro, was evaluated using several overlapping models, including epithelial cells representing innate immunity, T cells related to adaptive immunity, as well as these two linked together in a human organ culture system. These models, gave indications that in the future it will be possible to develop novel medical treatments for the condition by degrading gluten peptides into non-toxic fragments by means of a variety of germinating cereal enzymes. These enzymes may also be relevant in improving the quality and taste of coeliac-safe food products, for example by adding enzymatically pre-treated rye to gluten-free products.

Väitöstutkimuksessa selvitettiin alkoholinkulutuksen ja painoindeksin vaikutuksia useisiin laboratorioarvoihin. Tutkimuksen tulokset osoittavat, että jo kohtuullisinakin alkoholinkulutus ja ylipaino nostavat muun muassa maksaentsyymien aktiivisuuksia väestötasolla ja että näiden tekijöiden vaikutukset ovat samansuuntaisia ja summautuvia. Näin ollen alkoholia käyttävillä lihavilla henkilöillä todetaan keskimääräisesti korkeimpia maksa-arvoja. Tutkimuksessa tarkasteltiin kohtuullisen alkoholinkulutuksen ja painoindeksin vaikutuksia myös terveydenhuollossa käytettäviin viiterajoihin. Normaalipainoisista, alkoholia käyttämättömistä tutkittavista laskettuna maksaentsyymien viiterajat olisivat huomattavasti matalammat kuin tällä hetkellä pääsääntöisesti käytössä olevat rajat, mikä viittaa siihen, että tietoisesti tai tiedostamatta maksan jonkinasteinen rasittuneisuus hyväksytään nykyään normaaliksi. Tämä saattaa merkittävästi heikentää alkoholin suurkulutuksen ja myös muista syistä aiheutuvien maksavaivojen tunnistamista. Jos käytetään maltillisia viiterajoja, voidaan maksaentsyymiarvoja lisäksi tehokkaammin käyttää puolueettomina työkaluina myös ehkäisemään sydän- ja verisuonitauteja, aikuistyypin diabetesta ja metabolista syndroomaa, joihin niillä on osoitettu olevan sekä elintavoilla selittyvää että itsenäistä ennustearvoa. Tutkimus tehtiin vertaamalla maksaentsyymien, kuten glutamyylitransferaasin (GT) ja alaniiniaminotransferaasin (ALAT), aktiivisuuksia alkoholinkulutuksen eri tasoilla ja jaettuna edelleen painoindeksin mukaan luokkiin. Naisilla alkoholin kohtuukulutuksen vaikutukset keskimääräisiin aktiivisuuksiin ja viiterajoihin olivat pienempiä kuin miehillä, mutta tämä johtuu todennäköisesti vähäisemmästä kulutuksesta tiedonkeruussa käytetyn laajan määrittelyn sisällä (1 21 annosta viikossa, pohjoismaisen viitearvoprojektin materiaali). Maksaentsyymien ohella tutkittiin myös erityisesti uraattia, jota perinteisesti käytetään kihdin diagnostiikkaan mutta jota viime aikoina on lisäksi esitetty oksidatiivisen stressin merkkiaineeksi. Myös uraatin todettiin vaihtelevan alkoholinkulutuksen ja painoindeksin mukaan siten, että muutokset olivat suurelta osin maksaentsyymeihin verrattuina samankaltaisia. Alkoholinkulutuksesta ja ylipainosta aiheutuu Suomessa vuosittain merkittäviä kansanterveydellisiä ongelmia. Tehokkaan puuttumisen ja ennaltaehkäisyn kannalta on ensiarvoisen tärkeää tunnistaa nämä ongelmat mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Valtaosassa Suomen laboratorioista siirryttiin vuonna 2004 yhteispohjoismaisiin ja maksaentsyymeissä täten aiempaa korkeampiin viiterajoihin. Väittelijän oman kotipaikkakunnan sairaanhoitopiirissä, Etelä-Pohjanmaalla, viiterajoja ei kuitenkaan nostettu, jota ratkaisua nyt tehty tutkimus tukee. Alcohol consumption and excess body weight create a major burden for modern health care. Both heavy drinking and obesity lead to derangements in liver function and increased oxidative stress; however, little is still known about the early-phase effects of ethanol intake and adiposity. The relationships between alcohol consumption, body mass index (BMI) and various laboratory markers (e.g., alanine and aspartate aminotransferases (ALT, AST) and albumin as markers of liver status, uric acid reflecting the status of oxidative stress, and ?-glutamyl-transferase (GGT) and ferritin being associated with both liver function and oxidative stress) were studied here in a large number of volunteers originally recruited by the NORIP survey for establishing common reference intervals in Nordic countries. The population consisted of apparently healthy abstainers and moderate drinkers (1 21 measures of alcohol/week, 75% of men, 62% of women), and also included subjects who were overweight (BMI 25 30 kg/m2, 41% of men, 22% of women) or obese (BMI >30 kg/m2, 4% of both men and women). In addition, the present study included a group of heavy drinkers who were devoid of liver disease. The dose-response effects of ethanol and adiposity and their interactions on marker levels were assessed in the categories of drinking habits and BMI. The impacts were also evaluated by calculating the reference limits from different subpopulations and by comparing them with the widely used NORIP recommendations, which have been determined from the total survey population. The levels of serum ALT and GGT were significantly different between male moderate drinkers and abstainers, whereas AST, albumin and ferritin in men and the markers in women only differed between heavy drinkers and abstainers. When the BMI was included in the analyses on liver enzymes (ALT, AST, GGT), activities increased as a function of body weight throughout the BMI scale. The activities were further higher in moderate drinkers than in abstainers of the corresponding BMI. Some observations also suggested an interaction between the effects of the subject s drinking habits and BMI on these enzymes, but the results of the statistical tests were not significant. For uric acid, the concentrations were similarly higher across the categories of BMI, and higher in male moderate drinkers than abstainers. The calculations of reference limits revealed that especially in men, a substantial increase has been introduced into the currently recommended limits by moderate drinking and excess body weight. The calculated upper reference limits from normal weight male abstainers for ALT were 50 U/l (while the current recommendation is 70 U/l), and for GGT 44 U/l in those It may be concluded that moderate drinking and an increased BMI have notable effects on markers of liver function and oxidative stress at the population level. These should be recognized in order to improve the clinical value of such measurements for diagnostic purposes and for preventive medicine.

Keskeiset seksuaaliterveyspalvelut raskauden ehkäisyneuvonta, raskaudenkeskeytyshoidon järjestäminen, sukupuolitautien tutkimus ja hoito sekä seksuaalineuvonta ovat monin osin kuuluneet julkisen perusterveydenhuollon palvelutarjontaan jo kauan. Terveyskeskuksissa toteutetun ehkäisyneuvonnan tulokset olivat hyviä 1990-luvun puoliväliin saakka, jolloin erityisesti nuorten raskaudenkeskeytykset alkoivat lisääntyä. Samanaikaisesti myös ilmoitettujen klamydiainfektioiden määrä kääntyi nousuun. Yhtenä mahdollisena epäsuotuisan kehityksen syynä on pidetty terveyskeskuksissa tarjottavien ennaltaehkäisevien palveluiden tarjonnan heikentymistä muun muassa väestövastuujärjestelmän yleistymisen ja 1990-luvun alun talouslaman myötä. Väitöskirjatyön tavoitteena oli tutkia terveyskeskusten keskeisten seksuaaliterveyspalveluiden, erityisesti ehkäisyneuvonnan, tarjontaa, palveluiden toteuttamistapoja ja niiden laatua Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen terveyskeskuksissa. Tutkimusaineisto kerättiin alueen terveyskeskusten johtaville lääkäreille ja hoitotyön johtajille sekä ehkäisyneuvontatyötä tekeville lääkäreille ja hoitajille suunnatuilla lomakekyselyillä. Tulokset osoittivat, että palveluiden järjestämistavat terveyskeskuksissa olivat moninaisia ja että erityisesti ehkäisyneuvontapalveluita tarjottiin usein erilaisin järjestelyin. Ehkäisyneuvontaan pääsyä rajoittivat muun muassa pitkät odotusajat ja kesäsulut. Ehkäisyneuvontapalveluiden laadussa oli runsaasti vaihtelua niin palvelutarjonnan rakenteessa kuin työntekijöiden käytännöissäkin. Palvelurakenteiden hyvää laatua ennustivat johtavan hoitajan tai ylihoitajan sekä nimetyn terveyden edistämisen johtamisesta vastaavan henkilön olemassaolo. Väestövastuinen toimintatapa ei ollut yhteydessä laatuun tutkittujen rakenteiden tai prosessien tasoilla. Ehkäisyä aloitettaessa terveyskeskuksissa tehtiin yleisesti tarpeettoman paljon rutiinitutkimuksia. Yhdistelmähormoniehkäisyn käyttöön liittyvien ikärajojen ja vasta-aiheiden soveltamisessa todettiin puutteita. Tarjolla olevien ehkäisymenetelmien valikoima oli yleensä hyvä. Synnytyksen jälkeen lääketieteellisten ehkäisymenetelmien käyttö tavattiin aloittaa usein melko myöhään. Raskaudenkeskeytysasiakkaille pyrittiin useissa terveyskeskuksissa järjestämään lääkärin vastaanottoaika nopeasti. Sukupuolitautien osalta suurimmassa osassa terveyskeskuksia hoitajalla oli oikeus ohjata asiakas klamydiatutkimukseen ilman lääkärin lähetettä, mutta suunnitelmallinen klamydian seulonta ei ollut kovin yleistä. Tartunnan toteamisen yhteydessä vastuu kumppaneiden informoimisesta jäi tavallisesti potilaalle. Seksuaalineuvojakoulutuksen saaneita hoitajia työskenteli tutkimusajankohtana vain harvassa terveyskeskuksessa. Kokonaisuutena katsoen seksuaaliterveyspalveluiden tarjontaa terveyskeskuksissa voidaan pitää hyvänä. Toimintakäytännöt ja palveluiden laatu ovat kuitenkin varsin vaihtelevia ja useita palveluiden saavutettavuutta heikentäviä tekijöitä todettiin. Näyttöön perustuville hoitosuosituksille ja niiden tehokkaalle jalkauttamiselle näyttää olevan raskauden ehkäisyn alueella selvä tarve. Ehkäisyneuvonnassa voitaisiin siirtää painopistettä rutiinitutkimuksista seksuaalineuvonnan tarpeisiin vastaamiseen valtakunnallisen seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelman 2007-2011 mukaisesti. Nuorten palveluiden kehittäminen on keskeinen haaste. Terveyskeskuksissa on tutkimuksen valossa tarvetta myös ammattilaisten säännönmukaiselle täydennyskoulutukselle, lääkäreiden ja hoitajien työnjaon tarkistamiselle sekä johtamisen kehittämiselle. In Finland, core sexual health services, defined as contraceptive counselling, abortion care, screening and treatment of sexually transmitted infections and sexual health counselling, are provided as part of publicly funded primary health care in municipal health centres. From a European perspective, teenage pregnancy and overall abortion rates are low in Finland. Nonetheless, the earlier positive trends in abortion and Chlamydia trachomatis infection rates have reversed since the mid-1990s, and this has raised the question whether the service provision system of health centres is adequate. A list-based personal doctor system was introduced to most of the country in the 1980-90's. Instead of earlier service provision in separate clinics, it was aimed that every physician offers preventive services (including family planning services) to his/her patients. It has been claimed that the number of specific family planning clinics was thereby diminished, resulting in inferior accessibility and quality of family planning services. The purpose of the study was to chart the provision of sexual health services in all health centres of the Expert Responsibility Area of Tampere University Hospital in Western Finland. In addition to describing the service structures and practices, quality of contraceptive service provision and its determinants were aimed to be explored as well as equity and equality of service provision. Data were gathered by conducting an online survey between September 2005 and January 2006 in the health centres (N = 63) of the study area. Emailed self-administered questionnaires were sent to chief physicians (response rate 78 %), directors of nursing (95 %), and physicians and nurses most closely involved in family planning in their health centres (68 % and 92 %). The statistical methods used were mostly descriptive. However, when assessing quality of contraceptive services and its determinants, Pearson´s chi-square test, Spearman´s rank correlation test and an ordered logit model were used. Finnish and international recommendations available in 2005 were the references for quality assessment. The results showed that sexual health services were arranged in health centres in various ways. Especially contraceptive counselling was organized in different settings, most often in connection with maternity care. In some health centres, long waiting times as well as breaks in family planning clinic services during summer impaired access to counselling. However, the time reserved for a consultation for contraception was sufficient in almost all health centres. Quality of contraceptive services varied substantially in the level of service structure as well as service processes. A chief nursing officer or leading nurse engaged in the health centre and an appointed person responsible for management of health promotion predicted good quality. Patient care organised with personal doctor system was not associated with quality of service structure or processes. Regarding clinical practices, there were several clinical and laboratory routines which were reported to be performed when initiating contraception. These practices were in line with Finnish recommendations available. Nevertheless, they were not evidence-based and they may even create medical barriers to access contraception. Some shortcomings were identified in applying age limits and contraindications when prescribing combined hormonal contraception. The contraceptive variety available in health centres was usually good. However, initiation of contraception with hormonal and intrauterine methods after childbirth seemed to be delayed unnecessarily. For clients seeking abortion, expedited access to a doctor´s consultation was arranged in the majority of health centres. Regarding sexually transmitted diseases, nurses were allowed to test for chlamydia independently without physician´s involvement in most health centres. On-site instructions for screening of chlamydia infection were available in only a few health centres. However, when initiating oral contraceptives or in the follow-up of their users, testing for chlamydia was performed fairly often. The most usual mode of contact tracing after diagnosis of chlamydia was asking the patient to contact his/her partners. Nurses with specific training in sexual health counselling were employed in only few health centres. Nurses discussed sexual health counselling issues with clients initiating contraception more actively than physicians. At community level, school nurses in secondary schools carried out sexuality education most often by giving lessons and by participating in planning of sexuality education. Equity and equality of sexual health service provision were considered somewhat inadequate from client´s point of view because of problems identified in accessing services and in variation of service quality. The special needs of adolescent clients were seldom met at the structural level of service provision. In general, provision of core sexual health services in health centres can be considered adequate. However, practice patterns and quality of services varied notably and several medical barriers to access were identified. It seemed that updating contraceptive counselling practices is challenging in primary care. Clearly, evidence-based clinical practice guidelines for contraceptive counselling with effective implementation are needed to support the counselling in health centres. Improving adolescents´ services in school health care, and in the largest health centres also by developing youth clinics, is one central challenge in the future. In many health centres, unnecessary routine investigations in contraceptive counselling could be dispensed. Instead, the focus could be shifted to supporting sexual health, as advised in the action programme for promotion of sexual and reproductive health 2007-2011. Based on the results, continuous medical education, evaluation of the distribution of work between physicians and nurses, and improving management of services are needed in primary care.

Organisaation maine on merkittävä tekijä sen menestymisessä. Maine vaikuttaa organisaation sisällä työvoiman rekrytoinnissa ja sen pysyvyydessä. Hyvä maine viestittää sidosryhmille luotettavuutta ja houkuttelee sidosryhmiä yhteistyöhön. Huonon maineen vaikutus on päinvastainen. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Pirkanmaan sairaanhoitopiirin (PSHP) sidosryhmiltä, millaisista osa-alueista sairaanhoitopiirin maine muodostuu. Lopullisena tavoitteena oli löytää asiat, jotka ovat PSHP:n maineen kannalta merkittävimpiä sekä keinot, joilla niihin voidaan tulevaisuudessa vaikuttaa. Suurin osa tutkimusaineistosta kerättiin PSHP:n sidosryhmien edustajien henkilökohtaisilla haastatteluilla. Haastateltavat henkilöt olivat PSHP:n lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa, potilaita erikoissairaanhoitoon lähettäviä lääkäreitä sekä Tampereen yliopiston edustajia. Haastatteluja tehtiin kaikkiaan 18. Haastattelukysymykset pohjautuivat PSHP:n strategiaan. Tutkimusaineistoon kuuluivat myös 4. ja 5. vuosikurssin lääketieteen opiskelijoiden palautteet kevään 2009 kliinisiltä jaksoilta. Tutkimusaineiston analysointi toi esille paljon positiivisia asioita, mutta myös monia kehityskohteita, joilla yhteistyötä ja sen myötä PSHP:n mainetta voitaisiin sidosryhmien keskuudessa parantaa. Esille nousseet kehityskohteet olivat hyvin sidosryhmäkohtaisia ja heijastivat niiden erilaisia tarpeita ja odotuksia. Tulosten pohjalta käytiin paneelikeskustelu, jonka tarkoituksena oli saada esille kaikkein olennaisimmat kehityskohteet PSHP:n toiminnassa. Keskustelun tuloksena esille nousi kaksi asiaa. Ensimmäinen liittyi PSHP:n toiminnassa tärkeiden asioiden priorisointiin. On löydettävä sellaiset asiat, joiden halutaan leimaavan PSHP:ta positiivisessa mielessä. Tämän jälkeen tulisi toiminnan johtaminen jakaa eri tasoille: positiivisen omaleimaisuuden johtaminen, perustason johtaminen nykyisillä järjestelmillä sekä kolmantena kriisijohtaminen. Toinen keskustelussa erityisesti esille noussut asia oli strategian tiivistäminen "huoneentauluksi", jolloin strategia todella jalkautuu ja jokainen PSHP:n henkilöstön jäsen tiedostaa merkityksensä "mainelähettiläänä". Jatkossa on tärkeää, että tämän tutkimuksen tulosten pohjalta tehtyjen toimenpiteiden vaikuttavuutta arvioidaan. Joiltakin sidosryhmiltä palautetta saadaan kerättyä olemassa olevilla käytännöillä. Niille sidosryhmille, joilla systemaattista palautteen antamismahdollisuutta ei ole, vuosittaisen kyselyn organisointi olisi tärkeää. Myös tämän tutkimuksen kaltainen kartoitus olisi hyvä suorittaa siinä vaiheessa, kun toteutettujen kehitystoimien vaikutusten oletetaan näkyvän. Asiasanat:maineen hallinta, maineen mittaaminen, mainelähettiläs

Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL) on länsimaiden yleisin leukemia, Suomessa uusia tapauksia ilmaantuu noin 200 vuodessa. Se on yleensä hitaasti etenevä tauti ja taudin kulkua voidaan ennustaa kliinisten löydösten ja leukemiasolujen pintaproteiinien, kromosomimuutosten, immunologisen kypsyyden ja solunsisäisten proteiinien avulla. Hoidot solusalpaajilla aloitetaan tyypillisesti vasta seurannan jälkeen, jos tauti muuttuu nopeasti eteneväksi tai aiheuttaa yleisoireita. Lääkeresistenssi muodostuu yleensä hoidon suurimmaksi ongelmaksi ja usein ilmenee monilääkeresistenssiä. Lääke- ja säderesistenssiä on tutkittu runsaasti, mutta kliinisesti merkittäviä tuloksia niin ennustetekijöistä kuin mekanismeista on vähän. Tässä väitöstyössä arvioitiin KLL-solujen monilääkeresistenssiä ja aiemman lääkehoidon, solujen pintaproteiinien, immunologisen kypsymisen ja solukuolemaan liittyvien geenien ilmenemisen merkitystä lääkeresistenssin ennustajina KLL:ssa. Solut altistettiin yhdeksälle lääkeaineelle ja kahdelle eri säteilylajille ja näistä altistuksista määritettiin annospitoisuudet, joilla saavutetaan 80 % vähenemä soluissa. Leukemiasoluista määritettiin 34 pintaproteiinin pitoisuudet, immunologista kypsymistä arvioitiin määrittämällä solujen vasta-ainereseptoreita koodittavien geenien uudelleen järjestäytymistä ja niistä määritettiin myös seitsemän solukuolemaan liittyvän geenin ilmenemiset. Monilääkeresistenssi oli tämän tutkimuksen mukaan yleisempää aiemmin hoidetuilla potilailla kuin hoitamattomilla, mutta lääkeresistenssi ei välttämättä kehittynyt käytössä ollutta lääkeainetta kohtaan. Lääke- ja säderesistenssin ja pintaproteiinien välillä ei löytynyt tilastollisesti merkitsevää riippuvuutta. CD80-pintaproteiini jakoi fludarabiinin ja klorodeoksyadenosiinin vasteet kahteen ryhmään: CD80:n ilmeneminen KLL-soluissa herkisti ne näille lääkkeille, kun taas kaikilla resistenteillä potilailla CD80:n ilmeneminen KLL-soluissa oli heikko tai negatiivinen. Immunologisesti kypsempien ja epäkypsempien ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa lääkeherkkyyksissä. Solukuolemaan johtavien geenien korkeampi ilmeneminen ei herkistänyt soluja lääkkeille tai sädetykselle. Myöskään solukuolemalta suojaavien geenien korkeampi ilmeneminen ei johtanut lääke- tai säderesistenssiin. Lääkehoito altistaa lääke- ja säderesistenssille. Lääkeresistenssi ei aina kehity hoidossa käytettyä lääkettä kohtaan, vaan lääkehoito voi altistaa lääkeresistenssin kehittymisen myös muita lääkeaineita kohtaan. Fludarabiinin ja klorodeoksyadenosiinin lääkevasteita voidaan ennustaa CD80:n ilmenemisen perusteella. Immunologisella kypsymisellä tai solukuolemaan liittyvien geenien ilmenemisellä ei näyttäisi olevan yhteyttä lääke- tai säderesistenssiin. Background: Chronic lymphocytic leukaemia (CLL) is the most common type of leukaemia in the Western countries. Typically, it is a slowly progressing disease, and treatment by cytostatics is initiated after follow-up in a situation where the patient has an aggressive disease or develops general symptoms. The major obstacle in treatment is drug resistance and, moreover, multidrug resistance. Extensive research into the mechanisms or prognostic factors for chemo- or irradiation resistance has produced few clinically encouraging results. Aims: To evaluate (I) multidrug resistance in CLL and to define the impact of (I) previous chemotherapy, (II) surface antigens, (III) the mutation status of the immunoglobulin variable region (IgHV) genes as well as (IV) programmed cell death, apoptosis, associated gene transcripts in drug and irradiation resistance in CLL. Material and methods: Peripheral blood samples from a cohort of 36 CLL patients were collected and mononuclear cells, containing mainly CLL cells, were isolated. Nine drugs and two types of irradiation were selected according to their usefulness in CLL therapy or on the basis of their otherwise interesting mechanism of action. Doses causing 50 or 80% inhibition of living cells were measured from prednisolon (ID50) and from all other drugs and irradiations (ID80), respectively. In total, 2,376 duplicated cell cultures were performed to determinate these ID80 or ID50 values. Expressions of 34 surface antigens were analysed by means of flow cytometry. PCR assays were used to determine the mutation status of the IgHV genes. Apoptosis-associated gene mRNA expressions (anti-apoptotic: Bcl2, Mcl1, Bcl2a1, Bcl2l1; and pro-apoptotic: Bax, Myc, Dapk1) were analysed with QRT-PCR. Results: Multidrug resistance was more common in the previously treated CLL group than the untreated group, but concordances between drug therapy and in vitro drug resistance were poor. Statistically significant correlation was confirmed between the sensitivities of the same-group drugs chlorodeoxyadenosine and fludarabine. Correlation between two P-glycoprotein-dependent drugs, vincristine and doxorubicin, was not demonstrated (I). There were no correlations between the investigated surface antigens and drug or irradiation sensitivities. The nucleoside analogues (chlorodeoxyadenosine and fludarabine) responses could be divided in two groups by their CD80 expression; every patient expressing the CD80 surface antigen was sensitive to nucleoside analogues, whereas all resistant cases had low or negative CD80 expression (II). IgHV mutation status divided the CLL patients in two groups, unmutated (67%) and mutated (33%), but statistically significant differences could not be confirmed in the drug or irradiation sensitivities between these groups (III). A higher amount of cell-death-inductive pro-apoptotic gene transcripts did not induce drug or irradiation sensitivity, and a higher amount of cell-death-preventive anti-apoptotic gene transcripts did not induce drug or irradiation resistance (IV). Conclusion: Chemotherapy induces drug and irradiation resistance. Drug resistance does not always develop against the used chemotherapeutic agent, as chemotherapy may also expose to drug resistance against some other agents. CD80 could be a surrogate chemosensitivity marker for nucleoside analogues. The IgHV genes mutation status or apoptosis-associated genes are not determinants of drug or irradiation resistance in vitro.

Keliakiadiagnoosit ovat huomattavasti lisääntyneet viime vuosikymmenten kuluessa. Tästä huolimatta 1990-luvulta lähtien tehdyt seulontatutkimukset ovat paljastaneet huomattavan määrän tunnistamattomia tapauksia ja osoittaneet karkeasti 0.5-1.0 % esiintyvyyden kaikissa maanosissa. Tässä väitöskirjassa arvioitiin keliakian esiintyvyyttä vuonna 1978-80 (Mini-Suomi -aineisto) ja 2000-01 (Terveys 2000 -aineisto) sekä tutkittiin tunnistamattoman keliakian ennustetta kuolleisuuden ja syöpien suhteen (Mini-Suomi -aineisto). Diagnosoitujen keliakiaa sairastavien määrä nousi 0.03 %:sta 0.52 %:iin kahden vuosikymmenen kuluessa. Parantuneesta diagnostiikasta huolimatta myös keliakiavasta-aineiden avulla löydettyjen tietämättään keliakiaa sairastavien osuus kasvoi 1.03 %:sta 1.47 %:iin. Täten tutkimuksessani voitiin ensimmäistä kertaa osoittaa sairauden todellisen kokonaisesiintyvyyden nousseen ajan kuluessa. Tämä kokonaisesiintyvyys nimittäin lähes kaksinkertaistui 1.05 %:sta 1.99 %:iin varsin lyhyessä ajassa, kahdessa vuosikymmenessä. Löydös on sopusoinnussa muiden autoimmuunisairauksien kuten tyypin 1 diabeteksen ja allergisten sairauksien lisääntymisen kanssa. Tutkimus paljasti myös, että parantuneesta diagnostiikasta huolimatta jopa 74% keliakiaa sairastavista jää Suomessa vaille oikeaa diagnoosia. On keskusteltu siitä, pitäisikö nämä tunnistamattomat tapaukset löytää mahdollisimman varhain, jopa väestötason seulontojen avulla. Keliakian nopeasta lisääntymisestä huolimatta on myönteistä, että näillä tunnistamatonta keliakiaa sairastavilla ei todettu lisääntynyttä yleistä syöpä- tai kuolleisuusriskiä. Imurauhassyövän, aivoverenkiertohäiriöiden ja hengityselinsairauksien lisääntynyt riski havaittiin, mutta tapausten pienen määrän vuoksi löydös täytyy varmentaa tulevissa tutkimuksissa. Yhteenvetona voidaan todeta, että keliakian kokonaisesiintyvyys on lähes kaksinkertaistunut kahden vuosikymmenen aikana. Tunnistamattomaan keliakiaan ei näytä liittyvän lisääntynyttä yleistä syöpä- tai kuolleisuusriskiä. Thirty years ago coeliac disease was considered a rare disease affecting approximately 0.01% of Western populations. Since then, with greater awareness of disease manifestations and the development of serological tests for coeliac autoantibodies, the incidence of the diagnosed disorder has increased many-fold. Independent of this, population screening studies since the 1990s have uncovered a number of undetected cases and prevalence figures of roughly 0.5-1% have been reported on all continents of the world. Thus, the aim of the current study was to establish whether a true rise in coeliac disease prevalence is in fact under way. The aim was also to establish whether unrecognized cases involve an increased risk of malignancies and mortality. The Mini-Finland (1978-80) and Health 2000 (2000-01) population-based surveys enabled comparison of prevalence figures two decades apart. In parallel with previous reports, the prevalence of diagnosed adult coeliac disease increased substantially from 0.03% to 0.52% during the time-span examined, while independent of better diagnostics, the prevalence of previously unrecognized screen-detected cases in the current study also increased over time, from 1.03% to 1.47%. It was thus shown for the first time that the total prevalence of coeliac disease, including both clinically diagnosed and screen-detected cases, has increased in the course of time. The figure nearly doubled, from 1.05% to 1.99%, in two decades, which is in line with the increasing figures in other autoimmune diseases such as type 1 diabetes, and allergic conditions. The substantial number of unrecognized coeliac cases has also prompted debate as to whether the disorder should be diagnosed as early as possible, even by population screening programmes. However, the necessity of such programmes has been questioned, since the natural history of the condition is largely unknown. Prognostic studies so far have concentrated on diagnosed and thus treated cases. The second aim in the present study was therefore to establish whether unrecognized cases, similarly to those diagnosed, involve an increased risk of malignancies and mortality. In the present study, earlier undetected and thus untreated coeliac autoantibody-positive subjects in the Mini-Finland survey (1978-80) were compared to negative subjects in respect of malignancies and mortality in long-term surveillance. No increased risk of overall malignancy or mortality was detected. Nonetheless, the risk of non-Hodgkin lymphoma, stroke and respiratory system diseases was emphasized, a finding which remains to be confirmed in future studies. All in all, the total prevalence of coeliac disease nearly doubled during the two decades studied and further, the prognosis of undetected coeliac disease is good as regards the overall risk of malignancies and mortality.

Tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa vuonna 1998 Tampereen yliopistollisessa keskussairaalassa MS-taudin kliinisiin tutkimuksiin osallistuneiden primaarisesti progressiivista MS-tautia sairastavien henkilöiden nykyistä neurologista tilaa, toimintakykyä sekä kuntoutuspalvelujen käyttöä. Tutkittaville lähetettiin kyselykaavake, joka sisälsi 21 kysymystä. Ne koskivat kävelykykyä, käsien toimintakykyä, virtsaamista, ulostamista, tasapainoa, asumismuotoa, kognitiivisia toimintoja, mielialaa, työelämään osallistumista, kuntoutuspalvelujen käyt-töä, MS-taudin hoidon keskittämistä sekä lääkehoitoa. Kyselykaavakkeeseen vastasi 87 % (20 tapausta) alkuperäisten 28 tutkittavan joukosta. Tutkittavien keski-ikä oli 61 vuotta, ja MS-taudin oireet olivat kestäneet keskimäärin 23 vuotta. Miehiä ja naisia osallistui yhtä paljon. Tutkittavat jaettiin kahteen luokkaan itse ilmoitetun kävelykyvyn mukaan. Rajana ryhmien välillä pidettiin EDSS-tasoa 4. Ryhmään, jossa toimintakyky oli suhteellisen hyvin säilynyt (EDSS-taso 4 tai vähemmän), sijoittui vain 20 % tutkittavista. 80 %:lla puoles-taan EDSS-taso oli yli 4, mikä tarkoittaa merkittävää invaliditeettia. Vuonna 1998 samojen tutkittavien keskimääräinen EDSS-taso oli 4,9. Tässä aineistossa 25 % ei pystynyt enää kävelemään lainkaan (EDSS-taso yli 7,5), ja 25 % oli EDSS-tasolla 6,5. Tutkit-tavista 95 %:lla oli virtsaamiseen liittyviä ongelmia, ja ne olivat yhteydessä EDSS-tasoon (p = 0,000). Ulostamiseen liittyviä ongelmia oli 70 %:lla. Tuloksista käy ilmi taudin etenevä luonne ja huono ennuste. Tutkittavista 80 % asui läheistensä kanssa ja 15 % ilmoitti asuvansa yksin. Kukaan ei asunut palveluasumisen yksikössä. Työelämässä oli mukana vain 10 % tutkittavista. Kognitiivisia ongelmia oli yli puolella, ja ne liittyivät tavallisimmin muistamiseen ja mieleen painamiseen. Näistä ongelmista huolimatta vain 18 % tarvitsi kaikkeen asiointiin toisen apua. 75 % tutkittavista koki mielialansa useimmiten normaaliksi. Kuntoutuspalveluja käytti yhteensä 65 % tutkittavista. Kukaan niistä tutkittavista, joiden EDSS-taso oli 4 tai alle, ei osallistunut kuntoutukseen, kun taas peräti 81 % EDSS-tason 4 ylittävistä tutkittavista käytti kuntoutuspalveluja (p = 0,007). Yleisin kuntoutusmuoto oli fysioterapia tai voimistelu. 54 % koki saavansa riittävästi kuntoutusta. Asiasanat:toimintakyky, invaliditeetti, kognitio, mieliala, kuntoutuspalvelut

Keliakia on autoimmuunitauti, jota todetaan väestössä jopa 1-2 %:lla. Klassiset oireet ripuli, imeytymishäiriöt ja laihtuminen ovat tänä päivänä harvinaisempia kuin aiemmin ja usein oireet ovat lieviä tai puuttuvat kokonaan. Nykyisin keliakian diagnoosiin vaaditaan vehnän, ohran tai rukiin valkuaisaineen, gluteenin, aiheuttama ohutsuolen limakalvovaurio, joka korjaantuu gluteenittomalla ruokavaliolla. Aiemman tutkimustiedon mukaan nykyisten diagnostisten kriteerien perusteella ei kaikkia keliakiapotilaita tunnisteta. Apuna keliakian diagnostiikassa käytetään seerumin transglutaminaasi-2 autovasta-aineiden tunnistamiseen perustuvia testejä. Nämä vasta-aineet muodostetaan ohutsuolen limakalvolla, josta ne ovat alustavien tutkimusten mukaan todettavissa keliakiapotilailla vaikka seerumissa ei vasta-aineita olisikaan mitattavissa. Tämän väitöskirjatutkimuksen tavoitteena oli selvittää, voisiko ohutsuolen limakalvon transglutaminaasi-2-spesifisten autovasta-ainekertymien määrittäminen parantaa keliakian diagnostiikkaa ja hoidon seurantaa erityisesti ongelmatapauksissa, joissa nykyiset diagnostiset kriteerit eivät täyty esimerkiksi hoitoon reagoimattomassa tai varhaisessa keliakiassa. Tässä tutkimuksessa todettiin ohutsuolen transglutaminaasi-2-spesifisten autovasta-ainekertymien olevan herkkä menetelmä keliakian diagnostiikassa. Seurannan aikana keliakia-autovasta-ainekertymät vähenivät gluteenittomalla ruokavaliolla. Gluteeni keliakiapotilaan ruokavaliossa sai autovasta-ainekertymät ilmaantumaan uudelleen. Kauralla ei tämän tutkimuksen mukaan ollut vaikutusta keliakia-autovasta-ainekertymiin. Ohutsuolen keliakia-autovasta-ainekertymiä määrittämällä voitiin myös hoitoon reagoimattomat keliakiapotilaat erottaa muita suolistotauteja sairastavista potilaista. Lisäksi, alkavassa vaiheessa olevat suolimuutokset voitiin tunnistaa keliakian aiheuttamiksi nykyisiä kriteereitä varhemmin autovasta-ainekertymiä määrittämällä. Tämän väitöskirjatutkimuksen tulosten perusteella ohutsuolen keliakia-autovasta-ainekertymien määrittäminen auttaa keliakian diagnostiikassa erityisesti potilailla, joilla ohutsuolen koepalalöydöksen ja seerumin vasta-ainetestien perusteella diagnoosi on epävarma. The diagnosis of coeliac disease is made from a small-bowel mucosal biopsy specimen if villous atrophy with crypt hyperplasia is found on a gluten-containing diet and there is a response to a gluten-free diet. Positivity for serum coeliac antibodies supports the diagnosis. These autoantibodies are targeted to transglutaminase-2 (TG2) and produced in the small intestine. In coeliac disease, deposited autoantibodies have been found in the small-bowel mucosa. The diagnostics of coeliac disease is often problematic in that the quality of a small-bowel biopsy sample is sometimes compromised and villous atrophy is occasionally patchy. Further villous atrophy can also appear in other diseases such as giardiasis, viral infections, food allergies and autoimmune enteropathy. In a minority of coeliac disease patients, small-intestinal damage does not recover on a gluten-free diet. Serum coeliac autoantibodies usually give no additional support in the diagnosis of non-responsive coeliac disease, as most non-responsive patients are serum autoantibody-negative. Gluten-induced small-bowel mucosal villous atrophy is the end stage of the disease and develops gradually from lymphocytic infiltration of the epithelium to crypt hyperplasia and further to villous atrophy. Small-bowel mucosal abnormalities caused by early-stage coeliac disease are unspecific and diagnosis cannot rely on them. The present aim was to assess the value of determinating small-bowel mucosal TG2-specific IgA autoantibody deposits in coeliac disease diagnostics and follow-up, especially in problematic cases. The occurrence of mucosal autoantibody deposits was compared to villous atrophy (I-IV), CD3+ and gamma-delta+ intraepithelial lymphocyte (IEL) densities (I, III, IV) and serum autoantibodies (I-IV). In studies I-IV, a total of 261 patients had overt and 48 early-stage coeliac disease. In addition, 177 coeliac patients were examined after different periods on a gluten-free diet, and 27 patients evincing no histological response to the diet. Coeliac patients were compared to 86 non-coeliac controls. Small-bowel mucosal autoantibody deposits were found in all and serum autoantibodies in 91% of overt coeliac patients. Elevated densities of CD3+ and gamma-delta+ IELs were present in 91% and 96% of overt coeliac patients, respectively (I). On a gluten-free diet, after recovery from villous atrophy, the densities of CD3+ IELs and the intensity of autoantibody deposits decreased, eventually also the density of gamma-delta+ IELs, but remained constantly higher than in non-coeliac controls. None of the controls had serum autoantibodies, but 16% had weak autoantibody deposits in the small intestine. In assessment of gluten dependence (II) ten patients underwent a gluten challenge with wheat, barley, rye and oats. Gluten caused villous atrophy and the appearance of small-intestinal autoantibody deposits and serum autoantibodies, in contrast to oats, which had no effect on any of the markers. Of the 27 non-responsive coeliac patients 21 were on a strict gluten-free diet (III). Of these, 95% evinced small-bowel mucosal autoantibody deposits, although serum autoantibodies were found in only 24%. Increased densities of CD3+ and gamma-delta+ IELs were found in 76% and 71%, respectively. None of the ten controls with other enteropathies had coeliac disease autoantibodies in the serum or deposited in the small-bowel mucosa. Five of the controls had villous atrophy and one third increased densities of IELs. In early-stage coeliac disease (IV) small-bowel mucosal IgA deposit was found in 96%, serum autoantibodies in 73% and increased densities of CD3+ IELs in 62% and gamma-delta IELs in 71%. In addition, twenty symptomatic early-stage patients with small-bowel mucosal TG2-specific IgA deposits started a gluten-free diet before villous atrophy developed. On a gluten-free diet the autoantibody deposits disappeared and symptoms were alleviated. The findings showed that determination of small-bowel mucosal TG2-specific IgA deposits is a sensitive tool in finding overt and early-stage coeliac disease. Morphological analysis or IEL densities do not suffice to identify early-stage disease or distinguish different causes of villous atrophy, whereas small-bowel mucosal autoantibodies are accurate in detecting coeliac disease even in seronegative patients. These results together give an opportunity to ascertain or exclude coeliac disease in patients with small-bowel mucosal lesions compatible with coeliac disease but without serum autoantibodies.

