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Introducción. Los errores de medicación (EM) pueden estar asociados con el ejercicio profesional en la prescripción, dispensación, distribución, administración de medicamentos, monitoreo y problemas de comunicación entre profesionales de la salud. La preparación y administración de medicamentos es un proceso de gran complejidad en el que los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental como la última línea de defensa para evitar posibles daños relacionados con los fármacos en el paciente. El profesional de enfermería es el llamado a liderar el proceso de administración de medicamentos, asumiendo un rol esencial en el equipo de enfermería. Objetivo. Identificar los principales factores contributivos y estrategias de prevención, abordaje y gestión de servicios de enfermería frente a los errores de medicación desde la seguridad del paciente. Métodos: Se realizó una revisión de alcance tipo Scoping Review en Pubmed, EBSCO host, y Science Direct. Se emplearon descriptores identificados en Desc y Mesh artículos. Para seleccionar los artículos del presente artículo se utilizó la metodología prisma para revisiones. Resultados: Se encontraron 369 artículos en las bases abordadas de acuerdo con los criterios determinados, 43 artículos se seleccionaron para la investigación. Conclusiones. Se identificaron los diferentes elementos que componen a la presencia de errores en la medicación; a su vez los factores generadores y/o contributivos para la presencia de estos errores durante la administración de medicamentos, a su vez se determinaron estrategias para prevención, abordaje y gestión de servicios de enfermería que disminuyan los potenciales riesgos identificados.

Introduction: To analyze, using bibliometric techniques, the scientific production on drug-related problem (DRP) indexed in the Scopus bibliographic database. Method: Cross-sectional descriptive study. Data were obtained from the Scopus database, querying with the term “drug-related problem” in the registration fields of title, abstract and keywords; final search date January 2024. Results: A total of 2992 references were obtained. The annual relationship of the number of publications showed a direct linear regression model (R2 = 0.8; p < 0.001). The most frequent document type was the original article with 2455 (82.1%) references, with a productivity index of 3.4. Papers published in 26 different languages were identified, with English being the predominant language with 2607 (87.1%) papers. There was a statistically significant correlation between JCR and CiteScore impact indicators (R = 0.7, p = 0.005). A total of 40659 keywords (KW) were found, with an average of 13.6 KW per paper. The most used KW was Human, in 2411 (5.9%) times. Conclusions: Taking into account all previously mentioned, it could be concluded: This study showed that research in the field of DRPs has experienced a steady growth over the years, although it has not yet reached exponential growth. The original article was the most common type of document in scientific production. There was a clear Anglo-Saxon influence, both in terms of language and institutional affiliation. The lack of use of standardized language was evident. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Paciente de 38 años, diagnosticado de asma y ansiedad que utilizaba 2 medicamentos (salbutamol 100 mcg inhalador (2 pulv. cada 6 horas) y diazepam 5 mg (0-0-1)), acude a la Farmacia Comunitaria (FC) para retirar un tratamiento prescrito por el Médico de Atención Primaria (MAP) tras diagnóstico de un cuadro ansioso-depresivo. Desde el Servicio de Dispensación (SD) se detectó un Problema Relacionado con el Medicamento (PRM) de un potencial error en la prescripción, que podría tener asociado un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) ante uso concomitante de desvenlafaxina y mirtazapina, así como un PRM de Problema de Salud (PS) insuficientemente tratado ante una propuesta de suspensión de uso de diazepam, que podría derivar en un RNM de Necesidad de Tratamiento ante el riesgo de empeoramiento de episodios de ansiedad. Desde la FC, se elaboró un informe de derivación con recomendaciones que fueron aceptadas por el MAP. Se llevó a cabo un seguimiento del caso que permitió realizar un mejor control de los PS presentados por el paciente, así como la resolución de los PRM y RNM detectados, garantizando así un uso racional, seguro y eficaz del medicamento.

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A 38-year-old patient diagnosed with asthma and anxiety, who takes two medications (salbutamol 100 mcg inhaler (2 puffs every 6 hours), and diazepam 5 mg (0-0-1), visited the Community Pharmacy to pick up a treatment prescribed by the Primary Care Physician (PCP) following a diagnosis of anxious-depressive symptoms. During the Dispensing Service, a potential Drug-Related Problem (DRP) of prescription error is detected, which could be related with a Negative Outcomes Releated to Medicines (NOM) due to the concurrent use of desvenlafaxine and mirtazapine. Additionally, a Health Problem (HP)-related DRP was detected, as the proposal to discontinue the use of diazepam could result in an Insufficiently Treated HP, potentially leading to a NOM of Treatment Necessity due to the risk of worsening anxiety episodes. From de Community Pharmacy, a report was prepared with recommendations that were accepted by the PCP. Subsequent case monitoring revealed an improved management of the patient's health problems, as well as the resolution of the identified DRP and NOM. This ensured a rational, safe, and effective use of the medication. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Background: Interruptions have been reported to contribute to clinical errors and procedural failures. Objective: To analyze the interruptions experienced by nurses during the preparation and administration of high-risk medications. Methodology: A cross-sectional study was conducted in an intensive care and inpatient unit. The interruptions experienced by nurses during the medication process were observed through two checklists. The sample was selected by convenience in April-May 2019. Descriptive statistics was used to analyze quantitative data in IBM SPSS Statistics software, version 24.0, while content analysis was used to analyze qualitative data. Results: In 193 medication processes, there were 137 interruptions. Other members of the healthcare team initiated most interruptions through conversations. These interruptions were mostly negative and occurred during the preparation phase. The multitasking strategy was used to manage them. Conclusion: Interruptions during the medication process were primarily associated with professional and social communications. The impact of these interruptions varied depending on the phase of the process. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

