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Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son los fármacos de elección en la profilaxis y el tratamiento inicial de la enfermedad tromboembólica, así como la terapia de mantenimiento en pacientes no candidatos a anticoagulación oral. Son fármacos anticoagulantes de acción indirecta, cuyo mecanismo de acción reside en la actividad anti-Xa fundamentalmente, presentando un efector inhibidor de menor intensidad sobre el factor IIa. Su vida media es mayor que la de la HNF, presentando una elevada disponibilidad, por lo que se administra por vía subcutánea en una o dos dosis al día, presentando su pico máximo de actividad a las 3-4 horas con rápida caída posterior. Su vía de eliminación es exclusivamente renal, por lo que es preciso tener precaución en su dosificación en pacientes con insuficiencia renal moderada y grave. Entre los efectos secundarios descritos destacan: hemorragias, reacción urticariforme, trombocitopenia inducida por heparina (TIH), osteoporosis e incluso necrosis cutánea. Comparada con la HNF, presenta menos complicaciones hemorrágicas, no existiendo diferencias en cuanto a la incidencia de TIH. Otro efecto no infrecuente es la toxicidad hepática, que se presenta hasta el 9% de los pacientes tratados con HBPM dependiendo de las series, cursando en la mayoría de los casos sin síntomas asociados. Presentamos el caso de un paciente con hepatotoxicidad en el contexto de tratamiento con heparina de bajo peso molecular, siendo éste un diagnóstico de exclusión tras descartar otras etiologías posibles y que presentó resolución del cuadro tras la suspensión de la HBPM.

Resumen La trombosis venosa superficial es una enfermedad frecuente, no siempre benigna. Nuevos conocimientos, aparecidos en la última década, refuerzan aún más si cabe que esta entidad, tradicionalmente considerada como una patología banal de fácil diagnóstico y sencillo tratamiento, presenta cada día más evidencia de ser todo lo contario; es decir, una patología potencialmente grave (al poder asociarse a TVP y embolias pulmonares [EP] o ser un marcador de otras situaciones patologías) que precisa de forma casi sistemática de exploraciones complementarias de diagnóstico (eco Doppler, estudios de trombofilia, etc.) para instaurar un tratamiento específico, en cuyo contexto puede estar indicado un determinado fármaco anticoagulante.

Introducción: La trombosis venosa asociada a cáncer es una importante causa de morbilidad y complicaciones en los pacientes con neoplasias; no existe información nacional sobre las características demográficas, clínicas y desenlaces de estos pacientes. Metodología: Estudio descriptivo de tipo cohorte retrospectivo de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad tromboembólica asociada a cáncer atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología atendidos en la consulta externa de hematología entre enero de 2015 y junio de 2017. Resultados: Se incluyeron un total de 253 pacientes, 69,6% de sexo femenino con una mediana de edad de 61 años, con ECOG de 0 o 1 en un 87,6%. Los tumores primarios más frecuentes fueron: mama con un 15,8%, colorrectal con 11,5%, cuello uterino con 9,5%, estómago y próstata con un 9,1% cada uno. El 62,4% de los pacientes estaban en etapas avanzadas de enfermedad con clasificación TNM III o IV. La histología más frecuente fue el adenocarcinoma en un 65,2% de los casos. Los tumores con mayor incidencia de trombosis en los años 2015 y 2016 (tomando tumores con más de 100 casos totales) fueron próstata, pulmón, cuello uterino, útero, estómago y ovario. Los tipos más comunes de trombosis fueron la trombosis venosa profunda con un 53,7% de los casos y el tromboembolismo pulmonar con un 18,1%. Se encontró una alta frecuencia de uso (90,9%) de las heparinas de bajo peso molecular como tratamiento a largo plazo. Con una mediana de duración de la anticoagulación de 321 días, el sangrado mayor se presentó en el 5,1% de los pacientes siendo el más común el sangrado gastrointestinal y el ginecológico. El 11,5% de los pacientes presentaron retrombosis, el 65,5% de estos eventos ocurrieron mientras los pacientes se encontraban anticoagulados. La densidad de incidencia de retrombosis encontrada fue de 6,7 eventos/100 años paciente. El antecedente de trombosis, una trombosis inicial sintomática, un puntaje de Ottawa de alto riesgo y tener neoplasia de cérvix u ovario se identificaron como variables explicativas de retrombosis. El 86,5% de los casos presentaban un puntaje de Khorana de bajo riesgo previo a la trombosis. Con una mediana de seguimiento de 1013 días se encontró una mortalidad de 20.9%. Discusión: Las características demográficas, clínicas y las complicaciones de los pacientes con trombosis asociada a cáncer son similares a las reportadas en estudios internacionales. Sin embargo, a diferencia de lo reportado se encontró una mayor incidencia de trombosis en tumores de próstata y de cuello uterino, un mayor uso de las heparinas de bajo peso molecular y un muy bajo porcentaje de pacientes con puntajes de Khorana de alto riesgo previo a la trombosis. La presencia de neoplasia de ovario o cérvix y la presentación sintomática de la trombosis fueron variables asociadas al desarrollo de retrombosis previamente no descritas. Abstract: Introduction: Venous thrombosis associated with cancer is an important cause of morbidity and complications in patients with neoplasms; there is no national information on the demographic, clinical and outcome characteristics of these patients. Methodology: A retrospective cohort descriptive study of patients older than 18 years with a diagnosis of thromboembolic disease associated with cancer treated at the National Institute of Cancerology attended in the outpatient clinic of hematology between January 2015 and June 2017. Results: A total of 253 patients were included, 69.6% of females with a median age of 61 years, with ECOG of 0 or 1 in 87.6%. The most frequent primary tumors were: breast with 15.8%, colorectal with 11.5%, cervix with 9.5%, stomach and prostate with 9.1% each. 62.4% of patients were in advanced stages of disease with TNM classification III or IV. The most frequent histology was adenocarcinoma in 65.2% of the cases. The tumors with the highest incidence of thrombosis in the years 2015 and 2016 (taking tumors with more than 100 total cases) were prostate, lung, cervix, uterus, stomach and ovary. The most common types of thrombosis were deep vein thrombosis with 53.7% of cases and pulmonary thromboembolism with 18.1%. A high frequency of use (90.9%) of low molecular weight heparins was found as a long-term treatment. With a median duration of anticoagulation of 321 days, major bleeding occurred in 5.1% of patients, the most common being gastrointestinal bleeding and gynecological bleeding. 11.5% of the patients presented rethrombosis, 65.5% of these events occurred while the patients were anticoagulated. The incidence density of rethrombosis found was 6.7 events / 100 patient years. The history of thrombosis, a symptomatic initial thrombosis, a high-risk Ottawa score and having a cervical or ovarian neoplasm were identified as explanatory variables of rethrombosis. 86.5% of the cases presented a low risk Khorana score prior to thrombosis. With a median follow-up of 1013 days, a mortality of 20.9% was found. Discussion: The demographic, clinical characteristics and complications of patients with thrombosis associated with cancer are similar to those reported in international studies. However, unlike previously reported, a higher incidence of thrombosis was found in prostate and cervical tumors, a greater use of low molecular weight heparins and a very low percentage of patients with high risk Khorana scores prior to thrombosis. The presence of ovarian or cervical neoplasm and the symptomatic presentation of thrombosis were variables associated with the development of rethrombosis previously undescribed. Otra

