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INTRODUÇÃO: A terapia imunobiológica anti-TNFα tem-se mostrado efetiva no tratamento de pacientes com artrite psoriásica (APs) refratária. No entanto, não está bem definido o risco de desenvolvimento de autoanticorpos comumente encontrados nas doenças reumatológicas em pacientes com APs na vigência desse tratamento. OBJETIVO: avaliar a indução de autoanticorpos específicos durante a terapia anti-TNFα em pacientes com APs. PACIENTES E MÉTODOS: Foram analisadas amostras de soro de 23 pacientes com APs (mulheres: 61%, idade: 45,04 ± 12,68 anos, quadro poliarticular: 69,6%, duração da doença: 13,3 ± 7,7 anos, infliximabe: 82,60%) obtidas imediatamente antes (basal) e cerca de um ano após a introdução da terapia anti-TNF (última amostra) (385 ± 131,45 dias). A pesquisa incluiu a detecção de anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos para dsDNA (imunofluorescência indireta em células Hep-2 e em Crithidia luciliae, respectivamente); RNP e Sm (hemaglutinação passiva); Ro/SS-A e/ou La/SS-B, cromatina, histona, peptídeo citrulinado (CCP) e cardiolipina (ELISA). RESULTADOS: A pesquisa basal de ANA revelou positividade em 47,8% dos pacientes, com predomínio do padrão nuclear homogêneo (81,8%). Todas as amostras de soro testadas foram negativas para fator reumatoide e anticorpos anticardiolipina, RNP, Sm, Ro/SS-A, La/SS-B, histona e dsDNA, enquanto dois pacientes apresentaram positividade para anticromatina e um para anti-CCP. Todas as amostras de ANA positivas no tempo basal, exceto uma, mantiveram essa reatividade após a introdução da terapia anti-TNF. Reatividade "de novo" ANA foi observada em quatro dos pacientes originalmente negativos (33,3%). Anticorpos anti-Ro/SS-A, La/SS-B, cardiolipina, histona, dsDNA e fator reumatoide foram sistematicamente negativos em todas as amostras finais de soro testadas e positividade anticromatina foi detectada em outros três pacientes. CONCLUSÃO: Nossos achados mostram que a terapia anti-TNF induziu positividade ANA em um terço dos pacientes com APs e o uso concomitante de metotrexato não alterou esse achado. Além disso, todos os soros foram sistematicamente negativos para a maioria dos autoanticorpos específicos de doenças reumatológicas testados após a introdução da terapia biológica.INTRODUCTION: Anti-TNFα therapy has been effective in the treatment of patients with refractory psoriatic arthritis (PSA). However, the risk of developing autoantibodies commonly found in rheumatic diseases in PSA patients undergoing this therapy is not clear. OBJECTIVE: To evaluate the induction of specific autoantibodies after anti-TNFα therapy in PSA patients. PATIENTS AND METHODS: Serum samples from 23 PSA patients (women: 61%, age: 45.04 ± 12.68 years, polyarticular: 69.6%, disease duration: 13.3 ± 7.7 years, infliximab: 82.60%) obtained immediately before (baseline) and approximately one year after the introduction of anti-TNF therapy (last sample) (385 ± 131.45 days), were analyzed. The analysis included detection of antinuclear antibodies (ANA) and anti-dsDNA antibodies (indirect immunofluorescence on Hep-2 cells and Crithidia luciliae, respectively); anti-RNP and anti-Sm (passive hemagglutination); and anti-Ro/ SS-A and/or anti-La/SS-B, anti-chromatin, anti-histones, anti-citrullinated peptide (CCP), and anti-cardiolipin (ELISA) antibodies. RESULTS: At baseline, ANA was positive in 47.8% of patients, with predominance of homogeneous nuclear pattern (81.8%). All baseline serum samples were negative for rheumatoid factor and antibodies to cardiolipin, RNP, Sm, Ro/SS-A, anti-La/SS-B, anti-histone, and anti-dsDNA antibodies, while two patients were positive for anti-chromatin and one for anti-CCP. All ANA-positive samples at baseline, except for one, remained positive after the introduction of anti-TNF therapy; however, de novo ANA reactivity was observed in four originally negative patients (33.3%). Anti-Ro/SS-A, La/SS-B, cardiolipin, histones, dsDNA, and rheumatoid factor antibodies remained negative in all final serum samples tested, and anti-chromatin positivity was detected in three other patients. CONCLUSION: Our findings have shown that anti-TNF therapy induced ANA positivity in one third of PSA patients. The concomitant use of methotrexate did not interfere with this finding. In addition, all serum samples were systematically negative for specific rheumatic autoantibodies tested after the introduction of the biological treatment.