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Marco contextual: Se ha reportado la participación de distracciones en errores clínicos y fallos de procedimiento. Objetivo: Analizar las distracciones del personal de enfermería durante la preparación y administración de fármacos de alto riesgo. Metodología: Estudio transversal desarrollado en una unidad de cuidados intensivos y una unidad de hospitalización. Se observaron distracciones del personal de enfermería durante el proceso de medicación através de dos listas de control. La muestra fue seleccionada por conveniencia (abril-mayo 2019). Los datos cuantitativos se analizaron mediante estadística descriptiva (IBM SPSS Statistics, versión 24.0). Los datos cualitativos se analizaron mediante análisis de contenido. Resultados: Hubo 137 distracciones en 193 procesos de medicación. La mayoría de las distracciones fueron iniciadas por otros miembros del equipo sanitario a través de conversaciones. La mayoría se produjeron en la fase de preparación y fueron negativas y se gestionaron mediante la estrategia multitarea. Conclusión: Las distracciones durante el proceso de medicación se referían principalmente a las comunicaciones profesionales y sociales. La importancia de esas distracciones variaba en función de la fase del proceso.

Introducción: Los errores de prescripción abarcan una amplia gama de faltas que pueden ir desde una selección incorrecta del medicamento hasta la ausencia de información importante en la receta médica, estos últimos llamados errores de omisión, los cuales pueden afectar la salud del paciente. Sin embargo, en México no hay reportes sobre errores de omisión en centros de atención de primer nivel, los cuales son las instituciones que atienden la mayoría de los problemas de salud de la población. Objetivo: Determinar la prevalencia de los errores de omisión identificados en las prescripciones médicas emitidas en un centro de salud de primer nivel de la Ciudad de México en el año 2021. Métodos: Se trata de un estudio observacional, transversal y retrospectivo. Se analizaron 11 tipos de errores de omisión presentes en las recetas médicas de acuerdo con la normativa mexicana vigente. Se estimó la prevalencia de cada tipo de error y se calculó la tasa de errores de omisión. Resultados: Se analizó un total de 5822 recetas médicas y se encontraron 3424 errores de omisión. La tasa de error fue de 1,08 errores por receta. Los errores más frecuentemente encontrados fueron la omisión de la relación diagnóstico/medicamento (38,91 %), la forma farmacéutica (30,54 %) y la concentración (12,11 %). Discusión: Se encontró una alta prevalencia de errores de omisión en las prescripciones médicas en el centro de salud sede del estudio en el año 2021. Es necesario implementar sistemas de apoyo al personal de salud con miras a disminuir los errores de prescripción.

Introduction: Medication reconciliation (MC) is one of the main strategies to reduce medication errors in care transitions. In Spain, several guidelines have been published with recommendations for the implementation and development of MC aimed at the adult population, although paediatric patients are not included. In 2018, a study was carried out that led to the subsequent publication of a document with criteria for selecting paediatric patients in whom CM should be prioritised. Objectives: To describe the characteristics of paediatric patients most likely to suffer from errors of reconciliation (EC), to confirm whether the results of a previous study can be extrapolated. Methodology: Prospective, multicentre study of paediatric inpatients. We analysed the CE detected during the performance of the CM on admission. The best possible pharmacotherapeutic history of the patient was obtained using different sources of information and confirmed by an interview with the patient/caregiver. Results: 1043 discrepancies were detected, 544 were identified as CD, affecting 317 patients (43%). Omission of a drug was the most common error (51%). The majority of CD were associated with drugs in groups A (31%), N (23%) and R (11%) of the ATC classification. Polymedication and onco-haematological based disease were the risk factors associated with the presence of CD with statistical significance. Conclusions: The findings of this study allow prioritisation of CM in a specific group of paediatric patients, favouring the efficiency of the process. Onco-haematological patients and polymedication are confirmed as the main risk factors for the appearance of CD in the paediatric population. Resumen: Introducción: La conciliación de la medicación (CM) es una de las principales estrategias para disminuir los errores de medicación en las transiciones asistenciales. En España existen publicadas diferentes guías con recomendaciones para la implantación y desarrollo de la CM orientadas a población adulta, sin estar los pacientes pediátricos incluidos. En el año 2018 se llevó a cabo un estudio que permitió la posterior publicación de un documento con criterios de selección de pacientes pediátricos en los que priorizar la CM. Objetivos: Describir las características de los pacientes pediátricos con mayor probabilidad de sufrir errores de conciliación (EC), para confirmar si los resultados de un estudio previo son extrapolables. Metodología: Estudio prospectivo y multicéntrico con pacientes pediátricos ingresados. Se analizaron los EC detectados durante la realización de la CM al ingreso. La mejor historia farmacoterapéutica posible del paciente fue obtenida utilizando diferentes fuentes de información y confirmándose con una entrevista con el paciente/cuidador. Resultados: Se detectaron 1.043 discrepancias, determinándose como EC 544, afectando a 317 pacientes (43%). La omisión de algún medicamento fue el error más común (51%). La mayoría de los EC se asociaron con los medicamentos de los grupos A (31%), N (23%) y R (11%) de la clasificación ATC. La polimedicación y la enfermedad de base onco-hematológica fueron los factores de riesgo asociados a la presencia de EC con significación estadística. Conclusiones: Los hallazgos de este estudio permiten priorizar la CM en un grupo concreto de pacientes pediátricos, favoreciendo la eficiencia del proceso. Los pacientes onco-hematológicos y la polimedicación se confirman como los principales factores de riesgo para la aparición de EC en población pediátrica.