Los pacientes adultos internados por una enfermedad no quirúrgica tienen un riesgo alto de padecer una tromboembolia venosa y pueden desarrollar alguna forma de esta enfermedad cuando no reciben un tratamiento preventivo adecuado. Los objetivos de este estudio prospectivo, analítico, observacional y transversal, fueron: 1) determinar cuál es el porcentaje de pacientes adultos internados por una enfermedad aguda no quirúrgica en el Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires, que tienen indicación de tromboprofilaxis, 2) establecer cuántos de ellos reciben un tratamiento preventivo para la tromboembolia venosa, y 3) comprobar cuántos estaban medicados con alguna forma de tromboprofilaxis sin tener causas que justificaran este tratamiento. Se estudiaron 93 pacientes durante un lapso de 72 horas consecutivas. Se encontró que el 90.3% de ellos necesitaba un tratamiento preventivo para la tromboembolia venosa y el 76.2% de estos enfermos recibían tromboprofilaxis farmacológica. Un 33.3% de los pacientes internados tenía indicado un tratamiento farmacológico preventivo sin tener una causa que justificara esta prescripción. El porcentaje encontrado de pacientes tratados con tromboprofilaxis es más alto que el comunicado en otros estudios observacionales.

Las HBPMs (heparina de bajo peso molecular) tienen numerosas ventajas sobre la heparina no fraccionada (HNF) como seguridad, eficacia, biodisponibilidad, menor monitorización y una respuesta anticoagulante persistente. Pero, existe cierta preocupación en su manejo para determinados pacientes que requieren un control especial como en insuficiencia renal, mayores de 75 años, obesidad y embarazo. El objetivo de este estudio fue la realización de un protocolo consensuado entre los Servicios de Farmacia, Hematología y Medicina Interna, para el seguimiento y monitorización de HBPM en pacientes que requieren un especial control. Para ello, llevamos a cabo una revisión bibliográfica de las distintas heparinas en las situaciones comentadas. Basándonos en la evidencia disponible y en el consenso entre los miembros del grupo de trabajo, elaboramos el protocolo, recomendando unas dosis para profilaxis, tratamiento y monitorización, mediante la determinación del factor anti-Xa. Además, recogemos unas orientaciones sobre los valores terapéuticos del anti-Xa y unas pautas posológicas para la obtención de un anti-Xa en rango. La heparina seleccionada fue la enoxaparina, por su evidencia y disponibilidad en nuestro centro. Low-molecular weight (LMW) heparins bring a series of advantages as compared to non-fractionated heparin (NFH), such as safety, efficacy, bioavailability, fewer monitoring, and persistent anti-coagulant response. There exist, however, a concern about their use in particular patients that may require a special control, such as those with renal failure, age over 75 years, obesity, and pregnancy. The aim of this study was the set up between the department of Pharmacy, Hematology, and Internal Medicine of a consensus protocol for the follow-up ad monitoring of LMWH in patients requiring a special control. For this purpose, we carried out a bibliographical review of the different heparins used under de above mentioned conditions. Based on the evidence available and the consensus among the members of the working group, we established a protocol that contained recommendations on prophylaxis, management and monitoring by means of the determination of anti-Xa factor. Besides, we included some clues on the therapeutic figures of anti-Xa and administration schedules for obtaining anti-Xa values within the range. Enoxaparin was the selected heparin given the evidence and its availability at our center

