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Repercusión cardiovascular de la infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)

CorSalud, the first Cuban scientific journal in the 2017 ranking of the Ibero-American Network of Innovation and Scientific Knowledge (REDIB)

Introducción: La hipertensión arterial constituye un importante problema de salud a nivel mundial. La prehipertensión es una categoría que se ha estudiado poco en los jóvenes. Objetivo: Determinar los factores asociados a la prehipertensión arterial en jóvenes entre 20 a 25 años de edad. Método: Se realizó un estudio descriptivo y transversal a un universo constituido por 257 estudiantes de segundo año de medicina. Por muestreo aleatorio simple se escogieron 134 jóvenes entre 20 a 25 años de edad, correspondientes al curso académico 2009-2010. Resultados: Se observó una prevalencia de prehipertensión arterial de 27,6 %. Los del sexo masculino (51,5 %) y de color de piel blanca (59,7 %) fueron los más afectados. El ambiente familiar, el antecedente personal de bajo peso al nacer (OR=2,3; p=0.179) y la edad gestacional menor de 37 semanas (OR=2,5; p=0.187) no influyeron en la posibilidad de presentar cifras prehipertensivas en los jóvenes de esta muestra. Conclusiones: El índice de masa corporal elevado (OR=34,1; p

Introducción: Las variables preoperatorias en la cirugía de reemplazo valvular mitral permiten realizar una evaluación preoperatoria objetiva de cada paciente. Objetivo: Determinar la influencia de los factores de riesgo preoperatorios en la mortalidad y las complicaciones mayores que ocurren en la cirugía de sustitución valvular mitral. Método: Estudio analítico, longitudinal, de seguimiento prospectivo en 158 pacientes intervenidos quirúrgicamente por enfermedad valvular mitral en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”, de Villa Clara, durante los años 2007-2010. Se realizó un estudio bivariado por cada variable independiente, las variables dependientes fueron la mortalidad y las complicaciones mayores. Resultados: La edad media fue de 65,2 años, predominó el sexo femenino, y el hábito de fumar, los trastornos ventilatorios, la hipertensión pulmonar y la fibrilación auricular fueron los factores de riesgo que se destacaron. La mayoría de los pacientes se operaron de forma electiva, con clase funcional II, fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor del 50 % y predominio de la estenosis mitral. Las variables que se asociaron con el riesgo de sufrir complicaciones mayores, fueron: la insuficiencia cardíaca, la edad mayor de 50 años, la cirugía de urgencia, el uso de hemoderivados, la fibrilación auricular, los trastornos ventilatorios en la espirometría y el tiempo de aceleración pulmonar. Las que se relacionaron con el hecho de morir, fueron: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida, el tiempo de aceleración pulmonar, la insuficiencia cardíaca, el uso de hemoderivados, creatinina > 1,5 mg/dl, la cardiomegalia y la fibrilación auricular. Conclusiones: La relación entre las variables preoperatorias y la morbilidad y mortalidad postoperatoria se comportó indistintamente para cada centro quirúrgico. Palabras clave: Cirugía, Estenosis valvular mitral, Insuficiencia valvular mitral

Introduction: Ischemic heart disease is the leading cause of death in Cuba. Coronary angioplasty with stenting is an excellent treatment option, but restenosis overshadows its prognosis and is more common with the use of bare metal stents. Objective: To characterize restenosis after coronary bare-metal stent from the clinical and angiographic points of view. Method: A descriptive cross-sectional study was conducted in 59 patients with a diagnosis of restenosis after coronary bare-metal stent confirmed by angiography in the Interventional Cardiology Unit of Cardiocentro Ernesto Che Guevara of Villa Clara, Cuba, from February 2010 to April 2012. The variables analyzed were age, sex, coronary risk factors, previous history of angina or heart attack, vessel involved, type of restenosis and treated lesion, vessel diameter and lesion length. Results: Predominance of male patients (76.27 %), aged 60-69 years (40.66 %). The most common risk factors were hypertension (76.27 %), smoking (37.28 %) and type II diabetes mellitus (33.89 %). The most affected vessel was the left anterior descending (28.81 %), arterial diameters were predominantly ≤ 2.5 mm (54.2%) and lesion length > 20 mm (65, 97). Type B injuries (52.5) and focal restenosis (57.62 %) were more frequent. Conclusions: Patients with restenosis were predominantly male, between 60-69 years old, with a history of hypertension, smoking and diabetes mellitus type II. Left anterior descending disease, diameter ≤ 2.5 mm, lesion length > 20 mm, type B coronary lesion and focal restenosis were more frequent.