Paciente de 63 años, diagnosticada de diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia, con antecedentes de infarto de miocardio, que toma 9 medicamentos. Acude a la farmacia comunitaria (FC) para retirar el tratamiento prescrito desde el Servicio de Urgencias para tratar una conjuntivitis. Desde el servicio de dispensación se detecta un Problema Relacionado con el Medicamento (PRM) de un potencial error en la prescripción, que podría tener asociado un Resultado Negativo a la medicación (RNM) al prescribirse gotas óticas para uso oftálmico, comprometiendo la seguridad de la paciente. Se deriva al Servicio de Urgencias para modificación del tratamiento por considerarse un potencial riesgo, siguiendo indicaciones de Ficha Técnica. En el Servicio de Urgencias se rechaza la intervención propuesta y se remite de nuevo a la paciente a FC a retirar el fármaco. La paciente decide esperar dos días a una cita médica presencial con su Médico de Atención Primaria (MAP). La propuesta realizada desde la FC fue aceptada por el MAP. Se realiza seguimiento del caso, que permite constatar la resolución del problema de salud, así como los PRM y RNM detectados, logrando una mejora en la salud del paciente y garantizando así un uso racional, seguro y eficaz del medicamento.

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The article discusses the importance of patient safety in community pharmacies in case of prescription errors. A case is presented in which a possible prescription error was detected in a community pharmacy, where otic drops were prescribed instead of ophthalmic eye drops, which could compromise patient safety. The importance of incident and medication error reporting and the role of the pharmacist in patient safety are highlighted. The article also mentions the administration of medications via the ear and discusses the notification of suspected adverse reactions to pharmacovigilance. [Extracted from the article]

La dispensación es el servicio más demandado e importante dentro de las labores que realiza el farmacéutico, en su día a día, en la farmacia comunitaria. El objetivo de la dispensación es garantizar el acceso del paciente al medicamento de manera adecuada y controlada. En dicho proceso, el farmacéutico comunitario tiene la obligación, como profesional de la salud, de participar de forma activa y comprometida en la detección de posibles errores de medicación o relacionados con la misma. El Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de SEFAC ha elaborado, como comienzo de una serie de futuros proyectos, unos listados de verificación y decálogos de buenas prácticas sobre medicamentos formulados en forma de parches transdérmicos, comprimidos bucodispersables o formas de liberación modificada. Con esta iniciativa se pretende, mediante una entrevista previa con el paciente y el uso de estas herramientas, minimizar en la medida de lo posible, los errores o problemas que puedan surgir con dichos medicamentos velando finalmente por la seguridad del paciente. A lo largo del 2023 se espera comenzar un pilotaje en farmacias comunitarias colaboradoras con el Grupo de Trabajo de Seguridad del paciente de SEFAC y así poder recoger y notificar los resultados que se obtengan.

Objetivo: desarrollar y validar el contenido de un serious game sobre el manejo seguro de medicamentos intravenosos en pediatría. Método: estudio metodológico para el desarrollo y validación de contenido de una tecnología educativa. Los casos y desafíos del serious game se basaron en una revisión de la literatura y fueron validados por 11 enfermeros con formación y experiencia en el área. Se adoptaron índices de validez de contenido y concordancia para el análisis de concordancia y consistencia interna (mínimo de 0,8). Resultados: el contenido se basa en los principales antibióticos utilizados en el manejo clínico de infecciones en niños hospitalizados y en la seguridad del paciente. Se obtuvo una concordancia absoluta en 60 de los 61 ítems evaluados, y el mínimo obtenido fue de 0,82 en el índice de validación de contenido y 0,80 en concordancia. Los expertos sugirieron ajustes en la formulación de respuestas de un caso específico y se implementaron para mejorar la calidad del contenido de la tecnología. Conclusión: el contenido del serious game Nurseped fue validado por enfermeros expertos en salud infantil en cuanto a casos clínicos, enunciados de preguntas y respuestas de opción múltiple, además del feedback que presenta al usuario una respuesta basada en evidencia tras acertar o fallar en el desafío.

The article presents a proposal to optimize patient safety in the dispensing service in community pharmacies. The use of checklists is proposed to minimize medication errors and related problems. The Patient Safety Working Group of SEFAC has developed these checklists for medications formulated as transdermal patches, orodispersible tablets, and modified-release forms. It is expected to start a pilot program in community pharmacies during 2023 to collect and report the results obtained. [Extracted from the article]

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Objective: To identify the knowledge of nurses in an urgency and emergency sector about potentially dangerous drugs. Methods: Quantitative descriptive study developed with 23 nurses in a municipal tertiary level hospital. The Questionnaire of High-Alert Medicationswas applied. For data analysis, the SPSS software was used and measures of central tendency and dispersion measures were used. Results: The mean ± (SD) time since graduation was 9.7 ± 3.0 years and the length of service at the institution had a mean ± (SD) 3.9 ± 3.8 years. The mean ± (SD) of correct answers in domain 1 was 7 ± 1.74 and in domain 2 its was 6.9 ± 1.55. Many professionals reported having some doubt related to the use of Potentially Dangerous Medicines. Domain 2 had a lower number of correct answers when compared to domain 1. Conclusion: Nurses have knowledge on the subject, as the average of correct answers in the two domains were satisfactory, but they had the lowest number of correct answers regarding the use of some drugs, such as promethazine and amiodarone. With this, the importance of training these professionals is reinforced with a view to patient safety. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