Justificación y Objetivo: Analizar la farmacoterapéutica empleada con las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) prescritas en pacientes hospitalizados en el Hospital Clínica Bíblica (hospital privado en Costa Rica) con base en los lineamientos establecidos por el Colegio Americano de Cirujanos Torácicos (2008). Material y métodos: En el presente estudiose incluyeron pacientes internados en el período marzo-agosto 2010 que fueron tratados con HBPM.De esta población se analizaron 250 pacientes elegidos de forma aleatoria según la metodología recomendada. Se recopilaron todos los documentos e información necesaria de cada paciente para el correspondiente análisis. Resultados: Un 43% del total de pacientes hospitalizados utilizaron HBPM (707 pacientes). En un 91% de los casos, las HBPM fueron utilizadas con un fin profiláctico. Solamente un 2% de los pacientes que utilizaron HBPM de manera profiláctica no necesitaban de la misma. En un 90% de los casos, la dosis utilizada fue correcta. En un 18% de los casos se requería un ajuste de dosis. Un 80% de los casos presentó algún tipo de interacción farmacológica de relevancia clínica. Un 4% de los pacientes presentaron algún tipo de hemorragia, en donde un 2% de los casos este efecto estaba ligado al uso de HBPM. El 9% de los casos en los que se utilizaron las HBPM como tratamiento, fueron abordados según los lineamientos. Conclusión: En el Hospital Clínica Bíblica, el uso las HBPM se apegó a las recomendaciones establecidas por la normativa de la ACCP, a pesar de la no existencia en ese momento de un protocolo en el hospital. El análisis farmacoterapéutico por parte del farmacéutico clínico, puede suministrar información importante al médico para que se tomen las medidas correctivas y/o preventivas asociadas a la correcta utilización de estos medicamentos. Realizar una correcta estratificación de riesgo e individualización del tratamiento facilita la implementación adecuada de la farmacoterapia con HBPM en este hospital, donde existe una alta proporción de pacientes que pueden desarrollar eventos tromboembólicos. Aim: To analyze the prescription of low molecular weight heparins in hospitalized patients at the Clinica Biblica Hospital (private hospital in Costa Rica) based on the guidelines established by the American College of Chest Physicians (ACCP;2008). Material and methods: This study included 1651 hospitalized patients in the period from March to August 2010 who were treated with low molecular weight heparins, 250 patients were analyzed and randomly selected. A compilation of documents and information required for each patient for the analysis was made. Results: A total of 43% of the hospitalized patients used low molecular weight heparins (707 patients). In 91% of cases low molecular weight heparins were used with a prophylactic purpose. 2% of patients did not need to use prophylactic heparin therapy. In 90% of cases the dose was correct. 18% of cases required dose adjustments. In 80% of the patients had clinically relevant drug interactions, 4% of patients had some form of bleeding, where 2% of cases this effect was linked to the use of low molecular weight heparins. In 9% of cases in which LMWH were used as treatment were addressed in accordance with established guidelines. Conclusion: In the Hospital Clinica Biblica low molecular weight heparins were used according to the recommendations established by the guidelines of the ACCP despite the non-existence at the time of a hospital protocol. A pharmacotherapeutic analysis by the clinical pharmacist can provide important information to the medical doctor in order to take corrective and / or preventive actions associated with the correct use of medications. Make correct risk stratification and individualization of treatment facilitates proper implementation of drug therapy with low molecular weight heparins in this hospital where there is a high proportion of patients that may develop thromboembolic events.

