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In this paper, a planar hexagonal antenna with dual tunable notched band using varactor diodes is presented. The designed antenna operates in the frequency range of 2 GHz to 8 GHz and is loaded by a complementary split ring resonator (CSRR) to achieve the notch-band characteristics. The CSRR produced two stop-bands at the frequencies 3 GHz and 6.8 GHz. In order to obtain the reconfigurability, one varactor diode was used on each ring of the CSRR. The variation of the DC bias of the diodes produced double notched bands yielding a tunable coverage in the 0.6 GHz and 1.6 GHz ranges. The continuous agility and the wide tuning range of the notched bands are the major advantages of this structure. The antenna prototype was manufactured and a good agreement has been achieved between the measured and simulated results. The proposed antenna can be a good candidate for wireless applications that cover the UMTS, the Wi-Fi and the WiMAX bands.

Resume Objectif Identifier les facteurs de risque de mortalite hospitaliere au cours de l’embolie pulmonaire en milieu de pneumologie. Materiel et methode Etude retrospective, analytique portant sur des dossiers de malades hospitalises pour embolie pulmonaire entre 2014 et 2019 au service de pneumologie de l’hopital Habib-Bourguiba Medenine. Resultats Cent patients ont ete inclus dont 62 % etaient de sexe feminin, avec un âge moyen de 63 ± 16 ans. Des antecedents respiratoires etaient notes dans 18 % des cas domines par la fibrose pulmonaire (8 %). A l’admission, le « Simplified Pulmonary Embolism Severity Index score » moyen etait de 1,46 ± 1,05. La duree moyenne d’hospitalisation etait de 10,6 ± 7 jours. Le taux de mortalite hospitaliere etait de 12 %. Les facteurs de risque independants de mortalite intrahospitaliere etaient l’hypotension arterielle (OR : 6,13 ; IC 95 % : 2,88–14,35 ; p = 0,001), le cancer (OR : 2,66 ; IC 95 % : 1,22–9,54 ; p = 0,026), un ratio VD/VG a l’echographie cardiaque > 0,9 (OR : 1,84 ; IC 95 % : 1,06–7,69 ; p = 0,039) et l’hypoxemie severe (OR : 4,86 ; IC 95 % : 2,19–11,34 ; p = 0,006). Conclusion La mortalite par embolie pulmonaire en milieu de pneumologie reste elevee malgre l’amelioration de la prise en charge diagnostique et therapeutique. Il est important pour notre pays de prendre en consideration ces resultats pour mettre en place une meilleure prise en charge des patients hospitalises pour embolie pulmonaire et ainsi d’ameliorer leur survie.

Lung abscesses are necrotic cavitary lesions of the lung parenchyma. They are usually caused by anaerobic bacteria or mixed flora and typically occur after aspiration. Primary lung abscesses occur in previously healthy patients with no underlying medical disorders and are usually solitary. Secondary lung abscesses occur in patients with underlying or predisposing conditions and may be multiple. The initial diagnosis is usually made by chest radiography showing a lung cavity with an air-fluid level. Typically, the cavity wall is thick and irregular, and a surrounding pulmonary infiltrate is often present. The differential diagnosis of pulmonary cavitation is wide, including different types of possible infections, neoplasia and malformations of the bronchial tree. Management is usually based on prolonged antibiotic treatment. Failure of conservative management, manifested by the persistence of sepsis and/or other abscess complications, may necessitate drainage with invasive techniques (percutaneous, endoscopic or surgical) or open surgical removal of the lung lesion in patients with good performance status and sufficient respiratory reserve.

Background: Breast cancers are heterogeneous, making it essential to recognize several biomarkers for cancer outcome predictions especially in young women where the classical prediction parameters are not suitable. The goal from this study is to evaluate the impact of B cell lymphoma 2 (BCL2), P53 and Ki-67 proteins expression on survival in young women patients with invasive ductal carcinoma. Patients and methods: Samples and clinical data from 238 patients were collected between 2003 and 2017. They were selected according to 2 criteria: age ≤40 years old and most of them are affected by an Invasive Ductal Carcinoma. We evaluated BCL2, P53 and ki-67 expression by immunochemistry test, and then we assessed correlations of these biomarkers expression with patient’s clinicopathological characteristics and survival. Results: Triple negative breast cancer group showed a high frequency among our cohort but we emphasize an almost equitable distribution among all molecular groups. Contrary to other studies which reported that luminal A was correlated with better prognosis, our analysis demonstrated that luminal A is correlated with the Scarff, Bloom and Richardson (SBR) grading 2 or SBR grading 3. To better investigate the prognosis, we analyze three biomarkers known by their impact on physiopathology behavior on breast cancer BCL2, ki-67and P53. BCL2 is the more relevant one, it was correlated with molecular subtypes (p=0.0012) and SBR grading (p=0.0016). BCL2 seems to be the good prognostic biomarker related to survival (p=0.004) with a protective role among patients when endocrine therapy is not provided and Lymph Node (LN) involvement is positive (p=0.021, p=0.000 respectively). Conclusions: The classical prognostic parameters based mainly on the molecular classification in breast cancer seem insufficient in the case of young women. BCL2 protein expression analysis provides a better prognostic value. BCL2 should be clinically associated in current practice when young women specimens are diagnosticated.

The objective of our work is to identify the risk factors for hospital mortality during pulmonary embolism in a pneumology department.All patients admitted to the pneumology department of Habib-Bourguiba hospital between 2014 and 2019, with a final diagnosis of PE are analyzed.One hundred patients were included, 62% of whom were female, with an average age of 63±16 years. Pulmonary fibrosis was noted in eight patients. On admission, the mean Simplified Pulmonary Embolism Severity Index score was 1.46±1.05. The mean duration of hospitalization was 10.6±7 days. The hospital mortality rate was 12%. The independent risk factors for intra-hospital mortality were arterial hypotension (OR: 6.13; 95%CI: 2.88-14.35; p=0.001), cancer (OR: 2.66; 95%CI: 1.22-9.54; p=0.026), a VD/LV ratio at echocardiography0.9 (OR: 1.84; 95%CI: 1.06-7.69; p=0.039) and severe hypoxemia (OR: 4.86; 95%CI: 2.19-11,34; p=0.006).Pulmonary embolism mortality remains high despite improvements in diagnostic and therapeutic management. It is important for our country to take these results into consideration for a better management of patients admitted for pulmonary embolism, and to improve survival.

