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To account of individual intra-pelvic anatomical variations in muscle invasive bladder cancer (MIBC) irradiation, adaptive radiotherapy (ART) using a personalized plan library may have dosimetric and clinical benefits.The data from ten patients treated for localized MIBC according to the "plan of the day" (P0oD) individualized ART technique were collected and retrospectively analysed. Target volumes and organs at risk (OAR) were delineated at different bladder fill rates, resulting in two or three treatment plans. Daily Cone-Beam CT (CBCT) was used for the selection of PoD at each fraction. Retrospectively, we delineated rectal, intestinal and target volumes on each CBCT, to assess target volume coverage and dose sparing to healthy tissues. A comparison with the conventional radiotherapy technique was performed. The secondary objectives were toxicity and efficacy.The target coverage was respected with the adaptive treatment: 97.3% for the bladder Clinical Target Volume (CTV) (99.5; [60.1-100]) and 98% for the bladder+lymph nodes CTV (98.6; [85.4-100]). Concerning OAR, the volume of healthy tissue spared was 43.7% on average and the V45Gy for the small bowel was 43,4cc (35; [0-129]) (versus 57,6cc). The rectal D50 was on average 18,7Gy for the adaptive treatment (15.9; [2.4-44.1]) versus 17Gy with the conventional approach. With a median follow-up of 2.94 years (95% CI: [0.92-4.02]), we observed three grade 3 toxicities (30%). No grade 4 toxicity was observed. The 2-year overall survival and progression-free survival rates were 65.6% (95% CI: [26-87.6]) and 45.7% (95% CI: [14.3-73]), respectively.The ART technique using a PoD strategy showed a reduction of the irradiated healthy tissue volume while maintaining a similar bladder coverage, with an acceptable rate of toxicity.

Resume Objectifs Decrire la morbidite, la mortalite, les resultats carcinologiques et fonctionnels apres nephrectomie partielle (NP) pour la prise en charge des tumeurs renales de plus de 7 cm. Materiel et methodes Trente-sept nephrectomies partielles pour tumeurs de plus de 7 cm operees en monocentrique entre 1987 et 2016 ont ete analysees retrospectivement. Les donnees clinico-biologiques et pathologiques etaient recueillies au sein de la base UroCCR. L’evaluation fonctionnelle etait realisee en comparant le debit de filtration glomerulaire (DFG) preoperatoire a celui de j5, 1 mois et au dernier suivi. Les complications chirurgicales, les taux de recidive locale et de progression ainsi que la mortalite globale et specifique ont ete egalement evalues. Resultats L’âge moyen des patients etait de 57 ans (44–68). Le DFG preoperatoire et la taille tumorale medians etaient respectivement de 80 mL/min et 8 cm. L’indication operatoire etait elective pour 21 patients (60 %) et 19 tumeurs (54 %) etaient malignes. Neuf complications postoperatoires (24,3 %) ont ete rapportees. Les DFG medians etaient respectivement de 77 mL/min, 80 mL/min et 77 mL/min a j5, 1 mois et au dernier suivi. Avec un suivi median de 31 mois (1–168), 5 patients (26,3 %) presentaient une progression metastatique dont 1 (5,3 %) associee a une recidive locale et 3 (15,8 %) etaient decedes suite a leur cancer. Conclusion Cette serie confirme la faisabilite de la NP pour des tumeurs de gros volume avec une morbidite chirurgicale acceptable, un risque de recidive locale limite et une excellente preservation de la fonction renale. Conclusion Cette serie confirme la faisabilite de la NP pour des tumeurs de gros volume avec une morbidite chirurgicale acceptable, un risque de recidive locale limite et une excellente preservation de la fonction renale. Niveau de preuve 4.

To describe the morbidity, mortality, oncological and functional results of Partial nephrectomy (PN) for the treatment of renal tumors of more than 7cm.Thirty-seven partial nephrectomies for tumors larger than 7cm operated in a single center between 1987 and 2016 were analyzed retrospectively. The pre, per and postoperative clinico-biological data were collected within the UroCCR database. The GFR was assessed at day 5, 1 month and last follow-up. Intraoperative and postoperative surgical complications, the recurrence rate and the overall and specific mortality were collected.The mean age of the patients was 57 years (44-68). The preoperative GFR and the median tumor size were 80mL/min and 8cm, respectively. The indication for surgery was elective in 21 cases (60%) and 19 tumors (54%) were malignant. Postoperative complications occurred in 24,3 cases (24.3%). The median post-operative GFR was respectively 77mL/min, 80mL/min and 77mL/min at day 5, 1month and at last follow-up. With a median follow up of 31 months [1-168], 5 patients (26,3%) had metastatic progression of whom 1 (5.3%) had a concomitant local recurrence and 3 (15.8%) had died from cancer.This study confirms the feasibility of PN for large tumors with acceptable morbidity, limited risk of local recurrence and excellent functional results.4.