OBJETIVO: Avaliar as complicações imediatas da aplicação de agentes anti-TNFα no Centro de Dispensação de Medicação deAlto Custo do HC-FMUSP. PACIENTES E MÉTODOS: Foram incluídos todos os pacientes que receberam agentes anti-TNFα entre agosto/2007 e março/2009.As complicações imediatas (até 1 hora após o término da aplicação) foram classificadas em leves (cefaleia, rash, tontura, prurido, náuseas), moderadas (febre, urticária, palpitação, dor torácica, dispneia, variação da pressão arterial de 20 a 40 mmHg) ou graves (febre com calafrios, dispneia com sibilância, variação da pressão arterial > 40 mmHg). RESULTADOS: Foram avaliados 242 pacientes: 94 (39%) com artrite reumatoide, 64 (26%) com espondilite anquilosante, 32 (13%) com artrite psoriásica, 26 (11%) com artrite idiopática juvenil e 27 (11%) com outros diagnósticos. O número total de aplicações foi de 3.555, sendo 992 (28%) de adalimumabe, 1.546 (43%) de etanercepte e 1.017 (29%) de infliximabe. Complicações imediatas foram observadas em 39/242 (16%) pacientes. As complicações ocorreram em 45/3.555 (1,2%) aplicações. Estas foram mais frequentes com infliximabe comparado com adalimumabe (3,7% vs. 0,5%, P < 0,0001), e com etanercepte (3,7% vs. 0,25%, P < 0,0001). As complicações foram: leves 14/45 (31%), moderadas 21/45 (47%) e graves 10/45 (22%); ocorreram principalmente nos primeiros seis meses de tratamento (56%) e nas aplicações endovenosas, predominantemente na primeira hora de infusão (76%). CONCLUSÃO: As reações agudas, apesar de raras, são potencialmente graves e ocorrem principalmente nas primeiras aplicações tanto no uso de medicações endovenosas como de subcutâneas. É necessário realizar mais estudos para definir a necessidade de aplicação dos imunobiológicos via subcutânea em locais capacitados para atendimento de emergências.OBJECTIVE: To evaluate the immediate complications of anti-TNFα drugs at the "Center for Dispensation of High Cost Medications" of HC-FMUSP. PATIENTS AND METHODS: All patients who received anti-TNFα agents between August 2007 and March 2009 were included in this study. Immediate complications (up to 1 hour after the injection) were classified as mild (headache, rash, dizziness, itching, nausea), moderate (fever, urticaria, palpitation, chest pain, dyspnea, blood pressure variations between 20 and 40 mmHg), or severe (fever with chills, dyspnea with wheezing, variations in blood pressure > 40 mmHg). RESULTS: Two hundred and forty-two patients were evaluated: 94 (39%) with rheumatoid arthritis, 64 (26%) with ankylosing spondylitis, 32 (13%) with psoriatic arthritis, 26 (11%) with juvenile idiopathic arthritis; and 27 (11%) with other diagnoses. A total of 3,555 injections were administered: 992 (28%) adalimumab, 1,546 (43%) etanercept, and 1,017 (29%) infliximab. Immediate adverse events were observed in 39/242 (16%) patients. Injectionrelated complications were observed in 46/3,555 (1.2%) injections. They were more common with infliximab than adalimumab (3.7% vs. 0.5%, P < 0.0001) and etanercept (3.7% vs. 0.25%, P < 0.0001). Complications were classified as mild 14/45 (31%), moderate 21/45 (47%), and severe 10/45 (22%), and occurred mainly in the first six months of treatment (56%) and after intravenous injections, especially (76%) in the first hour. CONCLUSION: Although rare, acute reactions can be severe, being observed more commonly after the initial injections, both intravenous and subcutaneous. More studies are necessary to define whether those immunobiological agents should be administered only in facilities capable of managing medical emergencies.