Akuuttien aivoverenkiertohäiriöiden diagnostiikassa käytetään rutiininomaisesti varjo-ainetehostamatonta pään tietokonetomografiatutkimusta (TT). Monileike-TT-tekniikan kehittäminen on mahdollistanut aivo- ja kaulavaltimoiden varjoainekuvauksen eli TT-angiografian ja veren läpivirtausta luonnehtivien TT-perfuusiotutkimusten käyttämisen liuotushoitoarvion tukena. Tässä tutkimuksessa sovellettiin Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) -pisteytysjärjestelmää 92:n akuuttiin aivoverenkierron häiriöön sairastuneen potilaan perfuusiokarttojen tulkinnassa. Perfuusion tunnuslukujen käyttökelpoisuutta selvitettiin akuutin aivoverenkiertohäiriön ja liuotushoidon tehokkuuden arvioinnissa. Tutkimus osoitti, että aivokudoksen alentuneen veritilavuuden (CBV) pinta-ala arvioi hyvin lopullisen aivoinfarktin kokoa ja että pinta-ala korreloi CBV-ASPECTS-pisteiden kanssa. Palautuvasti iskeemisen kudosalueen (penumbra eli puolivarjo) laajuuden arvi-oimisessa ASPECTS-pisteiden erotus CBV:n ja veren pidentyneen keskimääräisen kauttakulkuajan (MTT) välillä osoittautui käyttökelpoiseksi. Kolmella potilaalla neljästä puolivarjoalueen laajuuden ylärajaa arvioiva poikkeavan MTT:n pinta-ala oli suurempi kuin lopullinen infarkti, mikä viittaa liuotushoidon hyvään radiologiseen vasteeseen. Asiasanat:aivoinfarkti, ASPECTS, iskemia, penumbra, puolivarjo, trombolyysi

Tulehdus on elimistön puolustusreaktio taudinaiheuttajia ja kudosvauriota vastaan. Jos tulehdusreaktion säätely häiriintyy, se voi johtaa tulehdustaudin, kuten reuman tai astman syntymiseen. Väitöskirjatutkimuksessaan proviisori Tiina Leppänen tutki tulehdusgeenien säätelyä. Tutkimuksessa löydettiin uusia keinoja hillitä haitallista tulehdusreaktiota proteiinikinaasi C:n kautta. Nykyiset astma- ja reumalääkkeet vaimentavat tulehdusta estämällä tulehduksen välittäjäaineita. Useissa tapauksissa lääkkeiden käyttöä rajoittavat kuitenkin riittämätön teho tai haittavaikutukset. Tulehdusreaktion perusmekanismien selvittäminen on tärkeää uusien, tehokkaampien lääkkeiden kehittämiseksi. Väitöskirjatyön tarkoituksena oli tutkia proteiinikinaasi C -entsyymiperheen merkitystä tulehdusreaktiota ohjaavien välittäjäaineiden ja tulehdusgeenien säätelijänä. Väitöskirjatutkimuksessa keskityttiin kahden geenin, typpioksidia tuottavan iNOS-entsyymin sekä tulehdusta vaimentavan tristetraproliinin, säätelyyn. Typpioksidi on elimistön signaalimolekyyli, joka säätelee immuunivastetta ja tuhoaa haitallisia bakteereita. Liiallisen typpioksidin tuoton tiedetään kuitenkin voimistavan tulehdusreaktiota ja sen tuotto on lisääntynyt mm. astmassa ja reumassa. Tristetraproliini puolestaan on tekijä, joka hajottaa tulehdusgeenien lähetti-RNA:ta ja estää näin tulehduksen välittäjäaineiden tuottoa. Tutkimuksessa havaittiin proteiinikinaasi C:n osallistuvan sekä iNOS- että tristetraproliinigeenin ilmentymisen säätelyyn. Proteiinikinaasi C:tä estävien yhdisteiden todettiin myös vähentävän typpioksidin tuottoa solumalleissa ja vaimentavan typpioksidivälitteistä tulehdusreaktiota in vivo tulehdusmallissa. Väitöskirja tuotti uutta tietoa siitä, kuinka haitalliseksi muuttunutta tulehdusreaktiota voidaan säädellä proteiinikinaasi C:n kautta. Tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää hyväksi kehitettäessä uusia lääkkeitä tulehdustautien hoitoon. Väitöskirja on tehty osana Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan farmakologian yksikön laajempaa uusien tulehduslääkkeiden kehitysprojektia, jota johtaa professori Eeva Moilanen. Inflammation is a defence mechanism by which the body reacts against foreign invaders and cell injuries. Activated inflammatory cells produce signalling molecules that regulate the inflammatory response and the progress of inflammation. Inflammation is usually beneficial, but if it is inadequately controlled or inappropriately directed e.g. against the body´s own tissues or harmless molecules, it may cause injury or disease. This is the case in some of the most common and disabling human diseases such as rheumatoid arthritis and asthma. Protein kinase C (PKC) is a family of ten isoenzymes that are crucial in cellular signal transduction. Aberrant PKC activation has been demonstrated in several pathological states including cancer and metabolic disorders. Less is known about the specific effects of PKC isoenzymes on the regulation of inflammatory genes. Inducible nitric oxide synthase (iNOS) is one of the genes activated in inflammation. The enzyme for which it codes, iNOS, catalyses the production of nitric oxide (NO) from L-arginine and molecular oxygen in inflammatory cells such as macrophages. NO produced by iNOS has beneficial effects in innate immunity, where it functions as a toxic agent towards infectious organisms. However, aberrant iNOS induction seems to be involved in the pathophysiology of human diseases such as asthma, arthritis, and colitis. Tristetraprolin (TTP) is a factor that can bind to AU-rich elements within the mRNAs of its target genes causing destabilization of the mRNA of several transiently expressed inflammatory genes such as TNFalpha, GM-CSF, and various interleukins. Studies with TTP knockout mice have shown that TTP deficiency evokes a profound inflammatory syndrome, which has been reported to be mainly due to excessive production of TNFalpha. TTP can be thought primarily as an anti-inflammatory or arthritis suppressor gene. The overall aim of the present study was to investigate the role of PKC isoenzymes in the regulation of protein and mRNA expression of inflammatory genes iNOS and TTP. One aim was to identify which classical PKC isoenzymes are involved and whether the novel isoenzyme PKCdelta would take part in the regulation of iNOS or TTP under inflammatory conditions. Another major aim was to characterise the mechanisms involved in the regulation of iNOS and TTP expression by PKC isoenzymes. Classical PKC isoenzymes were shown to participate in the regulation of the expression of iNOS and TTP. Inhibition of PKCbeta reduced the production of NO and decreased iNOS expression in activated macrophages. This effect seemed to be mediated mainly at the level of transcription, i.e. by affecting the activity of the transcription factor STAT1. PKCbetaII seemed to be able to also regulate the expression of TTP through the activation of transcription factor activator protein 2 (AP-2). The novel isoenzyme PKCdelta was observed to take part in the regulation of iNOS protein and mRNA expression. Downregulation of PKCdelta by PKCdelta targeted siRNA or inhibition of PKCdelta by rottlerin reduced iNOS expression, most likely through the downregulation of transcription factor interferon response factor 1 (IRF1). PKCdelta is believed to be a significant inflammatory pathway also in vivo, because inhibition of PKCdelta by rottlerin showed anti-inflammatory effects in carrageenan-induced inflammation, as did treatment with an iNOS inhibitor L-NIL. PKCdelta seemed to be able to regulate also the expression of TTP by affecting TTP mRNA decay. Inflammation leads to the activation of PKC signalling pathways and the production of many inflammatory factors, e.g. iNOS, which further enhance the inflammatory process. During inflammation, iNOS produces large amounts of NO, which in addition to its antimicrobial effects, possesses regulatory and proinflammatory/destructive effects. Compounds that inhibit iNOS expression or activity have been claimed to have anti-inflammatory properties in various forms of experimentally induced inflammation. Here, inhibition of iNOS expression was found after inhibition of PKCbeta and PKCdelta suggesting that those two PKC isoenzymes can enhance the inflammatory reaction by upregulating iNOS expression. In the normal inflammatory reaction, also the factors that limit the inflammatory process become activated. One of these factors is TTP, the expression of which was also found to be regulated by PKC in a pathophysiologically relevant manner. In the present study, the role of different PKC isoenzymes in the regulation of inflammatory genes iNOS and TTP were identified. Novel mechanisms of regulation by PKC isoenzymes were discovered. These findings add to our understanding of the inflammatory process and this information may be useful in the development of novel anti-inflammatory drugs.

Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää 80-vuotiaiden, kotona, palvelutaloissa tuetussa asumisessa tai palveluasumisessa asuvien tamperelaisten käyttämää lääkitystä ja lääkityksen yhteyttä koettuun terveyteen, kaatumisriskiin ja muistitoimintoihin. Tutkimus liittyi Terve80!-projektiin, joka suoritettiin postikyselynä sekä kotihaastatteluina. Tutkimukseen osallistui 62 % kutsutuista (n = 620). Suuri enemmistö (93 %) tutkittavista käytti säännöllisesti vähintään yhtä lääkettä. Lääkemäärä vaihteli välillä 0−19, keskiarvo oli 4,8. Yleisimmin käytetty lääkeaineryhmä olivat sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet. Runsas lääkkeiden käyttö oli yhteydessä heikentyneeseen terveyteen, huonontuneeseen muistiin ja lisääntyneeseen kaatumisriskiin. Toisaalta MMSE-testin perusteella lievää dementiaa sairastavista alle neljäsosalla ja keskivaikeaa dementiaa sairastavista noin kolmasosalla oli antikoliiniesteraasilääkitys, memantiinia ei käyttänyt kukaan. Dementia näyttäisi siis olevan alihoidettua. Tamperelaisvanhusten lääkkeiden käyttö on viime vuosikymmeninä lisääntynyt, mikä on ollut yleinen trendi myös muualla Suomessa. Monilääkityksen hallinta ja lääkehoidon säännöllinen arvioiminen olisi toimintakyvyn säilymisen kannalta tärkeää. Dementoivien sairauksien diagnostiikkaan ja lääkehoitoon tulisi jatkossa kiinnittää enemmän huomiota.

Tässä tutkimuksessa tutkittiin vuosina 2004?2008 TAYS:ssa tapahtuneita synnytyksiä, joissa sikiö oli yllättäen perätilassa synnytyksen käynnistyttyä. Tavoitteena oli verrata sektiolla ja alateitse tapahtuneita synnytyksiä ja selvittää, onko sikiöiden voinnissa tai synnyttäjien toipumisessa eroja. Lisäksi selvitettiin yllätysperätilalle mahdollisesti altistavia tekijöitä sekä tekijöitä, jotka vaikuttavat synnytystavan valintaan.Tutkimukseen otettiin 58 synnyttäjää, joista 29 synnytti alateitse ja 29 sektiolla. 15 sektiosynnyttäjää oli ensin yrittänyt alatiesynnytystä mutta päätyi lopulta sektioon. Sektiosynnyttäjien sikiöiden 1 minuutin Apgar-pisteet olivat parempia kuin alatiesynnyttäjien, mutta jatkossa ei merkittävää eroa eri synnytystavoilla syntyneiden voinnissa todettu (1 min:n keskimääräiset Apgar-pisteet alateitse syntyneillä 6,78, ja sektiolla syntyneillä 8,10) . Alatiesynnyttäjät kotiutuivat päivää aiemmin kuin sektiosynnyttäjät (neljäntenä postpartumpäivänä vs. viidentenä), mutta muuten synnyttäjien voinnissa ei todettu merkittäviä eroja. Vaikeampi raskaus ja kokemattomampi hoitava lääkäri vaikuttivat ohjaavan synnyttäjiä sektiosynnytyksen suuntaan. Maakunnan keskiarvoon verrattuna yllätysperätilasynnyttäjissä esiintyi enemmän ensisynnyttäjiä, mutta selkeitä yllätysperätilalle altistavia tekijöitä ei löydetty. Tutkimus vahvistaa ajatusta, että valikoiduilla synnyttäjillä yllätysperätilan alatiesynnytys on edelleen turvallinen synnytystapavaihtoehto.Asiasanat: lääketiede, obstetriikka, perätilasynnytys, raskaus, yllätysperätila, synnytystapa

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää dementia- ja psyykenlääkkeiden tehokkuutta käytösoireiden hoidossa. Tarkoituksena oli myös tutkia, kuinka yleistä on dementia- ja psyykenlääkkeiden samanaikainen käyttö tutkimuksissa ja vaikuttaako se mahdollisesti psyykenlääkkeiden käyttöön sekä annoksiin. Tutkimus suoritettiin etsimällä manuaalisesti artikkeleita MEDLINE:sta käyttäen hakusanoja "rivastigimine", "galantamine", "donepezil", "memantine", "cholinest erase inhibitors" yhdessä seuraavien termien kanssa: "antipsychoticagents", "psychotropic drugs", "antidepressive agents" sekä "antianxiety agents". Dementian psykiatristen käytösoireiden hoidossa on käytetty aiemmin paljon psyykenlääkkeitä. Tällä hetkellä Käypä hoito -suosituksessa ensisijaiseksi käytösoireiden lääkehoidoksi suositellaan dementialääkkeitä. Artikkeleita, joissa olisi tutkittu puhtaasti dementialääkkeiden vaikutusta käytösoireiden hoidossa, löytyi yllättävän vähän ottaen huomioon sen, kuinka laajalti niitä suositellaan käytösoireiden ensisijaiseksi lääkkeelliseksi hoitomuodoksi. Näyttöä siitä, että dementialääkkeet vaikuttaisivat positiivisesti käytösoireisiin, löytyi vain muutamasta tutkimuksesta ja niistä saatu näyttö oli korkeintaan kohtalaista. Dementialääkkeiden vaikutuksia tutkivissa tutkimuksissa sallitaan samanaikainen psyykenlääkkeiden käyttö. Muutamassa tutkimuksessa saatiin viitteitä siitä, että dementialääkkeiden käyttö vähentäisi psyykenlääkkeiden käyttöä dementiapotilailla. Löydösten perusteella ei voida vetää johtopäätöksiä, että dementialääkkeillä saataisiin merkittävää vastetta dementian käytösoireidenhoidossa. Asiasanat: donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini, memantiini, psykoosilääkkeet, NPI

Väitöskirjatutkimuksessa todettiin, että keuhkosyöpään liittyy lisääntynyt vapaiden radikaalien ja tiettyjen sytokiinien tuotanto. Tutkimuksen mukaan myös säde- ja solunsalpaajahoito lisäävät elimistön oksidatiivista kuormitusta. Tiettyjen antioksidanttien, sytokiinien ja oksidatiivisen kuormituksen merkkiaineiden tasot ennustivat elossaoloaikaa keuhkosyöpäpotilailla. Keuhkosyöpä on merkittävä maailmanlaajuinen terveysongelma. Yli 1,3 miljoonaa ihmistä sairastuu siihen vuosittain. Suomessa keuhkosyöpä on miesten toiseksi yleisin ja naisten neljänneksi yleisin syöpämuoto. Vapaita radikaaleja syntyy muun muassa soluhengityksen aikana, ja niiden on todettu olevan osallisena useiden sairauksien, mukaan lukien syövän, synnyssä. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että keuhkosyöpäpotilailla vapaiden radikaalien tuotanto on lisääntynyt. Myös sädehoidossa syntyy vapaita radikaaleja, jotka voivat vaurioittaa lipidejä, proteiineja ja DNA:ta. Lisäksi monien solunsalpaajien vaikutukset välittyvät vapaiden radikaalien kautta. Huolimatta siitä, että tutkimustieto vapaiden radikaalien osuudesta syövässä on lisääntynyt, on antioksidantteja, sytokiineja ja oksidatiivisen kuormituksen merkkiaineita keuhkosyövän hoitojen aikana tutkittu vähän. Väitöskirjatutkimukseen osallistui 65 keuhkosyöpäpotilasta sekä 66 kontrollihenkilöä, joilla ei ollut syöpää. Osallistujilta määritettiin useita antioksidantteja ja sytokiineja, kokonaisantioksidanttikapasiteetti sekä oksidatiivisen ja nitrosatiivisen kuormituksen merkkiaineita verestä ja bronkoalveolaarinesteestä. Väitöskirjatutkimuksen tavoitteena oli arvioida keuhkosyövän sekä säde- ja solunsalpaajahoidon paikallisia ja systeemisiä vaikutuksia mainittuihin merkkiaineisiin. Lisäksi työn tavoitteena oli tutkia oksidatiivisen kuormituksen merkkiaineiden yhteyttä muihin taustatekijöihin sekä niiden soveltuvuutta syövän hoitojen yhteydessä ilmenevien sivuvaikutusten, hoitovasteen ja elossaolon ennustamiseen. Väitöskirjatutkimuksessa todettiin, että keuhkosyöpään liittyy lisääntynyt vapaiden radikaalien ja tiettyjen sytokiinien tuotanto. Tutkimus osoittaa myös keuhkojen tähystyksessä saatavan bronkoalveolaarinesteen tarkoituksenmukaisuuden mitattaessa paikallisesti antioksidantteja ja sytokiineja keuhkosyöpäpotilailla. Tutkimuksen mukaan sekä sädehoito että solunsalpaajahoito lisäävät vapaiden radikaalien tuotantoa, sillä tiettyjen antioksidanttien tasot laskivat hoidon aikana samalla kun oksidatiivisen kuormituksen merkkiaineiden tasot nousivat. Vaikuttaa kuitenkin siltä, että elimistön omat puolustusmekanismit pystyvät melko hyvin torjumaan keuhkosyövän hoitojen aikaista oksidatiivista kuormitusta. Tutkimuksen mukaan korkeammat lipidiperoksidaation merkkiaineen, uloshengitetyn pentaanin, tasot ennustivat pitempää elossaoloaikaa. Tulosten perusteella myös seerumin ja bronkoalveolaarinesteen interleukiini-8, seerumin verisuonikasvutekijä (VEGF) sekä plasman ja bronkoalveolaarinesteen tiolit saattavat olla hyödyllisiä merkkiaineita ennustettaessa keuhkosyöpäpotilaiden elossaoloaikaa. Laajempia tutkimuksia tarvitaan kuitenkin selvittämään oksidatiivisen vaurion merkkiaineiden mahdollisia yhteyksiä hoitojen yhteydessä ilmeneviin sivuvaikutuksiin sekä hoitovasteeseen. Lung cancer represents a major health concern with over 1.3 million cases diagnosed worldwide each year. A growing body of evidence has indicated that lung cancer, among other cancers, is associated with increased production of reactive oxygen species (ROS). Also ionizing radiation induces the formation of ROS, which can damage lipids, proteins and DNA. In addition, many chemotherapeutic agents seem to be associated with the generation of free radicals and increased lipid peroxidation. Despite accumulating data on ROS in cancer, there are few studies examining antioxidants, cytokines and markers of oxidative stress during cancer treatments. To evaluate oxidative stress in lung cancer, we examined the levels of a number of antioxidants, various cytokines, total peroxyl radical trapping antioxidant potential (TRAP) and a number of parameters of oxidative and nitrosative stress in 65 lung cancer patients and 66 non-cancer controls. Our aim was to assess the local and systemic effects of lung cancer and its treatment by radiotherapy and chemotherapy on these markers. The markers were also evaluated in relation to various clinicopathological parameters, and possible associations between these markers and adverse events, response to treatment and overall survival of the patients were investigated. The findings here would indicate that lung cancer is associated with increased oxidative stress and production of certain cytokines. It was also demonstrated that bronchoalveolar lavage (BAL) fluid can be a useful medium for analyzing local cytokine and oxidative stress marker status in lung cancer patients. The involvement of radiotherapy and chemotherapy produces free radicals, as evidenced by a decrease in the levels of various antioxidants and elevation of certain markers of oxidative stress during these treatments. However, it appears that the body´s own antioxidant defense system is fairly sufficient to counteract the increase in ROS during lung cancer treatments. Higher exhaled pentane levels, as a marker of lipid peroxidation, seemed to predict better survival. In addition, these data imply that serum and BAL fluid IL-8 and serum VEGF may be useful prognostic factors in lung cancer patients. A further interesting future research topic is the association between plasma and BAL thiols and survival of patients. However, additional studies are called for to explore the possible associations between oxidative stress markers and adverse events and response to treatment.