Objetivo: evaluar la costo-efectividad de las heparinas de bajo peso molecular enoxaparina, dalteparina y nadroparina en la tromboprofilaxis temprana de los pacientes médicos y quirúrgicos. Material y métodos: revisión sistemática de la literatura e identificación de ensayos clínicos desde 1990 a 2005 en MEDLINE, EMBASE y CENTRAL en cuanto a eficacia y seguridad en la trombo-profilaxis temprana de pacientes médicos y quirúrgicos. Se realizó el análisis de costo-efectividad comparando cada una de las heparinas de bajo peso molecular con la información obtenida de los pacientes con patología médica donde se encontró información para las tres heparinas. Se optó por el punto de vista del prestador del servicio para la determinación de los costos. Resultados: fueron identificados 173 estudios para enoxaparina, 117 para dalteparina y 110 para nadroparina. Cumplieron con los criterios de inclusión 14, 4 y 5 estudios respectivamente. Se obtuvieron medidas de resúmenes para los riesgos de trombosis y de sangrado mayor realizándose estratificaciones de acuerdo con el tipo de patología y con el tipo de control de heparina no fraccionada o placebo. Conclusiones: en nuestro medio en grupos de bajo y mediano riesgo de trombosis venosa profunda, los costos derivados de la medicación tendrían un gran peso independientemente de la eficacia de la molécula. Cuando el riesgo es elevado aquellas moléculas con mayor eficacia pasarían a ser más costo-efectivas independientemente del costo de la molécula. Objective: to evaluate the cost effectiveness of low molecular weight heparin (LMWH) (Enoxaparin, dalteparin, nadroparin) in the early thrombo prophylaxis of medical and surgical patients. Material and methods: we searched three bibliographic databases from 1990 to 2005 and included studies that were randomized (MEDLINE, EMBASE and CENTRAL) of LMWH which reported the efficacy and safety of each one of the LMWH when the comparison was made during early thrombo-prophylaxis of clinical and surgical patients. The summary of the measures to decrease thrombosis and bleeding risks was obtained. The costs derived from the thromboprophylaxis, bleeding and thrombotic events were estimated according the point of view of the service providing company. Results: 173 studies for enoxaparin were identified, 117 for dalteparin and 110 for nadroparin, and according to the inclusion criteria, 14 enoxaparin, 4 dalteparin and 5 nadroparin studies were chosen from each group. Resume measurements were obtained for bleeding and thrombosis risks for the purpose of staging, according to the kind of pathology and non fractioned heparin control or placebo. The cost effectiveness analysis was carried out comparing each one of the LMWH with the reports obtained from the patients with medical pathology where information about the three LMWH was found. Conclusions: in our health environment, the main cost determinant is established by the price of the medicine, regardless the efficacy of the molecule in the prevention of thrombotic events when they are used in low and medium risk deep vein thrombosis (DVT) groups. Only when the risk is high these molecules would be more cost effective regardless the price of the molecule.

Objetivos: Comparar los costes del tratamiento ambulatorio por una Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) frente a la hospitalización convencional en el tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP). Métodos: Durante el año 2002 se trataron 21 pacientes con TVP en la Unidad de HADO. La mediana de edad fue de 81 años, 11 fueron mujeres (52%) y, excepto uno, todos los pacientes presentaban importante comorbilidad. El diagnóstico se realizó en el hospital por ecografía-doppler. En 13 casos se realizó además una gammagrafía pulmonar, objetivándose EP concomitante en 7 pacientes. El tratamiento se realizó mediante heparinas de bajo peso molecular (HBPM) seguidas de anticoagulantes orales en 3 pacientes. No hubo complicaciones excepto un caso que requirió un ingreso breve debido al pobre control sintomático de la TVP y cuyos costes se imputaron a HADO. El estudio comparativo de costes se realizó con respecto a pacientes con TVP (grupo de diagnóstico relacionado, GDR 131) y EP ingresados (GDR: 78). El coste farmacológico para pacientes de HADO se calculó para 10 días. Resultados: La estancia media hospitalaria de los pacientes ingresados fue de 8,1 días en TVP y 13,1 en TEP frente a 1 día en los pacientes en HADO. El ahorro de costes en HADO para el tratamiento agudo fue estimado en 1.680 e por paciente. Conclusiones: El tratamiento ambulatorio mediante una unidad de HADO de pacientes con TVP (y TEP seleccionados) resultó una estrategia segura, eficaz y coste-efectiva.