Introducción: El advenimiento de nuevas técnicas de intervencionismo percutáneo, la optimización de las conductas farmacológicos y el empleo de nuevas técnicas quirúr-gicas (convencionales, mínimamente invasivas y video-asistidas) han traído como re-sultado que casos cada vez más difíciles lleguen a los quirófanos, con un incremento en la incidencia de la fibrilación auricular posoperatoria. Objetivo: Analizar la asociación de algunas variables con la incidencia de esta arritmia en la cirugía cardiovascular. Método: Se realizó un análisis retrospectivo de los últimos 100 pacientes, de ambos sexos y mayores de 18 años, operados en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Cardiocentro CIMEQ, en el período de octubre de 2008 a febrero de 2010. Se anali-zaron 27 variables organizadas en cuatro grupos y se determinó su relación con la fibrilación auricular posoperatoria. Resultados: El 37 % de los pacientes analizados presentó este tipo de fibrilación au-ricular, que fue más frecuente en pacientes con enfermedad mixta (80 %) y doble valvular (66,66 %). De las variables clínicas sólo fueron significativas la fibrilación auricular previa, la valvulopatía mitral, la edad mayor de 65 años, la inestabilidad hemodinámica, el infarto miocárdico previo y la clase funcional III ó IV. Ninguna de las variables electrocardiográficas estudiadas se asoció de forma significativa a la ocu-rrencia de fibrilación auricular posoperatoria. Todas las variables ecocardiográficas (dilatación de ventrículo y aurícula izquierdos, dilatación de aurícula derecha y frac-ción de eyección menor de 55 %), y seis de las variables propias de la cirugía (empleo de circulación extracorpórea, salida de paro en fibrilación auricular o ventricular, uso de aminas en el trans o el posoperatorio, pinzamiento aórtico mayor de 120 minutos, enfermedad doble valvular y casos mixtos) se asociaron significativamente a la apari-ción de esta arritmia. Conclusiones: Las variables clínicas con alta asociación a la fibrilación auricular, tienen menor peso que las variables propias de la cirugía, en el caso de la fibrilación auricular posoperatoria.

Importancia de la contribución de los autores a la acertada traducción de sus manuscritos

La muerte súbita cardíaca representa un gran reto para cualquier sistema de salud, pues su proporción estimada es superior a 2 millones al año, con una supervivencia en el ámbito extrahospitalario menor de 5%. Pero no es solo por su incidencia, sino también por la rapidez con que se presenta –en muchas ocasiones sin síntomas previos– y el poco tiempo del que se dispone para lograr, en caso de ser posible, una reanimación efectiva. Hasta los sistemas de urgencias médicas de países desarrollados llegan, en muchas ocasiones, demasiado tarde.

Primera Reunión Ibérica de Intervencionismo Estructural no Valvular: apuntes de un partícipe

Cada vez es más frecuente la utilización del término proceder en lugar de procedimiento en los artículos científicos médicos de autores cubanos. La razón precisa se desconoce, pero sin dudas su alta frecuencia de uso hace que cada vez sea más difundida su desacertada forma de emplearlo.

Introduction: Atrial fibrillation is a serious health problem. Central American countries are not exempt from this scourge. Objective: To characterize atrial fibrillation, specify its clinical and epidemiological variables and determine stroke risks by using CHA2DS2-VASc score. Method: A descriptive and prospective study was carried out on 107 patients admitted with diagnosis of atrial fibrillation, in the Department of Internal Medicine at “Hospital Nacional San Rafael” from Santa Tecla city, La Libertad, El Salvador, from January to July 2013. The clinical and epidemiological variables were analyzed, an echocardiogram was performed on all patients and CHA2DS2-VASc risk score was calculated. Methods were used to establish the relationships between variables. Results: More than half of atrial fibrillation patients (57.0%; p=0.015) are women, 51.4% white and the average age is 74.7 ± 13.8 years. 80.4% of patients have non-valvular atrial fibrillation. There was hypertension prevalence (54.2%), ischemic heart disease (28.0%), hypertensive (23.4%) and dilated cardiomyopathies (24.3%), and permanent atrial fibrillation (49.5%). The left atrium average size was 42.67 ± 8.2 mm. The lower ejection fraction (p=0.012) and increased left ventricular diastolic diameter (p=0.004) showed significant relationship with the occurrence of non-valvular atrial fibrillation. 84.9% of patients have a high risk of stroke according to CHA2DS 2-VASc score. Age older than 75 years (p

