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INTRODUCTION: Our purpose was to describe 4 cases of fourth cranial nerve palsy with different clinical presentations and corresponding tailored surgical techniques to correct ocular misalignment, diplopia and/or substantial abnormal compensatory head posture. METHODS: Retrospective and observational case series study. All cases were followed in the Strabismus clinic of the Ophthalmology Department of Centro Hospitalar Universitário de S. João (Porto, Portugal). RESULTS: Case 1 highlights a long-term congenital fourth nerve palsy in a 48-year-old pa- tient with significant inferior oblique (IO) overaction, successfully corrected with a recession of the IO. Case 2 consists of a 43-year-old patient with subacute onset of iatrogenic fourth nerve palsy, successfully corrected with a superior oblique (SO) tuck (significant intraoperative laxity of the SO muscle was evident in the forced duction test). Case 3 highlights a congenital fourth nerve palsy in a 2-year-old patient, whose abnormal head posture persisted despite anterior transposition of the IO due to residual excyclotropia, which was afterwards successfully corrected with a Harada-Ito procedure. Case 4 consists of a 32-year-old healthy patient with subacute onset of idi- opathic fourth nerve palsy (no history of trauma), who did not present IO overaction and had low potential for SO strengthening procedures. A recession of the ipsilateral superior rectus (SR) and the contralateral inferior rectus (IR) with 1 muscle-width nasal transpositions were successfully performed. CONCLUSION: Fourth nerve palsies present multiple ocular motility patterns with varying degrees of SO underaction, IO overaction and cyclodeviations. To successfully correct them, one must study the affected patient extensively and understand the predominant anomaly, per- forming an individualized surgical treatment., INTRODUÇÃO: O nosso objetivo foi descrever 4 casos distintos de parésia do quarto par craniano com diferentes apresentações clínicas e diferentes tratamentos cirúrgicos dirigidos, com o propósito de corrigir o alinhamento ocular, diplopia e/ou posições cefálicas anómalas compen- satórias. MÉTODOS: Estudo retrospetivo e observacional do tipo série de casos. Todos os casos foram seguidos na secção de Estrabismo do departamento de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de S. João. RESULTADOS: O primeiro caso aborda uma parésia congénita de longa duração do quarto par num doente de 48 anos, com hiperação significativa do oblíquo inferior (OI), corrigida com sucesso com uma retro-inserção do OI. O segundo caso aborda uma parésia iatrogénica subaguda do quarto par num doente de 43 anos, corrigida com sucesso com uma prega do oblíquo superior (OS), dada a laxidão significativa do tendão do OS detetada intra-operatoriamente com o teste dasducções forcadas. O terceiro caso retrata uma parésia congénita do quarto par craniano num doente de 2 anos, com persistência de posição anómala da cabeça após transposição anterior do OI, devido à presença de exciclotropia residual. Esta foi posteriormente corrigida com uma cirurgia de Harada-Ito. O quarto caso aborda uma parésia idiopática subaguda do quarto par, num indi- víduo saudável de 32 anos sem história de trauma, sem hiperação do OI e com baixo potencial de resolução através de técnicas de fortalecimento do OS. Foram realizadas retro-inserções do reto superior (RS) ipsilateral e do reto inferior (RI) contralateral com transposições nasais de largura equivalente à dos próprios músculos, com sucesso. CONCLUSÃO: As parésias do quarto par craniano apresentam múltiplas alterações da motilidade ocular, com graus variáveis de hipoação do OS, hiperação do OI e ciclodesvios. Para as corrigir com sucesso, é necessário estudar extensivamente o doente afetado e perceber a anomalia predominante, com tratamento cirúrgico individualizado.

INTRODUCTION: Traditionally, the goal of strabismus treatment has been to realign the visual axes in order to eliminate diplopia, to produce, maintain, or restore binocular vision or for aesthetic reasons. Nowadays, surgery to improve an abnormal head position (AHP) is also a well-accepted indication for surgery. AHP or torticollis is a frequent encountered sign in routine ophthalmology practice, especially in pediatric patients. The present study aims to characterize the patients of a tertiary hospital who were submitted to surgery for an AHP caused by an ocular condition, as well as the results obtained by the treatment provided to them. MATERIAL ANd METHODS: The medical records of patients who were admitted to surgery for an AHP in the Ophthalmology department of Centro Hospitalar Universitário de São João between July 2014 and July 2021 were retrospectively studied. The patients underwent ophthalmologic examinations pre and post-operatively. Characterization of the AHP was subjectively evaluated. RESULTS: In total, 24 patients were studied, 8 (33.3%) of whom were female and 16 (66.6%) were male. Mean age of patients was 13.7 years (range 3-61 years). There were 7 patients with superior oblique palsy, 7 patients with Duane syndrome (type 1), 6 patients with nystagmus, 3 patients with third nerve paralysis and 1 patient with Brown syndrome. Face turn was the most frequent AHP (14 patients), followed by head tilt AHP (5 patients). Four patients had mixed AHP (head tilt and face turn) and 1 patient presented with chin up. A total of 95.8% of patients had their AHP improved with surgical treatment. Nineteen patients were submitted to one surgery and a second surgery was necessary in 5 patients. CONCLUSION: Overall, almost all patients improved after surgery. Nevertheless, it is important to highlight that occasionally it is necessary more than one surgery to achieve the best result, INTRODUÇÃO: Tradicionalmente, a cirurgia de estrabismo é realizada com o objetivo de realinhar os eixos visuais de forma a eliminar a diplopia, melhorar a visão binocular ou melhorar a apresentação estética. Atualmente, a cirurgia pode ser também realizada para melhorar a posição anómala da cabeça (PAC). A PAC é um sinal frequentemente encontrado na prática clínica em Oftalmologia, especialmente em crianças. O presente estudo tem como objetivo caracterizar o grupo de doentes de um hospital terciário que foram submetidos a cirurgia por PAC causada por uma condição oftalmológica, bem como apresentar os resultados cirúrgicos encontrados. MATERIAL E MÉTODOS: Foram retrospetivamente estudados os dados clínicos dos dOentes que foram submetidos a cirurgia para corrigir a PAC no departamento de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de São João entre Julho 2014 a Julho 2021. Foi realizado exame oftalmológico antes e após a cirurgia. A caracterização da PAC foi feita de forma subjetiva. RESULTADOS: No total foram estudados 24 doentes – 8 (33,3%) do sexo feminino e 16 (66,6%) do sexo masculino. A idade média foi de 13,7 anos (entre 3-61 anos). Foram identificados 7 doentes com paralisia do obliquo superior, 7 doentes com síndrome de Duane (tipo 1), 6 doentes com nis- tagmo, 3 doentes com paralisia do terceiro par craniano e 1 doente com síndrome de Brown. Cabeça rodada foi a PAC mais frequente (14 doentes), seguido de cabeça inclinada (5 doentes). Quatro doentes apresentaram PAC mista (cabeça rodada e inclinada) e 1 doente apresentou PAC com mento elevado. Do total dos doentes, 95,8% melhoraram a sua PAC com o tratamento cirúrgico. Dezanove doentes foram submetidos a uma cirurgia e uma segunda cirurgia foi necessária em 5 doentes. CONCLUSÃO: No geral, quase todos os doentes melhoram a sua PAC com o tratamento cirúrgico. No entanto, é necessário salientar que por vezes é necessário mais do que uma cirurgia para obter o melhor resultado cirúrgico.