Objetivos: Comparar los costes del tratamiento ambulatorio por una Unidad de Hospitalización a Domicilio (HADO) frente a la hospitalización convencional en el tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP). Métodos: Durante el año 2002 se trataron 21 pacientes con TVP en la Unidad de HADO. La mediana de edad fue de 81 años, 11 fueron mujeres (52%) y, excepto uno, todos los pacientes presentaban importante comorbilidad. El diagnóstico se realizó en el hospital por ecografía-doppler. En 13 casos se realizó además una gammagrafía pulmonar, objetivándose EP concomitante en 7 pacientes. El tratamiento se realizó mediante heparinas de bajo peso molecular (HBPM) seguidas de anticoagulantes orales en 3 pacientes. No hubo complicaciones excepto un caso que requirió un ingreso breve debido al pobre control sintomático de la TVP y cuyos costes se imputaron a HADO. El estudio comparativo de costes se realizó con respecto a pacientes con TVP (grupo de diagnóstico relacionado, GDR 131) y EP ingresados (GDR: 78). El coste farmacológico para pacientes de HADO se calculó para 10 días. Resultados: La estancia media hospitalaria de los pacientes ingresados fue de 8,1 días en TVP y 13,1 en TEP frente a 1 día en los pacientes en HADO. El ahorro de costes en HADO para el tratamiento agudo fue estimado en 1.680 e por paciente. Conclusiones: El tratamiento ambulatorio mediante una unidad de HADO de pacientes con TVP (y TEP seleccionados) resultó una estrategia segura, eficaz y coste-efectiva. Aims: To compare the home-care management of deep vein thromboses (DVT) by a Home Care Unit (HCU) respect to conventional inpatient treatment. Methods: Twenty-one patients with a doppler-ecography diagnosis of DVT were managed by the HCU during 2002. In 7 out 13 a concomitant diagnosis of pulmonary embolism (PE) was made by lung scan. Median age was 81 years, 52% were women and all, except one case, showed severe medical concomitant conditions. All patients received low-weight molecular heparin, followed by oral anticoagulants in 3 patients. No patients died and only one was hopitalized briefly due to a poor thrombosis-related pain control. Costs of this patient were added to those of HCU. A comparison was made between ambulatory and hospitalary costs for EP and DVT. Pharmacological treatment costs were calculated for a 10-days period. Results: The length of inhospital stay was 1 day for HCU vs. 8 days (DVT) and 13 days (EP). There was a estimated cost-saving of 1680 € per patient. Conclusions: The management of DVT in patients with serious conditions, can be accomplished safely and in a cost-saving manner by a Home Care Unit.

El diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) basado exclusivamente en su sintomatología y en el examen clinico es de poca utilidad debido a su escasa sensibilidad y especificidad. Sin embargo, su adecuada combinación con la presencia de factores de riesgo, y la existencia o no de un diagnóstico alternativo, puede emplearse para clasificar a los pacientes según el modelo de predicción clínica de TVP de Wells en dos categorías: alta o baja probabilidad de padecerla. Su utilización en urgencias junto con la determinación del dímero-D (DD) nos indicará la necesidad o no de realizar un eco-Doppler, actualmente la prueba complementaria de elección. La flebografía se mantiene como "la prueba de oro", aunque se reserva para ciertos casos. Salvo excepciones, las heparinas de bajo peso molecular han desplazado a las no fraccionadas en el tratamiento de la enfermedad, debido a la serie de inconvenientes que presentan: complicaciones hemorrágicas, trombopenia, necesidad de hospitalización y control biológico. Es posible, que en un futuro más o menos próximo nuevos antitrombóticos, como el fondaparinux o el ximelagatrán cambien substancialmente el tratamiento de la TVP. Aunque no están exentos de complicaciones, existen situaciones en las que está indicada la colocación de un filtro en la vena cava inferior. La trombolisis es poco aceptada, debido a que la relación riesgo-beneficio no es satisfactoria. Una excepción, serían las trombosis venosas masivas con riesgo de gangrena (flegmasia cerúlea dolens), en pacientes con bajo riesgo hemorrágico. Finalmente, en los casos que cursan con isquemia venosa, que generalmente aparecen en las oclusiones más proximales-vena iliaca y cava inferior-, una opción eficaz para restablecer la permeabilidad venosa sería la trombectomía venosa. The diagnosis of the deep vein thrombosis (DVT) based exclusively on its symptomatology and on the examination clinic is of few usefulness due to its small sensibility and especificity. However, its adequate combination with the presence of risk factors for the thrombosis, and the existence or not of an alternative diagnosis, it can be employed it to classify to the patients according to the forecast model clinic of DVT of Wells in two categories: high or probability decrease of suffering it. Their utilization in urgencies together with the determination of the D dimer (DD) will indicate us the need or not of accomplishing an echo - Doppler, currently the complementary election test. The phlebography is maintained as "the gold test", though is reservation for certain cases. Unless exceptions, the heparins of under molecular weight have displaced the heparins not fractioned in the treatment of the disease, due to the series of inconvenients that present: complications hemorrhagics, thrombocytopenia, need of hospitalization and of biological control. It is possible, that in a future most or less next new antithrombotics, as the fondaparinux or the ximelagatran change substantially the treatment of the DVT. The indication of the thrombolysis is little accepted, due to the fact that the relationship risk - benefit is not satisfactory. Though they are not exempt of complications, exist clean-looking situations in those which is indicated the placement of a filter in the inferior vein cava. An exception, they would be the thrombosis massive veins with gangrene risk phlegmasia cerulea dolens, in patient with under risk hemorrhagic. Finally, in the cases that developed ischemia venous, that generally appear in the occlusions most proximals - iliac and inferior vein cava -, an effective option to re-establish the venous permeability would be the thrombectomy venous.

