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Ethik ist die Theorie von Moral und moralischen Bewertungen. Ethik in der Palliativmedizin umfasst alle Formen der Reflexion, Auseinandersetzung und Verstandigung in Bezug auf moralische Fragen in der Patientenversorgung. Dabei werden moralische Werte (z.°B. Menschenwurde, Respekt vor der Autonomie, Schadensverbot, Fursorge/Benefizienz und Gerechtigkeit) gegeneinander abgewogen. Ethische Bewertungen finden sich in allen Kategorien arztlichen Denkens und Handelns: der Diagnose und Prognose, dem Therapieziel, der Indikation, dem Nutzen-Schaden-Verhaltnis und Kosten-Nutzen-Bewertungen. Konflikttrachtige Entscheidungen in der Palliativmedizin umfassen z.°B. eine Therapiezielanderung, Therapieeskalation vs. Therapiebegrenzung, Sedierung am Lebensende, Suizidhilfe und Totung auf Verlangen. Die Grundsatze der Bundesarztekammer zur arztlichen Sterbebegleitung geben diesbezuglich einen Entscheidungsrahmen vor. Im Konfliktfall kann eine Ethikberatung hilfreich sein.

Standard views of good death in human and veterinary medicine considerably differ from one another. Whereas the good death ideal in palliative medicine emphasizes the positive aspects of non-induced dying, veterinarians typically promote a quick and painless killing with the aim to end suffering. Recent developments suggest a convergence of both professions and professional attitudes, however. Palliative physicians are confronted with patients wishing to be ‘put to sleep’, while veterinarians have begun to integrate principles and practices from hospice care. We will argue that the discourses on good human and animal deaths are not distinct, but that they interact and influence each other. On the one hand, veterinary medicine adapts techniques like chemotherapy or sedation from palliative end-of-life care. On the other hand, philosophers, veterinarians, pet owners, patients and the general public alike make certain assumptions about the (dis)analogy of human and animal dying or killing. Unfortunately, these interactions have only scarcely been reflected normatively, especially on the part of human medicine. Conflicts and misattributions with potential serious negative consequences for the (animal and human) patients’ wellbeing are provoked. For these reasons, palliative physicians and veterinarians are invited to engage in the debate around human and animal end-of-life care.

ZusammenfassungUngeachtet der sozialgesetzlichen Vorgaben existieren im deutschen Gesundheitssystem in der Patientenversorgung nebeneinander Unter‑, Fehl- und Überversorgung. Überversorgung bezeichnet diagnostische und therapeutische Maßnahmen, die nicht angemessen sind, da sie die Lebensdauer oder Lebensqualität der Patienten nicht verbessern, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von den Patienten nicht gewollt werden. Daraus können hohe Belastungen für die Patienten, deren Familien, die Behandlungsteams und die Gesellschaft resultieren. Dieses Positionspapier erläutert Ursachen von Überversorgung in der Intensivmedizin und gibt differenzierte Empfehlungen zu ihrer Erkennung und Vermeidung. Zur Erkennung und Vermeidung von Überversorgung in der Intensivmedizin erfordert es Maßnahmen auf der Mikro‑, Meso- und Makroebene, insbesondere die folgenden: 1) regelmäßige Evaluierung des Therapieziels im Behandlungsteam unter Berücksichtigung des Patientenwillens und unter Begleitung von Patienten und Angehörigen; 2) Förderung einer patientenzentrierten Unternehmenskultur im Krankenhaus mit Vorrang einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung; 3) Minimierung von Fehlanreizen im Krankenhausfinanzierungssystem gestützt auf die notwendige Reformierung des fallpauschalbasierten Vergütungssystems; 4) Stärkung der interdisziplinären/interprofessionellen Zusammenarbeit in Aus‑, Fort- und Weiterbildung; 5) Initiierung und Begleitung eines gesellschaftlichen Diskurses zur Überversorgung.