Introduction La pandemie du COVID-19 s’est declaree dans le monde depuis la fin de l’annee 2019 jusqu’a present. Le caractere nouveau du virus, la particularite et parfois la gravite des tableaux cliniques font de sa prise en charge par le personnel de sante, un defi couteux tant sur le plan physique que mental. But Etudier l’impact de la prise en charge des malades COVID 19 sur la sante mentale du personnel de l’hopital. Methodes Il s’agit d’une etude prospective qui s’est deroulee au mois de septembre 2020 au CHU Hedi Chaker a Sfax. Un questionnaire auto-administre a ete distribue aux personnels, suivi par un calcul de la probabilite de l’anxiete et de depression moyennant le score HAD. Resultats Il s’agissait de vingt travailleurs dans le CHU Hedi Chaker, dont 30 % qui exercaient au centre dedie aux cas confirmes de COVID-19, 70 % qui exercaient au service de pneumologie. La majorite des repondeurs a l’enquete etaient des femmes (n = 20). La tranche d’âge la plus frequente etait de moins de quarante ans. La moitie des repondeurs etaient des residents en medecine. Un confinement lors de la premiere vague du COVID-19 etait fait par 6 personnels. Un seul cas avait un proche qui etait atteint du COVID-19. Une inquietude par rapport a la capacite physique et mentale pour affronter la 2e vague etait manifestee par 55 % des participants. Soixante-dix pour cent des travailleurs avaient subi des pressions familiales pour quitter leur poste a risque. La peur de la mort etait avouee par 75 % d’entre eux. Une anxiete certaine etait notee dans 45 %. Et une depression certaine etait notee dans 15 %. Conclusion La maladie due au virus du COVID-19 est un nouveau fleau mondial dont le danger depasse largement le cote physique et financier. Il est source d’epuisement mental pour le personnel hospitalier notamment dans les pays emergents.

Introduction La pneumopathie interstitielle non specifique (PINS) est un type de pneumopathie interstitielle definie anatomopathologiquement et pouvant etre observee dans differents contextes cliniques telles que les connectivites [1] , [2] . Methodes Il s’agit d’une etude transversale retrospective menee au service de pneumologie de CHU Hedi-Chaker de Sfax, entre 2017 et 2019 interessant des patients suivis d’une pneumopathie interstitielle diffuse type PINS. Resultats Quinze patients (7 femmes et 8 hommes) etaient inclus d’âge moyen 61 ans avec des extremes allant de 18 a 93 ans. Une intoxication tabagique etait trouvee dans 73 % des cas. La symptomatologie clinique etait dominee par la toux (100 %), la dyspnee (93 %) et l’hemoptysie (6 %). A la radiographie thoracique standard, les anomalies les plus frequemment rencontres etaient une atteinte reticulo-micronodulaire (93 %) et des signes de fibrose (20 %). Le scanner thoracique objectivait la presence de reticulations intra-lobulaires et inter-lobulaires (73 %), verre depoli (26 %), bronchectasies par traction (80 %) et rayon de miel (66 %). Seuls 9 patients ont beneficie d’une fibroscopie bronchique avec un lavage bronchopulmonaire. Une alveolite macrophagique etait constatee (8 cas) et lymphocytaire (1 cas). Aucun de nos patients n’avait eu une biopsie pulmonaire chirurgicale. Un trouble ventilatoire restrictif etait constate dans 60 % des cas. Les etiologies etaient : une PINS idiopathique (13 cas), secondaire a une sclerodermie systemique (1 cas) et a un syndrome des anti-synthetases (1 cas). Une corticotherapie systemique etait prescrite chez 7 patients et les immunosuppresseurs chez un patient. L’evolution sous traitement etait marquee par une amelioration clinique notamment chez 4 patients. Une aggravation clinique et radiologique etait constatee chez 3 patients necessitant le recours a une oxygenotherapie au long cours. Un deces etait observe chez un patient lie a une acutisation de sa PID. Conclusion La PINS est une entite distincte et bien identifiee cependant de nombreuses incertitudes demeurent concernant son histoire naturelle, son pronostic, ou encore le traitement optimal.

Cholesterol and its oxygenated metabolites, such as oxysterols, are intensively investigated as potential players in the pathophysiology of brain disorder. Altered oxysterol levels have been described in patients with numerous neuropsychiatric disorders, including Alzheimer's disease, Amyotrophic Lateral Sclerosis, Parkinson's disease, X-linked adrenoleukodystrophy, and Smith-Lemli-Opitz Syndrome. Recent studies have shown that Autism Spectrum Disorders are associated with disruption of cholesterol metabolism. The present study aimed at investigating the profile of oxysterols in plasma and their association with clinical parameters in patients with Autism Spectrum Disorders. Thirty-six children with Autism Spectrum Disorders and thirty-eight healthy children, from Sfax (a southern area of Tunisia) matched for age and sex, were included in the study. The severity of Autism Spectrum Disorders was evaluated using the childhood autism rating scale. Standard lipid profile (total cholesterol, triglycerides, and high-density lipoprotein-cholesterol), serum glucose, high-sensitive C-reactive protein and orosomucoid levels were measured utilizing standard techniques. Oxysterol levels were measured by isotope-dilution gas chromatography/mass spectrometry. Standard lipid profile, serum glucose, high-sensitive C-reactive protein and orosomucoid levels were similar between the two studied populations. Compared to the control group, children with Autism Spectrum Disorders showed a significant higher plasma level of 24-hydroxycholesterol, while borderline significance was observed for 7α-hydroxycholesterol, and 25-hydroxycholersterol. In patients, 24-hydroxycholesterol was inversely correlated with age. Multivariate analysis showed that high plasma levels of 24-hydroxycholesterol are independent risk factors for Autism Spectrum Disorders. On the other hand, an analysis of the receiver's operating characteristics proved that the measured parameters recorded satisfactory levels of specificity and sensitivity. The present study provides evidence that Autism Spectrum Disorders are associated with altered levels in circulating oxysterols. The finding that 24-hydroxycholesterol is an independent risk factor for the disease and suggests the use of this oxysterol as a diagnostic tool in Autism Spectrum Disorders.

