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Die Corona-Pandemie beruhrt weite Bereiche des gesellschaftlichen, wirtschaftlichen und politischen Lebens. Mit hoher Dringlichkeit stellt sich angesichts der Ressourcenknappheit die Forderung nach einer konkret gelebten Solidaritat und verantwortungsvollen ­Koordination zwischen Behorden, Organisationen, Institutionen, Generationen und Individuen. Medizinethikerinnen und -ethiker der Schweiz formulieren dazu vier Postulate.

Die Zuteilung medizinischer und pflegerischer Leistungen am Krankenbett (Mikroallokation) steht im Spannungsfeld zwischen Kostendruck mit dem Risiko fur Benachteiligung und High-Tec Therapie mit dem Risiko fur Uberversorgung. Benachteiligung wie auch Uberversorgung werfen ethische Fragen auf.

In diesem Kapitel sollen die Grundlagen der praktischen Umsetzung ethischer Entscheidungsfindungsprozesse erlautert werden. Wir beziehen uns dabei auf die Bedeutung von Selbstbestimmung und Gerechtigkeit fur den professionellen Auftrag.

Die Autoren dieses Kapitels sind: Dr. med. Ralf Jox, PhD, Klinikum der Universitat Munchen (Deutschland) Dr. iur. Karin Bruckmuller, Universitat Wien (Osterreich) Prof. Dr. Erny Gillen, Caritas Luxemburg in Koop. mit: Prof. Dr. D. Ferring, Dr. J. Kraus, Dr. M. Hoffmann, G. Rotink (Luxemburg)

Die ethische Fallbesprechung ist ein explizit strukturiertes Beratungs- und Entscheidungsverfahren im interprofessionellen Team. Sie wird dann durchgefuhrt, wenn die Beratung des ethischen Problems mit einem Steuergruppenmitglied auf Stufe 2 keine befriedigende Klarung erreichen konnte oder wenn die Losungssuche beschleunigt in dieser Form angestrebt wird. Es empfiehlt sich, dann eine ethische Fallbesprechung durchzufuhren, wenn eine verunsichernde bzw. konflikthafte Patientensituation durch zusatzlichen Informationsaustausch bzgl. patientenbezogener oder professioneller Inhalte bereinigt werden soll.

Der urteilsfahige Patient, die urteilsfahige Patientin entscheidet selber daruber, welche Therapie fur ihn, fur sie angemessen ist. Dies ist der Ausdruck der Autonomiefahigkeit, also die praktische Umsetzung des ethischen Prinzips Respekt vor der Autonomie. Die informierte Zustimmung (Informed Consent) zu einer Behandlung ist eine rechtlich verankerte Norm. Wird eine Therapie ohne die Zustimmung durchgefuhrt, so liegt eine Korperverletzung vor (ZGB Art 28). Ethische und rechtliche Aspekte sind hier miteinander verwoben.

Dieses Kapitel befasst sich u.a. mit den Fragen, wer als Angehoriger bezeichnet werden soll, welche Rolle Angehorige bei Entscheidungsprozessen einnehmen und wie mit etwaigen Konflikten verfahren werden kann.

Wie bereits an verschiedenen Stellen erlautert wurde, ist METAP als Stufen- oder Eskalationsmodell konzipiert. Wenn die Stufen 1 bis 3 zu keinem Ergebnis fuhren oder wenn eine besondere Schwierigkeit oder Dringlichkeit besteht, ist es sinnvoll, eine unabhangige Person mit Ethikkompetenz fur ein Ethikkonsil hinzuzuziehen. Nachfolgend wird beschrieben, wie eine vollstandige Ethikberatung aussehen kann.

Im folgenden Abschnitt soll auf ausgewahlte Aspekte bei der Ermittlung des direkten Patientenwillens beim urteilsfahigen Patienten eingegangen werden.