Objectifs Le traitement conservateur de tumeurs de gros volume presente plusieurs difficultes : preservation optimale du parenchyme sain, obtention de marges saines et risque d’ischemie prolongee. L’objectif de cette video etait de presenter la technique de devascularisation tumorale anatomique avec ses etapes de planification preoperatoire et d’assistance peroperatoire par l’imagerie en temps reel. Methodes Le logiciel Synapse 3D (Fujifilm) a ete utilise pour la modelisation tridimensionnelle du rein tumoral et de son reseau vasculaire, la selection des points de clampage de 3e et 4e ordre, la prediction de l’ischemie en rapport et le calcul des volumes parenchymateux. La chirurgie a ete realisee avec le robot Da-Vinci (Intuitive Surgical) et guidee par l’image selon 2 modalites : modelisation 3D et echographie peroperatoire avec integration a la vue console. Les donnees cliniques, collectees apres consentement, sont issues de la base de donnees prospective UroCCR. Resultats Le patient, âge de 41 ans, presentait une tumeur hilaire de 8 cm, de complexite elevee selon RENAL (10ph) et PADUA (13p). Le reperage preoperatoire des differentes branches vasculaires a destinee tumorale a permis la planification de leur section pour devasculariser la tumeur avec un impact minimal sur le parenchyme renal sain. La verification de la correspondance entre la zone d’ischemie obtenue et les limites tumorales observees en endo-echographie doppler a permis une exerese sans ischemie du parenchyme renal conserve. L’analyse anatomopathologique a confirme l’exerese complete d’un carcinome a cellules renales claires de grade 4 de Fuhrman, stade pT3a. Les suites operatoires ont ete non compliquees avec retour a domicile a j1. A 3 mois postoperatoire, le volume parenchymateux conserve etait de 95 mL compare au volume preoperatoire previsible de 115 mL soit 82 %. Le scanner a confirme le respect de l’anatomie vasculaire arterielle. Conclusion La technique de devascularisation tumorale anatomique permet, pour la prise en charge de tumeurs de gros volume, de s’affranchir des contraintes liees a l’ischemie au benefice de l’exerese tumorale, de la reparation du lit tumoral et de la fonction renale. Elle beneficie des techniques de chirurgie guidee par l’image.

Objectifs Montrer la faisabilite en securite d’une nephrectomie totale elargie gauche avec thrombectomie cave par voie mini-invasive robot-assistee. Cet abord est rarement utilise pour cette intervention, pour etre dans des conditions de securite chirurgicale suffisantes. Mais le benefice pour le patient, souvent fragile, pour ces chirurgies lourdes est loin d’etre negligeable, et avec certaines precautions, la voie mini-invasive prend tout son sens. Methodes Les etapes cles de l’intervention, realisees avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) a l’aide de 3 bras operateurs, une optique de 30° et 2 trocarts de 5 mm et 11 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Une planification preoperatoire avec entre autres, une IRM la veille de l’intervention pour verifier l’extension du thrombus dans la veine cave est le prerequis indispensable. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats Le patient âge de 79 ans, presentait une lesion renale gauche de 11 cm, avec un envahissement ganglionnaire locoregional ainsi qu’une extension dans la veine renale jusque dans la veine cave, decouverte sur hematurie et douleurs lombaires. La premiere etape a ete d’aborder par voie transmesocolique le retroperitoine median pour dissequer la veine cave, l’aorte, realiser le curage ganglionnaire, et lier l’artere renale. La suite a ete realisee apres avoir decolle le colon gauche. L’extension du thrombus dans la veine renale a permis un clampage latero-cave par un clamp coelioscopique transparietal. Ce clampage a permis la thrombectomie et la plastie de la veine cave. L’examen anatomopathologique montre un carcinome des tubes collecteurs peu differencie pT3bN1 (avec rupture capsulaire). Le patient a pu sortir a j4, sans complication. Le bilan de suivi a montre une evolution metastatique a 3 mois de la chirurgie, traitee par antiangiogeniques. Conclusion La voie mini-invasive robot-assistee, pour cette chirurgie majeure, est faisable et devrait etre proposee quand les conditions s’y pretent car elle participe a la rehabilitation precoce de l’opere par rapport a la voie ouverte.