Resume Chaque annee, plus de huit millions de personnes developpent une tuberculose et pres d’un million et demi en meurent. Les tuberculoses extrapulmonaires connaissent un regain d’interet en raison d’une augmentation inexpliquee de leur frequence relative. N’importe quel organe peut etre atteint, mais ce sont les ganglions et la plevre qui sont, d’assez loin, les localisations extrapulmonaires les plus frequentes. Le diagnostic est souvent difficile, et repose sur la clinique, l’imagerie et les analyses microbiologiques et anatomopathologiques. Les lesions etant paucibacillaires et les prelevements etant dans la majorite des cas difficiles a obtenir, le diagnostic est souvent purement presomptif. Les techniques d’amplification nucleique, rapides et specifiques, ont considerablement facilite le diagnostic de certaines formes de tuberculose extrapulmonaire. Toutefois, leur sensibilite est insuffisante et un test negatif ne permet pas d’eliminer le diagnostic. Le traitement fait appel aux memes molecules que pour les formes pulmonaires, mais sa duree est de neuf a 12 mois pour les formes neuromeningees. Ces dernieres sont, avec les localisations pericardiques, une indication des corticoides. Une chirurgie complementaire est necessaire dans certaines formes compliquees.

Lung abscesses are necrotic cavitary lesions of the lung parenchyma. They are usually caused by anaerobic bacteria or mixed flora and typically occur after aspiration. Primary lung abscesses occur in previously healthy patients with no underlying medical disorders and are usually solitary. Secondary lung abscesses occur in patients with underlying or predisposing conditions and may be multiple. The initial diagnosis is usually made by chest radiography showing a lung cavity with an air-fluid level. Typically, the cavity wall is thick and irregular, and a surrounding pulmonary infiltrate is often present. The differential diagnosis of pulmonary cavitation is wide, including different types of possible infections, neoplasia and malformations of the bronchial tree. Management is usually based on prolonged antibiotic treatment. Failure of conservative management, manifested by the persistence of sepsis and/or other abscess complications, may necessitate drainage with invasive techniques (percutaneous, endoscopic or surgical) or open surgical removal of the lung lesion in patients with good performance status and sufficient respiratory reserve.

Pulmonary mucormycosis is a relatively uncommon infection that is mostly observed among diabetic patients. We present here three cases of pulmonary mucormycosis as the cause of non-resolving pneumonia in diabetic patients. The goals of our review are to better characterize the population at risk, presenting symptoms, radiological appearance, diagnostic methods and to demonstrate the efficacy of medical therapy.

Summary The aim of the present study was to investigate the epidemiological and fungal environmental profile in asthmatic patients. We conducted a prospective study involving 49 patients with allergic asthma. One hundred and forty-five clinical samples and 289 environmental samples were performed. Only 30 patients accepted to participate to the environmental study at their home. For specific IgE antibodies, ELISA assay was conducted for 21 patients. Molecular ITS sequencing was performed for 37 isolates. The frequency of attacks was significantly associated with the seasonality, which was closely related to climate (P = 0.024), exposure to animals (cats, P = 0.025), plants (olive, P = 0.018), physical effort (P = 0.04) and the number of permanent occupants in house (> 6) (P = 0.026). Fungal contaminants were detected from 78.6% of biological samples and 97.8% of environmental samples. Antibodies corresponding to the studied allergens were detected in 10 patients (10/21). PCR sequencing allowed as rectified morphological identification for 27.02% (10/37) strains of Aspergillus. The allergy in molds is an indisputable reality that is necessary to look for in front of any severe asthma. So, it is important to establish clearly a relationship between exposure to fungi and health disorders in order to set up specific and effective preventive measures.

Introduction La dilatation des bronches (DDB) est un motif frequent de consultation et d’hospitalisation dans les pays en cours de developpement. Cette pathologie peut toucher aussi bien l’homme que la femme. Le but de notre etude est de degager les particularites de la dilatation des bronches chez la femme. Methodes Etude retrospective incluant les dossiers des patients atteints de DDB confirmee par un scanner thoracique et qui sont suivis regulierement au service de pneumologie du CHU Hedi Chaker de Sfax au cours de la periode allant de 2010 a 2018. Resultats Cinquante-trois patients ont ete inclus dans l’etude. La DDB est retrouvee dans 54 % chez les hommes. La moyenne d’âge etait de 59,84 ± 16,27 ans chez les hommes et 58,45 ± 20,25 ans chez les femmes (p = 0,8). Les manifestations cliniques etaient dominees par l’hemoptysie dans 17 % des cas chez l’homme contre 29 % chez les femmes, la toux productive dans 58 % de contre 66 % chez la femme (p > 0,05). La difference etait statistiquement significative concernant la douleur thoracique qui etait beaucoup plus frequente chez les hommes (p = 0,02). Le scanner thoracique met en evidence des lesions diffuses dans 85 % des cas dont 39 % femme et 58 % hommes. Sur le plan etiologique, l’origine post tuberculeuse etait presente chez 7 patients dont 5 sont des femmes, les maladies de systemes 2 cas dont 1 homme et 1 femme, de meme pour l’origine post infectieuse, et 1 cas de sexe masculin de dyskinesie ciliaire primitive. L’evolution ulterieure a ete marquee par le recours a l’OLD chez 3 femmes. Conclusion Il semblait que la DDB se manifeste de facon plus severe chez la femme avec une evolution plus rapide vers l’insuffisance respiratoire chronique.

Introduction La douleur chronique est de plus en plus rapportee par les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Son existence peut alterer la qualite de vie des patients et generer des symptomes anxiodepressifs. Notre etude a pour but de determiner le retentissement et l’impact psychologique de la douleur chronique sur la qualite de vie des patients atteints de BPCO. Methodes Il s’agit d’une etude transversale etendue sur quatre mois (1er fevrier–31 mai 2018) incluant des patients de sexe masculin atteints de BPCO suivis au service de pneumologie du CHU Hedi-Chaker de Sfax, Tunisie. Plusieurs echelles ont ete utilisees : mMRC pour evaluer la dyspnee, CAT pour quantifier l’impact de la pathologie sur la vie des patients, GOLD pour stadifier le degre l’obstruction bronchique, Brief Pain Inventory (BPI) pour evaluer la douleur chronique et Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) pour detecter la symptomatologie anxieuse et depressive. Resultats Quarante-six patients ont ete questionnes : le groupe 1 pour les patients atteints de douleur chronique contenait 36 patients ; le groupe 2 pour les patients indemnes de douleurs contenait 10 patients. Quatre patients du 1er groupe (11,1 %) ont change de metier ou pris la retraite a cause des douleurs. Les scores d’intensite et d’interference de la douleur etaient positivement correles (p 0,05). Il existait une relation significative entre le score d’interference et le score de depression du HAD (p 0,05). Conclusion Plus la douleur chronique chez les patients atteints de BPCO est intense, plus elle retentit sur la qualite de vie. Sa prise en charge devrait etre systematique afin d’ameliorer le quotidien des patients.