Medizinethische Entscheidungsfindungsmodelle mussen nachweisen konnen, weshalb die mit ihnen getroffenen Entscheidungen richtig oder zumindest „belastbar“ sind. Hierfur sind theoretische Rechtfertigungsansatze aus der Ethik unverzichtbar. Der Klinischen Ethik wird aber mitunter ein Mangel an theoretischer Fundierung vorgeworfen. Um diesem Vorwurf entgegenzutreten, soll unter Bezugnahme auf ein Projekt der Klinischen Ethik („METAP“) die ethische Unterstutzung in Form der ethischen Fallbesprechung und der Ethikkonsultation mittels Prinzipienethik und Diskursethik gerechtfertigt werden. Prinzipienethik und Diskursethik konnen einander uber das Medium der ethischen Fallbesprechung oder Ethikkonsultation fruchtbar erganzen. So konnen einige theoretische und praktische Schwachen der beiden Ansatze durch den jeweils anderen abgefedert werden. Die Diskursethik ubernimmt bspw. die Sicherung der ethischen Gultigkeit von moralischen Entscheidungen bzw. Handlungsnormen und vermindert dadurch ein Rechtfertigungsdefizit, welches bei einem rein prinzipienorientierten Verfahren auftritt. Umgekehrt antwortet die Prinzipienethik u. a. auf Fragen der ethischen Angemessenheit und dient v. a. der adaquaten Einzelfallentscheidung. Durch die Integration des einen Ansatzes in den anderen ist eine umfassendere Rechtfertigungsleistung erzielbar als bei einem alleinigen Einsatz von Prinzipienethik oder Diskursethik. Selbst wenn einige Herausforderungen bestehen bleiben und auch das integrierte Modell moralische Dissense nicht immer verhindern kann, vermag es durch seine „doppelte“ Absicherung (Prinzipien und Diskurs) ein praktisches Vertrauen in die getroffene ethische Entscheidung zu starken und so der Klinischen Ethik mehr „Robustheit“ zu geben, als sie bisher besitzt.

Zusammenfassung: Ethische Leitlinien für die klinische Praxis erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Damit klinisch-ethische Leitlinien aber überhaupt erfolgreich wirksam werden können, ist noch Pionierarbeit zu leisten. Solche Leitlinien müssen wissenschaftlich stärker fundiert und ihre praktische Anwendbarkeit muss verbessert werden. In dieser Arbeit werden die ersten Schritte des Projekts METAP zur methodischen Entwicklung und praktischen Implementierung einer Leitlinie für eine patientengerechte Versorgung am Krankenbett beschrieben und zur Diskussion gestellt. Das Projekt orientiert sich methodisch an der Entwicklung medizinischer Leitlinien und generiert damit eine forschungs- und konsensgestützte Leitlinie, die systematischer Evaluation und Modifikation unterliegt und Rechenschaft über ihre wissenschaftliche Fundierung gibt. Zusätzlich zur Leitlinie bietet das Projekt in der Form eines Handbuchs ein Entscheidungsfindungsverfahren an, welches unter anderem deliberative Aspekte unterstützt. Das Handbuch konzentriert sich auf ethische Fragen der Mikroallokation und liefert darüber hinaus Informationen über empirische, ethische und rechtliche Grundlagen für Therapieentscheidungen. Anhand eines Eskalationsmodells können unterschiedliche Instrumente nach Bedarf als ethische Lösungsstrategien eingesetzt werden, von der Kurzfassung im Kitteltaschenformat ("Leporello") mit den wichtigsten Fakten, weiterführenden Texten und Empfehlungen mit normativen und prozeduralen Hinweisen, über stationsinterne Lösungsversuche bis hin zum Ethikkonsil. Klinische Partner sind von Beginn an aktiv in den Entwicklungsprozess eingebunden und verbessern so die Praxistauglichkeit und Akzeptanz sowie die Ausrichtung des Instrumentariums an den tatsächlichen Bedürfnissen. Dieses partnerschaftliche, partizipative Vorgehen scheint eine wichtige Voraussetzung dafür zu sein, dass METAP in der Klinik Fuß fassen konnte

Die qualitative Interviewstudie analysiert informelle Wissensstrukturen von Pflegenden und Arzten hinsichtlich der beiden Einflussfaktoren „Alter“ und „Kosten“ auf Therapieentscheide am Lebensende als Grundlage ethischer Meinungsbildung. Als Auswertungsmaterial dienen spontane Aussagen zu „Alter“ und „Kosten“, die nicht im Kontext von Fragestellungen zu Ageism oder Rationierung erhoben wurden. Diese Aussagen wurden einer Inhaltsanalyse unterzogen, und zwar anhand von qualitativen und quantitativen Analyseschritten.