The incidence of medication errors has become a global public health problem, and the World Health Organization proposed in 2017 to reduce these errors by half in five years. The High surveillance drugs are more prone to adverse events, due to their composition and potential to cause damage and even death. The aim of this research was to analyze the safety of critically ill patients in the care intensive therapy using high surveillance medication in the hospital that makes up the Rede Sentinela. The methodology used in the research was an exploratory approach guided by the technique of observation, with a quantitative, exploratory and descriptive approach. As a result of safe practice strategies, they obtained the use of the technological tool in favor of safety in the prescription system, prescription printing, selection and dispensing of medicines. So how unsafe were the structural and procedural issues of the medication system and the absence of training and monitoring. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

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Paciente de 76 años con dificultades cognitivas, polimedicado y que vive solo al que se le realizan los sistemas personalizados de dosificación o reacondicionamiento (SPD) en la farmacia desde hace 3 meses. Entre las patologías destacan insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular no controlada, por lo que esta medicado con apixaban 5 mg como prevención secundaria. Acude a la farmacia con un informe de alta hospitalaria en el que se da la orden de retirar el anticoagulante, ya que se encuentra con triple terapia. Al ver el informe y compararlo con la medicación habitual se observó que se trataba de una discrepancia no intencionada y que requería aclaración inmediata debido a los medicamentos que envolvía. Tras ponerse en contacto con la médica responsable se dedujo que el error de conciliación había sido producido por un registro inadecuado y no actualizado de la información del paciente, así que volvió a reestablecer la medicación habitual y actualizó la historia farmacológica del paciente. Usando la herramienta CLEO esta intervención obtuvo un impacto clínico mayor por evitar una estancia hospitalaria, un impacto económico negativo, por aumentar el coste del tratamiento, y un impacto organizativo positivo, ya que, supuso un aumento en la calidad del servicio.

Introducción. Se han descrito múltiples efectos adversos con el uso de la terapia biológica para enfermedades autoinmunitarias, muchos de ellos secundarios al estado de inmunosupresión, como las infecciones bacterianas, fúngicas o virales. Caso clínico. Se presenta el caso de una mujer de 64 años con diagnóstico comprobado de criptococosis diseminada secundaria al uso de tofacitinib. Se descartaron otras causas de inmunosupresión, como infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Tres años antes se le había diagnosticado artritis reumatoide y se encontraba en tratamiento farmacológico con un agente biológico que inhibe las enzimas JAK. Se han descrito muy pocos casos de criptococosis pulmonar y meníngea en este tipo de pacientes. Conclusión. Este reporte de caso es útil para que otros médicos tratantes tengan presente la posibilidad de este tipo de infección fúngica invasora asociada con la terapia biológica y el enfoque de gestión de riesgo.

Los errores de medicación representan un problema de salud pública que afecta la seguridad del paciente y la calidad de los servicios de salud a escala global. En este artículo se presenta un procedimiento para el análisis y la prevención de los errores de medicación desde la perspectiva de la ergonomía, ejemplificándose su aplicación mediante un caso de estudio ilustrativo de administración de un medicamento inyectable. Como parte del procedimiento expuesto, se incluyeron los reconocidos métodos Hierarchical Task Analysis (hta) para el análisis de la tarea y Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach (sherpa) para la identificación de los modos de error. Para la valoración de riegos se propone una matriz de riesgos cualitativa. El procedimiento propuesto quedó conformado por cuatro etapas: 1) selección de la tarea objeto de estudio, 2) análisis detallado de la tarea, 3) predicción de la posibilidad de error y 4) desarrollo de estrategias para la reducción del error. Se espera que la utilización sistemática de este procedimiento contribuya en la mejora de la calidad de los servicios de salud, disminuyendo los errores humanos y los posibles eventos adversos.

Introduction: The objective of this study was to assess the implementation of safe medication practices in hospital emergency services, in order to understand the points of greatest risk as well as the safety challenges faced by these departments, and to plan collaboratively improvement initiatives., Method: Multicentric and descriptive study based on completion of the "Medication safety self-assessment of emergency services" from May 16, 2023 to November 16, 2023, at voluntarily participating emergency services. The survey contained 93 items grouped into 10 key elements. Mean score and mean percentages based on the maximum possible values for the overall survey, for the key elements and for each individual item of evaluation, were determined., Results: A total of 72 emergency services completed the questionnaire. The mean score obtained for the overall questionnaire was 428.3 points (51.1% of the maximum score). Results showed a large variation among the scores of the participating services (range: 164.0-620.5). Four key elements had values below 50%, corresponding to competence and training of professionals in safety practices (38.4%); incorporation of pharmacists in emergency departments (42.1%), availability and accessibility of information about patients (43.1%), and patient education (48.1%). The highest values corresponded to labeling, packaging, and naming of medications (69.2%) and communication of prescriptions and other medication information (64%). No differences were found between emergency departments in the key elements according to the dependency or size of the hospital, or the type of department, except for the item referring to the incorporation of pharmacists in the emergency service, where differences were observed between hospitals with less than 200 beds (28.9%) and those with more than 500 (52.2%)., Conclusion: The application of the specific self-assessment questionnaire has made it possible to identify safety practices that are insufficiently implemented into emergency departments in our country and to identify critical points for improvement for which planning collaborative initiatives to reduce medication errors in these units should become a priority., Competing Interests: Declaration of competing interest None declared., (Copyright © 2024. Publicado por Elsevier España, S.L.U.)