Introduction La dilatation des bronches est relativement frequente chez les patients atteints de BPCO notamment au stade evolue de la maladie. Cette association peut etre responsable d’une aggravation des symptomes ainsi que de la frequence des exacerbations. Methodes Etude retrospective comportant 70 patients suivis au service de pneumologie du CHU Hedi Chaker de Sfax pour une DDB confirmee a l’aide d’un scanner thoracique. Nous avons divise la population en 2 groupes : « G1 » comportant des malades atteints de DDB isoles et « G2 » comportant les malades ayant une DDB et une BPCO. Resultats L’âge moyen des malades du G1 etait 57 ± 16 ans contrairement au G2 il etait 64 ± 13 ans. La presence d’antecedents cardiovasculaires a ete objectivee dans 3 cas dans chacun des 2 groupes. Le tabagisme a ete retrouve respectivement chez 31 cas contre 25 pour le G1 et G2. Le nombre de paquets annee etait plus important dans le G2 atteignant 45 PA par rapport a 11 PA dans le G1 (p = 0,01). Les symptomes ont ete domines par la dyspnee d’effort stade 2 MRC pour les 2 groupes. Le nombre d’exacerbations etait le meme avec une moyenne de 2 exacerbations par an, le nombre d’hospitalisation dans les 2 ans precedents a ete estime a 2 pour les 2 groupes. La VEMS a ete statistiquement plus faible dans le G2 (p = 0,01). Le calcul de BSI score a permis d’objectiver une severite plus importante de la maladie pour le G2 ou 26 malades ont ete classes severes contre 17 malades pour le G1 (p = 0,011). Nous avons collige neuf deces appartenant au G2 (p = 0,001). Conclusion Il en decoule de notre etude que l’association DDB et BPCO vient aggraver le declin de la VEMS et serait responsable d’une ascension de la mortalite.

Introduction Les troubles de la sexualite sont de plus en plus rapportes par les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Leur existence peut etre a l’origine d’une alteration de la qualite de vie des patients. Le but de cette etude etait de determiner la prevalence des troubles de la sexualite, leurs caracteristiques, ainsi que leur impact chez les patients atteints de BPCO. Methodes Il s’agit d’une etude transversale etendue sur quatre mois (1er janvier–30 avril 2019) incluant des patients de sexe masculin atteints de BPCO suivis au service de pneumologie du CHU Hedi-Chaker de Sfax, Tunisie. Les patients ont ete questionnes a propos de donnees sociodemographiques, de leur etat de sante, et de leur vie sexuelle. Resultats Soixante-treize patients ont ete invites a rejoindre notre etude. Parmi les 34 qui ont initialement accepte de participer, 3 n’avaient plus de partenaire, et 31 ont ete retenus. La frequence des rapports etait jugee normale dans 25,8 %, nettement diminuee dans 61,3 %, et nulle chez 12,9 %. Vingt patients (64,5 %) ont rapporte souffrir d’un trouble de la vie sexuelle. Seize jugeaient qu’il etait lie a la BPCO. Les types de troubles rapportes etaient : une difficulte d’erection (chez 45,2 % des participants), la dyspnee (29 %), la fatigue (16,1 %), une diminution du desir sexuel (12,9 %), une difficulte d’ejaculation (3,2 %) et une difficulte d’avoir le plaisir (3,2 %). Cinq patients (25 %) n’etaient pas genes par ces difficultes. La moyenne de gene etait 2,3 ± 1,9. Les troubles sexuels n’avaient pas affecte sur la vie du couple chez 13 patients (65 %). La moyenne de retentissement etait de 1,3 ± 1,9. Quatre patients (20 %) ont deja aborde le sujet avec leurs medecins, et 11 (55 %) souhaitent avoir une aide a ce niveau. Conclusion Les difficultes sexuelles sont tres frequentes chez les patients atteints de BPCO. Leur depistage devrait etre systematique afin d’ameliorer la qualite de vie de ces patients.

Introduction La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une pathologie respiratoire handicapante qui altere la qualite de vie des patients et peut avoir un impact psychologique assez important. Cette etude a pour but de determiner la prevalence et les facteurs predictifs de l’anxiete et de la depression chez les patients atteints de BPCO. Methodes Il s’agit d’une etude transversale etendue sur quatre mois (1er janvier–30 avril 2019) incluant des patients de sexe masculin atteints de BPCO suivis au service de pneumologie du CHU Hedi-Chaker de Sfax, Tunisie. Plusieurs echelles ont ete utilisees : mMRC pour evaluer la dyspnee, CAT pour quantifier l’impact de la pathologie sur la vie des patients, GOLD pour stadifier le degre l’obstruction bronchique, et Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) pour detecter la symptomatologie anxieuse et depressive. Resultats Soixante-trois patients ont ete questionnes. L’anxiete a ete retrouvee chez 6 patients (9,5 %) dont un avait une symptomatologie certaine. On a detecte les symptomes depressifs chez 12 patients (19 %) dont 6 avaient une symptomatologie certaine. Ni l’âge, ni la retraite, ni l’origine geographique, et ni le niveau socio-economique n’avaient d’effets sur la psychologie des patients (p > 0,05). L’anxiete etait correlee au nombre d’exacerbations durant la derniere annee (p 0,05). Conclusion La prevalence de l’anxiete et de la depression sont assez importantes chez les patients atteints de BPCO, surtout aux stades severes de la maladie. Elles devraient etre systematiquement recherchees et prises en charge.