BackgroundAmyotrophic lateral sclerosis (ALS) develops into a life-threatening condition 2 to 4 years after the onset of symptoms. Although many people with the disease decide in favour of life-sustaining measures, thoughts about hastening death are not uncommon.ObjectivesOur aim was to examine the scope of literature on the wish to die in ALS and provide an insight into determinants and motives for different end-of-life options.MethodsWe searched eight databases for English and German publications on death wishes in ALS for the period from 2008 to 2018 and updated the search up to May 2020. After the screening process, 213 full texts were included for the final analysis. We analysed the texts in MAXQDA, using deductively and inductively generated codes.ResultsWe identified end-of-life considerations, ranging from wishes to die without hastening death, to options with the possibility or intention of hastening death. Besides physical impairment, especially psychosocial factors, socio-demographic status and socio-cultural context have a great impact on decisions for life-shortening options. There is huge variation in the motives and determinants for end-of-life considerations between individuals, different societies, healthcare and legal systems.ConclusionsFor a variety of reasons, the information and counselling provided on different options for sustaining life or hastening death is often incomplete and insufficient. Since the motives and determinants for the wish to hasten death are extremely diverse, healthcare professionals should investigate the reasons, meaning and strength of the desire to die to detect unmet needs and examine which interventions are appropriate in each individual case.

The treatment situation in intensive care is characterised by a specific asymmetry in the relationship between patients and the team: Patients are particularly dependent on their environment and often show impaired consciousness and capacity to consent. This facilitates the use of coercion or enables and/or provokes it. The aim of this recommendation is to show ways to recognise patients with their wishes and needs and to integrate them into treatment concepts in the intensive care unit in order to reduce and avoid coercion whenever possible. The recommendation shows the variety of possible forms of coercion and discusses the moral standards to be considered in the ethical weighing process as well as legal conditions for justifying its use. It becomes obvious that treatment measures which may involve the use of coercion always require a careful and self-critical review of the measures in relation to the indication and the therapeutic goal. The recommendation's intention therefore is not to disapprove the use of coercion by interprofessional teams. Instead, it aims to contribute to a sensitive perception of coercion and to a critical and caring approach to formal and especially informal (indirect) coercion.Die Behandlungssituation in der Intensivmedizin ist durch eine starke Asymmetrie in der Begegnung gekennzeichnet: Patient:innen sind in besonderer Weise auf ihr Umfeld angewiesen, weisen häufig Beeinträchtigungen des Bewusstseins und der Willensbildung auf. Dies erleichtert die Anwendung von Zwang bzw. ermöglicht diesen und/oder ruft ihn hervor. Ziel dieser Handlungsempfehlung ist es, Wege aufzuzeigen, um Patient:innen mit ihren Wünschen und Bedürfnissen wahrzunehmen und sie in Behandlungskonzepte auf der Intensivstation einzubinden, um Zwang zu reduzieren und wann immer möglich zu vermeiden. Der Beitrag zeigt die Vielfalt möglicher Formen von Zwang auf und diskutiert die im ethischen Abwägungsprozess zu berücksichtigenden moralischen Maßstäben sowie rechtliche Bedingungen zur Rechtfertigung seiner Anwendung. Es wird deutlich, dass Behandlungsmaßnahmen, die die Anwendung von Zwang beinhalten können, immer einer sorgfältigen und auch selbstkritischen Überprüfung der Maßnahmen im Verhältnis zur Indikation und zum Therapieziel bedürfen. Die Handlungsempfehlung möchte daher nicht prinzipiell die Anwendung von Zwang durch die interprofessionellen Teams missbilligen, sondern sie soll vielmehr zu einer sensiblen Wahrnehmung von Zwang und zu einem kritischen und fürsorglichen Umgang mit formellem und insbesondere informellem (indirektem) Zwang beitragen.