Objective: To design a homogeneous methodology for the registration and analysis of pharmaceutical interventions performed in spanish intensive adults care units (ICUs)., Method: Observational, prospective, and multicentre study. In the first stage, a national registry of pharmaceutical interventions will be agreed upon and subsequently, all the pharmaceutical interventions performed on adult patients admitted to Spanish ICUs during 8 weeks will be recorded. Variables related to the type of ICU, the drug involved in the intervention, type of intervention (indication, effectiveness, safety), recommendation made by the pharmacist, and the degree of acceptance will be evaluated. Risk and incidence will be calculated for each of the medication errors detected. The χ2-squared test or Fisher exact test will be used for categorical variables and Mann-Whitney U or Kruskal-Wallis test for continuous variables. All tests will be performed with a significance level α=0.05 and confidence intervals with confidence 1-α., Discussion: The results obtained from this project will make it possible to obtain a homogeneous classification of the pharmaceutical interventions performed in ICUs, a national registry record, and an evaluation of the weak points with the aim of developing strategies for improvement in the pharmaceutical care of the critically ill patient., Competing Interests: Declaration of competing interest None declared., (Copyright © 2024. Publicado por Elsevier España, S.L.U.)

Medication errors, potentially causing harm and causing harm, increase significantly in newborns cared for in intensive care settings. In this sense, this work carries out a systematic review to analyze the most current evidence in relation to medication errors in neonatal intensive care, discussing the topics that refer to health technology from smart pumps, cost-effectiveness of medications, the practice of nursing professionals on the medication administration process and quality improvement models. In this way, it could be considered a useful tool to promote quality and safety in neonatal intensive care., (Copyright © 2024 Elsevier España, S.L.U. and SEMICYUC. All rights reserved.)

Objective: The main objective is to analyse unjustified discrepancies found during the medication reconciliation process in patients admitted to the Haematology Service of our hospital, in addition to the pharmaceutical interventions carried out. As a secondary objective, to detect possible points of the procedure to be perfected with a view to protocolizing the medication reconciliation process in haematological patients that adapts to the conditions of our center., Methods: Cross-sectional observational pilot study carried out in a reference hospital in haematology for a population of 800 000 inhabitants. Adult inpatients admitted to the Haematology Service between August and October 2022 whose medication had been reconciled were included. The main variables were: number and type of unjustified discrepancy, proposed pharmaceutical intervention, and degree of acceptance., Results: 36 conciliation processes were analysed, 34 admissions and 2 intrahospital transfer. 58.3% of the patients presented some unjustified discrepancy. 38 unjustified discrepancies were detected, with an acceptance of pharmaceutical interventions of 97.4%. The most common types of discrepancy were medication omission (56.8%) and drug interaction (24.3%). The most frequent pharmaceutical interventions were reintroducing medication (48.6%) and suspending treatment (16.2%). Polypharmacy and receiving chemotherapy treatment multiply by 4 the probability of presenting drug interactions., Conclusions: The most common unjustified discrepancies in the medication reconciliation process in hospitalized haematology patients are: medication omission and drug interactions. The reintroduction of medication and suspension of the prescription are the most frequent accepted pharmaceutical interventions. Polypharmacy is related to an increase in unjustified discrepancies. The factors that promote the appearance of interactions are admissions to receive chemotherapy treatment and polypharmacy. The main point of improvement detected is the need to create a circuit that allows conciliation to be carried out on discharge. Medication reconciliation contribute to improving patient safety by reducing medication errors., Competing Interests: Declaration of competing interest None declared., (Copyright © 2024. Publicado por Elsevier España, S.L.U.)

Introduction: Pediatric patients are more likely to experience medication-related errors and serious associated harms. The identification of high-risk medications (HRM) and their study in special populations, such as children with excess body weight, is a part of safety improvement strategies., Objective: To generate, through a consensus technique structured by an interdisciplinary group of pediatricians and hospital pharmacists, an operational and updated list of HRM for hospital use in children over 2 years of age. The document was part of a collaboration project between the Spanish Society of Hospital Pharmacists and the Spanish Society of Pediatric Hospital Medicine., Methods: The study was carried out in two sequential phases: a) preparation of a preliminary list of HRM through bibliographic review and b) subsequent application of the double-round Delphi method to agree on a definitive list of HRM. The results obtained were validated by calculating the probability of chance agreement and the modified Kappa statistic for each drug., Results: The original list obtained by bibliographic review included 26 pharmacological classes and 96 drugs. Of the total of 37 experts, 32 (86.4%) completed both rounds of the Delphi. The final consensus list of HRM incorporated 24 pharmacological classes and 100 drugs. The modified Kappa statistic reflected a high percent agreement (94.9%) in the consensus reached by the participants., Conclusion: This list can establish a tool for future studies and interventions to improve the safety of medications in general pediatric population, as well as in high-risk subgroups, such as pediatric patients with excess body weight., (Copyright © 2024. Publicado por Elsevier España, S.L.U.)

La polifarmacia en el adulto mayor es de interés para las autoridades sanitarias porque predispone a interacciones farmacológicas y efectos secundarios nocivos que pueden causar la muerte. El objetivo de esta revisión fue identificar las prescripciones medicamentosas potencialmente inapropiadas en adultos mayores, así como evaluar la calidad metodológica de los estudios disponibles. Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos Pubmed, Dialnet, Scielo, Scient direct, Redalyc, Ovid. La ecuación de búsqueda fue: prescripción inadecuada AND medicamentos AND adulto mayor y sus equivalentes en inglés y portugués. Se encontraron, en la búsqueda inicial, 20.296 artículos y fueron incluidos finalmente en la revisión 42 artículos. Se encontró que el 50% de los artículos fueron de diseño transversal; el rango de prevalencia de MPI fue de 19,8% a 98,2%, detectados por los criterios de Beer, STOPP, START, PRISCUS, ACOVE, FROTA o MAI. Los MPI mayormente identificados fueron las benzodiazepinas y los factores que se asociaron fueron el número de medicamentos, la edad, el sexo y la presencia de comorbilidades.