Introduction La severite de la dilatation de bronches (DDB) peut etre estimee differemment selon les populations. Deux principaux scores (FACED et BSI) ont ete elabores. Le but de notre etude est de verifier l’applicabilite de ces deux scores chez les patients Tunisiens afin de choisir le meilleur qui reflete reellement le degre de la severite de la maladie. Methodes Etude comparative comportant 110 cas de DDB diffuses diagnostiques par une TDM thoracique colliges au service de pneumologie au CHU Hedi Chaker de Sfax. Nous avons exclu 8 cas de DDB qui n’ont pas pu pratiquer une spirometrie. Nous avons procede par une etude bi variee et nous avons utilise la courbe ROC pour la comparaison des 2 scores. Resultats L’âge moyen a ete de 60 ans (16–90 ans). Le sex-ratio a ete de 1,4. Le profil etiologique a ete domine par une origine idiopathique (59 %), la tuberculose (20 %), les infections pendant l’enfance (8,2 %), maladie de systeme (10 %). En se basant sur le FACED score, le groupe « leger » a comporte 31 malades, groupe « moderee » 49 malades et groupe « severe » 22 malades. Selon le BSI score les malades ont ete repartis en groupe « leger » avec 21 malades, « moderee » avec 21 malades et severe avec 60 malades. La mortalite etait elevee atteignant 19,1 % (21 deces). La repartition des deces au sein de chaque groupe a montre leur predominance au groupe severe pour le BSI (20 malades) p = 0,001, contre FACED ou 8 malades au groupe severe et 10 modere (p = 0,06). De meme, il existe une relation statistiquement significative entre les 2 scores p Conclusion Le BSI score permet une meilleure prediction de la mortalite ainsi que des exacerbations severes au cours de DDB diffuses.

Introduction La DDB est une pathologie respiratoire chronique invalidante. Elle peut evoluer vers la survenue d’exacerbations recurrentes pouvant alterer la qualite de vie des patients. Methodes Etude retrospective incluant 102 patients atteints de DDB colligees au service de pneumologie du CHU Hedi Chaker de Sfax. Tous les patients ont rempli les 3 parties du questionnaire de Saint-Georges (SGRQ). Resultats L’âge moyen a ete 60 ans avec des extremes allant de 16 a 90 ans. Le sex-ratio a ete 1,4 soit 59 hommes (58 %) et 43 femmes (42 %). Nous avons collige 21 deces au moment de la realisation de l’etude soit une mortalite de 20 %. La moyenne des 3 parties du score a ete : score des symptomes 57,5 ± 28,3 score de l’activite 59 ± 29,5, score de l’impact 57 ± 29,8 avec un total 58,4 ± 27,4. Nous avons etudie la relation entre le score symptome et la dyspnee d’effort selon l’echelle MRC qui a ete statistiquement significative (p Conclusion Le SGRQ represente le reflet d’une qualite de vie alteree chez les malades atteints de DDB diffuses.

Resume Introduction La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est consideree comme une maladie systemique a point de depart pulmonaire. L’utilisation seule des parametres spirometriques n’est certainement pas le meilleur moyen refletant le retentissement de la maladie sur la qualite de vie des patients. Patients et methodes Etude prospective concernant 70 patients suivis pour BPCO. La qualite de vie a ete evaluee a l’aide du questionnaire Saint-Georges dans sa version francaise. Resultats Notre population etait en majorite masculine (97 %) avec un âge moyen de 63 ans. Tous les patients etaient tabagiques avec une intoxication moyenne de 46 paquets-annees. Le score total du questionnaire Saint-Georges etait de 50,7 %. Les scores moyens des differentes dimensions etaient de 68 % pour la dimension des activites, 49 % pour l’impact et 26 % pour l’item des symptomes. L’indice multidimensionnel BODE etait correle a la qualite de vie et ses differents items de facon plus forte que le volume expiratoire maximal seconde, le nombre d’exacerbations, le test de marche de six minutes et le score de dyspnee. Conclusion Il est important d’integrer les indices de classifications multidimensionnels dans l’evaluation de la severite de la maladie car seuls ces indices peuvent cerner l’aspect systemique de la maladie.

The Bloom syndrome (BS) is an autosomal recessive disorder associated with dwarfism, immunodeficiency, reduced fertility and cancer risk. BS cells show genomic instability, particularly an hyper exchange between the sister chromatids due to a defective processing of the DNA replication intermediates. It is caused by mutations in the BLM gene which encodes a member of the RecQ family of DExH box DNA helicases. In this study, we reported cytogenetic, BLM linkage and mutational analyses for two affected Tunisian families. The Cytogenetic parameters were performed by chromosomal aberration (CA) and sister chromatid exchange (SCE) assays and results showed a significant increase in mean frequency of CA and SCE in BS cells. BLM linkage performed by microsatellite genotyping revealed homozygous haplotypes for the BS patients, evidence of linkage to BLM gene. Mutational analysis by direct DNA sequencing revealed a novel frameshift mutation (c.1980-1982delAA) in exon 8 of BLM gene, resulting in a truncated protein (p.Lys662fsX5). The truncated protein could explain genomic instability and its related symptoms in the BS patients. The screening of this mutation is useful for BS diagnosis confirmation in Tunisian families.

Pro-inflammatory cytokines such as IL-1β and TNFα are known to affect thyroid function. They stimulate IL-6 secretion and modify epithelium integrity by altering junction proteins. To study the role of cytokines on thyroid epithelia tightness in autoimmune thyroid diseases (AITD), we analyzed the expression profiles of junction proteins (ZO-1, Claudin, JAM-A) and cytokines in human thyroid slices and also investigated the effect of IL-1β on the epithelium integrity in primary cultures of human thyrocytes. Junction proteins expression (ZO-1, Claudin, JAM-A) has been analyzed by immunohistochemistry on thyroid slices and by Western blot on membrane proteins extracted from thyrocytes of patients suffering from Graves and Hashimoto diseases. The high expression of junction proteins we found on Graves' disease thyroid slices as well as in cell membrane extracts acknowledges the tightness of thyroid follicular cells in this AITD. In contrast, the reduced expression of JAM and ZO-1 in thyroid cells from patients suffering from Hashimoto thyroiditis is in agreement with the loss of thyroid follicular cell integrity that occurs in this pathology. Concerning the effects on epithelium integrity of TSH and of the pro-inflammatory cytokine IL-1β in primary cultures of human thyroid cells, TSH appeared able to modify JAM-A localization but without any change in the expression levels of JAM-A, Claudin and ZO-1. Inversely, IL-1β provoked a decrease in the expression of- and a redistribution of both, Claudin and ZO-1 without modifying the expression and sub-cellular distribution patterns of JAM-A in thyroid cells. These results demonstrate (i) that Hashimoto's- and Graves' diseases display different junction proteins expression patterns with a loss of epithelium integrity in the former and (ii) that IL-1β modifies thyroid epithelial tightness of human thyrocytes by altering the expression and localization of junction proteins. Therefore, IL-1β could play a role in the pathogenesis of thyroid autoimmunity.