Zusammenfassung Ziel der Studie Dieser Beitrag berichtet über die Ethik-Universität zur Regenerativen Medizin, die für interessierte Erwachsene im Jahr 2016 an der Medizinischen Hochschule Hannover durchgeführt wurde. Er geht der Frage nach, wie sich die Ethik-Universität auf Meinungsbildung und Ethikkompetenz der Teilnehmenden ausgewirkt hat. Methodik Die Ethik-Universität wurde zweimal mit je vier aufeinanderfolgenden Veranstaltungstagen durchgeführt. Das Format kombinierte Expertenvorträge mit interaktiven Lernstationen und Diskursformaten. Meinungsbildung und Entwicklung des Informationsstands der Teilnehmenden wurden mithilfe einer postalischen Prä-/Post-Erhebung im Wartegruppendesign analysiert. In direkten Veränderungsmessungen und anhand der Selbsteinschätzung der Teilnehmenden wurden Unterschiede zwischen den Zeitpunkten vor und nach der Ethik-Universitätsteilnahme verglichen. Ergänzend wurden Daten aus Gruppendiskussionen während der Veranstaltungsreihe inhaltsanalytisch ausgewertet. Ergebnisse Von den 168 Teilnehmenden beider Runden der Ethik-Universität liegen insgesamt 101 vollständige Prä-/Post-Fragebogensätze vor sowie 30 Fragebogenpaare für die Wartekontrollgruppe. Für die Teilnehmenden zeigt sich nach der Ethik-Universität durchweg ein höherer Informationsstand (Veränderung zwischen 0,75 und 1,93 Punkten auf der 5-stufigen Skala). Zwischen 50,5 und 66,0% der Teilnehmenden gaben für verschiedene Einstellungsfragen an, dass sich ihre Bewertung durch die Ethik-Universität entweder positiv oder negativ verändert habe. Im Durchschnitt veränderten sich die Bewertungen signifikant in Richtung stärkerer Zustimmung (Veränderung zwischen 0,44 und 1,0 Punkten auf der 5-stufigen Skala). Für die Wartekontrollgruppe zeigten sich keine Änderungen. Vorträge und Präsentationen, Gespräche und Fragerunde mit Experten, Lern- und Mitmachstationen sowie schriftliche Informationsmaterialien waren aus Sicht der Teilnehmenden die Hauptquellen der Meinungsbildung. Aber auch die Interaktion mit anderen Teilnehmenden in den Gruppendiskussionen und die Reflexion der eigenen Meinung waren für sie bedeutsam. Schlussfolgerung Die Daten weisen auf eine Entwicklung von Ethikkompetenz sowie auf eine Förderung der Meinungsbildung durch die Ethik-Universität hin. Bei der Weiterentwicklung des Konzepts der Ethik-Universität sollten insbesondere die Rekrutierung einer möglichst diversen Teilnehmergruppe sowie die Stärkung interaktiver Elemente im Vordergrund stehen.

In view of the globally evolving coronavirus disease (COVID-19) pandemic, German hospitals rapidly expanded their intensive care capacities. However, it is possible that even with an optimal use of the increased resources, these will not suffice for all patients in need. Therefore, recommendations for the allocation of intensive care resources in the context of the COVID-19 pandemic have been developed by a multidisciplinary group of authors with the support of eight scientific medical societies. The recommendations for procedures and criteria for prioritisations in case of resource scarcity are based on scientific evidence, ethicolegal considerations and practical experience. Medical decisions must always be based on the need and the treatment preferences of the individual patient. In addition to this patient-centred approach, prioritisations in case of resource scarcity require a supraindividual perspective. In such situations, prioritisations should be based on the criterion of clinical prospect of success in order to minimize the number of preventable deaths due to resource scarcity and to avoid discrimination based on age, disabilities or social factors. The assessment of the clinical prospect of success should take into account the severity of the current illness, severe comorbidities and the patient’s general health status prior to the current illness.

Angesichts der beginnenden COVID-19-Pandemie haben die deutschen Krankenhauser ihre intensivmedizinischen Kapazitaten erhoht. Trotz optimaler Nutzung erscheint es moglich, dass die intensivmedizinischen Ressourcen nicht mehr fur alle Patienten ausreichen, die ihrer bedurfen. Vor diesem Hintergrund wurden von einer multidisziplinaren Autorengruppe und mit Unterstutzung von acht medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften Empfehlungen zur Verteilung intensivmedizinischer Ressourcen im Kontext der COVID-19-Pandemie erarbeitet. Die Empfehlungen zu Verfahren und Kriterien fur Priorisierungsentscheidungen bei Ressourcenknappheit wurden auf Grundlage der verfugbaren wissenschaftlichen Evidenz, ethischer und rechtlicher Uberlegungen sowie praktischer Erfahrungen erstellt. Medizinische Entscheidungen mussen sich immer am Bedarf und den Behandlungspraferenzen des einzelnen Patienten orientieren. Erganzend zu dieser patientenzentrierten Betrachtung kommt mit der Priorisierung bei absoluter Mittelknappheit eine uberindividuelle Perspektive hinzu. In dieser Situation sollte die Priorisierung anhand des Kriteriums der Erfolgsaussicht einer Behandlung erfolgen, um die Anzahl der vermeidbaren Todesfalle zu minimieren und eine Diskriminierung von Patienten aufgrund des Alters, von Behinderungen oder des sozialen Status zu vermeiden. Die Einschatzung der klinischen Erfolgsaussicht berucksichtigt den Schweregrad der aktuellen Erkrankung, das Vorliegen schwerer Komorbiditaten und den allgemeinen pramorbiden Gesundheitsstatus des Patienten.