The diagnosis of the deep vein thrombosis (DVT) based exclusively on its symptomatology and on the examination clinic is of few usefulness due to its small sensibility and especificity. However, its adequate combination with the presence of risk factors for the thrombosis, and the existence or not of an alternative diagnosis, it can be employed it to classify to the patients according to the forecast model clinic of DVT of Wells in two categories: high or probability decrease of suffering it. Their utilization in urgencies together with the determination of the D dimer (DD) will indicate us the need or not of accomplishing an echo -- Doppler, currently the complementary election test. The phlebography is maintained as "the gold test", though is reservation for certain cases. Unless exceptions, the heparins of under molecular weight have displaced the heparins not fractioned in the treatment of the disease, due to the series of inconvenients that present: complications hemorrhagics, thrombocytopenia, need of hospitalization and of biological control. It is possible, that in a future most or less next new antithrombotics, as the fondaparinux or the ximelagatran change substantially the treatment of the DVT. The indication of the thrombolysis is little accepted, due to the fact that the relationship risk -- benefit is not satisfactory. Though they are not exempt of complications, exist clean-looking situations in those which is indicated the placement of a filter in the inferior vein cava. An exception, they would be the thrombosis massive veins with gangrene risk phlegmasia cerulea dolens, in patient with under risk hemorrhagic. Finally, in the cases that developed ischemia venous, that generally appear in the occlusions most proximals -- iliac and inferior vein cava --, an effective option to re-establish the venous permeability would be the thrombectomy venous.

Las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser tan eficaces y seguras en la profilaxis del tromboembolismo venoso como la heparina no fraccionada. Su baja unión a proteínas plasmáticas, macrófagos y endotelio contribuye a su excelente biodisponibilidad vía subcutánea, a una respuesta anticoagulante más predecible cuando se administra a dosis fijas y a una vida media mayor. Además su administración subcutánea es más cómoda para el paciente y no se precisan ajustes de dosis. En este trabajo se revisan los principales factores de riesgo del tromboembolismo venoso y los distintos métodos físicos y farmacológicos disponibles actualmente para prevenirlo. También se resumen las últimas recomendaciones publicadas para la profilaxis del TEV en pacientes no quirúrgicos. Low-molecular-weight-heparins have shown to be so effective and save than unfractionated heparin in the prophylaxis of venous thromboembolism in medical conditions. The absence of protein binding of the low-molecular-weight-heparins contributes to their excellent bioavailability at low doses and their predictable anticoagulant response when administered in fixed doses. This article review the main risk factors of venous thromboembolism and the different physical and pharmacological methods to prevent them. We also show the last published recommendations for prevention of venous thromboembolism in medical conditions.

Antecedentes: Las heparinas de bajo peso molecular están sustituyendo de forma progresiva a las heparinas no fraccionadas en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica, porque parecen haber demostrado ser seguras y eficaces. Métodos: Para analizar su eficacia y seguridad en nuestro medio, se realizó un estudio prospectivo aleatorizado en el que se comparaba la heparina sódica con una heparina de bajo peso molecular en el tratamiento de las trombosis venosas profundas, diagnosticadas clínicamente y confirmadas por eco-Doppler. Se incluyeron 32 pacientes (21 varones y 11 mujeres) de los cuales 15 recibieron heparina sódica en perfusión continua y 17 dalteparina sódica, seguida posteriormente de dicumarínicos en todos los casos. Se realizó un seguimiento de un año. Resultados: No hubo diferencias entre ambos grupos de tratamiento en eficacia clínica/radiológica a corto plazo ni en el año de seguimiento. Asimismo tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a efectos secundarios. Conclusión: En nuestro medio, las heparinas de bajo peso molecular resultan tan eficaces y seguras como la heparina sódica para el tratamiento de la trombosis venosa profunda, presentando una posología más cómoda para el paciente, evitando el uso de bombas de infusión y la práctica de controles analíticos, y posibilitando el tratamiento domiciliario. Background: Low-molecular-weight heparin (LMWH) are replacing unfractionated heparin (UH) in treatment of deep vein thrombosis (DVP), showing their security and effectiveness. Methods: To demonstrate their security and effectiveness a randomized prospective study was realised. It compaired UH with LMWH in DP treatment, clinically diagnosed and confirmed with eco-Doppler. The study included 32 patients (21 males and 11 femeles); 15 received UH in continuos i.v. infussion and 17 sodic dalteparine, with dicumarinic afterwards in every case. The patients were followed for one year. Results: There were no differences between the two groups of treatment in clinical/radiologycal effectiveness either in short term nor one year follow up. There were no significative differences in side effects. Conclusion: LMWH are as effective and safe as UH for DVT treatment. They also have a more confortable dosage for the patient, avoiding the i.v. infusion and the coagulation test, which allows treatment at home.

