Tratamento Cirúrgico da Parésia do Quarto Par Craniano: Uma Série de Casos

INTRODUCTION: Our purpose was to describe 4 cases of fourth cranial nerve palsy with different clinical presentations and corresponding tailored surgical techniques to correct ocular misalignment, diplopia and/or substantial abnormal compensatory head posture. METHODS: Retrospective and observational case series study. All cases were followed in the Strabismus clinic of the Ophthalmology Department of Centro Hospitalar Universitário de S. João (Porto, Portugal). RESULTS: Case 1 highlights a long-term congenital fourth nerve palsy in a 48-year-old pa- tient with significant inferior oblique (IO) overaction, successfully corrected with a recession of the IO. Case 2 consists of a 43-year-old patient with subacute onset of iatrogenic fourth nerve palsy, successfully corrected with a superior oblique (SO) tuck (significant intraoperative laxity of the SO muscle was evident in the forced duction test). Case 3 highlights a congenital fourth nerve palsy in a 2-year-old patient, whose abnormal head posture persisted despite anterior transposition of the IO due to residual excyclotropia, which was afterwards successfully corrected with a Harada-Ito procedure. Case 4 consists of a 32-year-old healthy patient with subacute onset of idi- opathic fourth nerve palsy (no history of trauma), who did not present IO overaction and had low potential for SO strengthening procedures. A recession of the ipsilateral superior rectus (SR) and the contralateral inferior rectus (IR) with 1 muscle-width nasal transpositions were successfully performed. CONCLUSION: Fourth nerve palsies present multiple ocular motility patterns with varying degrees of SO underaction, IO overaction and cyclodeviations. To successfully correct them, one must study the affected patient extensively and understand the predominant anomaly, per- forming an individualized surgical treatment.
INTRODUÇÃO: O nosso objetivo foi descrever 4 casos distintos de parésia do quarto par craniano com diferentes apresentações clínicas e diferentes tratamentos cirúrgicos dirigidos, com o propósito de corrigir o alinhamento ocular, diplopia e/ou posições cefálicas anómalas compen- satórias. MÉTODOS: Estudo retrospetivo e observacional do tipo série de casos. Todos os casos foram seguidos na secção de Estrabismo do departamento de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de S. João. RESULTADOS: O primeiro caso aborda uma parésia congénita de longa duração do quarto par num doente de 48 anos, com hiperação significativa do oblíquo inferior (OI), corrigida com sucesso com uma retro-inserção do OI. O segundo caso aborda uma parésia iatrogénica subaguda do quarto par num doente de 43 anos, corrigida com sucesso com uma prega do oblíquo superior (OS), dada a laxidão significativa do tendão do OS detetada intra-operatoriamente com o teste dasducções forcadas. O terceiro caso retrata uma parésia congénita do quarto par craniano num doente de 2 anos, com persistência de posição anómala da cabeça após transposição anterior do OI, devido à presença de exciclotropia residual. Esta foi posteriormente corrigida com uma cirurgia de Harada-Ito. O quarto caso aborda uma parésia idiopática subaguda do quarto par, num indi- víduo saudável de 32 anos sem história de trauma, sem hiperação do OI e com baixo potencial de resolução através de técnicas de fortalecimento do OS. Foram realizadas retro-inserções do reto superior (RS) ipsilateral e do reto inferior (RI) contralateral com transposições nasais de largura equivalente à dos próprios músculos, com sucesso. CONCLUSÃO: As parésias do quarto par craniano apresentam múltiplas alterações da motilidade ocular, com graus variáveis de hipoação do OS, hiperação do OI e ciclodesvios. Para as corrigir com sucesso, é necessário estudar extensivamente o doente afetado e perceber a anomalia predominante, com tratamento cirúrgico individualizado.