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) leads to death on average 2–4 years after the onset of symptoms. Although many people with the disease decide in favour of life-sustaining measures, some consider hastening death. The objectives of this review are to provide an insight into the following questions: (1) How do people with amyotrophic lateral sclerosis (PALS), their families and health care professionals (HCPs) communicate about life-sustaining and life-shortening options? (2) What are the challenges for all involved in decision making and communication about this topic? To answer these questions, we searched eight databases for publications in English and German on end-of-life issues of PALS. We included texts published between 2008 and 2018, and updated our search to May 2020. Sources were analysed in MAXQDA using deductively and inductively generated codes. After the final analysis, 123 full texts were included in this review. We identified a wide range of communicative challenges and six different and, in part, opposite communication patterns: avoiding or delaying communication on end-of-life issues, openly considering dying and actively seeking assistance, ignoring or disregarding patients’ wishes, discussing and respecting the patients’ wishes, engaging in advance care planning and avoiding or delaying advance care planning. The literature reveals a very heterogeneous response to end-of-life issues in ALS, despite several good-practice suggestions, examples and guidelines. We derive a strong need for harmonization and quality assurance concerning communication with PALS. Avoiding or delaying communication, decision making and planning, as well as ignoring or disregarding the patient’s will by HCP can be judged as a violation of the ethical principles of autonomy and non-maleficence.

ZusammenfassungDie Ermittlung des Patientenwillens ist in der Notfall- und Intensivmedizin oft schwierig. Die Beachtung des Willens stellt ein juristisches und ethisches Gebot dar, der Patient ist jedoch häufig nicht selbst einwilligungsfähig. Dieser Beitrag beschreibt den Prozess der Ermittlung des Patientenwillens und zeigt, welche Bedeutung eine Patientenverfügung, andere Behandlungswünsche oder der mutmaßliche Wille für die Behandlungsentscheidung haben.

Patients' rights need to be protected, particularly if the patient is unconscious or otherwise unable to consent. According to German law, a legal proxy is mandatory. Spouses and adult children do not automatically function as legal proxies. There are two alternative ways to become a legal proxy: a patient representative (Bevollmachtigter) is authorized by a written power of attorney (Vorsorgevollmacht), signed by the patient. If there is no power of attorney, a legal guardian (Betreuer) has to be appointed by a guardianship court. Both representatives and guardians are obliged to support the patient and are only allowed to make medical decisions, if the patient is currently unable to give his/her consent. The legal proxy is obligated to take into account advance directives, other patient preferences and presumed wishes. Recommendations and examples are given on how to apply these documents in medical practice and how to deal with legal representatives and guardians.