76-year-old patient with cognitive difficulties, polymedicated that lives alone, the pharmacy has been making to him the SPD for 3 months. Among the pathologies, heart failure and uncontrolled atrial fibrillation stand out, so it is medicated with apixaban 5 mg as secondary prevention. He goes to the pharmacy with a hospital discharge report, in which, the doctor gives the order to withdraw the anticoagulant, because he was with triple therapy. When the report was compared with the usual medication, we realized that was happened an unintended discrepancy and that required immediate clarification because of the medications it contained. After contacting with the doctor in charge, it was deduced that the reconciliation error had been caused by an inadequate and outdated record of the patient’s information, so she re-established the usual medication and updated the patient’s pharmacological history. Using the CLEO tool, this intervention had a greater clinical impact by avoiding a hospital stay, a negative economic impact, by increasing the cost of treatment and a positive organizational impact, because it meant an increase in the quality of the service. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Objective: To identify the knowledge of nurses about the administration and regulation of high surveillance drugs in an oncology hospital in Brazil. Method: Cross-sectional research with quantitative approach carried out from September to October 2021, in five hospitalization units. The participants were 26 nurses who answered Nurses' knowledge of high alert medications. The data were analyzed by descriptive statistics and questions with scores =70% represented satisfactory knowledge. Results: Most nurses reported not having participated in training for the administration of high surveillance medications (57.7%; n=15). The overall average knowledge was 79.9%. It was observed that the average knowledge for administration of these drugs was 80.4%, and eight questions obtained a score = 70% of correct answers, especially those related to the speed of infusion, the route of administration and dilution of concentrated solutions. Regarding regulation, the average knowledge was 78.6%, and the question "If the patient can tolerate, it is indicated that potassium chloride is administered orally instead of intravenously" obtained the highest error rate (50%), followed by the item "Use "Ampoule" or "vial" for dosage measurement, instead of "mg" or "g" with 46.2% incorrect answers. Conclusion: Nurses' knowledge about the use and regulation of high surveillance drugs was satisfactory, although there is a need to improve it to promote safe care in the oncological context. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Resumen Objetivo: Describir los errores de la medicación y sus factores asociados, así como evaluar la calidad metodológica de los estudios disponibles. Método: Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos PubMed, Scielo, LILACS, Ebsco. Medes, Sietes, Dialnet y Science Direct, teniendo en cuenta las referencias bibliográficas encontradas entre 2010 y 2020, entre los meses de mayo y abril de 2020, utilizando la ecuación de búsqueda Errores de medicación and Pacientes AND Hospitalización, y sus equivalentes en inglés y portugués. Se seleccionaron los estudios a través de un cribado que inició con la lectura de títulos, resumen y texto completo y se realizó la valoración de la calidad metodológica y riesgo de sesgo de los estudios mediante la lectura crítica con la guía Ciapponi. Resultados: Se incluyeron en la revisión 23 artículos, 43,4% transversales y 39% prospectivos. Se evidenció que los errores de medicación se presentan en las diferentes etapas del proceso de atención del paciente, siendo más frecuentes en la etapa de prescripción y administración del mismo. Estos errores se asociaron a la sobrecarga laboral, el número de medicamentos recibidos, las enfermedades complejas de los pacientes, estancias hospitalarias prolongadas, medicación intravenosa y distracción. Conclusiones: Los errores están presentes en los procesos de medicación, principalmente en las fases de prescripción y medicación de los medicamentos, asociados en mayor medida a la sobrecarga laboral, el número de medicamentos y la presencia de enfermedades complejas.

Objetivo: Identificar volúmenes residuales en frascos ampolla luego de prepararse inyectables, asociando los errores relacionados a subdosificaciones con las clases de los medicamentos. Método: Estudio descriptivo, de abordaje cuantitativo. Datos recolectados entre diciembre de 2020 y setiembre de 2021 en servicio ambulatorio privado de un municipio brasileño del noreste del Estado de São Paulo. Fueron analizados 562 frascos ampolla de medicamentos preparados por el equipo de enfermería. Se utilizó formulario, consignando nombre comercial del medicamento, clase/indicación terapéutica, fecha y hora de reconstitución, volumen utilizado para reconstituir el medicamento y volumen residual de cada frasco. Los datos fueron tabulados y analizados por estadística descriptiva y test ANOVA. Resultados: 462 (82,2%) frascos ampolla contenían volumen residual de entre 0,1 ml y 1,5 ml, y 165 (29,4%) contenían 0,2 ml de solución residual, con una pérdida media del 4,5% de solución. No se observó diferencia de pérdida de solución entre las diferentes clases de medicamentos. Conclusión: Los hallazgos destacan la necesidad de intervenciones para reducir fallos en las fases de preparación de medicamentos, haciendo énfasis en los errores asociados con subdosificaciones terapéuticas.