Tutkimuksen tarkoituksena oli havainnollistaa iskemiamuutoksia sydänfilmissä sepelvaltimon pallolaajennuksen aikana. Sydänlihasiskemian kehittymistä eri iskemia-asteineen ja eri sepelvaltimoiden tukosten tavanomaisia EKG-malleja oli tarkoitus havainnollistaa. Tarkoituksena oli myös testata, miten hyvin EKG:n perusteella voidaan ennustaa, mikä suoni on tukossa. Myös preconditioning-hypoteesia oli tarkoitus testata. Tutkimusaineisto koostui 17 stabiilia sepelvaltimotautia sairastavasta potilaasta, joille tehtiin normaalia pidempi sepelvaltimon pallolaajennus samalla jatkuvaa EKG:ta rekisteröiden. Kolmelle potilaalle tehtiin pienen tauon jälkeen lisäksi toinen pidennetty pallolaajennus stenttauksen yhteydessä preconditioning-ilmiön havainnollistamiseksi. EKG:n iskemiamuutokset mitattiin, ja potilaat jaettiin EKG:n perusteella neljään ryhmään (proksimaalinen LAD, distaalinen LAD, LCX, RCA) arviodun tukossuonen perusteella. Varjoainelöydöksen avulla arvioitiin, kuinka hyvin tukossuoni löytyi EKG:n avulla. Tämän tutkimuksen valossa LAD:n, LCX:n ja RCA:n tukokset löytyvät sydänfilmin avulla melko hyvin, mutta LAD:n tukoksen proksimaalisuutta tai distaalisuutta ei pysty luotettavasti arvioimaan EKG:n pohjalta. Myös LCX:n ja RCA:n tukoksen erottaminen toisistaan EKG:n avulla voi olla hankalaa yksilöllisestä sepelvaltimoanatomiasta johtuen. Lateraaliset iskemiamuutokset näyttäisivät viittaavan LCX:n tukokseen. Tutkimus tukee myös preconditioning-hypoteesia. Asiasanat:sydänlihasiskemia, sydäninfarkti, sepelvaltimoanatomia, pidennetty pallolaajennus, EKG, preconditioning

Pitkäaikaissairauksien hyvän hoidon ja terveydenhuollon resurssien tarkoituksenmukaisen käytön edellytyksenä on oikea-aikainen ja - sisältöinen tiedonkulku. Astma on yleinen pitkäaikaissairaus, jota hoidetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Kansallisen astmaohjelman (1994-2004) tavoitteina oli aikaistaa astman toteamista ja siirtää päävastuu hoidosta perusterveydenhuoltoon. Perusterveydenhuollossa on valmiudet astmapotilaiden tutkimukseen ja hoitoon, mutta tietyissä tilanteissa potilas on lähetettävä erikoislääkärin arvioon. Lähetteen sisältämät potilastiedot ovat tärkeitä hoitovastuun hetkellisesti siirtyessä erikoissairaanhoitoon. Lähetetiedot myös kuvastavat perusterveydenhuollon toimintaa; potilaan oireiden arviointia ja kirjaamista sekä tehtyjä tutkimuksia. Väitöstyön tavoitteena oli arvioida astman hoitoa ja siihen liittyvää tiedonkulkua kansallisen astmaohjelman aikana. Tutkimusmenetelmänä käytettiin potilaskertomuksen arviointia kohteena erityisesti lähetteet. Tutkimusaineiston muodostivat ne Hyvinkään sairaalan, Lappeenrannan ja Seinäjoen keskussairaaloiden keuhkoyksiköiden vuoden 2001 ajanvarauslähetteet, joissa lähettämisen syynä oli astmaepäily tai astma, sekä lähetteen liitteenä olleet keuhkojen toimintakokeiden tulokset. Seinäjoen keskussairaalasta vertailuaineistoksi otettiin vastaavat lähetteet astmaohjelman alusta, vuodelta 1994. Myös uusien astmapotilaiden taudinkuvaa ja erikoissairaanhoidon käyntejä verrattiin vuosien 1994 ja 2001 välillä. Väitöstyössä laadittiin yhtenäiset astmalähetteiden yleiset ja sairauskohtaiset sisältökriteerit, asetettiin laatuvaatimukset hyvälle astmalähetteelle ja arvioitiin astmalähetteiden laatu. Kolmesta sairaalan noin 1300 tutkimukseen valitun lähetteen laatu oli yleisten kriteerien suhteen hyvä. Astmakriteerien suhteen laatu oli huono vajaassa puolessa lähetteistä, viidesosa lähetteistä oli hyviä. Tiedot potilaan tupakoinnista ja lääkehoidosta puuttuivat yli puolesta lähetteistä, myös muita sisältöpuutteita todettiin. Keuhkojen toimintakokeiden (spirometria tai kotipuhallusseuranta)graafisten tulosten liittäminen lähetteeseen oli edellytys hyvälle lähetteelle, tämä toteutui vain vajaassa puolessa lähetteistä. Spirometria on ensisijainen tutkimus keuhko-oireiselle potilaalle, mutta teknisesti vaativa sekä potilaalle että tutkimushenkilökunnalle. Väitöstutkimuksen osatyönä arvioitiin visuaalisesti lähes 500 perusterveydenhuollon spirometriatutkimusta, näistä jopa neljä viidestä oli laadultaan hyviä. Vertailututkimuksessa todettiin, että lähetteiden laatu oli selvästi parantunut kansallisen astmaohjelman aikana. Lähetteiden laatu parani etenkin keuhkojen toimintakokeiden aktiivisemman käytön ansiosta. Vuonna 2001 erikoissairaanhoidossa todetun uuden astmapotilaan sairaus vaikutti lievemmältä, mutta heistä useampi oli ylipainoinen ja monisairas kuin vuoden 1994 astmapotilaat. Astmapotilaiden käynnit erikoissairaanhoidossa vähenivät vuosien 1994 ja 2001 välillä. Astmalähetteiden perusteella arvioituna aikuisen astmapotilaan hoito tehostui kansallisen astmaohjelman aikana. Astma tulisi todeta perusterveydenhuollossa, mutta taudinmääritys on haastavaa, jos sairaus on vähäoireinen. Erikoislääkärin asiantuntemusta voidaan ongelmatilanteissa parhaiten hyödyntää, jos käytössä on keskeiset esitiedot ja laadultaan luotettavat keuhkojen toimintakokeiden tulokset. Good informational continuity is essential to health care with limited resources. Asthma is a prime example of a chronic disease for which all health care professionals should work according to a common strategy, providing consistent care. Asthma can be managed in primary care settings, but specialist consultation is needed in cases of an unclear diagnosis or unstable asthma. Optimal communication between physicians is necessary for specialists if they are to plan for further investigations and set a time frame with respect to urgency. The Finnish National Asthma Programme (1994?2004) was published to enhance the early diagnosis of asthma and to re-organize the responsibility for its care. Referral letters offer a practical tool for measuring performance at the interface between primary and secondary care. The aim of this thesis was to evaluate asthma management at the interface between primary and secondary care during the asthma programme. Medical record audits were used for this purpose. Quality criteria were developed for referral letters by a consensus-seeking expert panel on the basis of evidence from the literature and from the results of a national questionnaire review. The quality criteria for the spirometry curves were based on international guidelines. The main sources of data were adults? non-acute asthma-related referral letters and copies of primary care spirometry report sheets, which were prospectively collected from the referral letters sent to the respiratory departments of three study hospitals during 2001. Referral letters sent to one of the study hospitals in 1994 were also retrospectively collected so that the results of two years with a 7-year interval could be compared. Clinical profiles of the new asthma patients and the use of secondary care resources were also compared between the two years (1994 and 2001). A high national consensus was reached about the content of an asthma-related referral letter between primary and secondary care physicians: 7 administrative and 14 asthma-specific criteria were selected. The expert panel defined the gradings of the referral letter quality. The referral letters (n=1289) from the three hospitals were of good quality against the administrative criteria in 96% of the cases in 2001. Asthma-specific quality was poor for 45% of the letters and good for 21%. The most frequently missing items were smoking (58%), medication (59%), peak flow follow-up results (53%), and spirometry with the results of a bronchodilation test (69%). A comparison between the quality of the referral letters in 1994 (n=624) and that of the letters in 2001 (n=452) was made in one study hospital. The proportion of poor letters decreased (63% versus 44%), while that of good letters increased (7% versus 22%). The visually assessed quality of the primary care spirometry curves (n=489) from 2001 was found to be good for 79% of the letters. Clinical data on respiratory medication and patient co-operation were frequently missing from the spirometry report sheets. The profile of the new asthma patients seems to indicate that those with milder asthma with more co-morbidities were referred in 2001 than 7 years earlier. Overall number of visits in secondary care was smaller in 2001 Quality criteria to assess asthma-related referral letters were set on the basis of a high consensus between primary and secondary care physicians. The proportion of poor letters against the asthma-specific criteria was higher than expected, but the quality improved during the first 7 years of the National Asthma Programme. The quality of the primary care spirometry data was good. Secondary care resources were used more efficiently. As reflected by the referral letters, primary care professionals took a more active role in asthma management during the National Asthma Programme.

Tausta: Leikkauksen aikaista hypotermiaa käytetään sydänleikkauksissa suojaamaan aivoja ja sydänlihasta leikkauksen aikaisen hypoksian haitoilta. Lisäksi saattaa tapahtua tahatonta lämpötilan laskua mm. haihtumisen seurauksena. Hypotermialla on havaittu monissa tutkimuksissa haitallisia vaikutuksia potilaiden toipumiseen ja ennusteeseen, mutta tutkimusten tulokset ovat osin ristiriitaisia. Tässä tutkimuksessa selvitimme admissiolämpötilan vaikutuksia sydänleikkauksen jälkeiseen toipumiseen TAYS Sydänkeskus Oy:n teho-osastolla. Pyrkimyksenämme oli saada tietoa, jonka pohjalta TAYS Sydänkeskus Oy:n hoitokäytäntöjä voitaisiin kehittää. Metodit: Lopulliseen analyysiin hyväksyttiin 699 potilasta, joista tiedot kerättiin Clinisoft-tietojärjestelmästä. Toipumista arvioitiin mittaamalla hengityslaiteajan pituutta, vasoaktiivisten lääkkeiden (dobutamiini, noradrenaliini ja nitroprussidi) tarvetta, petidiinin tarvetta (lihasvärinän esto), insuliinin tarvetta, diureesia ja dreenivuotoa. Admissiolämpötilaa pidettiin hypotermisenä, mikäli se oli 36 oC tai vähemmän. Tulokset: Tutkituista potilaista hypotermisia (H) oli 176 ja normotermisiä (N) 523. Teho-osastolle tuotaessa hypotermisten ryhmässä kehon ydinlämpötilan keskiarvo oli 35,76 oC (± 0,53 oC) ja normotermisten ryhmässä 36,58 oC (± 0,35 oC). Demografisten tietojen osalta merkitsevä ero havittiin vain BMI:ssä (H 26,94 ± 4,09 vs. N 27,99 ± 4,56 , p = 0,007). Tutkituista muuttujista merkitsevä ero havaittiin dreenivuodossa (H 870 ml vs. N 800 ml, p = 0,020), hengityslaiteajassa (H 371 min vs. N 325 min, p = 0,044) ja nitroprussidin tarpeessa (H 43,8 % vs. N 34,4 %, p = 0,026). Päätelmät: Havaitsimme hypotermialla haitallisia vaikutuksia, mutta niiden suuruusluokka ei ole kliinisesti merkittävällä tasolla. Tämän tutkimuksen perusteella emme näe tarpeelliseksi tehdä suuria muutoksia TAYS Sydänkeskus Oy:n hoitokäytäntöihin. Tutkimuksen luotettavuutta heikentää monien sekoittavien tekijöiden arviomisen vaikeus. Asiasanat:Hypotermia, postoperatiivinen vaihe, sepelvaltimoiden ohitusleikkaus, postoperatiivinen verenvuoto, vieroitus hengityslaitteesta

Ateroskleroottisessa valtimosairaudessa valtimoiden seinämän sisäkerrokseen, intimaan, kertyy lipoproteiinien mukana kolesterolia, josta vähitellen kehittyy ateroskleroosiplakkeja. Kolesterolin kertyminen on myös yhteydessä valtimon vaurioitumiseen ja tulehdusreaktioon. Verenkierrosta infiltroituu monosyyttejä valtimon seinämään, ja ne kypsyvät siellä makrofagi-syöjäsoluiksi, jotka alkavat hapettaa intimaan kertyneitä lipoproteiineja ja syödä niitä, kunnes muuttuvat lipiditäytteisiksi vaahtosoluiksi. Makrofagit ja muut soluväliaineen läpi tunkeutuvat solut erittävät matriksimetalloproteinaasi-entsyymejä eli MMP:ja, jotka pilkkovat soluväliaineen kollageeneja. Makrofageja ja MMP-9-tyypin gelatinaasia esiintyy runsaasti kypsissä ateroskleroosiplakeissa, joilla on suuri taipumus revetä ja sen kliinisenä ilmentymänä aiheuttaa aivo- ja sydäninfarkteja. PMA-stimulaation vaikutus MonoMac-solujen MMP-9- ja MMP-2-tuotantoon -työssä tutkittiin tekijöitä, jotka vaikuttavat makrofaginkaltaisten solujen kasvuun ja gelatinaasieritykseen. MonoMac-soluja kasvatettiin RPMI- ja X-VIVO-pohjaisissa elatusnesteissä PMA:n vaikutuksessa. Solujen MMP-eritys selvitettiin mediumeista tehtävillä SDS-PAGE-zymografioilla ja solujen kasvu proteiinimäärityksillä. Tulosten perusteella kasvutekijät muuttivat merkittävästi solujen reagointia PMA:n aiheuttamaan stimulaatioon. PMA lisäsi voimakkaasti MonoMac-solujen proMMP-9:n eritystä ja gelatinaasien aktivaatiota etenkin kasvutekijöiden läsnä ollessa ja heikensi solujen kasvua, jota kasvutekijät olivat lisänneet. MMP-2 aktivoi merkittävästi MMP-9:ää. Tulokset auttavat osaltaan selittämään makrofagien kerääntymistä tulehduspesäkkeisiin ja muuttuvaa reaktiota ateroskleroosiplakin kypsyessä. Asiasanat: ateroskleroosi, ECM, migraatio, MMP-aktivaatio, SMC, zymografia

Tausta: NREM-unen aikaiset parasomniakohtaukset ja yölliset otsalohkoperäiset epilepsiakohtaukset ovat usein vaikeasti erotettavissa. Toisinaan diagnoosi on tarpeen varmistaa vähintään yhden vuorokauden kestävän video-EEG-rekisteröinnin avulla. Tässä tutkimuksessa on kartoitettu oireyhtymien erotusdiagnostiikan kannalta tärkeitä anamnestisia piirteitä. Lisäksi on paneuduttu oireyhtymien tyyppipiirteisiin ja kohtausoireiden eroavaisuuksiin muun muassa video-EEG-rekisteröintejä, kliinisiä kohtauskuvauksia ja sairaskertomuksia tarkastelemalla. Metodit: Tutkimusaineisto kerättiin ajanjaksona 01/1990–03/2008 TAYS:n lasten neurologian poliklinikalla otsalohkolähtöisten epilepsioiden vuoksi hoitoa saaneiden (n = 20) ja saman aikavälin NREM-unen parasomnioiden takia tutkittujen potilaiden (n = 13) sairauskertomuksista ja video-EEG-rekisteröinneistä. Tutkimus tehtiin retrospektiivisena, deskriptiivisena tutkimuksena. Tulokset: Sukuanamneesi oli positiivinen jokaisella parasomniakohtausoireita saavalla, jolta tieto löytyi. Yhdenkään parasomniapotilaan EEG-rekisteröinnistä ei havaittu poikkeavia löydöksiä. Jos kohtausoireita ilmaantuu sekä unessa että valveilla, on kyse todennäköisemmin epilepsiasta kuin parasomniasta. Jos kohtauksia esiintyy NREM-unen lisäksi myös REM-unen aikana, on kyseessä todennäköisemmin epilepsia kuin parasomnia. Parasmomniakohtauksissa motoristen oireiden laajuus on tyypillisesti maksimissaan alusta alkaen, kun taas epilepsiakohtauksessa liikelaajuus usein kasvaa kohtauksen edetessä. Sekä epilepsiapotilaiden että parasomniapotilaiden ryhmissä kohtausten kesto näyttäisi olevan sitä pidempi, mitä harvemmin kohtauksia esiintyy kuukauden aikana. Parasomnioihin liittyvä ääntely on usein itkua tai puhetta, kun taas epilepsiapotilaiden ääntely on useimmiten maiskuttelua tai örinää. Johtopäätökset: Tarkka ja oikein otettu anamneesi saattaa vähentää video-EEG-rekisteröintien tarpeellisuutta NREM-unenaikaisten parasomnioiden ja otsalohkolähtöisten epilepsioiden erotusdiagnostiikassa. Asiasanat:Yöllinen otsalohkoepilepsia, video-EEG-rekisteröinti, havahtumishäiriöt, uni-valvesiirtymän häiriöt

Raskausviikoilla 34 + 0 – 36 + 6 syntyneet lapset määritellään hieman ennenaikaisina syntyneiksi. Hieman ennenaikaisina syntyneiden lasten sairastavuutta ja tehohoidon tarvetta on selvitetty viime vuosina useissa tutkimuksissa etenkin USA:ssa, jossa aihe on hyvin ajankohtainen ja herättää paljon keskustelua. Tutkimuksissa on todettu, että hieman ennenaikaisina syntyneiden lasten sairastavuus mm. hengityskonehoitoa vaativaan hengitysvaikeuteen ja hypoglykemiaan on selkeästi korkeampi kuin täysiaikaisina syntyneiden. Hieman ennenaikaiset lapset tarvitsevat lisäksi täysiaikaisia useammin hoitoa vastasyntyneiden teho-osastolla ja sairaalahoidon kokonaiskesto on pidempi hieman ennenaikaisilla lapsilla. Tutkimusaihe on mielenkiintoinen, sillä on tärkeää kiinnittää huomiota hieman ennenaikaisena syntyneiden lasten ryhmän odotettavissa oleviin komplikaatioihin ja niiden yleisyyteen täysiaikaisena syntyneisiin lapsiin verrattuna. Aiheesta ei ole Suomessa aikaisempia tutkimuksia. Retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessamme selvitimme TAYS:ssa vuosina 2005 – 2007 hieman ennenaikaisena syntyneiden lasten lyhyen aikavälin sairastavuutta, tehohoidon ja hengityskonehoidon tarvetta sekä ensimmäisen sairaalahoitojakson kestoa verrattuna täysiaikaisina syntyneisiin lapsiin. Lisäksi tutkimuksessa etsimme raskauteen ja synnytykseen liittyviä riskitekijöitä, jotka ovat yhteydessä lisääntyneeseen sairastavuuteen hieman ennenaikaisten lasten ryhmän sisällä. Lisäksi kävimme läpi hengityskonehoitoa ja hypoglykemiaa sairastaneiden hieman ennenaikaisesti syntyneiden potilaiden tapauksia tarkoituksenamme selvittää, olisiko synnytysajankohtaa voitu siirtää myöhemmäksi ja tällä tavoin vähentää syntymän jälkeisten ongelmien vaaraa. Hieman ennenaikaisena syntyneiden lasten kohorttiin otettiin mukaan kaikki yllämainitulla aikavälillä syntyneet hieman ennenaikaiset lapset. Täysiaikaisten lasten kohortti muodostettiin siten, että siihen otettiin mukaan jokaista hieman ennenaikaisena syntynyttä lasta ennen ja jälkeen syntyneet täysiaikaiset lapset. Poissulkukriteerinä tutkimuksesta oli lapsen vaikea anomalia, kuten palleahernia, hydrokefalus tai esofagusatresia. Yhteensä tutkittavia lapsia oli 1892, joista hieman ennenaikaisia oli 704 ja täysiaikaisia 1188. Tutkimuksemme ei aiheuttanut haittaa tutkittaville, sillä se oli epäkokeellinen ja tutkijat ovat vaitiolovelvollisia käsittelemästään aineistosta eivätkä tutkittavien henkilötiedot käy missään vaiheessa julkaisuissa ilmi. Tutkimuksemme on saanut PSHP:n Eettisen toimikunnan hyväksynnän. Sairauskertomustiedoista kerättiin äidin sairauksia ja raskauden ja synnytyksen kulkua koskevat tiedot. Vastasyntyneistä kerättäviin tietoihin kuuluivat syntymätiedot ja tiedot lapsen ensimmäisestä sairaalahoitojaksosta, mahdollinen hoito ja hoidon kesto vastasyntyneiden tarkkailu- tai teho-osastolla sekä lapsen diagnoosit. Aineistosta kerätyt tiedot tallennettiin Excel-tiedostoon, ja aineistoa analysoitiin SPSS ja R -ohjelmilla käyttäen yleisesti hyväksyttyjä ja kuhunkin analyysitilanteeseen soveltuvia tilastollisia menetelmiä. Tutkimuksen tulosten mukaan hieman ennenaikaisena syntyneet lapset olivat syntyessään huonokuntoisempia kuin täysiaikaisena syntyneet lapset, sillä heidän Apgar – pisteensä viiden minuutin iässä olivat merkittävästi matalammat ja he tarvitsivat useammin intubaatiota heti syntymän jälkeen. Hieman ennenaikaisten lasten sairastavuus oli merkittävästi korkeampi täysiaikaisina syntyneisiin lapsiin verrattuna, sillä he kärsivät hoitoa vaativasta hypoglykemiasta ja RDS:sta useammin kuin täysiaikaiset lapset ja tarvitsivat täysiaikaisia lapsia useammin ventilaattorihoitoa, antibioottihoitoa ja hoitoa vastasyntyneiden tarkkailu- tai teho-osastolla. Suurempi osuus hieman ennenaikaisista lapsista oli edelleen sairaalahoidossa seitsemän vuorokauden iässä verrattuna täysiaikaisina syntyneisiin lapsiin. Hoidon kesto vastasyntyneiden tarkkailu- ja teho-osastoilla sekä sairaalahoidon kokonaiskesto olivat hieman ennenaikaisilla lapsilla pidemmät kuin täysiaikaisilla lapsilla. Hieman ennenaikaisten lasten keskuudessa lisääntyneeseen sairastavuuteen liittyviä tekijöitä olivat mm. äidin diabetes ja pre-eklampsia, kaksosraskaus sekä syntymä keisarileikkauksella. Tutkimuksemme vahvuutena voidaan pitää sitä, että tutkimus on toteutettu yhdessä keskuksessa, jolloin kaikki potilaat ovat saaneet samankaltaista obstetrista ja pediatrista hoitoa samanlaisessa ympäristössä ja jolloin on ollut mahdollista tarvittaessa myös tarkastella erikseen yksittäisen potilaan sairauskertomustietoja sekä tieto on ollut mahdollista kerätä luotettavammin ja virheettömämmin monikeskustutkimuksiin verrattuna. Tutkimuksemme toteutusta yhden keskuksen sisällä voidaan toisaalta pitää tulostemme yleistettävyyttä rajoittavana tekijänä ja retrospektiivinen tutkimusasetelma voi mahdollisesti lisätä riskiä aineistossa oleviin virheisiin. Tutkimuksemme tulokset olivat samansuuntaisia aiheesta aikaisemmin tehtyjen tulosten kanssa ja varmistivat omalta osaltaan käsitystä siitä, että hieman ennenaikaisten lasten sairastavuus on täysiaikaisia korkeampi ja he ovat suuremmassa riskissä joutua tehohoitoon ja ventilaattorihoitoon sekä heidän riskinsä sairaalahoidon pitkittymiseen on suurempi. Hypoglykemiaa sairastaneiden hieman ennenaikaisesti syntyneiden lasten ennenaikainen syntymä johtui puolessa tapauksista synnytyksen spontaanista käynnistymisestä ja noin puolet synnytyksistä käynnistettiin ennenaikaisesti äidin tai lapsen indikaatioilla. Aineistossa oli vain kolme hypoglykemiaan sairastunutta hieman ennenaikaista lasta, joiden ennenaikainen syntymä olisi mahdollisesti pystytty estämään raskautta pitkittämällä. Kaikissa näissä tapauksissa äideillä oli raskausdiabetes ja yksi sikiöistä oli makrosominen, joten on hyvin todennäköistä, että lapset olisivat kärsineet hypoglykemiasta, vaikka raskautta olisi pitkitetty. Ventilaattorihoidossa olleiden hieman ennenaikaisten lasten syntymä johtui spontaanista synnytyksen alkamisesta tai synnytys käynnistettiin äidin tai lapsen indikaatioilla. Ainoastaan yhdessä tapauksessa ennenaikainen syntymä olisi mahdollisesti voitu estää vaarantamatta äidin tai lapsen terveyttä. Tässä tapauksessa synnytys käynnistettiin sikiön makrosomian ja äidin diabeteksen äidille aiheuttaman subjektiivisen epämukavuuden vuoksi lapsivesipiston tuloksen viitattua sikiön keuhkojen kypsyyteen. Lapsi kuitenkin tarvitsi ventilaattorihoitoa syntymän jälkeen, mikä korostaa ennenaikaisena syntyneiden lasten riskiä hengitysvaikeuksiin jopa huolimatta lapsivesipiston tuloksista. Johtopäätöksenä tuloksista voidaan päätellä, että hieman ennenaikaisena syntyneiden lasten ei missään nimessä saa olettaa olevan täysiaikaisten lasten kaltaisia matalan riskin vastasyntyneitä, vaan heidän kehityksellinen ja toiminnallinen epäkypsyytensä ja näin ollen heidän tarpeensa erityiseen huolenpitoon tulee tiedostaa.