INTRODUÇÃO: Os pacientes reumatológicos em terapia com antifator de necrose tumoral (anti-TNF, Tumor Necrosis Factor) são considerados imunodeprimidos. Neste sentido, a pesquisa de doenças infecciosas nesta população é imperiosa devido à alta morbidade e, por vezes, mortalidade associada a este quadro. OBJETIVOS: O presente trabalho teve por objetivo avaliar a frequência de soropositividade para os seguintes agentes infecciosos: Treponema pallidum (sífilis), Trypanosoma cruzii (doença de Chagas), vírus da imunodeficiência humana adquirida (Human imunnodeficiency Virus - HIV) e hepatites B e C (HBV e HCV, respectivamente) em pacientes recebendo terapia anti-TNF. PACIENTES E MÉTODOS: Foram avaliados 143 pacientes reumatológicos em um estudo observacional, com artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e outras doenças, em uso de terapia anti-TNF (adalimumabe, etanercepte e infliximabe) no período de setembro de 2007 a novembro de 2008. Foram coletados dados clínicos e demográficos, bem como uma amostra de sangue para a análise da presença de anticorpos contra os agentes infecciosos HIV (Aids), HBV e HCV (hepatites B e C, respectivamente), Treponema pallidum (sífilis) e Trypanosoma cruzii (doença de Chagas). RESULTADOS: A média de idade da população estudada foi de 45,78 ± 12,7 anos, sendo 60,1% do sexo feminino e 76,9% de cor branca. Treze (9%) dos pacientes apresentaram pelo menos uma sorologia positiva. Nenhum dos pacientes apresentou sorologia positiva para o Trypanosoma cruzii (doença de Chagas), bem como para HIV. Somente dois (1,4%) indivíduos apresentaram positividade para o Treponema pallidum (sífilis) (ELISA positivo e VDRL negativo). A frequência de anti-HBc total foi de 5% (7/140), sendo que todos estes foram positivos também para anti-HBs. O HBsAg foi negativo em todos os pacientes. Quatro pacientes tiveram HCV positivo, sendo que dois deles tinham PCR negativo para o vírus e os outros dois foram positivos e estavam estáveis. CONCLUSÃO: A frequência de soropositividade para certas doenças infecciosas em pacientes em terapia com anti-TNF é baixa. Os indivíduos que merecem maior atenção são aqueles com sorologia positiva para o HCV.INTRODUCTION: Patients with rheumatic diseases treated with anti-tumor necrosis factor (anti-TNF) are considered to be immunosuppressed. Therefore, investigation for infectious diseases is mandatory in this population due to the high morbidity and, occasionally, mortality associated with this condition. OBJECTIVES: The objective of the present study was to evaluate the frequency of seropositivity for the following infectious agents: syphilis, Chagas' disease, acquired human immunodeficiency virus (HIV), and hepatitis B and C in patients under anti-TNF therapy. PATIENTS AND METHODS: This observational study evaluated 143 rheumatology patients with rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and others, under anti-TNF therapy (adalimumab, etanercept, and infliximab) from September 2007 to November 2008. Clinical and demographic data, as well as presence of antibodies against HIV, hepatitis B and C, syphilis, and Chagas' disease, were evaluated. RESULTS: The study population had a mean age of 45.78 ± 12.7 years; 60.1% were females and 76.9% Caucasian. Thirteen (9%) patients had at least one positive serology. None of the patients had antibodies to Chagas' disease and HIV. Only two (1.4%) individuals were positive for syphilis (positive ELISA and negative VDRL). The frequency of total anti-HBc was 5% (7/140), and those patients were also positive for anti-HBs. All patients were negative for AgHBs. Four patients were HCV positive: and two of them had negative virus PCR and the other two were positive, but they were stable. CONCLUSION: The frequency of seropositivity for different infectious diseases in patients under anti-TNF therapy is low. Individuals with positive serology for hepatitis C deserve close attention.