Background: Medication reconciliation errors, also known as unintentional discrepancies, are frequent during admission, especially in chronic patients, and have impact in safety. Educational interventions can be a reduction strategy. Material and Methods: Quasi-experimental study, before-after design. Participants were chronic patients admitted into hospitalization services. Medication reconciliation was conducted at admission. The intervention consisted of a training to each prescribing physician with study contents and printed educational material. To study the association between intervention and change of frequency of unintentional discrepancies was made a logistic regression model, adjusting for selected variables. Results: A sample of 54 patients was studied in each stage. In the first stage it was observed that 42,6% of patients had at least one unintentional discrepancy. After intervention the proportion of patients with at least one unintentional discrepancy decreased to 24,1% (P = ,041). In both stages, omission was the main category of unintentional discrepancy. The significant reduction after the intervention is maintained by controlling for variables such as emergency admission and pre-admission service. Conclusions: Incidence of unintentional discrepancies in admission is high in chronic hospitalised patients and can be reduced through an educative strategy. Resumen: Introducción: Los errores de conciliación, o discrepancias no justificadas (DNJ), son frecuentes durante la admisión a hospitalización de los pacientes pediátricos crónicos y tienen impacto en la seguridad. Las intervenciones educativas podrían ser una estrategia para su reducción. Pacientes y métodos: Estudio cuasi – experimental, diseño antes – después en pacientes crónicos pediátricos. Se realizó en una primera etapa, la conciliación de los medicamentos prescritos tras la admisión hospitalaria, y se calculó la frecuencia de pacientes con al menos una DNJ. La intervención educativa consistió en una formación a cada médico con los conceptos de conciliación de la medicación, los resultados de la primera etapa y una infografía que se distribuyó en las áreas de prescripción. En una segunda etapa, se procedió de la misma forma que en la primera etapa. Para estudiar la asociación entre la intervención y el cambio en la frecuencia de DNJ se realizó un modelo de regresión logística, ajustando por covariables. Se utilizó un nivel de significación del 5%. Resultados: Se estudió una muestra de 54 pacientes en cada etapa. En la primera, un 42,6% de los pacientes presentó al menos una DNJ. Tras la intervención la proporción se redujo a un 24,1% (P = ,041). En ambas etapas la omisión fue la principal categoría de DNJ. La reducción significativa tras la intervención se mantuvo al controlar por variables como ingreso por urgencia y servicio de preadmisión. Conclusiones: La frecuencia de DNJ en la admisión es alta en pacientes crónicos hospitalizados y puede ser reducida mediante una estrategia educativa.

Introduction: Multiple adverse effects have been described for the biological therapy in autoimmune diseases including many secondary to immunosuppression producing bacterial, fungal, or viral infections. Clinical case: We present the case of a 64-year-old female patient with proven disseminated cryptococcosis secondary to the use of tofacitinib. Other possible causes of immunosuppression such as the human immunodeficiency virus (HIV) were ruled out. The patient had been in treatment for rheumatoid arthritis diagnosed three years before. This drug is a biological agent that inhibits JAK enzymes. Very few cases of pulmonary and meningeal cryptococcosis in this type of patient have been described in the literature. Conclusion: This case report should be useful for other clinicians to bear in mind the possibility of this type of invasive fungal infection associated with biological therapy and to take a risk-management approach. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Medication errors can occur at any of the stages of use of medicines, there are possibilities to prevent them with the participation and effort of all those involved to avoid them. In Cuba, in 2018 the reformulation of heparin was carried out, as part of the continuous quality improvement. Being a new product in the national market, the present work is justified. To evaluate the behavior of Heparin sodium 5000 IU/mL, through the detection of adverse effects related to medication errors, through spontaneous notifications, from June 2018 to December 2021, in Cuba. An observational, descriptive and cross-sectional case series study was carried out using the method of evaluating spontaneous notifications. They make up the universe, all the notifications of this product, which appear in the national database. Variables in studies: temporal sequence, pathological history, medical prescription, route of administration, number of doses used, personnel reporting the notification, level of care where these appeared, and region of the country where they were manifested. 31 adverse reactions were reported, corresponding to patients with some reaction after receiving treatment. The temporal sequence and the pathological history facilitated the analysis of the degree of association of the appearance of adverse reactions with the administration of the drug. The reasons for prescription, routes of administration and doses used, complied with the indications of this product that appear in the summary of the characteristics of the same. The highest number of notifications were reported by physicians. Santa Clara reported the highest number of 10 cases (32,25%). At the time under study, no adverse effects related to medication errors were detected, which suggests that the use of Heparin sodium 5000 IU/mL does not constitute a public health problem. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Medication errors represent a public health problem that affects patient's safety and the quality of health services on a global scale. This article presents a procedure for the analysis and prevention of medication errors from an ergonomics perspective, exemplifying its application through an illustrative case study of the administration of an injectable medication. As part of this procedure, hierarchical task analysis (HTA) methods for analyzing the task and, systematic human error reduction, and the prediction approach (SHERPA) for identifying error modes were included. A qualitative risk matrix is proposed. The proposed procedure consisted of four stages: 1) selection of the task under study, 2) detailed analysis of the task, 3) prediction of the possibility of error, and 4) development of strategies for error reduction. It is expected that the systematic use of this procedure will contribute to improving health service quality, reducing human errors and possible adverse events. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introducción. El uso de medicamentos puede conllevar errores de medicación que desemboquen en la hospitalización del paciente, el aumento de los costos relacionados con la atención e, incluso, la muerte. Objetivos. Determinar la prevalencia de errores de medicación notificados en un sistema de información de farmacovigilancia en Colombia entre el 2018 y el 2019. Materiales y métodos. Se hizo un estudio observacional a partir del registro de errores de medicación de un sistema de farmacovigilancia que cubre a 8,5 millones de pacientes ambulatorios afiliados al sistema de salud de Colombia. Los errores se categorizaron en ocho grupos de la A (situaciones potenciales de error) hasta la I (error que pudo llevar a la muerte). Se hizo el análisis descriptivo y se estableció la prevalencia de los errores de medicación. Resultados. Durante los años 2018 y 2019, se reportaron 29.538 errores de medicación en pacientes ambulatorios, con una prevalencia general de 1,93 por cada 10.000 medicamentos dispensados. En el 0,02 % (n=6) de los casos, se presentaron errores que llegaron a afectar a los pacientes y causaron daño (tipos E, F e I). La mayoría de los errores se asoció con la dispensación (n=20.636; 69,9 %) y la posible causa más común fue la falta de concentración en el momento de dispensar los medicamentos (n=9.185; 31,1 %). Los grupos farmacológicos más implicados en errores de medicación fueron los antidiabéticos (8,0 %), los inhibidores del sistema renina-angiotensina (7,6 %) y los analgésicos (6,0 %). Conclusiones. Los errores de medicación son relativamente poco frecuentes y con mayor frecuencia se catalogan como circunstancias o eventos capaces de generar un error de tipo A. Muy pocas veces, pueden causarle daño al paciente, incluso, hasta la muerte.