Munanjohdinsyöpä on harvinainen ja suhteellisen vähän tutkittu naistentauti, joka muistuttaa etiologialtaan ja taudinkuvaltaan epiteliaalista munasarjasyöpää. Tässä retrospektiivisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa kartoitettiin oireiden esiintymistä sekä potilaiden ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä syövän levinneisyyttä, potilaiden ikää ja leikkaustulosta. Aineisto ja menetelmät: Tutkimuksen päätavoitteena oli vertailla munanjohdinsyövän ja munasarjasyövän ennustetta. Tutkimusaineistona oli 30 Tampereen Yliopistollisessa sairaalassa vuosien 1992-2007 aikana leikattua munanjohdinsyöpäpotilasta, joille kullekin valittiin verrokiksi leikkausvuodelta, syövän levinneisyysluokalta ja iältään vastaava seroosia munasarjasyöpää sairastava potilas. Potilaiden seuranta-aika, oireet sekä tiedot leikkauksesta ja annetuista hoidoista kerättiin sairauskertomuksista. Tilastollinen analyysi toteutettiin SPSS-ohjelmaa käyttäen. Tulokset: Potilaiden mediaani-ikä oli 61 ja 64 vuotta. Oireista useimmin esiintyi alavatsakipua; munanjohdinsyöpäpotilailla vuoto-oiretta näytti esiintyvän enemmän kuin verrokeilla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Syövän levinneisyysluokista stage III oli aineistossa yleisin (45 %). Varhaisvaiheen tautitapauksia (stage I-II) oli kuitenkin suhteellisen paljon, yhteensä 43 %. Leikkaus onnistui täydellisesti 57 ja 70 %:lla potilaista. Hyvä hoitovaste saatiin molemmissa syöpäryhmissä noin 60 %:lla. Munanjohdinsyöpäpotilaiden selviytyminen näyttäytyi tässä tutkimuksessa jonkin verran verrokkeja huonompana: Kaplan-Meier-metodilla laskettu progressiovapaa elinaika oli munanjohdinsyöpäpotilailla 4,75 ja verrokeilla 8 vuotta, mutta tämäkään ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,27). Päätelmät: Munanjohdinsyöpäpotilaiden ennuste näytti tässä tutkimuksessa munasarjasyöpäryhmään verrattuna hieman huonommalta. Munanjohdinsyöpä saattaisi kuitenkin munasarjasyöpää useammin olla diagnosoitavissa muun muassa vuoto-oireen perusteella jo varhaisemmassa vaiheessa, mikä luonnollisesti parantaa potilaiden kokonaisennustetta. Yleisesti munanjohdinsyöpä muistuttaa taudinkuvaltaan seroosia munasarjasyöpää, eikä progressiovapaassa elinajassa havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa. Suuremmalla potilasaineistolla ja tarkemmilla seuranta-aikatiedoilla munanjohdin- ja munasarjasyöpäpotilaiden ennustetta voitaisiin luotettavammin vertailla. Avainsanat: munasarjasyöpä, tapaus-verrokkitutkimus, oireet, seuranta-aika, progressiovapaa elinaika, leikkaustulos

Suurten valtimoiden jäykistyminen ja luun mineraalitiheyden väheneminen ovat tiloja, jotka etenevät ikäännyttäessä ja monissa sairauksissa. Näiden tilojen välillä on havaittu yhteys monissa tutkimuksissa. Valtimoiden jäykistymistä aiheuttaa erityisesti niiden seinämän keskikerroksen kalsifikaatio. Kalsifikaation on todettu olevan aktiivinen prosessi, jossa suonen seinämän solut erilaistuvat luun solujen kaltaisiksi ja alkavat tuottaa luun kaltaista, suonta voimakkaasti jäykistävää kudosta. Valtimoiden jäykistyminen, jota mittaa hyvin pulssiaallon etenemisnopeuden kasvu, saattaa johtaa sydämen vajaatoiminnan ja muiden vaikeiden sairauksien syntyyn. Luun mineraalitiheyden väheneminen saattaa puolestaan johtaa osteoporoosiin ja luun murtumiin. Tässä poikkileikkaustutkimuksessa tarkasteltiin luun mineraalitiheyden yhteyttä pulssiaallon etenemisnopeuteen 257:llä 26–43-vuotiaalla terveellä nuorella aikuisella. Koko kehon impedanssikardiografialla mitattu pulssiaallon etenemisnopeus oli molemmilla sukupuolilla ikäryhmää vastaavalla tasolla. Naisilla se oli tilastollisesti merkitsevästi pienempi kuin miehillä (Md 7.0 (6.6, 7.8) vs 7.7 (6.7, 8.9), p = 0.001). Ikään ja sukupuoleen suhteutettu lannenikamien mineraalitiheyden z-score oli naisilla yli ja miehillä hieman alle viiteryhmänsä arvojen (Md 0.15 (−0.50, 1.10) vs −0.20 (−0.90, 0.80)). Naisten ja miesten z-score-arvot erosivat toisistaan tilastollisesti merkitsevästi (p = 0.012). Pulssiaallon etenemisnopeus oli heikosti mutta tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä L2–L4-nikamien z-score-arvoon miehillä siten, että mitä suurempi oli pulssiaallon etenemisnopeus, sitä pienempi oli luun mineraalitiheys (r = −0.300, p < 0.01). Ilmiötä ei havaittu naisilla (r = 0.007). Lähempi tarkastelu kuitenkin osoitti, että ilmiötä selittivät miehillä muut tekijät, eikä pulssiaallon etenemisnopeuden ja vähäisemmän luun mineraalitiheyden välillä havaittu monimuuttuja-analyysissä enää tilastollista merkitsevyyttä. Tämä voi myös johtua melko pienestä aineistosta ja tutkittujen iästä. On mahdollista, että yhteys verisuonijäykistymisen ja alhaisen luun mineraalitiheyden välillä pystyttäisiin osoittamaan suuremmassa aineistossa vanhemmilla henkilöillä. Mikäli tämä yhteys pystyttäisiin osoittamaan nuorilla aikuisilla, olisi perusteltua etsiä merkkejä sydän- ja verenkiertoelimistön toimintahäiriöistä niiltä, joilla ilmenee alentunutta luun mineraalitiheyttä – ja päinvastoin. Riittävän ajoissa aloitettu interventio, oli se sitten elintapoihin liittyvä tai farmakologinen, vähentäisi tehokkaasti sekä luuston että sydän- ja verenkiertoelimistön toimintahäiriöitä ja niistä seuraavien sairauksien ilmaantuvuutta. Asiasanat:Valtimoiden jäykkyys Valtimoiden kalsifikaatio Luun mineraalitiheys

Suomen liityttyä jäseneksi Euroopan Unioniin alkoholin verohelpotukset loivat uhkakuvan terveydenhuoltoon alkoholin lisääntyvästä käytöstä ja sen mukanaan tuomista haitoista. Haittoja ehkäisemään on kehitetty varhaisen puuttumisen hoitomuoto, mini-interventio, joka on todettu vaikutuksiltaan tehokkaaksi ja kustannustehokkaaksi. Mini-intervention tarkoituksena on tunnistaa alkoholin suurkulutus, antaa tietoa liiallisen alkoholin käytön terveyshaitoista ja ohjata alkoholin käyttöä maltillisempaan suuntaan, alle riskirajojen. Mini-intervention on todettu olevan terveydenhuollon rutiinikäyttöön sopiva hoitomuoto, se on helppo omaksua eikä vaadi paljon aikaa. Lupaavista tutkimustuloksista huolimatta mini-intervention käyttö on ollut vähäistä. Tämän tutkimuksen tarkoitus oli selvittää mini-intervention jalkauttamista osaksi terveydenhuollon tavanomaista toimintaa. Tutkimukseen liittyvä pohjakartoitus, jossa selvitettiin päihdeongelmien laajuutta terveydenhuollossa, tehtiin Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Terveydenhuollon henkilökunnan koulutuksen ja mini-interventiotoiminnan mahdollisimman hyvän käyttöönoton optimoimiseksi tehtiin Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä kartoituskysely henkilökunnalle. Saadun tiedon perusteella organisointiin sairaanhoitopiirin alueelle toimintatutkimus mini-interventiotoiminnan saattamiseksi käytännön työvälineeksi. Tästä saadun palautteen, kahden myöhemmin järjestetyn kyselytutkimuksen ja videoitujen fokusryhmähaastatteluiden perusteella tehtiin mahdollisimman yksinkertainen ohje mini-interventioaktiivisuuden lisäämiseksi. Uusien toimintojen käyttöönotto terveydenhuollossa on hidasta ja vastaan tulee erilaisia esteitä. Terveydenhuoltohenkilöstön tarpeet ja heidän ymmärryksensä uusien asioiden tärkeydestä ovat ensiarvoisen tärkeitä otettaessa uusia toimintamalleja käyttöön. Kyseinen tutkimus osoitti alkoholin ongelmakäyttäjien suuren määrän terveydenhuollossa. Tutkimuksen suurin hyöty oli luoda pohja mini-intervention käytön laajentumiselle ja kehittämiselle Suomessa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä alkanut projekti on levinnyt nyt koko maahan. Vaikka alkoholin käytön seulonta ja varhainen puuttuminen hoitomuotona ovat juurtuneet odotettua hitaammin jokapäiväisiksi toiminnoiksi terveydenhuoltoon, ovat henkilöstön asenteet muuttuneet edellä mainittuja toimintoja kohtaan positiivisemmiksi. Toisaalta kansalaisten suhtautuminen vallitsevaan alkoholipolitiikkaan on muuttunut tiukemmaksi. Kaikki edellä mainittu suosii mini-interventiotoiminnan laajentamista ja tämän kustannustehokkaan hoitomuodon käytön lisäämistä, kohteena alkoholin varhaisen vaiheen riskikäyttäjät. This study was initiated after Finland had joined the EU and the intended alcohol tax reductions caused concern both generally and willing health care. Several studies had shown that brief alcohol interventions are useful and cost-effective, and be considered feasible as part of health care professionals´ daily work as, as little time is required and the skills needed, and can be easily learned. In spite of the scientific evidence, however implementation of brief intervention activity has been slow. The objective here was to assess means of implementing this new activity, alcohol screening and brief intervention for early-phase heavy drinkers, in different health care settings in a wide geographic area in Finland. In order to motivate health care professionals to acknowledge the importance of this patient group, prevalence data were first collected (I). Six-year diagnoses in retrospective discharge data in Tampere University Hospital were compared with prospective data gathered from separately completed forms added to every outpatient´s discharge papers during an 8-week period. In the retrospective study (1988?1993) the prevalence of substance use-related diagnoses was 0.4% of all recorded diagnoses. In the prospective study (eight weeks in 1994) the corresponding figure was 1.1%. The percentage of substance use-related visits, not necessarily producing a diagnosis was even higher, 5.6%, being highest in the emergency setting (12.5%) and in psychiatry (6%). To optimize training and implementation strategies health care professionals were interviewed (II). Altogether 473 questionnaires, comprising 40 questions, each with two to six alternatives, were mailed to 139 units in the Pirkanmaa Health Care District, i.e. all primary and occupational health care units and each department in specialized health care in hospitals. Health care professionals´ attitudes, knowledge and skills were asked and analysed in relation to alcohol-related matters. Altogether 59% of health care professionals in primary, occupational and specialized health care were positive in the matter of asking patients´ alcohol consumption and 68% could bring up alcohol problems for discussion. Nonetheless only 18% of respondents found it fully acceptable to discuss patients´ alcohol consumption, and only 19% believed that they could influence patients´ drinking very or quite well. Respondents´ own alcohol consumption did not correlate with attitudes, knowledge or skills. They also thought that patients´ attitudes towards inquiry into alcohol consumption were positive (II). Based on observed needs (II), information from the field (I, II), and earlier scientific evidence on implementation, practical education and implementation were organized (III). The key issues in this action research project were engaging leaders, keeping training short, affecting attitudes and acting on feedback. Leaders had separate half-day sessions and other professionals had five half-day seminars with the same content in different parts of the region. The aim was to reach at least one nurse and one physician from every municipality. Participants came from 26/34 municipalities, altogether 50 physicians and 117 nurses. It was hoped that this key group would deliver information in their own centers. They were also provided with all the material used in session. To respond to the need from the field a practical video, two posters and an AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) booze quiz leaflet were produced. To activate the public to assess about their alcohol consumption and ask for help, if needed the AUDIT pamphlet was delivered to every household (90 000) in Tampere as part of the Booze Weeks action project (IV). Using the Telephone Interview system questionnaire data from 500 randomly selected inhabitants were collected. This material included twenty-two questions covering respondents´ own alcohol consumption and questions on their awareness of the AUDIT pamphlet and the Booze Weeks and whether this had any effect on their alcohol use. Those who drank most frequently were also most likely to have noticed the Booze Weeks campaign and felt most concern about their drinking. To facilitate activity in the field the final brief intervention instructions were drawn up(V). These were based on feedback from the whole action research project (III), on two questionnaires, one for health care professionals and one for patients, and on six video-taped focus groups including primary health care professionals. Qualitative analysis of this information led to a "mini-model" formulating the least that should be done for early-phase heavy drinkers in health care. Implementation of a new activity in health care is slow and fraught with obstacles. Awareness of the needs of professionals and their perception of the importance of the activity are crucial for implementation. The present study brought on the high prevalence of cases of heavy drinking in health care. It evaluated the views of professionals and public with an eye to implementing brief interventions and used feedback to create the final instructions for action. The main contribution of the present study was in laying a basis for future development in Finland and worldwide. It activated a new study which became part of and gave content to the WHO Phase IV project, "WHO Collaborative Project on Detection and Management of Alcohol-related Problems in Primary Health Care". This was subsequently followed by a nationwide Finnish project supported by the Government. Since the present project work to prevent alcohol-related harm in health care has expanded from the Pirkanmaa hospital region to national level. Even if alcohol screening and brief intervention have been slower than hoped in becoming part of health care professionals´ daily work, their attitudes have gradually become more favourable. Also public opinions on alcohol policy have become stricter. These developments have served to facilitate the continuation and expansion this cost-effective activity to manage the growing patient group of hazardous drinkers.

Parkinsonin tauti on etenevä neurologinen sairaus, joka aiheuttaa potilaalle kroonista toimintavajautta loppuelämäksi. Aivojen substantia nigrassa tuhoutuu dopamiinihermosoluja, mikä johtaa liikkeiden säätelyjärjestelmään kuuluvan nigrostriataalisen dopamiiniradan häiriintymiseen. Parkinsonin taudin ensioireena on valtaosalla yläraajan toispuoleinen lepovapina, joka myöhemmin leviää myös muihin raajoihin. Lisäksi oirekuvaan saattaa liittyä hypokinesiaa, rigiditeettiä ja asennon muutoksia. Ei-motorisina oireina taudinkuvan edetessä ilmenee mm. kognitiivisia muutoksia, kipuja, depressiota ja autonomisen hermoston toimintahäiriöitä. Parkinsonin taudin lääkityksessä pyritään vaikuttamaan pääasiassa aivojen dopaminergisen ja kolinergisen hermojärjestelmien epätasapainoon ja ylläpitämään potilaan toimintakykyä mahdollisimman pitkään. Sairaudesta parantavaa tai taudin kulkua pysäyttävää lääkettä ei ole keksitty, vaan lääkehoidolla pyritään vaikuttamaan oireita lievittävästi. Levodopa yhdistettynä dopadekarboksylaasin estäjään on tehokkain Parkinson-oireita lievittävä lääke. Levodopan pitkäaikaiskäyttöön liittyy kuitenkin hankalia komplikaatioita, minkä vuoksi sen käyttöönottoa pyritään lykkäämään niin pitkälle kuin se on kliinisen tilan vuoksi mahdollista. Mikäli potilaan oireet ovat lievät, hän on kognitiivisesti hyväkuntoinen ja Parkinson-potilaaksi nuori (alle 70-vuotias), voidaan varhaisvaiheen lääkehoito aloittaa dopamiiniagonistilla tai monoamiinioksidaasi-B:n (MAO-B) estäjällä. Tutkimuksen aineisto koostui 185:stä Parkinsonin taudin diagnoosin saaneesta potilaasta, joiden lääkehoito oli aloitettu joko dopamiiniagonistilla tai MAO-B:n estäjällä monoterapiahoitona. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää retrospektiivisesti, kuinka kauan potilaat tulivat toimeen dopamiiniagonistilla tai MAO-B:n estäjällä sekä mitkä tekijät vaikuttivat levodopaan siirtymiseen. Tulosten mukaan dopamiiniagonistin käyttö ensisijaislääkkeenä sekä jäykkyys- tai hitaus-tyyppinen taudinkuva ennustavat nopeampaa siirtymistä levodopan käyttöön.