The composition and distribution of the main planktonic halophilic microorganisms were studied in 12 ponds of different salinity levels, ranging from 38 to 328, in the saltern of Sousse, Tunisia, in relation to environmental factors. Nutrient concentrations increased with decreasing salinity in the ponds. Phytoplankton, ciliate and zooplankton communities were very diverse and varied spatially in relation to salinity in the ponds and to nutrient availability. Phytoplankton were dominated by diatoms, followed by dinoflagellates, in primary ponds where salinities were

Introduction Le score de Fine, score predictif de gravite des pneumopathies infectieuses, n’integre pas de parametres inflammatoires tel que la proteine C reactive (CRP) pourtant d’utilisation de routine dans la prise en charge de ces pathologies. Le but de notre travail est d’etablir une correlation entre le score de FINE et la CRP. Methodes Etude retrospective menee au service de pneumologie de CHU Hedi-Chaker de Sfax (Tunisie), sur une periode de 3 ans, ayant collige 141 patients qui avaient une pneumopathie infectieuse confirmee. Resultats Il s’agit de 53 femmes et 88 hommes avec une moyenne d’âge de 60,27 ans. Au total, 85,5 % des patients etaient hospitalises au service de pneumologie. Le delai moyen d’admission par rapport au debut des symptomes etait de 26,48 jours. Dix-sept pour cent des patients avaient des signes de gravite a l’admission. La porte d’entree etait indeterminee dans 87,8 % des cas. La CRP etait en moyenne de 105,56 mg/l. Le taux mortalite globale etait de 11,7 %. Il etait de 4,1 % et 7,6 % respectivement dans les classes IV, V du score de Fine. Au-dela de 100 mg/L de CRP, la mortalite etait 9,7 %. La comparaison des courbes ROC du score de Fine et de la CRP ne montrait pas de difference statistiquement significative. Conclusion Bien que moins precis que le score de Fine, la CRP peut etre un indicateur de la gravite potentielle d’une pneumopathie.

Introduction Il est actuellement etabli que la denutrition est associee a une aggravation du pronostic du BPCO independamment des parametres ventilatoires. Objectifs determiner la prevalence de la denutrition chez les patients BPCO et evaluer l’impact de la perte de la masse musculaire sur la morbidite, le recours aux soins et la qualite de vie. Methodes Etude prospective menee entre janvier et decembre 2016, incluant les patients atteints d’une BPCO moderee a severe a l’etat stable, suivis a notre service. Ont ete exclus les patients ayant une autre pathologie respiratoire et ceux ayant une pathologie pouvant interferer sur l’etat nutritionnel (cancer, troubles gastro-intestinaux ou metaboliques ou endocriniens, une intervention chirurgicale recente). L’evaluation de l’etat nutritionnel comportait la mesure du poids corporel et le calcul de l’index de masse corporelle (IMC). La composition corporelle etait determinee par impedancemetrie bioelectrique. L’indice de masse maigre etait considere abaisse s’il est inferieur a 16. La qualite de vie etait determinee en utilisant le questionnaire de Saint-Georges. Le recours aux soins notamment le nombre d’exacerbations au cours de l’annee etait note. Resultats Il s’agissait de 43 patients (42 hommes et 1 femme). L’âge moyen etait de 66 ans avec des extremes allant de 47 a 85 ans. Un IMC [1] etait constatee dans 9 % des cas. L’indice de masse maigre etait inferieur a 16 chez 26 % de nos patients. La perte de masse maigre etait correlee aux nombre d’exacerbations necessitant le recours aux soins ainsi qu’une alteration de la qualite de vie (avec p Conclusion La perte de masse maigre est un facteur predictif de mortalite. De ce fait, une evaluation nutritionnelle comportant une mesure de la composition corporelle devrait etre systematique chez le patient BPCO [2] .

Introduction L’analyse du scanner thoracique haute resolution est fondamentale dans la demarche diagnostique des fibroses pulmonaires idiopathiques (FPI). Il permet, dans les cas typiques, de participer au diagnostic en montrant un aspect de pneumopathie interstitielle commune (UIP) a l’aide d’une combinaison de criteres majeurs et mineurs. Le but de notre etude est d’evoquer les differentes presentations scanographiques de FPI a l’etat stable. Methodes Etude prospective realisee entre juin 2015 et juin 2017 au service de pneumologie du CHU Hedi Chaker de Sfax, incluant tout patient chez qui le diagnostic de FPI a ete retenu. Ce diagnostic est porte sur la base des manifestations cliniques et radiologiques par une TDM helicoidale centree sur le thorax et permettant de preciser le siege, l’etendue et le type des lesions. Resultats Trente patients ont ete inclus dans l’etude. L’âge moyen des patients au moment de la symptomatologie etait de 60 ans ; 25 etaient des hommes et 5 des femmes. Les lesions elementaires trouvees etaient les suivantes : lesions kystiques en « rayon de miel » dans 96 % des cas, reticulations intra-lobulaires dans 63 % epaississement septal dans 66 % des cas, distorsion scissurale dans 46 % des cas, des bronchectasies par traction dans 73 % des cas « verre depoli » minime dans 20 % des cas. Des lesions atypiques sont parfois identifiees : micronodules profus dans cas, lesions d’emphysemes dans 20 % des cas, attenuation diffuse en mosaique dans un cas, condensation segmentaire ou lobaire dans un cas cadrant avec un cancer broncho-pulmonaire et une predominance de « verre depoli » dans 2 cas. A la fenetre mediastinale, on note la presence d’adenomegalies dans 30 % des cas. On note une predominance corticale et basale des lesions sur les reconstructions dans 90 % des cas mais parfois la distribution inhabituelle : apicale dans un cas et moyenne dans un cas, et une predominance peri-bronchovasculaire dans un cas. Les lesions sont bilaterales dans tous les cas avec nette predominance droite dans 10 % des cas. Conclusion En vue d’eviter le recours a la biopsie chirurgicale, des criteres diagnostiques radio-cliniques ont ete etablis permettent souvent de poser le diagnostic de FPI. D’ou l’interet d’une bonne lecture du scanner.