OBJETIVO: Um instrumento de avaliação da atividade da Doença de Behçet (DB) denominado Behçet's Disease Current Activity Form (BDCAF) foi originalmente elaborado em língua inglesa e adaptado para a língua portuguesa do Brasil na versão BR-BDCAF. Recentemente, um modelo simplificado desse protocolo (com 12 itens) foi apresentado pela Sociedade Internacional para a Doença de Behçet (International Society for Behçet's Disease, ISBD) para produzir um índice denominado BDAI (Behçet's Disease Activity Index). Por esse motivo, neste trabalho produzimos o modelo simplificado da versão brasileira, medimos sua confiabilidade e avaliamos a validade dos resultados de ambos os instrumentos, comparando seus desempenhos. MÉTODO: O modelo simplificado da versão brasileira BR-BDCAF, adaptada transculturalmente, foi denominado BR-BDCAF(s). Ambos os protocolos foram aplicados em 25 pacientes com DB. A confiabilidade do BR-BDCAF(s) foi avaliada através das reprodutibilidades intra e interobservadores pela estatística kappa. A validade e as propriedades diagnósticas sensibilidade(S), especificidade(E) e acurácia dos dois protocolos na definição de casos ativos da doença foram avaliadas pela comparação ao julgamento clínico de um reumatologista perito em DB, e os melhores pontos de corte foram estabelecidos para cada instrumento através da curva ROC (receive-operator characteristic). RESULTADOS E CONCLUSÕES: BR-BDCAF(s) apresentou boa confiabilidade nas questões sobre manifestações mucocutâneas e articulares da DB. Os melhores pontos de corte para a definição de casos ativos foram índices maiores que quatro no BR-BDCAF (S = 80,0%, E = 86,7%) e maiores que um no BR-BDCAF(s) (S = 70,0%, E = 86,7%). Suas acurácias foram semelhantes, sugerindo que ambos podem ser utilizados como instrumentos de medida de atividade da DB.OBJECTIVE: Behçet's Disease Current Activity Form (BDCAF), an instrument for assessing activity of Behçet's Disease (BD), was originally produced in English. Its cross-cultural adaptation to Brazilian Portuguese language generated a version called BR-BDCAF. Recently, a simplified model of this protocol (with 12 items) was developed by the International Society for Behçet's Disease (ISBD) to generate an index called BDAI (Behçet's Disease Activity Index). For this reason, in this work we intended to create the simplified model of the Brazilian version, measure their reliability and evaluate the validity of the results of both instruments, comparing their performances. METHODS: The simplified version of BR-BDCAF was called BR-BDCAF(s). Both protocols were applied in 25 BD patients. Reliability of BR-BDCAF(s) was evaluated through intra- and interobserver agreement according to kappa statistic. Sensitivity (Se), specificity (Sp) and accuracy of both protocols on defining BD active cases were evaluated by comparing the rheumatologist expert clinical judgement to each protocol, and the best cut-off points were established for each instrument by the ROC curve (receive-operator characteristic). RESULTS AND CONCLUSIONS: BR-BDCAF(s) showed good reliability on items relating to mucocutaneous and articular manifestations of BD. The best cut-off points for the definition of active cases were: higher than four with BR-BDCAF (Se = 80.0%, Sp = 86.7%) and higher than one with BR-BDCAF( s) (Se = 70.0%, Sp = 86.7%). Accuracy of both protocols was similar, suggesting that both can be used as tools to assess activity of DB.

A síndrome de Behçet (SB) é uma afecção inflamatória multissistêmica, de acometimento vascular e de causa ainda desconhecida, basicamente caracterizada por úlceras orais e genitais recorrentes, uveíte e lesões cutâneas. A perda da visão é freqüente, resultado de ataques repetidos de inflamação. Reconhecida atualmente como um modelo singular de vasculite, a SB parece apresentar elementos de suscetibilidade genética do portador e fatores ambientais desencadeantes. O estabelecimento de critérios internacionais de diagnóstico/classificação, em 1990, e protocolos clínicos em desenvolvimento para medida da atividade da doença podem permitir a padronização das pesquisas na área. Neste artigo são revistos dados epidemiológicos, clínicos, as hipóteses correntes sobre etiogenia e fisiopatologia e dados atuais sobre as diferentes intervenções terapêuticas, considerando as drogas imunossupressoras clássicas e os novos agentes biológicos, destacando a necessidade de novas informações baseadas em evidências nesta área.Behçet's syndrome (BS) is an inflammatory disorder, currently known as a singular model of vasculitis, characterized by recurrent oral and genital ulcers, uveitis and skin lesions. Blindness is frequent, resulting from repeated attacks of uveitis. Genetic susceptibility and environmental factors can be associated with this syndrome. International diagnostic criteria, established in 1990, and the development of disease activity measurement criteria may allow worldwide standardization of clinical trials. This article reviews epidemiological and clinical data, the current hypothesis about causation and pathophysiology and presents a discussion about therapeutic interventions. It includes classic immunossupressive drugs and new biologic agents, and points the need for new evidenced based information about BS treatment.