Asbestille altistuminen voi aiheuttaa mm. keuhkopussin paksuuntumia ja syöpää, asbestoosia (asbestipölykeuhko) ja keuhkosyöpää. Asbestin käyttö kiellettiin Suomessa vuonna 1993 ja koko EU:ssa 2005, mutta vuosikymmenien viiveen takia näitä sairauksia edelleen esiintyy. Altistuneiden työntekijöiden lääketieteelliseen seurantaan kuuluu tavallisesti keuhkokuva. Näillä työntekijöillä on keuhkokuvassa usein keuhkopussin paksuuntumien aiheuttamia muutoksia, jotka vaikeuttavat alkavan asbestoosin tai pienen keuhkosyövän löytymistä. Tupakointi voi myös aiheuttaa keuhkomuutoksia, jotka voivat häiritä kuvien tulkintaa. Keuhkokuvaa herkempi menetelmä keuhkomuutosten tutkimiseksi on tietokonetomografia. Se on kuitenkin kalliimpi, huonommin saatavilla oleva ja aiheuttaa enemmän säderasitusta. Tutkimuksessa selvitettiin tietokonetomografian tarkoituksenmukaista käyttöä asbestin aiheuttamien työperäisten keuhkosairauksien seulonnassa. Myös seulonnan aiheuttamia psykologisia vaikutuksia ja seulonnan hyväksyttävyyttä tutkittiin. Lisäksi selvitettiin, voiko passiivinen tupakointi aiheuttaa keuhkoihin hienopiirtotietokonetomografiassa näkyviä muutoksia. Tietokonetomografia tehtiin 633 asbestille altistuneelle työntekijälle. Tutkituista 86:lta löytyi keuhkotiivistymä, joista viisi osoittautui keuhkosyöväksi. Lisäksi erilaisia sattumalöydöksiä, joiden takia tehtiin lisätutkimuksia, oli 41 osallistujalla. Seulonta hyväksyttiin hyvin. Itse seulonta tai väärät positiiviset muutokset eivät aiheuttaneet ahdistuneisuuden lisääntymistä. Päinvastoin ahdistuneisuus laski seulonnan aikana ja suurin osa aikoi jatkossakin osallistua seulonta-tutkimuksiin. Tutkituista 88:lla löydettiin asbestoosiasteinen keuhkofibroosi joka oli suurimmalla osalla lievä. Ikä ja osa keuhkofunktioista olivat yhteydessä keuhkofibroosiin. Altistuminen passiiviselle tupakoinnille oli yhteydessä mattalasimuutoksiin hienopiirtotietokonetomografiassa. Yhteenveto: Vielä ei ole näyttöä siitä, vähentääkö seulonta keuhkosyöpäkuolleisuutta. Tutkimus osoitti, että keuhkosyöpäseulonnalla voidaan löytää aikaisen vaiheen syöpiä asbestille altistuneilla työntekijöillä, mutta myös suuri määrä jatkotutkimuksia vaativia keuhkotiivistymiä ja sivulöydöksiä. Tämä aiheuttaa suuria haasteita terveydenhuollolle. Tutkitut hyväksyivät seulonnan hyvin, eikä seulonta aiheuttanut haitallisia psykologisia vaikutuksia. Suomessa aiemman asbesti-altistuksen aiheuttama asbestoosi näyttäisi nykyisin olevan pääosin lievää. Ikää ja keuhkofunktiotuloksia voidaan käyttää hyväksi vain valikoiduissa tapauksissa rajattaessa tietokonetomografia-tutkimukseen otettavia potilaita. Tässä tutkimuksessa löytyi viitteitä siitä, että altistuminen passiiviselle tupakoinnille voi aiheuttaa keuhkoihin muutoksia, jotka voivat näkyä tietokonetomografiakuvissa. Objectives: One objective of this research was to assess the use of computed tomography (CT) in screening for lung diseases among asbestos-exposed workers. The prerequisites for effective lung cancer screening were studied, and the psychological impact of the screening procedure was assessed. Another aim was to clarify the indications for screening with high-resolution computed tomography (HRCT) among asbestos-exposed workers and to study the effect of exposure to secondhand smoke (SHS, passive smoking) on HRCT images. Materials and methods: Altogether 758 asbestos-exposed workers were invited to participate in the study, and 633 took part. HRCT was conducted on all of the participants to screen for occupational lung changes, while spiral CT was restricted to the smokers and ex-smokers (cessation within 10 years, n=180) to find lung cancer. HRCT images were assessed for lung fibrosis, emphysema, ground-glass opacities (GGO), and several other signs. The presence, number, and size of the lung nodules in CT were recorded, and they were examined further if needed. Finally the number of lung cancers was determined. All incidental findings (imaging abnormalities not related to the indication of the CT scan) were registered, and additional examinations were conducted if necessary. The participants gave a blood sample for laboratory analyses, and lung function tests were conducted. Occupational exposures, smoking habits, SHS exposure, and psychological items were inquired about via questionnaires. Results: Altogether 83.5% of those invited participated in the CT examinations. Non-calcified lung nodules were found in the CT scans of 86 (13.6%) of the participants. Five lung cancers were confirmed histologically (0.8%). All them occurred among smokers or ex-smokers. Two cancers were in stage IA. Incidental findings were detected in 43.8% of the participants. Additional examinations due to incidental findings were needed for 41 (6.5%) of those screened. One incidental malignancy, mesothelioma of the pleura, was detected. The screening was accepted well by the participants. The screening procedure itself or false positive results did not cause long-lasting adverse psychological reactions. On the contrary, health anxiety was lower after the screening. The intention to adhere to the trial was high (98%) among the workers, and the screening procedure or false-positive findings did not reduce it. Interstitial HRCT abnormalities consistent with lung fibrosis were found in 88 (13.9%) of the 633 workers. Most (75.0%, n=66) of the detected fibrosis cases were mild. The magnitude of asbestos exposure showed an unexpected inverse relation (p=0.009) with fibrosis in the crude analyses. In multivariate analyses, age (p Total (p=0.000) and workplace (p=0.001) SHS exposures were significantly related to GGO in HRCT images. Suggestive positive relations (p = 0.059) were also detected between SHS exposure and irregular or linear opacities. Conclusions: So far, whether CT screening helps to reduce lung cancer mortality is still unclear. Screening for lung cancer among asbestos-exposed workers can reveal early cases, but the large number of non-specific lung nodules and incidental findings that result in additional examinations would be a great challenge to health care. Positive smoking history can be used as an inclusion criterion when a decision is made about whether to screen asbestos-exposed persons or not. Screening is accepted well among these workers, and it does not induce adverse psychological effects that are permanent. Currently, asbestos-induced lung disease seems to be characterized by mild fibrosis. Age and lung function data can be used only to a limited extent in the selection of HRCT candidates with a high risk of fibrosis. The cross-sectional study design between asbestos exposure and fibrosis may suffer from selection and recall biases that blur this dose response relationship. SHS exposure seems to induce adverse lung effects that can be detected in HRCT images, and GGO may be the primary finding in exposed persons.

Maailmalla masennuksen elinaikaiseksi prevalenssiksi on arvioitu jopa 21 % maailman väestöstä. Suomessa lievistä masennustiloista kärsii elinaikanaan noin 10–15 %, vakavista masennustiloista noin 5 % ja psykoottisista depressioista vajaa 1 % aikuisväestöstä. Koska masennustilat ovat yleisiä jo nuorilla, niiden hoidon tarve on suuri ja ne aiheuttavat työ- ja toimintakyvyttömyyttä sekä itsemurhakuolleisuutta, niiden kansanterveydellinen merkittävyys on suuri. Tällä hetkellä markkinoilla olevista masennuslääkkeistä SSRI-lääkkeet ovat laajimmin käytettyjä masennuslääkkeitä, koska niiden haittavaikutukset ovat vähäisiä verrattuna muihin käytössä oleviin masennuslääkkeisiin. Kliinisissä kokeissa jopa 20 % potilaista lopettaa lääkehoidon haittavaikutusten vuoksi tai muista hoitomyöntyvyyteen vaikuttavista syistä. Tämän työn, masennuslääkehoidon tulevaisuuden näkymät, tarkoituksena oli koota yhteen tutkimuksia uusista lupaavista masennuslääkevaihtoehdoista. Olemme keskittyneet erityisesti agomelatiiniin, hermokasvutekijöihin vaikuttaviin aineisiin ja antiglukokortikoideihin. Kävimme läpi 22 tutkimusta, joista osa täytti laadukkaan tutkimuksen kriteerit sokkoutuksineen ja placebokontrolleineen ja osa taas oli vasta hypoteesin asteella. Agomelatiini näyttäisi tutkimusten perusteella olevan vähintään yhtä tehokas masennuslääke kuin markkinoilla jo olevat masennuslääkkeet. Lisäksi sen vaikutus alkaa nopeasti eikä sen antoajankohdalla näyttäisi olevan merkitystä. Pitkäaikaiskäytössä se vaikuttaisi ehkäisevän relapseja. Sivuvaikutusprofiililtaan agomelatiini on plasebon kaltainen, eikä se näytä aiheuttavan vieroitusoireita. Tianeptiini on osoittautunut useissa hyvin tehdyissä tutkimuksissa tehokkaaksi ja hyvin siedetyksi masennuslääkkeeksi verrattuna sekä plaseboon että nykyisiin masennuslääkkeisiin. Hermokasvutekijä BDNF:n merkitystä depressiossa ja itse BDNF:n antidepressiivisiä vaikutuksia on hypotetisoitu ja hypoteeseja tukevat myös useat eläinkokeet. AMPA-reseptoreita potentoivilla aineilla on mahdollisesti synergisiä vaikutuksia kliinisesti tehokkaiden masennuslääkkeiden kanssa, ja niillä voidaan nopeuttaa terapeuttisen vaikutuksen alkua. Kiertävä kortisolitaso on yhteydessä depressio-oireisiin ja eksogeeninen kortikosteroidi-injektio näyttäisi vähentävän masennuksen oireita. Tämän vuoksi myös kortikotropiinia vapauttavaan hormoniin (CRH) vaikuttamalla voidaan vaikuttaa masennuksen oireisiin. Ainakin eläinkokeissa CRH1-antagonistin on todettu vähentävän ahdistusta. Galaniini on neuropeptidi, joka vaikuttaa moniin välittäjäainejärjestelmiin. Sen vuoksi galaniinin anksiolyyttinen ja anksiogeeninen vaikutus riippuu muun muassa vaikutuspaikasta. Galaniinireseptoriantagonistin on todettu aiheuttavan anksiolyyttisiä vaikutuksia eläinkokeissa. Lukuisissa eläinkokeissa on havaittu nikotiini-injektion anksiolyyttinen vaikutus. Laajat tutkimukset ovat paljastaneet, että nikotiini helpottaa ahdistusoireita vain tupakasta vierottuvilla yksilöillä eikä sillä ole yksinään anksiolyyttistä vaikutusta tupakoimattomiin henkilöihin. Nikotiini stimuloi HPA-akselia ja dopamiinijärjestelmää ja sillä saattaa olla vaikutusta myös muihin masennusoireita sääteleviin järjestelmiin. Eläinkokeissa on havaittu endokannabinoidijärjestelmään liittyvällä FAAH-inhibiittorilla olevan annoksesta riippuvainen ja serotonergisten antidepressanttien kaltainen vaste masennusoireisiin ilman tyypillisiä endokannabinoidireseptorivälitteisiä haittavaikutuksia. Sillä ei näytä olevan väärinkäyttöpotentiaalia tai merkittäviä lääkeinteraktioita. Asiasanat:Depressio, agomelatiini, tianeptiini, BDNF, glukokortikoidit

According to global statistics, international tourist arrivals in 2009 were 880 million. Finns made over 6.5 million leisure and business trips abroad. Far East and other exotic destinations are fashionable where tourists are increasingly exposed to serious diseases and accidents. Risk profiles of Finnish travellers are not well known. In Finland, travellers tend to overemphasize importance of vaccinations and malaria prophylaxis while disregarding other advice. The main objectives of this Master Thesis are to obtain information regarding risk profile and evaluate the impact of the travel health consultation. Data was collected in a survey through questionnaires before and after consultation, during autumn 2008 and January 2009 at the City of Tampere vaccinations and control of infectious diseases Unit. Sample size was 200. The results showed that males intend to take more risks concerning excessive drinking and going out late than females. Males also protect themselves less such as not using condoms. As to the impact of the consultation, out of the 25 identical questions asked before and after the consultation only 4 were found statistically significantly different, and 50.9% did not change their conception of travel related risks. Furthermore 35.5% said that health consultation did not reduce their risk taking. Individual travel related health consultation is vital. It is important, however, that many other channels are opened up in order to widen the possibilities of influencing attitudes for healthier well-being during travel. Asiasanat:Travel health, risk profile, risk taking, Travel medicine, intended behaviour, attitudes

Tämä syventäviksi opinnoiksi tarkoitettu työ on toinen osa laajempaa tutkimushanketta jonka tavoitteena on kehittää syöpien diagnostiikkaa. Tutkimushankkeen ensimmäisessä osassa tutkittiin ChemPro 100 -kaasuanalysaattorin kykyä tunnistaa polyamiineja kaasufaasista. Polyamiinit ovat solun normaalitoimintaan, etenkin soluproliferaatioon liittyviä molekyylejä. Aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet polyamiinien pitoisuuden nousevan pahanlaatuisissa kasvaimissa. Polyamiinit ovat siis potentiaalisia maligniteettien markkerimolekyylejä. Tutkimushankkeen toisessa vaiheessa jatkoimme ensimmäistä vaihetta hakemalla ChemPro 100:n polyamiinien tunnistamiskyvyn konsentraatiorajaa. Toiseksi tutkimme ChemPro 100:n kykyä erottaa benigni munuaiskudos malignista. Kolmanneksi tutkimme munuaissyöpäpotilaiden virtsan kemiallista spektriä. ChemPro 100:lla analysoidut näytteet analysoitiin myös kaasukromatografilla. Tämän tarkoituksena oli varmentaa ChemPro 100:lla saadut mittausarvot ja selvittää menetelmien käytännön ongelmia. Tutkimuksen tärkein tulos on, että kaasukromatografilla tehdyissä mittauksissa osa maligneista virtsanäytteistä eroaa merkittävästi benignistä näytteestä. Tutkimustulostemme perusteella tutkimusta tulisi jatkossa painottaa syöpäpotilaiden virtsan analysoimiseen sekä verrata syöpäpotilaiden virtsan kemiallista spektriä terveiden verrokkien virtsaan. Tutkimushanke kokonaisuudessaan pyrkii kehittämään uuden menetelmän munuaissyövän diagnostiikkaan. Mikäli ChemPro 100 soveltuu munuaissyövän tunnistamiseen, se tarjoaa halvan ja non-invasiivisen tavan munuaissyövän seulontaan, joskin tämä vaatii vielä runsaasti kehitystyötä. Asiasanat:Polyamiinit, kaasuanalysaattori, kemiallinen spektri, urologiset syövät, diagnostiikka

Keliakia on autoimmuunivälitteinen sairaus, johon liittyy perinnöllinen alttius. Vehnän, ohran ja rukiin gluteenin prolamiinit aiheuttavat keliaakikon ohutsuolen limakalvolla immuunivasteen, mikä johtaa tulehdusreaktioon sekä asteittain etenevään limakalvovaurioon. Keliakiassa immuunipuolustuksen toiminnan tuloksena muodostuu autovasta-aineita, jotka ovat pääosin kudostransglutaminaasia (TG2) vastaan. Vasta-aineita on keliaakikon seerumissa, mutta lisäksi ne sitoutuvat ohutsuolen limakalvolla TG2:een muodostaen vasta-ainekertymiä tyvikalvon alle ja verisuonten ympärille. Keliakian autovasta-ainekertymät ovat biologisesti aktiivisia. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko ohutsuolen limakalvon verisuonitus muuttunut hoitamattomassa keliakiassa. Lisäksi tutkittiin keliakian autovasta-aineiden vaikutuksia angiogeneesiin ja endoteelisolujen toimintaan soluviljelyolosuhteissa. Tässä tutkimuksessa osoitettiin, että hoitamattomassa keliakiassa ohutsuolen nukkalisäkkeissä suonitusta oli vähemmän ja hiussuonikeräset puuttuivat kokonaan. Verisuonten seinämässä endoteelia ympäröivän erilaistuneen sileän lihaksen määrä oli alentunut. Muutokset olivat selvästi gluteenista riippuvaisia, sillä verisuonitus normalisoitui gluteenittomalla ruokavaliolla. Soluviljelyolosuhteissa hoitamattomien keliaakikoiden autovasta-aineet häiritsivät merkittävästi angiogeneesiä eli endoteeli- ja mesenkyymisolujen kapillaarirakenteiden muodostus ja liikkumiskyky olivat huomattavasti alentuneet. Keliakiapotilaiden autovasta-aineet ja monoklonaaliset TG2-vasta-aineet häiritsivät huomattavasti kapillaarirakenteiden muodostusta myös kolmiuloitteisessa soluviljelymallissa. Lisäksi keliakian autovasta-aineiden osoitettiin soluviljelymallissa lisäävän endoteelisolukerroksen läpäisevyyttä sekä makromolekyyleille että lymfosyyteille ja lisäävän lymfosyyttien kiinnittymistä endoteeliin. Elävillä soluilla suoritetut entsyymi-immunologiset määritykset osoittivat, että sekä keliaakikon autovasta-aineet että monoklonaaliset TG2-vasta-aineet lisäsivät merkittävästi endoteelissä olevan TG2:n transamidaatioaktiivisuutta. Kohonneen TG2-aktiivisuudeen havaittiin olevan käänteisesti verrannollinen vasta-aineiden aiheuttamaan alentuneeseen kapillaarirakenteiden muodostukseen ja olevan taustalla myös endoteelin toiminnallisessa muutoksessa. Vasta-aineet lisäsivät myös RhoA:n, mm. leukosyyttien transmigraatioon osallistuvan signalointiproteiinin, aktiivisuutta endoteelisoluissa. Tutkimuksessa löydetty gluteenin aiheuttama muutos keliakiapotilaan ohutsuolen limakalvon verisuonituksessa saattaa johtaa siihen, että muuttunut suonitus ei tarjoa tarvittavaa tukea ohutsuolen nukkalisäkkeille ja näin edistää limakalvovaurion syntyä. Mikäli gluteenille altistumisen seurauksena tuotetut keliakian TG2-spesifiset autovasta-ainekertymät ohutsuolen limakalvon verisuonten ympärillä häiritsisivät angiogeneesiä, ne voisivat osittain aiheuttaa havaitun muutoksen verisuonituksessa. Mikäli autovasta-aineet häiritsisivät endoteelin toimintaa läpäisyesteenä, ne voisivat edistää makromolekyylien ja lymfosyyttien pääsyä verenkierrosta tulehdusalueelle edistäen ja ylläpitäen näin kudosvauriota. Coeliac disease is an autoimmune-mediated disorder triggered by dietary gluten in individuals with genetic susceptibility. In this condition gluten triggers both innate and adaptive immune responses, and leads to small-intestinal mucosal inflammation, crypt hyperplasia and villous atrophy. Coeliac disease is a systemic disorder, since it also manifests itself extra-intestinally, and is associated with a number of complications. A unique characteristic for coeliac disease among the enteropathies is the production of autoantibodies targeted mainly against transglutaminase 2 (TG2). These autoantibodies are found in patients circulation, but also bound to extracellular TG2 below the epithelial basement membrane and around capillaries in the small-intestinal mucosa and in various coeliac disease-affected extra-intestinal organs. These deposits have been shown to evince biological activity. Furthermore, TG2-targeted autoantibodies have several biological effects in vitro. In the present study it was shown that the overall architecture of the small-bowel mucosal vasculature is altered, capillary tufts are absent, and both the number and the maturity of the vessels are decreased in the coeliac disease-affected small-intestinal mucosa. This deterioration is clearly gluten-dependent, since after a one-year gluten-free diet the vascular architecture normalised and TG2-targeted small-bowel mucosal autoantibody deposits diminished. Since TG2 has a role in vascular biology, the possible effects of coeliac autoantibodies on angiogenesis were studied in vitro with vascular endothelial and mesenchymal cells. The results obtained show that patient serum-derived affinity-purified autoantibodies interfere significantly with several steps in angiogenesis, including endothelial and mesenchymal tubule formation and migration. The coeliac autoantibodies and recombinant patient-derived TG2-specific antibodies also reduced endothelial branching in a three-dimensional cell culture model. It was demonstrated that coeliac disease-specific autoantibodies in vitro increase endothelial permeability to macromolecules and lymphocytes and enhance lymphocyte adhesion on the endothelium. Live cell enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) showed that in the presence of coeliac patient serum-derived affinity-purified autoantibodies or recombinant TG2-targeted antibodies, TG2 transamidating activity was significantly increased. Moreover, the TG2 enzymatic activity correlated inversely with tubule length in the presence of coeliac antibodies. In vitro the autoantibody-induced altered TG2 activity seemed to be involved in disturbed endothelial function in the presence of coeliac autoantibodies, since pretreatment of the endothelial cultures with TG2 inhibitor could restore the barrier function and diminish lymphocyte adhesion to the endothelium. In addition, coeliac autoantibodies were found to increase in vitro activity of ras homology gene family member A (RhoA), signaling protein involved e.g. in leukocyte transmigration. It was demonstrated that inactivation of RhoA restored endothelial function and also reduced lymphocyte adhesion to endothelial cells, suggesting that patient autoantibodies might exert their function partially through the RhoA signaling pathway. To conclude, the observed distruption of the mucosal vessel network in untreated coeliac disease could lead to lack of mechanical support to the villi, thus contributing to the formation of mucosal lesion. If gluten-triggered coeliac patient autoantibodies could also exert anti-angiogenic effects in vivo, the various vascular alterations seen in the active state of coeliac disease could be explained by insufficient angiogenesis due to mucosal TG2-specific IgA deposits. Moreover, if coeliac autoantibodies are able to induce endothelial barrier dysfunction and lymphocyte adhesion on the endothelium, they might in vivo enhance macromolecule and lymphocyte infiltration from the circulation to the small-intestinal mucosa, and thus have a role in the development and maintenance of the mucosal lesion.