Introduction Les manifestations respiratoires sont habituellement d’apparition tardive chez des patients connus porteurs de lymphomes, elles sont plus rarement revelatrices. L’objectif de notre etude est de decrire les particularites des lymphomes a revelations thoraciques ainsi que les moyens de confirmation diagnostique. Methodes Nous avons mene une etude retrospective colligeant les dossiers des patients suivis au service de pneumologie du CHU Hedi-Chaker de Sfax pour des lymphomes thoraciques diagnostiques entre janvier 2001 et aout 2016. Resultats Vingt-sept dossiers ont ete colliges. Il s’agit de 21 hommes et 8 femmes. L’âge moyen a ete de 38,7 ans. Un lymphome non hodgkinien a ete diagnostique chez 16 patients. La toux, la dyspnee et la douleur thoracique et l’alteration de l’etat genera general ont ete les symptomes respiratoires les plus frequents. L’atteinte ganglionnaire compressive a entraine un syndrome cave superieur chez 7 patients L’imagerie thoracique est d’un grand apport aussi bien pour la stadification que pour la decision therapeutique et la surveillance. L’atteinte ganglionnaire a ete la plus frequente notee chez 22 patients. L‘atteinte du parenchyme pulmonaire a ete observee chez 11 patients. La plevre a ete le siege d’un epanchement liquidien chez 21 % patients. Le diagnostic histopathologique a ete realise avec une biopsie d’adenopathies peripheriques chez 7 patients, une biopsie sous scanner de masses mediastinales chez 6 patients, la fibro-bronchoscopie a detecte une atteinte endo bronchique dans 3 cas. Conclusion Les manifestations thoraciques revelatrices des lymphomes, rarement decrites, sont caracterisees par leur diversite et leur manque de specificite. Leur diagnostic, souvent delicat, a largement beneficie des progres de l’imagerie medicale et des explorations endoscopiques.

The respiratory system undergoes progressive involution with age, resulting in anatomical and functional changes that are exerted on all levels. The rib cage stiffens and respiratory muscles weaken. Distal bronchioles have reduced diameter and tend to be collapsed. Mobilized lung volumes decrease with age while residual volume increases. Gas exchanges are modified with a linear decrease of PaO(2) up to the age of 70 years and a decreased diffusing capacity of carbon monoxide. Ventilatory responses to hypercapnia, hypoxia and exercise decrease in the elderly. Knowledge of changes in the respiratory system related to advancing age is a medical issue of great importance in order to distinguish the effects of aging from those of diseases.

Resume L’objectif de ce travail etait de determiner le profil evolutif des troubles psychotiques aigus chez 34 adolescents ayant presente un premier episode psychotique et d’identifier des facteurs qui pourraient influencer cette evolution. Certains facteurs ont ete associes a une evolution plus frequente vers la schizophrenie, tels que le sexe masculin, le debut progressif, l’absence de facteur declenchant, la personnalite premorbide schizoide, ainsi que les antecedents de schizophrenie dans la famille.

Gasoline constitutes a mixture of chemicals that contain well-known genotoxicants. Thus, chronic occupational exposure to gasoline may be considered to possess genotoxic risk. In this study, the frequencies of total chromosomal aberrations (TCA), aberrant cells (Ab.c.), sister chromatid exchanges (SCE), high-frequency cells (HFC), and high-frequency cell individual (HFI) were investigated in peripheral blood lymphocytes from 17 gasoline-exposed workers (10 smokers and 7 non-smokers) and 22 unexposed reference subjects (12 smokers and 10 non-smokers). The exposed subjects were gasoline truck loaders at a gasoline company from Tunis City, north of Tunisia. The results indicate multiple CA, such as dicentrics (DIC), chromatid breaks (SB), and chromosome breaks (DB). A significant difference was observed in TCA and Ab.c. frequencies between exposed and unexposed groups (p < 0.01). A significant difference was found in frequencies of SCE (p < 0.01) and HFI (p < 0.05) between exposed and unexposed grou...

Genetic polymorphisms in glutathione S-transferases (GSTs) genes might influence the detoxification activities of the enzymes predisposing individuals to cancer risk. Owing to the presence of these genetic variants, inter-individual and ethnic differences in GSTs detoxification capacity have been observed in various populations. Therefore, the present study was performed to determine the prevalence GSTM1 *0/*0, GSTT1 *0/*0, GSTP1 Ile 105 Val, and GSTA1 *A/*B polymorphisms in 154 healthy individuals from South Tunisia, and to compare them with those observed in North and Centre Tunisian populations and other ethnic groups. GSTM1 and GSTT1 polymorphisms were analyzed by a Multiplex-PCR approach, whereas GSTP1 and GSTA1 polymorphisms were examined by PCR-RFLP. The frequencies of GSTM1 *0/*0 and GSTT1 *0/*0 genotypes were 53.9% and 27.9%, respectively. The genotype distribution of GSTP1 was 47.4% (Ile/Ile), 40.9% (Ile/Val), and 11.7% (Val/Val). For GSTA1 , the genotype distribution was 24.7% (*A/*A), 53.9% (*A/*B), and 21.4% (*B/*B). The combined genotypes distribution of GSTM1 , GSTT1 , GSTP1 and GSTA1 polymorphisms showed that thirty one of the 36 possible genotypes were present in our population; eight of them have a frequency greater than 5%. To the best of our knowledge, this is the first report of GSTs polymorphisms in South Tunisian population. Our findings demonstrate the impact of ethnicity and reveal a characteristic pattern for Tunisian population. The molecular studies in these enzymes provide basis for further epidemiological investigations in the population where these functional polymorphisms alter therapeutic response and act as susceptibility markers for various clinical conditions.