OBJETIVO: Avaliar as complicações imediatas da aplicação de agentes anti-TNFα no Centro de Dispensação de Medicação deAlto Custo do HC-FMUSP. PACIENTES E MÉTODOS: Foram incluídos todos os pacientes que receberam agentes anti-TNFα entre agosto/2007 e março/2009.As complicações imediatas (até 1 hora após o término da aplicação) foram classificadas em leves (cefaleia, rash, tontura, prurido, náuseas), moderadas (febre, urticária, palpitação, dor torácica, dispneia, variação da pressão arterial de 20 a 40 mmHg) ou graves (febre com calafrios, dispneia com sibilância, variação da pressão arterial > 40 mmHg). RESULTADOS: Foram avaliados 242 pacientes: 94 (39%) com artrite reumatoide, 64 (26%) com espondilite anquilosante, 32 (13%) com artrite psoriásica, 26 (11%) com artrite idiopática juvenil e 27 (11%) com outros diagnósticos. O número total de aplicações foi de 3.555, sendo 992 (28%) de adalimumabe, 1.546 (43%) de etanercepte e 1.017 (29%) de infliximabe. Complicações imediatas foram observadas em 39/242 (16%) pacientes. As complicações ocorreram em 45/3.555 (1,2%) aplicações. Estas foram mais frequentes com infliximabe comparado com adalimumabe (3,7% vs. 0,5%, P < 0,0001), e com etanercepte (3,7% vs. 0,25%, P < 0,0001). As complicações foram: leves 14/45 (31%), moderadas 21/45 (47%) e graves 10/45 (22%); ocorreram principalmente nos primeiros seis meses de tratamento (56%) e nas aplicações endovenosas, predominantemente na primeira hora de infusão (76%). CONCLUSÃO: As reações agudas, apesar de raras, são potencialmente graves e ocorrem principalmente nas primeiras aplicações tanto no uso de medicações endovenosas como de subcutâneas. É necessário realizar mais estudos para definir a necessidade de aplicação dos imunobiológicos via subcutânea em locais capacitados para atendimento de emergências.

INTRODUÇÃO: A terapia imunobiológica anti-TNFα tem-se mostrado efetiva no tratamento de pacientes com artrite psoriásica (APs) refratária. No entanto, não está bem definido o risco de desenvolvimento de autoanticorpos comumente encontrados nas doenças reumatológicas em pacientes com APs na vigência desse tratamento. OBJETIVO: avaliar a indução de autoanticorpos específicos durante a terapia anti-TNFα em pacientes com APs. PACIENTES E MÉTODOS: Foram analisadas amostras de soro de 23 pacientes com APs (mulheres: 61%, idade: 45,04 ± 12,68 anos, quadro poliarticular: 69,6%, duração da doença: 13,3 ± 7,7 anos, infliximabe: 82,60%) obtidas imediatamente antes (basal) e cerca de um ano após a introdução da terapia anti-TNF (última amostra) (385 ± 131,45 dias). A pesquisa incluiu a detecção de anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos para dsDNA (imunofluorescência indireta em células Hep-2 e em Crithidia luciliae, respectivamente); RNP e Sm (hemaglutinação passiva); Ro/SS-A e/ou La/SS-B, cromatina, histona, peptídeo citrulinado (CCP) e cardiolipina (ELISA). RESULTADOS: A pesquisa basal de ANA revelou positividade em 47,8% dos pacientes, com predomínio do padrão nuclear homogêneo (81,8%). Todas as amostras de soro testadas foram negativas para fator reumatoide e anticorpos anticardiolipina, RNP, Sm, Ro/SS-A, La/SS-B, histona e dsDNA, enquanto dois pacientes apresentaram positividade para anticromatina e um para anti-CCP. Todas as amostras de ANA positivas no tempo basal, exceto uma, mantiveram essa reatividade após a introdução da terapia anti-TNF. Reatividade "de novo" ANA foi observada em quatro dos pacientes originalmente negativos (33,3%). Anticorpos anti-Ro/SS-A, La/SS-B, cardiolipina, histona, dsDNA e fator reumatoide foram sistematicamente negativos em todas as amostras finais de soro testadas e positividade anticromatina foi detectada em outros três pacientes. CONCLUSÃO: Nossos achados mostram que a terapia anti-TNF induziu positividade ANA em um terço dos pacientes com APs e o uso concomitante de metotrexato não alterou esse achado. Além disso, todos os soros foram sistematicamente negativos para a maioria dos autoanticorpos específicos de doenças reumatológicas testados após a introdução da terapia biológica.