Haiman pään poistoleikkaus on vaativimpia vatsakirurgisia toimenpiteitä. Leikkausta käytetään erityisesti haiman ja pohjukaissuolen alueen syövissä pyrittäessä parantavaan hoitoon. Vaikka haimasyövän ennuste on edelleen huono, leikkaus antaa ainoan mahdollisuuden parantavaan hoitoon. Toinen tärkeä leikkauksen aihe on vaikea krooninen haimatulehdus, jossa kipuja ja muita ongelmia ei saa muilla keinoilla hallintaan. Haiman pään poistoleikkauksessa tehtävään haiman ja ohutsuolen liitokseen liittyy huomattava vaikeiden varhaisongelmien, jopa varhaiskuolleisuuden riski, minkä vuoksi vielä 80-luvulla pohdittiin vakavasti, pitäisikö toimenpiteestä kokonaan luopua. Tuolloin kuitenkin alettiin julkaista myös huomattavasti parempia varhaistuloksia. Nykyään hyväksytään laajalti käsitys, että haiman pään poistoleikkaus on turvallinen toimenpide, kun se tehdään sairaaloissa, joissa on laaja kokemus näistä toimenpiteistä, sellaisten kirurgien toimesta, jotka tekevät näitä toimenpiteitä riittävän usein. Haima-ohutsuoliliitoksen aukipysymisestä ja toimimisesta myöhäisvaiheessa on vähän tietoa. Ahtautuessaan se voi aiheuttaa kipuja, laihtumista ja ripulia. Tässä tutkimuksessa selvitettiin haiman pään poistoleikkausten varhaistuloksia suomalaisissa sairaaloissa. Tutkimuksen havainnot tukivat aiempia havaintoja siitä, että leikkauksessa tehtävän haimasuoliliitoksen hyvällä paranemisella on keskeinen merkitys leikkauksesta toipumisessa. Edelleen tutkimus vahvisti pääosin ulkomaisia havaintoja siitä, että näiden leikkausten keskittäminen ns. suuren volyymin sairaaloihin parantaa hoitotuloksia. Haimaleikattujen seurantatutkimuksessa havaittiin, että merkittävällä osalla potilaita leikkauksessa tehty haimasuoliliitos oli myöhemmin ahtautunut, mikä johtaa haiman erittämien ruuansulatusentsyymien vajaukseen. Toisaalta osalla potilaita tämä leikkauksen jälkeinen haiman vajaatoiminta johtui itse jäljellä olevan haiman alentuneesta toiminnasta mihin leikkausliitoksella ei voida vaikuttaa. Vaikka osalla potilaita oli leikkauksen jälkeisiä haittoja, ei haimaleikattujen potilaiden yleisessä elämänlaadussa kuitenkaan todettu merkittävää eroa ikävakioituun suomalaiseen väestöön verrattuna. Eräs keino parantaa haimaleikkauksessa tehtävän haimasuoliliitoksen toimivuutta ja sitä kautta jopa leikkauksen pitkäaikaistuloksia saattaisi olla elimistössä hajoavan sisäisen tuen (proteesin) käyttö haimaliitoksen suojana. Tutkimuksessa todettiin tällaisen haimasuoliliitoksessa käytettävän biohajoavan proteesin valmistaminen mahdolliseksi. Samoin tutkittiin biohajoavasta materiaalista tehdyn spiraalin käyttäytymistä sappi- ja haimanestettä muistuttavissa olosuhteissa ja todettiin mm. ympäristön happamuudella olevan vaikutusta proteesimateriaalin hajoamisnopeuteen. This study addresses early and long-term complications that may be linked to technical problems of pancreaticojejunostomy. Given the importance of the leakage of the pancreaticojejunostomy in increasing postoperative mortality and morbidity, a study was performed in which it was found that biliary leakage usually occurs together with pancreatic leakage. This gave rise to a hypothesis of a possible common aetiologic factor, which may be postoperative pancreatitis. To investigate the effect of surgeon and hospital volume on postoperative morbidity and mortality, a nation-wide study was performed including 33 Finnish hospitals, where resections of the head of the pancreas (average 2.1 resections per year per hospital) were performed during a five-year period (1990-1994). There were 98 surgeons performing these resections (average 0.7 resections per year per surgeon). Most of the complications that resulted in death were a result of technical problems. Both surgeon and hospital volume affected postoperative morbidity and mortality. To reduce postoperative morbidity, mortality and hospital stay pancreatic head surgery needs to be centralized in fewer hospitals with adequate perioperative care and performed by surgeons professing special interest in pancreatic surgery. Long-term results, however, were related to the nature of the disease. Given that most patients undergoing resection of the pancreatic head show severe signs of pancreatic insufficiency, a dynamic secretin-stimulated magnetic resonance cholangiopancreatography (D-MRCP) examination was performed to examine whether these symptoms were a result of anastomotic stricture or due to malfunction of the pancreatic gland. This study was performed on 26 patients who 3-76 (median 52) months earlier had undergone pancreaticoduodenectomy with end-to-end invaginated anastomosis, which was the method of choice in the 1990s. All those patients had severe exocrine insufficiency as measured by faecal elastase-1. D-MRCP failed in three patients, but revealed severe glandular malfunction in seven patients (30 %), total obstruction of the pancreaticojejunostomy in five patients (22 %), partial obstruction in six patients (26 %) and an open anastomosis in five patients (22 %), these five patients having the highest faecal elastase-1 values. Better long-term functional results may require better surgical technique. To study postoperative quality of life in patients who had undergone pancreaticoduodenal resection, 15D, a generic instrument was used which enabled comparison of the results to healthy population. In the early stage (24 months postoperatively), postoperative health-related quality of life was significantly poorer than in general population, but there was no difference in the late stage (110 months postoperatively). As a possible solution to protect the pancreaticojejunal anastomosis, biodegradable, barium sulphate containing stents were manufactured to be inserted in the pancreatic duct during the operation. The degradability of these stents was followed-up in vitro in different pH and enzyme milieus and the stents were tested in vivo in two pilot patients. Degradation of the stents occurred after 24-52 weeks of incubation. Alkaline milieu together with the presence of pancreatic enzyme degraded the stents twice as fast as when either alkaline milieu or enzymes alone were present. In the milieu resembling pancreatic juice barium sulphate had no effect on the degradation time. Neither of the pilot patients experienced any postoperative complications.

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli kehittää uusia, toistettavia ja valideja menetelmiä alaraajavammoja ennustavien tekijöiden löytämiseksi. Tutkimuksella haluttiin selvittää, mikä on urheiluvammojen esiintyvyys muodostelmaluistelijoilla, mitkä ovat yleisimmät vammatyypit ja niiden sijainti sekä onko vammoilla yhteyttä urheilijan fyysisiin ominaisuuksiin. Aineistona toimi Tapparan taitoluistelijoiden kaksi SM-sarjatason muodostelmaluistelujoukkuetta. Urheilijoita oli yhteensä 37, ja heidän ikänsä keskiarvo tutkimuksen alussa oli 15,3 vuotta. Tietoa kerättiin esitieto- ja vammalomakkeiden avulla. Urheilijat palauttivat vammalomakkeen aina, kun heille sattui sellainen vamma, joka haittasi tai esti normaalia harjoittelua. 22 luistelijalle suoritettiin seurannan alussa testit, joissa mitattiin urheilijoiden fyysisiä ominaisuuksia. Niissä huomioitiin voimatekijät, alaraajojen linjaukset staattisesti sekä dynaamisesti, liikkuvuus ja puolierot. Joukkueet harjoittelivat kaudella keskimäärin 13,8 tuntia viikossa. Vammoja sattui kauden aikana 18 luistelijalle yhteensä 22. Vammoista 15 oli äkillisiä ja seitsemän rasitusvammoja. Vammoista 13 kohdistui alaraajaan, joista yksi oli rasitusvammatyyppinen. Yleisin vammatyyppi oli reisilihaksen revähdysvamma. Vammojen kokonaisesiintyvyys oli 52 tuhatta harjoitustuntia kohden. Tutkimuksessa analysoitiin vammojen yhteyttä urheilijoiden fyysisiin ominaisuuksiin. Analyysiin huomioitiin alaraajavammat, jotka eivät olleet kontaktivammoja. Vammoihin suuntaa antavasti yhteydessä olevat tekijät olivat polven huono asennon hallinta, lonkan loitontajien heikko voima, polven suurempi väljyys ja hamstring-lihasten huono liikkuvuus. Asiasanat: Urheiluvammat, taitoluistelu, fyysiset ominaisuudet

Jopa 10 % lapsista kuorsaa, mutta vain 2-3 %:lla lapsista on uniapnea. Kuorsauksen lisäksi on raportoitu lukuisia oireita, löydöksiä ja riskitekijöitä unenaikaisille hengityshäiriöille. Lasten kuorsauksen yhteyttä unenaikaisiin hengityshäiriöihin on tutkittu suhteellisen vähän ja varsin harvoin on raportoitu laajasta kliinisestä statuksesta unipolygrafian rinnalla. Tutkimuksessamme tamperelaisista kouluista valitut 1. ja 3. luokan oppilaat jaettiin kuorsaajiin ja verrokkeihin ja heille tehtiin laaja kliininen status laajan unipolygrafian lisäksi. Unipolygrafian perusteella kuorsaajat jaettiin lievästi ja vaikeasti kuorsaaviin. Kuorsaajilta löytyi neljä löydöstä, jotka olivat yleisempiä kuin verrokeilla: nielun poikkeava rakenne, suuhengitys, ylipaino ja lihavuus. Kaikki löydökset olivat yleisimpiä vaikeasti kuorsaavilla. Primaari kuorsaus voi edetä jopa uniapneaksi, joten tällaisten lasten erottaminen jo varhain on tärkeätä. Unipolygrafialla saadaan erotettua lievästi ja vaikeasti kuorsaavat, mutta kliinisten löydösten perusteella voidaan jo epäillä vaikeaa unenaikaista hengityshäiriötä. Avainsanat: pediatria, nielu, paino, suuhengitys, kliininen status, unipolygrafia, obstruktiivinen uniapnea

Jalkojen valtimoverenkiertohäiriöiden kajoavien hoitojen riskitekijät Jalkaoireita aiheuttava valtimokovettumatauti (krooninen alaraajaiskemia) on vahva viite yleisestä valtimokovettumataudista ja potilailla on suurentunut sydänperäisen kuoleman riski, joka heijastuu myös komplikaatioalttiuteen hoidettaessa jalkojen valtimoverenkiertohäiriöitä. Väestön yleisen ikääntymisen myötä hoidon tarve lisääntyy ja siksi on tärkeää arvioida kroonisen alaraajaiskemian kajoavien hoitomenetelmien (kirurgia ja suonensisäinen hoito) etuja sekä hoitotuloksia ja vaikutusta elämän laatuun. Tämä väitöstutkimus koostuu neljästä osajulkaisusta, joista ensimmäisessä selvitettiin valtimomuutosten sijaintia jalkojen valtimoiden varjoainekuvauksen perusteella 98 potilaan ryhmässä, joista 38 sairasti diabetesta. Vertailussa osoittautui, että diabeetikoilla on vähemmän muutoksia reisivaltimoiden alueella, mutta säärivaltimoissa muutokset ovat laaja-alaisempia. Verisuonikirurgisten hoitojen riskitekijöitä, komplikaatioita ja tuloksia arvioitiin toisessa osajulkaisussa, jossa kansalliseen verisuonirekisteriin (Finnvasc) kriittisen alaraajaiskemian vuoksi leikatun 5 709 potilaan tallennetut tiedot analysoitiin. Tutkimuksessa vaikea-asteisen jalkojen verenkiertohäiriön (kriittinen alaraajaiskemia) vuoksi leikattujen potilaiden joukosta ilmeni, että diabetes ei ole itsenäinen riskitekijä varhaisen ( Kolmannessa osajulkaisussa tutkittiin Tampereen yliopistosairaalan 61 suonensisäisesti hoidetun kroonisen alaraajaiskemiapotilaan kliinistä vastetta ja hoidon vaikutusta elämän laatuun käyttäen Nottingham Health Profile:n suomenkielistä versiota kyseisestä elämänlaatumittarista. Katkokävelypotilaiden elämänlaatumittaus osoitti kohentumista toimenpiteen jälkeen, mutta vaste katosi 12 kuukauden seurannassa. Sen sijaan kriittisestä alaraajaiskemiasta kärsivien potilaiden ryhmästä löytyi alaryhmä, jossa potilaat näyttivät hyötyvän hoidosta sekä elämänlaadun että jalan säästymisen kannalta. Glasgow Aneurysm Score (GAS) on riskipisteanalyysi, joka on varsinaisesti kehitetty vatsavaltimon pullistuman vuoksi leikattavien potilaiden leikkausriskiarviota varten. Riskipisteanalyysin käyttökelpoisuutta arvioitiin neljännessä osajulkaisussa Tampereen yliopistoairaalan 157 verisuonikirurgiseen leikkauspotilaaseen ja todettiin, että alhainen GAS-arvo ( Peripheral arterial disease (PAD) and its symptomatic form, chronic lower limb ischemia, present a growing challenge for the health care system in the western world due to the aging of the population. There is an increasing need to weigh the risks of the invasive treatments for PAD against the possible benefits of the treatments in terms of patient survival and quality of life. In addition to the anatomic locations of PAD lesions that determine what kind of treatment can be used, there are several quite well-known risk factors for affecting the decision making process. The aim of the present study was to investigate the anatomical distribution of PAD lesions and the role of diabetes as a risk factor for surgery on critical limb ischemia, in addition to studying a possible model for identifying high-risk patients for surgery as well as examining the impact of endovascular treatment for chronic lower limb ischemia on the quality of life. For the analysis of the anatomical locations of PAD lesions, 98 consecutive patients (38 diabetics and 60 non-diabetics) digital subtraction angiographies were evaluated. The risk factors and outcomes after vascular surgical procedures were evaluated in two studies the first was based on the retrospective Finnvasc national registry s 5,709 surgery patients operated for critical limb ischemia, and the second was a prospective clinical study on 157 consecutive undergoing vascular surgery patients. The impact of PTA (percutaneus transluminal angioplasty) treatment of chronic lower limb ischemia on clinical outcome and quality of life was investigated in a prospective clinical study including 61 consecutive patients undergoing PTA and suffering from claudication or critical limb ischemia. As a result for the locations of PAD lesions, diabetics had less stenosis in the superficial femoral artery, but they had a tendency towards more diffuse atherosclerotic disease in their crural arteries. In the multivariate analysis of the Finnvasc registry patients regarding the risks of surgery, diabetes was not an independent risk factor for early postoperative mortality in CLI, but there was increased morbidity among diabetics in association with definitive risk factors. In a further study of risk factors and outcome after vascular surgery, the Glasgow Aneurysm Score (GAS) proved to have a good predictive value for outcome after vascular surgery among low-risk patients (GAS

Tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään, minkä tyyppisille vammoille ja millaisille potilasryhmille replantaatio- ja revaskularisaatiotoimenpiteitä kannattaa yrittää kalliista operaatiosta ja pitkästä kuntoutusjaksosta huolimatta. Tutkimuksessa selvitettiin, mitkä tekijät, kuten sukupuoli tai vammamekanismi, vaikuttavat replantaation tai revaskularisaation onnistumiseen. Aineistona käytettiin TAYS:ssa 01.01.2005-31.05.2008 replantaatio- tai revaskularisaatiotoimenpiteeseen joutuneiden potilaiden potilaskertomuksia. Tutkimuksen avuksi tehtiin kyselylomake, jossa kysyttiin 12 preoperatiivista, 8 operaatioon liittyvää sekä 10 selviytymiseen ja kuntoutumiseen liittyvää muuttujaa. Saatu aineisto analysoitiin käyttämällä SPSS-ohjelmaa ja tilastollista merkitsevyyttä testattiin käyttämällä Fisherintarkkaa testiä. Kaikista replantoidui sta ja revaskularisoiduista raajoista tai niiden osista vitaalina säilyi 76 %. Giljotiinimaisten vammojen jälkeen replantaateilla on suurin todennäköisyys selviytyä vitaalina. Giljotiinimaisten vammojen jälkeen 89 %, avulsiovammojen jälkeen 77 %, murskavammojen jälkeen 73 % ja deglovin-tyyppisten vammojen jälkeen 40 % replantaateista säilyi vitaalina. Sukupuolella ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta selviytymiseen eikä vammamekanismiin. Kirurgisten tekniikoiden ja tarkempien leikkausindikaatioiden myötä replantaatioista ja revaskularisaatioista on tullut varteenotettavia vaihtoehtoja primaarisen amputaation ohelle amputaatioiden hoitona. Asiasanat: Yläraajan amputaatio, vammamekanismi, selviytyminen ja toimintakyky