Resume Le comportement de l’enfant atteint de spasme du sanglot (SDS) a fait l’objet de peu d’etudes. La presente etude a ete menee dans l’objectif d’etudier le comportement de l’enfant tel qu’il est decrit par sa mere et tel qu’il est note par l’observation directe de l’enfant atteint de SDS. Patients et methodes L’etude est transversale, descriptive et analytique se deroulant du 1er janvier 2005 au 31 decembre 2008. L’echantillon etait compose de 32 enfants âges de moins de trois ans, atteints de SDS severe, recrutes aux consultations de pediatrie et adresses au pedopsychiatre. La duree des entretiens etait d’une heure. Les donnees se rapportant au type de spasme et aux caracteristiques de l’enfant ont ete recueillies sur une fiche preetablie apres visualisation de l’entretien filme. Le temperament difficile a ete etudie en se referant aux typologies de Thomas et Chess, 1977 [1] . L’etude analytique a ete menee dans le but de rechercher un profil comportemental particulier selon la forme de spasme, l’âge et le sexe de l’enfant. Resultats A travers le discours des meres, certaines caracteristiques des enfants atteints de SDS ont ete relevees. Ces enfants avaient un temperament difficile dans 78,13 % des cas. Ils etaient colereux dans 82,14 % des cas, emotifs dans 50 % des cas et difficilement consolables dans 64,29 % des cas. Certaines de ces donnees ont ete confirmees par l’observation directe. Ainsi, les enfants ont manifeste en dehors de toute frustration un etat de tension ou de colere dans 56,24 % et ils reagissaient a la frustration par un etat de colere dans 56,37 % des cas. Par ailleurs, les enfants etaient actifs ou de haut niveau d’activite dans 75 % des cas. L’etude des comportements de l’enfant selon la forme de spasme a mis en evidence une association significative de la forme bleue avec les traits « tyrannique » et « colereux », et de la forme pâle avec les traits « emotif », « passif » et « craintif ». Conclusion Les resultats de la presente etude font suggerer l’existence de facteurs constitutionnels et interactifs, ante- et perinataux, a l’origine de comportements extremes qui favoriseraient le SDS par intrication aux facteurs environnementaux et evenementiels.

The objective of the study was to investigate the association of caspase activating and recruitment domain 8 (CARD8) and nucleotide-binding oligomerization domain, leucine-rich repeat and pyrin domain containing 3 (NLRP3) polymorphisms with rheumatoid arthritis (RA) in Tunisian and French populations. CARD8 (c.30T>A, rs2043211) and NLRP3 (c.2113C>A, rs35829419) single nucleotide polymorphisms (SNPs) were genotyped in 100 French RA trio families and 141 Tunisian patients with RA and 191 unrelated healthy controls, using TaqMan(®) allelic discrimination assay. The genetic analyses for the association and linkage in French families were performed using the comparison of allelic frequencies (AFBAC), the genotype relative risk (GRR) and the transmission disequilibrium test (TDT). Data for case and control samples were analysed by chi-square-test, GRR and odds ratio (OR). No significant differences between alleles and genotypes frequencies were detected in French trio and Tunisian patients with RA and controls, either with CARD8 or with NLRP3 SNPs both in French and in Tunisian populations. Moreover, stratifying patients according to the presence of rheumatoid factor (RF), anti-cyclic peptides antibodies (ACPA), erosion, nodules, other autoimmune disease or HLA-DRB1*04-positive subgroups did not show any significant association with CARD8 or NLRP3 (P ≥ 0.05). This study suggests that variations in the innate immunity genes CARD8 (p.C10X) and NLRP3 (p.Q705K) have no effect on RA susceptibility either in the Tunisian or in the French population.

Resume Introduction La bronchoscopie souple est un examen complementaire incontournable en pneumologie tant pour le diagnostic de nombreuses pathologies pulmonaires que pour leur traitement. Seules quelques etudes dans la litterature ont ete menees afin d’evaluer la tolerance et l’acceptabilite de cet acte. Patients et methodes Etude prospective, monocentrique, non comparative, portant sur 120 patients ayant beneficie d’une bronchoscopie souple a visee diagnostique. Resultats Pendant la periode de l’etude, la bronchoscopie souple n’a entraine aucun deces, ni complication majeure. Cependant, des incidents mineurs ont ete deplores : hemoptysie (13,3 %), epistaxis (3,3 %), desaturation a moins de 90 % (4,2 %), spasme larynge (3,3 %) et malaise vagal (1,7 %). Un taux de 56,7 % des patients ont ete anxieux avant l’examen et 24 % des patients ont prefere l’avoir sous anesthesie generale. Les patients ont signale une toux dans 78,3 % des cas, une gene respiratoire dans 55 % des cas et une douleur souvent peu intense dans 13,3 % des cas. La survenue de nausees, notee dans 15,8 % des cas, a ete en correlation avec la voie de passage du bronchoscope ( p = 0,002). A la fin de la bronchoscopie souple, 67,5 % des patients ont accepte de refaire l’examen, si necessaire, dans les memes conditions. Conclusion Les resultats de notre etude confirment bien que les complications au cours d’une bronchoscopie souple sont generalement rares et peu severes ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Cependant, la survenue de sensations desagreables (toux, douleur, vomissement, dyspnee) ou d’incidents (asphyxie, malaise vagal, spasme larynge) sont susceptibles de modifier le confort des patients pendant l’examen.

Cigarette smoking is a major public health problem in Tunisia as it concerns up to 30-35% of the adult population, raising important national issues on tobacco-related disease. The aim of this study was to establish whether cigarette smoking increases sister chromatid exchange (SCE) in peripheral blood lymphocytes of smokers (n=14) compared with non-smokers (n=15) in Sfax, Tunisia. The smokers were subdivided in two subgroups according to the duration of the smoking habit: heavy smokers (10 years) and light smokers (≤10 years). After signing a consent form, volunteers provided a blood sample (5ml) to establish cell cultures during 72h. For SCE analysis, 30 second-division metaphases were examined from each subject. We determined the frequency of SCE, the percentage of high-frequency cells (HFC) and that of the high-frequency cell individual (HFI). The results show a significantly higher SCE frequency in smokers (8.65±1.43) than in non-smokers (7.16±1.3; p0.01). A significant difference in SCE frequency was also shown when comparing the two subgroups of smokers (p0.05). Interestingly, no significant difference was found when comparing the light smokers with non-smokers (7.82±1 vs 7.16±1.3, respectively, p0.05). The percentages of HFC and HFI were significantly higher in smokers (11.2±7.8% and 78.6%, respectively) than in non-smokers (4±2.2% and 20%, respectively, p0.01). Our study indicates that the genotoxic effects in lymphocytes from healthy Tunisian smokers are most likely caused by cigarette-smoke constituents. This effect was mainly observed in smokers who had been smoking during more than 10 years. These results provide scientific evidence to urge the prevention of tobacco consumption.