In 2016, we invited interested citizens to participate in the "ethics university on regenerative medicine" at Hannover Medical School. The present study analyses if and how this discursive and informative event inspired participants to form their own opinion on the issues at hand and to develop their general ethics literacy.The "ethics university" was performed twice in 2016; each run consisted of four single consecutive events. Lectures were combined with interactive learning stations, and group discussions. Opinions and information level of all participants were surveyed by means of a postal questionnaire before and after the course to detect any changes of opinions and information levels; additionally, we surveyed participants' self-assessment. Participants of the second run were asked to form a waiting list control group to compare results from first run-participants. Furthermore, we conducted a content analysis of group discussions during the ethics university.Of 168 participants of both runs, 101 took part in the pre/post-survey. In addition, 30 questionnaires of the waiting list control group were analysed. Participants showed a higher level of information after the ethics university (changes between 0.75 and 1.93 points on a five-point scale). Between 50.5 and 66.0% of participants indicated that their opinion on different issues had become either more affirmative or more disapprobative as a result of attending the ethics university. On average, opinions were more positive after participation (between 0.44 and 1.0 points on a 5-point scale). Respondents in the waiting list control group showed no changes in opinion or information level. Participants themselves felt that they formed their opinions mainly on the basis of information they received in lectures, conversations with experts, interactive learning sessions, and written information. However, for many participants, interacting with other participants in the group discussions, as well as reflecting their own views was an important to forming informed opinions.Results of the evaluation show that participants were inspired to form their own opinions by the ethics university and to develop their ethics literacy (e. g. ability to reflect on normative questions). For future ethics universities, the group of participants should be as diverse as possible. In addition, interactive and discursive elements should be given a higher priority.Dieser Beitrag berichtet über die Ethik-Universität zur Regenerativen Medizin, die für interessierte Erwachsene im Jahr 2016 an der Medizinischen Hochschule Hannover durchgeführt wurde. Er geht der Frage nach, wie sich die Ethik-Universität auf Meinungsbildung und Ethikkompetenz der Teilnehmenden ausgewirkt hat.Die Ethik-Universität wurde zweimal mit je vier aufeinanderfolgenden Veranstaltungstagen durchgeführt. Das Format kombinierte Expertenvorträge mit interaktiven Lernstationen und Diskursformaten. Meinungsbildung und Entwicklung des Informationsstands der Teilnehmenden wurden mithilfe einer postalischen Prä-/Post-Erhebung im Wartegruppendesign analysiert. In direkten Veränderungsmessungen und anhand der Selbsteinschätzung der Teilnehmenden wurden Unterschiede zwischen den Zeitpunkten vor und nach der Ethik-Universitätsteilnahme verglichen. Ergänzend wurden Daten aus Gruppendiskussionen während der Veranstaltungsreihe inhaltsanalytisch ausgewertet.Von den 168 Teilnehmenden beider Runden der Ethik-Universität liegen insgesamt 101 vollständige Prä-/Post-Fragebogensätze vor sowie 30 Fragebogenpaare für die Wartekontrollgruppe. Für die Teilnehmenden zeigt sich nach der Ethik-Universität durchweg ein höherer Informationsstand (Veränderung zwischen 0,75 und 1,93 Punkten auf der 5-stufigen Skala). Zwischen 50,5 und 66,0% der Teilnehmenden gaben für verschiedene Einstellungsfragen an, dass sich ihre Bewertung durch die Ethik-Universität entweder positiv oder negativ verändert habe. Im Durchschnitt veränderten sich die Bewertungen signifikant in Richtung stärkerer Zustimmung (Veränderung zwischen 0,44 und 1,0 Punkten auf der 5-stufigen Skala). Für die Wartekontrollgruppe zeigten sich keine Änderungen. Vorträge und Präsentationen, Gespräche und Fragerunde mit Experten, Lern- und Mitmachstationen sowie schriftliche Informationsmaterialien waren aus Sicht der Teilnehmenden die Hauptquellen der Meinungsbildung. Aber auch die Interaktion mit anderen Teilnehmenden in den Gruppendiskussionen und die Reflexion der eigenen Meinung waren für sie bedeutsam.Die Daten weisen auf eine Entwicklung von Ethikkompetenz sowie auf eine Förderung der Meinungsbildung durch die Ethik-Universität hin. Bei der Weiterentwicklung des Konzepts der Ethik-Universität sollten insbesondere die Rekrutierung einer möglichst diversen Teilnehmergruppe sowie die Stärkung interaktiver Elemente im Vordergrund stehen.

Definition of the problem It is well-known that good physician-patient communication is decisive for proper treatment of a patient and the patient's self-determination. In intercultural-multilingual situations, intense discussions are even more important when possible discrepancies on both sides regarding presuppositions and actual facts have to be bridged. Hence, in case of language barriers, the use of qualified interpreters is ethically required. In interpreter-mediated consultations, both physicians and interpreters face specific ethical challenges. When qualified interpreters are not available, physicians, in difficult ethical reflections, have to weigh options regarding alternative solutions. To date, these two issues have received little attention in medical ethics. Arguments Based on research about community interpreting and interpreter-mediated discourse, this paper, first, identifies central ethical challenges and the corresponding spheres of responsibility of physicians and interpreters. It discusses the need of language support, the risk of excluding patients from interpreter-mediated consultations, the observation of the interpreters' ethical principles, the problem of ensuring confidentiality as well as the implications of cultural brokering. Second, the article approaches the physician's options under nonideal conditions when no sufficiently qualified interpreter is available. Calling in a nonprofessional person for spontaneous interpreting, e.g., a relative or a multilingual colleague requires ethical reflection. For this purpose, this article presents for the first time a framework based on nine criteria which can help physicians assess the ability of a specific person to interpret in a given physician-patient encounter and balance competing interests. Conclusion The ethical challenges in interpreter-mediated physician-patient interaction require qualified interpreting. Under nonideal conditions, the framework presented above supports physicians to select alternative solutions. However, it does not substitute long-term solutions on the macro level, e.g., the funding of professional interpreting., Die Notwendigkeit guter Arzt-Patienten-Kommunikation für eine angemessene Behandlung und für die Ausübung der Patientenselbstbestimmung ist bekannt. In interkulturell-mehrsprachigen Situationen, in denen ein kommunikationsintensiver Aushandlungsprozess besonders notwendig ist, erhält die Qualität der Verständigung besondere Bedeutung, so dass der Einsatz qualifizierter Dolmetschender hier ethisch geboten ist. Er stellt Ärzte und Ärztinnen, aber auch die Dolmetschenden vor besondere, ethisch zu reflektierende Herausforderungen. Sind zudem keine qualifizierten Dolmetschenden einsetzbar, müssen Ärzte und Ärztinnen in schwierigen ethischen Abwägungsprozessen eine Entscheidung über das weitere Vorgehen treffen. Diese beiden Themen finden in der medizinethischen Literatur bisher wenig Beachtung. Anhand von Erkenntnissen aus der Forschung u. a. zum Gesprächsdolmetschen werden im Folgenden zentrale ethische Herausforderungen eines Dolmetschereinsatzes herausgearbeitet. Diskutiert werden der Bedarf sprachlicher Unterstützung, der drohende Ausschluss von Patientinnen und Patienten in gedolmetschten Gesprächen, die Beachtung der für das Dolmetschen geltenden berufsethischen Prinzipien, die Gewährleistung der Vertraulichkeit sowie die Konsequenzen interkulturellen Vermittelns. Des Weiteren wird für Ärzte und Ärztinnen, die unter nicht-idealen Bedingungen ohne qualifizierte Dolmetschende agieren müssen, erstmals ein strukturierter argumentativer Rahmen vorgestellt. Es werden neun Bewertungskriterien vorgeschlagen, anhand derer in einem Abwägungsprozess über die Eignung einer Person zum (spontanen) Dolmetschen entschieden werden kann.