Antecedentes: Las heparinas de bajo peso molecular están sustituyendo de forma progresiva a las heparinas no fraccionadas en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica, porque parecen haber demostrado ser seguras y eficaces. Métodos: Para analizar su eficacia y seguridad en nuestro medio, se realizó un estudio prospectivo aleatorizado en el que se comparaba la heparina sódica con una heparina de bajo peso molecular en el tratamiento de las trombosis venosas profundas, diagnosticadas clínicamente y confirmadas por eco-Doppler. Se incluyeron 32 pacientes (21 varones y 11 mujeres) de los cuales 15 recibieron heparina sódica en perfusión continua y 17 dalteparina sódica, seguida posteriormente de dicumarínicos en todos los casos. Se realizó un seguimiento de un año. Resultados: No hubo diferencias entre ambos grupos de tratamiento en eficacia clínica/radiológica a corto plazo ni en el año de seguimiento. Asimismo tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a efectos secundarios. Conclusión: En nuestro medio, las heparinas de bajo peso molecular resultan tan eficaces y seguras como la heparina sódica para el tratamiento de la trombosis venosa profunda, presentando una posología más cómoda para el paciente, evitando el uso de bombas de infusión y la práctica de controles analíticos, y posibilitando el tratamiento domiciliario.

Las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) se aíslan a partir de la heparina no fraccionada, siendo su mecanismo de acción el efecto inhibitorio que ejerce sobre el factor Xa por la antitrombina. Las HBPM más utilizadas a nivel mundial son la enoxaparina (Clexane), nadroparina (Fraxiparina) y la dalteparina sódica (Fragmin). Un considerable número de ensayos clínicos ha comparado el efecto de las HBPM con la NHF en el tratamiento de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar donde se confirma la eficacia de las HBPM sobre las NHF. Con base a estudios anteriores, utilizamos la dalteparina sódica a dosis de 5000 UI/día durante 10 días; indofubeno a dosis de 400 mg/día y trimetazidina a dosis 60 mg/día durante 3 meses en pacientes con cardiopatía isquémico - metabólica. Nuestros resultados muestran una mejoría significativa en la mayoría de los pacientes observándose estabilización en la frecuencia cardíaca , desaparición del dolor precordial y desaparición de los signos de isquemia, lesión y necrosis en el electrocardiograma, por lo que sugerimos la utilización de esta terapéutica no invasiva y ambulatoria en pacientes con cardiopatía Isquémico - metabólica. Low molecular weight heparin (LMHW) is isolated from unfractionated heparin (UFH). LMWH mechanism of action is exerted on Factor Xa through antithrombin. The most used LMWH are enoxaparin (Clexane), nadroparin (Fraxiparin) and deltaparin (Fragmin). A significant number of clinical assays have compared the effects of LMWH and UFH on deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism, showing LMWH better results than UFH. Based on these studies, dalteparin was used at a dose of 5000 IU/ day during 10 days; indobuphen 400 mg/day and trimetazidine 60 mg/day during 3 months in patients with ischemic cardiopathy. Our result show a significant improvement in these patients, through heart rate stabilization and absence of chest pain as well as tissue damage and necrosis in EKG. According to these results we suggest the use of this non invasive and ambulatory therapy in patients with ischemic cardiopathy.

Los síndromes coronarios agudos (SCA) están comprendidos entre la angina crónica estable y el infarto agudo del miocardio (IAM) en el espectro clínico de la enfermedad arterial coronaria (EAC), pero biológicamente refleja la EAC en su forma más peligrosa. Mientras que la mortalidad por IAM ha caído en los últimos años la frecuencia de hospitalización por angina inestable (Al) continúa en aumento, esto probablemente refleje un incremento en el número total de sobrevivientes con EAC más compleja, quienes han sobrevivido más tiempo debido a los avances en el tratamiento de la misma. Por lo tanto es probable que el problema de los (SCA) sea más frecuente en el futuro. Nuevas modalidades diagnósticas y terapéuticas hacen posible ser más precisos en el control de los pacientes y así lograr mejorar la sobrevida, prevenir el IAM, reducir la estancia hospitalaria y las complicaciones secundarias de la isquemia crónica. El tratamiento antitrombótico con heparina regular más aspirina reduce la frecuencia de eventos isquémicos en pacientes con SCA. Las Heparinas de Bajo Peso Molecular son una nueva clase de anticoagulantes que están reemplazando a la heparina regular en muchas indicaciones, tienen un efecto anticoagulante más predecible que la heparina, son más fáciles de administrar y en general no necesitan de monitoreo de laboratorio. En ésta revisión se resume y comentan los principales hallazgos en éste tema. The acute ischemic syndrome falls between chronic stable angina and acute myocardial infarction (MI) in the clinical spectrum of coronary artery diseatse (CAD), but biologically reflects CAD in its most dangerous form. While the death rate from Mi has fallen in recent years, the rate of hospitalization for unstable angina continues to rise, this likely reflects an increase in the total number of CAD survivors with complex coronary disease, who are living longer due to advances in CAD management. lt is therefore likely that unstable angina will become an even more frequent problem in the future. Newer diagnostic and treatment modalities make it possible to target more precisely the underlying biologic insult in unstable angina patients and therby improve survival, prevent MI, reduce hospital length of stay and prevent disability and subsequent ischemia-related long-term complications.The antithrombotic therapy with heparin plus aspirin reduces the rate of ischemic events in patients with unstable coronary artery disease. Low-molecular-weight heparin are a new class of anticoagulants that are replacing heparin for many indications, has a more predictable anticoagulant effects than standard unfractionated heparin, is easier to administer, and does not require monitoring. This review aims to summarize and to comment on the principal findings of this topic.