Resumen Introducción: Los errores de medicación se encuentran entre las 10 principales causas de muerte en el mundo y en su mayoría son prevenibles. Los servicios profesionales farmacéuticos asistenciales (SPFA) tratan de garantizar un uso más seguro, efectivo y eficiente de los medicamentos, y por ello los farmacéuticos comunitarios pueden contribuir a reducir errores de la medicación a nivel de atención primaria. Este trabajo pretender ofrecer un marco de evidencia sobre las iniciativas llevadas a cabo por farmacéuticos comunitarios, a nivel estatal, para identificar, reducir o eliminar los errores de medicación en los diferentes puntos de la cadena terapéutica y plantear una revisión, de los puntos críticos de la cadena terapéutica y clasificar los SPFA. Método: Revisión sistemática exploratoria de bases de datos internacionales y estatales para obtener estudios publicados sobre la intervención del farmacéutico en la detección, reducción o eliminación de los errores de medicación. Resultados: Se han recopilado 39 iniciativas que se han clasificado en 7 puntos críticos de la cadena terapéutica: (i) 7 en dispensación, (ii) 4 en validación o revisión del tratamiento, (iii) 3 en transición asistencial, (iv) 18 en monitorización del tratamiento, (v) 4 en educación a pacientes y (vi) 3 en indicación. Conclusiones: Los SPFA llevados a cabo a nivel estatal demuestran que sirven para identificar y resolver los errores de medicación y se plantea una nueva clasificación de los 7 puntos de la cadena terapéutica que se identifican como críticos para la farmacia comunitaria y que los relaciona con los SPFA que intervienen en cada uno de los puntos.

Aim: To explore whether the presence of dosing errors with L-asparaginase is associated with the occurrence of L-asparaginase-associated pancreatitis (PAA) during remission induction therapy in pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia (ALL). Methodology: A secondary analysis of a retrospective cohort was performed in patients with ALL who received induction treatment between 2015 and 2017. An absolute deviation greater than 10% of the required dose was considered a dosage error. PAA cases were captured from the files. Relative risks (RR) with confidence intervals for dosage error, underdose, and overdose were calculated. Results: 181 patients were included. 5 cases of PAA (1.1%) were documented and 18 (9.9%) patients had dosing errors with L-asparaginase prior to PAA. A statistically significant association was observed between the presence of dosage errors (RR=6.04; 1.08-33.77) and overdose (RR=10.67; 1.33-85.46). Conclusions: a possible association between dosage errors with L-asparaginase and PAA was observed. However, studies with a statistical approach and an adjustment for confounding variables are required. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

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The continuous development of medicine in most fields requires physicians to apply the latest methods and technology to ensure patients' safety. In the field of anesthesiology we are pioneers in the application of measures that guarantee the security of our patients, making possible the greatest reduction in mortality seen among all other specialties. This objective has been achieved thanks to the introduction of changes such as the one presented in this review article. The specific NRFit® connections for neuraxial and other regional anesthesia applications prevent wrong route medication errors to occur. These medication errors have been related to a high morbidity and mortality rate. This article reviews this new technology based in our own two-year experience at Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid) as well as a literature review using PubMed, UpToDate and ClinicalKey., (Copyright © 2024 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.)

Describe the concept of Hospital Medication System. Concept analysis about Hospital Medication System, according to the Walker and Avant method, through an integrative literature review of 48 scientific productions on the subject. The results suggest that there is divergence among researchers in the use of the concept and the use of several synonymous terms. Are presented in three thematic pillars: 1) definition attributes; 2) substitute terms and related concepts; 3) background and consequences. We can consider an operational definition of Hospital Medication System as a complex, organized and multi-professional system with interdependent patient-focused processes that share the common goal of safely, effectively, appropriately and efficiently providing medicines to patients, involving doctors, pharmacists and nurses, patients and relatives/caregivers, with multiple stages and multiple passages of responsibility, influenced by the organizational and care environment. [ABSTRACT FROM AUTHOR]

Introduction A broad range of practices aimed at improving the effectives and safety of this process have been documented over the past few years. Objective To establish the effectiveness, safety and results of the implementation of these strategies in adult patients in university hospitals. Methodology A review of systematic reviews was conducted, in addition to a database search in the Cochrane Library of Systematic Reviews, Embase, Epistemonikos, LILACS and gray literature. Any strategy aimed at reducing prescription-associated risks was included as intervention. This review followed the protocol registered in the International Prospective Registry of Systematic Reviews (PROSPERO): CRD42020165143. Results 7,637 studies were identified, upon deleting duplicate references. After excluding records based on titles and abstracts, 111 full texts were assessed for eligibility. Fifteen studies were included in the review. Several interventions grouped into 5 strategies addressed to the prescription process were identified; the use of computerized medical order entry systems (CPOE), whether integrated or not with computerized decision support systems (CDSS), was the most effective approach. Conclusions The beneficial effects of the interventions intended to the prescription process in terms of efficacy were identified; however, safety and implementation results were not thoroughly assessed. The heterogeneity of the studies and the low quality of the reviews, preclude a meta-analysis. [ABSTRACT FROM AUTHOR]