Therapieentscheide in einer kritischen, komplexen Patientensituation sind ethisch sensibel, enthalten sie doch vielfach eine Weichenstellung, z.B. fur oder gegen eine Weiterbehandlung. Diese Entscheide sind fur Patienten, ihre Angehorigen, aber oft auch fur das klinische Personal von groser Tragweite. Sie stellen deshalb einen besonderen Anspruch an die Qualitat der Entscheidungsfindung. Die Literatur weist allerdings darauf hin, dass Entscheidungsprozesse von vielerlei Faktoren ungunstig beeinflusst werden, welche die Qualitat mindern. Traditionsgemas beschaftigen sich Philosophie und Logik mit normativen Fragen des guten Argumentierens, korrekten Schlussfolgerns und rationalen Denkens. Sie identifizieren eine Vielzahl formaler und v.a. informaler Fehlschlusse. Das vorliegende Kapitel fokussiert demgegenuber auf die empirische Entscheidungsforschung und untersucht aus der Perspektive der Entscheidungspsychologie mogliche Einflussfaktoren, welche den Entscheidungsprozess beeintrachtigen oder verzerren konnen.

Dieses Kapitel befasst sich u.a. mit Fragen, wer als Angehoriger bezeichnet werden soll, welche Rolle Angehorige bei Entscheidungsprozessen einnehmen, wie sie sich von einer stellvertretenden Bezugsperson des Patienten unterscheiden und wie mit etwaigen Konflikten verfahren werden kann.

When ethical decisions have to be taken in critical, complex medical situations, they often involve decisions that set the course for or against life-sustaining treatments. Therefore the decisions have far-reaching consequences for the patients, their relatives, and often for the clinical staff. Although the rich psychology literature provides evidence that reasoning may be affected by undesired influences that may undermine the quality of the decision outcome, not much attention has been given to this phenomenon in health care or ethics consultation. In this paper, we aim to contribute to the sensitization of the problem of systematic reasoning biases by showing how exemplary individual and group biases can affect the quality of decision-making on an individual and group level. We are addressing clinical ethicists as well as clinicians who guide complex decision-making processes of ethical significance. Knowledge regarding exemplary group psychological biases (e.g. conformity bias), and individual biases (e.g. stereotypes), will be taken from the disciplines of social psychology and cognitive decision science and considered in the field of ethical decision-making. Finally we discuss the influence of intuitive versus analytical (systematical) reasoning on the validity of ethical decision-making.

Background As the implementation of new approaches and procedures of medical ethics is as complex and resource-consuming as in other fields, strategies and activities must be carefully planned to use the available means and funds responsibly. Which facilitators and barriers influence the implementation of a medical ethics decision-making model in daily routine? Up to now, there has been little examination of these factors in this field. Methods A medical ethics decision-making model called METAP was introduced on three intensive care units and two geriatric wards. An evaluation study was performed from 7 months after deployment of the project until two and a half years. Quantitative and qualitative methods including a questionnaire, semi-structured face-to-face and group-interviews were used. Results Sixty-three participants from different professional groups took part in 33 face-to-face and 9 group interviews, and 122 questionnaires could be analysed. The facilitating factors most frequently mentioned were: acceptance and presence of the model, support given by the medical and nursing management, an existing or developing (explicit) ethics culture, perception of a need for a medical ethics decision-making model, and engaged staff members. Lack of presence and acceptance, insufficient time resources and staff, poor inter-professional collaboration, absence of ethical competence, and not recognizing ethical problems were identified as inhibiting the implementation of the METAP model. However, the results of the questionnaire as well as of explicit inquiry showed that the respondents stated to have had enough time and staff available to use METAP if necessary. Conclusions Facilitators and barriers of the implementation of a medical ethics decision-making model are quite similar to that of medical guidelines. The planning for implementing an ethics model or guideline can, therefore, benefit from the extensive literature and experience concerning the implementation of medical guidelines. Lack of time and staff can be overcome when people are convinced that the benefits justify the effort.