Ausgehend von einem konstruktivistischen Kulturbegriff stellt sich die Frage, wie in konkreten ethischen Konflikten im Gesundheitswesen kulturelle Differenzen konstruiert und moralisch relevant werden. Ein Konzept, das diese intersubjektive Konstruktion von Differenz und die damit verbundenen moralisch relevanten Machtasymmetrien zu analysieren erlaubt, ist das Konzept des „Othering“. Einzelne Aspekte des Othering im Gesundheitswesen und die Frage seiner Reichweite werden diskutiert, insbesondere die Frage, wie sich moralisch problematische Formen des Othering zur anthropologischen Unvermeidbarkeit von Asymmetrien im Verhaltnis des Selbst zum fremden Anderen verhalten. Die Autoren benennen Strategien zur Vermeidung der moralisch fragwurdigen Aspekte von Othering. Diese Strategien beruhen auf der Fahigkeit zur kritischen Selbstreflexion der Wahrnehmung des Anderen und der Bewertung moralischer Positionen als basale ethische Kompetenzen.

Das Hospiz- und Palliativgesetz (2015) fordert Advance Care Planning (ACP) in Pflegeheimen. Aber auch Menschen mit chronisch-progredienten Erkrankungen im hauslichen Umfeld konnen von ACP profitieren. Ziel der Studie ist es, die Wahrnehmung und Bedeutung von ACP-Beratungsgesprachen aus Sicht von Patienten mit einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz zu analysieren. Patienten (70 Jahre und alter) mit einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienz haben an 2 arztlich gefuhrten ACP-Beratungsgesprachen teilgenommen. Anschliesend wurden 2 evaluative Interviews mit jedem Teilnehmenden gefuhrt. Die Analyse der Beratungsgesprache und Interviews orientierte sich an der Grounded Theory unter Berucksichtigung des Kodierparadigmas mit anschliesender empirisch begrundeter Typenbildung. Dreisig Patienten nahmen an mindestens einem ACP-Gesprach teil; ein erstes Interview wurde mit 18 Teilnehmenden gefuhrt. Das Gelingen von ACP hangt nicht nur von der Beratung selbst ab, sondern auch von spezifischen Voraussetzungen auf Patientenseite: bisherige Auseinandersetzung mit individueller Vorausplanung, der Erkrankung und den Themen „Tod und Sterben“ sowie gewunschter und erfahrener Grad der Mitbestimmung bei gesundheitlichen Entscheidungen. Aus Patientenperspektive liegt der Erfolg von ACP-Beratung nicht nur in der Erstellung von Vorsorgedokumenten, sondern auch in einer informierten Ablehnung von Vorsorge oder dem Schaffen neuer Voraussetzungen fur zukunftige Vorausplanung. Die Inhalte und Gesprachsfuhrung bei ACP-Beratungen mussen auf individuelle Bedurfnisse der Patienten ausgerichtet werden. Die Ablehnung einer Auseinandersetzung mit Vorausplanung und einer schriftlichen Festlegung von Behandlungspraferenzen sind zu respektieren. Die Patientenperspektive ist bei der Entwicklung zukunftiger ACP-Interventionen starker zu berucksichtigen.