Medicine and social networks: What to do about medical misinformation?

Giant left atrium

“La Medicina es, como profesión, excelsa; pero, co-mo ciencia, humildísima”. Dr. Gregorio Marañón.

Resumen La embolia coronaria es una causa poco frecuente de síndrome coronario agudo. Dentro de los varios tipos de material embólico se encuentra el de origen tumoral. Estos émbolos pueden ocasionar isquemia miocárdica de intensidad variable, desde angina de pecho hasta infarto agudo de miocardio o incluso, muerte súbita. Se presenta una mujer de 58 años de edad, que presentó episodios de angina inestable con cambios eléctricos sin factores de riesgo y sin antecedentes de cardiopatía isquémica, que en la coronariografía se demostró la presencia de arterias coronarias normales. El ecocardiograma transesofágico informó imagen ecogénica polilobulada y pediculada hacia la superficie septal de la aurícula izquierda (posible mixoma), sin observarse trombos en las cavidades cardíacas. La paciente fue operada (exéresis quirúrgica del tumor), evolucionó favorablemente y fue trasladada a su hospital de origen 72 horas después. / Abstract Coronary embolism is a rare cause of acute coronary syndrome. Among the various types of embolic material is that of tumoral origin. These emboli can cause myocardial ischemia of varying intensity, from angina to acute myocardial infarction or even sudden death. The case of a 58-year-old woman who presented unstable angina episodes with electrical changes with no risk factors and no history of ischemic heart disease is presented. By means of coronary angiography, the presence of normal coronary arteries was showed. Transesophageal echocardiography showed the echogenic polylobulated and pedicled image towards the septal surface of the left atrium (possible myxoma); thrombi in the cardiac chambers were not observed. The patient underwent surgery (surgical removal of the tumor), had a good progress and was transferred to her hospital of origin 72 hours later.

The first resuscitated sudden cardiac death by means of primary angioplasty in Santa Clara: 20 years later

Resumen Introducción y objetivos: Establecer el pronóstico adecuado en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio ha sido una expectativa de los médicos desde tiempos remotos. El objetivo de este estudio fue determinar el valor predictivo de tres modelos de estratificación de riesgo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Método: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal en 150 pacientes con esta enfermedad, ingresados en el Servicio de Cardiología del Hospital Provincial Universitario "Arnaldo Milián Castro" de Villa Clara, Cuba, en el período comprendido de enero de 2010 a diciembre de 2011. Resultados: Los pacientes presentaron una edad media de 66,47 años. Predominaron el sexo masculino (62 %) y el infarto de cara inferior (57,3 %). Todos los pacientes complicados o fallecidos fueron clasificados como alto riesgo, según la escala GRACE; y el índice "C" para complicaciones graves y muerte intrahospitalaria tuvo muy buena capacidad predictiva. En el Índice pronóstico, el 57,2 % de los pacientes complicados y el 46,4 % de los fallecidos fueron de alto riesgo, con un índice "C" de 0,67 y 0,65, respectivamente, también existió una pobre capacidad predictiva para ambos eventos. La escala ICR obtuvo un índice "C" de 0,45 para complicaciones graves y 0,41 para mortalidad intrahospitalaria, ambos con muy mala capacidad predictiva. Conclusiones: La escala GRACE presentó muy buena capacidad para predecir complicaciones graves y muerte intrahospitalaria; sin embargo, la escala Índice pronóstico mostró pobre capacidad predictiva para ambos suceso al no clasificar adecuadamente a los pacientes con valores extremos. La escala ICR presentó un índice "C" con mala capacidad predictiva para ambos sucesos. / Abstract Introduction and Objectives: Establishing appropriate prognosis in patients who have suffered a myocardial infarction has been an expectation of physicians since ancient times. The aim of this study was to determine the predictive value of three risk stratification models in patients with acute myocardial infarction with ST elevation. Method: A longitudinal study was conducted in 150 patients with this disease, admitted to the cardiology department of Arnaldo Milian Castro Provincial University Hospital in Villa Clara, Cuba, from January 2010 to December 2011. Results: Patients had a mean age of 66.47 years. Males (62%) and inferior infarction (57.3%) were predominant. All complicated or dead patients were classified as high risk, according to the GRACE registry, and the "C" index for serious complications and in-hospital death had very good predictive ability. In the prognostic index, 57.2% of patients with complications and 46.4% of deaths were high risk, with a "C" index of 0.67 and 0.65, respectively; there was also a poor predictive ability for both events. The ICR scale obtained a "C" index of 0.45 for severe complications and 0.41 for in-hospital mortality, both with very poor predictive ability. Conclusions: The GRACE registry presented very good ability to predict severe complications and in-hospital death, however, the predictive index scale showed poor prognostic ability for both events by failing to properly classify patients with extreme values. The ICR scale presented a "C" index with poor predictive ability for both events.