BackgroundBrazil faced a yellow fever(YF) outbreak in 2016-2018 and vaccination was considered for autoimmune rheumatic disease patients(ARD) with low immunosuppression due to YF high mortality.ObjectiveThis study aimed to evaluate, prospectively for the first time, the short-term immunogenicity of the fractional YF vaccine(YFV) immunization in ARD patients with low immunossupression.Methods and resultsA total of 318 participants(159 ARD and 159 age- and sex-matched healthy controls) were vaccinated with the fractional-dose(one fifth) of 17DD-YFV. All subjects were evaluated at entry(D0), D5, D10, and D30 post-vaccination for clinical/laboratory and disease activity parameters for ARD patients. Post-vaccination seroconversion rate(83.7%vs.96.6%, p = 0.0006) and geometric mean titers(GMT) of neutralizing antibodies[1143.7 (95%CI 1012.3-1292.2) vs.731 (95%CI 593.6-900.2), p0.05).ConclusionFractional-dose 17DD-YF vaccine in ARD patients resulted in a high rate of seroconversion rate(>80%) but lower than controls, with a longer but less intense viremia. This vaccine was immunogenic, safe and did not induce flares in ARD under low immunosuppression and may be indicated in YF outbreak situations and for patients who live or travel to endemic areas.Trial registrationThis clinical trial was registered with Clinicaltrials.gov (#NCT03430388).

OBJECTIVES: To retrospectively evaluate the performance and distinctive pattern of latent tuberculosis (TB) infection (LTBI) screening and treatment in patients with ankylosing spondylitis (AS) and psoriatic arthritis (PsA) under anti-tumor necrosis factor (TNF) therapy and determine the relevance of re-exposure and other risk factors for TB development. METHODS: A total of 135 and 83 patients with AS and PsA, respectively, were evaluated for LTBI treatment before receiving anti-TNF drugs via the tuberculin skin test (TST), chest radiography, and TB exposure history assessment. All subjects were evaluated for TB infection at 3-month intervals. RESULTS: The patients with AS were more often treated for LTBI than were those with PsA (42% versus 30%, p=0.043). The former also presented a higher frequency of TST positivity (93% versus 64%, p=0.002), although they had a lower frequency of exposure history (18% versus 52%, p=0.027) and previous TB (0.7% versus 6%, p=0.03). During follow-up [median, 5.8 years; interquartile range (1QR), 2.2-9.0 years], 11/218 (5%) patients developed active TB (AS, n=7; PsA, n=4). TB re-exposure was the main cause in seven patients (64%) after 12 months of therapy (median, 21.9 months; IQR, 14.2-42.8 months) and five LTBI-negative patients. TB was identified within the first year in four patients (36.3%) (median, 5.3 months; IQR, 1.2-8.8 months), two of whom were LTBI-positive. There was no difference in the TB-free survival according to the anti-TNF drug type/class; neither synthetic drug nor prednisone use was related to TB occurrence (p>0.05). CONCLUSION: Known re-exposure is the most critical factor for incident TB cases in spondyloarthritis. There are also some distinct features in AS and PsA LTBI screening, considering the higher frequency of LTBI and TST positivities in patients with AS. Annual risk reassessment taking into consideration these peculiar features and including the TST should be recommended for patients in endemic countries.