Uutta tietoa bakteeriperäisen verenmyrkytyksen taudinkuvaan ja ennusteeseen liittyvistä tekijöistä Bakteremialla eli bakteeriperäisellä verenmyrkytyksellä tarkoitetaan bakteerilajin lisääntymistä verenkierrossa, ja kyseessä on melko yleinen esimerkiksi keuhkokuumetta tai virtsatieinfektiota komplisoiva sairaus. Taudin oirekuva vaihtelee yksilöittäin lieväoireisesta infektiosairaudesta vaikeaan verenkiertoelimistön häiriötilaan, monielinvaurioon ja kuolemaan. Eri bakteereiden tiedetään aiheuttavan keskimäärin eri vaikeusasteisia taudinkuvia, mutta tästä huolimatta usein samankin bakteerilajin aiheuttama verenmyrkytys on taudinkuvaltaan eri yksilöillä erilainen. Tähän mennessä on tunnistettu huonoon ennusteeseen liittyviä yksilöön liittyviä tekijöitä, joita ovat esimerkiksi syöpäsairaudet, muut krooniset sairaudet, ja korkea ikä. Sensijaan elintapojen merkityksestä verenmyrkytyspotilaan tai ylipäänsä infektiopotilaan ennusteeseen on rajallisesti tietoa. Vaikka bakteeriperäisen verenmyrkytyksen hoitomenetelmät ovat kehittyneet viime vuosina, taudinkuvat ovat edelleen huonosti ennustettavia, ja kuolleisuus tautiin on korkea. Tämän tutkimuksen tärkein tavoite on selvittää geneettisten tekijöiden ja elintapojen merkitystä bakteremiapotilaiden ennusteeseen, sekä selvittää bakteremiariskiin liittyviä geneettisiä tekijöitä. Tutkimuksessa etsitään bakteremian taudinkulkuun vaikuttavia tekijöitä, jotta hoito voidaan jatkossa suunnata paremmin. Väitöstutkimus perustui etenevästi kerättyyn potilasjoukkoon Tampereen yliopistollisessa sairaalassa hoidetuista aikuisista verenmyrkytyspotilaista. Lihavuus ja tupakointi olivat verenmyrkytyspotilaiden itsenäisiä kuoleman vaaratekijöitä. Tupakointi myös lisäsi grampositiivisen bakteerin aiheuttaman verenmyrkytyksen riskiä potilailla, jotka kantoivat luonnollisen immuunijärjestelmän säätelyyn osallistuvan mannoosia sitovan lektiinigeenin (MBL2-geenin) eksonialueella varianttialleelia eli perinnöllisen rakennevaihtelun läpikäynyttä vaihtoehtoista geenialuetta. Tutkimuksessa saatiin viitteitä verisuonten typpioksidisynteesiin osallistuvan geenin (eNOS) eksonialueen polymorfismin eli monimuotoisuuden osallisuudesta verenmyrkytyspotilaiden verenpainevasteen säätelyyn ja siitä, että gramnegatiivisten ja grampositiivisten bakteerien aiheuttamat verenmyrkytykset eroavat verenpaineen säätelymekanismien osalta toisistaan. Väitöstyö osoitti aminohappopilkkomiseen osallistuvan indoliamiini 2,3-dioksigenaasi (IDO) entsyymin korkean pitoisuuden liittyvän selkeästi verenmyrkytyspotilaiden kuolemanriskiin. IDO-välitteiset mekanismit vaikuttavat tutkimuksen perusteella keskeisiltä vaikean verenmyrkytyksen taudinkehityksessä ja tämän tapahtumaketjujen salpaaminen voi jatkossa tarjota lisää hoidollisia mahdollisuuksia. Väitöstutkimus viittaa siihen, että yksilöiden väliset erot sairastumisherkkyydessä bakteeriperäiseen verenmyrkytykseen selittyvät osittain geeni-ympäristövuorovaikutussuhteilla ja elintavoilla on merkitystä verenmyrkytyspotilaiden ennusteen kannalta. Verenpainevasteen säätelyyn osallistuvien geenien monimuotoisuus voi selittää osaltaan verenmyrkytyspotilaiden erilaisia verenpainevasteita aiheuttajabekteerista riippuvaisesti ja näiden geenien roolia taudinkuvaan ja ennusteeseen tulee jatkossa selvittää suurissa väestöpohjaisissa tutkimuksissa. Koska korkea IDO-entsyymin pitoisuus ennusti verenmyrkytyspotilaiden kuolleisuutta, jatkossa on tärkeää selvittää IDO-entsyymin rooli verenmyrkytykseen liittyvässä immuunijärjestelmän lamaantumisessa eli immunoparalyysissä, koska nykykäsityksen mukaan juuri immunoparalyysillä on tärkeä rooli vaikeasta taudista kärsivillä potilailla. Bacteraemia and sepsis are major causes of mortality worldwide. Individual subjects seem to have different risks of developing bacteraemia and sepsis, individual organ failures and death. Despite novel options in the treatment of sepsis, the course of disease in individuals remains unpredicted and the mortality rate high. The lack of knowledge of sepsis pathogenesis and the heterogeneity of patients with bacteraemia and sepsis make risk stratification difficult. The main purpose of this study was to elucidate the role of host genetic factors, living habits, and underlying diseases in bacteraemia outcome, to study the effect of genetic factors on susceptibility to bacteraemia, and to find new approaches in understanding the pathogenesis and prognostication in bacteraemia. This prospective cohort study involved 149 in-hospital patients (79 male and 70 female) with bacteraemia caused by Staphylococcus aureus (S. aureus) (41 patients), Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae) (42 patients), ß-haemolytic streptococcus (ß-hml str.) (23 patients) and Escherichia coli (E. coli) (43 patients) recruited in Tampere University Hospital during the years 1999-2004. Nineteen (12.8%) bacteraemic patients died. Mannose-binding lectin (MBL) insufficiency caused by point mutations in the MBL2 gene has been associated with increased susceptibility to infections, but the data are controversial. To study the effect of MBL2 polymorphisms on susceptibility to and the clinical course of bacteraemia, 145 patients with bacteraemia and 400 controls were examined. In study I, MBL2 structural polymorphisms at codons 52, 54 and 57, and promoter region polymorphisms at position -221 were determined. No difference in MBL2 genotype frequencies was detected between bacteraemic patients and controls, and MBL2 genotype had no independent effect on mortality. However, smoking proved a significant risk factor for gram-positive (S. aureus, Str. pneumoniae or ß-hml. str.) bacteraemia among carriers of the variant O allele, while it had no effect on those homozygous for the A allele. Nitric oxide (NO) is a crucial element in the pathogenesis of sepsis. Endothelial nitric oxide synthase (eNOS) is a key regulator of vascular NO production. The eNOS gene polymorphism at position 894 (G>T, Glu298Asp), resulting in the T allele, has been studied in the context of vascular diseases, but its role in sepsis is unclear. In study II, the polymorphism of the eNOS gene, G894T, was genotyped in patients with bacteraemia. Carriage of the T allele was associated with hypotension and severe disease in patients suffering from E. coli bacteraemia, but not in bacteraemia caused by a gram-positive organism. The Glu298Asp polymorphism had no effect on case fatality. In study III, the major underlying conditions associated with case fatality in bacteraemia were studied. Obesity (body mass index (BMI ≥30)) and smoking were independently associated with case fatality in a multivariate model adjusted for the effect of potential confounders. The median BMI was significantly higher among those who died compared to survivors (33 vs. 26, p=0.003) Indoleamine 2,3-dioxygenase (IDO), which is the rate-limiting enzyme for tryptophan catabolism, may play a critical role in various inflammatory disorders. IDO degrades tryptophan (trp) to its metabolite kynurenine (kyn), constituting a suppressor of T-cells. However, the precise role of IDO in different disease processes is largely unknown. In study IV, serum tryptophan and kynurenine concentrations were determined by high-performance-liquid chromatography (HPLC) in bacteraemic patients. The kyn/trp ratio, reflecting the activity of the IDO enzyme, was calculated. Maximum IDO activity 1-4 days after blood culture was significantly higher in nonsurvivors compared to survivors. High IDO activity remained an independent predictor of case fatality in the multivariate model. In summary, this study showed that obese patients and smokers had significantly higher case fatality rates in bacteraemia compared to their normal-weight and non-smoking counterparts. Smoking also increased the risk of gram-positive bacteraemia in patients carrying the MBL2 gene structural variant O allele, this constituting a novel example of gene-environment interaction. Carriage of the eNOS gene T allele at nucleotide position 894 was associated with hypotension in patients with E. coli bacteraemia. A high kyn/trp ratio, reflecting IDO activity was strongly associated with case fatality in patients with bacteraemia. The present findings provide evidence of fundamental differences between gram-negative and gram-positive sepsis and interindividual differences in predisposition to bacteraemia relating to genetic and smoking interactions, and of lifestyle effects on outcome. The contribution of the eNOS gene, a gene regulating vascular tone, on disease severity in bacteraemia is shown. IDO may constitute a novel key to the understanding of sepsis pathogenesis.

Sairaaloissa on perinteisesti toiminut elvytysryhmä, joka hälytetään vuodeosastoille potilaan mennessä elottomaksi. Uudempana toimintana maailmalla on levinnyt Medical Emergency Team (MET) -toiminta, jossa vuodeosaston henkilökunta ottaa yhteyttä elvytysryhmään tai vastaavaan, yleensä teho-osaston henkilökunnasta koostuvaan ryhmään, huomatessaan potilaalla peruselintoiminnon, kuten verenkierron, hengityksen tai tajunnan häiriön. Tämän tarkoituksena on puuttua tapahtumaketjuun, joka johtaisi odottamattomaan tehohoitojaksoon, sydänpysähdykseen tai kuolemaan. Tampereen yliopistollisessa sairaalassa (TAYS) MET-toimintaa suunnitellaan laajennettavaksi koko sairaalaan, mahdollisesti myös lastenosastoille, jolloin tarvittaisiin lapsipotilaille sopivat, iänmukaiset kriteerit MET-hälytyksen tekemiseen. Näiden syventävien opintojen tarkoituksena oli tehdä systemaattinen kirjallisuuskatsaus, jonka perusteella voitiin määrittää myös sopiva toimintamalli TAYS:iin. Aineistona toimivat Ovid Medline -tietokannat, joista haettiin tutkimukset hakusanoilla, jotka tuottivat tuloksiksi MET-toiminnan ja lastentaudit yhdistävät tutkimukset. Katsauksen perusteella voidaan todeta, että MET-toiminnan vaikuttavuutta ei voida lapsipotilailla kiistatta osoittaa, mutta on lukuisia seikkoja, jotka puoltavat sen aloittamista TAYS:ssakin. Kirjallisen työn ohella tehtiin myös ehdotus lapsipotilaiden MET-kutsukriteereiksi, mikä on työn liitteenä. Asiasanat:pediatrics, children, hospital rapid response team, critical care, emergency treatment, calling criteria, paediatric early warning score, pediatria, lastentaudit, tehostettu hoito, akuuttihoito, hätätilanteet, kriteerit, kutsukriteerit, pisteytys

Toimiva ilmatie on ensihoidon kulmakivi. Ilmatien voi turvata monella tavalla. Perinteisesti intubaatiota on pidetty ilmatien hallinnan standardina. Oikein suoritettu intubaatio mahdollistaakin tehokkaan ventilaation ja estää aspiraatiota. Olosuhteet sairaalan ulkopuolisissa ensihoitotilanteissa ovat kuitenkin hankalia ja ensihoitohenkilökunnan taitotaso toimenpiteen suorittamisessa on vaihtelevaa, minkä vuoksi intubaatioon liittyy paljon ongelmia. Vaihtoehdoksi intubaatiolle onkin kehitetty ns. supraglottisia ilmatien hallintavälineitä, jotka ovat helpommin ja nopeammin nieluun asetettavia. SSAI:n (Scandinavian Society for Anesthesiology and Intensive Care Medicine) suosituksessa ohjeistetaan ilmatien hallintaan taitotason mukaan: käytännössä ensihoitolääkäri olisi ainoa, joka voisi intuboida potilaan, jolla on vielä hengitystierefleksejä jäljellä. Muun ensihoitohenkilöstön pitäisi ensisijaisesti käyttää supraglottisia välineitä tai pelkkää paljemaskiventilaatiota. Tämän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli selvittää kurkunpäänaamarien ja -putkien soveltuvuutta ilmatien hallintaan sairaalan ulkopuolisissa ensihoitotilanteissa erityisesti elvytyksessä ja luoda perustaa Tampereen aluepelastuslaitoksen perus- ja hoitotason sairaankuljettajille tehtäviin ohjeisiin ilmatien hallinnasta. Katsauksessa analysoitiin tutkimukset, joissa ensihoitaja tai vastaava ensihoitohenkilö oli käyttänyt kurkunpäänaamaria tai -putkea ilmatien hallintaan sairaalan ulkopuolisessa ensihoitotilanteessa. Sisäänottokriteerit täytti kahdeksan tutkimusta, joista kolmessa tutkittiin kurkunpäänaamareita ja viidessä kurkunpääputkia. Katsauksen perusteella kurkunpäänaamarit ja -putket ovat lupaavia vaihtoehtoisia ilmatien hallintavälineitä aikuisilla ei-traumaattisilla sydänpysähdyspotilailla. Tarvitaan kuitenkin vielä tutkimuksia, joissa näitä välineitä verrataan muihin ilmatien hallintakeinoihin kuten intubaatioon elvytyksissä ja muissa ilmatien hallintaa edellyttävissä ensihoitotilanteissa sairaalan ulkopuolella. Avainsanat: ensihoitaja, elvytys, kurkunpäänaamari, kurkunpääputki

Kielikarsinooma on suusyövistä tavallisimpia. Kielen alueen syöpä voi lähettää jo aikaisessa vaiheessa etäpesäkkeitä, joten taudin diagnosointi on tehtävä huolellisesti. Indoleamiini-2,3-dioksygenaasi (IDO) on tryptofaanin aineenvaihduntaan osallistuva entsyymi, jolla on tutkimuksissa havaittu olevan immuunijärjestelmää muokkaava vaikutus. On lisäksi havaittu, että syövässä IDO:lla on mahdollisesti tuumorin kasvamista potentoiva vaikutus immunosuppressiivisen ominaisuutensa vuoksi. Tutkimme IDO:n esiintymistä kielihyperplasiassa, kielikarsinoomassa ja kielikarsinooman imusolmukemetastaaseissa sekä IDO:n esiintymisen voimakkuuden yhteyttä metastasointiin. Lisäksi tutkimme tulehduksen voimakkuutta IDO:a syntetisoivassa kudoksessa. IDO:n roolia kielikarsinoomassa on tutkittu aiemmin hyvin niukasti. Tutkimusaineistomme koostui kudosnäytteistä, joita oli otettu kielestäja kaulan imusolmukkeista. Näytteet värjättiin immunhistokemiallisesti IDO-vastaaineella ja analysoitiin valomikroskoopilla semikvantitatiivisesti. Analysoitavia parametreja olivat IDO-värjäytyvyyden positiivisuus ja intensiteetti sekä tarkasteltavan kudosalueen tulehduksen voimakkuus. Tulostemme perusteella kohonnut IDO-eritys ei näyttänyt liityvän metastasointiin, eikä eri solumuutostyyppien ja -asteiden välillä näyttänyt olevan eroa IDO:n esiintymisessä. Kielikarsinoomanäytteiden tulehdusaste oli voimakkaampaa kuin kielihyperplasianäytteiden. IDO:n merkitystä syövän patogeneesissa on syytä tutkia lisää. Asiasanat:syöpä, metastasointi, immuunipuolustus, immunomodulaatio, tulehdus, immunohistokemiallinen värjäys

Kohdun sarkoomat ja karsinosarkoomat ovat harvinaisia ja aggressiivisia kasvaimia, joiden ennuste on useimmiten huono. Uusia tapauksia todetaan Suomessa vuosittain noin 30. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää retrospektiivisesti kohdun sarkoomien ja karsinosarkoomien epidemiologiaa TAYS:n alueella vuosina 2000-2001 ja 2004-2005, saada tietoa kasvaimien ennusteista sekä verrata aikajaksojen hoitokäytäntöjä keskenään. Aineisto kerättiin TAYS:n naistentautien poliklinikan tilaston perusteella. Samalla osallistuttiin NSGO:n (Nordic Society of Gynecological Oncology) yhteispohjoismaalaiseen tutkimukseen. Aineisto koostui vuosina 2000-2001 ja 2004-2005 TAYS:ssa hoidetuista kohdun sarkooma- ja karsinosarkoomapotilaista. Analyysiin käytettiin SPSS for Windows -ohjelman versiota 15.0 hyödyntäen prosentuaalisia osuuksia, frekvenssijakaumia, ristiintaulukointia, χ²-testiä ja Kaplan Meierin -metodia. Tutkimukseen hyväksyttiin 37 potilasta: 7 leiomyosarkoomaa, 17 karsinosarkoomaa, 11 endometriumin stroomasarkoomaa ja 2 muuta sarkoomaa. Vuosina 2000-2001 tapauksia oli 17 ja vuosina 2004-2005 20. Kaikki potilaat saivat hoitoa ensimmäisessä vaiheessa. Leikkaushoitoa sai 97 % potilaista. Useimmiten leikkaus koostui kohdun-, munasarjojen ja -johdinten ja imusolmukkeiden poistosta sekä vatsaontelon huuhtelusta. Liitännäishoitoa sai 57 % potilaista: 41 % sädehoitoa ja 27 % kemoterapiaa. Karsinosarkoomaa sairastaville annettiin eniten liitännäishoitoja. Viiden vuoden elossaolo-osuus oli leimyosarkoomissa 83 %, karsinosarkoomissa 13 % ja endometriumin stroomasarkoomissa 67 %. Vuosien 2000-2001 seurantaryhmässä uusiutumia ilmaantui 33 %:lle leimyosarkoomaa, 63 %:lle karsinosarkoomaa ja 33 %:lle endometriumin stroomasarkoomaa sairastavista potilaista. Tautitapauksia oli odotettua enemmän TAYS:n alueella. Karsinosarkoomat käyttäytyivät aggressiivisimmin. Hoitokäytännöissä ei ollut eroja aikajaksojen välillä. Levinneisyysaste näyttäisi vaikuttavan ennusteeseen selvimmin. Tulevaisuudessa tarvitaan lisää tutkimuksia varsinkin liitännäishoidoista. Asiasanat:leiomyosarkooma, endometriumin stroomasarkooma, karsinosarkooma, hoitokäytäntö, liitännäishoito

Joka neljäs suomalainen sairastaa eteisvärinän jossain vaiheessa ikääntyessään. Asianmukainen antikoagulanttihoito voi estää 60–80 % aivohalvauksista. Eteisvärinäpotilailla antikoagulanttihoidon tavoitetaso on INR 2,0–3,0. Tutkimuksessa olivat mukana ne 15 eteläpohjalaisen kunnan asukkaat, jotka saivat antikoagulanttihoitoa varfariinilla 1.4.2004. Aineisto rajattiin potilaisiin, joilla eteisvärinä oli hoidon pääindikaationa tai toisena indikaationa. Aineisto analysoitiin käyttämällä frekvenssijakaumia, ristiintaulukointia ja χ2-testiä. Aineistossa oli 1 558 potilasta. Miehistä 24,8 % oli yli 80-vuotiaita ja naisista 48,0 %. Hoitotasolla oli 69,6 % potilaista, 20,5 %:lla INR oli alle 2,0 ja 9,9 %:lla yli 3,0. Jos INR ei ollut toiseksi viimeisimmässä mittauksessa hoitotasolla, puolet potilaista mitattiin seuraavan kahden viikon aikana. Hoitotasolla olevilta potilailta joka neljänneltä INR mitattiin kahden viikon kuluessa. Terveyskeskuksien välillä oli merkittävät erot mittaustiheyksissä, hoitotasoissa ja mittaustavoissa. Eteisvärinän Käypä hoito -suositus oli otettu hyvin käyttöön. Mini-Suomi -tutkimuksessa arvioituun eteisvärinän prevalenssiin verrattuna eteisvärinäpotilaat olivat hyvin antikoagulanttihoidon piirissä. Ennusteiden mukaan eteisvärinän esiintyvyys on kasvamassa, mikä asettaa uusia haasteita perusterveydenhuollolle. Asiasanat: antikoagulanttihoito, varfariini, INR-arvo, mittaustiheys, hoitotaso

Tampereen yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa on hyödynnetty ongelmalähtöistä oppimista vuodesta 1994 lähtien ja tiedekunta on kehittänyt tähän oman mallin. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää uuden mallin toteutumista ja sitä miten opiskelijat arvioivat omaa toimintaansa tutoristunnoissa. Tutkimus toteutettiin kyselytutkimuksena kaikille Tampereen yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan neljän ensimmäisen vuoden opiskelijoille marraskuussa 2003 (n = 332). Vastausosuus kyselyyn oli 87 %. Opiskelijat ottivat kantaa väitteisiin käyttäen Visual Analogue Scale -janaa (VAS) asteikolla 0 (täysin eri mieltä) - 100 (täysin samaa mieltä). Opiskelijat arvioivat tutorin toiminnan edistävän opiskeluaan. Samoin opiskelijat arvioivat valmistautuvansa tutoristuntoihin hyvin ja asioiden käsittelyn ryhmässä edistävän opiskelua. Ensimmäinen vuosikurssi suhtautui muita vuosikursseja kriittisemmin tutorin toimintaan useimmissa sitä mitanneissa väitteissä. Erot ovat tilastollisesti merkitseviä siten, että niillä on myös käytännön merkittävyyttä opintojaksojen suunnittelun kannalta. Suurimmassa osassa omaa toimintaa arvioivista väitteistä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja vuosikurssien välillä. Ongelmalähtöisen oppimisen voidaan sanoa toteutuvan hyvin Tampereella. Opiskelijoiden ei voida sanoa kyllästyvän oppimismenetelmään. Tutoreiden koulutuksessa tulisi panostaa ensimmäisen vuosikurssin opiskelijoiden tukemiseen ja jaksojen suunnitteluun. Asiasanat:Problem-based Learning, ongelmalähtöinen, oppimismenetelmä, ongelmakeskeinen

Anestesian aikaisen unien näkemisen on raportoitu olevan yleistä, mutta ilmiöt sen taustalla ovat epäselviä. Eri tutkimusten mukaan unia näkee noin 10?60 % nukutetuista potilaista. Eniten unia on raportoitu propofoliakäytettäessä. Unien näkeminen saattaa olla yhteydessä kevyeen anestesiaan. Tosin myös potilaat, jotka ovat olleet syvässä anestesiassa, ovat ilmoittaneet nähneensä unia. Tämä työ, Uni ja anestesia, käsittelee fysiologisen unen, unien näkemisen ja anestesian välisiä yhtäläisyyksiä sekä niiden välisiä keskinäisiä eroja kirjallisuuskatsauksen muodossa. Anesteeteista keskitytään propofoliin. Työssä kootaan yhteen tutkimustuloksia anestesian aikaisesta unien näkemisestä sekä niiden vaikutuksista kognitioon. Lisäksi arvioidaan tutkimuksia ja katsauksia anestesian aikaisesta unien näkemisestä sekäsiihen läheisesti liittyvistä aiheista, kuten postoperatiivisista emootioista ja anestesian aikaisesta hereillä olosta. Yhdessä luvussa perehdytään unen kognitiiviseen neurotieteeseen. Fysiologisella unella ja keinotekoisella anestesialla näyttää olevan paljon yhtäläisyyksiä. Tieto voi olla tulevaisuudessa tärkeä, sillä anestesian aikaista fysiologista unta muistuttavaa tilaa saatetaan kyetä hyödyntämään juuri unideprivaatiosta kärsivien potilaiden hoidossa. Kliinisesti merkittäviä tutkimustuloksia on rajallisesti saatavilla, joten lisää tutkimuksia tarvitaan. Avainsanat: unien näkeminen, propofoli, vireystila, anestesian aikainen