Introduction: Coronary atherosclerotic disease is a major cause of death in Cuba and elsewhere. The volume of epicardial fat is considered a new cardiovascular risk factor because of its association with coronary atherogenesis.Objective: To determine, by multislice computed tomography, the association between epicardial fat volume and the presence of coronary atherosclerotic plaques.Method: A descriptive study was conducted with a universe of 130 patients with chest pain suggestive of ischemic heart disease, of which 117 were selected by opinion sampling. These patients underwent a calcium score study, a coronary angiography and a measurement of the epicardial fat volume.Results: Male patients predominated (54.7%) and those aged 60-69 years (32.5%). A high volume of epicardial fat was found in 51.3% of patients, affecting 52.8% of women; 78.9% of patients with a calcium score between 100 and 399 UH had a high volume of epicardial fat, just as 71.2% of those with plaques and 100% of those with 4 or 5 plaques; 41% of patients had various types of plaque, which were mainly located in the anterior descending artery (88.1%).Conclusions: The measurement of the volume of epicardial fat is a useful tool to estimate the presence of coronary disease. When it was high, it was associated with older age, female gender and the presence of a higher calcium score, more plaques, more injuries and a greater involvement of the anterior descending artery.

ResumenLa estenosis del tronco coronario izquierdo se encuentra entre el 3-5 % de los pacientes a los que se les realiza una coronariografía, pero su oclusión total es rara (0,05-0,1 %). En este artículo presentamos el caso de un paciente de 42 años con oclusión total de este vaso, que presentaba además, una estenosis de 85 % en la arteria coronaria derecha y fue revascularizado quirúrgicamente de forma exitosa. Se implantaron 3 injertos, mamaria a la descendente anterior, y vena safena a una obtusa marginal y a la descendente posterior. Se presentan las imágenes angiográficas y de la cirugía, y se comentan las alternativas terapéuticas, donde lo más importante es individualizar el tratamiento, con el objetivo de brindar la mejor opción a cada paciente en particular. Para lograrlo es imprescindible una excelente relación del equipo de trabajo donde, como en este caso, el cardiólogo intervencionista y el cirujano cardiovascular se complementen, para el bien del paciente. AbstractThe left main coronary artery stenosis is found in 3-5 % of patients who undergo coronary angiography, but total occlusion is rare (0,05-0,1 %). In this article, the case of a 42-year-old patient with chronic total occlusion of the left main coronary artery is presented. This patient, who also had 85 % stenosis of the right coronary artery, was surgically and successfully revascularized. 3 grafts were implanted: mammary artery to the anterior descending artery and saphenous vein to the obtuse marginal and posterior descending artery. The angiographic and surgery images are shown, and treatment options are discussed, where the most important thing is to individualize treatment in order to provide the best option for each patient. It order to achieve this, an excellent team work is essential, in which, as in this case, the interventional cardiologist and cardiovascular surgeon complement each other for the good of the patient.