Introduccion La enfermedad tromboembolica venosa (ETEV) es una enfermedad muy frecuente (su incidencia ronda los 160 casos por 100.000 habitantes y ano1) y su complicacion mas grave, la tromboembolia pulmonar (TEP), se admite como la tercera causa mas frecuente de muerte hospitalaria1; se trata de una entidad de dificil diagnostico, dada la escasez e inespecificidad de sus sintomas. Por tanto, parece evidente que la actuacion mas eficaz para disminuir la morbimortalidad de la TEP consiste en su prevencion. A partir de la introduccion de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y un mejor conocimiento de los factores de riesgo, la ETEV ha pasado a considerarse una enfermedad cuya prevencion tambien corresponde a los servicios sanitarios ambulatorios. Sin embargo, parece que hay dudas y controversias en cuanto al inicio de este tipo de profilaxis2 que han llevado a la publicacion de guias de actuacion al respecto3-5. No obstante, es escasa la bibliografia en la que se analiza el alcance de esta actuacion, por lo que nos ha parecido oportuno plantear un estudio en este sentido. Objetivo Analizar la calidad de la prevencion de la ETEV con HBPM en pacientes ambulatorios. Diseno Estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. Emplazamiento Servicio de urgencias del Hospital San Pedro de Alcantara de Caceres. Participantes Pacientes mayores de 14 anos, de ambos sexos, no anticoagulados previamente, atendidos por enfermedad traumatologica de los miembros inferiores subsidiaria de inmovilizacion y remitidos a domicilio. El marco temporal fue de 5 semanas. Mediciones principales A partir de los informes de urgencias se recogen la edad, el sexo, los factores de riesgo de ETEV, el motivo de la inmovilizacion y la prescripcion de HBPM. La adecuacion del tratamiento con HBPM se realizo siguiendo las pautas propuestas por Gomez et al4 y Alonso et al5. Se anade un analisis de costes directos por exceso de prescripcion. Resultados Se estudio a 107 pacientes de 14 a 89 anos (media ± desviacion estandar de 40 ± 21 anos). Los diagnosticos mas frecuentes fueron: esguince (64,5%), fractura (12,1%) y contusion (7,5%). En ningun caso fue recogido el antecedente de ETEV ni el peso de los pacientes. Se prescribio HBPM al 28,9% de los pacientes (nadroparina al 14%, enoxaparina al 13% y dalteparina al 1,9%). El porcentaje de adecuacion de la prescripcion de HBPM se refleja en la tabla 1. El porcentaje total de inadecuacion fue del 38,3% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 29,1-47,5%): no se prescribio HBPM en 29 casos en los que estaba indicada (un 27,1% de inadecuacion por defecto), mientras que se pauto innecesariamente a 12 (un 11,2% de inadecuacion por exceso); en este ultimo caso, considerando la HBPM de menor precio de las prescritas, el gasto inducido supondria un desembolso anual de 5.273 euros por cada 3 semanas de inmovilizacion. Discusion y conclusiones Aunque pequeno, el tamano muestral de nuestro estudio nos parece suficiente para detectar un problema de calidad, toda vez que este tipo de estudios no persiguen resultados estadisticamente significativos6. Podemos asumir que hay un 95% de posibilidades de que la proporcion de pacientes en los que se realiza una profilaxis incorrecta con HBPM se encuentre entre el 29,1 y el 47,5%, lo cual indica que no parecen seguirse correctamente las guias de prescripcion de HBPM con sus implicaciones sobre morbimortalidad no prevenida o/y gasto innecesario; todo ello apunta a un defecto de calidad mejorable con una correcta formacion, y a una supervision de los pacientes ambulatorios desde los servicios medicos de atencion primaria.

Actualmente las heparinas de bajo peso molecular constituyen el fármaco de elección en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgico, debido a características como su adecuada vida media y biodisponibilidad, administración en monodosis diaria por vía subcutánea, gran eficacia antitrombótica y sin necesidad de control de laboratorio. Este trabajo pretende detectar la incidencia de fracasos en la profilaxis con Enoxaparina de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, así como la frecuencia de otras complicaciones postquirúrgicas como hemorragia, trombocitopenia y otras reacciones adversas farmacológicas.