Abstract Background Interpretation of rituximab efficacy for refractory idiopathic inflammatory myopathies (IIM) is hampered by the absence of a uniform definition of refractory myositis and clinical response. Therefore, rigorous criteria of refractoriness, together with a homogenous definition of clinical improvement, were used to evaluate rituximab one-year response. Methods A retrospective cohort study including 43 IIM (15 antisynthetase syndrome, 16 dermatomyositis, 12 polymyositis) was conducted. All patients had refractory disease (inadequate response to at least two immunosuppressives/immunomodulatories and no less than three months sequentially or concomitantly glucocorticoid tapering) criteria. Clinical/laboratory improvement at one-year was based on modified International Myositis Assessment & Clinical Studies Group (IMACS) core set measures. The patients received two infusions of rituximab (1 g each) at baseline, followed by repeated dose after 6 months. Baseline immunosuppressive therapy was maintained and glucocorticoid dose was tapered according to clinical/laboratory parameters. Results Five patients had side effects at the first rituximab application and were excluded. Therefore, 38 out of 43 patients completed the one-year follow up. Almost 75% of the patients attained clinical and laboratory response after one-year. A significant reduction in median glucocorticoid dose (18.8 vs. 6.3 mg/day) was achieved and 42% patients were able to discontinue prednisone. In contrast, young individuals and patients with dysphagia had a tendency to be non-responders to rituximab. No severe infections were observed. Conclusion This study provides convincing evidence that rituximab is an effective and safe therapy for refractory IIM.

As miopatias inflamatórias idiopáticas (MII), das quais fazem parte a dermatomiosite (DM) e a polimiosite (PM), são doenças sistêmicas crônicas associadas a alta morbidade e incapacidade funcional. O tratamento atual baseia-se na corticoterapia e no uso de imunossupressores, porém uma parcela considerável dos pacientes é refratária à terapia tradicional. Isso tem levado à tentativa de uso de imunobiológicos nesses pacientes, tendo por fundamento a fisiopatogênese das MII. Do ponto de vista imunopatológico, há diferenças entre PM e DM: a primeira está mais relacionada à imunidade celular, enquanto na segunda o papel humoral parece mais importante. Em ambas, porém, são descritas concentrações elevadas de interleucinas pró-inflamatórias (TNF, IL-1, IL-6) e aumento da expressão de moléculas relacionadas à coestimulação dos linfócitos T - nessas condições, parece racional o uso da terapia biológica. Considerando os imunobiológicos disponíveis, são escassos os dados de trabalhos abertos na literatura, compostos principalmente por séries e relatos de casos. Os bloqueadores do TNF apresentam resultados conflitantes sem evidência de boa resposta ao tratamento. A terapia anti-CD20 possui os resultados mais promissores. É extremamente escassa a informação sobre o bloqueio da coestimulação do linfócito T e a terapia anti- IL-6, que impede qualquer consideração. Dessa maneira, o uso de imunobiológicos em MII ainda permanece como fronteira a ser explorada. A terapia biológica pode ter papel relevante no tratamento das MII refratárias à terapia convencional; no entanto, novos estudos prospectivos com base em parâmetros objetivos de resposta ao tratamento são necessários. Até o momento, a terapia anti-CD20 parece ser a mais promissora no tratamento das MII refratárias.Idiopathic inflammatory myopathies (IIM), which include dermatomyositis (DM) and polymyositis (PM), are chronic systemic diseases associated with high morbidity and functional disability. Current treatment is based on the use of glucocorticoids and immunosuppressive drugs, but a considerable number of patients is refractory to traditional therapy. That has led to the attempted use of biologics based on the physiopathogenesis of IIM. From the immunopathological viewpoint, PM and DM differ: the former is more related to cellular immunity, while the latter, to humoral immunity. In both, however, elevated concentrations of proinflammatory interleukins (TNF, IL-1, IL-6) and increased expression of molecules related to costimulation of T lymphocytes have been described; thus, the use of biologics in those conditions seems reasonable. Considering the biologics available, open-label studies are scarce, comprising mainly case reports and series. TNF blockers have yielded conflicting results, with no evidence of good response to treatment. The anti-CD20 therapy has the most promising results. Data on T lymphocyte costimulation blockade and anti-IL-6 therapy are extremely scarce, preventing any consideration. Thus, the use of biologics in IIM still remains an unconquered frontier. Biologics may have an important role in the management of IIM refractory to conventional therapy, but further prospective studies based on objective parameters of response to treatment are needed. So far, anti-CD20 therapy seems to be the most promising treatment for refractory IIM.