Resumen Introducción y objetivos: La hipertensión arterial es responsable de un número importante de complicaciones cardiovasculares y su incidencia es cada vez mayor. El objetivo de esta investigación fue caracterizar el comportamiento clínico-evolutivo de los pacientes con hipertensión arterial que asistieron a la consulta de cuidados ambulatorios. Método: Se realizó un estudio de intervención prospectivo con 413 pacientes atendidos por hipertensión arterial en la consulta ambulatoria del Hospital Universitario “Celestino Hernández Robau” de Santa Clara, desde el 9 de enero de 2007 hasta el 15 de julio de 2008. Se evaluaron variables como: sexo, grupos de edad, clasificación de la HTA, formas de presentación, alteraciones electrocardiográficas, complicaciones, factores de riesgo cardiovascular y efectividad terapéutica. Resultados: La frecuencia de HTA fue de 23 %, con una edad media de 62 años y sin diferencias significativas, respecto al género; el 14,0 % presentaba HTA sistólica aislada y el 78,0 %, HTA moderada a grave. Al momento del diagnóstico, constatamos hipertrofia ventricular izquierda en el 28 % de los pacientes. Se comprobó una asociación significativa entre la HTA moderada a grave y la frecuencia de complicaciones. El 18,6 % de los pacientes eran diabéticos, 19,6 % hipercolesterolémicos y 31,7 % cumplían los criterios diagnósticos para el síndrome metabólico. Conclusiones: La elevada prevalencia de HTA representa un serio problema de salud, mucho más cuando encontramos alta incidencia de HTA moderada y grave, asociada a HVI y otros elementos clínicos que demuestran afectación de otros órganos. Todas las opciones terapéuticas aplicadas resultaron igualmente efectivas para lograr el control de la TA, independientemente al tipo de asociación farmacológica. Es necesario diseñar y generalizar programas de promoción en la comunidad para garantizar el control adecuado de los factores de riesgo modificables. / Abstract Introduction and objectives: Hypertension is responsible for a significant number of cardiovascular complications and their incidence is increasing. The objective of this research was to characterize the clinical-developmental behavior of hypertensive patients treated at the outpatient department. Method: A prospective intervention study was performed with 413 patients treated for hypertension at the outpatient department of "Celestino Hernández Robau" University Hospital in Santa Clara, between January 9th, 2007 and July 15th, 2008. Variables such as sex, age group, classification of hypertension, presentation forms, electrocardiographic changes, complications, cardiovascular risk factors and therapeutic effectiveness were evaluated. Results: The frequency of hypertension was 23 % with a mean age of 62 years and no significant differences regarding gender. 14,0 % presented isolated systolic hypertension and 78,0 % moderate to severe hypertension. At diagnosis, left ventricular hypertrophy in 28 % of patients was found. A significant association between moderate to severe hypertension and the frequency of complications was found. 18,6 % of patients were diabetic, 19,6 % presented hypercholesterolemia and 31,7 % met diagnostic criteria for metabolic syndrome. Conclusions: The high prevalence of hypertension is a serious health problem, all the more so as a high incidence of moderate and severe hypertension associated with HIV was found, as well as other clinical elements that show involvement of other organs. All applied therapeutic options were equally effective in achieving BP control, regardless of the type of drug association. It is necessary to design and generalize promotion programs in the community to ensure adequate control of modifiable risk factors.

Si la medicina es un arte o una ciencia no es tema para tratar en este artículo, aunque no hay dudas que tiene de ambas partes; sin embargo, lo que sí es un hecho es que tiene la misión de «curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre». Esta frase, atribuida a Hipocrates por unos y a los médicos franceses Bérard y Gubler, por otros; no puede hacerse realidad si en los artículos científicos médicos se cometen errores en los símbolos y fórmulas matemáticas.

Hombre de 24 años de edad que ingresó en el hospital debido a una herida por arma blanca penetrante en el hemitórax derecho. La herida, de 3 cm a nivel de la piel, se localizaba a nivel del segundo espacio intercostal derecho y la radiografía de tórax demostró un neumotórax del mismo lado y una colección radiotransparente, por debajo del pericardio parietal, desde el origen de los grandes vasos hasta la porción apical del ventrículo izquierdo.