The Ethics Section of the German Interdisciplinary Association of Critical Care and Emergency Medicine (DIVI) recently published a documentation for decisions to withhold or withdraw life-sustaining therapies. The wish to donate organs was not considered explicitly. Therefore the Ethics Section and the Organ Donation and Transplantation Section of the DIVI together with the Ethics Section of the German Society of Medical Intensive Care Medicine and Emergency Medicine worked out a supplementary footnote for the documentation form to address the individual case of a patient's wish to donate organs.

When ethical conflicts arise on the ICU, an ethics case consultation is useful. The aim of this consult is a qualified reflection of the moral values, convictions and assumptions involved in the case. The “clinically oriented method of counselling” provides an adequate structure for case consultations on the ICU. The moral assumptions and estimations contained in medical indications, prognosis, therapeutic aims, risk-benefit assessment and issues of quality of life are discussed and a consensus is sought for. This method is familiar to hospital staff and will effectively support mutual understanding and agreement among physicians, nursing staff and family members. A consensus, facilitated by ethics consultation, expresses the shared belief, that the therapeutic options in question are both scientifically sound and humane. On the one hand the consensus assures the appropriateness of therapeutic goals and therapeutic means, on the other hand it proves the assessment, that patient wishes and preferences have been considered as conclusive as possible.

Zahnarzte werden haufig mit dem Wunsch ihrer Patienten nach asthetischen oder kosmetischen Behandlungsmasnahmen konfrontiert. Daruber hinaus sind bereits vielen Therapieformen der Zahnmedizin asthetische Aspekte immanent. Deren ethische Zulassigkeit im Rahmen professioneller zahnarztlicher Tatigkeit soll untersucht werden. Als ein wesentliches Kriterium, das dem Zahnarzt hilft, eine Entscheidung fur oder gegen asthetisch motivierte Behandlungswunsche zu treffen, wird die Indikation benannt. Bei der Indikation handelt es sich um die fachlich begrundete Einschatzung, dass eine Behandlungsmasnahme geeignet ist, ein angestrebtes Therapieziel zu erreichen. Die Indikation muss empirisch, final und kausal begrundet werden. Dazu bedarf es einer zahnarztlichen Befundung, eines zahnmedizinisch relevanten Behandlungsziels und eines ausreichenden Wirksamkeitsnachweises der Therapieform. Zusatzlich mussen individuelle Faktoren beim Patienten gepruft werden, die neben zahnmedizinischen auch allgemeinmedizinische und soziale Aspekte betreffen. Die Indikation weist als handlungsleitendes Werturteil eine Reihe von normativen Implikationen auf. Dazu zahlen sozialrechtliche Konsequenzen (Kostenerstattung durch Krankenversicherung) und Folgen fur das Professionsverstandnis der Zahnheilkunde. Wenn fur eine gewunschte zahnarztliche Masnahme die Indikation nicht gestellt wird, ist weiter zu prufen, ob sie im Rahmen der gesetzlich regulierten Professionsgrenzen zulassig ist. Alle Eingriffe, die daruber hinausgehen, liegen auserhalb der zahnarztlichen Profession und werden als blose kosmetische Dienstleistung erbracht. Dies kann zu einer Erosion der normativen Grundlagen und zu einer Deprofessionalisierung der Zahnheilkunde fuhren.

Patients' rights need to be protected, particularly if the patient is unconscious or otherwise unable to consent. According to German law, a legal proxy is mandatory. Spouses and adult children do not automatically function as legal proxies. There are two alternative ways to become a legal proxy: a patient representative (Bevollmächtigter) is authorized by a written power of attorney (Vorsorgevollmacht), signed by the patient. If there is no power of attorney, a legal guardian (Betreuer) has to be appointed by a guardianship court. Both representatives and guardians are obliged to support the patient and are only allowed to make medical decisions, if the patient is currently unable to give his/her consent. The legal proxy is obligated to take into account advance directives, other patient preferences and presumed wishes. Recommendations and examples are given on how to apply these documents in medical practice and how to deal with legal representatives and guardians.Jeder Patient hat Rechte. Ein zentrales Recht ist die Zustimmung oder Ablehnung einer medizinisch indizierten Behandlung nach Aufklärung 1. Für einen Patienten, der seine Rechte zum Beispiel wegen einer Bewusstlosigkeit, Demenz oder anderen psychiatrischen Erkrankung nicht selbst wahrnehmen kann, muss ein juristischer Stellvertreter diese Aufgaben übernehmen. Dieser Beitrag stellt dar, wie Bevollmächtigte oder Betreuer in die Entscheidungsfindung eingebunden werden müssen.