Objectifs En situation imperative de traitement conservateur, toutes les alternatives therapeutiques doivent etre etudiees pour garantir preservation optimale de la fonction renale et controle carcinologique. L’objectif de cette video est d’illustrer la faisabilite d’une chirurgie mini-invasive de sauvetage apres echec de traitements ablatifs et de rapporter l’interet de la modelisation 3D et de l’echographie peroperatoire pour guider l’exerese tumorale en zone remaniee. Methodes Les etapes cles d’une NP laparoscopique sur rein unique realisee avec le robot chirurgical DaVinci ( intuitive surgical ) muni d’un optique de 30°, de 3 bras operateurs et 2 trocarts d’aide de 5 et 12 mm sont presentees. La planification preoperatoire tridimensionnelle du cas a ete realisee par segmentation du scanner en coupes fines (0,6 mm) a l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm). Les techniques de chirurgie guidee par modelisation 3D et d’echographie peroperatoire ont ete utilisees. Les donnees cliniques ont ete extraites de la base de donnees prospective UroCCR. Resultats La patiente de 55 ans avec antecedent de nephrectomie totale elargie gauche presentait une tumeur de 3,5 cm medio-renale sur rein unique. Une biopsie a confirme la recidive controlaterale du carcinome a cellules renales claires(CCR) Fuhrman 2. Apres echec de 2 traitements par cryoablation par abord laparoscopique puis percutane scanno-guide, un reliquat tumoral de 13 mm endophytique et sinusal persistait. Il etait considere de complexite elevee selon Renal(10 ph) et Padua(12p). La dissection du rein et du pedicule etait rendue difficile par les traitements prealables, conduisant a un abord du tronc de l’artere renale en inter-aorticocave. Le reperage tumoral a ete guide par modelisation 3D et confirme par echographie peroperatoire. Apres nephrotomie circonferentielle de la zone fibrotique, une enucleation tumorale a ete realisee sous clampage arteriel de 24 minutes. L’anatomopathologie a confirme l’exerese en marges saines d’un CCR Fuhrman 2 mesurant 2 cm. Conclusion Une tumorectomie par abord laparoscopique avec assistance robotique peut representer une option therapeutique de rattrapage apres echec de traitement ablatif. La modelisation 3D preoperatoire et l’echographie peroperatoire representent une aide substantielle pour guider l’abord de la zone tumorale et delimiter, au sein de tissus remanies et fibrotiques, les contours d’un reliquat tumoral endophytique.

Objectifs La chirurgie conservatrice pour tumeur du rein impose pour une conservation optimale du parenchyme sain et une exerese tumorale en marges saines, une bonne apprehension de l’anatomie specifique du cas. L’objectif de cette video est de presenter une methode de virtualisation 3D du rein tumoral et son utilisation peroperatoire pour guider l’acte chirurgical. Methodes La segmentation du scanner preoperatoire acquis dans cette intention a ete realisee avec le logiciel Synapse 3D (Fujifilm), realisant une modelisation renale 3D. C’est un uro-TDM en coupes fines de 0,6 mm comportant un angioscanner des arteres renales, un temps tubulaire et un temps excretoire. La fonction TilePro™ du robot chirurgical DaVinci ( intuitive surgical ) permet au chirurgien de visualiser simultanement la vue operatoire ainsi que la modelisation 3D du rein a operer. Un pave tactile (Wacom) permet au chirurgien de manipuler le modele 3D sans quitter des yeux le champ operatoire. Les donnees cliniques presentees sont issues de la base de donnees prospective UroCCR. Resultats On montre les etapes cles de la realisation du modele 3D pour une tumeur de 5,5 cm, de complexite elevee, 10a (Renal 10a, Padua 11a) chez une femme de 60 ans. D’autres modelisations 3D illustrent cette presentation. On utilise maintenant cette technique en routine tant pour la planification preoperatoire que pour la navigation peroperatoire. En affranchissant le chirurgien de l’effort de reconstruction mentale, la modelisation 3D lui permet de s’approprier instantanement l’anatomie renale, tumorale et peritumorale. La visualisation des rapports tumoraux avec l’arborisation vasculaire ou urinaire favorise une dissection tumorale anatomique et la realisation d’un clampage arteriel supra-selectif. Le pave tactile permet d’orienter le modele 3D en fonction de la vue peroperatoire, autorisant la planification en temps reel du prochain temps operatoire au fur et a mesure de l’avancee de l’intervention. Conclusion La modelisation 3D est un outil utile a la planification preoperatoire et a la navigation peroperatoire. La methodologie presentee, de chirurgie guidee par l’image, permet de s’approcher du concept de realite augmentee. Cela represente un reel atout pour la realisation d’une tumorectomie anatomique, en marge minimale et pour la facilitation du clampage supra-selectif.