Patent foramen ovale as a cause of sudden death

En el ámbito internacional de las publicaciones académicas, está cobrando cada vez más importancia un aspecto que hace poco tiempo comenzó a ser mencionado: la necesidad de estandarizar adecuadamente los nombres de los autores y de las instituciones de afiliación, aunque el fenómeno no es totalmente nuevo, e identificadores como el ISBN para los libros y el ISSN para revistas se utilizan desde hace varias décadas.

Percutaneous mitral valvuloplasty can be performed during pregnancy without a high risk of maternal-fetal mortality. In Cuba, there was no precedent of the implementation of this technique in this kind of patients. Nine valvuloplasties were performed in pregnant women (using the Inoue method), form a total of 110 procedures carried out in a consecutive way between June 17th 1998 and June 30th 2004 at the Cardiology and Cardiovascular Surgery Institute, which were assessed up to June 17th 2009. The longest follow-up was 11 years, the minimum 6.26 years and the average 8.26 years. Before the valvuloplasty, the pregnant women were in the functional classes III and IV (New York Heart Association). The valvular areas measured by echo-planimetry were ≤1,01 cm2 . A patient presenting a valvular area of 1.52 cm2, showed after the valvuloplasty a moderated mitral insufficiency which evolved to a severe insufficiency at 26 weeks, being necessary a mitral valve replacement with no maternal or fetal complication. The other patients did not present adverse events during the long-term follow-up or any alteration in the development of the children. There was no mortality. Therefore, it can be concluded that the percutaneous mitral valvuloplasty is a feasible procedure in pregnant women with mitral stenosis and its results are maintained in the short, medium and long-run.

Introducción: En pacientes con insuficiencia cardíaca, el bloqueo de rama izquierda del haz de His constituye un importante marcador de mal pronóstico, en ellos la tera-pia de resincronización puede mejorar la función del ventrículo izquierdo. Objetivo: Describir variables electrocardiográficas asociadas a una mejor respuesta de la resincronización cardíaca. Método: Se estudiaron 19 pacientes, 7 mujeres y 12 hombres con bloqueo de rama izquierda y fracción de eyección ≤ 35 %. Se realizó electrocardiograma antes y des-pués de la terapia de resincronización, medición del QRS en las doce derivaciones y cálculo de su dispersión, se midieron voltajes máximos del QRS, y se realizaron eco-cardiografías antes y después del procedimiento. Resultados: La fracción de eyección se incrementó desde 29,8±4,7 hasta 41,2±10,7 % (p=0.000). La correlación lineal entre fracción de eyección y dispersión del QRS a los seis meses de seguimiento fue significativa (r=0.34 y p=0.02); las mujeres presentaron mayor dispersión del QRS (48,0±24,0 vs. 37,14±13,8 ms; p=0.04). Los voltajes del QRS fueron predominantemente negativos en aVR (-0,52±0,58 vs. 0,28±0,42 mvolt; p=0.032) y positivos en V5 (0,71±1,12 vs. -0,15±1,20 mvolt; p=0.023) para los responde-dores en relación con los no respondedores. Conclusiones: La dispersión del QRS incrementada en el electrocardiograma con blo-queo de rama izquierda y la disminución de la dispersión del QRS posresincronización demostraron correlaciones significativas con la fracción de eyección; además, el es-trechamiento del QRS tras la resincronización fue significativo para los respondedo-res. Los voltajes predominantemente positivos en aVR y negativos en V5, pudieran predecir cuáles pacientes no responderán adecuadamente a la terapia de resincroni-zación cardíaca.

Sr. Editor:Los cuidados de enfermería, de manera general, constituyen una constante histórica que surgen con carácter propio e independiente. Según Amaro Cano, Collière planteó que las enfermeras aseguran la continuidad de la vida, a través de sus prácticas de cuidados ante la enfermedad y, en el peor de los casos, ante la muerte.

La lengua se renueva continuamente por la actividad de sus hablantes, en un marco de permanencia y continuidad histórica.

CorSalud y The New England Journal of Medicine (NEJM) coincidieron por primera vez en el título de una carta al editor en 20121, en esa ocasión fue para felicitar a tan prestigiosa revista por el bicentenario de su creación.

A 49 years old male, white, smoker patient is presented. A severe coronary disease was demonstrated by means of coronariography. Surgical myocardial revascularization was necessarily performed in three opportunities.