It is legally required to determine and respect patient preferences and wishes as much as possible under the circumstances given. This also applies to emergency medicine and intensive care, particularly if a patient is unconscious and is not able to give his consent by him-/herself. According to German law, patients' explicit written statements (advance directive, living will) are mandatory. If no advance directive is available, or if the directive does not match the current medical circumstances, other (oral) statements of the individual patient have to be scrutinized to identify presumed wishes and establish presumed consent. Such wishes are equally binding. The article explicates the role of legal proxies (legal guardians, patient representatives) in determining patients' wishes. Detailed instructions and recommendations are given to medical staff on how to support legal representatives and next of kin with respect to shared decision-making and the process of determining patient preferences. This way, patient autonomy and patients' rights can be protected best.Die Ermittlung des Patientenwillens ist in der Notfall- und Intensivmedizin oft schwierig. Die Beachtung des Willens stellt ein juristisches und ethisches Gebot dar, der Patient ist jedoch häufig nicht selbst einwilligungsfähig. Dieser Beitrag beschreibt den Prozess der Ermittlung des Patientenwillens und zeigt, welche Bedeutung eine Patientenverfügung, andere Behandlungswünsche oder der mutmaßliche Wille für die Behandlungsentscheidung haben.

In this contribution, the “Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations” published by the Committee on Bioethics of the Council of Europe has been analyzed by taking into consideration different perspectives, such as medical, ethical and legal views. In addition, some argumentations why this guide should also include physician-assisted suicide and euthanasia have been explained. The application of ethical principles and the balance between the patient’s right to self-determination and the physician’s duty of care have been studied under the general principle of fair distribution of public recourses in palliative care. Moreover, some examples from national legislation of some Western European countries have been given to illustrate and support these guidelines.

Zusammenfassung Hintergrund: Leitlinien verfolgen u.a. das Ziel, die Kompetenz der Gesundheitsberufe weiter zu fördern. Zum Konzept „ärztlicher Kompetenz“ gehört u.a. der angemessene Umgang mit klinisch-ethischen Herausforderungen. Dieser Beitrag stellt dar, wie klinisch-ethische Aspekte in nationalen Demenzleitlinien berücksichtigt werden. Methoden: A) Systematischer Literaturreview zu klinisch-ethischen Aspekten in der Demenzversorgung, B) systematische Recherche nationaler Demenzleitlinien, C) thematische Textanalyse für alle identifizierten klinisch-ethischen Aspekte in allen identifizierten Demenzleitlinien. Ergebnisse: Der Literaturreview ergab 56 klinisch-ethische Aspekte in der Demenzversorgung. Die Text-analyse der 12 identifizierten nationalen Demenzleitlinien zeigte, dass alle Leitlinien zumindest einige klinisch-ethische Aspekte beinhalten. In der Anzahl und Spezifizierung dieser ethischen Aspekte sowie in Art und Umfang der dazugehörigen Praxisempfehlungen unterscheiden sich die Leitlinien jedoch deutlich. Die Spanne der explizit berücksichtigten und mit einer entsprechenden Empfehlung versehenen klinisch-ethischen Aspekte pro Leitlinie reichte von 10% bis zu 71%.

When ethical conflicts arise on the ICU, an ethics case consultation is useful. The aim of this consult is a qualified reflection of the moral values, convictions and assumptions involved in the case. The "clinically oriented method of counselling" provides an adequate structure for case consultations on the ICU. The moral assumptions and estimations contained in medical indications, prognosis, therapeutic aims, risk-benefit assessment and issues of quality of life are discussed and a consensus is sought for. This method is familiar to hospital staff and will effectively support mutual understanding and agreement among physicians, nursing staff and family members. A consensus, facilitated by ethics consultation, expresses the shared belief, that the therapeutic options in question are both scientifically sound and humane. On the one hand the consensus assures the appropriateness of therapeutic goals and therapeutic means, on the other hand it proves the assessment, that patient wishes and preferences have been considered as conclusive as possible.